Vías aéreas superiores:patologías agudas

Residencia medicina generalComodoro Rivadavia Chubut

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Faringitis aguda• Enfermedad aguda que irrita e inflama la faringe y las

amígdalas.

• ODINOFAGIA mas síntomas de vía aérea superior (rinorrea, congestión nasal, cefalea. Puede acompañarse de fiebre, adenopatías y exudados.

• Los niños pequeños pueden presentar sialorrea, vómitos y dolor abdominal.

• Tiene muy buen pronóstico y, en la mayoría de los casos, se cura sola (autolimitada) en 5 a 7 días, sin tratamiento específico, incluso cuando está causada por el estreptococo beta hemolítico del grupo A.

•La FAG es el tercer o cuarto motivo de consulta en la práctica ambulatoria.

•La incidencia aumenta en el invierno. •Su prevalencia es máxima entre los 4 y

los 7 años. •Es muy infrecuente en niños menores de

1 año y poco frecuente en menores de 2 años. Los niños tienen entre 2 y 3 episodios por año y los adultos entre 1 y 2.

•Sólo entre el 20 y el 30% de los pacientes con FAG consulta al médico.

Etiología • Virus: Rinovirus y Adenovirus (5 a 20% de los casos),

Coronavirus (1 a 5%), Herpes Simplex, Influenza, Parainfluenza y Epstein Barr (mononucleosis infecciosa). En menos del 1% de los casos se hallan Coxsackie (herpangina), Enterovirus, Citomegalovirus, Rotavirus, Rubéola, Herpes Zoster y HIV.

• Bacterias: Estreptococos del grupo A y C (15 a 30% de los casos), Micoplasma y Clamidias (1 a 5%). En menos del 1% se hallan Estreptococo pyogenes, Neisseria gonorreae, Corynebacterium difteriae, Fusobacterium y bacterias anaerobias.

• Estafilococos, Haemofilus, Moraxella catarralis, Bacteroides fragilis, oralis y melanogenicus, Peptostreptococo y Fusobacterium que no causan FAG clínica, producen betalactamasas y disminuyen la eficacia de los antibióticos betalactámicos (fenómeno de copatogenicidad).

Mononucleosis infecciosa

•Exudados faríngeos intensos, asociados a un síndrome mononucleósico (astenia, poliadenopatías, esplenomegalia y fiebre).

•Frecuente en la adolescencia •El diagnóstico de mononucleosis se

confirma con un monotest positivo.•No tiene tratamiento específico

Herpangina

•Coxsackie •Se caracteriza por lesiones

papulovesiculares en las fauces (paladar blando, úvula, amígdalas, pilares anteriores) que, evolucionan a úlceras muy dolorosa

• La herpangina no tiene un tratamiento específico y su manejo es sintomático.

Faringitis aguda por EBHGA

•Prevalencia del 5 al 30% •En los niños menores de 2 años, es muy

infrecuente. •La mayor prevalencia se encuentra en los

niños de 5 a 11 años•En los adultos, la prevalencia es del 3 al

5%.

Complicaciones supurativas

Sinusitis aguda

Otitis media aguda

Los abscesos amigdalinos y periamigdalinos son menos frecuentes y, corresponden a infecciones mixtas por anaerobios y gérmenes de la boca en las que el EBHGA es muy pocas veces el germen principal.-linfadenitis cervical, meningitis bacteriemia, endocarditis bacteriana

Complicaciones no supurativasFiebre

reumática

Glomerulonefritis

postestretococcica

6 y 15 años

Es necesario que la infección por EBHGA sea faríngea

es causada por cepas distintas a las que causan FR

Las infecciones dérmicas por EBHGA pueden causar glomerulonefritis.

Clínica

•El periodo de incubación es de 2 a 3 días.

•La enfermedad dura de 5 a 7 días, excepto que se produzcan complicaciones

Características típicas• fiebre mayor de 38.3°C,• importantes exudados amigdalinos •adenomegalias cervicales anteriores

dolorosas

• Cuadro leve de irritación y eritema faríngeo

• El 50% de las FAG por EBHGA presenta exudados amigdalinos

• Puede tener síntomas constitucionales como mialgias, cefaleas, dolor abdominal. nauseas, vómitos

Tos, disfonía, rinorrea, conjuntivitis, diarrea, esplenomegalia, linfadenopatía generalizada sugieren

faringitis de etiología viral.

Estudios complementarios

•Cultivo de fauces Es el test de referencia o gold

standard para el diagnóstico de las FAG por EBHGA.

Reglas de predicción clínicaCriterio Puntos

Temperatura mayor a 38 1

Ausencia de tos 1

Adenopatía cervical anterior dolorosa

1

Exudado amigdalino 1

Edad 3-14 años 1

Edad 15-44 años 0

Edad > 45 años -1

Su uso disminuye el número de cultivos y la prescripción de antibióticosinnecesarios

Un paciente tiene:

•Alta probabilidad de tener FAG por EBHGA cuando reúne de 3 a 5 puntos

•Probabilidad intermedia si reúne 2

•Probabilidad baja cuando presenta uno o ningún punto.

Objetivos del tratamiento de la FAG por EBHGA

•Acortar la sintomatología•Disminuir las complicaciones supurativas•Prevenir la fiebre reumática: este es el

aspecto mas importante en el manejo de la FAG por EBHGA en los niños y jóvenes

•Cortar la cadena epidemiológica

La droga de primera elección para el manejo de la FAG por EBHGA en los niños y los adultos es la penicilina:

• Penicilina V (fenoximetilpenicilina) por vía oral. Adultos: 250.000 a 500.000 U cada 8 horas por 10 días.

Niños: 50.000 U/Kg/día (no superar la dosis de adultos) cada 8 horas por 10 días.

• Penicilina G benzatínica por vía intramuscular. Adultos: una sola dosis de 1.200.000 U.

Niños: una sola dosis de 50.000 U/Kg (no superar la dosis de adultos)

• Amoxicilina Adultos: 750 mg por día, una sola toma diaria, por 10 días

• Amoxicilina/clavulánico Adultos: 500 mg cada 8 horas por 10 días

Niños: 40 mg/Kg/día cada 8 horas por 10 días• Eritromicina Adultos: 500 mg cada 6 horas por 10

días• Claritromicina Adultos: 250 mg cada 12 horas por 10

días Niños: 7.5 mg/Kg/día cada 12 horas por 10 días• Azitromicina Adultos: 500 mg/día, una sola toma

diaria, por 5 días Niños: 10 mg/Kg/día, una sola toma diaria, por 5

días

Tratamiento sintomático

•Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): pueden utilizarse para disminuir la fiebre, las mialgias y la odinofagia.

•Preparados locales: como los colutorios, los caramelos, los spray para las fauces, que tienen anestésicos tópicos, antiinflamatorios y sustancias bacteriostáticas, se utilizan para mitigar la sintomatología y brindan confort al paciente con síntomas locales.

• Recomendaciones para el manejo de pacientes de 2 a 25 años de edad

Tratar directamente con antibióticos (sin cultivo ni test rápido):

a) Pacientes con probabilidad alta de FAG por EBHGA (3 a 5 puntos).

b) Pacientes con FAG y antecedentes de fiebre reumática.

c) Pacientes con FAG en una población cerrada durante una epidemia de FAG por EBHGA.

d) Pacientes con FAG, convivientes de un caso documentado de FAG por EBHGA.

Si el médico no tiene posibilidades de realizar un cultivo deberá tratar a todo paciente de 2 a 25 años con FAG

RESFRÍO COMÚN•es una enfermedad aguda,•epidémica,•de origen viral y •autolimitada en el tiempo (se cura solo)

•La etiología del RC es siempre viral, tanto en los niños como en los adultos. RINOVIRUS es el mas frecuente (25-30)

•Coronavirus es el segundo virus más frecuente (20% de los casos).

•Virus de la Influenza, Parainfluenza10 al 15% de los RC

• Típicos en el invierno. Estos virus se contagian principalmente a través de la vía aérea (gotas de Flügge)

•El diagnóstico del RC es clínico. No está indicado realizar ningún procedimiento ni estudio de laboratorio

•El periodo de incubación es de 24 a 72 horas y •El pico sintomático ocurre a los 2 a 4 días de

comenzado el cuadro. •La duración varía, según el tipo de virus, entre

7a 14 días

•rinorrea y estornudos•obstrucción nasal, acompañada o no de

algunos de los siguientes síntomas o signos:

•tos seca, •odinofagia,•disfonía,•cefalea, •mialgias, astenia leve y • fiebre, no mayor de 38.3° C.

Resfrió común vs síndrome gripalEl RC es una enfermedad viral del tracto respiratorio

superior cuyos síntomas principales son la rinorrea y la congestión nasal

La gripe es un síndrome, caracterizado por • astenia marcada, • mialgias, • cefalea • presencia o no de temperatura mayor a 38.3º C, • asociada síntomas respiratorios altos o bajos. Por lo general, el síndrome gripal es de comienzo abrupto

y la sintomatología suele durar de 7 a 14 días. Los virus Influenza, Parainfluenza, Adenovirus y Sincicial

respiratorio pueden causar RC y síndrome gripal

Complicaciones Las complicaciones del RC ocurren en un 3 a 10%

de los casos y se deben a sobreinfección bacteriana.

•otitis media aguda (causada por disfunción de la trompa de Eustaquio)

•sinusitis aguda• faringitis aguda •bronquitis aguda•neumonía

•El gluconato de zinc es la única droga, por el momento, que demostró disminuir el periodo sintomático del RC aunque no

demostró efectos beneficiosos en la severidad de los síntomas. Las

desventajas de este tratamiento son los efectos adversos y la incómoda posología.

En la actualidad, no se dispone de sellos de gluconato de Zinc en el mercado

argentino (se deben mandar a preparar).

Tratamiento sintomático• Descongestivos nasales (pseudoefedrina,

efedrina, nafazolina, fenilefrina, oximetazolina, fenilpropanolamina, oximetazolina, xilometazolina )

• Los descongestivos nasales locales de acción corta se usan cada 4 horas y no deben usarse por más de 3 días y los de acción larga se usan cada 8 a 12 horas y no deben usarse por más de 7 días.

• AINES efecto analgésico y antitérmico

• Anticolinérgicos bromuro de ipratropio, administrado por vía intranasal mediante aerosol o nebulizaciones 3 a 4 veces por día, disminuye la rinorrea pero no acorta el periodo sintomático de la enfermedad en los adultos

• Antihistamínicos: maleato de clorfeniramina reduce la rinorrea, los estornudos y las secreciones nasales, sin efectos aparentes para otros síntomas del RC

• La ingesta de líquidos calientes y la inhalación de vapor producen alivio sintomático en ciertos individuos

•Antivirales

Amantadina y rimantadina tienen un rol en la prevención y tratamiento del RC por el virus influenza tipo A, son inefectivas para el tipo B y otros patógenos respiratorios. Administradas dentro de las 48 horas del inicio sintomático, reducen aproximadamente en 24 horas el período febril y malestar sistémico.

Otitis media aguda• La otitis media aguda (OMA) es la infección

purulenta de la mucosa del oído medio.

• El comienzo es agudo y la duración menor a 3 semanas. Se caracteriza por la presencia de líquido en el oído medio, asociada a signos de inflamación e infección local.

• Es importante diferenciarla de otitis media con derrame (OMCD) u otitis serosa presencia de liquido en oído medio sin signos de infección aguda

• >incidencia entre los 6 y 24 primeros meses de vida

• La incidencia disminuye con la edad.• Invierno• Varones• El RC es un factor predisponente en la patogénesis

de la OMA. Provoca una disfunción de la trompa de Eustaquio (disfunción tubárica) que determina que se retengan secreciones en el oído medio que luego se sobreinfectan. El 75% de los niños con RC tiene disfunción tubárica. En los niños menores de 3 años, la trompa de Eustaquio es corta y horizontal. A medida que progresa la edad, ésta se alarga y verticaliza. Esto explica la diferencia en las incidencias de OMA según las distintas edades.

Factores predisponentes• RC• concurrir a guarderías• prematurez• tabaquismo pasivo• rinitis alérgica• alimentación con mamadera • hipertrofia adenoidea • síndrome de Down• paladar hendido y labio leporino• realizar natación y buceo,• clases sociales bajas• OMA en el primer año de vida• ausencia de lactancia materna.

Etiología • El Neumococo es el germen que mayormente se aísla

en las OMA de niños (35%) y adultos (25%). El Haemofilus influenzae (niños 30% y adultos 20%). En los niños, le siguen el Estafilococo aureus (10%), la

Moraxella catarralis (2-6%) y el Estreptococo pyogens (< 1%)

En los adultos, en tercer lugar se ubica la Moraxella. Micoplasma pneumoniae y la Clamidia tracomatis son

raros. En alrededor del 30% de los casos de OMA no se

aíslan gérmenes.

Diagnostico

•El diagnóstico de OMA se hace con la evaluación clínica y la otoscopia de luz y neumática.

NIÑOS:IrritabilidadFiebrerechazo del alimentoalteraciones del sueñovómitos o diarrea

•NIÑOS > DE 5 AÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS:

OtalgiaDisminución de la audición

Otoscopia lumínicanormal membrana timpánica de color blanco nacarado En el cuadrante anteroinferior del tímpano se visualiza un reflejo más brillante que se denomina triángulo luminoso

Otoscopia lumínica de OMA:membrana timpánica abombada con líquido purulento por detrás,

Cuando el tímpano es normal, y no hay líquido en el oído medio, la membrana timpánica se mueve hacia adentro o hacia afuera, según se ejerza presión negativa o positiva con la perita.

Consiste en ver el tímpano (otoscopia lumínica) y utilizar una perita de goma que se adosa al otoscopio que genera diferentes presiones.

Otoscopia neumática

En la OMA, es característica la disminución de la movilidad (o inmovilidad) de la membrana timpánica al generar presión positiva o negativa con el manguito neumático.

Indicaciones de las guías de la Academia de Pediatría (APP,2004) para el manejo de niños desde los 2 meses a 12 años de edad con OMA no complicada

1.Confirmar primero el diagnostico de OMA.2. Calmar le dolor como primera medida con ibuprofeno y si es necesario analgesia local.3. Se recomienda tratar con ATB a todos los niños menores de 6 meses, y observación expectante en los siguientes casos:

Niño de 6 meses a 2 años, cuyo diagnostico de OMA es incierto.

Cuando son formas leves o moderadas, sin factores de riesgo.

Existe comunicación fluida con la familia .

Mayor de 2 años con enfermedad no grave.

Tratamiento • La amoxicilina y la trimetoprima-sulfametoxazol (TMS)

son las drogas de primera elección para el tratamiento de la OMA

• Amoxicilina 500 mg c/8 horas 40 mg a 80 mg/Kg/día, 3 tomas

• TMS* 160/800 mg c/12 3- 6 mg/Kg/día, 2 tomas• Cefaclor 500 mg c/8 horas 20-40 mg/Kg/día, 3 tomas• Ceftriaxona 500 mg IM única dosis 50 mg/Kg/día IM,

única dosis• Claritromicina 250 mg c/12 horas 7.5 mg/Kg/día, 2

tomas• Azitromicina 500 mg 1 toma x 5 10 mg/Kg/día, 1 toma

x 5 días

a) Otoscopia normal: replantear el diagnóstico y no tratar como una OMA.

b) Membrana timpánica abombada y congestiva: estos datos tienen un VPP muy alto para el diagnóstico de OMA. En los niños se aconseja un tratamiento inmediato con altas dosis de amoxicilina (80 mg/kg/día) por vía oral durante 7 días. En los adultos, se indica amoxicilina en dosis de 500 a 1000 mg cada 8 horas durante7 días.

c) Membrana timpánica congestiva sin abombamiento:

1) Si el paciente y/o su familia cumplen los requisitos de alarma y de posibilidad de control posterior, se puede

retrasar la prescripción de antibióticos por 72 horas e iniciar de inmediato un tratamiento con dosis regladas de antitérmico y analgésico. Transcurrido este tiempo, en la visita de control, indicar tratamiento antibiótico solo en caso de ausencia de mejoría clínica, continuar con otalgia y/o fiebre;

2) Si el paciente y/o su familia no cuentan con buena accesibilidad para la consulta y para el control clínico y/o el médico no está seguro del nivel de alarma puede indicar el tratamiento antimicrobiano inmediato.

Sinusitis aguda

•La SA es una enfermedad de etiología infecciosa, principalmente bacteriana, que afecta la mucosa de uno o más senos paranasales, con sintomatología menor a 3 semanas de duración. Se caracteriza por congestión nasal, cefalea, descarga nasal purulenta, dolor facial y la presencia o no de fiebre.

Etiología

Neumococo (25-55%), Haemofilus influenzae (20%),Moraxella catarralis (15-20%), anaerobios (7%), Estreptococo beta hemolítico (< 1%), Estreptococo pyogenes (< 1%) yviral (15%).

Factores predisponentes• RC, • sinusitis crónica, • desviaciones del tabique, • los pólipos nasales, • hipertrofia adenoidea, • uso de medicación crónica nasal, • rinitis alérgica y vasomotora, • buceo, • cambios bruscos de altura, • tabaquismo activo y pasivo, las

inmunodeficiencias

• Los senos afectados en los adultos son

• maxilar (50 a 60%), • etmoidal (5 a 7%), • frontal (5 a 7%) y• esfenoidal (< 1%).

• Se afectan más de un seno paranasal

• La asociación más frecuente es la maxilar-etmoidal

Complicaciones…sinusitis crónicacelulitis orbitaria y periorbitaria,osteomielitistrombosis del seno cavernosomeningitis absceso cerebral

Clínica

•dolor facial que se exacerba con la tos, la presión, la percusión y al agacharse hacia adelante

•rinorrea purulenta •dolor maxilar superior •no mejoría del cuadro luego de la

utilización de descongestivos nasales•fiebre elevada (39°C) •mal estado general•halitosis

Transiluminacion 1) Debe realizarse en un cuarto totalmente oscuro2) Con la luz de un otoscopio o linterna de mano, debe

iluminarse sobre la arcada orbitaria inferior en dirección hacia la boca y pedirle al paciente que abra la boca;

3) Debe observarse el paladar duro en forma comparativa de ambos lados;

4) El test se considera positivo cuando se logra observar una asimetría en la transiluminación comparada de ambos lados. El lado que no transilumina es el afectado;

5) Si ambos lados no transiluminan, puede tratarse de una sinusitis bilateral o de una mala técnica de transiluminación

Rx de los senos paranasales

•Frontonasoplaca•Mentonasoplaca

•Que buscamos?•Velamientos•Niveles hidroaereos•Engrosamiento de la mucosa•Compromiso unilateral

Gold standart

•Punción/aspiración de los senos paranasales

Inmunocomprometidos Pacientes sépticos con falla antibióticaInfecciones intrahospitalarias

El diagnostico en atención primaria es clínico…

Predicción clínica

•Dolor en el maxilar superior, •Cambio en la coloración en la

descarga nasal•Persistencia de los síntomas pese a la

utilización de descongestivos nasales•Secreciones purulentas •Transiluminación positiva

Alta probabilidad clínica de SA (más de 3 predictores clínicos)

Si el paciente utilizó descongestivos nasales y este tratamiento no mejoró el cuadro clínico comenzar con el antibiótico.

Si el paciente no utilizó descongestivos nasales se podría indicar uno de estos, pautas de alarma y control.

Probabilidad intermedia de SA (2 predictores clínicos), dar pautas de alarma en los primeros 7 a 10 días de comenzado el cuadro e indicar descongestivos nasales. Si luego de este tiempo continúan los síntomas se puede tratar directamente con antibióticos o confirmar el diagnóstico con Rx de senos paranasales y aguardar los resultados para comenzar el tratamiento.

Baja probabilidad de SA (uno o ningún predictor clínico), no solicitar estudios complementarios y no indicar tratamiento.

Amoxicilina 500 mg c/8 horas N:40 mg a 80 mg/Kg/día, 3 tomasTMS 160/800 mg c/12 horas N:3- 6 mg/Kg/día, 2 tomas• Si un niño tiene fiebre, descarga nasal mucopurulenta, su

estado general es bueno y el cuadro no tiene más de 10 días de evolución, debe considerarse que tiene un RC, no deben usarse antibióticos y debe controlarse al paciente de cerca.

• Un niño tiene alta sospecha clínica de SA si presenta: a) Fiebre y descarga nasal mucopurulenta, su estado

general es bueno y el cuadro persiste por más de 10 días o b) Fiebre muy alta con gran cantidad de rinorrea purulenta.

En este caso, comenzar con el tratamiento antibiótico.

En los niños con probabilidades intermedias o bajas de SA, se recomienda tratar de confirmar el cuadro con Rx, teniendo en cuenta la edad del paciente.

•Profam, Patología aguda de la vía aérea superior, capitulo 38

•Programa de actualización de infectología pediátrica. 2° Cohorte. SAP. Tomo 1. JUNIO 2009