Date post: | 02-Jun-2015 |
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VALVULOPATIA MITRAL
INSUFICIENCIA MITRAL
INSUFICIENCIA MITRALINSUFICIENCIA MITRAL
DEFINICION.DEFINICION.
Defecto de coaptación que permite el reflujo anormal de Defecto de coaptación que permite el reflujo anormal de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda.izquierda.
VI
AI
INSUFICIENCIA MITRAL
ANATOMIA DEL APARATO ANATOMIA DEL APARATO VALVULAR MITRALVALVULAR MITRAL
PARTES DEL APARATO VALVULAR PARTES DEL APARATO VALVULAR MITRALMITRAL
ANILLO
VELO >
VELO <
PARTES DEL APARATO VALVULAR PARTES DEL APARATO VALVULAR MITRALMITRAL
VP
AI
AO
VAO
VI
CUERDAS TENDINEAS
MUSCULOS PAPILARES
PARED VENTRICULAR
INSUFICIENCIA MITRALINSUFICIENCIA MITRAL
ETIOLOGIAETIOLOGIA
INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA
Alteraciones del anillo mitral
Endocarditis infecciosa (formación acceso)
Trauma (cirugía valvular)
Pérdida paravalvular por interrupción de sutura (problemas técnicos o EI)
Alteraciones de las valvas
EI (perforación o interferencia del cierre por vegetación)
Trauma (rotura durante valvotomía con balón o trauma penetrante)
Tumores (mixoma auricular)
Degeneración mixomatosa
Lupus eritematoso sistémico (lesión Libman-Sacks)
Rotura de cuerdas tendinosas
Idiopática
Degeneración mixomatosa (PVM, síndrome Marfan, síndrome Ehlers-Danlos)
EI
Fiebre reumática aguda
Trauma (valvotomía con balón, trauma cerrado tórax)
Alteraciones músculos papilares
Enfermedad coronaria (disfunción o ruptura)
Disfunción VI global aguda
Enfermedad infiltrativa (amiloidosis, sarcoidosis)
Trauma
Alteraciones de prótesis VM
Perforación de valvular Porcina (EI)
Degeneración válvula porcina
Inmovilización del disco o la bola de la prótesis mecánica
INSUFICIENCIA MITRAL CRONICA
Inflamatoria
Reumatismo cardiaco
LES
Esclerodermia
Degenerativa
Degeneración mixomatosa de la VM (síndrome clic-soplo de Barlow, valva prolapsante, MVP)
Síndrome Marfan
Síndrome Ehlers-Danlos
Pseudoxantoma elasticum
Calcificación del anillo mitral
INSUFICIENCIA MITRAL CRONICA
Infecciosa
EI afectando valvas normales, anormales o protésicas
Estructural
Ruptura cuerdas (espontánea o secundaria a IAM, trauma, PVM, EI)
Ruptura y disfunción de MP (isquemia o IAM)
Dilatación del anillo y el VI (miocardiopatia congestiva, dilatación aneurismática del VI)
Miocardiopatia hipertrófica
Pérdida peri-protésica
IM SecundariaIM Secundaria
Cuando es debida a una alteración del Cuando es debida a una alteración del ventventrírículo izquierdoculo izquierdo
Miocardiopatia dilatadaDilatacion ventricularInfarto antiguo de MiocardioHipertrofia AsimetricaMiocardiopatia Hipertrofica
Insuf. Leve a Moderada
Crónicas
INSUFICIENCIA MITRALINSUFICIENCIA MITRAL
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
INSUFICIENCIA MITRALINSUFICIENCIA MITRAL
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
AI VI
AO
AD VD
AP
CP
CS
INSUFICIENCIA MITRALINSUFICIENCIA MITRAL
REPERCUSION ANTEROGRADAREPERCUSION ANTEROGRADA
AI VI
AO
AD VD
AP
CP
CS
INSUFICIENCIA MITRALINSUFICIENCIA MITRAL
REPERCUSION RETROGRADAREPERCUSION RETROGRADA
AI VI
AO
AD VD
AP
CP
CS
VC
AD
VD
APCP
VP
AI
VI
AO
FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA MITRAL
PRESIONHIDROSTATICA
PRESIONONCOTICA
CAPILAR
VENAARTERIA
CAPILAR PULMONAR NORMAL
PRESIONHIDROSTATICA
HIPERTENSION VENO CAPILAR PULMONAR
PRESIONONCOTICA
CAPILAR
VENAARTERIA
FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA MITRAL
VC
AD
VD
APCP
VP
AI
VI
AO
FUERZAS DE STARLING EN EL FUERZAS DE STARLING EN EL CAPILARCAPILAR
O2
INSUFICIENCIA MITRALINSUFICIENCIA MITRAL
AI VI
AO
AD VD
AP
CP
CS
FUERZAS DE STARLING EN LA FUERZAS DE STARLING EN LA HIPERTENSION VENO CAPILARHIPERTENSION VENO CAPILAR
O2
PresiónHidrostática
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
SINTOMAS EN INSUFICIENCIA SINTOMAS EN INSUFICIENCIA MITRALMITRAL
DISNEADISNEA Asociado a PVM y velos redundantes hay un síndrome de Asociado a PVM y velos redundantes hay un síndrome de
disfunción autónoma : * Palpitaciones disfunción autónoma : * Palpitaciones
* Dolor Precordial atípico* Dolor Precordial atípico
* Fatiga fácil* Fatiga fácil
* Intolerancia al ejercicio.* Intolerancia al ejercicio.
* Disnea* Disnea
* Fenómenos Ortostáticos.* Fenómenos Ortostáticos.
* Síncope.* Síncope.
SINTOMAS EN INSUFICIENCIA SINTOMAS EN INSUFICIENCIA MITRALMITRAL
DISNEA.DISNEA.
1. Definición . Sensación de falta de aire.1. Definición . Sensación de falta de aire.
2. Clasificación .2. Clasificación .
I II III IVI II III IV
New YorkNew York No D DGE DPE DR No D DGE DPE DR
CanadaCanada DGE DME DPE DR DGE DME DPE DR
ErgométricaErgométrica > 7 5 - 7 3 - 5 < 3 METS > 7 5 - 7 3 - 5 < 3 METS
SIGNOS EN INSUFICIENCIA SIGNOS EN INSUFICIENCIA MITRALMITRAL
ECTOSCOPIA.ECTOSCOPIA.
- Insuf. Mitral Crónica : - Adelgazado- Insuf. Mitral Crónica : - Adelgazado
- Sentado y con los pies colgando si - Sentado y con los pies colgando si esta descompensado.esta descompensado.
SIGNOS VITALESSIGNOS VITALES..
Presión Sistólica : Ligeramente elevada.Presión Sistólica : Ligeramente elevada.
Presión diastólica: Ligeramente disminuida.Presión diastólica: Ligeramente disminuida.
Pulso : Con tendencia a ser saltón, suele ser regular. Pulso : Con tendencia a ser saltón, suele ser regular.
SIGNOS EN INSUFICIENCIA SIGNOS EN INSUFICIENCIA MITRALMITRAL
EXAMEN DE CUELLO.EXAMEN DE CUELLO.
- Puede haber injurjitación yugular a los 45 grados.- Puede haber injurjitación yugular a los 45 grados.
- Leve danza arterial.- Leve danza arterial.
EXAMEN DEL PRECORDIO.EXAMEN DEL PRECORDIO.
- Choque de punta desplazado hacia abajo y hacia afuera.- Choque de punta desplazado hacia abajo y hacia afuera.
- Impulso ventricular izquierdo +.- Impulso ventricular izquierdo +.
- En ocasiones se palpa el cierre de la V. Pulmonar 2EICI - LPE- En ocasiones se palpa el cierre de la V. Pulmonar 2EICI - LPE
- Ruidos cardiacos de buena intensidad, rítmicos.- Ruidos cardiacos de buena intensidad, rítmicos.
- 1R disminuido de intensidad.- 1R disminuido de intensidad.
SIGNOS EN INSUFICIENCIA SIGNOS EN INSUFICIENCIA MITRALMITRAL
EXAMEN DEL PRECORDIO.EXAMEN DEL PRECORDIO.
- 2R puede variar de acuerdo a la presencia y la severidad de la - 2R puede variar de acuerdo a la presencia y la severidad de la hipertensión pulmonar : - Reforzado en foco pulmonarhipertensión pulmonar : - Reforzado en foco pulmonar
- Desdoblado- Desdoblado
- 3R presente en casi todas las IM importantes.- 3R presente en casi todas las IM importantes.
- Soplo sistólico, holosistólico, rejurjitativo, mejor audible en - Soplo sistólico, holosistólico, rejurjitativo, mejor audible en foco mitral, irradiado a la axila.foco mitral, irradiado a la axila.
EXAMEN DEL EPIGASTRIO.EXAMEN DEL EPIGASTRIO.
La presencia de impulso ventricular dice de Hipertrofia del La presencia de impulso ventricular dice de Hipertrofia del VD.VD.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
ElectrocardiogramaElectrocardiograma : :
Crecimiento de cavidades izquierda, FA.Crecimiento de cavidades izquierda, FA.
Radiología:Radiología:Cardiomegalia importante : expensa de Cardiomegalia importante : expensa de cavidades izquierdas.cavidades izquierdas.Signos de congestión pulmonar.Signos de congestión pulmonar.Calcificación del anillo mitral.Calcificación del anillo mitral.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Ecocardiografía:Ecocardiografía:
Rápida apertura de la mitral en la Rápida apertura de la mitral en la primera primera parte de la diastole ventricular.parte de la diastole ventricular.
Dilatación auricular izquierda.Dilatación auricular izquierda.
Signos de sobrecarga diastólica del Signos de sobrecarga diastólica del VI:dilatación VI:dilatación de VI, hipercinesia del de VI, hipercinesia del septum.septum.
IMS:Cierre precoz de la válvula aórtica.IMS:Cierre precoz de la válvula aórtica.
SEVERA INSUFICIENCIA MITRAL
INSUFICIENCIA MITRAL MODERADAINSUFICIENCIA MITRAL MODERADA
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Médico:Médico:
Tto de falla cardíaca.Tto de falla cardíaca.
F A: Digital , antagonistas del Calcio, B B F A: Digital , antagonistas del Calcio, B B amiodarona.amiodarona.
Anticoagulación oral : dicumarínicos INR Anticoagulación oral : dicumarínicos INR 2-3.2-3.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Quirúrgico :Quirúrgico :IM grave, no calcificada o con válvulas IM grave, no calcificada o con válvulas
móviles, anillo mitral dilatado, IM secundaria a móviles, anillo mitral dilatado, IM secundaria a rotura de cuerdas de la valva posterior o rotura de cuerdas de la valva posterior o perforación de una válvula por EI.perforación de una válvula por EI.
Reparación valvular, susticuión valvular Reparación valvular, susticuión valvular completa o parcial.completa o parcial.
PROTESIS MECANICAS
PROTESIS BIOLOGICAS
ESTENOSIS MITRAL
ESTENOSIS MITRALESTENOSIS MITRAL
DEFINICION.DEFINICION.
Disminución del área de apertura V. Mitral.Disminución del área de apertura V. Mitral.
Area normal : 4 - 6 cm2.Area normal : 4 - 6 cm2.
Solo por debajo de 2.5 cm2 aparecerán síntomas de ICC.Solo por debajo de 2.5 cm2 aparecerán síntomas de ICC.
Causas poco frecuentes de estenosis Causas poco frecuentes de estenosis mitralmitral
Carcinoide maligno Carcinoide maligno Lupus eritematoso sistémico Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoideArtritis reumatoideAmiloidosis cardiaca Amiloidosis cardiaca Mucopolisacaridosis (Hunter-Hurley) Mucopolisacaridosis (Hunter-Hurley) MetisergidaMetisergidaMixomas y trombos en aurícula izquierda Mixomas y trombos en aurícula izquierda Cor Cor triatriatumtriatriatumCalcificación del anillo mitral Calcificación del anillo mitral Endocarditis de Löeffler Endocarditis de Löeffler
Estenosis mitral.Estenosis mitral.
Soplo diastólico de baja Soplo diastólico de baja frecuencia.frecuencia.
Más intenso a la mitad Más intenso a la mitad y final de la diástole.y final de la diástole.
Auscultado en foco Auscultado en foco mitral, en decúbito mitral, en decúbito lateral izquierdo.lateral izquierdo.
Frémito palpable.Frémito palpable. RR1 1 aumentado.aumentado.
<>
SEVERIDAD DE LA SEVERIDAD DE LA ESTENOSIS MITRALESTENOSIS MITRAL
LEVELEVE : Area de 1.6 - 2.0 cm2 : Area de 1.6 - 2.0 cm2
MODERADAMODERADA : Area de 1.0 - 1.5 cm2 : Area de 1.0 - 1.5 cm2
SEVERA SEVERA : Area < 1.0 cm2 : Area < 1.0 cm2
ESTENOSIS MITRALESTENOSIS MITRALPhysiology/Natural HistoryPhysiology/Natural History
Normal MVA 4 -5 cmNormal MVA 4 -5 cm22
Sx no aparecen hasta area < 2.5 cmSx no aparecen hasta area < 2.5 cm22
valve area (cmvalve area (cm sq)sq)mean gradient (mmHg)mean gradient (mmHg)**
MildMild > 1.5> 1.5 < 5< 5
ModerateModerate 1.0 - 1.51.0 - 1.5 5 -105 -10
SevereSevere < 1.0< 1.0 > 10> 10
* assumes normal cardiac output
ESTENOSIS MITRALESTENOSIS MITRAL
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
ESTENOSIS MITRALESTENOSIS MITRAL
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
AI VI
AO
AD VD
AP
CP
CS
ESTENOSIS MITRALESTENOSIS MITRAL
REPERCUSION ANTEROGRADAREPERCUSION ANTEROGRADA
AI VI
AO
AD VD
AP
CP
CS
ESTENOSIS MITRALESTENOSIS MITRAL
REPERCUSION RETROGRADAREPERCUSION RETROGRADA
AI VI
AO
AD VD
AP
CP
CS
VC
AD
VD
APCP
VP
AI
VI
AO
FISIOPATOLOGIA DE LA ESTENOSIS MITRAL
PRESIONHIDROSTATICA
PRESIONONCOTICA
CAPILAR
VENAARTERIA
CAPILAR PULMONAR NORMAL
PRESIONHIDROSTATICA
HIPERTENSION VENO CAPILAR PULMONAR
PRESIONONCOTICA
CAPILAR
VENAARTERIA
FISIOPATOLOGIA DE LA ESTENOSIS MITRAL
VC
AD
VD
APCP
VP
AI
VI
AO
FUERZAS DE STARLING EN EL FUERZAS DE STARLING EN EL CAPILARCAPILAR
O2
FUERZAS DE STARLING EN LA FUERZAS DE STARLING EN LA HIPERTENSION VENO CAPILARHIPERTENSION VENO CAPILAR
O2
PresiónHidrostática
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
SINTOMAS EN ESTENOSIS SINTOMAS EN ESTENOSIS MITRALMITRAL
DISNEADISNEA
PALPITACIONESPALPITACIONES
HEMOPTISISHEMOPTISIS
DEFICIT NEUROLOGICODEFICIT NEUROLOGICO
SINTOMAS EN ESTENOSIS SINTOMAS EN ESTENOSIS MITRALMITRAL
PALPITACIONES.PALPITACIONES.
Por la presencia de arritmia extrasistólica auricular y con Por la presencia de arritmia extrasistólica auricular y con frecuencia la presencia de Fibrilación auricular.frecuencia la presencia de Fibrilación auricular.
HEMOPTISIS.HEMOPTISIS.
Trasudacion de eritrocitos por el incremento de la Presión Trasudacion de eritrocitos por el incremento de la Presión Capilar Pulmonar.Capilar Pulmonar.
Ruptura de venas pulmonares varicosas al árbol bronquial.Ruptura de venas pulmonares varicosas al árbol bronquial.
SINTOMAS EN ESTENOSIS SINTOMAS EN ESTENOSIS MITRALMITRAL
DEFICIT NEUROLOGICO.DEFICIT NEUROLOGICO.
Aurícula izquierda dilatada y en presencia de fibrilación Aurícula izquierda dilatada y en presencia de fibrilación auricular se hace trombogénica, apareciendo trombos en auricular se hace trombogénica, apareciendo trombos en especial en la orejuela, que pueden ser desprendidos a la especial en la orejuela, que pueden ser desprendidos a la circulación sistémica.circulación sistémica.
SIGNOS EN ESTENOSIS SIGNOS EN ESTENOSIS MITRALMITRAL
ECTOSCOPIA.ECTOSCOPIA.
- Adelgazado- Adelgazado
- Sentado y con los pies colgando si esta descompensado.- Sentado y con los pies colgando si esta descompensado.
- Fascie mitral.- Fascie mitral.
SIGNOS VITALESSIGNOS VITALES..
Presión Sistólica : Disminuida.Presión Sistólica : Disminuida.
Presión diastólica: Normal.Presión diastólica: Normal.
Pulso : Parvus y totalmente irregular. Pulso : Parvus y totalmente irregular.
SIGNOS EN ESTENOSIS SIGNOS EN ESTENOSIS MITRALMITRAL
EXAMEN DE CUELLO.EXAMEN DE CUELLO.
- Puede haber injurjitación yugular a los 45 grados.- Puede haber injurjitación yugular a los 45 grados.
- No hay danza arterial.- No hay danza arterial.
EXAMEN DEL PRECORDIO.EXAMEN DEL PRECORDIO.
- Choque de punta desplazado hacia afuera, dentro del mismo - Choque de punta desplazado hacia afuera, dentro del mismo espacio intercostalespacio intercostal
- Impulso ventricular derecho +.- Impulso ventricular derecho +.
- En ocasiones se palpa el cierre de la V. Pulmonar 2EICI - LPE- En ocasiones se palpa el cierre de la V. Pulmonar 2EICI - LPE
- Ruidos cardiacos de buena intensidad, en total arritmia.- Ruidos cardiacos de buena intensidad, en total arritmia.
SIGNOS EN ESTENOSIS SIGNOS EN ESTENOSIS MITRALMITRAL
EXAMEN DEL PRECORDIO.EXAMEN DEL PRECORDIO.
- 1R de intensidad variable y puede estar :- 1R de intensidad variable y puede estar :
* Aumentado : Válvula fibrosada.* Aumentado : Válvula fibrosada.
* Disminuido : Válvula calcificada.* Disminuido : Válvula calcificada.
* Normal* Normal
- 2R puede variar de acuerdo a la presencia y la severidad de la - 2R puede variar de acuerdo a la presencia y la severidad de la hipertensión pulmonar : - Reforzado en foco pulmonarhipertensión pulmonar : - Reforzado en foco pulmonar
- Desdoblado- Desdoblado
- 3R ausente.- 3R ausente.
- Click de apertura con válvula fibrosada.- Click de apertura con válvula fibrosada.
SIGNOS EN ESTENOSIS SIGNOS EN ESTENOSIS MITRALMITRAL
EXAMEN DEL PRECORDIO.EXAMEN DEL PRECORDIO.
- Soplo diastólico tipo rodamiento, audible en foco - Soplo diastólico tipo rodamiento, audible en foco mitral con la campana, no irradiado. Tiene un refuerzo mitral con la campana, no irradiado. Tiene un refuerzo presistólico en presencia de ritmo sinusal.presistólico en presencia de ritmo sinusal.
EXAMEN DEL EPIGASTRIO.EXAMEN DEL EPIGASTRIO.
La presencia de impulso ventricular dice de Hipertrofia del La presencia de impulso ventricular dice de Hipertrofia del VD.VD.
ESTENOSIS MITRALESTENOSIS MITRALAUSCULTACIONAUSCULTACION
1R
N
2R
DESDOBLADO
C
<>
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
ElectrocardiogramaElectrocardiograma : :
Rirmo sinusal: CAI (P ancha y mellada II, Rirmo sinusal: CAI (P ancha y mellada II, componente negativo en Vcomponente negativo en V11 ). ).
Fibrilación Auricular Fibrilación Auricular Desviación del eje eléctrico a la derecha : más de Desviación del eje eléctrico a la derecha : más de +110 grados +110 grados
La presencia de hipertrofia ventricular derechaLa presencia de hipertrofia ventricular derecha Rx de TóraxRx de Tórax : :
Signos de Congestión Pulmonar .Signos de Congestión Pulmonar .Signos de CAI.Signos de CAI.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO Ecocardiografía :Ecocardiografía :
Anatomía, Funcionalidad.Anatomía, Funcionalidad.
Valoración de la severidad de la estenosis mitralValoración de la severidad de la estenosis mitral
Severidad de la insuficiencia tricuspídea y de la Severidad de la insuficiencia tricuspídea y de la presión sistólica pulmonarpresión sistólica pulmonar
Presencia y severidad de otras valvulopatías Presencia y severidad de otras valvulopatías asociadasasociadas
Cateterismo cardíacoCateterismo cardíaco : :
Realización de valvuloplastía mitral con balón.Realización de valvuloplastía mitral con balón.Discordancia clínica –ecocardiográfica.Discordancia clínica –ecocardiográfica.Valoración del estado del arbol Coronario.Valoración del estado del arbol Coronario.
Diagnostico DiferencialDiagnostico Diferencial
- Mixoma auricular izquierdo - Mixoma auricular izquierdo - Otros tumores auriculares - Otros tumores auriculares - Trombo en auricula izquierda - Trombo en auricula izquierda - Endocarditis bacteriana- Endocarditis bacteriana- Enfermedad pulmonar veno-oclusiva - Enfermedad pulmonar veno-oclusiva - Corazón triatriatum - Corazón triatriatum - Anillo supravalvular mitral - Anillo supravalvular mitral - Comunicación interauricular - Comunicación interauricular
<>
<>
TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO
Disminuir los síntomas con el fin de mejorar o Disminuir los síntomas con el fin de mejorar o mantener una adecuada capacidad funcionalmantener una adecuada capacidad funcional
Tratar las complicaciones, principalmente la Tratar las complicaciones, principalmente la fibrilación auricular.fibrilación auricular.
Mantener una actitud conservadora para adecuar Mantener una actitud conservadora para adecuar en forma precisa la indicación de algún método de en forma precisa la indicación de algún método de tratamiento invasivotratamiento invasivo
TRATAMIENTO INVASIVOTRATAMIENTO INVASIVO
Valvulotomía mitral “cerrada” Valvulotomía mitral “cerrada”
Comisurotomía “a corazón abierto” Comisurotomía “a corazón abierto”
Reemplazo valvular mitralReemplazo valvular mitral
Valvuloplastia percutánea por balónValvuloplastia percutánea por balón
UTILIDAD DE LA ECOCARDIOGRAFIA EN LA TOMA DE
DECISIONES INVASIVAS.
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SEGUIMOS ?
INSUFICIENCIA AORTICAINSUFICIENCIA AORTICA
ETIOLOGIAETIOLOGIA
La insuficiencia aórtica en general La insuficiencia aórtica en general puede ser de etiología puede ser de etiología : :
VValvular o alvular o PPor una enfermedad de la raíz de la or una enfermedad de la raíz de la
aorta.aorta.
Desde un punto de vista anatómico la Desde un punto de vista anatómico la insuficiencia puede deberse a:insuficiencia puede deberse a:
1. Engrosamiento y retracción de las cúspides, lo 1. Engrosamiento y retracción de las cúspides, lo cual impide la normal coaptacióncual impide la normal coaptación de los velos. de los velos. Esto ocurre en la fiebre reumática, en la Esto ocurre en la fiebre reumática, en la endocarditis aórticaendocarditis aórtica..
2. Dilatación del anillo aórtico: en la sífilis, 2. Dilatación del anillo aórtico: en la sífilis, espondilitis anquilosante, Marfán,espondilitis anquilosante, Marfán,HTAHTA, , arteriosclerosis senil, enfarteriosclerosis senil, enf.. de la aorta ascendente de la aorta ascendente..
3. Prolapso valvular:en el aneurisma disecante de 3. Prolapso valvular:en el aneurisma disecante de la aorta, en la degeneraciónla aorta, en la degeneración mixomatosa o en mixomatosa o en defectos del tabique interventriculardefectos del tabique interventricular
INSUFICIENCIA AORTICAINSUFICIENCIA AORTICA
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
AI VI
AO
AD VD
AP
CP
CS
INSUFICIENCIA AORTICAINSUFICIENCIA AORTICA
REPERCUSION ANTEROGRADAREPERCUSION ANTEROGRADA
AI VI
AO
AD VD
AP
CP
CS
INSUFICIENCIA AORTICAINSUFICIENCIA AORTICA
REPERCUSION RETROGRADAREPERCUSION RETROGRADA
AI VI
AO
AD VD
AP
CP
CS
VC
AD
VD
APCP
VP
AI
VI
AO
FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA AORTICA
FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA AORTICA
VC
AD
VD
APCP
VP
AI
VI
AO
FUERZAS DE STARLING EN EL FUERZAS DE STARLING EN EL CAPILARCAPILAR
O2
FUERZAS DE STARLING EN LA FUERZAS DE STARLING EN LA HIPERTENSION VENO CAPILARHIPERTENSION VENO CAPILAR
O2
PresiónHidrostática
ClínicaClínica
En la forma crónica los pacientes pueden En la forma crónica los pacientes pueden permanecer aspermanecer asiintomáticos entre 10 y 20ntomáticos entre 10 y 20 años años después de que se establezca la IA. después de que se establezca la IA.
Inicialmente puede manifestarse como unaInicialmente puede manifestarse como una sensación de latido en el cuello, dolor de cabeza, sensación de latido en el cuello, dolor de cabeza,
palpitaciones y dolor torácico por elpalpitaciones y dolor torácico por el hiperactivo hiperactivo golpe cardíaco sobre la pared torácica, con buena golpe cardíaco sobre la pared torácica, con buena tolerancia al ejercicio.tolerancia al ejercicio.
ClínicaClínica
Posteriormente se desarrolla la sintomatología Posteriormente se desarrolla la sintomatología propia de insuficiencia cardíaca izquierdapropia de insuficiencia cardíaca izquierda
CCon menos frecuencia, isquemia miocárdicaon menos frecuencia, isquemia miocárdica--
El síncope es muy raro y la muerte súbita muchoEl síncope es muy raro y la muerte súbita mucho
menos frecuente que en la EA y casi siempre menos frecuente que en la EA y casi siempre aparecen en enfermos sintomáticos.aparecen en enfermos sintomáticos.
ClínicaClínica
A la exploración existe elevación de la A la exploración existe elevación de la presión arterial sistólica, descenso de lapresión arterial sistólica, descenso de ladiastólica e incremento, por tanto, de la diastólica e incremento, por tanto, de la presión diferencial. presión diferencial.
El pulso El pulso es saltónes saltón..
Los latidos arteriales conLos latidos arteriales con frecuencia son frecuencia son visibles. visibles.
ClínicaClínica
El latido de la punta está fuertemente desplazado El latido de la punta está fuertemente desplazado lateralmentey hacia abajo. lateralmentey hacia abajo.
Se puede palpar un thrill diastólico en el borde Se puede palpar un thrill diastólico en el borde esternal izquierdo.esternal izquierdo.
La característica más típica en la auscultación es la La característica más típica en la auscultación es la presencia de un soplo diastólicopresencia de un soplo diastólico inmediatamente inmediatamente después del segundo ruido, en decrescendo, que se después del segundo ruido, en decrescendo, que se oye mejoroye mejor en tercer espacio intercostal izquierdo. en tercer espacio intercostal izquierdo. Puede haber un tercer y cuarto ruidos.Puede haber un tercer y cuarto ruidos.
Sobrecarga diastólica
Hipertrofia Ventricular Izquierda Patrones de sobrecarga
ESTENOSIS AORTICAESTENOSIS AORTICA
La estenosis aórtica es un trastorno de la válvula que estrecha la abertura de la válvula aórtica
El área normal de la válvula aórtica es de El área normal de la válvula aórtica es de 2,5 a 3,6 cm2. 2,5 a 3,6 cm2.
No se produce un gradienteNo se produce un gradiente significativo significativo hasta que el área se reduce a la mitad.hasta que el área se reduce a la mitad.
CCausas de la estenosis ausas de la estenosis aórticaaórtica
Fiebre Fiebre reumática, reumática, DDegenerativa egenerativa MMalformación congénita de la válvulaalformación congénita de la válvula
EtiologíaEtiología
La estenosis aórtica es la valvulopatía crónica más La estenosis aórtica es la valvulopatía crónica más frecuente y predomina enfrecuente y predomina en varones. La obstrucción varones. La obstrucción puede encontrarse a tres niveles:puede encontrarse a tres niveles:
1. Supravalvular: de origen congénito.1. Supravalvular: de origen congénito. 2. Subvalvular: en la miocardiopatía hipertrófica o 2. Subvalvular: en la miocardiopatía hipertrófica o
en la estenosis aórtica subvalvularen la estenosis aórtica subvalvular congénita congénita aislada.aislada.
3. Valvular: es la forma más frecuente.3. Valvular: es la forma más frecuente.
<>
<>
<>
SSíntomas típicos de la íntomas típicos de la estenosis aórticaestenosis aórtica
DDisnea, isnea, SSíncope (pérdida de conocimiento), íncope (pérdida de conocimiento), DDolor torácico e olor torácico e IIncluso muerte repentinancluso muerte repentina
La angina es el síntoma más frecuente.La angina es el síntoma más frecuente.
El síncopeEl síncope suele ser de esfuerzo y suele ser de esfuerzo y ortostático. ortostático.
La disnea de esfuerzo por insuficiencia La disnea de esfuerzo por insuficiencia cardíaca izquierda es el síntoma de peor cardíaca izquierda es el síntoma de peor pronóstico.pronóstico.
La más grave manifestación de la EA es la La más grave manifestación de la EA es la muerte súbita, que aparece en un 10-muerte súbita, que aparece en un 10- 20% de 20% de los casoslos casos..
La existencia de una obstrucción La existencia de una obstrucción al TSVIal TSVI supone unasupone una sobrecarga de presión para el sobrecarga de presión para el ventrículo. ventrículo.
Dado que la EA representa una sobrecargaDado que la EA representa una sobrecarga
crónica, el ventrículo se hipertrofia y eleva crónica, el ventrículo se hipertrofia y eleva la presión sistólica intraventricular, lola presión sistólica intraventricular, lo
que permite que el paciente permanezca que permite que el paciente permanezca asintomático durante mucho tiempo.asintomático durante mucho tiempo.
Fisiopatología
Aortic StenosisAortic StenosisPhysiologic Principles-Natural HistoryPhysiologic Principles-Natural History
Normal aortic valve area is 3.0 - 4.0 cmNormal aortic valve area is 3.0 - 4.0 cm22
Circulation affected when valve area is Circulation affected when valve area is reduced by ~ 75% (i.e. 0.75 - 1.0 cmreduced by ~ 75% (i.e. 0.75 - 1.0 cm22))valve area (cmvalve area (cm sq)sq)mean gradient (mm Hg)mean gradient (mm Hg)**
MildMild > 1.5> 1.5 < 25< 25
ModerateModerate 1.0 - 1.51.0 - 1.5 25 - 5025 - 50
SevereSevere < 0.75< 0.75 > 50> 50
* assumes normal cardiac output
Aortic StenosisAortic StenosisPhysiologic Principles-Natural HistoryPhysiologic Principles-Natural History
Bonow et al. Valvular Guidelines. Circ
Ross J Jr, Braunwald E: Aortic stenosis. Circulation 38[Suppl V]:61, 1968
Aortic StenosisAortic StenosisPhysiologic Principles-Natural HistoryPhysiologic Principles-Natural History
Once symptoms Once symptoms develop, average develop, average survival is 2-3 yrssurvival is 2-3 yrs
With LV systolic With LV systolic dysfunction, there dysfunction, there may be increased may be increased risk of sudden death risk of sudden death and permanent LV and permanent LV dysfunction dysfunction
Aortic StenosisAortic StenosisManagement GuidelinesManagement Guidelines
Low Gradient ASLow Gradient AS Special caseSpecial case Minimal valve mobility and low cardiac outputMinimal valve mobility and low cardiac output Calculated valve area is small but pressure Calculated valve area is small but pressure
gradient is also smallgradient is also small Functional vs. fixed AS?Functional vs. fixed AS? Consider dobutamine stress test (DSE) to Consider dobutamine stress test (DSE) to
clarifyclarify
Aortic StenosisAortic StenosisManagement GuidelinesManagement Guidelines
Recommendations for AVRRecommendations for AVR
Class IClass I
– Severe AS and symptomsSevere AS and symptoms
– Severe AS (with or without sxs) Severe AS (with or without sxs) andand need for CABG, need for CABG, other valve replacement or aortic surgeryother valve replacement or aortic surgery
Class IIaClass IIa
– Moderate AS and need for other cardiac surgeryModerate AS and need for other cardiac surgery
– Asymptomatic severe AS and diminished LVEF or Asymptomatic severe AS and diminished LVEF or hypotensive response to exercisehypotensive response to exercise
Aortic StenosisAortic StenosisManagement GuidelinesManagement Guidelines
Recommendations for AVR (cont.)Recommendations for AVR (cont.)
Class IIbClass IIb– Asymptomatic AS and VT, severe LVH (>15mm)Asymptomatic AS and VT, severe LVH (>15mm)
or valve area <0.6 cmor valve area <0.6 cm22
Class IIIClass III– Asymptomatic AS with none of the aboveAsymptomatic AS with none of the above
Pulso arterial y VenosoPulso arterial y Venoso
A la exploración el pulso arterial es A la exploración el pulso arterial es típicamente parvus et tardus. típicamente parvus et tardus.
Puede estarPuede estar acentuada la onda "a" del pulso acentuada la onda "a" del pulso venos yugular debido a disminución de la venos yugular debido a disminución de la distensibildistensibiliidaddad ventricular. ventricular.
El El choquechoque de punta es de punta es localizado y no se localizado y no se encuebntra desplazado.encuebntra desplazado.
Se puedeSe puede palpar un thrill sistólico en el área palpar un thrill sistólico en el área aórtica. aórtica.
En la auscultación, el dato más típico es laEn la auscultación, el dato más típico es la
presencia de un soplo sistólico de eyección presencia de un soplo sistólico de eyección en foco aórtico, que se irradia a carótidas.en foco aórtico, que se irradia a carótidas.
1er Ruido (R1) 2 Ruido RuidosAgregados
Soplos
Estenosis aórtica(2º espacio paraesternal derecho, borde esternal izquierdo y ápex.Irradiado al cuello).
A2
disminuido. desdoblamien-to paradójico de R2
Clic de apertura (después de R1).
R4
Sístole: soplo eyectivo en rombo (predominio mesosistólico).
Pulso arterial parvus y tardus. Latido de ventrículo izquierdo sostenido.
Pulsos
Estenosis aórtica
Sobrecarga sistólica
Hipertrofia Ventricular Izquierda Patrones de sobrecarga
RECOMENDACIONES PARA LA INDICACION QXEN ESTENOSIS AORTICA SEVERA ASINTOMATICA
MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS
Parámetro Comportamiento Resultado
Área
Se reduce lentamente debido al proceso inflamatorio crónico •Dificulta el lleno
ventricular •Aumenta la presión en AI •Reducción de la capacidad funcional
Gradiente Inversamente proporcional al área. Directamente proporcional al flujo. Depende de: •Presión en AI •Presión diastólica de VI •Frecuencia cardíaca •Flujo transvalvular
Aumenta la presión en AIAumenta en forma desproporcionada con el ejercicio
Aurícula izquierda Cambios estructuralesCambios funcionales
Conducen a los cambios funcionalesDesarrollo potencial de trombosAumento de la rémora auricular (trombos, mayor aumento de la presión)Pérdida de la "patada" auricular
Parámetro Comportamiento Resultado Circulación pulmonar Depende de:
•Presión en el circuito pulmonar•Resistencia pulmonar•Vasculatura pulmonar •Volumen sanguíneo pulmonar
En los estadios iniciales aumenta en forma intermitente, sin aumento de la resistencia pulmonar Cuando la hipertensión pulmonar es sostenida provoca sobrecarga ventricular derecha Cambios histológicos similares a las cardiopatías congénitas con shunt de izquierda a derecha Acumulación de líquido en los pulmones (edema pulmonar
Ventrículo derecho Cambia cualitativamente su función (comienza a manejar cambios de presión y no de volumen)
Dilatación e hipertrofia ventricular derecha y deterioro de la función sistólica
Ventrículo izquierdo Habitualmente no se observa repercusión en esta cámara
No existe compromiso funcional significativo
Parámetro Mecanismo de producción
Implicancias
Síntomas:•disnea
Retrógrado: por congestión venosa pulmonar Anterógrado: por hipoperfusión muscular durante el ejercicio
Aumenta en función de la severidad hemodinámica. En ocasiones puede exacerbarse debido a la presencia de concausas
•fatiga
Limitación del gasto cardíaco en esfuerzo, con hipoperfusión periférica. Se acompaña de hiperresistencia pulmonar
Se presenta en estadios avanzados. Hace sospechar en hipertensión pulmonar severa y/o disfunción ventricular derecha
•palpitaciones Dilatación de la aurícula izquierda, que provoca alteraciones del ritmo sinusal normal
Hace sospechar la intercurrencia de episodios de fibrilación auricular paroxística
•congestión venosa El dolor en hipocondrio derecho es secundario a la hepatomegalia, producto de la congestión derecha.
Se asocia con hipertensión pulmonar severa, hiperresistencia y disfunción ventricular derecha
Parámetro Mecanismo de producción
Implicancias
•hemoptisis Secundaria a hipertensión venocapilar pulmonar. Obedece a la ruptura de venas bronquiales
Se puede expresar clínicamente desde la apoplejía pulmonar, hasta el esputo hemoptoico (edema pulmonar o infecciones pulmonares), hemoptisis franca (infarto pulmonar) o episodios recurrentes (hemosiderosis pulmonar)
Otros síntomas•dolor torácico
Embolia pulmonar o isquemia ventricular derecha
Descartar embolia pulmonar (anticoagular)
•ronquera Compresión del nervio recurrente laríngeo
Dilatación de arteria pulmonar o aurícula izquierda
•convulsiones Embolias cerebrales Trombos en aurícula
izquierda
TRATAMIENTO INVASIVOTRATAMIENTO INVASIVO
Se propusieron diferentes modalidades de Se propusieron diferentes modalidades de tratamiento que, de acuerdo al orden histórico tratamiento que, de acuerdo al orden histórico en que se desarrollaron, incluyen en que se desarrollaron, incluyen valvulotomía mitral "cerrada"valvulotomía mitral "cerrada" comisurotomía "a corazón abierto" comisurotomía "a corazón abierto" reemplazo valvular mitral reemplazo valvular mitral valvuloplastia percutánea por balón valvuloplastia percutánea por balón
RA
RV
LA
LV
Inspiration
RA
RV
LA
LV
Expiration