Date post: | 07-Apr-2017 |
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Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Clinical Research using the VFS Service of Karlsbad Swallowing Center 1994 - 2012
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
(Therapeutische) Videofluoroskopie = Modified Barium Swallow Videofluoroscopy
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Karlsbader VFS-Algorhythmus: Entscheidungsfindung während der Untersuchung – Fokus auf Landmarken und Schlüsselsymptomen
Kontrastmittel Implementierung des Karlsbader Videofluoroskopie Standards zwecks Beschleunigung der Behandlungspfade
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Standardisierte Videoanalyse
Karlsbad Videofluoroscopie Index (KVI): Standardisiertes (nicht-validiertes) VFS-Protokoll generiert die Basis für standardisierte Berichterstattung
Innova&on
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Bolusverabreichung durch eine Sprachtherapeutin bei der Durchführung des sprachtherapeutischen Aufgabenteiles einer Therapeutischen Videofluoroskopie
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ø Schweregradbes&mmung einer Schluckstörung durch Skalierung schluckrelevanter Parameter
Ø Vergleichbarkeit von Untersuchungen über
standardisierte Auswertungen
Ø autonome Weiterentwicklung des VFS-‐Protokolls des St.Joseph‘s Hospital Atlanta (Georgia, USA) 1994 (Autorin: Bonnie Mar&n-‐Harris)
KVI (Stanschus, 2002)
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ø Du r c h f ü h r u n g d e r U n t e r s u c h un g n a c h standardisiertem Ablaufschema
Ø B e u r t e i l u n g d e r V i d e o a u f n a hm e n i n
Normalgeschwindigkeit, Zeitlupe und Bild-‐für-‐Bild-‐Modus
KVI (Stanschus, 2002)
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ø 5 Parameter für orale Phase (6 bei fester Kost)
Ø 12 Parameter für pharyngeale Phase
KVI (Stanschus, 2002)
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ø Beispiel Halteposi&on
Punktwert 0
Untersuchungsmaterial kann gut kontrolliert werden und Schüsselform der Zunge ist erkennbar
KVI (Stanschus, 2002)
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ø Beispiel Halteposi&on
Punktwert 1
Untersuchungsmaterial kann zwar stabil in Posi&on gehalten werden, aber keine Schüsselform erkennbar
KVI (Stanschus, 2002)
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ø Beispiel Halteposi&on
Punktwert 2
Untersuchungsmaterial verteilt sich im vorderen Munddri[el u n d / o d e r M a t e r i a l k a n n n u r d u r c h l e i c h t e Ausgleichsbewegungen der Zunge in Posi&on gehalten werden
KVI (Stanschus, 2002)
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ø Beispiel Halteposi&on
Punktwert 3
Untersuchungsmaterial verteilt sich in hinteren 2/3 des Mundes und/oder Material kann nur durch erhebliche Ausgleichsbewegungen der Zunge in Posi&on gehalten werden
KVI (Stanschus, 2002)
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ø Penetra&ons-‐ und Aspira&onsbeurteilung
Erfolgt auf der Grundlage der Penetra&ons-‐Aspira&onsskala (PAS) nach Rosenbek
KVI (Stanschus, 2002)
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ø Beispiel Halteposi&on
Punktwert 3
Untersuchungsmaterial verteilt sich in hinteren 2/3 des Mundes und/oder Material kann nur durch erhebliche Ausgleichsbewegungen der Zunge in Posi&on gehalten werden
KVI (Stanschus, 2002)
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ø Klassifika&on des Gesamtscores (KVI) in Schweregrade einer Schluckstörung
KVI (Stanschus, 2002)
KVI-‐Wert Schweregrad X < 5 Normal
5 < X < 20 Leicht 20 < X < 40 Mi[elschwer 40 < X Schwer
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Annabel Lösche: Überprüfung der Interrater-‐Reliabilität des Karlsbader-‐Videofluoroskopie-‐Index (KVI)
in: Hofmayer A, Pluschinski P & Wasilesku (Hrsg.) (2011): Studien in der K l in ischen Dysphagio log ie . Re ihe Dysphagieforum: Schulz-‐Kirchner Verlag, Idstein
Reliabilitätsstudie Lösche
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ä&ologie-‐ und Schweregradverteilung Pa&enten
Reliabilitätsstudie Lösche
Schwere Insult Bltg HWS SHT PD MS Tumor Sonst n
Keine 1 1 1 2 5
Leicht 1 1 2 1 5
Mi[el 3 1 2 1 7
Schwer 2 1 2 1 1 7
N 7 2 4 3 2 3 1 2 24
% 29,2 8,3 16,6 12,5 8,3 12,5 4,2 8,3
Ø Analoge Videos und Befunde aus VFS Archiv des SRH Klinikum Karlsbad Ø Nur 5ml Schlucke Ø Videos digitalisiert und auf DVD gebrannt
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ra&ng
Reliabilitätsstudie Lösche
Ø Rater über Empfehlung bzw. Internetrecherche ermi[elt Ø Ausgeschlossen waren Rater mit KVI-‐Erfahrung bzw. bei Nicht-‐Erfüllung
Anforderungs-‐ und Kenntnisprofil ASHA Ø Fragebogen erfasste Daten zu Ratern Ø Versand von Videoaufnahmen (ohne Ton wg. Datenschutz) per Post (nach
Wahl analog oder DVD) Ø 1,5 Monate Zeit für Beurteilung Ø Rater erhielten zudem Spiralhen mit Protokollbögen, Bewertungsschema KVI
incl. Anleitung und fik&vem Rechenbeispiel (Stanschus, 2002) Ø Rater erhielten keine Infos zu Pa&enten
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Rater
Reliabilitätsstudie Lösche
Ausbildung
Akadem. ST Logo Ergo
13 1 1
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Rater
Reliabilitätsstudie Lösche
VFS Analyse nach einem Bewertungsschema
n
ja 4 nein 13
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Rater
Reliabilitätsstudie Lösche
PAS Verwendung in VFS Analyse
n
ja 10 nein 7
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ergebnisse: Orale Parameter
Reliabilitätsstudie Lösche
Para-‐meter
Anzahl ICC Cronb Min Max Mi[l.Urteil
Pat. Rater Einz.U. Mit.U. α Je Pat (15 Rat)
KKL
Mund 22 13 0,23 0,79 0,81 0,05 0,64 0,29 0,13
Halten 24 15 0,48 0,93 0,94 0,67 1,67 1,12 0,58
Abschl. 24 15 0,43 0,92 0,93 0,17 1,54 0,93 0,71
Trans. 24 15 0,65 0,97 0,97 0,79 1,42 1,19 0,75
Resid. 24 15 0,50 0,94 0,95 0,42 1,42 0,94 0,54
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ergebnisse: Pharygeale Parameter 1
Reliabilitätsstudie Lösche
Para-‐meter
Anzahl ICC Cronb Min Max Mi[l.Urteil
Pat. Rater Einz.U. Mit.U. α Je Pat (15 Rat)
KKL
Velum 24 15 0,37 0,90 0,92 0,13 1,33 0,68 0,38
BOT-‐PPW
24 15 0,19 0,78 0,84 0,21 2,33 0,91 0,75
Delay 24 15 0,65 0,97 0,97 0,63 1,58 1,22 1,17
HyoLar 24 15 0,42 0,92 0,93 0,21 1,75 0,73 0,67
LVC 24 15 0,39 0,91 0,93 0,29 2,00 0,91 0,96
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ergebnisse: Pharygeale Parameter 2
Reliabilitätsstudie Lösche
Para-‐meter
Anzahl ICC Cronb Min Max Mi[l.Urteil
Pat. Rater Einz.U. Mit.U. α Je Pat (15 Rat)
KKL
UESop 24 15 0,47 0,93 0,95 0,21 1,47 0,69 0,58
ResBT 24 15 0,45 0,92 0,93 0,04 0,75 0,50 0,46
ResPW 24 14 0,33 0,87 0,88 0,04 0,54 0,28 0,21
ResVal 24 15 0,62 0,96 0,96 0,42 1,08 0,79 0,54
ResAry 24 14 0,51 0,94 0,94 0,04 0,88 0,38 0,38
ResPiri 24 15 0,53 0,94 0,95 0,08 1,08 0,58 0,63
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ergebnisse: Parameter PA-‐Score, KVI & Schwere
Reliabilitätsstudie Lösche
Para-‐meter
Anzahl ICC Cronb Min Max Mi[l.Urteil
Pat. Rater Einz.U. Mit.U. α Je Pat (15 Rat)
KKL
P/A 24 15 0,82 0,99 0,99 0,75 1,92 1,36 1,63
KVI 24 15 0,85 0,99 0,99 23,67 44,5 33,43 29,83
Schwer 24 15 0,75 0,98 0,98 1,25 2,29 1,69 1,54
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ergebnisse
Reliabilitätsstudie Lösche
Ø Hohe Übereins&mmungswerte zu
Ø Penetra&on-‐Aspira&on nach PAS Ø KVI Gesamtscore Ø KVI Schweregrad
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ergebnisse
Reliabilitätsstudie Lösche
Ø Niedrige Übereins&mmungswerte zu
Ø Kontakt Zungenbasis – obere Pharynxhinterwand Ø Bolusreste in den Vallecuallae Ø Bolusreste im Pharynx
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ä&ologie-‐ und Schweregradverteilung (KVI) Pa&enten Schwere Insult
& Bltg.
SHT Hypoxie KHT ALS V.a. Sonst n
Keine -‐ -‐ -‐ -‐ 1 -‐ 1 2
Leicht 1 -‐ -‐ 1 -‐ 1 4 7
Mi[el 4 -‐ -‐ 2 -‐ 2 3 10
Schwer 2 2 1 4 -‐ -‐ -‐ 9
N 7 2 1 7 1 3 8 29
% 24,2 6,9 3,5 24,1 3,5 10,3 27,5
Masterstudie Hofmann (BIKA)
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ergebnisse Ø Unterschiede Empfehlungen KSU vs. VFS: abhaengige Variablen
Ø Art der Nahrungsaufnahme Ø Diaetempfehlung Ø Empfehlung von Kompensa&onsstrategien
Masterstudie Hofmann (BIKA)
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ergebnisse
Masterstudie Hofmann (BIKA)
Ø Unterschiede Empfehlungen KSU vs. VFS
Ø 55,2% der Pa&enten aspirierten Ø In 87,1% wurde mind. eine abhaengige Variable veraendert Ø Veraenderung der diaete&schen Empfehlung fuer 42,9% Ø Bei 52,4% aller Pa&enten keine Aenderung des FOIS-‐Scores Ø Bei 47,6% aller Pa&enten Aenderung des FOIS-‐Scores, bei 67% kam es zu
einer Verbesserung des Wertes, bei 33% zu einer Verschlechterung des Wertes
Ø 54,2% aller zuvor NPO empfohlenen Pa&enten konnten nach VFS oralisiert werden
Ø 33,3% aller Pa&enten, die zuvor Fluessigkeiten uneingeschraenkt getrunken ha[en, erhielten nach VFS Einschraenkungen empfohlen
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ergebnisse
Masterstudie Hofmann (BIKA)
Ø Prae VFS Tipp vs. Post VFS Vorabprotokoll: bei 60% der Pa&enten gaben
die SLTs bzgl. der prognos&zierten Veraenderung des FOIS-‐Scores einen falschen Tipp ab
Ø In 87,1% wurde mind. eine abhaengige Variable veraendert Ø Veraenderung der diaete&schen Empfehlung fuer 42,9% Ø Bei 55,8% aller Pa&enten keine Aenderung des FOIS-‐Scores Ø Bei 44,2% aller Pa&enten Aenderung des FOIS-‐Scores, davon kam es bei
57% zu einer Verbesserung des Wertes, und bei 43% zu einer Verschlechterung des Wertes
Ø 54,2% aller zuvor NPO empfohlenen Pa&enten konnten nach VFS oralisiert werden
Ø 33,3% aller Pa&enten, die zuvor Fluessigkeiten uneingeschraenkt getrunken ha[en, erhielten nach VFS Einschraenkungen empfohlen
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
KVI-‐Auswertungslatenz (fuer 19 aus 29) Pa&enten Zeitraum KVI Auswertung nach VFS
Untersuchung (= Latenz) Haeufigkeit Prozent
1 Woche 2 10,5
2 Wochen 1 5,3
3 Wochen 1 5,3
1 Monat 3 15,8
2 Monate 2 10,5
4 Monate 3 15,8
6 Monate 4 21,1
Mehr als 6 Monate 3 15,8
Masterstudie Hofmann (BIKA)
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ergebnisse
Masterstudie Hofmann (BIKA)
Ø Nur 10% der VFS-‐Berichte waren binnen einer Woche KVI-‐ausgewertet
Ø KVI Repor&erung selbst in der Referenzeinrichtung (KKL) mit hohem Trainingsgrad nicht klinisch prak&kabel
Ø Empfehlung:
Ø Überarbeitung des KVI notwendig Ø KVI kann in der vorliegenden Version nicht zum klinischen Einsatz
empfohlen werden Ø Ggf. dennoch zum VFS-‐Training in sprachtherapeu&schen
Ausbildungen geeignet (Training-‐to-‐criteria)
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
S&chprobe (N = 117)
Masterstudie Wosnitza (BIKA)
Ambulante Untersuchungen 39
Sta&onäre Untersuchungen 78
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
S&chprobe (N = 117)
Masterstudie Wosnitza (BIKA)
“Aufwändige” Untersuchungen 39
“Nicht aufwändige” Untersuchungen 71
“Nicht klassifizierte” Untersuchungen 7
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
S&chprobe (N = 117)
Masterstudie Wosnitza (BIKA)
G1: Unklare Genese 11
G2: Zentral vaskuläre Erkrankungen 37
G3: Zentral nicht-‐vaskuläre Erkrankungen 33
G4: Kopf-‐Hals-‐Tumoren/HWS-‐Erkrankungen 36
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
S&chprobe (N = 117)
Masterstudie Wosnitza (BIKA)
Untersucher A 19
Untersucher B 28
Untersucher C 27
Untersucher (D, E, F, G, H, I) mit N < 19 43
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ergebnisse des Vergleichs ambulanter vs. sta&onärer Untersuchungen
Masterstudie Wosnitza (BIKA)
Teilprozesse in Minuten
Ambulante Untersuchungen
N = 78
Sta&onäre Untersuchungen
N = 39
Signifikanz p < 0,05
Vorbereitungszeit 17,19 15,25 0,191
Untersuchungszeit 12,49 10,2 0,071
Nachbereitungszeit 26,08 14,35 0,001
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ergebnisse des Vergleichs aufwändiger vs. nicht-‐aufwändiger Untersuchungen
Masterstudie Wosnitza (BIKA)
Teilprozesse in Minuten
Aufwändige Untersuchungen
N = 39
Nicht aufwändige Untersuchungen
N = 71
Signifikanz p < 0,05
Vorbereitungszeit 20,11 14,36 0,001
Untersuchungszeit 13,87 10,68 0,001
Nachbereitungszeit 22,61 21,81 0,726
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ergebnisse des Vergleichs aufwändiger vs. nicht-‐aufwändiger Untersuchungen
Masterstudie Wosnitza (BIKA)
Aufwändige Untersuchungen
N = 39
Nicht aufwändige Untersuchungen
N = 71
Signifikanz p < 0,05
Durchleuchtungsdauer 3,27min 2,59min 0,056
Strahlendosis 0,91 Gy/cm2 0,65 Gy/cm2 0,016
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ergebnisse des Vergleichs Untersuchungszeit im Ä&ologienvergleich
Masterstudie Wosnitza (BIKA)
Untersuchungszeit in min
Signifikanz p < 0,05 Vergleich G1 vs. G2,
G3, G4
G1: Unklare Genese 8,82 -‐
G2: Zentral vaskuläre Erkrankungen 12,08 0,041
G3: Zentral nicht-‐vaskuläre Erkrankungen 12,42 0,024
G4: Kopf-‐Hals-‐Tumoren/HWS-‐Erkrankungen
12,00 0,050
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Strahlendauer und Strahlendosis im Vergleich
Masterstudie Wosnitza (BIKA)
Autoren Durchschni[liche Strahlendauer
Durchschni[liche Strahlendosis (Gy cm2 /
mSv)
Wright et al. (1998) 4,77 (range 0,32-‐8,28) 4 (range 0,28 – 9,74)/0,4 (range 0,027 – 1,1)
Zammit-‐Maempel et al. (2007) 2,85 (range 0,18 – 9,4) 1,6 (range 0,05-‐10)/0,2 (range 0,01-‐1,4)
Chau & Kung (2009) 4,23 +/-‐ 1,80 (mean & SD)
9,62 +/-‐ 5,01/1,23 +/-‐ 0,64 (mean & SD)
Bonhila et al. (2012) 2,9 (95% CI: 2,8 – 3,0) /
Diese Studie 3,11 +/-‐ 1,46 (mean & SD) (range 0,16 – 8,08)
0,74 +/-‐ 0,48 (mean & SD) (range 0,05-‐2,66)/ ca.1mSV
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ergebnisse
Masterstudie Wosnitza (BIKA)
Ø Durchschni[liche Dauer einer VFS lag bei 50,03 Minuten Ø Mi[elwert der Untersuchungszeit (ohne Vor-‐ und Nachbereitungszeit) lag
bei 12,32 Minuten Ø Mi[elwert der Vorbereitungszeit lag bei 16,39 Minuten Ø Mi[elwert der Nachbereitungszeit lag bei 22,34 Minuten Ø Mi[elwert der Durchleuchtungszeit lag bei 3,22 Minuten Ø Mi[elwert der Strahlendosis lag bei 0,74 Gy cm2
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Ergebnisse
Masterstudie Wosnitza (BIKA)
Ø Der von den Untersuchern bewertete Aufwand der VFSen korrelierte mit
der Höhe der Strahlenexposi&on und Durchleuchtungszeit Ø Mi[elwert der Untersuchungszeit (ohne Vor-‐ und Nachbereitungszeit) lag
bei 12,32 Minuten Ø Mi[elwert der Vorbereitungszeit lag bei 16,39 Minuten Ø Mi[elwert der Nachbereitungszeit lag bei 22,34 Minuten Ø Mi[elwert der Durchleuchtungszeit lag bei 3,22 Minuten Ø Mi[elwert der Strahlendosis lag bei 0,74 Gy cm2
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
S&chprobe
Masterstudie Bright & Justus (BIKA) – Nutzung VFS-‐Archiv SRH KKL
Aspiration
( + )
Aspiration
( - ) Signifikanz
Geschlecht männlich 10 (52.6) 16 (64)
p = 0.653 weiblich 9 (47.4) 9 (36)
Alter ( Jahre ) 74,26 (± 11,93) 76,48 (± 8,35) p = 0.472
Gesamt ( N ) 19 (43.2) 25 (56.8)
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
1) Gibt es bei Schlaganfallpa]enten zeitliche Parameter, die zwischen Kortex-‐ und Hirnstammläsionen unterscheiden? Wenn es solche Parameter gibt, um welche handelt es sich?
Kortex
Hirnstamm
Läsi
onso
rt
Masterstudie Bright & Justus (BIKA) – Nutzung VFS-‐Archiv SRH KKL
S&chprobe
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
1) Es gibt einige pathologische Parameter, die häufiger in der Hirnstammgruppe aubreten und umgekehrt.
Kortex
Hirnstamm
Läsi
onso
rt
Hypothese
Masterstudie Bright & Justus (BIKA) – Nutzung VFS-‐Archiv SRH KKL
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
ü Frühere Studien berichten über klare Trennung von Kortex-‐ und Hirnstammbeteiligung am Schlucken
ü pharyngeale (rigide, automa]siert) è Hirnstamm ü orale (bewusst) è Kortex (Miller,1982) ü Aktuelle Studien mit bildgebenden Verfahren sprechen für Einflussnahme des Kortex auch
auf die automa]sierte Schluckphase (Hamdy et al., 1996; Mar]n et al. 2001; Dziewas, 2005)
ü ABER: aktuelle Läsionstudien bestärken die tradi]onelle Sicht (UES-‐Funk]onsstörungen verstärkt bei Medulla-‐Läsionen) (Han et al. , 2005; Steinhagen et al., 2009)
Hypothese
Masterstudie Bright & Justus (BIKA) – Nutzung VFS-‐Archiv SRH KKL
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
ü Berechnung einer Logistischen Regression § Berechnet die Vorhersage für ein bestimmtes Merkmal (hier Hirnstamm)
ü Vorhersagekraft: 68,2 %, Sensitivität: 64,71 Spezifität: 70,37, kein Ausreißer ü Die Mediane der Prädiktoren unterscheiden sich kaum voneinander
Prädiktor Signifikanz LCD ,114 LE ,143 onsetBOTretr ,120 Pop ,210 RP ,347 OTT ,331 BV ,325 Konstante , 308
Ergebnisse zu Frage 1
Masterstudie Bright & Justus (BIKA) – Nutzung VFS-‐Archiv SRH KKL
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
ü Es gibt unter den Parametern keine, die den Läsionsort vorhersagen können.
ü Wenn es keine zeitlichen Messunterschiede zwischen den Läsionsorten gibt, dann könnte man vermuten, dass keiner der beiden Läsionsorte, eine bestimmte Symptomatik hervorruft (HS vs. Kortex).
ü Das spricht eher dafür, dass der Kortex ebenso auf automatisierte
Aspekte des Schluckens Einfluss nehmen kann.
ü Gleichzeitig zeigen unsere Ergebnisse, dass die orale Phase auch bei Hirnstammpatienten betroffen ist. Das spricht für dessen Beteiligung an der oralen Phase.
Diskussion zu Frage 1
Masterstudie Bright & Justus (BIKA) – Nutzung VFS-‐Archiv SRH KKL
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
2a) Gibt es zeitliche Parameter, die zwischen Aspiratoren und Nicht-Aspiratoren unterscheiden? Falls es solche Parameter gibt, um welche handelt es sich?
Aspiration
Aspiration
Keine Aspiration
Beide Läsionsgruppen
Fragestellung
Masterstudie Bright & Justus (BIKA) – Nutzung VFS-‐Archiv SRH KKL
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
2. Es gibt Parameter, die eine Aspiration vorhersagen können.
Aspiration
Aspiration
Keine Aspiration } Power et al. (2009) fanden bereits
solche Parameter } die Vorhersagekraft lag bei 72.64% } vielleicht haben die Parameter weiterer
Autoren eine stärkere Vorhersagekraft
Beide Läsionsgruppen
Hypothese
Masterstudie Bright & Justus (BIKA) – Nutzung VFS-‐Archiv SRH KKL
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Prädiktor Signifikanz BV ,267 LE ,033 LCD ,013 Konstante ,004
ü Vorhersagekran: 79,5%, Sensi&vität: 85,71, Spezifität: 76,67, kein Ausreißerwert
Prädiktor Nicht-Aspiratoren (N=25) Median
Aspiratoren (N=19) Median
LCD ,52 ,84 LE ,36 ,48 BV ,36 ,64
Ergebnisse zu Frage 2a
Masterstudie Bright & Justus (BIKA) – Nutzung VFS-‐Archiv SRH KKL
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
ü Ergebnisse zeigen, dass es aspira&onssensi&ve Parameter in unserer S&chprobe gibt.
ü LCD ist der einzige Parameter von Power et al. (2009) der in unserer
S&chprobe aspira&onssensi&v geworden ist
§ SRT ha[e schlechte Signifikanzwerte im Modell § PTT korrelierte mit SRT, daher ausgeschlossen
Diskussion zu Frage 2a
Masterstudie Bright & Justus (BIKA) – Nutzung VFS-‐Archiv SRH KKL
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
ü anders als es die Werte bei Power et al. (2009) & Park et al.(2010) sind die LCD-‐
Werte bei unseren Aspiratoren tendenziell größer als diejenigen von Nicht-‐Aspiratoren und Gesunden § wenn man die berichteten Werte vergleicht
LCD bei unterschiedlichenAut
oren
Aspira&on (-‐) MW [SD]
Aspira&on (+) MW [SD]
Power et al. (2009) 0.9 [0.15] 0.77 [0.06] nur hemisphärische Infarkte, nur stroke
Park et al. (2010) 0.47 [0.14] 0.44 [0.10] 10 vs. 10 Vps/ nur stroke
unsere Pa&enten 0,55 [0,13] Median: 0,52
1,01 [0,76] Median: 0,84
19 vs. 25 Vps
Diskussion zu Frage 2a
Masterstudie Bright & Justus (BIKA) – Nutzung VFS-‐Archiv SRH KKL
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
ü Park et al. (2010) und Power (2006) berichten über verzögertes Einsetzen der
Larynxeleva&on bei Pa&enten mit Aspira&on ü der Parameter LE war laut Modell signifikant beeinflussend ü Allerdings misst dieser nicht den Beginn des Larynxschutzes, sondern die Zeit, bis
der UES öffnet, nachdem die Larynxeleva&on einsetzt!
§ hohe LE-‐UES-‐Werte könnten dafür sprechen, dass eine Öffnungsdysfunk&on des OÖS vorliegt und Pa&enten durch Überlaufen der Recessi pyriformis aspirieren
Diskussion zu Frage 2a
Masterstudie Bright & Justus (BIKA) – Nutzung VFS-‐Archiv SRH KKL
Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
Läsi
onso
rt 2b) Wenn es zeitliche Parameter gibt, die zwischen Aspiratoren und Nicht-‐Aspiratoren unterscheiden, sind ihre Vorhersagen für Aspira]onen in beiden Läsionsgruppen gleich gut?
Aspiration
Kortex
Hirnstamm
Läsi
onso
rt
Fragestellung
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Sönke Stanschus Leiter Abt. Logopädie & Dysphagiezentrum Reutlingen
2b) Es gibt Aspira]onsprädiktoren, die läsionsortspezifisch sind. Daher wird die Vorhersagekrab
des Modells weniger gut sein, wenn man die Läsionsorte getrennt voneinander betrachtet.
} unterschiedliche Dysfunk]onen können zu einer Aspira]on führen (Logemann, 1988)
} Es gibt Hinweise darauf, dass Hirnstamm und Kortex unterschiedliche Dysfunk]onen hervorrufen. (s. Hypothese 1)
Läsi
onso
rt
Aspiration
Kortex
Hirnstamm
Hypothese
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Läsi
onso
rt
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Prädiktor Signifikanz BV ,092 LE ,244 LCD ,115 Konstante ,058
Berechnung des in 2a) erminelten Modells für Kortexpa]enten
ü Vorhersagekrab: 80%, Sensi]vität: 87,5, Spezifität: 76,47, ein Ausreißerwert
Ergebnisse zu Frage 2b
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Prädiktor Signifikanz BV ,641 LE ,064 LCD ,052 Konstante ,033
Berechnung des in 2a) erminelten Modells für Hirnstammpa]enten
ü Vorhersagekrab: 89,5%, Sensi]vität: 100, Spezifität: 84,62, ein Ausreißerwert
Ergebnisse zu Frage 2b
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ü das Modell kann in beiden Läsionsgruppen Aspiratoren gut vorhersagen. ü die Annahme, dass unterschiedliche Parameter die Aspira]on einer
bes]mmten Läsionsgruppe vorhersagen ist nicht signifikant bestä]gt, aber es gibt Tendenzen § Kortex: bei Aspira]onen hat BV den stärksten Einfluss § Hirnstamm: bei Aspira]on beeinflussen LCD und LE stärker
ü ABER: Widerspruch zu den Ergebnissen in Frage 1) ? ü die S]chproben von Kortex-‐ und Hirnstammpa]enten unterscheiden sich
in der Größe (25 vs. 19) § eventuell rühren die Unterschiede daher § zu kleine S]chprobe für das Modell
Diskussion zu Frage 2b
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Diskussion
Masterstudie Bright & Justus (BIKA) – Nutzung VFS-‐Archiv SRH KKL
Ø Höchste LCD-‐Werte waren bei Pa&enten mit postdeglu&ver Aspira&on
festzustellen Ø die hohen LCD-‐Werte könnten in diesem Fall so interpre&ert werden, dass
sie spontankompensatorisch die drohende Aspira&on verhindern sollten Ø dem könnte ein ähnlicher spontankompensatorischer Mechanismus
zugrundeliegen wie der verlängerten LCD beim Schlucken grösserer Bolusvolumina bei Gesunden (Logemann, Pauloski, Rademaker & Kahrilas, 2002; Power et al., 2007) oder wie bei der verlängerten LCD im Altersschluck (Wilmskö[er & Stanschus, 2012)
Ø mi[els erhöhter LCD-‐Werte bei 1 TL FL können Pa&enten mit erhöhtem Aspira&onsrisiko klinisch iden&fiziert werden, auch wenn sie während der VFS mangels Ermüdung noch nicht aspirieren
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Analyse spontaner Modifika&on dysphag. Schluckablauf bei Stroke
Masterstudie Mende (BIKA) – Nutzung VFS-‐Archiv SRH KKL
Ø Schlucksystem passt sich an Konsistenz-‐ und Volumenunterschiede an
Ø Schlucksystem kann altersphysiologische Veränderungen akkomodieren
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Analyse spontaner Modifika&on dysphag. Schluckablauf bei Stroke
Masterstudie Mende (BIKA) – Nutzung VFS-‐Archiv SRH KKL
Ø Passt sich das Schlucksystem mi[els Spontankompensa&onen
pathophysiologischen Veränderungen an?
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Analyse spontaner Modifika&on dysphag. Schluckablauf bei Stroke
Masterstudie Mende (BIKA) – Nutzung VFS-‐Archiv SRH KKL
Ø Digitalisierte Aufnahmen aus BIKA Masterstudie Bright & Justus (2012) Ø 45 Aufnahmen des 1. TL Fluessigkeitsschluckes nach KVI von
Schlaganfallpa&enten des SRH KKL VFS-‐Archives Ø VFS durchgeführt binnen 6 Wochen post-‐stroke Ø zu klassifizierende Modifika&onsmuster: Kopf-‐Flexion, -‐Protak&on und –
Extension sowie Kieferöffnung Ø Ra&ng (= Klassifika&on der) Modifika&onen durch erfahrene VFS-‐
Auswerter (JW & SSt)
S&chprobe
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Analyse spontaner Modifika&on dysphag. Schluckablauf bei Stroke
Masterstudie Mende (BIKA) – Nutzung VFS-‐Archiv SRH KKL
Ø Auswertbar waren 42 von 45 Aufnahmen Ø 16 Frauen und 26 Männer Ø Alter zwischen 49-‐91 Jahren (Durchschni[salter 75 Jahre) Ø 31 von 42 (=74%) Pa&enten führten mindestens eine der 4
Modifiak&onsmuster durch Ø 15 Pa&enten führten singuläre Modifika&onen, 11 Pa&enten eine
Kombina&on von 2 Modifika&onen, und 5 Pa&enten eine Kombina&on von 3 Modifika&onen durch
S&chprobe
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Analyse spontaner Modifika&on dysphag. Schluckablauf bei Stroke
Masterstudie Mende (BIKA) – Nutzung VFS-‐Archiv SRH KKL
Ø 31 von 42 (=74%) Pa&enten führten mindestens eine der 4
Modifiak&onsmuster durch Ø 15 Pa&enten führten singuläre Modifika&onen, 11 Pa&enten eine
Kombina&on von 2 Modifika&onen, und 5 Pa&enten eine Kombina&on von 3 Modifika&onen durch
Ø Flexion und Protak&on waren am Häufigsten Ø Extension kam um die Hälne weniger vor, und war nur in Kombina&onen
feststellbar Ø Die Kieferöffnung trat nur selten und als einzelne Modifika&on auf Ø In kombinierten Modifika&onen ist am ehesten die Flexion die erste
Modi~a&on, die Protak&on am ehesten die zweite Modifika&on
Ergebnisse
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Analyse spontaner Modifika&on dysphag. Schluckablauf bei Stroke
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Ø Zeitliche Beziehung der Modifika&onen zu folgenden Messvariablen nach
Kendall et al.:
Ø Bolusposi&onen
Ø Akunn Vallecuallae Ø Ankunn OÖS Ø Verlassen OÖS
Analyse
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Analyse spontaner Modifika&on dysphag. Schluckablauf bei Stroke
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Ø Zeitliche Beziehung der Modifika&onen (Beginn; Maximum; Ende) zu
folgenden Messvariablen nach Kendall et al.:
Ø Schluckgesten
Ø Velumeleva&on Ø Hyoidverlagerung Ø Larynxverschliessung Ø Öffnung des oberen Ösophagussphinkters Ø Maximale Pharynxkonstrik&on
Analyse
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Analyse spontaner Modifika&on dysphag. Schluckablauf bei Stroke
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Ø Zeitliche Beziehung der Modifika&onen zu Messvariablen nach Kendall et
al.:
Ø Modifika&onen überdauern in der Regel mehrere Schluckgesten Ø Modifika&onen beginnen in der Regel, nachdem der Boluskopf die
Vallecullae passiert, und noch bevor der Boluskopf am oberen Ösophagussphinkter ankommt
Ø Modifika&onen setzen in der Regel vor dem Beginn der Verlagerung des hyolaryngealen Komplexes und vor dem Beginn der Öffnung des oberen Ösophagussphinkters ein
Ergebnisse
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Analyse spontaner Modifika&on dysphag. Schluckablauf bei Stroke
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Ø Zeitliche Beziehung der Modifika&onen zu Messvariablen nach Kendall et
al.: Ø direkt nach dem Einsetzen der ersten Modifika&on erfolgen die
Eleva&on des weichen Gaumens und das Einsetzen der Verlagerung des hyolaryngealen Komplexes
Ø Modifika&onen enden, nachdem der obere Ösophagussphinkter wieder verschlossen ist, und sich der hyolaryngeale Komplex wieder in Ausgangsstellung befindet
Ergebnisse
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Analyse spontaner Modifika&on dysphag. Schluckablauf bei Stroke
Masterstudie Mende (BIKA) – Nutzung VFS-‐Archiv SRH KKL
Ø Zeitliche Beziehung der Modifika&onen zu Messvariablen nach Kendall et
al.: Ø Bei zweifachen Kombina&onen erfolgen die Modifika&onen zeitlich
stark überlappend Ø die erste Modifika&on setzt ein, bevor die Hebung des weichen
Gaumens, die Verlagerung des hyolaryngealen Komplexes, die Larynxverschliessung und die OÖS-‐Öffnung einsetzen
Ergebnisse
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Analyse spontaner Modifika&on dysphag. Schluckablauf bei Stroke
Masterstudie Mende (BIKA) – Nutzung VFS-‐Archiv SRH KKL
Ø Zeitliche Beziehung der Modifika&onen zu Messvariablen nach Kendall et
al.: Ø die zweite Modifika&on beginnt erst, nachdem die hyolaryngeale
Verlagerung einsetzt und der Boluskopf bereits am Sphinkter angelangt ist. Sie überdauert den Larynxverschluss und die OÖS-‐Öffnung
Ergebnisse
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Analyse spontaner Modifika&on dysphag. Schluckablauf bei Stroke
Masterstudie Mende (BIKA) – Nutzung VFS-‐Archiv SRH KKL
Ø Zeitliche Beziehung der Modifika&onen zu Messvariablen nach Kendall et
al.: Ø Modifika&onen beginnen im Mi[el 0,65sec vor dem Einsetzen der
Larynxverschliessung, und dauern im Mi[el 1,5sec, womit sie immer die Dauer der Larynxverschliessung überlagern
Ergebnisse
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Masterstudie Mende (BIKA) – Nutzung VFS-‐Archiv SRH KKL