Autores:Dra. Jessika Colmenarez

Dr. Elias Castillo

Monitor: Dr. Pedro Rodríguez

UNIVERSIDAD DE CARABOBOPOST GRADO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIAHOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

VIH Y EMBARAZO

Familia : RetroviridaeGenero : Lentivirus.Agente causal del (SIDA)Tipos: I y II1983

Virus de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH)

VIH: MORFOLOGIA

VIH: CICLO VITAL

VIHMecanismos de transmision

•Sexual•Parenteral•Vertical (25 – 35%)

Epidemiologia

Tasas mundiales EPIDEMIOLOGIA

EVOLUCION DE LA NOTIFICACION ANUAL DE CASOS VIH/SIDA. VENEZUELA 1982-2004.

Edo. Aragua: Edad

< 2 años 2 -11 años

12 - 19 años

20 - 39 años

> 40 años

0

50

100

150

200

250

VIHSIDA

Nº

de p

ers

on

as

Fuente: Coordinacion Regional Programa SIDA/ITSUnidad Programatica SIDA /ITS

Vigilancia Epidemiologica VIH/SIDACorposalud – Aragua 2009

0,73%

1,22%

7,56%

64,63%

25,85%

VIH SIDA0

50

100

150

200

250

300

Femenino Masculino

Nº

de

per

son

ass

30,24%69,76%

Edo. Aragua: Sexo

Unidad Programatica SIDA /ITSVigilancia Epidemiologica VIH/SIDACorposalud – Aragua 2009

VIH SIDA0

50

100

150

200

250

Heterosexuales

homosexuales

Bisexuales

Trabajadoras sexuales

No registrados Nº

d p

erso

nas

Unidad Programatica SIDA /ITSVigilancia Epidemiologica VIH/SIDACorposalud – Aragua 2009

Fuente: Coordinacion Regional Programa SIDA/ITS

53,9%

19,27%2,93%

0%

23,9%

Edo. Aragua: Riesgo

VIH SIDA 0

20

40

60

80

100

120

140

GIRARDOTMARIÑOSUCREFLAMBIZAMORALIBERTADORBOLIVARRIBASCOSTA DE OROLAMASSAN CASIMIROSAN SEBASTIANREVENGATOVARURDANETA

Nº d

e pe

rson

as

Unidad Programatica SIDA /ITSVigilancia Epidemiologica VIH/SIDACorposalud – Aragua 2009

%36,8312,4310,9810,248,056,834,882,932,431,220,730,730,490,490,490,24

Edo. Aragua: Distribucion Municipal

Edo. AraguaPrimer Trimestre 2010VIH

73 casosSIDA

18 casosTOTAL

91 casos

Unidad Programatica SIDA /ITSVigilancia Epidemiologica VIH/SIDACorposalud – Aragua 2009

Fuente: Coordinacion Regional Programa SIDA/ITS

VIHClasificación Mixta (clínica – inmunológica )

Células T CD4 A B C

> 500 ò > 29% A1 B1 C1

200 – 499 ò 14 -28%

A2 B2 C2

<200 ò < 14% A3 B3 C3

En nuestro medio se considera afectos de sida a los pacientes incluidos en las categorías C1, C2 y C3. Las categorías A3 y B3 no han sido aceptadas por la OMS para Europa como sida. Clasificacion CDC de 1993

Categoría A: Se aplica a la infección primaria y a los pacientes asintomáticos con o sin linfadenopatía generalizada persistente (LGP). Categoría B: Se aplica a los pacientes que presentan o han presentado enfermedades relacionadas con VIH (no pertenecientes a la categoría C) o cuyo manejo o tratamiento puedan verse complicados debido a la presencia de la infección por VIH.

CATEGORIAS CLINICA S

•Angiomatosis bacilar.•Candidiasis oral (muguet).•Candidiasis vulvo-vaginal persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento.•Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ.•Fiebre (>38,5ºC) o diarrea de más de un mes de evolución.•Leucoplasia oral vellosa. •Herpes zoster (2 episodios o 1 episodio que afecte a mas de un dermatoma).•Púrpura trombocitopénica idiopática.•Listeriosis.•Enfermedad inflamatoria pélvica, sobre todo si se complica con absceso tuboovárico.•Neuropatía periférica.•Otras complicaciones menores asociadas a la infección VIH-1.

•Angiomatosis bacilar.•Candidiasis oral (muguet).•Candidiasis vulvo-vaginal persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento.•Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ.•Fiebre (>38,5ºC) o diarrea de más de un mes de evolución.•Leucoplasia oral vellosa. •Herpes zoster (2 episodios o 1 episodio que afecte a mas de un dermatoma).•Púrpura trombocitopénica idiopática.•Listeriosis.•Enfermedad inflamatoria pélvica, sobre todo si se complica con absceso tuboovárico.•Neuropatía periférica.•Otras complicaciones menores asociadas a la infección VIH-1.

Categoría C: Se aplica a pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las complicaciones ya incluidas en la definición de SIDA cuando el paciente tiene una infección por el VIH bien demostrada y no existen otras causas de inmunodeficiencia que pueda explicarla:

•Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar.•Candidiasis esofágica.•Carcinoma de cérvix invasivo.•Coccidiomicosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).•Criptococosis extrapulmonar.•Criptosporidiasis, con diarrea de más de un mes.•Infección por citomegalovirus de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios linfáticos en un paciente de más de un mes de edad.•Retinitis por citomegalovirus.•Encefalopatía por VIH.•Infección por virus del herpes simple que cause una úlcera mucocutánea de más de un mes de evolución, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración que afecten a pacientes de más de un mes de edad.

•Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).•Isosporidiasis crónica (más de un mes).•Sarcoma de Kaposi.•Linfoma de Burkitt o equivalente.•Linfoma inmunoblástico o equivalente.•Linfoma cerebral primario.•Infección por M. Avium-intracelulare o M. Kansasii diseminada o extrapulmonar.•Tuberculosis pulmonar.•Tuberculosis extrapulmonar o diseminada.•Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar.•Neumonía por Pneumocystis Jiroveci (anteriormente P. carinii).•Neumonía recurrente.•Leucoencefalopatía multifocal progresiva.•Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferente a S. Tiphy.•Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de un mes de edad.•Wasting Syndrome.

VIHMecanismos de transmision

•Sexual•Parenteral•Vertical (25 – 35%)

PREVENCION

28El VIH y el embarazo

Transmisión materno-infantil 25–35% de las mujeres embarazadas seropositivas al VIH

transmitirán el VIH a sus reción nacidos

En caso de no haber lactancia materna: 30% de la transmisión ocurre en útero 70% de la transmisión ocurre durante el parto

Por medio del metaanálisis se ha demostrado que 14% de la transmisión ocurre a través de la lactancia materna y 29% de la transmisión ocurre si hay infección aguda por VIH de la

madre o seroconversión reciente

DeCock et al 2000; Dunn et al 1992; WHO/UNAIDS 1999.

29El VIH y el embarazo

Factores de riesgo que inciden en la transmisión materno-infantil

Carga viral (nivel de VIH-ARN) Carga viral en el tracto genital Recuento celular CD4 Etapa clínica en que se

encuentra el VIH Relaciones sexuales sin

protección con múltiples compañeros/as

Fumar cigarrillos Abuso de estupefacientes Deficiencia de vitamina A

ETS y otras infecciones correlacionadas

Agentes antiretrovirales Desgarro de la placenta Procedimientos invasivos de

monitoreo fetal Duración de la rotura de las

membranas Parto vaginal comparado con la

cesárea Lactancia materna

Anderson 2001.

30El VIH y el embarazo

Resultados adversos del embarazo y su relación con la infección por VIHResultado del embarazo Relación con la infección por VIH

Aborto espontáneo Datos limitados, pero existe evidencia de un posible aumento del riesgo

Mortinatos No se observó relación en los países desarrollados; existe evidencia de un aumento del riesgo en los países en desarrollo

Mortalidad perinatal No se observó relación en los países desarrollados pero los datos son limitados; existe evidencia de un aumento del riesgo en los países en desarrollo

Mortalidad del recién nacido

Datos limitados en los países desarrollados; existe evidencia de un aumento del riesgo en los países en desarrollo

Retardo del crecimiento intrauterino

Existe evidencia de un posible aumento del riesgo

Anderson 2001.

31El VIH y el embarazo

Resultados adversos del embarazo y su relación con la infección por VIH (continuación)

Resultado del embarazo

Relación con la infección por VIH

Bajo peso al nacer Existe evidencia de un posible aumento del riesgo

Parto pretérmino Existe evidencia de un posible aumento del riesgo, especialmente con enfermedad más avanzada

Preeclampsia No existen datos

Diabetes gestacional No existen datos

Amnionitis Datos limitados; estudios más recientes no sugieren un aumento del riesgo; estudios anteriores hallaron aumento de la inflamación histológica de la placenta, particularmente en los casos de partos pretérmino

Oligohidramnios Los datos son mínimos

Malformacióon fetal No hay evidencia de aumento del riesgo

Anderson 2001.

VIH Y EMBARAZO

Antes de la introducción de ARV

Tasa de transmisión Madre hijo : 15 -45%

1994 < 8% tasa de transmisión vertical con la

administración de Zidovudina

Estudio de Connors y col (1996)

Combinación de ARV (terapia triple o doble )

Cesárea electiva

No LM

SEGO – Guie de tto antirretroviral , PNSIDA/ITS, Venezuela

tasa de TV < 2%

TTO ANTIRETROVIRAL FDA Categoría B - C -( D : Efavirenz)

INTRINNTR

IP

Evita que el virus se apropie del núcleo de la célula

Inhibidores Análogos de Nucleosidos de la Transcriptasa Reversa (INTR)

1º elección : Zidovudina (AZT , ZDV) y Lamivudina (3TC)

Alternativas: Didanosina (DDI), Stavudina (d4T), Abacavir (ABC) Tenofovir (TDF): en caso de resistencia

No indicar Didanosina + Estavudina ----- Acidosis Láctica

Atraviesa la placenta Afinidad DNA polimeraza mitocondrial ----- Disfunción Mitocondrial

INTRDROGA ARV Efectos Adversos

Zidovudina (retrovir) Nauseas, vomito, cefalea, fatiga , anemia, neuropatía, neutropenia

Didanosina Neuropatía periférica, pancreatitis, nauseas, diarrea

Lamivudina (Epivir) Bien tolerada

Stavudina Neuropatía periférica, acidosis láctica, lipodistrofia

Tenofovir Toxicidad renal

Abacavir Rx hipersensibilidad

Inhibidores de la Transcripta Reversa No nucleosido (ITRNN)

Efeviranz ------ Teratogenico

Contraindicado en el 1º trimestre

Única opción: Nevirapina

Efectos Adversos :

Exantema cutáneo

Toxicidad Hepática

Malf SNC

ITRNN

Drogas ARV Efectos Adversos

Nevirapina (Viramune) Rash transitorio, hepatitisInductores P450

Efavirenz Mareos, insomnio, alucinacionesTeratogenicos

TARVInhibidores Proteasas (IP)

Lopinavir/Ritonavir: 2 tab c/12 h3 tab / c 12 h ( 3º trimestre)Preferencia antecedentes TARV

Indinavir : alternativa Hiperbilirubinemia

Saquinavir/ Ritonavir : 1000 mg/ 100 mg /c 12 h

Efectos Adversos : Prematuridad , BPN , Ictericia

IPDrogas ARV Efectos Adversos

Saquinavir (Invirase) Intolerancia gástrica. Cefaleatransaminasas,

Redistribución anormal de la grasa

Indinavir (Crixivan) Nefrolitiasis, intolerancia gástrica , ictericia indirecta, caída del cabello, cefalea, dislipidemia, hiperglicemia

Ritonavir (Norvir) Nauseas, vomito, diarreaHepatitis, pancreatitis, > TGO, Ac láctico

Nelfinavir (Viracept) Nauseas, diarrea, redistribución anormal de la grasa

Lopinavir/Ritonavir (Kaletra) Nauseas, vomito, > transaminasas

Atazanavir - (Reyataz) Ictericia, cefalea, insomnio, neuropatía periférica , dispepsia. Dolo abdominal , erupción cutánea

TARV

1 º Línea : ZDV + 3TC+ Lopinavir/ritonavir

2 º Línea : ZDV + 3TC + NVP

Medicamentos CombinadosCombivir : AZT + 3TCTrizivir: AZT + 3TC+ Abacavir

Razón Biológica

Razón Psicosocial

Desigualdad de Decisiones

y Genero

MUJER Y VIH

EMBARAZO Y VIH

Recomendaciones Preconcepcionales para la mujer con VIH

•Seleccionar un método anticonceptivo

•Orientación y recomendaciones sobre practicas de sexo

seguro

•No usar drogas ilícitas , consumo de alcohol y cigarrillo

Evitar EmbarazoPrevenir ITS

Guia de tto antiretroviral , PNSIDA/ITS, Venezuela

EMBARAZO Y VIH

Si la mujer desea embarazarse debe realizar:

•Asesoría a la pareja

•Evaluar estatus inmunológico, virológico y clínico de la

mujer

•Precisar historia previa TARV

•Discutir riesgos y beneficios del TARV durante el

embarazo

•Supresión max CVP previa al embarazo

•Realiza ELISA a pareja

•Omitir uso de fármacos teratogenicos

•Incluir AZT

•Aconsejar opciones de reproducción asistida

•TARV Evitar Efavirenz Guia de tto antiretroviral ,

PNSIDA/ITS, Venezuela

EMBARAZO Y VIH

Desde 07/08/2000 , MPPS( resolución 292 en Gaceta Oficial, obligatorio ofrecer la prueba VIH a toda embarazada .

Nivel I de atención Control

prenata

l

WESTERN BLOT

Control c/ 3 meses

IFA/PCR

Prenatal V IH

+

ELISA Negativo

Positivo

Negativo

Positivo

Guia de tto antiretroviral , PNSIDA/ITS,

Venezuela

Coordinador ITS/SIDA

Corposalud

Inspector de Salud Pùblica

Detección identificación de

contactos

Ficha de denuncia epidemiológica

Coordinador Regional

ETS/SIDA

Manejo de la gestante con VIH

Manejo de la gestante con VIH

Manejo Multidisciplinario

Trabajador Social

Psicólogo

Obstetra

PediatraInfectologo

InfectologoGuia de tto antiretroviral , PNSIDA/ITS,

Venezuela

CONTROL PRENATAL - ARO

Primera visita

•Control Obstétrico e infectológico

•Anamnesis completa

•Exploración clínica general y obstétrica CITOLGIA

•Establecer estadio de la infección

•Historia de uso de ARV

•Laboratorios – Serología

•Estudios específicos de la infección :

Carga viral del VIH

Recuento de linfocitos T CD4

Proteinuria en 24 horas

•Ecografía, Test de cribado de anomalías cromosómicas

•PPD ,Test para cándida

•Iniciar profilaxis ATV : sem 14 Guia de tto antiretroviral , PNSIDA/ITS,

Venezuela

Exámenes Paraclínicos

•HC, VSG, plaquetas•Glicemia, urea, creatinina, FA, perfil lipidio, perfil hepatico•Ex Orina, Urocultivo (sem 14, 24,34)•Ex heces•Serología: hepatitis B,C, CMV, Rubeola, toxoplasmosis•VDRL•Contajes de linf T CD4 y CV •Acido láctico •Test de resistencia•Cultivo de secreción Vaginal para Streptococo: sem 34

Guia de tto antiretroviral , PNSIDA/ITS,

Venezuela

Visitas sucesivas

•Valoración de pruebas anteriores

•Contaje CD4 (c/3meses)

•Control de CVP : a los 15 días después del tto ARV

•Bimensual con CVP indetectable ( cada 3 meses)

•Sem 34 – 36 : establecer posibilidades de parto

•Profilaxis de las infecciones oportunistas CD4 < 200 Cel /mm3

•Control de bienestar fetal Controles seriados de : AU,

proteinuria, TA , peso materno

•Planificar ultimo control con infectologo a las 34 sem

•Entregar terapia intraparto : AZT , leche maternizada

•Planificar cesaría 38 sem

SEGO , Guia de tto antiretroviral , PNSIDA/ITS,

Venezuela

Tratamiento de Enfermedades Oportunistas Profilaxis : CD4 < 200 cel/ml Neumonía por Pneumocystis carinii: Trimetropim sulfametoxazol (3 veces/sem)Pentamidina inhalada (300 mg/4 sem Dapsona 100mg/dia

Toxoplasmosis: pirimetamina o espiramicina Prueba tuberculina + : isoniacida(300 mg/dia +

piridoxina)• CMV CD4< 100 cel/ml Infección activa Descartar retinitis

Guia de tto antiretroviral , PNSIDA/ITS, Venezuela

Inmunizaciones

Linf CD4 < 200 cel /ml

Vacuna antigripalVacuna anti neumococoVacuna Antihepatitis B

Guia de tto antiretroviral , PNSIDA/ITS, Venezuela

Manejo de Situaciones especiales en la Gestante VIH Positivo

Amenaza de Parto PreterminoTocolisisZidovudina : DI: 2 mg/Kg diluido en 100 cc de sol dextrosa al 5% ev en 1 horaDM: 1mg/ Kg/ h , diluido en 500 cc sol dextrosa al 5% hasta ceder DU

Rotura prematura de Membranas< 22 sem : Interrupción 22 - < 30 sem : TARV, antibiótico , madurez pulmonar> 30 sem : Cesarea , iniciar perfusión 3 -4 horas antes de la intervención

SEGO

Seguimiento Intraparto y Post parto

•Perfusión IV Zidovudina (AZT)

•No se retirara los otros medicamentos ARV ( excepción

estavudina)

•No realizar aminorrexis artificial , episiotomía

•Lavar al RN antes de cualquier prueba

•RN

AZT en las 1º 8 horas (2 mg/kg/ c6 h) durante 6 sem VO

< 34 sem - 1.5 mg/kg/ c 12 h 2 sem , seguida 2mg/kg/ c 8

horas hasta completar 6 sem

•Inhibición LM

•Lab

•CVP materna Y Contaje de CD4

•Contracepción: preservativo

Parto VS Cesaria

Cesárea Electiva CVP > 1,000 copias/ml Conducta individualizada CVP < 1,ooo copias/ml o

indetectable

Guia de tto antiretroviral , PNSIDA/ITS, Venezuela

Algoritmos de Actuación Mujer Embarazada con infección por el VIH Conocida

sin TTO previo

Iniciar profilaxis TARV después del 1º TrimestreEtapa de SIDA : iniciar TARV , inclusive en el 1 º

trimestreIncluir Zidovudina Discutir riesgos beneficiosEvaluación clínica , inmunológica , virológica Profilaxis o tto IO

Algoritmos de Actuación Mujer Embarazada con infección por el VIH conocida y

con TARV previo

Continuar con esquemas TARV . Omitir los teratogenicos

O tóxicosDiscutir riesgos y beneficiosIncluir AZT a esquemas y luego VIV

Guia de tto antiretroviral , PNSIDA/ITS, Venezuela

Algoritmos de Actuación Mujer embarazada con infección por el VIH ,

diagnosticada en el 3º trimestreRecomendaciones de TARVDeterminación CVP y CD4, iniciar esquema

incluya LPV/rRealizar control CVP al mes siguiente

Guia de tto antiretroviral , PNSIDA/ITS, Venezuela

Algoritmos de Actuación Mujer embarazada con infección por el VIH

NO conocida durante el embarazo

Cesárea electivaUsar AZT EV, luego en el RN por 6 mesesSi no se dispone EV: 100 mg VO c/3 horasAsesoramiento postparto

Guia de tto antiretroviral , PNSIDA/ITS, Venezuela

Manejo de RN expuestos al VIH durante el Embarazo

Reporte de caso de vigilancia epidemiológica Solicitud de profilaxis ARV al Programa Nacional de SIDA / ITS

Dosis AZT RN a Termino : 2 mg /Kg / dosis c 6h , iniciando a las 8 horas de nacido 1,5 mg/Kg / dosis C/ 6 h

RN Pretermino: 1,5 - 2 mg/ Kg /dosis c/12 h

1 º Estudio virológico : 1º 4 sem y repetirlo entre 3 – 6 meses

Guia de tto antiretroviral , PNSIDA/ITS, Venezuela

Diagnostico del Niño infectado por VIH

Diagnostico definitivo Pruebas de confirmación

Ac Maternos Contra VIH 18 meses en los RN

Pruebas Virológicas:Pruebas para detectar ADN o ARN o Ag p241º Estudio 1º 4 sem repetir (3 – 6 meses)

Negativo: NO recibe LM2 ò mas pruebas virológicas negativas Confirmación final : ELISA IgG VIH (12 -18 meses)

Guia de tto antiretroviral , PNSIDA/ITS, Venezuela

MUJER Y VIH

Gracias