Valuacin Baropodomtrica de la Metatarsalgia

C. VILLANI, N. MANTEGNA, P. PERSIANI, P. RUO

CHIR. DEL PIEDE 2000;24:1-10

Universita degli Studi La Sapienza Roma Clinica Ortopedica e Traumatologica I Divisione (Directtore: Prof. L. Romanini)

Metatarsalgia: baropodometric evaluation.

Background. Electronic baropodometry is currently the most suitable method for the treatment of metatarsalgia owing to its precise quantitative and qualitative evaluation of both static and dynamic weight bearing during the clinical and pre-clinical phases, leading to positive repercussion in a clinical, diagnostic and therapeutic sense. The aim of this study was to verify the reliability, sensitivity, prognosis and specificity of baropodometric examination in metarsalgia. Methods. The Authors studied 128 patients with metatarsalgia attending the outpatients clinic at the first Division of the Orthopedic Clinic, "La Sapienza" University, Rome. The patients included 57 males and 71 females; the mean age for males was 55 years, and 58 for females. Based on the assumption that whatever the cause of overloading, the final result is metatarsalgia, we evaluated changes in foot support, consequent pain and the gait strategy used by the patient. Results. The use of the baropodometer as a coadiuvant instrument for clinical observations and X-ray, podoscopic and instrumental findings in general, allowed an electronic control of metatarsal pathologies in static and dynamic conditions enabling the exact measurement of load on the metatarsal heads. Conclusions. In conclusion, patients with symptomatic overloading adopt a gait strategy dictated by pain. KEY WORDS: Forefoot human -Metatarsalgia -Gait analysis.

Indirizzo per la richiesta degli estratti: C. Villani - Clinica Ortopedica e Traumatologica. I Divisione, Piazzale A. Moro, 5 -00185 Roma.

Las metatarsalgias son de las patologas ms comunes del pie y afectan indiferentemente a hombres y mujeres de todas las edades. Estas independientemente de la influencia funcional y biomecnica de la columna, de la cadera, de la rodilla o de otras correlaciones debidas al comportamiento, son debidas a una alteracin del equilibrio de las fuerzas entre los 5 rayos que forman el antepi, en la que su morfologa es comnmente relevante, clnicamente y radiologicamente, segn dos formas, la digital y la metatarsal.

La teora ms reciente relativa a la distribucin de las cargas y aquella que atribuye a la funcin del metatarso la variabilidad de las cargas transmitidas por las articulaciones astrgalocalcneo-scafoidea, que ocupan la parte lateral y medial en el apoyo monopodlico. Esta transmisin de la carga, en situacin de sobrecarga, acta sobre la estructura metatarsal pasando de un sistema de carga variable a un sistema fijo. Es opinin difundida que una determinada morfologa del antepi (frmula digital de tipo egipcio asociada a la formula metatarsal del tipo index minus) o el cavismo hacen previsible la metatarsalgia y consecuentemente se podra hacer posible una accin teraputica preventiva.

El diagnstico precoz mediante el uso del baropodmetro, como instrumento coadyuvante de las observaciones clnicas y de los resultados radiolgicos, podoscpicos e instrumentales en general, nos permiten un control electrnico tambin a distancia temporal de las patologas metatarsales en condiciones estticas y particularmente interesante, en condiciones dinmicas mediante la exacta tensin de la carga de las cabezas metatarsales.

La baropodometra se convierte entonces en un soporte de precisin y comprobacin de las alteraciones biomecnicas de base del desequilibrio seo y de toda una serie de sntomas, dolores, dedos en garra, bursitis, hiperqueratosis cutnea, mediante las imgenes estticas y dinmicas que nos permiten registrar las repercusiones biomecnicas del pie en la fase de rodamiento. Si la patologa se manifiesta primero en fase dinmica y ms tarde en situacin de

Fig. 1. La imagen pone en evidencia una sobrecarga en el antepi derecho en la imagen esttica (arriba) que

en dinmica desaparece (abajo).

reposo, la baropodometra podra ser un soporte relevante en una posible experimentacin de diagnstico y terapia preventiva de todas las metatarsalgias.

En nuestra investigacin, partiendo de la hiptesis que cualquiera que sea la causa de una sobrecarga, el resultado funcional y la metatarsalgia, hemos evaluado la alteracin del apoyo podlico, las consecuentes manifestaciones dolorosas y la estrategia de marcha adoptada por el paciente.

Sobrecarga moderada. En la imagen esttica (arriba) se manifiesta un punto de mxima carga sobre el antepi derecho que en dinmica (abajo) tiene caractersticas de zonas con aumento de presin.Fig. 2

Sobrecarga grave. En la imagen esttica (arriba) se manifiesta un punto de mxima carga derecha que permanece en la imagen en dinmica (abajo).Fig. 3

En fin indagamos sobre las condiciones de sobrecarga subclnica en presencia de situaciones predispuestas y a la investigacin de variaciones de comportamientos estratgicos del paciente en relacin a las diversas causas de metatarsalgia. Por aumento de carga entendemos la manifestacin clnica de callosidad, que es un signo local de una fisiologa articular alterada y una huella baropodomtrica ndice de elevada presin.

Hemos clasificado la hipercarga como leve, moderada y grave (figura 1, 2, 3) dependiendo que el punto de carga mxima M se encuentre presente slo en la esttica o aparezca solamente en la dinmica o se presente en ambas. Por sobrecarga entendemos la presencia de callosidad, ulceracin y bursitis asociados a una sintomatologa dolorosa.

MATERIALES Y MTODOS

Consideramos 128 pacientes en tratamiento en los consultorios de la I Divisin de la Clnica Ortopdica de la Universidad La Sapienza di Roma, afectados de metatarsalgia. De estos 57 eran hombres y las 71 restantes mujeres. La edad media de los hombres era de 55 (con un rango entre los 32 y 72), y la de las mujeres era de 58 (rango entre 25 y 75). El estudio fue efectuado mediante un examen clnico y baropodomtrico.

Distinguimos las metatarsalgias en centrales, mediales y laterales. En un primer examen clnico se obtuvo que 26 pacientes estaban afectadas por pie cavo de grado notable, 35 de halluce valgo, 15 de patologas diversas y algunos con intervenciones quirrgicas. Todos los pacientes fueron sometidos al examen baropodomtrico.

Utilizamos una plataforma modular de 120 por 40 centmetros provista de 4,800 sensores electrnicos de resistencia en platino que consienten adems del estudio plantar esttico, tambin el correspondiente dinmico.

Los datos obtenidos por los sensores son elaborados y registrados mediante una computadora equipada con sus perifricos y del Physical Gate Software.

Este programa permite, despus de haber insertado los datos relativos a la edad, peso y estatura del sujeto, programar el aparato para evidenciar mediante una escala colorimtrica y numrica las presiones mximas ejercidas sobre la plataforma del pie, el rea del mismo, el porcentaje de la superficie de apoyo correspondiente a una presin dada, la reparticin del empuje subdividida entre los dos pies, la resultante de los dos centros de empuje y el punto en donde se localiza la presin mxima (M) en fase esttica.

En fase dinmica permite conocer el rea sujeta a la carga en cada instante de la marcha, la distribucin de las presiones sobre la superficie de apoyo, el punto M, la resultante de la suma de las fuerzas de carga que actan sobre cada uno de los pies y la lnea imaginaria del desplazamiento del baricentro corporal durante la marcha.

La medicin del apoyo esttico se adquiere despus que el programa elabor la media de las oscilaciones del sujeto (standing dinamic); aquella de la imagen en la situacin dinmica se obtiene del clculo de los centros de empuje de cada uno de los pies en la unidad de tiempo.

Los valores fisiolgicos, por los que se refiere a la superficie plantar esttica, ponen en evidencia una huella antepodlica superior a aquella retropodlica (con valores porcentuales respectivamente en torno a los 60 y 40%) mientras la distribucin porcentual de las cargas es invertida en donde prevalece el retropi sobre el antepi (60-55% vs. 40-45%). El punto M se localiza usualmente sobre el retropi.

En dinmica los valores tienden a invertirse, respecto a la esttica por lo que se refiere a la carga; de hecho a causa del desplazamiento de las presiones del retropi al antepi, debido al rodamiento podlico fisiolgico, los valores porcentuales son 60-55% sobre el antepi y 40-45% sobre el retropi. No varan, respecto a los obtenidos en esttica, los resultados relativos a las superficies.

El punto M se localiza indiferentemente sobre el calcneo o sobre I dedo. El desplazamiento del baricentro es representado por una lnea articulada que se origina a nivel retropodlico y siguiendo la dinmica del paso se desarrolla a lo largo del perfil medio y antepodlico, terminando a nivel del I dedo sin interrupcin.

RESULTADOS

El estudio porcentual de la superficie plantar en esttica ha evidenciado una prevalencia de superficie antepodlica, con un valor medio de 55.25% (con rangos entre 69 y 46%) valor equiparable al fisiolgico. Distinto el resultado medio en lo que se refiere a las presiones; de hecho la relacin retroantepodlico para las cargas est definido por un 57.59% (rango entre 66 y 49%) a favor del antepi. El rea antepodlica es mayor que la retropodlica por un valor medio de 64.65% (con rangos entre 52 y 83%) mientras la presin media es equivalente al valor medio de 62.03% (rangos entre 55 y 64%). Los valores del retropi, tanto en la fase esttica como en la dinmica, fueron obviamente 33.35 y 37.97%. Si el examen en fase esttica es casi intrascendente de interpretar no se puede decir lo mismo del examen en fase dinmica que presenta una rica variedad de datos para evaluar en cada caso.

En la evaluacin de la dinmica del paso desde el punto de vista temporal, tomamos en consideracin el tiempo de apoyo sobre el antepi y el retropi. El software nos ha permitido seguir la evolucin del paso en fotogramas estticos de 1/10 de segundo cada una (figura 4b)

El control temporal del apoyo en 48 pacientes que al momento del examen no refirieron padecer metatarsalgias, revel que en 46 de estos, independientemente de la patologa de base, a nivel de metatarso refirieron dolencias anteriores, tenan una sobrecarga por el 64% (rango del 48 al 72%) de todo el tiempo de apoyo monopodlico, con un apoyo sobre el retropi del 36%.

Los pacientes que al momento del examen presentaban metatarsalgia fueron 80. De estos, 62 tenan un tiempo de apoyo sobre el pie afectado menor del contralateral con una relacin antepi/retropi a favor del retropi con porcentajes temporales sobre el antepi del 34% y sobre el retropi de 66%, 18 presentaban un tiempo de apoyo definible igual entre ambos metatarsos.

Fig. 4 a) imagen de un paciente levemente sintomtico en el derecho (arriba). Durante la deambulacin se

manifiesta una lateralizacin del apoyo. b) Tal lateralizacin se manifiesta en las imgenes por fases de la deambulacin. Se nota como la carga se desplaza fase por fase, del calcneo al mediopi lateral.

En dinmica, el 91% de los pacientes con sobrecarga de las primeras cabezas metatarsales, presentaba el punto mximo de carga sobre el mediopi lateral y el V metatarso por el 69% del tiempo de apoyo, el tiempo restante lo realizaba sobre el retropi.

Los pacientes con sobrecarga de las ltimas cabezas metatarsales fueron 23. De estos, 5 presentaron el punto mximo de carga distribuido sobre el retropi y sobre el antepi central, los restantes 18 presentaron el empleo de las primeras dos cabezas metatarsales y el primer dedo; cinco pacientes presentaron el punto M localizado sobre el antepi central y los restantes 18 lo tenan localizado sobre los primeros dos rayos o sobre el primer dedo.

Fig. 5 La imagen en esttica (arriba) manifiesta un punto de mxima carga en la zona metatarsal lateral.

La imagen dinmica (abajo) pone en evidencia el desplazamiento de la carga medial durante la deambulacin fuga del punto doliente, muy evidente en esttica del pie derecha.

DISCUSIN Y CONCLUSIONES

El examen baropodmtrico, en pacientes afectados con metatarsalgias centrales ha confirmado un aumento de carga en las regiones dolorosas, precisamente a nivel de la II, III y IV cabeza metatarsal tanto en la fase esttica como en la dinmica en el 80% de los casos. Segn lo previsto el punto mximo de carga M fue localizado exactamente en las reas dolorosas referidas por los pacientes. Por lo que se refiere a los valores en dinmica, vemos un predominio sea de la superficie que de las presiones del antepi sobre el retropi.

Debemos subrayar que el paciente con metatarsalgia pura produce una imagen diferente de aquella producida por el paciente con halluce valgus o pie cavo, las patologas ms frecuentes. La huella dinmica de los pacientes afectados exclusivamente de un sndrome del antepi son similares a la imagen en esttica en el 80% de los casos con hipercargas y presencia en el punto M a nivel de las cabezas metatarsales.

En los casos asociados con halluce valgus, a los cuadros antes mencionados se asocia, en 17 casos una marcha particular del tipo calcneo-cabezas metatarsales, con la ausencia del pase sobre el halluce valgus y consecuentemente interrupcin del rodamiento podlico fisiolgico.

En los pacientes con pie cavo, se nota adems de las reas de hiper o hiporcarga metatarsal, la ausencia de la imagen de los dedos, consecuente a la presencia de dedos en garra ms o menos evidentes clnicamente, y zonas de presin elevada localizadas en la regin medial o lateral (figura 4 a, b y 5). De hecho se obtuvieron cargas sobre el borde externo del pie. Se obtuvo un desplazamiento debido a un intento inconsciente por parte del paciente de descargar el punto doloroso, dando vida a una zona de elevada presin no dolorosa y determinando la hipercarga de compensacin (figura 6).

Aadimos que este tipo de hipercarga fue obtenido tambin en otras tipologas de metatarsalgia. En la mayora de los casos, el dolor que siente el paciente es tal que modifica en forma relevante la lnea del baricentro que aparece remarcada, interrumpida y presente sobre todo a nivel retro y medio podlico, que remarca la rigidez articular y de la contractura muscular, de naturaleza antlgica. Podemos concluir entonces que los pacientes con sobrecarga sintomtica adoptan una estrategia de marcha determinada por el dolor.

Fig. 6 La imagen en esttica (arriba) manifiesta la intencin del paciente de escapar del pie sintomtico a

la derecha, cargando mayormente el pie izquierdo. En dinmica (abajo) se nota como tal compensacin es efectuada mediante un desplazamiento de la carga sobre el antepi lateral derecho.

Fig. 7 Curva de la fuerza que actua sobre el terreno durante la deambulacion. Sobre la ordenada se

representa la fuerza, sobre la abscisa los valores temporales. Los valores del pie derecho sintomtico (abajo) son menores en la fuerza y en el tiempo.

Fig. 8 Curva de la presin mxima. En la imagen, sobre la abscisa se representan los valores de presin

(g/cm2), en la ordenada los valores temporales. Se nota como en ste paciente, sintomtico a la derecha, el apoyo plantar derecho (abajo) sea menor que sobre el pie asintomtico izquierdo (arriba) sea en el tiempo que en el espacio.

Estas sobrecargas centrales compensan sobre el pie contralateral y bloquean el rodamiento fisiolgico del paso (figuras 7-8), aquellos con sobrecarga del primer rayo metatarsal lateralizado, mientras que aquellos con sobrecarga del V pueden mediatizar.

La contribucin del sostn baropodomtrico parece singularmente significativo puesto que nos permite registrar, evaluar y verificar en el tiempo con objetividad instrumental el apoyo del pie en fase esttica y dinmica, preparar de vez en vez la mejor terapia cruenta o incruenta, caso por caso y eventualmente obtener diagnsticos precoses con la correspondiente terapia preventiva.

RESUMEN

Objetivo. Actualmente, la metodologa de estudio ms recomendada para las metatarsalgias es la baropodometra electrnica gracias a su precisin en las evaluaciones ya sea en un sentido cualitativo y cuantitativo de las cargas tanto en esttica como en dinmica en fase clnica pero tambin preclnica, con las relativas repercusiones positivas en el aspecto clnico-diagnstico y teraputico que se derivan del mismo. El objetivo del estudio fue el de verificar la confiabilidad, la sensibilidad, la predictividad y la especificidad de la BPE en las metatarsalgias.

Mtodos. Los autores han estudiado 128 pacientes, en tratamiento a travs de los consultorios de la I Divisin de la Clnica Ortopdica de la Universidad La Sapienza di Roma, afectados por metatarsalgia. De estos 57 eran hombres y las restantes 71 eran mujeres. La edad media de los hombres era de 55 mientras que la de las mujeres era 58. Partiendo de la hiptesis que cualquiera que sea la causa de una sobrecarga, el resultado final es la metatarsalgia, evaluamos la alteracin del apoyo podlico, las consecuentes manifestaciones dolorosas y la estrategia de marcha adoptada por el paciente.

Resultados. El uso del baropodmetro, como un instrumento coadyuvante en las observaciones clnicas y de las revelaciones radiolgicas, podoscpicas e instrumentales en general, nos ha permitido un control electrnico de las patologas metatarsales en condiciones estticas y dinmicas con la exacta obtencin de las cargas de las cabezas metatarsales.

Conclusiones. Podemos concluir que los pacientes con sobrecarga sintomtica adoptan una estrategia de marcha determinada por el dolor.

PALABRAS CLAVE: antepi y metatarsalgia.

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