18
Página 1 de 9
DEPARTAMENTO DE OBRAS PÚBLICAS
437-D MAXWELL FRYE ROAD
MILLERSVILLE, MARYLAND 21108
FORMULARIO SUPLEMENTARIO - A
SOLICITUD DE PERMISO DE DESCARGA DE AGUAS RESIDUALES
PROGRAMA DE PRETRATAMIENTO DE RESIDUOS
CONDADO DE ANNE ARUNDEL, MARYLAND
ESCRIBA A MÁQUINA O EN LETRA DE MOLDE
For County Use:
Date Recieved _____________________
Service Area ______________________
NOTA: Esta solicitud es sólo para usuarios industriales. Todos los demás usuarios no residenciales
deben rellenar el Formulario Suplementario B.
INSTRUCCIONES: El Título 5, Subtítulo 5 del Código del Condado de Anne Arundel regula la descarga de aguas
residuales al sistema de aguas residuales del Condado. Todos los descargadores no residenciales del
sistema de aguas residuales del condado deben obtener un permiso de descarga de aguas residuales
del condado. La información requerida en esta solicitud de permiso se utilizará para determinar los
requisitos del permiso de descarga de aguas residuales.
IMPORTANTE: Las solicitudes de tratamiento confidencial de la información proporcionada se regirán por los
requisitos del Título 5, Subtítulo 5 y la Ley de Información Pública de Maryland. Las peticiones de
información y las solicitudes cumplimentadas deberán dirigirse a Anne Arundel County,
Departamento de Obras Públicas, 437-D Maxwell Frye Road, Millersville, Maryland 21108, Attn:
Gerente del Programa de Pretratamiento. Teléfono: (410) 222-8818.
SECCIÓN I - INFORMACIÓN GENERAL A. Usuario industrial - General
1. Nombre de la empresa: __________________________________________________________________________
2. Nombre de la instalación: (si corresponde) ________________________________________________________
3. Dirección postal:
a. Calle o apartado de correos _________________________________________________________________
b. Ciudad, estado y código postal _______________________________________________________________
4. Dirección de la instalación:
a. Dirección de la calle _______________________________________________________________________
b. Ciudad, estado y código postal _______________________________________________________________
5. Nombre, cargo y número de teléfono del representante del centro
a. Nombre _________________________________________________________________________________
b. Cargo ___________________________________________________________________________________
c. Número de teléfono ________________________________________________________________________
Página 2 de 9
6. Número de cuenta inmobiliaria _______________________________________________________________________
7. Número de clasificación industrial estándar (SIC) _________________________________________________________
8. Marque una opción: ___________Descarga existente, _____________ Descarga propuesta. Si se propone la descarga,
indique fecha prevista de inicio de la descarga ___________________________.
B. Información de la instalación del usuario industrial
1. Número de empleados: ____________
2. Empleados por turno: 1º ______2º _______ 3º ________
3. Horario de funcionamiento: hr/Día ________________ Días/Semana _________Días/Año __________
4. Período(s) de parada programado(s) ____________________________________________________________________________
C. Confidencialidad
Por favor, indique las secciones del formulario que solicita que sean confidenciales:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Sección II - DATOS DE LAS AGUAS RESIDUALES (PARA LAS NUEVAS INDUSTRIAS, SE ACEPTAN LAS ESTIMACIONES)
A. Fuentes de agua Caudal anual (gal/año)
1. Sistema del condado * ________________________________
2. Pozos privados ________________________________
3. Otros (especifique) ________________________________
Total ________________________________
B. Uso del agua Caudal anual (gal/año)
1. Agua de refrigeración ________________________________
2. Maquillaje de la caldera ________________________________
3. Agua de proceso ________________________________
4. Propósitos sanitarios (5120 gal/ernp/año,) ________________________________
5. Mantenimiento de la planta/limpieza ________________________________
6. Otros (especificar) ________________________________
Total ________________________________
C. Descarga/pérdida de agua Caudal anual (gal/año)
1. Alcantarillado sanitario del condado ________________________________
a. Proceso ________________________________
b. Sanitario ________________________________
c. Refrigeración ________________________________
2. Aguas receptivas naturales/aguas pluviales ________________________________
3. Transporte de residuos ________________________________
4. Evaporación ________________________________
5. Contenido en el producto ________________________________
6. Otros (especifique) ________________________________
Total ________________________________
NOTA: Los flujos totales de A, B y C (arriba) deben ser iguales
Página 3 de 9
D. Si el agua es suministrada por el Sistema del Condado, indique lo siguiente:
1. Número(s) de cuenta del servicio de agua: (1) ________________________ (2) __________________________
(3) _________________________________ (4) ______________________________
2. Nombre en la factura del agua: _________________________________________________________________
3. Si el agua es suministrada por el propietario, indique el nombre y la dirección: ___________________________
Nombre: ___________________________________________________________________________________
Dirección: __________________________________________________________________________________
Ciudad, Estado y Código Postal: _______________________________________________________________
E. Descarga de la planta
1. Hora (mañana, tarde, noche): ____________________________________________________________
2. Duración (Continua, Lote Programado, Intermitente): _________________________________________
3. Caudal medio diario: ________________________________________
4. Caudal máximo instantáneo ___________________________________
5. Describa cualquier variación diaria, mensual o estacional del caudal: ____________________________
F. ¿Dispone usted de un permiso del Sistema Nacional de Eliminación de Descargas Contaminantes (NPDES) para la
descarga de aguas superficiales? Sí _____ No _______ Número de permiso __________________________
G. Adjunte esquemas/dibujos de su instalación, indicando los planos del emplazamiento, los planos de planta, el
mecanizado y los planos de fontanería. En los esquemas o dibujos, proporcione detalles que muestren todas las
alcantarillas, conexiones de alcantarillado, pozos de inspección, cámaras de muestreo y accesorios por tamaño,
ubicación y elevación.
SECCIÓN III - DATOS DE LA PLANTA/PROCESO
A. Materias primas - Enumere los principales materiales (agentes de limpieza, disolventes, soluciones de revestimiento,
catalizadores, productos químicos de proceso, etc.) que se utilizan regularmente en su instalación y que podrían estar
presentes en su descarga de aguas residuales a un alcantarillado sanitario o combinado.
Número de diferentes
Tipo genérico tipos utilizados Principales componentes químicos (si se conocen)
______________________ ________________________ _______________________________________
______________________ ________________________ _______________________________________
______________________ ________________________ _______________________________________
______________________ ________________________ _______________________________________
______________________ ________________________ _______________________________________
______________________ ________________________ _______________________________________
______________________ _________________________ _______________________________________
Página 4 de 9
B. Producto(s) o servicio(s) - Enumere los productos, fabricados o servicios prestados por su instalación:
4 dígitos
Clasificación industrial estándar (SIC) Cantidad o tasa de
Producto o Servicio Código* Producción
1. ___________________ _______________________ _________________
2. ___________________ _______________________ _________________
3. ___________________ _______________________ _________________
4. ___________________ _______________________ _________________
5. ___________________ _______________________ _________________
C. Descripción o proyección de los procesos de servicio. Proporcione una descripción separada de los procesos
individuales utilizados en su instalacion que dan lugar a una descarga de aguas residuales a un alcantarillado sanitario
o combinado. Utilice hojas adicionales si es necesario.
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
D. Características de las aguas residuales:
1. Indique si alguna de las siguientes características o componentes está o puede estar presente en su descarga como
resultado de sus operaciones:
_____ Alguicidas* _____ Residuos de alta temperatura _____ PCB's
_____ Aluminio _____ Hidrocarburos* _____ Pesticidas
_____ Amoníaco _____ Yodo _____ Fósforo
_____ Bario _____ Bajo pH (ácidos) _____ Sustancias radiactivas*
_____ Bromuro _____ Magnesio _____ Salmueras
_____ Cloro _____ Manganeso _____ Basura triturada
_____ Cobalto _____ Molibdeno _____ Disolventes*
_____ Sustancias inflamables* _____
Aceite y grasa (origen químico o
vegetal) _____ Sulfato
_____ Fluoruros _____
Aceite y grasa
(origen petrolero o mineral)
_____ Sulfuro
_____ Formaldehído Tensioactivos (detergentes)
_____ PH elevado (cáusticos,
etc.)
_____ Otros __________________________________________________________________________________
Identifique los compuestos o elementos químicos:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Página 5 de 9
2. Indique si se sabe o se sospecha que alguno de los siguientes compuestos químicos está presente en su
descarga de aguas residuales o se utiliza en su instalación o se genera como subproducto, pero no se
descarga. Algunos compuestos se conocen con otros nombres.
Compuesto químico
Descarga conocida
Sospecha de descarga
Usado pero no descargado
Compuesto químico
Descarga conocida
Sospecha de descarga
Usado pero no descargado
1. amianto (fibroso) _______ _______ _______ 66. 1,2-trans-dicloro _______ _______ _______
2. cianuro (total) _______ _______ _______ 67. 2,4-diclorofenol _______ _______ _______ 3. antimonio (total) _______ _______ _______ 68. 1,2-dicloropropano _______ _______ _______ 4. arsénico (total)
_______ _______ _______ 69. (fis y trans)1,3-
dicloropropeno _______ _______ _______
5. berilio (total) _______ _______ _______ 70. dieldrina _______ _______ _______ 6. cadmio (total) _______ _______ _______ 71. ftalato de dietilo _______ _______ _______ 7. cromo (total) _______ _______ _______ 72. 2,4-dirnetilfenol _______ _______ _______
8. cobre (total) _______ _______ _______ 73. ftalato de dimetilo _______ _______ _______ 9. plomo (total) _______ _______ _______ 74. ftalato de di-n-butilo _______ _______ _______ 10. mercurio (total) _______ _______ _______ 75. ftalato de di-n-otilo _______ _______ _______ 11. níquel (total) _______ _______ _______ 76. 4,6-dinitro-o _______ _______ _______ 12. selenio (total) _______ _______ _______ 77. 2,4-dinitrofenol _______ _______ _______ 13. plata (total) _______ _______ _______ 78. 2,4-dlinitrotoluen _______ _______ _______ 14. talio (total) _______ _______ _______ 79. 2,6-dinitrotolueno _______ _______ _______ 15. zinc (total) _______ _______ _______ 80. 1,2-difenitidrazina _______ _______ _______
16. acenafteno _______ _______ _______ 81. a-endosulfán (alfa) _______ _______ _______ 17. acenaftileno _______ _______ _______ 82. b-endosulfán (beta) _______ _______ _______ 18. acroleína _______ _______ _______ 83. sulfato de endosulfán _______ _______ _______ 19. acrilonitrilo _______ _______ _______ 84. endrín _______ _______ _______ 20. aldrina _______ _______ _______ 85. aldehído de endrina _______ _______ _______ 21. antraceno _______ _______ _______ 86. etilbenceno _______ _______ _______ 22. benceno _______ _______ _______ 87. fluoranteno _______ _______ _______
23. bencidina _______ _______ _______ 88. fluoreno _______ _______ _______
24. benzo (a) antraceno
_______ _______ _______ 89. heptacloro
_______ _______ _______
25. benzo (a) pireno _______ _______ _______ 90. epóxido de
heptacloro _______ _______ _______
26. 3,4 -benzofluoranteno
_______ _______ _______ 91. hexaclorobenceno
_______ _______ _______
27. benzo (g,11,1) perileno
_______ _______ _______ 92. hexaclorobutadieno
_______ _______ _______
28. benzo (k) fluoranteno
_______ _______ _______ 93. hexaclorociclopentad
ieno _______ _______ _______
29. a-BHC (alfa) _______ _______ _______ 94. Hexacloroetano _______ _______ _______
30. b-BHG (beta) _______ _______ _______ 95. lndeno (1,2,3-cd)
pireno _______ _______ _______
31. d-BHC (delta) _______ _______ _______ 96. isoforona _______ _______ _______ 32. g-BHC (gamma) _______ _______ _______ 97. cloruro de metileno _______ _______ _______
33. bis (2-cloroetil) éter
_______ _______ _______ 98. naftalina
_______ _______ _______
34. bis (2-cloroetoxi) metano
_______ _______ _______ 99. nitrobenceno
_______ _______ _______
35. bis (2-coroisopropil) éter
_______ _______ _______
100. 2-nitrofenol
_______ _______ _______
36. bis (2-etilhexil) ftalato
_______ _______ _______ 101. 4-nitrofenol
_______ _______ _______
37. bromodiclorometano
_______ _______ _______ 102. N-
nitrosodimetilamina _______ _______ _______
Página 6 de 9
38. bromoformo _______ _______ _______ 103. N-nitrosodi-n-
propilamina _______ _______ _______
39. bromometano _______ _______ _______ 104. N-
nitrosodidifenilamina _______ _______ _______
40. 4-bromofonil fenil éter
_______ _______ _______ 105. PCB-1016
_______ _______ _______
41. ftalato de butilo y bencilo
_______ _______ _______ 106. PCB-1221
_______ _______ _______
42. tetracloruro de carbono
_______ _______ _______ 107. PCB-1232
_______ _______ _______
43. clordano _______ _______ _______ 108. PCB-1242 _______ _______ _______
44. 4-cloro-3-metilfenol
_______ _______ _______ 109. PCB-1248
_______ _______ _______
45. clorobenceno _______ _______ _______ 110. PCB-1254 _______ _______ _______
46. cloroetano _______ _______ _______ 111. PCB-1260 _______ _______ _______
47. éter vinílico de 2-cloroetilo
_______ _______ _______ 112. pentachiorobttenoi
_______ _______ _______
48. cloroformo _______ _______ _______ 113. fenatreno _______ _______ _______ 49. clorometano _______ _______ _______ 114. fenol _______ _______ _______ 50. 2-cioronaftaleno _______ _______ _______ 115. pireno _______ _______ _______
51. 2-clorofenol _______ _______ _______
116. 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina
_______ _______ _______
52. 4-clorofenil-fenil-éter
_______ _______ _______ 117. 1,1,2,2-
tetracloroetano _______ _______ _______
53. criseno _______ _______ _______ 118. tetracloroetileno _______ _______ _______ 54. 4,4'-DDD _______ _______ _______ 119. tolueno _______ _______ _______ 55. 4,4'-DDE _______ _______ _______ 120. toxafeno _______ _______ _______ 56. 4,4'-DDT _______ _______ _______ 122. 1,1,1-tricloroetano _______ _______ _______
57. dibeazo (a.h) antraceno
_______ _______ _______ 123. 1,1,2-tricloroetano
_______ _______ _______
59. 1,2- diclorobenceno
_______ _______ _______ 124. tricloroetileno
_______ _______ _______
60. 1,3-diclorobenceno
_______ _______ _______ 125. 2,4,6-triclorofenol
_______ _______ _______
61. 1,4-diclorobenceno
_______ _______ _______ 126. Cloruro de vinilo
_______ _______ _______
62. 3,3- diohlorobenzidina
_______ _______ _______
63. 1,1-dicloroetano _______ _______ _______
64. 1,2-dicloroetano _______ _______ _______
65. 1,1-dicloroeteno _______ _______ _______
3. Para cada uno de los constituyentes y compuestos químicos cuya descarga se indica en los puntos 1 y 2 anteriores, enumere
el proceso en el que se utiliza y la concentración de descarga real o estimada.
Constituyente o compuesto químico Proceso Concentración de la descarga
_____________________________ _____________________ ____________________________
_____________________________ _____________________ ____________________________
_____________________________ _____________________ ____________________________
_____________________________ _____________________ ____________________________
_____________________________ _____________________ ____________________________
_____________________________ _____________________ ____________________________
_____________________________ _____________________ ____________________________
_____________________________ _____________________ ____________________________
_____________________________ _____________________ ____________________________
_____________________________ _____________________ ____________________________
Página 7 de 9
4. Estimaciones de la concentración de las aguas residuales: indique la concentración media anual y la concentración máxima prevista de sus
descargas para cada uno de los siguientes componentes de la concentración de las aguas residuales.
Constituyente Concentración media (mg/L) Concentración máxima (mg/L)
Sólidos en suspensión ________________________ ________________________
Demanda bioquímica de oxígeno ________________________ ________________________
Demanda química de oxígeno ________________________ ________________________
Fósforo ________________________ ________________________
Nitrógeno ________________________ ________________________
Fuente de los datos ________________________ ________________________
5. Si se ha realizado algún análisis de las aguas residuales descargadas por su instalación, adjunte una copia de los datos más recientes a esta
solicitud. Incluya la fecha de los análisis, el nombre del laboratorio que los realiza y el lugar o lugares de los que se tomaron las muestras.
E. Instalaciones de pretratamiento
1. ¿Está la instalación sujeta a las normas federales de pretratamiento? SÍ ____ NO _____
2. Pretratamiento de las aguas residuales - Marque el tipo de tratamiento dado o previsto antes de la descarga al sistema
de alcantarillado.
3. Facilite un diagrama de flujo del proceso para cada sistema de pretratamiento existente o previsto. Además, para cada
tipo de pretratamiento marcado anteriormente, describa el tipo de sistema, las tasas de carga, la capacidad de diseño,
el tamaño físico, los subproductos y los métodos de eliminación de los subproductos.
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
____ Ninguno ____ Precipitación alcalina ____
Cloración
____ Sedimentación ____ Trampa de grasa ____ Tratamiento biológico
____ Intercambio iónico ____ Neutralización/Ajuste de pH ____ Adición química
____ Tanque de retención ____ Filtración ____ Ecualización
____ Trituración ____ Separación de aceite ____ Cribado
Página 8 de 9
4. ¿Está previsto algún tipo de pretratamiento para esta instalación, o se han previsto modificaciones / adiciones al
sistema de pretratamiento? SÍ ____ NO _____
En caso afirmativo, descríbalo:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
F. Residuos no descargados:
1. ¿Genera o recibe su instalación algún tipo de residuo o lodo que no se vierte a la red de alcantarillado?
SÍ ____ NO _____
En caso afirmativo, identifique el material, la cantidad (galones/mes), el programa de retirada y el método de
eliminación.
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
2. Si los residuos son transportados, proporcione la siguiente información o el transportista.
Para la basura municipal:
Transportista: Nombre ____________________________________________________________________
Dirección __________________________________________________________________
N.º de permiso (si corresponde) _________________________________________________
N.º de generador de la EPA (si corresponde) _______________________________________
3. ¿Practica su empresa la eliminación in situ de residuos o lodos? SÍ ____ NO ____
En caso afirmativo, descríbalo:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
¿Alguna de sus sustancias requiere permisos de la Ley de Conservación y Recuperación de Recursos?
SÍ _____ NO _____
En caso afirmativo, especifique:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Número de generador de la EPA:
G. Describa las instalaciones de almacenamiento de materias primas, productos químicos, fuel-oil, gasolina, etc., que se almacenan en
las instalaciones, incluidos los tanques de almacenamiento aéreos y subterráneos. Incluya también una descripción del plan de
prevención de derrames para evitar que los materiales prohibidos entren en el sistema de alcantarillado del condado.
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
H. Proporcione la siguiente información específica sobre todos los tanques de almacenamiento subterráneo activos o abandonados.
Nota: Incluya los tanques que son parcialmente subterráneos.
1. Número de tanques en uso: ___________________________________________________________________________
a. Material del tanque (fibra de vidrio, acero, etc.): __________________________________________________________
b. Tamaño(s) en galones: ___________________________________________________________________________
c. Edad(es) en años: _________________________________________________________________________________
d. Material(es) almacenado(s): _________________________________________________________________________
e. Protección contra la corrosión, si la hay (por ejemplo, revestimiento, protección catódica) __________________________
Página 9 de 9
f. ¿Dispone de un programa para controlar las fugas? SÍ ____NO ____
En caso afirmativo, descríbalo. _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
2. Número de tanques abandonados _________________________________________________________________________
a. Material de los depósitos (fibra de vidrio, acero, etc.) ______________________________________________________
b. Tamaño(s) en galones: __________________________________________________________________________
c. Edad(es) en años: _________________________________________________________________________________
d. Material(es) que se ha(n) dejado(n) almacenado(s), si lo(s) hay: ______________________________________________
e. Protección contra la corrosión, si la hay (por ejemplo, revestimiento, protección catódica): _________________________
f. Describa las medidas adoptadas para garantizar que no haya fugas
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
SECCIÓN IV- CERTIFICACIÓN
Certifico bajo pena de ley que he examinado personalmente y estoy familiarizado con la información presentada en este documento y sus
anexos, y que, basándome en mi consulta a las personas inmediatamente responsables de la obtención de la información aquí contenida,
creo que la información presentada es verdadera, exacta y completa.
_____________________________________________________ ___________________
Firma del propietario o del representante autorizado del propietario Fecha
_____________________________________________________ ____________________
Nombre en letra de molde Número de teléfono
_____________________________________________________
Título
