Vigilância interdisciplinar de condições associadas a hemorragia intraventricular em recém- nascidos menores de 1000g

INTERDISCIPLINARY SURVEILANCE OF INTRAVENTRICULAR HAEMORRHAGE ASSOCIATED CONDITIONS IN INFANTS <

1000G

MICHAEL OBLADEM, BORIS METZE, WOLFGANG HENRICH, AYSE AKTAS, CHRISTOPH CZERNIK, ANNETTE SCHULZ-BALDES

ACTA PAEDIATRICA 2008; 97:731-77

Apresentação- Daniela Vilela Lopes - R3 NeonatologiaOrientador- Dr. Mauro P. Bacas

UTI Neonatal do Hospital Regional da Asa Sulwww.paulomargotto.com.br

02/12/08

INTRODUÇÃO • A hemorragia intraventricular (HIV) provoca alguns

dos resultados mais adversos em extremo baixo peso (<1000g) sendo freqüente causa de prejuízo psicomotor e intelectual, mesmo em pequenos sangramentos.

• Sua freqüência pode variar de 15 a 44%. UTIN com grande volume de pacientes tem baixas taxas, e UTIN com programas de residência tem altas freqüências de HIV; sugerindo que sua incidência não é uma figura predeterminada, mas provavelmente melhora com praticas clínicas padronizadas de alta qualidade.

• O objetivo deste estudo foi desenvolver um instrumento de qualidade para reduzir a incidência de HIV

• Suposição: Uma vigilância interdisciplinar prospectiva das condições associadas a HIV ajudaria a identificar e retificar os desvios da prática padrão, permitindo diminuir a freqüência destes eventos e assim também a incidência de HIV em bebês com < 1000g de peso ao nascer.

PACIENTES E METODOS

• Charité University Hospital Perinatal Center é uma grande UTIN terciária alemã; mais de 3500 partos por ano são realizados, entre eles, uma proporção elevada de alto risco.

 • Implementação de qualidade é uma parte

integrante da rotina clínica diária do Centro. Publicam-se na clínica perinatal normas freqüente para a intervenção, muitas delas desenvolvidos em conjunto por obstetras e neonatologistas, sendo seguidas e revista regularmente.

 

Outras colaborações de longa data entre obstetras e neonatologistas na implementação

de qualidade incluem :

1-conferências semanais de casos com acidose no sangue do cordão umbilical ou malformações em recém-nascidos;

2-análises de todos os óbitos no período neonatal do hospital;

3-acompanhamento prospectivo dos indicadores de qualidade para resultados perinatal/neonatal;

4-acompanhamento prospectivo para as infecções nosocomiais na UTIN.

Pacientes Estudo prospectivo planejado em maio de 2004, em que

o processo, variáveis, tempo de exame e os resultados foram predeterminados. Todos MMMBP vivos até 48 horas do nascimento foram incluídos no estudo. A rotina de tratamento para MMMBP incluía:

Corticóide antenatal: 2 doses betametasona (24 horas de intervalo), aplicadas antes de ≥ 48h do parto

Reanimação na sala de parto (neonatologista):VPP sob mascara com ar ambiente, mantidos em CPAP com pressão de 3-4cmH2O , surfactante menos de 15min de vida, mensuração gases sanguíneos, pressão arterial e temperatura

Cuidados UTIN : segunda mensuração de gases, pressão e temperatura ≤ 15 min após admissão; evitando estimulação, dor, barulho e iluminação

• VM: SIMV, FR = 50-60, TI= 0.25, sem aspirações de rotina, fisioterapia respiratória, sem sedação, alvo PO2 e PCO2 de 40-60 mmHg, uso de hidrocortisona se não desmame da ventilação após 28 dias de vida

• Balanço ácido-base: mantido através VM e eletrólitos,não usar bicarbonato

• Circulação: monitorizar pressão arterial (≤24- hora/hora, 24-48 h- 2/2 horas), se MAP < 25 por > 1 h tratar com push NaCl, catecolaminas (dopamina e/ou dobutamina) somente como segunda linha de tratamento.

• PCA: Ecocárdio com 12-36h após nascimento, tratamento precoce com indometacina ou ibuprofeno se ≥ 2mm e falência respiratória ≥ 2 dias de vida

 

Implementar intervenção de qualidade

A implementação de um instrumento de qualidade para reduzir a incidência de HIV em RN <1000g continha três elementos:

• 1- acompanhamento prospectivo das condições associadas a HIV;

• 2- revisão mensal interdisciplinar dos casos clínicos de HIV, com revisão das normas atuais;

• 3- divulgação e a implementação das normas revistas .

 

Vigilância prospectiva

Foram identificados 10 condições associadas a HIV, que podem ocorrer entre 48h antes e depois do nascimento; estas condições são, pelo menos em certa medida, baseadas em provas e propícias a intervenções obstétricas ou neonatologia:

Transferência pós-parto (nascido em outro serviço)

Corticóide antenatal incompleto: ≤ 48h do parto Citocinas inflamatórias altas: IL-6 > 100ng/L Parto vaginal

Acidose: pH sangue do cordão <7.00 Hipotermia posnatal: temp 36º Surfactante: > 30min após nascimento Hipocarbia em VM: PCO2 < 35mmHg Pneumotórax: VM OU CPAP 10-Hipotensão arterial prolongada:

Pressão média < 25 mmHg por mais 1 h

Revisão Interdisciplinar O objetivo desta revisão : 1 - analisar atentamente, à luz das provas

existentes, prospectivamente a origem de qualquer registro de condições associadas a HIV,

2 - revisão clínica de normas, se desviou da comprovada norma prática,

3-propor outras práticas potencialmente melhores.

• Divulgação e implementação   Os protocolos escritos foram distribuídos em ambos os departamentos. Revista clínica contendo normas e melhores práticas propostas foram implementadas rapidamente, sob a supervisão de médicos e ambos os diretores clínicos, diariamente, nas rotinas da UTIN.

 

 Coleta de dados

• Vigilância prospectiva das condições associados a HIV foi realizada a partir de 1 janeiro de 2005 a 31 de agosto de 2006. Os dados listados acima foram registrados em todos os recém MMMBP até 48h após nascimento. Registros também incluíam fatores demográficos maternos, informações sobre o nascimento, diagnósticos e tratamentos recebidos na UTIN.

• O estudo comparou os dados existentes recolhidos prospectivamente para acompanhar os progressos entre 1 de janeiro de 2004 e 24 de dezembro de 2004; usando o termo “ monitorização rotina" para referir-se ao grupo de 2004 e o termo "vigilância HIV" para referir-se ao de 2005-2006 (grupo intervenção).

 

Protocolo ultra-som

  A ultra-sonografia craniana foi realizada por dois ou mais certificados neonatologistas com 1, 3, 7 e 30 dias após o nascimento e na alta. As HIVs foram classificadas de acordo com Papile como hábito na maioria das UTINs.

Análise estatística

 • 20 de 76 lactentes MMBP recém-nascidos da UTIN em

2002/2003 foram diagnosticados com o HIV (todos os graus). Assumindo esta freqüência, pode ser reduzida em dois terços através da vigilância prospectiva das 10 condições associadas a HIV

• Diferenças entre os grupo foram calculados com o teste qui-quadrado para as categóricas e teste de Wilcoxon para variáveis contínua.

• Todos os testes foram dos dois lados. Significância foi fixada em P ≤ 0,05.

• Foram realizadas análise de regressão logística para variáveis significativas associadas a HIV (para explorar a força da associação)

• Todos os testes foram realizados com programa SPSS 11.5.

 

RESULTADOS

Tabela1-perinatal e pós-natal características dos grupos de estudo (RN<1000g nascidos vivos na faixa etária de 48 h)

Características demográficas e pós-natais dos grupos estudados (RN vivos nas primeiras 48 horas)

Implementação da vigilância HIV

• Em 20 meses, no período estudado, 71 casos foram discutidos em 18 conferências interdisciplinares de revisão.

• Um total de 51 condições associadas a HIV foram identificadas.

• 36 propostas de melhores práticas, foram feitas em relatórios escritos relativos à análise dos gases sangüíneos, condução de hipotermia, hipotensão, canal arterial pérvio, hipocapnia, manejo respiratório, administração ATB à mãe, administração do surfactante, entre outros.

• Três padrões clínicos foram alterados ou reforçados em resposta direta à revisão interdisciplinar:

1- administrar esteróide pré-natal em hospitais antes da transferência materna

2- agilizar surfactante na sala de parto dispensando RX de tórax de rotina para avaliar a posição do tubo endotraqueal

3- análise dos gases sangüíneos 15 min. após surfactante em todos os bebês ventilados.

• A vigilância HIV também contribuiu para condução de erros; três erros técnicos graves foram identificados no período de estudo:

1 - válvula expiratória aprisionada no AmbuR , causando subpressões durante a ventilação e pneumotórax 2 - hipotermia na sala de parto, bloqueio no filtro do ar condicionado 3 - defeito oscilatório no dispositivo de pressão arterial, resultando em atraso na administração de volume para a hipotensão

Impacto clínico durante a vigilância HIV

  HIV ocorreu em 29/86 (33,7%) RN<1000g nas crianças

durante monitorização de rotina e 12/89 (13,4%) vigilância HIV.

HIV severa (3- 4 grau) baixou de 19,8% para 3,4% (p=0, 0006). Os três altos graus de sangramentos na HIV diagnosticadas durante vigilância ocorreram em doador gêmeo com grave síndrome de transfusão feto-fetal.

HIV foi diagnosticada em uma idade média de 6,2 dias no grupo monitorização rotina e 4,6 dias de vida no grupo de vigilância HIV.

Houve diferenças significativas em termos do esquema de esteróides pré-natal (54% x 67%, p = 0,04) e iniciar surfactante (45% x 71%, p = 0,01).

Muitas outras condições associadas a HIV foram reduzidas durante a vigilância HIV, entretanto sem significância

Freqüência e grau de hemorragia em 175 RN <1000g vivos com 48 horas)

Condições associadas a HIV durante monitorização rotina x vigilância hiv

Condições associadas a HIV durante monitorização rotina x vigilância HIV

Monitorizaçãode rotina

Vigilância

DISCUSSÃO Neste estudo demonstrou-se um projeto de sucesso

com implementação de um instrumento de qualidade na condução, reduzindo significativamente a incidência de HIV na respectiva UTIN.

A freqüência de HIV (todos os graus) baixou de 34% para 14 %, e de 20% para 4 % nas hemorragias grau 3-4.

No entanto, o estudo confirmou apenas parcialmente a suposição inicial de que a vigilância prospectiva da HIV permite diminuir a freqüência das condições associadas a HIV. Apenas duas das 10 condições pesquisadas diminuíram significativamente durante vigilância HIV; o uso de esteróides pré-natal e surfactante administrado mais rapidamente após o nascimento.

Muitas outras condições associadas HIV foram menos freqüentes no grupo estudado, por exemplo prolongada hipotensão arterial e baixo pH na artéria umbilical.

Diferenciar o impacto dos 3 elementos da vigilância HIV em reduzir a incidência da HIV foi difícil. Entretanto, existiram importantes razões para associar a chave do sucesso as revisões interdisciplinares mensais.

Limitações importantes da vigilância HIV:

1- Estudo-se a implementação de um manejo de qualidade, e não um estudo das condições associadas

2- Não houve aproximação direta com os outros setores ( enfermagem)

3 - Não realizou-se revisão sobre a seleção de métodos ultra-sonográficos.

4 - Enfermeiras e parteiras não participaram das revisões interdisciplinares dos casos de HIV

CONCLUSÃO

A hemorragia intraventricular não é um desastre inevitável

A melhora da qualidade do manejo perinatal pode dramaticamente reduzir a incidência da hemorragia intraventricular

Obstetras e neonatologistas podem reduzir a incidência por medidas de vigilância prospectiva das condições associadas HIV.

Consultem também:

II Simpósio Internacional de Neonatologia e Neuroneonatologia, Curitiba, Paraná (27/11 a 29/11/2008): Repercussões das práticas clínicas na UTI Neonatal

Autor(es): Paulo R. Margotto

     

II Simpósio Internacional de Neonatologia e Neuroneonatologia, Curitiba, Paraná (27/11 a 29/11/2008): Hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termo

Autor(es): Paulo R. Margotto

     

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