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नाम पता पता 2 शहर राय का �पन नंबर North Carolina Department of Commerce Division of Employment Security Unemployment Insurance Quality Control Date: Wage Verification Instruction Sheet *** मजदूर� सयापन फॉम के पहले प ृ ठ म� रोजगार क� तार�ख�, अलगाव का कारण, िथ�त शीषक, �त घंटा या वेतनभोगी मजदूर�, और याद क� िथ�त का सयापन करने क� आवयकता है। क ृ पया काम के अभाव के अलावा और कोई कारण हो तो, अलग होने के �लए पूण कारण दान कर �। आपके वारा कोई भी �टपणी करने के �लए प ृ ठ के �नचले भाग म� थान दान �कया गया है। ***फॉम के दूसरे प ृ ठ म� चार लॉक ह� , जो दावेदार के �लए मौ�क पाता था�पत करने के �लए उपयोग �कए गए चार �तमाह� क� मजदूर� को द�शत करते ह�। एज�सी को �रपोट क� गई रा�श येक लॉक के शीष पर सूचीब है। क ृ पया येक �तमाह� के दौरान भुगतान क� अव�ध समात होने क� तार�ख, भुगतान क� �त�थ और येक भुगतान अव�ध के �लए सकल रा�श क� सूची द�। एज�सी को �रपोट क� गई रा�श के साथ यह बकाया होना चा�हए। �कसी भी �भनता का �ववरण �दया जाना चा�हए। क ृ पया क ु ल सकल कर योय वेतन शा�मल कर � (�कसी पूव -कर कटौती को छोड़कर)। नोट: पेरोल इ�तहास के �ंट-आउट वीकाय ह�। य�द आपके कोई सवाल ह� , तो क ृ पया नीचे सूचीब टेल�फोन नंबर पर कॉल कर �। जब फॉम भरा जाये , तो इस पर हता�र करके वापस भेज� या फैस कर�। मेरा पता और फै स नंबर नीचे सूचीब ह�। चेतावनी यह संदेश के वल उस यित या इकाई के उपयोग के �लए है िजसे इसे संबो�धत �कया गया है और इसम� ऐसी जानकार� शा�मल हो सकती है जो �वशेषा�धका�रत, गोपनीय और कट�करण से मुत है। अगर संदेश का पाठक इिछत ातकता नह�ं है या �कसी कमचार� या एज�ट को ल��त ातकता को संदेश देने के �लए उतरदायी नह�ं है , तो आप को सू�चत �कया जाता है �क इस संचार का सार, �वतरण, या कॉ�पयाँ करना सत मना है। य�द आपको यह संचार ु�टपूण लगता है , तो क ृ पया हम� तुरंत टेल�फोन वारा सू�चत कर � और हम� मूल संदेश वापस भेज�। धयवाद। QC-16C (7/12) भरे गये फॉम को इस पते पर भेज� या फै स कर� : Post Office Box 25903 Raleigh, NC 27611-5903 Fax Number 919.715.7642 BEN123_8.2.1 Help us prevent UI Fraud by responding accurately and timely to requests for information
