Vorlesung Dünndarm-Atresie
F. Schier
Kinderchirurgie
Universität Mainz
Original-Prüfungsfrage
Ordnen Sie der Ileumatresie im Säuglingsalter die zugehörige Behandlungsmethode zu!
A Pyloromyotomie (Operation nach Weber-Ramstedt)
B Pyloroplastik
C Darmresektion mit End-zu-End-Anastomose
D Seit-zu-Seit-Duodenojejunostomie
E Gastroduodenostomie
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
Frage
Dünndarmatresie
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
Frage
Dünndarmatresie
Lücke im Dünndarm und im Mesenterium
Beispiel
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
Frage
im Detail
"Das Kind ist bei OP-Beginn noch nicht ganz 3 Tage alt. Unauffällige Schwanger-schaft. 2. Kind. Geburtsgewicht 3030 Gramm. Notsectio in G. wegen vorfallender Nabelschnur. Fruchtwasser klar. Hat 4 mal Mekonium entleert. Gestern gallig er-brochen, ge-blähtes Abdomen und sichtbare Oberbauchperistaltik. Verlegung von G. nach J.. Im Röntgenbild zeigt sich ein Stop im rechten Unterbauch. Bei uns, nach Kolonkontrasteinlauf, Abgang eines weiß-grünen Ausgusses, der wie ein Mekonium-
pfropf aussah. Daraufhin wurde noch über Nacht ab-gewartet, ob danach die Passage frei sei. Bei der er-neuten Röntgenaufnahme heute morgen jedoch zeigte sich unverändert ein Passagestop im rechten Unter-bauch. Der Oberbauch ist jetzt dilatiert, Peristaltik ist nicht mehr sicht-
bar, der Unter-bauch ist einge-fallen. Unter der Verdachtsdia-gnose Dünn-darmatresie erfolgt nun die Laparotomie."
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
Frage
Befund und Technik
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
Frage
Unterschiede Ileum / Jejunum
Jejunum-Atresie Ileum-Atresie
Polyhydramnion 38 15%
Galle-Erbrechen 84 81%
Abdomen-Distension 78 98%(12 – 24 Stunden nach Geburt)
fehlender Mekonium-Abgang 65 71%
Ikterus 32 20%
Jejunum und Ileum gleich häufig betroffen
(90% einzeln, multiple sind häufig im proximalen Jejunum)
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
Frage
Statistik (1)
relativ häufig: 1:400 bis 1:1500
Down selten
(aber bei Duodenalatresien: haben 30% Down)
assoziierte Fehlbildungen selten
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
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distendiertes Abdomen
Statistik (2)
95% Atresien 5% Stenosen
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
Frage
Statistik (3)
Typ III am häufigsten (45%):
(= regelrechte Lücke
mit V-förmigem
Mesenterialdefekt)
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
Frage
Statistik (4)
seltener: „apple peel“
- Verschluß der A. mes. sup.
- distales Ileum bleibt durchblutet über abnormale Kollateral-
Arterie aus dem rechten Kolon
- das Ileum schlingt sich um diese Arterie
- fast immer Kurzdarm
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
Frage
Statistik (5)
ebenfalls selten:
Ligament zwischen den Enden Membran im Lumen
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
Frage
Atresie / Stenose
Atresie Stenose
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
Frage
Physiologie
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
Frage
Ursache (1)
unwahrscheinlich: fehlende Revakuolisierung (ähnlich wie im Duodenum)
aus folgenden Gründen:
1. häufig V-förmiger Mesenterialdefekt
2. distal oft Gallepigmente, Lanugo-Haare oder Epithel-zellen (Gallepigment wird gebildet und Amnion geschluckt ab der 12. Woche, Vakuolisation ist dann schon abgeschlossen)
3. Bei Gastroschisen oft Atresien (Abschnürung von Gefäßen)
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
Frage
Ursache (2)
Tierexperimente:
1. Ligatur von Gefäßen macht Atresien
2. Fötal gesetzte Perforationen heilen spurlos oder als Atresie oder als Stenose
also vielleicht intrauteriner Gefäßschaden?
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
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Diagnose (1)
Im Zweifel: Kontrasteinlauf
Dabei folgende Fragen:
1.) Dünn- oder Dickdarm-Distension? (bei Hirschsprung: Achtung, Neugeborene haben kaum Haustrien)
2.) Kolon normal oder Mikro-Kolon? („used“ oder „non-used“)
3.) wo ist das Zökum? (Malrotation, Volvulus?)
(15% der Dünndarmatresien haben zusätzlich Malrotation)
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
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Diagnose (2)
beim Kontrasteinlauf
- falls Mekonium-Pfropf-Syndrom: Einlauf ist gleich kurativ
(2% der Dünndarmatresien haben zusätzlich Mekonium-Peritonitis!)
- „Mattscheiben“-Bild oder „Seifenblasen“ (im rechten Unterbauch) bei Mekonium-Ileus
(10% haben beides)
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
Frage
OP (1)
- Injizieren, Ausmelken und Absuchen ob weitere Atresien
(10-15% haben weitere Atresien)
- Gesamtlänge Dünndarm messen
(normal: 2 bis 3 Meter beim Neugeborenen)
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
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OP (2)
Resektionsränder Ausgleich der Lumendifferenz
Prinzip: Darmresektion mit End-End-Anastomose
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
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OP (3)
Naht der Hinterwand
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
Frage
OP (4)
schräg anschneiden „tapering“
wenn die Lumina nicht zusammenpassen:
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
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OP (5)
wenn der Darm erst einmal ausgeleitet werden muß
z.B. bei Peritonitis, nicht-gut-durchblutetem Darm oder Mekonium-Ileus
doppellumig Bishop-Koop
Santulli Rehbein
oral
oral
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
Frage
Ergebnisse
Naht 3 Wochen später (Relaparotomie wegen Briden)
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
Frage
Langzeitergebnisse
Überlebende 1950: 10%
1990: 90% (bessere Neonatologie)
Spätfolgen: selten, wenn dann:
- Dilatation des oberen Abschnittes, Folge: Stase, „Motilitätsstörungen“
- Ileusrisiko durch spätere Verwachsungen: 7%
- schwerwiegender sind die Effekte durch zyst. Fibrose, wenn diese gleichzeitig besteht
- selten Einengung der Nahtstelle
- die Mehrheit hat später keine Probleme
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
Frage
Original-Prüfungsfrage
Ordnen Sie der Ileumatresie im Säuglingsalter die zugehörige Behandlungsmethode zu!
A Pyloromyotomie (Operation nach Weber-Ramstedt)
B Pyloroplastik
C Darmresektion mit End-zu-End-Anastomose
D Seit-zu-Seit-Duodenojejunostomie
E Gastroduodenostomie
Definition
Ileum/Jejunum
Statistik
Atresie/Stenose
Physiologie
Ursache
Diagnose
OP
Ergebnisse
Frage