Date post: | 01-Jun-2015 |
Category: |
Health & Medicine |
Upload: | abigail-rojas |
View: | 957 times |
Download: | 0 times |
Universidad Mayor de San SimónFacultad de Medicina “Dr. Aurelio Melean”
5to año
CBBA - BOLIVIA
VIH/SIDA en el
EMBARAZOseminario
Haga clic en el icono para agregar una imagen
INTRODUCCION
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)Identificado por primera vez en
EEUU en 1981En 1983 se aisló el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)En 1984 se demostró claramente
que el VIH era el agente causal del SIDA
Agente EtiológicoEl agente etiológico del SIDA es
el VIH(Virus de la inmunodeficiencia humana)
Virus RNA familia retrovirus subfamilia lentivirus.
Estructura y genoma del VIH
Envoltura externa:◦Capa lipidica con numerosas
prolongaciones glucoproteicas
◦gp 121 externa y la gp 41 transmembrana
Nucleocapside:◦Dos hebras de ARN◦Enzimas( transcriptasa
reversa. Proteasa e integrasa)
Estructura y genoma del VIHCodificada por un genoma que se
conocen 3 genes estructurales: ◦gag (matriz y cápside), ◦pol (enzimas), ◦env (envoltura)◦6 reguladores (vif, vpr, vpu, tat, rev,
nef)
ClasificaciónDos tipos de Virus humanos que
causan SIDA:
VHI-1
• (M, N y O)
VHI-2
• (A-E)
Infección por VIHEl curso clínico incluye:
◦Infección primaria◦Diseminación del virus a órganos
linfoides◦Latencia clínica◦Aumento de la expresión el VIH◦Enfermedad clínica y muerte
Células BlancoEl virus se une a las células que
posee el receptor CD4+ en su superficie:◦Monocitos / macrófagos◦Células dendríticas / Langerhans ◦Linfocitos T colaboradores (helpers)
CD4+Además se requiere co-
receptores◦CCR5 (monocitos / macrófagos)◦CXCR4 (Linfocitos CD4+)
Ciclo vital del VIH
Efectos sobre el sistema InmuneSe caracteriza por:
◦Disminución progresiva del nivel de Linfocitos T colaboradores CD4+
◦Expansión policlonal de los linfocitos B
La disminución de Linfocitos CD4+ determina:◦Aumento de riesgo de desarrollar
infecciones o neoplasias oportunistas
De acuerdo a la etapa clínica y al recuento de linfocitos CD4+ se tiene una clasificación:
Se considera SIDA:◦Pacientes que tengan infecciones o
tumores caracteristicos◦Pacientes que tienen recuentos inferiores
a las 200 células/µL
EPIDEMIOLOGÍA
ALREDEDOR DEL MUNDO33.2 millones de personas infectadas30.7 millones son adultos y 2.5
millones son niños menores de 15 años de edad.
El 46% de los adultos son mujeres.Se infectan 1,600 niños al día, 90%
transmisión vertical.2,7 millones de niños han muerto
con SIDA- Perez Sánchez.”Ginecología”. 3era ed.- http://www.geosalud.com/sida/americalatina.htm
http://es.wikipedia.org/wiki/Sida
Sin datos
Menos del 0,1%
0,1 al 0,5%
0,5 al 1%
1 al 5%
5 al 15%
15 al 50%
Los primeros países latinos en notificar casos de VIH fueron Brasil y Costa Rica
Primer caso en Bolivia, Sta. Cruz
Ahora, más de 4 mil casos, con una prevalencia de 0,02%
60% sexo masculino, 40% femenino
70% entre 15 a 30 años de edad.
-http://www.ops.org.bo/servicios/?DB=B&S11=22862&SE=SN- http://www.onusida.org.co/
- http://www.onusida.org.co/
- http://www.onusida.org.co/
EN RELACION A FACTORES DE RIESGOMás frecuente transmisión de hombre a mujer que de mujer a hombre.
Sexo anal es la práctica de mayor riesgo
La presencia de otras ITS aumenta el riesgo
- Perez Sánchez.”Ginecología”. 3era ed.
Haga clic en el icono para agregar una imagen
EFECTOS DEL VIH
SOBRE EL EMBARAZO Y EL FETO
EMBARAZOMayor reducción de L. CD4+ en VIH+ embarazadas
La corioamnionitis tiende a ser más severa
Más riesgo de enfermedades oportunistas como pneumocistis carinii
http://www.blogsida.com/2010/11/embarazo-y sida.jpg
FETONO se ha demostrado:- Efectos teratogénicos- RCIU- prematurez
Tasa de transmisión: 15 a 40%
- Perez Sánchez.”Ginecología”. 3era ed.
Transmisión perinatal de VIH• Tasas de transmision:15-22%
(Europa y América)• 25-40% (África, india y Tailandia)• El virus se transmite por:
Sexual Sangre
Perinatal Lactancia materna
Transmisión perinatal de VIH
Durante el embarazo
(intrauterina)
Durante el parto
(intraparto)
Posterior al parto
(postparto)
Transmisión perinatal de VIH
60-75% durante el trabajo de
parto y parto
0% lactancia materna
25-40% intrauter
ina
Sin lactancia materna
Transmisión perinatal de VIH
Con lactanciamaterna
60-70% durante el trabajo de
parto y parto
10-15% lactancia materna
20-25% intrauter
ina
Transmisión perinatal de VIH• Infección intrauterina: RN en el que se
detecta virus en su sangre en las primeras 48 hrs
• Infección intraparto: identificación viral es negativo en la primera semana y se muestra positivo entre los 90 días de vida
• Infección postparto: las pruebas virológicas se hacen positivas al tercer mes de vida.
Factores de riesgo de la transmisión vertical
Factores dependientes del virus
Factores dependient
es de la madre
Factores dependient
es del parto
Factores dependient
es de la lactancia materna
Factores de riesgo de la transmisión
Factores dependientes del virus
Carga viral mayor a 10.000
copias/ml
Variaciones biológicas
Variaciones
genéticas
Cepas con mayor tasa
de replicación
Factores de riesgo de la transmisión
Factores dependientes de la madre
Recuento de linfocitos T CD4 bajo
Infección sintomática o SIDA
Altos niveles del virus
circulante
El estado nutricional materno
Lactancia materna
Uso de drogas en el embarazo
y habito tabáquico
Falta de tratamiento preventivo
Enfermedades de transmisión sexual y sexo no protegido
Factores de riesgo de la transmisión
Factores dependientes del parto
Infección ascendente
desde la vagina y cérvix al liquido
amniótico
Transfusión feto-
materna
Contacto directo del feto con
secreciones o sangre materna
Parto prematuro
Ruptura prematura de membranas
Hemorragia
intraparto
corioamnionitis
Factores de riesgo de la transmisión
Factores dependientes de la lactancia
materna
Tiempo de duración
Elevada carga viral en sangre y
leche
Mastitis clínica o
subclinica
Abscesos mamarios
Primo infección materna
durante la lactancia
DIAGNOSTICO
•ELISA•Aglutinación de partículas o dot blot•Inmunofiltracion•Inmunocromatografia (pruebas rápidas)
Pruebas de
tamizaje
•Western blot•Inmunofluorescencia directa•Liatek
Pruebas confirmatorias
o suplementarias
DIAGNOSTICO
Características de los test
rápidos•Detectan VHI1 y VHI2•Alta sensibilidad y especificidad•Se puede realizar en sangre o plasma obtenida por punción venosa o muestra de secreciones orales•Se realiza e interpreta en consulta externa•Se obtienen en 10-30 min•2 o mas son confirmatorias•Se pueden almacenar a temperatura ambiente hasta por 1 año•Se pueden analizar de a 1 muestra por vez
Criterios para la positividad del
WB•Deberá presentar tres bandas fundamentales:•Gp160/120•Gp41 y p24•Es negativo cuando hay la ausencia total de estas bandas•Si no existen pruebas confirmatorias se aconseja de un 2º test rápido
Embarazadas en el 1º control
prenatal (consejería, educación y
consentimiento pre-test para VIH)
Toma de muestras 1er test rápido
tamizajeinmunocromato
grafia
Resultado
2º test de confirmación diagnostica
Western blot
Apoyo psicológico para resultado
positivo
Referencia para Tx y prevención de la
transmisión madre-hijo
Repetir el test en 6 semanas
2º test de confirmación diagnostica
Western blot
No concluyente pase a laboratorio
de referencia
Consejería para resultado negativo
Haga clic en el icono para agregar una imagen
PREVENCION
Prevención de la infección por VIHMedidas generales para la
prevención de la infección por VIH◦Evitando las formas de trasmisión
sexual, sanguinea y perinatal
OBSTETRICIA SCHWARCZ – SALA - DUVERGES
Medidas especificas para la prevención madre-hijo
Prevención primaria
Son medidas dirigidas a los futuros padres para evitar la
infección
Prevención secundaria
Es la prestación de servicios de planificación
familiar destinadas a mujeres ya
infectadas con el fin de evitar los
embarazos no deseados o elegir la interrupción del
embarazo
Prevención terciaria
Para las mujeres
seropositivas que desean
tener a su hijo
En Europa 15% en EEUU. 25% Africa 40%OBSTETRICIA SCHWARCZ – SALA -
DUVERGES
Factores que influyen en la trasmisión del VIH madre-hijo
Deterioro de la situación clinica e inmunologica
El nivel de viremia de la madre
La carga plasmatica de RNA viral
El momento de la infección de la madre
Rotura de membranas superior a 4 horas
El tipo de parto OBSTETRICIA SCHWARCZ – SALA -
DUVERGES
Haga clic en el icono para agregar una imagen
TRATAMIENTO
antirretroviralesAnalogos nucleosidicos inhibidores de la
transcriptasa reversaZidovudina, lamivudina, didanosina, stavudina,
zalcitabina, abacavir.Generalmente bien tolerados y que atraviesan la
placenta
Acción de los NRTI,
incorporando nucleósidos
alterados para que la cadena de ADN viral quede
defectuosa.
GUIA DE RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH Y TERAPIA ARV
Analogos no nucleosidicos inhibidores de la transcriptasa reversa
Nevirapina, efavirenz, delavirdina Hay pocos datos sobre su uso durante la gestación
Sitio de acción de los NNRTI,
bloqueando directamente la
transcriptasa reversa (TR) e impidiendo la producción de
ADN viral
GUIA DE RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH Y TERAPIA ARV
Inhibidores de la proteasaIndinavir, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, amprenavir,
lopinavirCada vez mas usados en la gestación mimino traspaso
trasplacentarioACCIÓN DE LOS INHIBIDORES
DE LA PROTEASA, IMPIDIENDO
QUE EL VIRUS MADURE Y
ADQUIERA LA CAPACIDAD DE
INFECTAR OTRAS
CÉLULAS.
GUIA DE RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH Y TERAPIA ARV
Uso de ARV en el embarazo
Mujer embarazada con valor de carga viral inferior a 55.000 copias de ARN/ml y linfocitos de CD4
superiores a 350/ml no cumple con las indicaciones para iniciar Tx pero igualmente debe de ser tratada
AZT reduce del 25% a 7% la trasmisión madre-hijo
Se demostro que una dosis unica de nevirapina administrada al comienzo del trabajo de parto y a los bebes dentro de las 72 horas de vida es mas eficaz
que el regimen de AZT OBSTETRICIA SCHWARCZ – SALA -
DUVERGES
Profilaxis de la trasmisión del VIH madre-hijo con AZT (protocologo ACTG 076)
Administración durante el embarazo Iniciar AZT despues de la semana 14 de gestación y
continuar hasta el parto Capsulas de 100mg 5 veces por dia o 200 mg c/8hrs. o
300 mg c/12hrs tambien 600mg/dia
Administración durante el trabajo de parto Iniciar AZT intravenosa con el trabajo de parto
Dosis de carga de 2mg/kg diluida en dextrosa 5%, infundir en
1 horaDosis de mantenimiento de 1mg/kg/hora hasta el parto
Si el parto es por cesarea la Administración de AZT debera comenzar tres horas antes de la cirugia
OBSTETRICIA SCHWARCZ – SALA - DUVERGES
Situaciones clinicas para prevenir la trasmisión vertical VIH
Mujer embarazada de 28 semanas con infección de VIH, sin tratamiento ARV previo
Brindar la información sobre los riesgos y beneficios de la terapia .
Las mujeres embarazadas infectadas con VIH deben de recibir el monitoreo con linfocitos CD4 y determinación
de la carga viral La profilaxis con AZT debe de iniciarse despues del
primer trimestreRecomendar la combinación con AZT en aquellos casos
en que el estado del paciente lo sugiera
OBSTETRICIA SCHWARCZ – SALA - DUVERGES
Mujer con infección por VIH en tratamiento ARV que se
embaraza
Si es una mujer que se detecta el embarazo despues del primer trimestre el tratamiento debe
de continuar.La AZT debe de ser un componente de la terapia
combinada despues del primer trimestre y completar el tratamiento por via endovenosa
durante el trabajo de parto Si el embarazo es antes de la semana 14.
OBSTETRICIA SCHWARCZ – SALA - DUVERGES
Mujer con infección de VIH en trabajo de parto que no
recibio tratamiento previo y CD4 <350
Ofrecer los siguientes regimenes segun la biodispponibilidad
1.- una dosis de 200mg de nevirapina en el comienzo del trabajo de parto y una unica dosis
de nevirapina al recien nacido 2mg/kg/dosis a las 48 horas de vida
2.- AZT intravenosa intraparto seguido de AZT oral al recien nacido durante 6 semanas.
3.- AZT + 3CT oral durante el parto4.- tratamiento N1 (2 dosis de nevirapina)
combinado con AZT endovenoso intraparto
OBSTETRICIA SCHWARCZ – SALA - DUVERGES
Observaciones en relación con la terapia ARV
La nevirepina puede inducir resistencia con una unica mutacion, mientras que la AZT genera recien despues de varias mutaciones
La monoterapia con AZT no mostro efectos adversos sobre el embarazo ni el niño expuesto.
OBSTETRICIA SCHWARCZ – SALA - DUVERGES
Recomendaciones del tipo de parto para reducir la trasmisión vertical según la situación clinica
La cesaria programada se debe indicar para la semana 38 para minimizar los riesgos de rotura de membranas o de inicio de trabajo de parto.
La cesarea reduce en 50% la trasmisión GUIA DE RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH Y TERAPIA
ARV
Cuando la carga viral es superior a 1000 La cesarea programada junta al tratamiento ARV
disminuye un 87% el riesgo de infección en el niño, siendo la tasa de trasmisión del 2% en las mujeres
tratadas en las que se realizo la cesarea, frente 7,3 % en las que solo recibio tratamiento ARV
Cuando la carga viral esta entre 1000 y 10000 copias de RNA/ml la trasmisión perinatal es de 1 a
12% y con mas de 10000 es del 9 al 29%La cesarea esta indicada en el embarazo que
presenta mas de 1000 copias de ARN/ml
En el momento del parto se puede realizar quimioprofilaxia con SMX vo dosis de 800mg mas TMP
vo dosis de 5mg una vez al dia OBSTETRICIA SCHWARCZ – SALA -
DUVERGES
Situación clinica y recomendaciones respecto al tipo de parto para reducir el VIH de la madre al hijo Mujer VIH positivo cuyo primer
control prenatal tardio es despues de la 36 semanas de gestación
que no ha recibido terapia ARV y sin determinaciones de CD4 y
carga viral
Iniciar el protocolo ACTG 076Aconsejar cesárea programada a las 38 semanas de
gestación si hay madurez pulmonar fetal.Iniciar AZT 3 horas antes de la cirugia
Suprimir la lactancia Una vez obtenidos los resultados de carga viral y CD4 ver opciones de inicio de terapia ARV para la madre
OBSTETRICIA SCHWARCZ – SALA - DUVERGES
Mujer VIH positiva que inicio tratamiento ARV antes del tercer
trimestre pero que tiene carga viral mas de 1000 copias de ARN/ml a las 36 semanas de
gestación
Continuar terapia ARV de alta eficacia Aconsejar cesarea a las 38 semanas de la gestación si hay madures pulmonar fetal.
Iniciar AZT endovenosa 3 horas antes de la cirugia
Suprimir la lactancia El recién nacido debe de recibir 6 semanas de
AZT oral
OBSTETRICIA SCHWARCZ – SALA - DUVERGES
Mujer VHI positiva en tratamiento con terapia ARV
con carga viral no detectable a las 36 semanas de gestación
Desaconsejar la cesarea. Indicar AZT endovenosa intraparto
Suprimir la lactancia El recien nacido debe de recibir 6
semans AZT oral
OBSTETRICIA SCHWARCZ – SALA - DUVERGES
Mujer VIH positiva en tratamiento con terapia ARV, que habia
elegido la cesarea programada pero que se presenta con trabajo de parto prematura o con rotura
prematura de las membranas ovulares
1.- si es un parto prematuro con membreanas ovulares intergras, dilatación cervical minima y madurez pulmonar
fetal, aconsejar cesárea y AZT iv 3 horas antes de la cirugia.
2.- si la dilatación cervical es mas de 3 cm realizar el parto vaginal y AZT iv intraparto.
3.- con rotura prematura de membranas ovulares sin trabajo de parto se hara inducción y parto vaginal mas
AZT iv intraparto
Si el parto es vaginal evitar en lo posible cualquier maniobra invasiva. Hasta un simple desgarro vaginal
puede ser de riesgo para la trasmisión OBSTETRICIA SCHWARCZ – SALA - DUVERGES
Si por cualquier motivo los examenes de CD4 y carga viral no estan disponibles se debe de inciciar TARV
combinada con 3 drogas.
AZT + 3CT + nevirapina AZT + 3CT + nelfinavir
En el momento del parto se puede realizar quimioprofilaxia con SMX vo dosis de 800mg mas TMP
vo dosis de 5mg una vez al dia
GUIA DE RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH Y TERAPIA ARV
Haga clic en el icono para agregar una imagen
INMUNIZACIONES
Vacunas contra el VIH
Suero de VIH+
inmunizar a madre e hijo
transmisión perinatal
USA gammaglobulina hiperinmune anti-VIH
NO HAY inmunización activa durante el embarazo
México: células madre modificadas en la proteína CCR5
ALVACMERCKVRC
-http://www.medicinadigital.com/index.php/investigaci%C3%B3n/16279--hallan-metodo-de-inmunizacion-contra-el-vih.html-http://www.thebody.com/content/art43155.html
CD4 y CD8
Inmunizaciones recomendadas para pacientes VIH+
VHB, sarampión, parotiditis, influenza, rubeola, tétanos y difteria.
NO se recomienda varicela zoster y carbunco (Anthrax)
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos