–Cuarto nivel

Variabilidad de la práctica clínica: Implicaciones en la

seguridad del paciente y costes.

Seguridad del paciente y nuevos ACO

–Cuarto nivel

The Dust Bowl

–Cuarto nivel

Wisconsin Alumni Research Foundation

–Cuarto nivel

Prevención del tromboembolismo

–Cuarto nivel

Indicaciones Duración INR

Enfermedades de las cavidades cardíacas

Prevención primaria de cardiopatía isquémica No indicada en primera

elección

IAM (IAM con extensas áreas discinéticas, 3 meses 2-3

IAM anterior, IAM con disfunción sistólica

[FE < 35%], embolia previa o trombosis

parietal)

Miocardiopatía dilatada (Si fibrilación auricular Indefinida 2-3

o FE < 20%)

Fibrilación auricular no valvular Indefinida 2-3

Trombosis venosa profunda (TVP),

Tromboembolia pulmonar (TEP)

Postoperatorio, inmovilización prolongada 3-6 meses 2-3

Idiopática 6-12 meses 2-3

Causas persistentes Indefinida 2-3

Idiopática recurrente Indefinida 2-3

Patología valvular

Estenosis mitral Indefinida 2-3

(Si FA, aurícula izquierda > 55 mm

o embolia previa)

Prolapso valvular mitral Indefinida 2-3

(si embolia sistémica, FA o TIA de repetición)

Calcificación anillo mitral y regurgitación 2-3

no reumática (si embolia sistémica y/o FA) Indefinida

Prótesis biológicas 2-3

Prótesis biológicas (si embolia sistémica, trombo auricular y/o FA)

Prótesis valvulares mecánicas Indefinida 2,5-3,5

–Cuarto nivel

Distribución de pacientes por patologías en España:

•En nuestro país, se estima que el número de pacientes que se anticoagulan cada año supera las 250.000 personas con FA, 50.000 con prótesis valvulares, 75.000 con enfermedad tromboembólica venosa y 25.000 con otras patologías.

–Cuarto nivel

Anticoagulantes Orales

• Los anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina) se consideran como medicamentos de alto riesgo

• Si no se utilizan correctamente, presentan una gran probabilidad de causar daños graves o incluso mortales a los pacientes.

• Es conveniente establecer procedimientos explícitos para mejorar la seguridad de su utilización

Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos Español (IMSP).

–Cuarto nivel

La regla de oro en terapia antirombótica

• Cuanto mas eficaz es un medicamento antitrombótico o combinación de ellos en la prevención es mas potencialmente hemorrágico

Altman and Vidal Thrombosis Journal 2011, 9:12

–Cuarto nivel

–Cuarto nivel

Limitaciones del tratamiento con AVKRespuesta

impredecible

Monitorización rutinaria de la coagulación

Lentitud en el inicio/finalización de la

acción

Resistencia a warfarina

El tratamiento con AVK tiene

varias limitaciones

que dificultan su uso en la

práctica

Diversas interacciones farmacológicas

Diversas interacciones entre el fármaco y los

alimentos

Ajustes frecuentes de la dosis

Intervalo terapéutico limitado (intervalo INR

de 2-3)

1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137; Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169-187.

Sólo el 50/60% de los pacientescon FA que

precisan AVK la reciben

Polimorfismo geneticoManejo difícil previo a cirugía

–Cuarto nivel

Ventajas del tratamiento con AVK

Eficacia establecida

Antidoto especifico

barato

1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137; Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169-187.

Escasos efectos secundarios

Adecuada relación eficacia/riesgo Protocolos y

algoritmos validados en su uso

Solo el 6% de los médicos de AP y

el 2% de los especialistas de

hospital reconocen

roblemas en su dosificación

–Cuarto nivel

Camm J.: Presentación oral en la ESC el 30 de agosto de 2009.

Metanálisis de ictus isquémico o embolia sistémica

W frente a placebo

W frente a W a dosis bajas

W frente a AAS

W frente a AAS + clopidogrel

0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,0

A favor de warfarina A favor de otro tratamiento

Categoría

–Cuarto nivel

Resultados Estudio Active W

Resultados Clopidogrel+AAS

Warfarina NNT o NNH

p

Eventos Vasculares

(%/año)

5,64 3,63 50 0,0002

Hemorragia Mayor (%/año)

2,42 2,21 476 0,67

–Cuarto nivel

¿Cómo identificar a los pacientes que no necesitan anticoagulación?

Si la anticoagulación es inevitable, ¿que pacientes

se beneficiarán mas?

–Cuarto nivel

ICC 1

HTA 1

Edad ≥ 75 años 1

DM 1

Ictus previo 2

CHADS2

Mortalidad anual (%) con dicumarínicos

Mortalidad anual (%)

sin dicumarínic

os

Nº de pacientes a tratar para prevenir un

episodio embolígeno/a

ño0 0,25 0,49 4171 0,72 1,52 1252 1,27 2,5 813 2,20 5,27 334 2,35 6,02 275 ó 6 4,6 6,88 44

Gage BF et al. JAMA. 2001;285:2864-70

Escala CHADS2 para calcular el riesgo de ictus en pacientes

que padecen FA y no reciben anticoagulación*

*CHADS2: Congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes mellitus, prior Stroke (Doubled).

–Cuarto nivel

CHADS2 = 0 Riesgo bajo: ácido acetil salicílico (75-325 mg/día).

CHADS2 = 1 Riesgo intermedio: ácido acetil salicílico (75-325 mg/día) o anticoagulación con dicumarínicos (INR 2-3) en función de la valoración del riesgo, de las posibles complicaciones y, por qué no, de la preferencia del paciente.

CHADS2 ≥ 2 Riesgo moderado, alto o muy alto: anticoagulación oral crónica con dicumarínicos (INR 2-3)

–Cuarto nivel

ICC/DVI (FEVI<40%) 1HTA 1*Edad ≥ 75 años 2DM 1*AVC/AIT/ETE 2ECV (IAM, EVP, placa aorta)

1

Edad 65-74 años 1Sexo (mujer) 1

CHA2DS2VASc Pacientes (N=7329)

Tasa ajustada Ictus (% anual)

0 1 0%

1 422 1.3%

2 1230 2.2%

3 1730 3.2%

4 1718 4.0%

5 1159 6.7%

6 679 9.8%

7 294 9.6%

8 82 6.7%

9 14 15.2%CHA2DS2-VASc ≥ 2 (1 FR mayor ó 2 ó más “no mayores”) TAO

CHA2DS2-VASc = 1 (1 FR “no mayor”) TAO (ó Aspirina)

CHA2DS2-VASc = 0 (No FR) Nada (ó Aspirina)

Escala CHA2DS2-VASc (2010) para calcular el riesgo de ictus en pacientes que padecen FA y no reciben TAO

*CHA2DS2-VASc: Congestive Heart Failure, Hypertension, Age ≥ 75 a (Doubled), Diabetes Mellitus, Prior Stroke (Doubled)-Vascular Disease, Age 65-74, Sex (Category female)

* Factores de riesgo (FR) mayores

Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369-429.

–Cuarto nivel

Algoritmo para el uso de TAO

Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83

–Cuarto nivel

Valoración de riesgo NICE

National Institute for Health and Clinical Excellence. Atrial Fibrillation: the managementof atrial fibrillation. London: NICE; 2006. NICE clinical guideline 36.

–Cuarto nivel

–Cuarto nivel

Riesgo de hemorragia --- HAS-BLED Score(riesgo con terapia anticoagulante y antiagregante)

Letra Caracteristica Clínica Puntos

H Hypertension (> 160 mmHg) 1

A Abnormal renal and liver function (1 point each)

1 or 2

S Stroke 1

B Bleeding history or predisposición 1

L Labile INRs 1

E Elderly (e.g. age >65 years) 1

D Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2

Maximun 9 points

Rie

sgo

bajo

: 0-2

Rie

sgo

elev

ado:

>

3

Pisters R, et al. Chest 2010;138:1093-100

–Cuarto nivel

Nuevos anticoagulantes ¿Se acabó el Sintron?

Chest.2008; 133(6 Suppl):234S-56S.

–Cuarto nivel

Ventajas de los nuevos ACO

Dosis fijas

No necesitan monitorización o ajuste

de dosis

Efecto predecible

1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137; Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169-187.

Escasos efectos secundarios

Menos interacciones con fármacos y alimentos

–Cuarto nivel

Caracteristicas de los nuevos AO comparados con warfarina

Fármaco Mecanismo de Acción

Vida Media (h)

Aclaramiento Renal (%)

Poblacion en riesgo

Dosis Interacciones

Rivaroxaban Anti Factor Xa 6-10 66 SIDA Depresion Infecciones micoticas

RGE, fiebre

Ancianos enfermedad hepatica, IR,

arritmias, Infecciones

Una al día Inhibe CYP3A4Con azoles anti

Vih y ClaritomicinaRifampicina

AINESAntiagregantes

Apixaban Anti Factor xa 10-15 30 Dos al día Inhibe CYP3A4Copidogrel

Dabigatran Anti Factor Iia 12-14 80 Dos al día IBPs PantoprazolClaritomicina Rifampicina

AINES Antiarritmicos

Antiagregantes

Warfarina Anti Factores vit K

dependientes

36-50 Una al día (ajustada por INR)

Múltiples con fármacos y alimentos

–Cuarto nivel

Nuevos AO vs Warfarina

–Cuarto nivel

Estudios comparativos de los nuevos AO frente a warfarina en prevención de

tromboembolismo en FA

Estudio Fármaco Dosis Nº de pacientes

% Población en rango

INR(2-3)

Diseño

RE-LY Dabigatran 110mg/12 h ó 150mg/12h

18.113FA+ 1 FR

64% Aleatorio, abierto, no inferioridad

Rivaroxaban 15mg/24h ó 20mg/24h

14.000FA de Alto

Riesgo

55% Aleatorio, doble ciego,

no inferioridad

Aristotle Apixaban 5mg/12h 15.000FA+1FR

62% Aleatorio, doble ciego,

no inferioridad

–Cuarto nivel

Resultados Dabigatran vs Warfarina

End points DBG110/12 DBG150/12 Warfarina NNT/NNHDBG 110

NNT/NNHDBG 150

Objetivo primario

1,53 1,11 1,69 625 172

IM (%) 0,7 0,7 0,5 500 500

Mortalidad %

3,8 3,6 4,1 330 200

Hemorragia Mayor %

2,7 3,1 3,4 143 333

Hemorragia Intracraneal

0,2 0,3 0,7 200 250

Beneficios clínicos netos %

7,1 6,9 7,6 200 143

–Cuarto nivel

Rocket-AF study: Objetivos primarios isquemia

Outcomes Rivaroxaban Warfarin P NNT

Objetivos primarios (no inferioridad

1.71 2.16 <0.001 222

Objetivos primarios en tto

1.70 2.15 0.015 222

Enbolismo sistémico (no

SNC)

0.04 0.19 0.003 667

Muerte vascular, Ictus

embolico

3.11 3.63 0.034 192

Ictus Isquémico 1.34 1.42 0.581 1250

Causa desconocida

0.06 0.10 0.366 2500

–Cuarto nivel

Rocket-AF study: primary safety outcomes

Outcomes Rivaroxaban

Warfarin P NNT/ NNH

Clinicamente relevantes

14.91 14.52 0.442 333

≥2 g/dL Hb drop

3.60 3.45 0.576 667

Transfusion (>2 U)

2.77 2.26 0.019 196

Critical organ bleeding

0.82 1.18 0.007 278

Bleeding causing death

0.24 0.48 0.003 417

Hemorrhagic stroke

0.26 0.44 0.024 556

Intracranial hemorrhage

0.49 0.74 0.019 400

–Cuarto nivel

Aristotle : Objetivos primarios isquemia

Outcomes Apixaban Warfarin P NNT

Objetivos primarios Ictus o embolismo

sistémico

1,27 1,60 0,01 168

Objetivo secundario: Muerte por

cualquier causa

3,52 3,94 0,047 ns

Embolismo sistémico (no

SNC)

0,09 0,10 0,7 ns

Ictus 3.11 3.63 0.01 175

Ictus Hemorragico

0,24 0,47 0,001 4000

–Cuarto nivel

Aristotle : Objetivos primarios de seguridad

Outcomes Apixaban

Warfarin P NNT/ NNH

Objetivo de seguridad primario

(Hemorragia mayor)

2,13 3,09 0,001 66

Hemorragia Intracraneal

0,33 0,80 0,001 139

Hemorragia gastrointestin

al

0,76 0,86 0,37 ns

Otra localización

1,79 2,27 0.004 137

–Cuarto nivel

Acontecimientos adversos más frecuentesDabigatrán

110 mg%

Dabigatrán 150 mg

%

Warfarina%

Dispepsia* 11,8 11,3 5,8Disnea 9,3 9,5 9,7Mareos 8,1 8,3 9,4Edema periférico 7,9 7,9 7,8Cansancio 6,6 6,6 6,2Tos 5,7 5,7 6,0Dolor torácico 5,2 6,2 5,9Artralgia 4,5 5,5 5,7Dolor de espalda 5,3 5,2 5,6Nasofaringitis 5,6 5,4 5,6Diarrea 6,3 6,5 5,7Infección de las vías urinarias 4,5 4,8 5,6Infección de las vías respiratorias altas 4,8 4,7 5,2

*Se produjo con más frecuencia con dabigatrán p < 0,001Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561

–Cuarto nivel

Desventajas de Dabigatran (algunas tambien aplicables a Rivaroxaban y Apixaban)

• Mas facilidad de incumplimiento terapéutico con peligro de riesgo trombótico

• Imtolerancia gastrica, favorece el incumplimiento• Posibilidad, aunque baja de incremento de IAM• No hay antidoto actualmente en caso de sangrado o cirugía

urgente• No hay actualmente test para evaluar la eficacia del efecto o

niveles terapéuticos• Precaución en Insuficiencia Renal• Evaluación de estudios en fase IV• Interacciones medicamentosas• No está establecido que hacer en caso de intervención

programada• Precio

–Cuarto nivel

Estudios (estudios de investigación primaria:adecuados y no adecuados)

Revisiones Sistemáticas y CAT(búsqueda, valoración, síntesis)

Sinopsis(resumen de la investigación)

Sistemas(línea de base + ref)

1. Síntesis de lainvestigación, guías,revistas de evidencia, etc.

Mito, opinión,poca investigación

2. MBE en la clínica

4. Ayuda a la decisión, educación delos pacientes, ayuda al cumplimiento

3. Mejoría de la calidad clínica

Conocimiento Aprobación Aplicación Posibilidad Acción Acuerdo Cumplimiento

–Cuarto nivel

El camino desde la investigación hasta mejorar la atención médica

• Sir Muir Gray , autor de Evidence Based Healthcare and Public Health, afirma que “La aplicación correcta de lo que conocemos tendrá un impacto mayor que cualquier medicamento o tecnología que se introduzca en la próxima década”.

–Cuarto nivel

Muchas gracias por su atención