Wanneer een Wanneer een stoma?stoma?

Dr.Speybrouck SabrinaDr.Speybrouck SabrinaDr.T.Tollens, Dr.C.Aelvoet en dr.JP Dr.T.Tollens, Dr.C.Aelvoet en dr.JP

VanrykelVanrykelAlgemene en abdominale heelkundeAlgemene en abdominale heelkunde

AZ Imelda BonheidenAZ Imelda Bonheiden

ColostomieColostomie IleostomieIleostomie Urostomie (ileale conduit)Urostomie (ileale conduit)

OesophagostomieOesophagostomie GastrostomieGastrostomie Jejunostomie Jejunostomie CaecostomieCaecostomie

Wanneer een stoma?Wanneer een stoma?

Darmneo (perforatie)Darmneo (perforatie) Diverticulitis (perforatie)Diverticulitis (perforatie) Crohn/ colitis ulcerosaCrohn/ colitis ulcerosa Functionele aandoeningen Functionele aandoeningen

(incontinentie)(incontinentie) Trauma (empalement)Trauma (empalement) DecubitusDecubitus Fournier gangreenFournier gangreen

Tijdelijk stomaTijdelijk stoma

Definitief stomaDefinitief stoma

LokalisatieLokalisatie ConstructieConstructie

Colostoma - Colostoma - IleostomaIleostoma

‘spouted stoma’

Principe : Principe : wanneer een wanneer een stoma?stoma?

Tijdelijk colostoma :Tijdelijk colostoma :

Decompressie van een geobstrueerd colonDecompressie van een geobstrueerd colon Sparen van een gebied ter voorbereiding Sparen van een gebied ter voorbereiding

van een resectie van een inflammatoir, van een resectie van een inflammatoir, geperforeerd, geobstrueerd of geperforeerd, geobstrueerd of getraumatiseerd gebiedgetraumatiseerd gebied

Bescherming van een distale anastomoseBescherming van een distale anastomose

Definitief colostoma : APRADefinitief colostoma : APRA

Tijdelijk colostoma : Tijdelijk colostoma : decompressiedecompressie

Urgente decompressie ter Urgente decompressie ter voorkoming van een perforatievoorkoming van een perforatie

Constructie : loopcolostomaConstructie : loopcolostoma

Loop transversostomie of Loop transversostomie of caecostomiecaecostomie

Tijdelijk colostoma : Tijdelijk colostoma : diversie van stoelgang diversie van stoelgang

Stoma proximaal van een fistel, Stoma proximaal van een fistel, inflammatoir proces, distale inflammatoir proces, distale anastomoseanastomose

Standaard bij perforatie of trauma Standaard bij perforatie of trauma want primaire anastomose onveiligwant primaire anastomose onveilig

Recente studies : lagere morbiditeit en mortaliteit bij primaire anastomose

Bowley et al, Evolving concepts in management of colon injury, Injury 2001Demetriades et al, Penetrating colon injuries requiring resection: diversion or primary anastomosis, J Trauma 2001Gonzalez et al, Further evaluation of colostomy in penetrating colon injury, Am Surg 2000

Bovendien wordt een lagere mortaliteit gevonden bij loop ileostoma

Tijdelijk colostoma : Tijdelijk colostoma : diversie van stoelgangdiversie van stoelgang

Proximaal colostoma en distale Proximaal colostoma en distale muceuze fistelmuceuze fistel

Proximaal eindstandig colostoma en Proximaal eindstandig colostoma en distaal stuk overhecht en intra-distaal stuk overhecht en intra-abdominaal (Hartmann)abdominaal (Hartmann)

LoopconstructieLoopconstructie

Definitief colostomaDefinitief colostoma

Rectale tumor gelegen binnen 2 cm Rectale tumor gelegen binnen 2 cm van de aarsvan de aars

R/ APRA of abdominoperineale R/ APRA of abdominoperineale resectie : resectie voorbij de interne resectie : resectie voorbij de interne anale sfincteranale sfincter

1cm resectiemarge onder de tumor 1cm resectiemarge onder de tumor is voldoendeis voldoende

Vasilevsky et al, Fecal and urinary diversions, Surg Management 2004Rullier et al, Intersphincteric resection with excision of internal anal sphincter, Dis Colon Rectum 1999D’Hoore et al, Sphincter saving rectum resection is the standard procedure for low rectal cancer, Int J Colorectal Dis 2003

Principe : Principe : wanneer een wanneer een stoma?stoma?

Definitief ileostoma : Definitief ileostoma : panproctocolectomiepanproctocolectomie

Tijdelijk ileostoma : ileoanale, Tijdelijk ileostoma : ileoanale, coloanale of colonanastomose coloanale of colonanastomose sparensparen

Definitief ileostomaDefinitief ileostoma

Panproctocolectomie : geen Panproctocolectomie : geen anorectaal sfinctermechanismeanorectaal sfinctermechanisme

Standaard ileostomieStandaard ileostomie Continent ileaal reservoir Continent ileaal reservoir

Definitief ileostomaDefinitief ileostoma

Eindstandige ileostomie (Brooke ileostomie)Eindstandige ileostomie (Brooke ileostomie)

o Panproctocolectomie bij IBD of FAPPanproctocolectomie bij IBD of FAPo Eversie : preventie serositis en dus Eversie : preventie serositis en dus

strictuurstrictuur

o Sfinctersparende chirurgie : ileaal Sfinctersparende chirurgie : ileaal reservoir geanastomoseerd aan sfincter reservoir geanastomoseerd aan sfincter met tijdelijk ileostomamet tijdelijk ileostoma

Tijdelijk ileostomaTijdelijk ileostoma

Loop ileostoma Loop ileostoma

o Protectie van een anastomose Protectie van een anastomose o Sfinctersparende ingreep IBD en Sfinctersparende ingreep IBD en

FAPFAPRoutinematig ? Controversieel : morbiditeit van de diversie zelf plus Noodzaak tot heringreep bij herstel transit.Enkel bij hoog risico voor anastomoselek

Sugerman et al, Ileal pouch anal anastomosis without ileal diversion, Anal Surg 2000Bax et al, The value of diverting loop ileostomy on the high-risk colon and rectal anastomosis, Am J Surg 2007

Continent ileaal reservoir Continent ileaal reservoir (Nils Kock, Barnett)(Nils Kock, Barnett)

Ileo-anale pouchIleo-anale pouch

Procedures en pathologieProcedures en pathologie

Colon : tumor en diverticulitisColon : tumor en diverticulitis

perforatie en traumaperforatie en trauma

Rectum : APRA, anteriorresectie en Rectum : APRA, anteriorresectie en TMETME

HemicolectomieHemicolectomie

Linker hemi-colectomie

Reanasto-mose

Rechter hem-colectomie

Reanastomose Met dunne darm

Cave als Geen anasto-mose mogelijk

Tijdelijk stoma bij Hartmann procedures

HemicolectomieHemicolectomie

Acute diverticulitis : perforatie, Acute diverticulitis : perforatie, abces, fistel abces, fistel

Peritonitis maar geen fecale Peritonitis maar geen fecale peritonitis : resectie met primaire peritonitis : resectie met primaire anastomose en loop-ileostomaanastomose en loop-ileostoma

HemicolectomieHemicolectomie

Acute diverticulitis : perforatie, abces, fistel Acute diverticulitis : perforatie, abces, fistel

Peritonitis maar geen fecale peritonitis : Peritonitis maar geen fecale peritonitis : resectie met primaire anastomose en loop resectie met primaire anastomose en loop ileostomaileostoma

Perforatie : Perforatie : fecalefecale peritonitisperitonitis Hartmann procedure : resectie, eindstandig Hartmann procedure : resectie, eindstandig

colostoma en rectale stomp intra-colostoma en rectale stomp intra-abdominaalabdominaal

Hartman procedureHartman procedure

Urgentie!Urgentie! Geperforeerde Geperforeerde - DiverticulitisDiverticulitis- TumorTumor- TraumaTrauma

Eindstandigcolostoma

Geresecceerdcolon

Distaal sigmoïd-rectum ter plaatse

ColontumorenColontumoren

Electieve ingrepen : Electieve ingrepen : • (extended)rechter hemicolectomie(extended)rechter hemicolectomie• colon transversumresectiecolon transversumresectie• linker hemicolectomielinker hemicolectomie• SigmoidectomieSigmoidectomie• totale colectomie (simultane totale colectomie (simultane

tumoren rechter en linker tumoren rechter en linker hemicolon)hemicolon)

HemicolectomieHemicolectomie

Linker hemi-colectomie

Reanasto-mose

Rechter hem-colectomie

Reanastomose Met dunne darm

Cave als Geen anasto-mose mogelijk

Tijdelijk stoma bij Hartman procedures

SigmoïdectomieSigmoïdectomie

Reanastomose ofaanleg stoma

Resectie sigmoïd

Obstruerende Obstruerende colontumorencolontumoren

Resectie met primaire anastomose Resectie met primaire anastomose met of zonder protectief stomamet of zonder protectief stoma

Resectie zonder anastomose met Resectie zonder anastomose met eindstandig colostomaeindstandig colostoma

Loopcolostoma en resectie in tweede Loopcolostoma en resectie in tweede tijdtijd

Geen anastomose igv peritonitis of perforatie !

Obstruerende Obstruerende colontumorencolontumoren

Rechter colon en colon Rechter colon en colon transversum : laag gehalte aan transversum : laag gehalte aan bacteriën en vloeibare stoelgangbacteriën en vloeibare stoelgang

Linker colon : Linker colon : protectief stomaprotectief stoma

Hemicolectomie met primaire anastomose zonder proctectief stoma

Geperforeerde Geperforeerde colontumorencolontumoren

Geen primaire anastomose !Geen primaire anastomose !

En bloc resectie en eindstandig En bloc resectie en eindstandig stomastoma

Hartmann procedureHartmann procedure

Urgentie!Urgentie! Geperforeerde Geperforeerde - DiverticulitisDiverticulitis- TumorTumor- TraumaTrauma

Eindstandigcolostoma

Geresecceerdcolon

Distaal sigmoïd-rectum ter plaatse

Totale colectomieTotale colectomie

IBDIBD TumorTumor

Rectumstomp ter plaatseResectie

colonTijdelijk of Definitief ileostoma

Ileorectale anastomose : urgency, toegenomen frequentie, incontinentie,anale pijn en maceratie

PanproctocolectomiePanproctocolectomie

Colitis ulcerosaColitis ulcerosa FAPFAP Crohn Crohn

Het gehele colonalsook het rectumworden verwijderd

Definitief ileostoma

Alternatief : Ileoanale pouch ofRestoratieve proctocolectomie

IBD en urgentieIBD en urgentie

Toxic megacolon, bloeding, Toxic megacolon, bloeding, perforatie en obstructieperforatie en obstructie

Subtotale colectomie met ileostoma, Subtotale colectomie met ileostoma, rectumstomp waaroprectumstomp waarop

in tweede rijd ileoanale of ileorectale in tweede rijd ileoanale of ileorectale anastomoseanastomose

RectumRectum

Lokalisatie ! Anastomose : 2 cm Lokalisatie ! Anastomose : 2 cm distaal van de tumor is distaal van de tumor is aanvaardbaar en 5 cm proximaal aanvaardbaar en 5 cm proximaal

Tumor binnen 2 cm van de aars : Tumor binnen 2 cm van de aars : APRAAPRA

APRAAPRA

Neo 2cm van deNeo 2cm van de

aarsaars Distaal sigmoïd Distaal sigmoïd

+ rectum+ rectum

+ sfincter+ sfincter

Definitief colostoma

Resectie rectumen anus

AnteriorresectieAnteriorresectie

Distaal sigmoïd +Distaal sigmoïd +

proximaal rectumproximaal rectum 2 cm marge!2 cm marge!

Protectief loop-ileostoma

Resectie distaal sigmoïd en proximaal rectum

TMETME

Totale mesorectale excisie : Totale mesorectale excisie :

volledig mesenteriumvolledig mesenterium

van het rectum, van het rectum,

distaal van de tumor distaal van de tumor

incluis wordtincluis wordt

en bloc verwijderden bloc verwijderd

Rectum en stomaRectum en stoma

Resectie niet mogelijk : eindstandig Resectie niet mogelijk : eindstandig colostoma – tijdelijk of definitief colostoma – tijdelijk of definitief ( palliatief)( palliatief)

Obstructie : protectief stomaObstructie : protectief stoma

Perforatie : protectief of defintief Perforatie : protectief of defintief stomastoma

Fecale incontinentieFecale incontinentie

Medische behandeling : cellulose en Medische behandeling : cellulose en loperamide, amitriptyline, loperamide, amitriptyline, phenylephedrinephenylephedrine

Biofeedback : cognitieve training van Biofeedback : cognitieve training van de bekkenbodem en de bekkenbodem en buikwandmusculatuurbuikwandmusculatuur

Heelkunde : stoma Heelkunde : stoma

Gracilis neosfincterGracilis neosfincter

Fecale incontinentieFecale incontinentie Agenese van de sfinctersAgenese van de sfincters

Alternatief voor definitief stoma

UrostomaUrostoma

Beide ureters in een ileale lis Beide ureters in een ileale lis (bricker procedure)(bricker procedure)

DecubitusDecubitus

Fournier gangreenFournier gangreen

Herstel transitHerstel transit

Regel = 3 tot 6 maandRegel = 3 tot 6 maand

Anastomose : 3 tot 6 wekenAnastomose : 3 tot 6 weken