Vida Sana Vida Feliz

Un programa del Centro de Tejas para la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad de la Niñez

Patrocinado por el Centro Medico de Dell Children’s

Un programa de 10 semanas para los

niños de edad primaria y sus

padres/cuidadores. Dirigidos por

expertos en pediatría, nutricíon,

actividad física y el cambio del

comportamiento.

Cada clase incluye:

Educación nutricional, la

preparación y tratando

botanas saludables, nuevas

recetas y ingredientes para

probar en casa

Educación de la actividad

física y una sesión de ejercicio

para los niños

Educación y apoyo en el

cambio de comportamineto y

apoyo social/emocional

Hora: cada Miercoles durante 10

semanas 4:30p-6:30p; Es necesario

registrarse

Lugar: centro medico de Dell

Childrens, 4900 Mueller Blvd. Austin,

TX 78723

Elegibilidad: Los niños de primaria

con un indice de masa corporal (Body

mass index (BMI en ingles) ≥ 85th

percentil; Que han sido aprobado

para la participación de su pediatra

Por lo menos un

padre/tutor/cuidador deben asistar

todas las sesiones junto con el niño.

Los miembros adultos de la familia

pueden asistar con el niño registrado.

No ofrecemos cuidado de niños a otro

niños

Para registrar, por favor llame al:

(512) 324-9999 x86437

Nuestro objetivo es divertirse mientras aprenden sobre nutrición, actividad física,

y vida sana!

Llame ahora

para inscribirse

para sesiones

en Ingles o Espanol!

Estimada familia de Vida Sana Vida Feliz, Gracias por su interés en nuestro programa de vida sana de 10-semanas. Este programa es para estudiantes y sus familias y incluye educación física, nutrición, participación familiar, y cambios de comportamiento/salud mental. Una generosa beca de la Fundación del Centro Medico de Niños nos permite ofrecer este programa a usted sin ningún costo. Para participar, requerimos 3 cosas: 1) Autorización de su doctor. Tenemos que recibir la aplicacίon de dos páginas para garantizar su participación en el programa. Le llamaremos a usted cuando hemos recibido la aplicación. Si no tenemos espacio en el próximo grupo, los pondremos en la lista de prioridad para sesiones en el futuro. Si su hijo/a no tiene un doctor, el programa Insure-A-Kid les podrá ayudar: 324-2447. Padres/guardianes llenan la pagina 1, y su doctor debe de llenar la pagina 2. Su firma en la pagina 1 y la firma de su doctor en la pagina 1 y 2 son necesarias. Por favor, hagan una copia de la aplicación terminada para sus archivos, y después mande la aplicación por fax al (512) 406-6520 o por correo al:

Dell Children's Medical Center of Central Texas Attn: Carmen Torres

Specialty Care Center, Patient Access Representative 4900 Mueller Blvd Austin, TX 78723

2) Compromiso del estudiante y de su padre/guardián de atender todas las 10 sesiones. Debido al costo del programa, solo podemos ofrecer espacios limitados en el programa. Debido a esta razón, por favor no se registre al programa si no puede venir a todas las 10 sesiones. El programa se llevara acabo de las 4:30pm hasta has 7pm cada miercoles en el Dell Children’s Medical Center. Desafortunadamente, no podemos ofrecer cuidado infantil, y solo los niños que son participantes oficiales pueden atender el programa. Programas son ofrecidos en español e ingles. Por favor contáctenos para aprender más sobre la fecha de comienzo de futuro grupos. 3) La edad de los estudiantes debe ser de 6-11 años y deben de tener un índice de masa corporal (Body Mass Index (BMI) en ingles) ≥85th percentil para su edad. Su doctor le podrá decir si su hijo/a cumple este requisito. La razón por esto es que el programa Vida Sana Vida Feliz se enfoca en familias con niños que ya tienen sobre peso y que quieren vivir una vida más sana y feliz. Por favor llámenos al 512-324-9999 ext. 86437 con cualquier pregunta. ¡Estamos ansiosos por conocerlos! Sinceramente, Caron Farrell, MD, PhD Stephen Pont, MD, MPH, FAAP Director Médico, Vida Sana Vida Feliz Director Médico, TCPTCO

Texas Center for the Prevention and Treatment of Childhood Obesity Empowering Families to Live Healthy Happy Lives

CL ● E ● A ● R CLinical ● Education ● Advocacy ● Research

www.dellchildrens.net/vidasana

Niño: Apellido Primer Nombre: Iniciál del Segundo Nombre: Sexo

M F

Dirección de Calle Cuidad Código Postal

Adulto#1: Apellido Primer Nombre

Numeros de Telefono de Contacto Descripción (casa, trabajo, cellular)

Primario: ( )_______-__________ _______________

Suplente: ( )_______-__________ _______________

Suplente: ( )_______-__________ _______________

Suplente: ( )_______-__________ _______________

Más alto nivel de educación

Medicamentos: Por favor indique todos los medicamentos o suplementos que toma su niño, o se

supone que debe tomar (incluir medicamentos con y sin

receta medicina)

Vida Sana Vida Feliz Forma de Registro

Para cualquier elemento marcado “Sí”, por favor

compartir explanación adicional.

Fecha de Nacimiento del Niño

/ /

Padre/Guardador: Por favor llene la siguiente información y firme en la parte inferior.

Yo entiendo que el programa Vida Sana, Vida Feliz incluye un componente de actividad fisíca. Mi niño registrado tendrá que tener una autorización médica firmada por

el médico de atención primaria anteriormente para participar. Hay porciones del programa donde los adultos también están invitados a participar en actividad física.

Otros participan bajo su propio riesgo, y deben hacerlo sólo bajo la supervisión de su propio médico y dentro de los límites de cualquier condición médica. No voy a responsabilizar Vida Sana, Vida Feliz de estar responsable de cualquier lesión o enfermedad sostenida por mi niño o de otros participantes que asisten al programa.

Firma del Padre/Guardador:________________________________________Nombre en Letra: ________________________________Fecha:______________

Raza/Etnicidad: Blanco, No Hispano Negro, No Hispano Hispano Indio Americano/Nativo de Alaska

(marque todas que aplican) Asiático o Nativo de las Islas de Pacífico Otra: ______________

Idiomas Utilizados (marque todas que aplican)

Niño

Íngles Entender Hablar Leer Escribir

Español Entender Hablar Leer Escribir

Adulto #1:

Íngles Entender Hablar Leer Escribir

Español Entender Hablar Leer Escribir

Adulto #2:

Íngles Entender Hablar Leer Escribir

Español Entender Hablar Leer Escribir

Adulto #2: Apellido Primer Nombre

Por favor díganos sobre los adultos que van a participar en este programa con su niño. Estos deben ser miembros de la familia o otros adultos que participan

en la vida y actividades de su hijo y que están disponsibles para asistir constantemente. (Por lo menos 1 adulto debe de acompañar a su hijo).

Occupación Relación con el paciente

Más alto nivel de educación Occupación Relación con el paciente

Grado Escuela

HISTORIAL MÉDICO: Por favor llene la siguiente información médica sobre su niño.

¿Su niño esta recibiendo tratamiento médico por cualquier condición que limita la participación en el ejercicio o la actividad física? Sí No

¿Su niño tiene alguna de las siguientes condiciones? Discapacidades físicas Sí No

Asma o otros problemas respiratorios Sí No

Problemas cardiacos o del corazón Sí No Problemas de musculo, hueso o articulaciones Sí No

Alergias a medicamentos Sí No

Alergias o sensibilidades a los alimentos Sí No Condiciones emocionales, psiquiátricos o del compartamiento Sí No

Discapacidad de aprendizaje o discapacidad intelectual Sí No

¿Su niño ve otros medicos regularmente ademas del médico primario? Sí No

¿Ha sido su niño hospitalizado por noche? Sí No

¿Ha tenido su niño algunas cirugías? Sí No

¿Alguno de los familiares biológicos del niño tienen problemas

del corazón o historia de muerte súbita (no por accidente)? Sí No

Médico Primario:

Nombre: _________________

Telefono: ( )_____-_______

Fax: ( )_____-_________

Dell Children’s Healthy Living Happy Living Physician Evaluation Form

Name: (Last, First, M.I.)

Age

M

F DOB ____/____/____ Date of Exam ____/_____/____

PHYSICAL EXAM

General:

Vitals: Wt _________ Ht ________ BMI________ BMI %ile________ HR________ RR_________ BP ________/________

Skin: Normal Acanthosis Nigricans Furunculosis Hirsutism Excessive Acne

Irritation/Inflammation Violaceous striae

HEENT: Normal Papilledema Tonsillar Size EOM

Neck: Normal Palpation of Thyroid

CV: Normal RRR Murmur Heave

Pulm: Normal Wheezing

Abd: Normal Liver Span RUQ Tenderness Epigastric Tenderness

GU: Normal Tanner Stage

Extremities: Normal

Musculoskeletal: Normal Gait and hip ROM Abnormal gait Bowing of tibia

Neurologic: Normal Papilledema

I hereby provide clearance for participation of this child in Healthy Living Happy Living including the physical activity component

(similar exertion to school-based physical education class).

Physician Signature_____________________________________________________________Date________________________

Print Name ________________________________________________________________Phone Number___________________

Address __________________________________________________________________________________________________

City___________________________________State__________________________Zip Code_____________________________

Page 1 Registration Form/Health History Page 2 Physician Clearance Modified from the Texas Pediatric Society Obesity Toolkit, 2nd Edition

Texas Center for the Prevention and Treatment of Childhood Obesity Empowering Families to Live Healthy Happy Lives

CL ● E ● A ● R CLinical ● Education ● Advocacy ● Research

www.dellchildrens.net/healthyliving

Re: Dell Children’s Obesity Programs Dear Colleague, We are writing to inform you about our interdisciplinary childhood obesity program at Dell Children’s Medical Center. The Healthy Living Happy Living - Vida Sana Vida Feliz Program is a dynamic, clinician-led program targeting overweight and obese children. The program has been developed by Austin pediatricians in conjunction with experts in child psychology, nutrition, and physical education through grants from multiple local and national partners. The Healthy Living Happy Living program began in January 2009 for overweight or obese children and their parents/guardians. Each weekly program lasts 2 ½ hours and builds upon healthy living and behavior change themes over 10 sessions. The program is presented in English and Spanish and includes the four key components of successful obesity interventions: nutrition, physical activity/education, behavior change/mental health, and family involvement. Programs are held throughout the year at Dell Children’s Medical Center; please contact us for specific start dates. Each group will be limited to 20 children. If we cannot serve your patient in the current group, they will be placed on a waiting list for future programs. Through generous grant funding, we are currently able to present the program at no charge to your patients. Specific inclusion criteria include:

1) Child: is 6- to 11-years-old and is overweight or obese (BMI ≥ 85%ile for age and gender). 2) Parent/guardian: is motivated to learn, participate, and make healthy changes. 3) Both: are committed to attend and participate in all 10 sessions and return the pre-

participation clearance form.

We would like to maintain communication with you about your patient’s progress and also ensure that your patient does not have any conditions that could limit or affect their participation. The physical activity component is similar in intensity to school-based physical education, and it ensures and encourages the active participation of all participants while incorporating the session’s healthy living themes. Interested families must complete, sign, and turn in the pre-participation form. Parents are to complete and sign page 1, and we ask that you review and sign page 1 and complete and sign page 2. Referral Form is available at www.dellchildrens.net/healthyliving. Forms may be returned via mail or faxed to 512-406-6520. Thank you for your interest and support. Sincerely, Caron Farrell, MD Stephen Pont, MD, MPH, FAAP Medical Director, Healthy Living Happy Living Medical Director, TCPTCO