参考様式第１－１号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本工業規格Ａ列４）ရညၫ� ၫ�နၫ�ပ�စအမတ ၁-၁　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　(ဂပနစကမႈသတမတစႏႈနၫ�A-

4)

特 定 技 能 外 国 人 の 履 歴 書

ၫႏၫ��ငငၫ�ခာ�သာ�အထ�ကၽြ$မၫ�ကငလ ပပသာ�က��ယေၫရ�ရာဇဝင① 氏名

(၁)အမည英字

အဂၤလ�ပဘာသာၫ�ဖငၫ

② 性別

(၂)လ�ငအမ��အစာ�男・女

ကာ�・မ

漢字

ခနၫ�ဂ�စာလ��ၫ�ဖငၫ

③ 生年月日

(၃)ေၫမြမ�သကရာဇ

年　　月　　日

ၫႏၫစ 　 　 လ ရက

④ 国籍・地域

(၄) လမ�� ・ ၫႏၫ��ငင

⑤ 十分に理解できる言語

(၅)ေၫကာငၫ�မြမနစြနစာနာ�လေ89ဘာေၫပါကသ ညၫ ဘာသာစကာ�

⑥ 本国又は居住国における住

所

(၆)အမ�ႏၫ��ငငသ��႔မဟ�တ ေၫနထ��ငရာႏၫ��ငင၏ ေၫနရပပလ�ပပစာ

（電話　　　　－　　　　－　　　　　）

(ဖ�နၫ�နပါတ　　　　-　　　　-　　　　　)

⑦ 学歴・職歴

(၇) ပညာအရ8အခငၫ�ႏၫငၫ အလ�ေပအပၽြတ႕အႀက

年

ၫႏၫစ

月

လ最終学歴・主たる職歴

ေၫနာကဆ H�သငယပJခသညၫLညာအရ8အခငၫ�ႏၫငၫ အဓ�ကအလ�ပပအက��င

⑧ 資格・免許

(၈)အ�ခာ�ပညာအရ8အခငၫ�ႏၫ ငၫ လကမတမာ�

⑨ 過去に技能実習生として本

邦に在留していた場合は，そ

の在留歴

(၉) ယခငကနညၫ�ပညာသငတနၫ� သာ�ေအနျဖငၫ ဂပနၫႏၫ��ငငၽြတ

ငေၫနထ��ငခဖ�ပါကအဆ��ပါအခကအ လကမာ�အာ� ၫ�ဖညမြၫစကLါ။

年

ၫႏၫစ

月

လ

在留資格

ေၫနထ��နစြငခငၫ

所属機関等နညၫ�ပညာသငၾကာ�မညၫ အဖြဖ႕အစညၫ�အ

မည

監理団体

ႀက�ၾကပေၫရ�အဖြဖ႕အစညၫ�

（注意）

１　①の「英字」及び「漢字」氏名は，旅券上の表記を記載すること。

２　⑤は，特定技能外国人が十分に理解できる言語（母国語に限らない。）について記載すること。

３　⑨は，在留資格「技能実習」をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及び監理団体（団

体監理型技能実習の場合のみ）について詳細に記載すること。

(သတ�)၁။(၁) မ "အဂၤလ�ပဘာသာၫ�ဖငၫ" ၫႏၫငၫ "ခနၫ�ဂ�စာလ��ၫ�ဖငၫ" အမ8အာ�ပတစပ��႔ၽြတငၫ�ဖညမြၫစကထ ာ�သညပၫအတ��ငၫ�ၫ�ဖညမြၫစကေၫပ�ပါ။၂။(၅) ၽြတင ၫႏၫ��ငငၫ�ခာ�သာ�အထ�ကၽြ$မၫ�ကငလပပသာ�ေကကာငၫ�မြမနစြနစာေသဘာေၫပါကနာ�လ89ညၫ ဘာသာစကာ� (မ�

ခငဘာသာစကာ�ႏၫငပၫအျ[ခာ�) ၫႏၫငၫLတသ က၍ ၫ�ဖညမြၫစကေၫပ�ပါ။၃။(၉) ၽြတင "နညၫ�ပညာသငတနၫ�သာ�" ေၫနထ��နစြငခငၫၫ�ဖငၫ ဂပနၫႏၫ�ၫ�ငငၽြတင ေၫနထ��ငခသညပၫကာလ၊ နညၫ�ပညာသ

ပငၾကာ�ေၫပ�သ (အဖြဖ႕အစညၫ�) ၫႏၫငၫ ႀက�ၾကပေၫရ�အဖြဖ႕အစညၫ� (နညၫ�ပညာသငတနၫ�သာ�မာ� အာ� ႀက�ၾကပေၫပ�သညၫ အဖြဖ႕အစညၫ�အမ��အစာ�ၫ�ဖစသပညပၫအခါသာလင) ၫႏၫငၫLတသ က၍ အတ�အက�ဖ

ညမြၫစကေၫပ�ပါ။

上記の記載内容は，事実と相違ありません。

အထကLါၫ�ဖညမြၫစကထ ာ�သညေၫအၾကာငၫ�အရာမာ�သည မပနကပနLါသည။年　　　月　　　日　　作成

　　　　ၫႏၫစ　　　လ　　　ရကတြကတ ငၫ�ဖညမြၫစကသ ည

特定技能外国人の署名

ၫႏၫ��ငငၫ�ခာ�သာ�အထ�ကၽြ$မၫ�ကငလပပသာ�၏လကမတ

参考様式第１－３号ရညၫ� ၫ�နၫ�ပ�စအမတ ၁-၃

健 康 診 断 個 人 票ကနၫ�မာေၫရ�ေၫဆ�စစခကဇယာ�

氏 　 名

အမည

生 年 月 日

ေၫမြမ�သကရာဇ

年　月　日

ၫႏၫစ လ ရက

検 診 年 月 日

ေၫဆ�စစသညၫေၫန႔ရက

年　月　日

ၫႏၫစ လရက

性 　 　 別

လ�ငအမ��အစာ�

男　・　女

ကာ� . မ年 　 　 　 齢

အသက歳

ၫႏၫစ

業 務 歴

အလ�ေပအပၽြတ႕အႀက血 　 　 　 　 　 圧

（ mmHg ）

ေၫၽြသ�ဖ�အာ� (mmHg)

貧 血 検 査

ေၫၽြသ�အာ�နညၫ�မႈစစေၫဆ�ၫ�ခငၫ�

血 色 素 量 （g/dℓ）

ေၫဟမ��ဂလ��ဘငLမာဏ (g/dl)

赤血球数（万/mm³）ေၫၽြသ�နဆလLမာဏ(ေၫသာငၫ�/mm3)

既 往 歴

ယခငကနၫ�မာေၫရ�ေအၫ�ခေအန

肝機能検

査

အသညၫ�ေၫဆ�စစၫ�ခငၫ�

Ｇ　 Ｏ 　Ｔ　（ IU/ℓ）

Ｇ　 Ｐ 　Ｔ　（ IU/ℓ）

γ - Ｇ Ｔ Ｐ　（ IU/ℓ）

自 覚 症 状သတ�ထာ�မ�သညၫေၫရာ

ဂါလကၡဏာမာ�

血中脂質

検査

ေၫၽြသ�ၽြတငၫ�အဆစစေၫဆ�ၫ�ခငၫ�

LDL コ レ ス テ ロ ー ル

（mg/dℓ）LDL က��လကစေထရာ(mg/dl)

HDL コ レ ス テ ロ ー ル

（mg/dℓ）HDL က��လကစေထရာ(mg/dl)

ト リ グ リ セ ラ イ ド

（ mg/dℓ ）

Triglyceride(mg/dl)

他 覚 症 状အ�ခာ�သသတ�ထာ�မ�သ

ညၫေၫရာဂါလကၡဏာမာ�

血 　糖 　検 　査　 　

（mg/dℓ）ေၫၽြသ�ခ�စစေၫဆ�ၫ�ခငၫ�(mg/dl)

尿 検 査

ဆ�စစေၫဆ�ၫ�ခငၫ�

糖

သၾကာ�ဓာတ

たん

蛋　　　白

ပရ��တငၫ�ဓာတ身 長 (cm)

အရပ (cm)

体 重 (kg) က��ေယအ လ�ခ�န (kg)

心 電 図 検 査

ECG စစေၫဆ�ၫ�ခငၫ�

そ の 他 の 検

査

အ�ခာ�စစေၫဆ�ခကမာ�

ＢＭＩ 医師の診断

ဆရာဝန၏ဆ��ၫ�ဖတခက

腹 　 　 囲 (CM)ဝမၫ�ဗ��ကအ ာ�တ��ငၫ�တာၫ�

ခငၫ�(cm)

視

力

အ�မငအာရ�

右

ညာ （　　　　）

左

ဘယ （　　　　）

聴

力

အၾ

ကာ�အ

ာရ�

右

ညာ1,000Hz4,000Hz

１ 所見なし　　２ 所見あり

１ 所見なし　　２ 所見あり

၁ ထငၫ�မငခကမရ� ၂ ထငၫ�မငခကရ� ၁ ထငၫ�မငခကမရ� ၂ ထငၫ�မငခကရ�

備　考

မတခက

左

ဘယ1,000Hz4,000Hz

１ 所見なし　　２ 所見あり

１ 所見なし　　２ 所見あり

၁ ထငၫ�မငခကမရ� ၂ ထငၫ�မငခကရ� ၁ ထငၫ�မငခကမရ� ၂ ထငၫ�မငခကရ�

結核等

တဘေၫရာ胸部エックス

線検査

　　直接　　　　　　間接

　　撮影　　　年　月　日

ဂါစသည ရပငဘတတအကထရာေၫဆာငၫ�ရ��ကၫ�ခငၫ�

フィルム番号

ဖလငနပါတ

No.所見：

တ��ကရ�Hက တဆငၫရ��ကၫ�ခငၫ� ၫႏၫပစလရကNo.

ထငၫ�မငခက :

（注意）１　ＢＭＩは，次の算式により算出すること。　　　　　　　　体重 ( ㎏ )

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　身長(m)²２　「視力」の欄は，矯正していない場合は（　）外に，矯正している場合は（　）内に記入すること。

３　「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。

４　「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。

５　現在治療中の疾病があるときには，「医師の診断」の欄に，現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載

すること。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。

前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず

また，健康上の支障はありません。

作成年月日　　　　　年　　　月　　　日 （医　　師）署名(သတ�)

၁။ BMI သည ေၫအာကLါၽြတကခကနညၫ�ၫ�ဖငၫ ၽြတကLါသည။BMI =က��ေယအ လ�ခ�န (kg)

　အရပ(m)²

၂။ "အ�မငအာရ�" အၽြကကတြကတ င မကက ပမန သ��႔မဟ�တ မကမပနတပပမထာ�ဘ စစေၫဆ�သညပၫအခါၽြတင ( ) ၏အ�ပနစြငfငၫ�ဖညမြၫစကၿ ပ� မကက ပမန သ��႔မဟ�တ မကမပနတပ၍ စစေၫဆ�သညပၫအခါၽြတင ( ) ၏အၽြတငၫ�ၽြတင ၫ�ဖညမြၫစကေၫပ�ပါ။

၃။ "ရပငဘတတအကထ ရာေၫဆာငၫ�ရ��ကၫ�ခငၫ�" အၽြကကတြကတ င မမမပနသပညပၫထငၫ�မငခကရ�ပါက ခၽြ$သလ�ပစစေၫဆ�ၿပ� Active တ ဘေၫရာဂါမ ဟ�တေၫၾကာငၫ�သတမတမည။

၄။ "ဆရာဝန၏ဆ��ၫ�ဖတခက" အၽြကကတြကတ င မမမနမႈမရ�ၫ�ခငၫ�၊ေအသ�စ�တစစေၫဆ�ရနနလ�ပHအပၫ�ခငၫ�ႏၫငၫ ေၫဆ�က�သရ နနလ�ပHအပၫ�ခငၫ�စသညၫ ဆရာဝန၏ ဆ��ၫ�ဖတခကတ �H႔က�� ၫ�ဖညမြၫစကLါမည။

၅။ လကရ�က�သမႈခယေၫနဆေၫရာဂါရ�သညပၫအခါၽြတင "ဆရာဝန၏ဆ��ၫ�ဖတခက" အၽြကကတြကတ င လကရ�ေၫရာဂါအာ�က�သခ သညၫ အခက အလက၊ ေၫရာဂါအမ8စသ8f�H႔က��ေၫဆ�ပညာေအခၚေအဝၚ�ဖငၫၫ�ဖညမြၫစကၿပ�ေၫရာဂါေအၫ�ခ

ေအနက�� ၫ�ဖညမြၫစကရပါမည။ ထ��႔အ�ပင ၫ�ဖညမြၫစကသ ညပၫအခါ ေၫသာကသ H�ရပနည�နၫ�ထာ�သညၫေၫဆ�ဝါ�မာ�အာ�လ�� အာ� မတခကအ ၽြကကတြကတ င ၫ�ဖညမြၫစကရပါမည။

ေၫရ႕ၽြတငၫ�ဖညမြၫစကထ ာ�ေၫသာသသည ဂပနၫႏၫ��ငငၽြတင ေၫဘ�ကငၫ�မြစာ ဆကလ ကအ လ�ပပလတHပရနၫႏၫငၫLတသ က၍ အ ထကေၫဖာၫ ၫ�ပပါက�စကေၫရာဂါမာ�က�စကထ ာ�ၫ�ခငၫ�မရ�ဘ ကနၫ�မာေၫရ�ထ�ခ��ကထ ာ�ၫ�ခငၫ�မရ�ပါ။

ၫ�ပလ�ပပသပညၫရကစြကစ ၫႏၫစ လ ရက (ဆရာဝန) လကမတ

ＢＭＩ＝

参考様式第１－３号（別紙）

ရညၫ� ၫ�နၫ�ပ�စအမတ ၁-၁ပ�ၽြတပါစာနစြရကစာတမၫ�

受診者の申告書

ေၫဆ�စစသပJ၏ေၫလာကလ �ၫာ

私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告

した上で，医師の診断を受けました。

ကၽြ$နေၫတာၫ/ ကၽြ$နမသည ေၫဆ�ရၫ�ၫ�ပဖ�ၫ�ခငၫ�၊ ေၫဆ�ရၫ�တကဖJ�ၫ�ခငၫ�၊ ဖြခစ� တဖJ�ၫ�ခငၫ�၊ ေၫသာကခဖ�ေၫသာေၫဆ�ေအၾကာငၫ�စသညၫ အာ�လၫ��ေၫသာ ေအၾ

ကာငၫ�အရာတ��႔က�� ဆရာဝနထ ထ�တေၫဖာၫေၫၫ�ပာဆ��ၿပ�မသာ ေၫဆ�က�သမႈက�� ခယခပါသည။

作 成 年 月 日　　　　　年　　　月　　　日

ၫ�ပလ�ပပသပညၫရကစြကစ ၫႏၫစ လ ရက

申請人 の 署 名

ေၫလာကထ ာ�သ၏လကမတ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

参考様式第１－５号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本工業規格Ａ列４）ရညၫ�ၫ�နၫ�ပ ၫ�စအမတ ၁- ၅ (ဂပနစကမႈသတမတစႏႈနၫ�A-4)

特 定 技 能 雇 用 契 約 書

အထ�ကၽြ$မၫ�ကငလ ပပသာ� အလ�ပခန႔အပၫ�ခငၫ�ေသဘာတစာခပ

特定技能所属機関　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　（以下「甲」という。）と

အထ�ကၽြ$မၫ�ကငလပပသာ�ေၫဆာနစြငရကမညပၫအတဖြဖ႕အစညၫ�　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　(ေၫ အာကတြကတ င "ပထမပါတ" ဟ�ေၫၫ�ပာမည။) ၫႏၫငၫ

特定技能外国人（候補者を含む。）　　　　　　　　　　　　　　　（以下「乙」という。）は，

ၫႏၫ��ငငၫ�ခာ�သာ�အထ�ကၽြ$မၫ�ကငလပပသာ�မာ�(စာေၫမ�ဖြပေၫၫ�ဖဆ��မညၫေၫကာငၫ�သာ�မာ�အပါအဝင)

( ေၫအာကတြကတ င "ဒ�တ�ယပါတ" ဟ�ေၫၫ�ပာမည။) တ��႔သည別添の雇用条件書に記載された内容に従い，特定技能雇用契約を締結する。

ပ�ၽြတပါ အလ�ပခန႔အပၫ�ခငၫ�သတမတခကစာခပမာ�ၽြတင ေၫဖာၫၫ�ပထာ�သညေၫအၾကာငၫ�အရာမာ�ေၫအာက ရ� အ ထ�ကၽြ$မၫ� ကငလပပသာ�အလ�ပခန႔အပၫ�ခငၫ�ေသဘာတစာခပက� ပH ေအကာငအထညေၫဖာၫေၫဆာနစြငရကရန ေသဘာတပါ

သည။本雇用契約は，乙が，在留資格「特定技能１号」又は「特定技能２号」により本邦に入国して，特定産

業分野であって法務大臣が指定するものに属する法務省令で定める技能を要する業務に従事する活動

を開始する時点をもって効力を生 じるものとする。

ဤအလ�ပခန႔အပၫ�ခငၫ�ေသဘာတစာခပသပည ဒ�တ�ယပါတမ " အထ�ကၽြ$မၫ�ကငလပပသာ�အမတစဥ (၁)"သ��႔မဟ�တ " အ ထ�ကၽြ$မၫ�ကငလပပသာ�အမတစဥ (၂)" ေၫနထ��နစြငခငၫၫ�ဖငၫ ဂပနၫႏၫ��ငငသ��႔ဝငေၫရာကေၫသာအခါ အထ�သတမ

တထ ာ�သညၫ လ�ပငနၫ�နယLယၫ�ဖစၿပ� တရာ�ေၫရ�ဝနႀက�မ ခမတထ ာ�ေၫသာ တရာ�ေၫရ�ဝနႀက�ဌာနအမ�န႔�ဖငၫ သ တမတထ ာ�သညၫ နညၫ�ပညာက��လ��အပေၫသာလ�ပငနၫ�ၽြတနငလတHပေၫဆာငသပညနၫလႈပရာ�မႈက�� စတငေၫဆာနစြငရကမညပၫအခ�နအခါမ

စ၍ အက�ဝငမညၫ�ဖစLါသည။

雇用条件書に記載の雇用契約期間（雇用契約の始期と終期）は，乙の入国日が入国予定日と相違した場

合には，実際の入国日に伴って変更されるものとする。

အလ�ပခန႔အပၫ�ခငၫ�သတမတခကစာခနစြပfင ေၫဖာၫၫ�ပထာ�ေၫသာ အလ�ပခန႔သညပၫကာလ (အလ�ပခန႔အပၫ�ခငၫ� ေသဘာတ ညခကစာခပစတငခ�နၫႏၫငၫ ၿပ�ဆ��ခ�န) ၽြတင ဒ�တ�ယပါတမ ဂပနၫႏၫ��ငငအၽြတငၫ� ဝငေၫရာကသ ညၫရကစြကစသ

ည ဝငေၫရာကရန ေၫမာၫမနၫ�ထာ�သညၫရကစြကစႏၫငၫ ၽြကာၫ�ခာ�ေၫနလင အမပနတကယ ဂပနၫႏၫ��ငငအၽြတငၫ�သ��႔ ဝငေၫ ရာကသ ညၫရကစြကစအတ��ငၫ� ေၫၫ�ပာငၫ� လရပါမည။

なお，雇用契約を更新することなく雇用契約期間を満了した場合，及び乙が何らかの事由で在留資格

を喪失した時点で雇用契約は終了するものとする。

ထ��႔အ�ပင အလ�ပခန႔အပၫ�ခငၫ�ေသဘာတညခကစာခပအာ� သကတ မၫ�တ���ၫ�ခငၫ�မရ�ဘ စာခပသတကတမၫ�ကာလၿပ� ဆ��ၽြသာ� ပါက သ��႔မဟ�တ ဒ�တ�ယပါတမ ေအၾကာငၫ�အရငၫ�တစခHခ�ေၫၾကာငၫ ေၫနထ��နစြငခငပၫဆတH�ရႈၫ�ခပါက

ထ��အခ�နမစ၍ ဤအလ�ပခန႔အပ ၫ�ခငၫ�ေသဘာတညခကစာခပသပည အဆ��သတမညၫ�ဖစLါသည။

本雇用契約書及び雇用条件書は２部作成し，甲乙それぞれが保有するものとする。

ဤအလ�ပခန႔အပၫ�ခငၫ�ေသဘာတညခကစာခပၫႏၫငၫ အလ�ပခန႔အပၫ�ခငၫ�သတမတခကစာခပက� ပH ၂ စ�ၫ�ပလ�ပၿပ� ပထမ ပါတႏၫငၫ ဒ�တ�ယပါတအသ�သ�မ ၁ စ�စသ�မၫ�ထာ�ရမညၫ�ဖစLါသည။

　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　締結

ၫႏၫစ လ ရကတြကတ ငခပပဆ�ပHပါသည

甲　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　乙　　　　　　　　　　　　　　　　

（特定技能所属機関名・代表者役職名・氏名・捺印）　　　　　（特定技能外国人の署名）

ပထမပါတ_________________________ (တဆ�ပတ ပH�) ဒ�တ�ယပါတ________________________ ( အထ�ကၽြ$မၫ�ကငလပပသာ�ေၫဆာနစြငရကမညပၫအတဖြဖ႕အစညၫ� (ၫႏၫ��ငငၫ�ခာ�သာ�အထ�ကၽြ$မၫ�ကငလပပသာ�၏အမည)

အမည၊ က��ယစာ�လယ၏ ရာထ�၊ အမညၫႏၫငၫ တဆ�ပတ ပH�)

参考様式第１－６号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ရညၫ� ၫ�နၫ�ပ�စအမတ ၁- ၆

雇 用 条 件 書အလ�ပခန႔အပၫ�ခငၫ�သတမတခကစာခပ

年　　　月　　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　殿　

ဥ�/ေၫဒၚ____________________ 　　　　 ၫႏၫစ လ ရက

特定技能所属機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　အထ�ကၽြ$မၫ�ကငလပပသာ�ေၫဆာနစြငရကမညပၫအတဖြဖ႕အစညၫ�အမည

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

လ�ပစာ電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　ဖ�နၫ�န ပါတ代表者　役職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

က��ယစာ�လယ၏ ရာထ�၊ အမည ( တဆ�ပတ ပH� ) Ⅰ．雇用契約期間

၁။ အလ�ပခန႔သညပၫကာလ　１．雇用契約期間

၁။ အလ�ပခန႔သညပၫကာလ（　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日）　　　　　　　　入国予定日　　　　年　　月　　日( ၫႏၫစ လ ရက မ ၫႏၫစ လ ရက) ဂပနၫႏၫ��ငငဝငေၫရာကမညၫရကစြကစ ၫႏၫစ လ　ရက

２．契約の更新の有無

၂။ စာခပသတကတမၫ�တ���ၫ�ခငၫ�ရ�မရ�　　　□　契約の更新はしない　　　　□　原則として更新する

□ စာခပသတကတမၫ�မတ���ပါ □ ေအၫ�ခခအာ�ၫ�ဖငၫ ေအၾကာငၫ�တစစHတစရာမရ�ပါက သကတ မၫ�တ���ပါမည　　　※　会社の経営状況が著しく悪化した場合等には，契約を更新しない場合がある。

※ က�မၸဏ၏စ�မြပာ�ေၫရ�ေအၫ�ခေအနမာ အၽြလပနအမငၫ�ဆ���ဝါ�ၽြသာ�ပါက စာခပသတကတမၫ�တ���ၫ�ခငၫ�ရ�မ8မဟ�တLါ။Ⅱ．就業の場所

၂။ အလ�ပေၫနရာ□　直接雇用（以下に記入）　　　　　　　　　　　□　派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入）

□ တ��ကရ�Hကအ လ�ပခန႔အပၫ�ခငၫ� (ေၫအာကတြကတ ငၫ�ဖညမြၫစကLါ) □ အလ�ပေၫစလ�တခန႔အပၫ�ခငၫ� ( ပ�ၽြတပါ "အလ�ပခန႔အပၫ�ခငၫ�သတမတခက

ရငၫ�လငၫ�စာ" ၽြတငၫ�ဖညမြၫစကLါ)事 業 所 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

က�မၸဏအမည_______________________________所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

လ�ပစာ_______________________________________連 絡 先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ဆကတြကသ ယရနနလ�တပစာ____________________________Ⅲ．従事すべき業務の内容

၃။ ေၫမာၫမနၫ�လ�ပငနၫ�တာဝန １．分　　野（　　　　　　　　　　　）

၁။ လ�ပငနၫ�အမ��အစာ� ( )　２．業務区分（　　　　　　　　　　　）

၂။ လ�ပငနၫ�တာဝန ( )Ⅳ．労働時間等

၄။ အလ�ပခ�နစသည　１．始業・終業の時刻等

၁။ အလ�ပစတငခ�နၫႏၫငၫ အလ�ပၿပ�ဆ��ခ�နစသည(1)始業　　（　　時　　分）　　　終業　　（　　時　　分）　　　（１日の所定労働時間数　　　時間　　分）

(၁) အလ�ပစတငခ�န( နာရ မ�နစ) အလ�ပၿပ�ဆ��ခ�န( နာရ မ�နစ) ( တစရကတ ာအလ�ပခ�န နာရ မ�နစ)(2)【次の制度が労働者に適用される場合】

(၂) " ေၫအာကLါစနစမာ�ႏၫငၫ အလ�ပပသမာ�မ အက�ဝငLါက"　　□　変形労働時間制：（　　　　）単位の変形労働時間制

□ ပ�မနမဟ�တသ ညပၫအလ�ပခ�နစနစ:( ) ပ�မနမဟ�တသ ညပၫအလ�ပခ�နစနစ၏ ယနစ　　　※　１年単位の変形労働時間制を採用している場合には，乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監

督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。

※ တစၫႏၫပစၾကာပ�မနမဟ�တသ ညပၫအလ�ပခ�နစနစၫ�ဖငၫ ခန႔အပLါကဒ�တ�ယပါတ မ ေၫကာငၫ�မြမနစြနစာနာ�လေ89ဘာေၫပါကသ ညၫ ဘာသာစကာ�ၫ�ဖ ငၫ ေၫရ�ၽြဆထာ�သညပၫတစၫႏၫပစတာၫ�ပကၡဒ�နမ�တႏၫငၫ လ�ပပသာ�စႏႈနၫ�သတမတသ ညၫ ရ� �သ��႔ တနစြင9ငၫ�ထာ�သညၫ ပ�မနမဟ�တသ ညပၫအလ�ပခ�နစနစၫ�

ဖငပၫအလ�ပခန႔အပမႈမ�တအာ�ပ�ၽြတတငၫ�ပပါ။　　□　交代制として，次の勤務時間の組合せによる。

□ အလ�ပပအဆ��ငၫ�စနစၫ�ဖငၫ ေၫအာကLါအခ�နဇယာ�အတ��ငၫ�ယႏၫ��ပငသပည။　　　始業（　　時　　分）　終業（　　時　　分）　（適用日　　　　　　，１日の所定労働時間　　　時間　　分）

အလ�ပစတငခ�န ( နာရ မ�နစ) အလ�ပၿပ�ဆ��ခ�န ( နာရ မ�နစ)( လ�ပၫႏၫ��ပငသပညၫရက ၊ တစရကတ ာအလ�ပခ�နဇယာ� နာရ မ�နစ)

　　　始業（　　時　　分）　終業（　　時　　分）　（適用日　　　　　　，１日の所定労働時間　　　時間　　分）

အလ�ပစတငခ�န ( နာရ မ�နစ) အလ�ပၿပ�ဆ��ခ�န ( နာရ မ�နစ)( လ�ပၫႏၫ��ပငသပညၫရက ၊ တစရကတ ာအလ�ပခ�နဇယာ� နာရ မ�နစ)

　　　始業（　　時　　分）　終業（　　時　　分）　（適用日　　　　　　，１日の所定労働時間　　　時間　　分）

အလ�ပစတငခ�န ( နာရ မ�နစ) အလ�ပၿပ�ဆ��ခ�န ( နာရ မ�နစ)( လ�ပၫႏၫ��ပငသပညၫရက ၊ တစရကတ ာအလ�ပခ�နဇယာ� နာရ မ�နစ)

　２．休憩時間　　（　　　　分）

၂။ အလ�ပနာ�ခ�န ( မ�နစ)　３．所定労働時間数　①週（　　　時間　　　　分）　②月（　　　時間　　　分）　③年（　　　時間　　　分）

၃။ သတမတအ လ�ပခ�နဇယာ� (၁) တစLတတ ာ ( နာရ မ�နစ) (၂) တစလတာ ( နာရ မ�နစ) (၃) ၫႏၫစ ( နာရ မ�နစ)　４．所定労働日数　　①週（　　　　日）　　　　　　②月（　　　　日）　　　　　③年（　　　　日） ၄။ သတမတအ လ�ပပလတHပရက (၁) တစLတတ ာ ( နာရ မ�နစ) (၂) တစလတာ ( နာရ မ�နစ) (၃) ၫႏၫစ ( နာရ မ�နစ)　５．所定時間外労働の有無　　　□　有　　　　□　無

၅။ အခ�နL�Hအလ�ပခ�နရ�မရ� □ ရ�မည □ မရ�ပါ

　　　○詳細は，就業規則　第　　条～第　　条，第　　条～第　　条，第　　条～第　　条

○ ေအသ�စ�တမာအလ�ပခန႔စညၫ�မဥၫ�အခက မ အခက၊ အခက မ အခက ၊ အခက မ အခကⅤ．休日

၅။ အလ�ပL�တရက　１．定例日：毎週　　　曜日，日本の国民の祝日，その他（　　　　　　　　　　　）　　（年間合計休日日数　　　　

日）

၁။ ပ�မနL�တရက : အပတစဥ ေၫန႔၊ ဂပနအမ��သာ�ပ�တရကၫႏၫငပၫအျ[ခာ� ( ) ( စ�Hစ�ေၫပါငၫ�ပ�တရကၫႏၫစစဥ ရက)　２．非定例日：週・月当たり　　　日，その他（　　　　　　　　　　　）

၂။ ပ�မနမဟ�တသ ညၫL�တရက : တစLတလ င . တစလပလင ရက၊ အ�ခာ� ( )○詳細は，就業規則　第　　条～第　　条，第　　条～第　　条

○ ေအသ�စ�တမာအလ�ပခန႔စညၫ�မဥၫ�အခက မ အခက ၊ အခက မ အခက ၊ အခက မ အခကⅥ．休暇

၆။ မြခငၫရက　１．年次有給休暇　　　６か月継続勤務した場合→　　　　日

၁။ ၫႏၫစစဥခြဥခငၫခစာ�မြခငၫ ၆ လဆကဆ �Hကအ လ�နစြပခငဝငၿပ�ေၫနာက → ရက　　　　　　　　　　　　継続勤務６か月未満の年次有給休暇（□　有　　　　□　無）　→　　　か月経過で　　　日

ကနဥ� ၆ လၾကာအလ�နစြပခင ဝင ၿပ�ေၫနာက ၫႏၫစ စဥခြဥခင ၫခ စာ� မြခင ၫ (□ ရ�မည □မရ�ပါ) → လၾကာၿပ�ေၫနာက ရက

　２．その他の休暇　　　有給（　　　　　　　　　　　）　　無給（　　　　　　　　　　　）

၂။ အ�ခာ�မြခငၫရက လစာေၫပ� ( ) လစာမ ( )　３．一時帰国休暇　　　乙が一時帰国を希望した場合は，上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。

၃။ ယာယႏၫ��ငငၫ�ပနစြနခငၫ ဒ�တ�ယပါတမ ယာယႏၫ��ငငၫ�ပနလ�ပHပါကအထကLါ ၁ ၫႏၫငၫ ၂ အၽြတငၫ�ရ�မြခငၫရကမာ�က��လ�ၫ�အပသလ��ယႏၫ��ငLါသည။　○詳細は，就業規則　第　　条～第　　条，第　　条～第　　条

○ ေအသ�စ�တမာအလ�ပခန႔စညၫ�မဥၫ�အခက မ အခက ၊ အခက မ အခက ၊ အခက မ အခကⅦ．賃金

၇။ လ�ပခလစာ１．基本賃金　　　□　月給（　　　　　　　円）　　□　日給（　　　　　　　円）　　□　時間給（　　　　　　　

円）

၁။ ေအၫ�ခခလစာ □ လစဥလစာ ( ယနၫ�) □ ေၫန႔စဥလစာ ( ယနၫ�) □ တစနာရလစာ ( ယနၫ�)※詳細は別紙のとおり

※ ေအသ�စ�တမာပ�ၽြတပါစာနစြရကစာတမၫ�အတ��ငၫ�ၫ�ဖစLါသည２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）

၂။ အ�ခာ�ခစာ�မြခငၫ (အခ�နL�Hလ�ပပအာ�ခမာ�မပါဝငLါ)　　　　　（　　　　　　　手当，　　　　　　　手当，　　　　　　　手当） ( ခစာ�မြခငၫ၊ ခစာ�မြခငၫ၊ ခစာ�မြခငၫ)

※詳細は別紙のとおり

※ ေအသ�စ�တမာပ�ၽြတပါစာနစြရကစာတမၫ�အတ��ငၫ�ၫ�ဖစLါသည　３．所定時間外，休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率

၃။ အခ�နL�H၊ ပ�တရကဆ ငၫ�ၫ�ခငၫ�၊ ညဘကအ လ�ပပလတHပၫ�ခငၫ�အၽြတက အပ��လ�ပပအာ�ခရာခ��ငၫႏႈနၫ�　　(1)所定時間外　　法定超月 60 時間以内　　（　　　　　）％(၁) အခ�နL�H သတမတထ ာ�သညၫ အလ�ပခ� ပနတပပစလပလင နာရ ၆၀ အၽြတငၫ� ( ) %

　　　　　　　　　　　法定超月 60 時間超　　　（　　　　　）％ သတမတထ ာ�သညပၫအလ�ပခ� ပနတပပစလပလင နာရ ၆၀ အထက ( ) %

　　　　　　　　　　　所定超　　　　　　　　　（　　　　　）％ သတမတခ�နေၫကာမြနၫလနၫႏႈနၫ� ( ) %

　　(2)休日　　　　　法定休日　　　（　　　　　）％，　　法定外休日　　　（　　　　　）％ (၂) အလ�ပL�တရက သတမတအ လ�ပL�တရက ( ) % သတမတထ ာ�ၫ�ခငၫ�မရ�သညၫL�တရက ( ) %　　(3)深夜　　　　　（　　　　　）％ (၃) ညဆ��ငၫ�ဆငၫ�ၫ�ခငၫ� ( ) %　４．賃金締切日　　　□　毎月　　　日，　□　毎月　　　日 ၄။ လ�ပပ အာ�ေခပ�သညၫေၫနာကဆ H �ရက □ လစဥ ရက၊ □ လစဥ ရက　５．賃金支払日　　　□　毎月　　　日，　□　毎月　　　日 ၅။ လ�ပပ အာ�ေခပ�သညၫရက □ လစဥ ရက၊ □ လစဥ ရက　６．賃金支払方法　　□　口座振込　　　　□　通貨払 ၆။ လ�ပပအာ�ေခပ�ေၫခမႈနညၫ�လမၫ� □ ဘဏမၽြလၫ�ခငၫ� □ ေၫမြငသာ�ၫ�ဖငၫေၫပ�ၫ�ခငၫ�　７．労使協定に基づく賃金支払時の控除　　□　無　　　　□　有

၇။ လ�ပပသာ�စမခန႔ဖြခ ေၫရ�ေသဘာတညခကအ ရလ�ပပအာ�ခထမႏႈတယ J�ခငၫ� □ မရ�ပါ □ ရ�မည　　※詳細は別紙のとおり

※ ေအသ�စ�တမာပ�ၽြတပါစာနစြရကစာတမၫ�အတ��ငၫ�ၫ�ဖစLါသည　８．昇給　　　　　　□　有（時期，金額等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），　□　無

၈။ လစာတ���ၫ�ခငၫ� □ ရ�မည ( အခ�န ၊ ပမာဏစသည ) ၊ □ မရ�ပါ　９．賞与　　　　　　□　有（時期，金額等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），　□　無

၉။ ဆ�ေၫၾက� □ ရ�မည ( အခ�န ၊ ပမာဏစသည ) ၊ □ မရ�ပါ　10．退職金　　　　　□　有（時期，金額等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），　□　無

၁၀။ အလ�နစြပ�ကခ □ ရ�မည ( အခ�န ၊ ပမာဏစသည ) ၊ □ မရ�ပါ　11. 休業手当　　　　□　有（率　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ၁၁။ လ�ပငနၫ�နာ�စဥခစာ�မြခငၫ □ ရ�မည ( ၫႏႈနၫ�)Ⅷ．退職に関する事項

၈။ အလ�နစြပ�ကၫ�ခင ၫ�ေအၾကာငၫ�အရာမာ�　１．自己都合退職の手続（退職する　　　　日前に社長・工場長等に届けること）

၁။ မ�မ�ဆႏၵ�ဖငပၫအလ�နစြပ�ကမ8ဆ�Hလင ေၫဆာနစြငရကLH( အလ�နစြပ�ကမညၫရက _____ ရကမတ��ငခနစြငfင က�မၸဏဥက႒ ၫႏၫငၫ စကရHမ�တ��႔အာ�အသ�ေၫပ�ရမည။)　２．解雇の事由及び手続

　　　解雇は，やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも 30 日前に予告をするか，又は 30 日分以上の平均賃金を支

払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には，所轄労働基準監督署長の認定を

受けることにより予告も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。

၂။ အလ�ပပထပHတသ ညၫ ေအၾကာငၫ�အရငၫ�ႏၫငၫ ေၫဆာနစြငရကLHမာ� အလ�ပပထပHတၫ�ခငၫ�သည ေၫရာငလ�ၫ၍မရသညၫ ေအၾကာငၫ�ရ�ၫ�ခငၫ�အၽြတကသ ာလင အနညၫ�ဆ��ရက ၃၀ ႀက�တငအသ�ေၫပ�ၫ�ခငၫ�

သ��႔မဟ�တ ရက ၃၀ ထကမနညၫ�ေၫသာလ�ပပအာ�ခအာ�ေၫပ�ေၫခၿပ�အလ�ပပထပHတၫႏၫ��ပငသပည။ ၫ�ပစခကေၫၾကာငပၫထတHတLယရပါကလ�ပပသာ�စႏႈနၫ�သ တမတေၫရ�ရ� �မ ေသဘာတညမႈက��ရရ�ၿပ�ေၫနာက အသ�ေၫပ�ၫ�ခငၫ�ႏၫငၫ ေၫလာၫေၫၾက�ေၫပ�ၫ�ခငၫ�မရ�ဘခကခငၫ�အလ�ပပထပHတန�ငLါသ

ည။○詳細は，就業規則　第　　条～第　　条，第　　条～第　　条

○ ေအသ�စ�တမာအလ�ပခန႔စညၫ�မဥၫ�အခက မ အခက ၊ အခက မ အခက ၊ အခက မ အခက

Ⅸ．その他

၉။ အ�ခာ�　１．社会保険の加入状況・労働保険の適用状態（□　厚生年金　，□　健康保険　，□　雇用保険　，□　労災保険　，

□　国民年金　□　国民健康保険　，□　その他（　　　　））

၁။ လမႈဖလ�ေၫရ�အာ�မခေၫလာကထ ာ�ၫ�ခငၫ�၊ လ�ပပသာ�အာမခအသၫ��ၫ�ပၫ�ခငၫ�( □ လ�ပပသာ�ပငစင၊ □ ကနၫ�မာေၫရ�အာမခ၊ □ အလ�ပ အာမခ၊ □ လ�ပပသာ�ေမတာၫတဆမႈေၫလာၫေၫၾက�၊ □ ၫႏၫ��ငငေၫတာၫLငစင၊ □ ၫႏၫ��ငငေၫတာၫကနၫ�မာေၫရ�အာမခ၊ □ အ�ခာ�(

))２．雇入れ時の健康診断　　　　　　　　年　　　　　月

၂။ အလ�ပခန႔စဥ ကနၫ�မာေၫရ�စစေၫဆ�ၫ�ခငၫ� ၫႏၫစ လ　３．初回の定期健康診断　　　　　　　　年　　　　　月　（その後　　　　　ごとに実施）

၃။ ပထမအႀက�မေၫဆ�စစၫ�ခငၫ� ၫႏၫစ လ ( ေၫနာကL�Hငၫ� အလ�ၫ�ကေၫဆ�စစၫ�ခငၫ�)４．本契約終了後に乙が帰国するに当たり，乙が帰国旅費を負担することができないときは，甲が当該旅費を負担すると

ともに，帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。

၄။ ဤစာခပၿပ�ဆ��သညပၫအခါၽြတင ဒ�တ�ယပါတ မ ၫႏၫ��ငငၫ�ပနသပညပၫအခါၽြတင ဒ�တ�ယပါတသည ၫႏၫ��ငငၫ�ပနစရ�တအ ာ�အက�ပနအကမခႏၫ��ငLါကပထမပါတ မ အဆ��ပါခရ�စရ�တအ ာ�အက�ပနအကခေၫပ�မညၫ�ဖစၿပ� ၫႏၫ��ငငၫ�ပနရာၽြတင အဆငေၫၫ�ေပခာေၫမြမ႕မြစာၫ�ဖစေၫစရန လ��အပသ8မာ�က��ေၫဆာနစြငရကေၫပ�ရပါ

မည။

受取人（署名）

နညၫ�ပညာသငယပJမညပၫသတJ (လကမတ)

参考様式第１－６号　別紙

ရညၫ�ၫ�နၫ�ပ�စအမတ ၁-၆းပ�ၽြတပါစာနစြရကစာတမၫ�

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　

賃 金 の 支 払

လ�ပပအာ�ေခပ�ေၫခမႈ

１．基本賃金

၁။ ေအၫ�ခခလစာ　　□　月給（　　　　　円）　□　日給（　　　　　円）　□　時間給（　　　　　円）

□ လစာ ( ယနၫ�) □ တစရကတ ာလစာ ( ယနၫ�) □ တစနာရလစာ ( ယနၫ�)※月給・日給の場合の１時間当たりの金額（　　　　　　円）

※ တစလစာ၊ တစရကတ ာလစာ၏ တစနာရစာလစာပမာဏ ( ယနၫ�)※日給・時給の場合の１か月当たりの金額（　　　　　　円）

※ တစရကတ ာလစာ၊ တစနာရလစာ၏ တစလစာလစာပမာဏ ( ယနၫ�)２．諸手当の額及び計算方法（時間外労働の割増賃金は除く。）

၂းးး းးး။ ခစာ�မြခငၫရႏၫ��ငမညၫ ေၫေမြငၾက�ပမာဏမာ�ႏၫငၫ ၽြတကခကLH (အခ�နL�Hလ�ပပအာ�ခမာ�မပါဝငLါ။)　　(a)（　　　　　手当　　　　　円／計算方法：　　　　　　　　　　）

(a) ( ခစာ�မြခငၫ ယနၫ�/ၽြတကခကLH: )　　(b)（　　　　　手当　　　　　円／計算方法：　　　　　　　　　　） (b) ( ခစာ�မြခငၫ ယနၫ�/ၽြတကခကLH: )　　(c)（　　　　　手当　　　　　円／計算方法：　　　　　　　　　　） (c) ( ခစာ�မြခငၫ ယနၫ�/ၽြတကခကLH: )　　(d)（　　　　　手当　　　　　円／計算方法：　　　　　　　　　　） (d) ( ခစာ�မြခငၫ ယနၫ�/ၽြတကခကLH: )

３．１か月当たりの支払概算額（１＋２）　　　　　　 　　　約　　　　　　　　　円（合

計）

၃းးး။ ခန႔မနၫ�လစာတစလစာေၫပ�ေၫခမႈ (၁+၂) မနၫ�ေၫၫ�ခ ယနၫ� ( စ�စ�ေၫပါငၫ� )

４．賃金支払時に控除する項目　

၄းး။ လစာေၫမြငမႏႈတယ Jမညပၫအခကမာ�　　　

　　(a)税　　　金　　　　　（約　　　　　　円）

(a) အမြခန ( မနၫ�ေၫၫ�ခ ယနၫ�)　　(b)社会保険料　　　　　（約　　　　　　円）

(b) လမႈဖလ�ေၫရ�အာမခ ( မနၫ�ေၫၫ�ခ ယနၫ�)　　(c)雇用保険料　　　　　（約　　　　　　円）

(c) အလ�ပခန႔အပမႈအာမခ ( မနၫ�ေၫၫ�ခ ယနၫ�)　　(d)食　　　費　　　　　（約　　　　　　円）

(d) စာ�စရ�တ ( မနၫ�ေၫၫ�ခ ယနၫ�)　　(e)居　住　費　　　　　（約　　　　　　円）

(e) ေၫနထ��ငစရ�တ ( မနၫ�ေၫၫ�ခ ယနၫ�)　　(f)その他（水道光熱費）（約　　　　　　円）

(f) အ�ခာ� (ေၫရမ�အသ��စရ�တမာ�မာ�) ( မနၫ�ေၫၫ�ခ ယနၫ�)　　　　　　　（　　　　　）（約　　　　　　円）

( ) ( မနၫ�ေၫၫ�ခ ယနၫ�)　　　　　　　（　　　　　）（約　　　　　　円）

( ) ( မနၫ�ေၫၫ�ခ ယနၫ�)　　　　　　　（　　　　　）（約　　　　　　円）

( ) ( မနၫ�ေၫၫ�ခ ယနၫ�)　　　　　　　（　　　　　）（約　　　　　　円）

( ) ( မနၫ�ေၫၫ�ခ ယနၫ�)　　　　　　　（　　　　　）（約　　　　　　円）

( ) ( မနၫ�ေၫၫ�ခ ယနၫ�)控除する金額　　約　　　　　　　　　円（合計）

ၫႏႈတယ JမညၫLမာဏ မနၫ�ေၫၫ�ခ ယနၫ� ( စ�စ�ေၫပါငၫ� ) 　　

５．手取り支給額（３－４）　　　　　　　　　　　 約　　　　　　　　　円（合計）

၅း။ လကက နနလစာေၫမြင (၃-၄) မနၫ�ေၫၫ�ခ ယနၫ� ( စ�စ�ေၫပါငၫ� ) ※欠勤等がない場合であって，時間外労働の割増賃金等は除く。

※ အလ�ပLကတြကက ကၫ�ခငၫ�မရ�သညပၫအခါၽြတငရမညၫ အခ�နL�Hလစာမပါဝငေၫသ�သညၫ လကက နနလစာေၫမြငၫ�ဖစLါသည။

参考様式第１－７号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ရညၫ��နၫ�ပၫ�စအမတ 1-7　　

事 前 ガ イ ダ ン ス の 確 認 書

ႀက�တငလမၫ�ၫ��နခကအ ၽြတကအ တညၫ�ပလ�ၫာ

１　私が従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項

２　私が日本において行うことができる活動の内容

３　私の入国に当たっての手続に関する事項

４　私又は私の配偶者，直系若しくは同居の親族その他私と社会生活において密接な関係を有する

者が，特定技能雇用契約に基づく私の日本における活動に関連して，保証金の徴収その他名目の

いかんを問わず，金銭その他の財産を管理されず，かつ特定技能雇用契約の不履行について違約

金を定める契約その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約の締結をしておらず，か

つ，締結させないことが見込まれること

５　私が特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は自国等における特定技能１号の活動の準備に関し

て自国等の機関に費用を支払っている場合は，その額及び内訳を十分理解して，当該機関との間

で合意している必要があること

６　私に対し，私の支援に要する費用について，直接又は間接に負担させないこととしているこ

と

７　私に対し，特定技能所属機関等が私が入国しようとする港又は飛行場において送迎を行う必要

があることとなっていること

８　私に対し，適切な住居の確保に係る支援がされること

９　私からの，職業生活，日常生活又は社会生活に関する相談又は苦情の申出を受ける体制がある

ことについて，

1. ကၽြ$ႏၫ�ၫLထမၫ�ေၫဆာငရမညနၫလတHပငနၫ�တာဝန၏ ေအၾကာငၫ�အရာ၊ လစာပမာဏႏၫငၫ အ�ခာ�လ�ပငနၫ�မြခပငသ တမတခကတ �H႔

ၫႏၫငၫLတသ ကသ ညၫ အခကမာ�2. ကၽြ$ႏၫၫ�ပဂပန၌ရ�ေၫနစဥ လ�ပေၫဆာငၫႏၫ��ငေၫသာ လႈပရာ�မႈေအၾကာငၫ�အရာမာ�3. ကၽြ$ႏၫ�ၫLဗဇာတငရာ၌ လ�ပေၫဆာငရမညၫ စာနစြရကစာတမၫ�မာ�ႏၫငၫLတသ ကေၫသာအခကမာ�4. ကၽြ$ႏၫၫ�ပ သ�ၫ�႔မဟ�တ ကၽြ$ႏၫ�ၫL၏အ�မေၫထာငဖက၊ ေၫၽြဆမ��သာ�ခငၫ�မာ� သ��႔မဟ�တ အတေၫန

မ�သာ�စ�ဝငမာ�ႏၫငပၫအျ[ခာ� ကၽြ$ႏၫၫ�ပ ၫႏၫငၫရငၫ�ႏၫ�သညၫLHဂ�ၢလမာ�သည အထ�ကၽြ$မၫ�ကငလပပသာ�ခန႔အ ပၫ�ခငၫ�ေသဘာတစာခပက� ပHေအၫ�ခခထာ�သညၫ ကၽြ$ႏၫၫ�ပ၏ ဂပနၫႏၫ��ငငၽြတငၫ�လႈပရာ�မႈမာ�ႏၫငၫLတသ

က၍ အာမခေၫမြငရယၫ�ခငၫ�ႏၫငၫ အ�ခာ�မ89ညေၫအၾကာငၫ�အရငၫ�မာ�ရ�သညၫ�ဖစ ေၫစ ေၫေမြငၾ က� သ��႔မဟ�တ အ�ခာ�ပ��ပငဆပHၫ�ငLစၥညၫ�မာ�အာ�ထ�နၫ�သ�မၫ�ၫ�ခငၫ� မ�ပႏၫ��ပင ဘ အထ�ကၽြ$မၫ�ကငလပပသာ�ခ

န႔အပၫ�ခငၫ� ေသဘာတစာခပအာ�ေၫဖာကဖကၫ�ခငၫ�မာ�ေအပၚဒဏေၫမြငမာ�ခမတမညၫစာခပအျ[ပင တရာ�မ ဝငေၫေမြငၾက�ႏၫငၫ အ�ခာ� ပ��ပငဆပHၫ�ငLစၥညၫ�မာ�လ�ၫေၫၫ�ပာငၫ�ေၫပ�ရပနသပတမတသ ညၫစာခပမာ� ခပဆ� ပHထာ�ၫ�ခ

ငၫ�မရ�ဘ ခပဆ� ပHေၫစ�ခငၫ�မ�ပရန ေၫမာၫလငၫ ထာ�ၫ�ခငၫ�5. ကၽြ$ႏၫ�ၫL မ အထ�ကၽြ$မၫ�ကငလပပသာ�ခန႔အပၫ�ခငၫ�ေသဘာတစာခပခပပဆ�ပHရန ေၫလာကထ ာ�မႈအၽြတက ေၫ

အ�ဂငပၫအပၫ�ခငၫ� သ��႔မဟ�တ မ�မ�ႏၫ��ငင၌ အထ�ကၽြ$မၫ�ကငလပပသာ� အမတ 1 လႈပရာ�မႈမာ�အၽြတက ႀက� တငၫ�ပငဆတငမႈႏၫငၫLတသ ကၿပ� မ�မ�ႏၫ��ငငရ�အဖြဖ႔အစညၫ�မာ�ထ အေခၾက�ေၫေမြငပ�ေၫၫ�ခ�ခငၫ�တ��႔ ၫ�ပလ�ပ

ထာ�ပါက ထ��အၽြတက အေခၾက�ေၫမြငႏၫငၫ အခကအ လေကအ သ�စ�တတ �H႔က�� အ�ပညပၫအဝနာ�လေ89ဘာေၫပါ

ကထ ာ�ၿပ� သကဆ �Hငရာအဖြဖ႔အစညၫ�တ��႔ႏၫငပၫအၾကာ�ၽြတင ေသဘာတညမႈထာ�ရ�ရန လ��အပၫ�ခငၫ�6. ကၽြ$ႏၫၫ�ပပအာ� ေအထာကအ ကေၫပ�ရာရ� လ��အပေၫသာအသၫ��စရ�တမာ�ႏၫငၫLတသ ကၿပ� ကၽြ$ႏၫ�ေၫLအပၚၽြတင တ��

ကရ�Hက သ��႔မဟ�တ ၽြသယဝ��ကေၫသာအာ�ၫ�ဖငၫ တာဝနယပJခ��ငၫ�ၫ�ခငၫ�မရ�ရဟ� သတမတထ ာ�ၫ�ခငၫ�

7. အထ�ကၽြ$မၫ�ကငလပပသာ�ေၫဆာနစြငရကမညပၫအတဖြဖ႔အစညၫ�စသ8f�H႔သည ကၽြ$ႏၫ�ၫLမၫ�ပညဝငရနနလာထာ�သညၫ ဆ�ပကမၫ� သ��႔မဟ�တ ေၫလယာဥခြဥကငၫ�တ��႔ၽြတင ကၽြ$ႏၫၫ�ပပအာ�လာႀက�ေၫပ�ရနနလ�ပHအပသ8ဟH သတမတထ ာ�ၫ�ခ

ငၫ�8. ကၽြ$ႏၫၫ�ပပအပၽြတက သငၫေၫလာၫေၫသာေၫနထ��ငစရာထာ�ရ�ေၫပ�ၫ�ခငၫ�ႏၫငပၫသတကဆ�Hငေၫသာ ေအထာကအ ကေၫပ�မႈမာ�ရ�ၫ�ခငၫ�9. လ�ပငနၫ�မြခပငဘဝ၊ ေၫန႔စဥလJေၫနမႈဘဝ သ��႔မဟ�တ လေ႔ဘာငအပၽြတငၫ�ေၫနထ��ငမႈမာ�ႏၫငၫLတသ ကၿပ�

ကၽြ$ႏၫၫ�ပပထတမ တ��ငLင ေၫၽြဆ�ေၫႏမြၫ�မႈ သ��႔မဟ�တ တ��ပငၾကာ�မႈတ��႔က�� လကခေၫပ�မညၫစနစရ�ၫ�ခငၫ�တ��႔ႏၫ ငၫ ပတသ က၍

　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで

　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで

　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで

　　　　ခ�ႏၫစ　　လ　　ရက　　နာရ　　မ�နစမ　　နာရ　　မ�နပစအထ�　　　　　　　　　ခ�ႏၫစ　　လ　　ရက　　နာရ　　မ�နစမ　　နာရ　　မ�နပစအထ�　　　　　　　　　ခ�ႏၫစ　　လ　　ရက　　နာရ　　မ�နစမ　　နာရ　　မ�နပစအထ�

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称

အထ�ကၽြ$မၫ�ကငလပပသာ�ေၫဆာနစြငရကမညပၫအတဖြဖ႔အစညၫ�( သ�ၫ�႔မဟ�တ မတLၫ�တငထာ�ေၫသာ ေအထာကအ ကေၫပ�ေၫရ� အဖြဖ႔အစညၫ�) ၏ အမည သ�ၫ�႔မဟ�တ အ�ခာ�အမည

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

説明者の氏名

ရငၫ�ၫ�ပသ၏အမည

　　　　　　　　　　　　　　　　 ( တဆ�ပတၫ�� )

から説明を受け，内容を十分に理解しました。

また，４について，私及び私の配偶者等は，保証金等の支払や違約金等に係る契約を現にしてお

らず，また，将来にわたりしません。

ထမ ရငၫ�ၫ�ပခကမာ�က�� ခယခၿပ� ေအၾကာငၫ�အရာမာ�က�� အ�ပညပၫအဝနာ�လေ89ဘာေၫပါကခပါသည။ တစဖန နပါတ 4 အခကၫႏၫငၫLတသ ကၿပ� ကၽြ$ႏၫၫ�ပ သ��႔မဟ�တ ကၽြ$ႏၫၫ�ပ၏အ�မေၫထာငဖကစသတ��႔သည

အာမခေၫၾက�စသည တ��႔ ေၫပ�ေၫခ�ခငၫ�ႏၫငၫ စာခပေၫဖာကဖကသ ညၫ�ဏေၫၾက�စသ8f�H႔ႏၫငၫ သကဆ �H ငေၫသာ စာခပမာ�က�� လကရ�ၽြတနငလတညၫ� ခပဆ� ပHထာ�ၫ�ခငၫ�မရ�ဘ အနာဂကတြတတ ပငလတညၫ� ခပဆ� ပHၽြသာ�မ8မဟ�တLါ။

特定技能外国人の署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

ၫႏၫ��ငငၫ�ခာ�သာ�အထ�ကၽြ$မၫ�ကငလပပသာ�၏လကမတ 　　　　　　ခ�ႏၫစ　　　လ　　　ရက

参考様式第１－８号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ရညၫ�ၫ�န ၫ�ပ�စအမတ ၁- ၈

支払費用の同意 書 及 び明細 書

လ�ပပအာ�ေခပ�ေၫခ�ခငၫ�အာ� ေသဘာတညခကၫႏၫငၫ ရငၫ�ၫ�ပခက

○　費用を支払った特定技能外国人

氏 名

性 別

生 年 月 日　　　　　　年　　　月　　　日

国籍・地域

○က�ေနကေမြငပ�ေၫခခသညၫ ၫႏၫ��ငငၫ�ခာ�သာ�အထ�ကၽြ$မၫ�ကငလပပသာ�အမည

လ�ငအမ��အစာ� ကာ� / မ ေၫမြမ�သကရာဇ ၫႏၫစ လ ရက

လမ�� / ၫႏၫ��ငင

○　自国等の機関に支払った費用

○　 မ�မ�ႏၫ��ငငရ� အဖြဖ႔အစညၫ�ထေၫပ�ေၫခခသညပၫကပနကစရ�တ

支払い先機関の名称

ေၫပ�ေၫခခသညၫ အဖြဖ႕အစညၫ�အမည

名目

အမ��အစာ�

支払年月日

ေၫပ�ေၫခခသညၫ

ေၫန႔ရက

支払金額

ေၫပ�ေၫခခသညၫLမာဏ

１

　　年　月　日

ၫႏၫစ လ ရက

（　　　　　円）

( ယနၫ�)

２

年　月　日

ၫႏၫစ လ ရက

（　　　　　円）

( ယနၫ�)３ 年　月　日

ၫႏၫစ လ （　　　　　円）

ရက ( ယနၫ�)

４

年　月　日

ၫႏၫစ လ ရက

（　　　　　円）

( ယနၫ�)

５年　月　日

ၫႏၫစ လ ရက 　　　（　　　　　円）

( ယနၫ�)計　

စ�စ�ေၫပါငၫ�　　　　

（　　　　　円）

( ယနၫ�)（注意）

１　自国等の機関は，特段対象を限定するものではなく，特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活

動の準備に関与した全ての機関をいう。

２　支払金額については，現地通貨又は米ドルで記載し，括弧書きで日本円に換算した金額を記載す

ること。

３　名目については，申請人に示した名目どおりに記載すること。

(သတ�) ၁။ မ�မ�ႏၫ��ငငရ�အဖြဖ႕အစညၫ�သည အထ�သတမတထ ာ�ၫ�ခငၫ�မရ�ဘ အထ�ကၽြ$မၫ�ကငလပပသာ� အလ�ပခန႔အပၫ�ခ

ငၫ� ေသဘာ တညစာခပေၫလာကထ ာ�ၫ�ခငၫ�ႏၫငၫ လႈပရာ�မႈအၽြတက ၫ�ပငဆတငမႈမာ�ႏၫငၫ သကဆ �ပငသပညပၫအတဖြဖ႕အစ ညၫ�အာ�လ��က�� ဆ��လ��သည။

၂ းးး းးးး းး းးး း း။ ေၫပ�ေၫခခသညၫLမာဏမာ ေၫဒသခေၫေမြငၾက�ႏႈနၫ� သ��႔မဟ�တ ေအမရ�ကနေၫဒၚလာၫ�ဖငၫ ေၫဖာၫၫ�ပ၍ ၽြကငၫ�ၫ�ဖငၫဂပနယနၫ�ေၫမြငအ�ဖစ ေၫၫ�ပာငၫ�ၿပ� ေၫဖာၫၫ�ပရပါမည။ ၃ း။ အမ��အစာ�မာ�ၽြတင ေၫလာကထ ာ�သမ ၫ�ၫ�နၫ�ေပသာအမ���အစာ�အာ� ေၫဖာၫၫ�ပရပါမည။

特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は在留資格「特定技能」に係る活動の準備に関して，自国等

の機関に対し，上記の費用の額及び内訳について十分に理解した上で支払いました。

また，上記の費用以外の費用については，徴収されていません。

အထ�ကၽြ$မၫ�ကငလပပသာ� အလ�ပခန႔အပၫ�ခငၫ�ေသဘာတညစာခပေၫလာကထ ာ�ၫ�ခငၫ�ႏၫငၫ "အထ� ကၽြ$မၫ�ကင လ�ပပသာ�" ေၫနထ��နစြငခငၫၫႏၫငပၫသတကဆ�ပငသပညၫ လႈပရာ�မႈအၽြတက ၫ�ပငဆတငမႈႏၫငပၫသတကဆ�ပငသပညၫ မ�မ�ႏၫ��ငငရ�အ

ဖြဖ႕အစညၫ�မာ�အာ� အထကLါက�ပနကစရ�တLမာဏႏၫငၫ ေအသ�စ�တရငၫ�လငၫ�ခကမာ�အာ� ေၫသခာမြစာ နာ�လေ89ဘာေၫပါက၍ ေၫေမြငပ�ေၫခပါသည။

ထ��႔အ�ပင အထကLါ က�ပနကစရ�တအ [ပပငအျ[ခာ�က�ပနကစရ�တၫႏၫငၫ ပတသ က၍မာ ရယထာ�ၫ�ခငၫ�မရ�ပါ။

年　　月　　日　　作成

ၫႏၫစ လ ရကတြကတ ငၫ�ဖညမြၫစကသ ည

特定技能外国人の署名　

ၫႏၫ��ငငၫ�ခာ�သာ�အထ�ကၽြ$မၫ�ကငလပပသာ� ၏ လကမတ

参考様式第１－10 号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ရညၫ� ၫ�နၫ�ပ�စအမတ ၁- ၁၀

技 能移転に係る申告書

နညၫ�ပညာေၫလလာေၫရ�ေၫၫ�ပာငၫ�ေၫရ�႕မႈႏၫငၫ သကဆ �ပငသပညၫ သတငၫ�ပ��႔လ�ၫာ

○　申告者

氏 名

性 別　　男性　・　女性

生 年 月 日

国 籍 ・ 地 域

○ေၫလာကထ ာ�သအမည

လ�ငအမ��အစာ�ကာ� / မေၫမြမ�သကရာဇ

လမ�� / ၫႏၫ��ငင

下記の事項を申告します。ေၫအာကLါေအၾကာငၫ�အရာအာ�သတငၫ�ပ��႔ပါသည။

記

私は，日本国における技能実習制度の趣旨が，開発途上地域等への技能等の移転による国際

協力の 推進であることを理解しています。

私は，私の本国である　　　　　　　　では修得等が困難である　　　　　　　　に係る技

能等について修得等をし，技能実習を修了しました。

そのため，今後，日本国において修得，習熟又は熟達した　　　　　　　　　に係る技能，

技術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。

ေအၾကာငၫ�အရာ

ကၽြ$နေၫတာၫ/ ကၽြ$နမသည ဂပနၫႏၫ��ငင၏ နညၫ�ပညာေၫလလာေၫရ�နညၫ�စနစ၏ ရညရြ8�ယခက သည မြဖ႕ၿဖ��တ���တကဆ ႏၫ��ငငမာ�အာ�နညၫ�ပညာမာ�ၫ�ပန႔မြပာ�ေၫစရပနအပၽြတက ၫႏၫ��ငငတကာပ�ေၫပါငၫ� ေၫဆာနစြငရကၫ�မ

ငပၫတငေၫရ�ၫ�ဖစသ8ဟHနာ�လ8�ာ�ပါသည။ကၽြ$နေၫတာၫ/ကၽြ$နမတ��႔ႏၫ��ငငၫ�ဖစသပညၫ________________ ၽြတင ရရ�ရနခကခေၫသာ

______________ၫႏၫငပၫသတကဆ�Hငေၫသာနညၫ�ပညာမာ�က��သငယပJေၫလလာၿပ�သငတနၫ�ၿပ�ဆ��ၽြသာ�ၿပၫ�ဖစLါသည။ ထ��႔အၽြတက ေၫနာကL�Hငၫ�ၽြတင ဂပနၫႏၫ��ငငၽြတင ေၫလလာ၍ ကၽြ$မၫ�ကငတကေၫၫ�မာကခေၫသာ

______________ ၫႏၫငပၫသတကဆ�ပငသပညၫ နညၫ�ပညာဗဟ�သ�တမာ�က�� အမ�ႏၫ��ငငၽြတင ၫ�ပန႔မြပာ�ေၫအာင ႀက��ပမၫ�ေၫဆာနစြငရကတြကသ ာ�ပါမည။

上記の記載内容は，事実と相違ありません。

အထကပါၫ�ဖညမြၫစကထ ာ�သညၫ ေအၾကာငၫ�အရာမာ�သည မပနကပနLါသည။

　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日 ၫႏၫစ လ ရက

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申告者の署名　　　　　　　　　　　　　

ေၫလာကထ ာ�သ၏လကမတ_______　　　　____　

参考様式第１－１６号　ရည8န�ပ�စအမတ၁-၁၆　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

雇用の経緯に係る説明書

အလ�ပခန အပမ ေနာကခအေၽြကာင�အရာေမြဖရင�ခ�က

特定技能外国人　　　　　　　　　　　　　　　との間で特定技能雇用契約を締結するに当たっての雇用

の経緯は以下のとおりです。

န��ငငမြခာ�သာ�အထ�ကျမ�က�ငလ�ပသာ�_________________နငတ� ပၽြကာ�တငအထ�ကျမ�က�ငလ�ပသာ�ခန ထာ�မစာခ�Hပက��ခ�Hပဆ��ခ� �န

အလ�ပခန ရ သညအေၽြကာင�အရင�မာေအာကပါအတ��င�မြဖစသည။

１　職業紹介事業者（国内）၁ အလ�ပအက��ငမ�တဆကေပ�သ (မ�မ�န��ငငမ)

１　あっせんの有無

၁ ၽြကာ�ေနပစာ�ရ�မရ�

□　有　　　　　　　　　　　□　無

□　ရ�　　　　　　　　　　　　　　　　　 □　မရ�

２　許可・届出受理番号

（受理受付年月日）

၂ ခငမြပHခ�က၊အသ�ေပ�ခ�ကလကခရ�သည

နပါတ

(လကခရရ�သညရကစ)

－　－　　　　　　（　　年　　月　　日）

－　－　　　　　　（　　နစ လ ရက）

３　職業紹介事業者の区分

၃ အလ�ပအက��ငမ�တဆကေပ�သခမြခာ�ခ�က

□　有料職業紹介事業者　　　　□　無料職業紹介事業者

□အခကမြၫေၫ�ေငမြဖငအလ�ပအက��ငၫမ�တဆကေပ�သ □ခကမြၫေၫ�ေငမ

အလ�ပအက��ငၫမ�တဆကေပ�သ

４　職業紹介事業者の氏名

၄ အလ�ပအက��ငမ�တဆကေပ�သ၏အမည

အမြပညအစ�

５　職業紹介事業者の住所 〒　　　－　

（電話番号）၅ အလ�ပအက��ငၫမ�တဆကေပ�သ၏ေနရပ

လ�ပစာ

(ဖ�န�နပါတ)

စာတ��ကေသတတ ာအမတ　　－（電話番号　　　－　　　　－　　　　）（ဖ�န�နပါတ　　　－　　　　－　　　　）

６　職業紹介事業者へ支払った費用

၆ အလ�ပအက��ငၫမ�တဆကေပ�သထေပ�သင�ရ

သည အခေၽြက�ေင

求職者

（申請人）

အလ�ပအက��ငရာေဖသ

(ေလ�ာကထာ�သ)

額

ပမာဏ

　 　 　 （

円）

（　　 　　　ယန�）

名目

ေခါင�စဉ

　

として

မြဖင

求人者（特定技能所属機関）

အလ�ပခန သ

(အထ�ကျမ�က�ငလ�ပသာ�

ေဆာငရကမည အဖအစည�)

額

ပမာဏ

　 　 　 （

円）

（　　 　　　ယန�）

名目

ေခါင�စဉ

　

として

မြဖင

（注意）

(သတ�မြပHရန)

１１欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。

၁ ေကာလ၁၌မရ�တငအမနမြခစခပါကေကာလ၂မစ၍မြဖညရနမလ��ပါ။

２　２から５欄までは，厚生労働省職業安定局ホームページの「人材サービス総合サイト」を活用し，当該職業紹介事業者についての該当す

る情報を記入すること。

၂　ေကာလ၂မ၅အထ�သညအလ�ပသမာ�လမဖလ�ေရ�ရ� �အလ�ပအက��ငတညဖြင�မရနေဆာငရကေရ�ဌာနဝကဘဆ��ဒ၏「လစစမ�အာ�အရင�အမြမစဝနေဆာငမ အေထေထ site 」က��အသ��ခ�ဖြပ� အလ�ပအက��ငၫမ�တဆကေပ�သနငပကသကေသာသတင�အခ�ကအလကမ�ာ�တငထာ�ပါသည။

３　６欄は，求職者及び求人者が職業紹介事業者に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者が日本円以外で費用を支払った

場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。

၃ ေကာလ၆တငအလ�ပအက��ငရာေဖသနငအလ�ပခန သမအလ�ပအက��ငၫမ�တဆကေပ�သထေပ�ေခ�ရေသာေငပမာဏနငေခါင�စဉနငပကသက၍ေဖာမြပပါ။ထ� အမြပငအလ�ပအက��ငရာေဖသသညဂ�ပနယန�မြဖငေငမေပ�ေခ�ပါကလည� ေငေၽြက�ေပ�သင�မ ပမာဏက��ဂ�ပနယန�မြဖငသာတကခ�ကဖြပ�မြဖညေပ�ပါ။

４　職業紹介事業者との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。

၄ အလ�ပအက��ငၫမ�တဆကေပ�သနငစာခ�Hပခ�Hပထာ�ပါက မ�တတ Jက��ပ�တတငမြပေပ�ပါ။

２　取次機関（国外）（１で有にチェックを付した場合のみ記載）

၂ ေအဂ�ငစ (န��ငငမြခာ�) (၁တင ရ�၌ အမနမြခစခပါကမြဖညသင�ရန)

１　取次ぎの有無

၁ ေအဂ�ငစရ�မရ�

□　有　　　　　　　　　　　□無

□　ရ� □　မရ�

２　氏名又は名称

၂ အမညအမြပညအစ�သ� မဟ�တအေခါအ

ေဝါ

３　所在国၃ ရ� �တညရ�ရာန��ငင

４　所在地

၄ ရ� �တညရ�ရာေဒသ（電話番号　　　－　　　　－　　　　）（ဖ�န�နပါတ　　　－　　　　－　　　　）

５　取次機関へ支払った費用

၅ ေအဂ�ငစသ� ေပ�ေခ�ခေသာေငပမာဏ

求職者

（申請人）အလ�ပအက��ငရာေဖသ

(ေလ�ာကထာ�သ)

額

ပမာဏ

　 　 　 　 　 　 　 　 （

円）

（　　　　 　ယန�）

名目

ေခါင�စဉ

　　　　　　　　　として

မြဖင

求人者（特定技能所属機関）

အလ�ပခန သ

(အထ�ကျမ�က�ငလ�ပသာ�

ေဆာငရကမညအဖအစည�)

額

ပမာဏ

　 　 　 　 　 　 　 　 （

円）

（　　 ယန�）

名目

ေခါင�စဉ

として

မြဖင

（注意）

(သတ�မြပHရန)

１　取次機関とは，職業紹介事業者が求人者に求職者のあっせんを行うに際し，当該職業紹介事業主に対し求職者等に係る情報の取次ぎを行

う者をいう。

၁ ေအဂ�ငစဆ��သညမာအလ�ပအက��ငမ�တဆကေပ�သကအလ�ပခန သထတငအလ�ပအက��ငရာေဖသအေၽြကာင�ေဆ�ေန�ေသာအခါမ�တဆကက�မLဏက��အလ�ပအက��ငရာေဖသနငပတသကေသာသတင�အခ�ကအလကမ�ာ�က��ထပဆငေမြပာမြပသမြဖစသည။

２　１欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。

၂ ေကာလ၁တငမရ�၌အမနမြခစခပါကေကာလ၂မစ၍မြဖညရနမလ��ပါ။３　５欄は，求職者及び求人者が取次機関に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者及び求人者が日本円以外で費用を支

払った場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。

၃ ေကာလ၅တငအလ�ပအက��ငရာေဖသနငအလ�ပခန သမေအဂ�ငစထေပ�ေခ�ရေသာေငပမာဏနငေခါင�စဉနငပတသက၍ေဖာမြပပါ။ထ� အမြပငအလ�ပအက��ငရာေဖသ နင အလ�ပခန သသည ဂ�ပနယန�မြဖင ေငမေပ�ေခ�ပါကလည� ေငေၽြက�ေပ�သင�မ ပမာဏက�� ဂ�ပနယန�မြဖငသာတကခ�ကဖြပ�မြဖညေပ�ပါ။

４　取次機関との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。

၄ ေအဂ�ငစနငစာခ�Hပခ�Hပထာ�ပါက မ�တတ Jက��ပ�တတငမြပေပ�ပါ။

以上の内容について相違ありません。အထကပါအေၽြကာင�အရာမ�ာ�အာ�လ��မနကနေၽြကာင�ေထာကခပါသည။

作成年月日：　　　　年　　　月　　　日

ေရ�ဆသညေန နစ : နစ လ ရက

特定技能所属機関の氏名又は名称　

န�ငငမြခာ�သာ�အထ�ကျမ�က�ငလ�ပသာ�၏သကဆ��ငရာအဖအစညၫ� 　　　　　　　　　　၏အမည

သ� မဟ�တအေခါအေဝါအမည

作成責任者の氏名及び役職　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ㊞

ေရ�ဆသညပ�ဂဂ�Hလ၏အမညအမြပညအစ�နငရာထ�　　　　　　　 　　　㊞

申 請 人 の 署 名 　　　　

ေလ�ာကထာ�သလကမတ 　　　

参考様式第１－１７号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ရညၫ��နၫ�ပၫ�စအမတ ၁-၁၇

１ 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 計 画 書 အမတ ၁ ၫႏၫ��ငငၫ�ခာ�သာ�အထ�ၽြက$မၫ�ကငလ ပပသာ�ကညေၫထာကLေၫရ�အစအစဉစာတမၫ�

　　　作成日：　　　　年　　　月　　　日 ေၫရ�ၽြဆသညၫေၫန႔ဖြစ - ၫႏၫစ လ ရက

Ⅰ　支援対象者

I - အက

အည

ယမ

ညပၫသတJ

１　氏 名 ၁ အမ8အ[ပညပၫအစၫ�

（ほか　　　名）( အ�ခာ� အမည)

２　性 　 別 ၂ ကာ�/မ

男　・　女 ကာ� / မ

３　生 年 月 日၃ းး ေၫမြမ�ေၫန႔သကရာဇ

　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　 ၫႏၫစ လ ရက

４　国籍・地域 ၄ ၫႏၫ��ငငသာ�

Ⅱ　特定技能所属機関

II - အထ

�ၽြက$

မၫ�ကငလပပသာ�ေၫဆ

ာနစြငရက

မညပၫအတဖြဖ ႕အ

စညၫ�

（ふりがな）(ဖရ�ဂါ နာၫ�ဖငၫ)

１　氏名又は名称 ၁ အမ8အ[ပညပၫအစၫ� သ��႔မဟ�

တ ေအခၚေအဝၚ

２　住 所၂ ေၫနရပပလ�ပပစာ

〒　　　－ စာတ��ကေၫသတာအမတ -

（電話　　　－　　　－　　　　）( ဖ�နၫ� - - )

３　法 人 番 号၃ ေၫကာၫL�Hေၫရ�ရငၫ�လ�ပငနၫ�နပါတ

４　支援業務を行う体制の概要

၄ အကအညေၫပ�ေၫရ�လ�ပငနၫ�ပ��ငၫ� ေၫဆာနစြငရကမညၫ

ဖမြၫ႕စညၫ�ပၫ�စနစ ေအၾ ကာငၫ�အကဉၫ�ခပ

支 援 責 任 者အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝနခ

（ふりがな）(ဖရ�ဂါ နာၫ�ဖ

ငၫ)氏　　名

အမ8အ[ပညပၫအစၫ�

役　　職ရာထ�

支援を行ってい る１号特定技能外国人数

အကအညေၫပ�ေၫေနသာ အမတ ၁ ၫႏၫ��ငငၫ�ခာ�သာ� အ

ထ�ၽြက$မၫ�ကငလပပသာ�ဥ�ေၫရ

名ဥ�

支 援 担 当 者 数အကအညေၫပ�ေၫရ�

တာဝနယပJလ�ပပက�ပငသပJဥ�ေၫရ名ဥ�

Ⅲ　登録支援機関

III - မတL ၫ�တ

ငၫ�ခငၫ�အက

အည

ေၫပ�ေၫရ�အဖမြၫ႕အ

စညၫ�

１　登 録 番 号၁ မတLၫ�တငနပါတ

登　－ မတLၫ�တင -

２　登録年月日 ၂ မတLၫ�တငေၫ

န႔ဖြစ年　　月　　日

ၫႏၫစ လ ရက

３　支援業務を開始する予定年月日

၃းးအကအညေၫပ�ေၫ ရ�လ�ပ ငနၫ�ပ��ငၫ�စ

တငမညၫေၫန႔ဖြစ

年　　月　　日 ၫႏၫစ လ ရက

（ふりがな）(ဖရ�ဂါ နာၫ�ဖငၫ)

４　氏名又は名称 ၄ အမ8အ[ပညပၫအစၫ� သ��႔မဟ�

တ ေအခၚေအဝၚ

５　住 所၅ ေၫနရပပလ�ပပစာ

〒　　　－ စာတ��ကေၫသတာအမတ -

（電話　　　－　　　－　　　　）( ဖ�နၫ� - - )

法人の場合

　　 　（ふりがな）(ဖရ�ဂါ နာၫ�ဖ

ငၫ)６　代表者の氏名

၆ က��ယစာ�လယ အမ8အ[ပညပၫအစၫ�

７　法 人 番 号၇ ေၫကာၫL�Hေၫရ�ရငၫ�

လ�ပငနၫ� နပါတ８　支援を行う事務所の所

在地 ၈ အကအညေၫပ�ေၫရ�လ�ပပက�ပH

ငမညၫ ႐ၫ��ခနၫ�၏တညေၫနရာ

〒　　　－　 စာတ��ကေၫသတာအမတ - 　

（電話　　　－　　　－　　　　）( ဖ�နၫ� - - )

９　支援業務を行う体制の概要 ၉ အကအညေၫပ�ေၫရ�လ�ပင

နၫ�ပ��ငၫ�က�� လ�ပပက�ပHငမညၫ ဖမြၫ႕စညၫ�ပၫ�စနစ ေအၾ

ကာငၫ�အကဉၫ�ခပ

支 援 責 任 者အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝနခ

（ふりがな）(ဖရ�ဂါ နာၫ�ဖ

ငၫ)氏　　名

အမ8အ[ပညပၫအစၫ�

役　　職ရာထ�

支援を行ってい る１号特定技能外国人数

အကအညေၫပ�ေၫေနသာ အမတ ၁ ၫႏၫ��ငငၫ�ခာ�သာ� အထ�

ၽြက$မၫ�ကငလပပသာ�ဥ�ေၫရ

名ဥ�

支 援 担 当 者 数အကအညေၫပ�ေၫရ� တာဝနယပJလ�ပ

က��ပငသပJဥ�ေၫရ名ဥ�

Ⅳ　支援内容

IV - အက

အည

ေၫပ�ေၫရ�ေအၾ

ကာ

１　

事前ガイダンスの提供

ア　

情報提供内容等

က - ထ

�တၫ�ပနေၫပ�ေၫသ

ာသတ

ငၫ�

支援内容အကအညေၫပ�ေၫရ�ေအၾကာငၫ�

အရာ実施予定

ေၫဆာနစြငရကမညပၫအစအစဉ

委託の有　無

ကနထ႐��ကေၫပ�ေမ

ပ�

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝနယပJလ�ပပက�ပငသပJ သ��႔မဟ�တ ကနထ႐��က

ယ၍ေၫဆာနစြငရကသ J 実施方法（該当するもの全てにチェック）

ေၫဆာနစြငရကLၫ�နညၫ�လမၫ�( သကဆ Hၫ�ငသ8မာ�အာ�လၫ��က�� အမနၫ�ခစLါ။)

氏名（役職）

အမ8အ[ပညပၫအစၫ�(ရာထ�)

住所（委託を受けた場合のみ）

လ�ပစာ(ကနထ႐��ကရမသာလင)

ａ．従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項က။ ေၫဆာနစြငရကမညနၫလတHပငနၫ�ေအၾကာ

ငၫ�အရာ၊ လ�ပခလစာပမာဏအ�ပင အလ�ပ သတမတခကဆ Hၫ�ငရာအ�ခာ�က�

စၥရပမာ�

□有（　　　　　　　　　）□無（　　　　　　　　　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　対面□　テレビ電話装置□ 　 そ の 他 （ 　）□　မကၫႏၫာခငၫ�ဆ�ၫ�င□　႐�ပၫ�မငသၾကာ�တယလ ဖ�နၫ�စက□　 အ�ခာ� (　　　　　　　　　　　)

ｂ．本邦において行うことができる活動の内容 ခ။ ဂပနၫႏၫ��ငငၽြတနငလတHပေၫဆာငၫႏၫ��ငေၫ

သာ လႈပရာ�မႈေအၾကာငၫ�အရာမာ�

□有（ 　）

□無（ 　）

□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　対面□　テレビ電話装置□ 　 そ の 他 （ 　）□　မကၫႏၫာခငၫ�ဆ�ၫ�င□　႐�ပၫ�မငသၾကာ�တယလ ဖ�နၫ�စက□　 အ�ခာ� (　　　　　　　　　　　)

ｃ．入国に当たっての手続に関する事項 ဂ။ ဂပနၫ�ပညေၫရာကခ�နရ� လ�ပပထၫ��လ�ပန

ညၫ� ဆ�ၫ�ငရာက�စၥရပမာ�

□有（ 　）

□無（ 　）

□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有 ・無

ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　対面□　テレビ電話装置□ 　 そ の 他 （ 　）□　မကၫႏၫာခငၫ�ဆ�ၫ�င□　႐�ပၫ�မငသၾကာ�တယလ ဖ�နၫ�စက□　 အ�ခာ� (　　　　　　　　　　　)

ｄ．保証金の徴収，契約の不履行についての違約金契約等の締結の禁止 ဃ။ အာမခေၫမြငရယမႈ၊ ေသဘာတ

စာခပ ေၫဖာကဖကၫ�ခငၫ�ေအပၚ ဒ ဏေၫမြငခမတၫႏၫ��င ေၫသာ စာခပစ

သ8f�H႔ ခပဆ� ပHမႈတ��႔က�� တာ�ၫ�မစၫ�ခငၫ�

□有（ 　）

□無（ 　）

□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有 ・無

ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　対面□　テレビ電話装置□ 　 そ の 他 （ 　）□　မကၫႏၫာခငၫ�ဆ�ၫ�င□　႐�ပၫ�မငသၾကာ�တယလ ဖ�နၫ�စက□　 အ�ခာ� (　　　　　　　　　　　)

ｅ．入国の準備に関し外国の機関に支払った費用について，当該費用の額及び内訳を十分に理解して支払わなければならないこと င။ ဂပနၫ�ပညဝငေၫရာကရပနႀက�တငၫ�

ပငဆတငမႈ ၫႏၫငၫ စပလ တဉၫ�၍ ၫ�ပ8ပအဖြဖ႕အစညၫ�မာ�ထ ေၫပ�ေၫခေရ

သာစရ�တမာ�ႏၫငၫ ပတသ ကၿပ� သကဆ Hၫ�ငရာစရ�တLမာဏမာ�ႏၫငၫ၎စရ�တမာ�၏ေအသ�စ�တေၫခါငၫ�စဉမာ�က��

အ�ပညပၫအဝ သ�ရ�နာ�လ8ၿပ� မပကမၽြကက ေၫပ�ေၫခရမညၫ�ဖစၫ�ခငၫ�

□有（ 　）

□無（ 　）

□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有 ・無

ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　対面□　テレビ電話装置□ 　 そ の 他 （ 　）□　မကၫႏၫာခငၫ�ဆ�ၫ�င□　႐�ပၫ�မငသၾကာ�တယလ ဖ�နၫ�စက□　 အ�ခာ� (　　　　　　　　　　　)

ｆ．支援に要する費用を負担させないこととしていること စ။ အကအညေၫပ�ရာၽြတင လ�ၫ�အ

ပေၫသာ အသၫ��စရ�တမာ�က�� ကခေၫစမႈမရ�ၫ�ခငၫ�

□有（ 　）

□無（ 　）

□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有 ・無

ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　対面□　テレビ電話装置□ 　 そ の 他 （ 　）□　မကၫႏၫာခငၫ�ဆ�ၫ�င□　႐�ပၫ�မငသၾကာ�တယလ ဖ�နၫ�စက□　 အ�ခာ� (　　　　　　　　　　　)

ｇ．入国する際の送迎に関する支援の内容 ဆ။ ဂပနၫ�ပ8ဆ�Hကေၫရာကစဉ ပ��ေ႔

ဆာငၫ�ခငၫ� ဆ�ၫ�ငရာအကအညေၫ ပ�ေၫရ� ေအၾကာငၫ�အရာ

□有（ 　）

□無（ 　）

□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有 ・無

ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　対面□　テレビ電話装置□ 　 そ の 他 （ 　）□　မကၫႏၫာခငၫ�ဆ�ၫ�င□　႐�ပၫ�မငသၾကာ�တယလ ဖ�နၫ�စက□　 အ�ခာ� (　　　　　　　　　　　)

ｈ．住居の確保に関する支援の内容

ဇ။ ေၫနစရာစစဉၫ�ခငၫ�ဆ��ငရာ အကအညေၫပ�ေၫရ�ေအၾကာငၫ�အရာ

□有（ 　）

□無（ 　）

□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有 ・無

ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　対面□　テレビ電話装置□ 　 そ の 他 （ 　）□　မကၫႏၫာခငၫ�ဆ�ၫ�င□　႐�ပၫ�မငသၾကာ�တယလ ဖ�နၫ�စက□　 အ�ခာ� (　　　　　　　　　　　)

ｉ．相談・苦情の対応に関する内容

ဈ။ တ�ၫ�ငLငေၫၽြဆ�ေၫႏမြၫ�ၫ�ခငၫ�ႏၫ ငပၫတ�ပငၾကာ�ၫ�ခငၫ� ဆ��ငရာေအၾ

ကာငၫ�အရာ

□有（ 　）

□無（ 　）

□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有 ・無

ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　対面□　テレビ電話装置□ 　 そ の 他 （ 　）□　မကၫႏၫာခငၫ�ဆ�ၫ�င□　႐�ပၫ�မငသၾကာ�တယလ ဖ�နၫ�စက□　 အ�ခာ� (　　　　　　　　　　　)

ｊ．特定技能所属機関等の支援担当者氏名及び連絡先 ည။ အထ�ၽြက$မၫ�ကငလပပသာ�ေၫဆာ

နစြငရက မညပၫအတဖြဖ႕အစညၫ� စသည တ�ၫ�႔မ အကအည ေၫပ�ေၫရ�တာ

ဝနယပJလ�ပပက�ပငသပJ၏ အမ8အ[ပညပၫအစၫ�၊ဆကတြကသ ယရနနလ�တပစာ

□有（ 　）

□無（ 　）

□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有 ・無

ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　対面□　テレビ電話装置□ 　 そ の 他 （ 　）□　မကၫႏၫာခငၫ�ဆ�ၫ�င□　႐�ပၫ�မငသၾကာ�တယလ ဖ�နၫ�စက□　 အ�ခာ� (　　　　　　　　　　　)

（自由記入）(ၽြလတလ နစြပစာေၫရ�ၫ�ဖညၫLါ။)

□有□無□ရ�□မရ�

有 ・無

ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　対面□　テレビ電話装置□ 　 そ の 他 （ 　）□　မကၫႏၫာခငၫ�ဆ�ၫ�င□　႐�ပၫ�မငသၾကာ�တယလ ဖ�နၫ�စက□　 အ�ခာ� (　　　　　　　　　　　)

イ　実施言語 ခ - ေၫဆာနစြငရကမညပၫဘာသာစကာ�

語 ဘာသာ

ウ　実施予定時間 ဂ - ေၫဆာနစြငရကမညနၫၾကာခ�န

合計　　　　　　　時間 စ�စ�ေၫပါငၫ� နာရ

Ⅳ　

支援内容

（

続き）IV -

အ

ကအ

ည

ေၫပ�ေၫရ�ေအၾ

ကာငၫ�အ

ရာ( အဆ

က)

２　

出入国する際の送迎

၂- ၫ�ပညဝငၫ�ပညရြ8

�ကခ�နL �Hေ႔ဆ

ာငၫ�ခငၫ�

支援内容အကအညေၫပ�ေၫရ�ေအၾကာငၫ�

အရာ実施予定

ေၫဆာနစြငရကမညပၫအစအစဉ

委託の有　無

ကနထ႐��ကေၫပ�ေမ

ပ�

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝနယပJလ�ပပက�ပငသပJ သ��႔မဟ�တ ကနထ႐��

ကယ J၍ေၫဆာနစြငရကသ J実施方法

（該当するもの全てにチェック）ေၫဆာနစြငရကLၫ�နညၫ�လမၫ�

( သကဆ Hၫ�ငသ8မာ�အာ�လၫ��က�� အမနၫ�ခစပါ။)

氏名（役職）

အမ8အ[ပညပၫအစၫ�(ရာထ�)

住所（委託を受けた場合のみ）

လ�ပစာ(ကနထ႐��ကရမသာလင)

ａ．到着空港等での出迎え及び特定技能所属機関又は住居までの送迎 က။ ဆ��ကေၫရာကေၫလဆ�ပစသ8f�H႔ၽြတင

ႀက�ဆ��ၫ�ခငၫ� ၫႏၫငၫ အထ�ၽြက$ မၫ�ကငလပပသာ� ေၫဆာနစြငရကမညၫ အဖြဖ႕အ

စညၫ� သ��႔မဟ�တ ေၫနထ��ငရာအထ�ပ��ေ႔ဆာငၫ�ခငၫ�

□ 有 （ 　）□ 無 （ 　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　出迎え空港等（　　　　　　　　　空港）□ 　 送 迎 方 法 （ 　）□ ႀက�ဆ�ၫ�မညၫေၫလဆ�ပစသည( ေၫလဆ�ပ)□ ပ��ေ႔ဆာငမညၫနညၫ�လမၫ� ( )

ｂ．出国予定空港等までの送迎及び保安検査場入場までの出国手続の補助

ခ။ ၫ�ပ8ပၽြထကခြကခာမညၫေၫလဆ�ပထ�ပ��ေ႔ဆာ ငၫ�ခငၫ�ႏၫငၫ လၫ�ၿခၫေၫရ�စစေၫ

ဆ�ေၫရ�ဂ�တ ၫ�ဖတေၫကာၫ ဝငေၫရာက ၽြသာ�သ8အထ� ၫ�ပ8ပၽြထကခြကခာေၫရ� လ�ပပထၫ��

လ�ပနညၫ�မာ� ကညေၫပ�ၫ�ခငၫ�

□有（契約終了後適宜実施）□ 無 （ 　）□ရ� (စာခပသတကတမၫ�က�ပနဆၫ��ၿပ� ေၫနာကသ ငၫေၫတာၫသလ�� ေၫဆာနစြငရကၫ�ခငၫ�) □ မရ� (　　　　　　　　　)

有 ・無

ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　出国予定空港等　 （ 　 　 　 　 　 　 　 　 空 港 ／ 未定）□ 送 迎 方 法 （ 　）□ၽြထကခြကခာရနစစဉ �ာ�ေၫသာေၫလဆ�ပစသည( ေၫလဆ�ပ/ေမသခာေၫသ�)□ ပ��ေ႔ဆာငမညၫနညၫ�လမၫ� ( )

（自由記入）(ၽြလတလ နစြပစာေၫရ�ၫ�ဖညၫLါ။)

□有□無□ရ�□မရ�

有 ・無

ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

３　

適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に係る支援

၃-

သ

ငၫေၫတ

ာၫေၫသာေၫနစရာစစဉေၫပ�ၫ�ခငၫ�ဆ

��ငရာႏၫငၫရပငသနေၫနထ��ငရနနလပHၫ�အ

ပေၫသာစာခပမာ�ဆ

��ငရာအက

အည

ေၫပ�ေၫရ�

ア　

適切な住居の確保に係る支援

က- သ

ငၫေၫတာၫေၫသ

ာေၫနစရာစစဉေၫပ�ၫ�ခငၫ�ဆ��ငရာအ

ကအ

ညေၫပ�ေၫရ�

支援内容အကအညေၫပ�ေၫရ�ေအၾကာ

ငၫ�အရာ実施予定

ေၫဆာနစြငရကမညပၫအစအစဉ

委託の有　無

ကနထ႐��ကေၫပ�ေမ

ပ�

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝနယပJလ�ပပက�ပငသပJ သ��႔မဟ�တ ကနထ႐��

ကယ J၍ေၫဆာနစြငရကသ J実施方法

ေၫဆာနစြငရကLၫ�နညၫ�လမၫ�氏名（役職）

အမ8အ[ပညပၫအစၫ� (ရာထ�)

氏名（役職）

အမ8အ[ပညပၫအစၫ� (ရာထ�)

ａ．不動産仲介事業者や賃貸物件の情報を 提 供 し，必要に応じて住宅確保に係る手続に同行し，住居探しの補助を行う。また，賃貸借契約の締結時に連帯保証人が必要な場合に，適当な連帯保証人がいないときは，支援対象者の連帯保証人となる又は利用可能な家賃債務保証業者を確保し自らが緊急連絡先となる

က။ အ�မၿခေၫၫ�မအက��ေၫဆာငၫႏၫငၫ ငာ�ရမၫ�မညၫ ေၫနအ�မတ� ပHကခနၫ�၏

သတငၫ�အခကအ လက မာ� ေၫပ�ၿပ� ေၫနအ�မစစဉၫ�ခငၫ�ဆ��ငရာလ�ပပထၫ�� လ�

ပနညၫ�မာ�ၽြတင လ��အပသလ �� လ�ၫ�ကLါ ေၫဆာနစြငရကက ာ ေၫနစရာရာေၫမြဖရာၽြတ

င ကည ရမည။ ထ��႔အ�ပင အငာ� စာခပခ ပပဆ�ပHခ�န၌ ပ�ၽြတအာမခသလ��အ

ပၿပ� သငၫေၫတာၫေၫသာ ပ�တမြၫ အာမခသမရ�လင အကအညယမ

ညၫ သ၏ ပ�ၽြတအာမခသအ�ဖစလ ညၫ�ေၫကာငၫ� သ��႔မဟ�တ အာမ

ခေၫပ�ႏၫ��ငေၫသာ အ�မငာ�ခ အာမခ လ�ပငနၫ�ရပငက�ပH စစဉေၫပ�ၿပ� မ�မ� က��

ယတ Hၫ�ငမာမ ေအရ�ေၫပၚဆကတြကသ ယရမ ညၫ သအ�ဖစလတညၫ�ေၫကာငၫ� ေၫ

ဆာနစြငရကရမည။

□有（　　　　　　　　　）□無（　　　　　　　　　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有 ・無

ရ � / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

ｂ．自ら賃借人となって賃貸借契約を締結した上で，１号特定技能外国人の合意の下，住居として提供 する ခ။ အမတ ၁ ၫႏၫ��ငငၫ�ခာ�သာ�အထ�

ၽြက$မၫ�ကင လ�ပပသာ�၏ေသဘာတ ညခကၫ�ဖငၫ မ�မ� က��ယတ �Hင အ�မငာ�သ

အ�ဖစ အ�မငာ�စာခပ ခပဆ� ပHၿပ�ေၫနာ က ေၫနစရာအ�ဖစ ေခပ�ရမည

□有（　　　　　　　　　） □無（　　　　　　　　　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有 ・無

ရ � / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

ｃ．所有する社宅等を，１号特定技能外国人の合意の下，当該外国人に対して住居として 提 供 する ဂ။ အမတ ၁ ၫႏၫ��ငငၫ�ခာ�သာ� အထ�

ၽြက$မၫ�ကင လ�ပပသာ�၏ေသဘာတ ညခကၫ�ဖငၫ က�မၸဏ ပ��ပငအ�တမစသည

က��သကဆ Hၫ�ငရာႏၫ��ငငၫ�ခာ�သာ�ထ ေၫန စရာအ�ဖစ ေခပ�ရမည။

□有（　　　　　　　　　） □無（　　　　　　　　　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有 ・無

ရ � / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

（自由記入）(ၽြလတလ နစြပစာေၫရ�ၫ�ဖညၫLါ။)

□有□無□ရ�□မရ�

有 ・無

ရ � / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

Ⅳ　

支援内容

（

続き）IV - အ

ကအ

ညေၫပ�ေၫရ�ေအ

ၾက

ာငၫ�အရာ (အ

ဆက

)

３　

適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に関する支援

（

続き） ၃ -

သ

ငၫေၫတ

ာၫေၫသာေၫနစရာစစဉေၫပ�ၫ�ခငၫ�ဆ

��ငရာႏၫငၫရပငသနေၫနထ��ငရနနလပHၫ�အ

ပေၫသာစာ

ｄ　情報 提 供 する又は住居として提 供 する住居の概要（確保予定の場合を含む） ဃ။ သတငၫ�အခကအ လကမာ�ေၫပ�ၫ�ခ

ငၫ� သ��႔မဟ�တ ေၫနစရာအ�ဖစ ေၫပ�ထာ�ေၫသာ ေၫနစရာေအၾကာ

ငၫ� ( စစဉေၫပ�မညၫ ေအၫ�ခေအနအပါအဝင) အကဉၫ�ခပ

□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているもの□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するもの□ ေၫနထ��နစြငခငပၫအာ� ေၫၫ�ပာငၫ�လမြခငၫၫ�ပရနေၫလာကထ ာ�ၫ�ခငၫ� ( သ��႔မဟ�တ ေၫနထ��နစြငခငပၫအသ�အမတၫ�ပစာ ေခပ�ေၫရ�ေၫလာကထ ာ�ၫ�ခငၫ�) ၫ�ပလ�ပခ�နစြနfင စစဉ �ာ�ေၫသာအရာ□ ေၫနထ��နစြငခငပၫအာ� ေၫၫ�ပာငၫ�လမြခငၫၫ�ပရနေၫလာကထ ာ�ၫ�ခငၫ� ( သ��႔မဟ�တ ေၫနထ��နစြငခငပၫအသ�အမတၫ�ပစာ ေခပ�ေၫရ�ေၫလာကထ ာ�ၫ�ခငၫ�) ၫ�ပလ�ပၿ

ပ�ေၫနာက စစဉ �ာ�ေၫသာအရာ居室の広さ　　　　　　　　　（同居人数計　　　　　　　人）□１人当たり 7.5㎡以上□１人当たり 7.5㎡未満　　　　　□１人当たり 4.5㎡以上

□１人当たり 4.5㎡未満

အခနၫ�အကယအ ဝနၫ� ( အတေၫနသဥ�ေၫရစ�စ�ေၫပါငၫ� ဥ�)□ လ ၁ ဥ�စာ အကယ ၇. ၅ စတ�ရနၫ�မတာအထက□ လ ၁ ဥ�စာ အကယ ၇. ၅ စတ�ရနၫ�မတာေၫအာက □ လ ၁ ဥ�စာ အကယ ၄. ၅ စတ�ရနၫ�မတာအထက

□ လ ၁ ဥ�စာ အကယ ၄. ၅ စတ�ရနၫ�မတာေၫအာက

イ　

生活に必要な契約に係る支援

ခ - ရပငသနေၫနထ��ငရနနလပHၫ�အ

ပေၫသာ

支援内容အကအညေၫပ�ေၫရ�ေအၾကာငၫ�

အရာ実施予定

ေၫဆာနစြငရကမညပၫအစအစဉ

委託の有　無

ကနထ႐��ကေၫပ�ေမ

ပ�

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝနယပJလ�ပပက�ပငသပJ သ��႔မဟ�တ ကနထ႐��

ကယ J၍ေၫဆာနစြငရကသ J実施方法

ေၫဆာနစြငရကLၫ�နညၫ�လမၫ�氏名（役職）

အမ8အ[ပညပၫအစၫ� (ရာထ�)

氏名（役職）

အမ8အ[ပညပၫအစၫ� (ရာထ�)

ａ．銀行その他の金融機関における預金口座又は貯金口座の開設の手続の補助 က။ ဘဏၫႏၫငၫ အ�ခာ�ဘ႑ာေၫရ�အ

ဖမြၫ႕အစညၫ� မာ�ၽြတင အပေၫမြင စာရငၫ� သ��႔မဟ�တ စ�ေၫမြငစာရငၫ�

□ 有 （ 　）□ 無 （ 　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　手続に係る情報提供□　必要に応じて手続に同行□　その他（　　　　　　　　　）□ လ�ပပထၫ��လ�ပနညၫ�ဆ�ၫ�ငရာ သတငၫ�အခကအ လကမာ�ေၫပ�ၫ�ခငၫ�□ လ�ပပထၫ��လ�ပနညၫ�မာ�ၽြတင လ�ၫ�အပသလ�ၫ�

မြဖငနၫလစၫ�ခငၫ�ဆ��ငရာ လ�ပပထၫ��လ�ပန ညၫ�မာ�က�� ကညၫ�ခငၫ�

လ�ၫ�ကLါေၫဆာနစြငရကၫ�ခငၫ�□　 အ�ခာ� ( )

ｂ．携帯電話の利用に関する契約の手続の補助 ခ။ လကက �HငဖHနၫ�သၫ��ဖြစၫ�ခငၫ�ဆ��ငရာ

စာခပခပ ဆ��ၫ�ခငၫ�လ�ပပထၫ��လ�ပနညၫ�မာ�က��ကညၫ�ခငၫ�

□ 有 （ 　）□ 無 （ 　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　手続に係る情報提供□　必要に応じて手続に同行□　その他（　　　　　　　　　）□ လ�ပပထၫ��လ�ပနညၫ�ဆ�ၫ�ငရာ သတငၫ�အခကအ လကမာ�ေၫပ�ၫ�ခငၫ�□ လ�ပပထၫ��လ�ပနညၫ�မာ�ၽြတင လ�ၫ�အပသလ�ၫ�လ�ၫ�ကLါေၫဆာနစြငရကၫ�ခငၫ�□　 အ�ခာ� ( )

ｃ．電気・水道・ガス等のライフラインに関する手続の補助 ဂ။ လပစစ၊ ေၫရပ��ကလ Hၫ�ငၫ�၊ ဂတစ စသ

ည ေအၫ�ခခလ�ၫ�ငၫ�မာ�ၽြသယတ နၫ�ၫ�ခငၫ�ဆ�ၫ�ငရာ လ�ပပထၫ��လ�ပနညၫ�

မာ�က�� ကညၫ�ခငၫ�

□ 有 （ 　）□ 無 （ 　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　手続に係る情報提供□　必要に応じて手続に同行□　その他（　　　　　　　　　）□ လ�ပပထၫ��လ�ပနညၫ�ဆ�ၫ�ငရာ သတငၫ�အခကအ လကမာ�ေၫပ�ၫ�ခငၫ�□ လ�ပပထၫ��လ�ပနညၫ�မာ�ၽြတင လ�ၫ�အပသလ�ၫ�လ�ၫ�ကLါေၫဆာနစြငရကၫ�ခငၫ�□　 အ�ခာ� ( )

（自由記入）(ၽြလတလ နစြပစာေၫရ�ၫ�ဖညၫLါ။)

□有□無□ရ�□မရ�

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

４　

生活オリエンテー

ションの実施

ア　

情報提供内容等

က - ထ

�တၫ�ပနေၫပ�ေၫသ

ာသတ

支援内容အကအညေၫပ�ေၫရ�ေအၾကာငၫ�

အရာ実施予定

ေၫဆာနစြငရကမညပၫအစအစဉ

委託の有　無

ကနထ႐��ကေၫပ�ေမ

ပ�

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝနယပJလ�ပပက�ပငသပJ သ��႔မဟ�တ ကနထ႐��

ကယ J၍ေၫဆာနစြငရကသ J実施方法

（該当するものに全てチェック）ေၫဆာနစြငရကLၫ�နညၫ�လမၫ�

( သကဆ Hၫ�ငသ8မာ�အာ�လၫ��က�� အမနၫ�ခစပါ။)

氏名（役職）

အမ8အ[ပညပၫအစၫ� (ရာထ�)

住所（委託を受けた場合のみ）

လ�ပစာ(ကနထ႐��ကရမသာလင)

ａ．本邦での生活一般に関する事項

က။ ဂပနၫႏၫ��ငငၽြတင ရပငသနေၫနထ��ငေၫ ရ� ေအေၽြထၽြထဆ�ၫ�ငရာက�စၥရပမာ�

□ 有 （ 　）□ 無 （ 　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有 ・無

ရ � / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　口頭□　書面（翻訳含む。）□　その他（　　　　　　　）□ စကာ�ၫ�ဖငၫ□ (ဘာသာၫ�ပနၫ�ခငၫ�အပါအဝင)စာနစြရကစာတမၫ�ၫ�ဖငၫ□ အ�ခာ� ( )

ｂ．法令の規定により外国人が履行しなければならない国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項及び必要に応じて同行し手続を補助すること ခ။ ဥေပဒျပ႒ာနၫ�ခကမာ�အရ ၫႏၫ��ငငၫ�

ခာ�သာ� မာ� လ�ၫ�ကနာေၫဆာနစြငရကရမ ညပၫက�စၥ�ဖစ ေၫသာ ၫႏၫ��ငင သ��႔မဟ�

တ ေၫဒသၽြတငၫ� ၫ�ပ89Jပ��ပငအပဖြဖ႕ အစညၫ�မာ�ထ အသ�ေၫပ� ေအၾ

ကာငၫ�ၾကာ�မႈမာ�အ�ပင အ�ခာ� လ�ပပထၫ�� လ�ပနညၫ�ဆ�ၫ�ငရာက�စၥရပ

မာ�ႏၫငၫ လ��အပသလ�� လ�ၫ�ကLါေၫဆာ နစြငရကၿပ� လ�ပပထၫ��လ�ပနညၫ� မာ�က�� က

ညေၫပ�ၫ�ခငၫ�

□ 有 （ 　）□ 無 （ 　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　口頭□　書面（翻訳含む。）□　必要に応じて手続に同行□　その他（　　　　　　　）□ စကာ�ၫ�ဖငၫ□ (ဘာသာၫ�ပနၫ�ခငၫ�အပါအဝင)စာနစြရကစာတမၫ�ၫ�ဖငၫ□ လ�ပပထၫ��လ�ပနညၫ�မာ�ၽြတင လ�ၫ�အပသလ�ၫ�လ�ၫ�ကLါေၫဆာနစြငရကၫ�ခငၫ�□ အ�ခာ� ( )

ｃ．相談・苦情の連絡先，申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先 ခ။ တ�ၫ�ငLငေၫၽြဆ�ေၫႏမြၫ�ၫ�ခငၫ�ႏၫငၫ

တ�ၫ�ငၾကာ�ၫ�ခငၫ� အၽြတက ဆကတြကသ ယရမညနၫလ�တပစာ၊ ၎တ��႔က�� တငၫ�ေပလာ ကထ ာ�ရမညၫ ၫႏၫ��ငင သ��႔မဟ�တ ေၫဒ

သၽြတငၫ� ၫ�ပ89Jပ��ပငအပဖြဖ႕ အစညၫ� မာ�ထသ��႔ ဆကတြကသ ယရမညနၫလ�တပစာ

□ 有 （ 　）□ 無 （ 　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　口頭□　書面（翻訳含む。）□　その他（　　　　　　　）□ စကာ�ၫ�ဖငၫ□ (ဘာသာၫ�ပနၫ�ခငၫ�အပါအဝင)စာနစြရကစာတမၫ�ၫ�ဖငၫ□ အ�ခာ� ( )

Ⅳ　

支援内容

（

続き）IV - အ

ကအ

ညေၫပ�ေၫရ�ေအ

ၾက

ာငၫ�

４　

生活オリエンテー

ションの実施

（

続き）

ア　

情報提供内容等

（

続き）

က - ထ�တၫ�ပနေၫပ�ေၫသ

ာသတ

ငၫ�အခကအလ

က

ｄ．十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項 ဃ။ အ�ပညပၫအဝနာ�လညၫႏၫ��ငေၫသာ

ဘာသာ စကာ�ၫ�ဖငၫ ေၫဆ�က�သမႈခယႏၫ��ငေၫသာ ေၫဆ�က�ေသရ�

အဖြဖ႕အစညၫ�မာ�ဆ�ၫ�ငရာ က�စၥရပမာ�

□ 有 （ 　）□ 無 （ 　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　口頭□　書面（翻訳含む。）□　その他（　　　　　　　）□ စကာ�ၫ�ဖငၫ□ (ဘာသာၫ�ပနၫ�ခငၫ�အပါအဝင)စာနစြရကစာတမၫ�ၫ�ဖငၫ□ အ�ခာ� ( )

ｅ．防災・防犯に関する事項，急病その他の緊急時における対応に必要な事項 င။ သဘာေဝဘ�ႏၫငၫရာဇဝတမႈကာၽြက

ယၫ�ခငၫ� ဆ�ၫ�ငရာက�စၥရပမာ�၊ ႐�တတ ရကဖာ�နာၫ�ခငၫ� အ�ပင ေအရ�ေၫ

ပၚ�ဖနစြစLာ�ခ�နစြနfင ေၫၫ�ဖရငၫ� ေၫဆာနစြငရကရနနလ�ပHအပေၫသာက�စၥရပမာ�

□ 有 （ 　）□ 無 （ 　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　口頭□　書面（翻訳含む。）□　その他（　　　　　　　）□ စကာ�ၫ�ဖငၫ□ (ဘာသာၫ�ပနၫ�ခငၫ�အပါအဝင)စာနစြရကစာတမၫ�ၫ�ဖငၫ□ အ�ခာ� ( )

ｆ．出入国又は労働に関する法令規定の違反を知ったときの対応方法その他当該外国人の法的保護に必要な事項

စ။ ၫ�ပ8အဝငအပၽြထက သ��႔မဟ�တ အလ� ပပသမာ�ဆ��ငရာ ဥေပဒျပ႒ာနၫ�ခကမာ�

ခ��ေၫဖာကေၫၾကာငၫ� သ�ရ�ရခ�နရ� ေၫၫ�ဖရငၫ�နညၫ� မာ�အ�ပင သက

ဆ�ၫ��ငရာႏၫ��ငငၫ�ခာ�သာ�အာ� ဥေပဒ အရ အကာအၽြကယေၫပ�ရာၽြတင

လ��အပေၫသာက�စၥရပမာ�

□ 有 （ 　）□ 無 （ 　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ - □　口頭

□　書面（翻訳含む。）□　その他（　　　　　　　）□ စကာ�ၫ�ဖငၫ□ (ဘာသာၫ�ပနၫ�ခငၫ�အပါအဝင)စာနစြရကစာတမၫ�ၫ�ဖငၫ□ အ�ခာ� ( )

（自由記入）(ၽြလတလ နစြပစာေၫရ�ၫ�ဖညၫLါ။) □有

□無□ရ�□မရ�

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　口頭□　書面（翻訳含む。）□　その他（　　　　　　　）□ စကာ�ၫ�ဖငၫ□ (ဘာသာၫ�ပနၫ�ခငၫ�အပါအဝင)စာနစြရကစာတမၫ�ၫ�ဖငၫ□ အ�ခာ� ( )

イ　実施言語 ခ - ေၫဆာနစြငရကမညပၫဘာသာစကာ�

語 ဘာသာ

ウ　実施予定時間 ဂ - ေၫဆာနစြငရကမညနၫၾကာခ�န

合計　　　　　　時間 စ�စ�ေၫပါငၫ� နာရ

５　

日本語学習の機会の提供

支援内容အကအညေၫပ�ေၫရ�ေအၾကာငၫ�အရာ

実施予定ေၫဆာနစြငရကမညပၫအစအစဉ

委託の有　無

ကနထ႐��ကေၫပ�ေမပ�

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝနယပJလ�ပပက�ပငသပJ သ��႔မဟ�တ ကနထ႐��

ကယ J၍ေၫဆာနစြငရကသ J実施方法

ေၫဆာနစြငရကLၫ�နညၫ�လမၫ�氏名（役職）

အမ8အ[ပညပၫအစၫ� (ရာထ�)

住所（委託を受けた場合のみ）

လ�ပစာ(ကနထ႐��ကရမသာလင)

ａ．日本語教室や日本語教育機関に関する入学案内の情報を 提供 し，必要に応じて同行して入学の手続の補助を行う က။ ဂပနဘာသာစာသငခနၫ�ႏၫငၫ ဂပနစာသငၾကာ� ေၫရ�အဖမြၫ႕အစညၫ�ဆ��ငရာ ေၫကာ

ငၫ�တကလ မၫ�ၫ��န သတငၫ�အခကအ လက မာ�ေၫပ�ၿပ� လ�ၫ�အပသလ�� လ�ၫ�ကLါေၫဆာ

နစြငရကက ာ ေၫကာငၫ�တကေၫရ� လ�ပပထၫ��လ�ပန ညၫ�မာ�ၽြတင ကညေၫပ�ရမည။

□有（　　　　　　　　　）□無（　　　　　　　　　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有 ・無

ရ � / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

ｂ．自主学習のための日本語学習教材やオンラインの日本語講座に関する情報の 提 供 し，必要に応じて日本語学習教材の入手やオンラインの日本語講座の利用契約手続の補助を行う ခ။ မ�မ�ဘာသာေၫလလာသငယပJရပနအပၽြတက ဂပနစာ ေၫလလာေၫရ�သငေၫထာကက Jပစၥ

ညၫ�မာ�ႏၫငၫ ၽြအန လ�ၫ�ငၫ�ဂပနစာပ��႔ခခ ကဆ Hၫ�ငရာ သတငၫ�အခကအ လကမာ�ေၫပ�အ

ပၿပ� ဂပနစာေၫလလာေၫရ�သင ေၫထာကက J ပစၥညၫ�မာ� ရရ�ေၫရ�ႏၫငမြပၫအနတနလပHၫ�ငၫ�ဂပ

န စာပ��႔ခခကအ သၫ��ၫ�ပမႈစာခပခ ပပဆ�ပHၫ�ခ ငၫ� လ�ပပထၫ�� လ�ပနညၫ�မာ�ၽြတင လ�ၫ�အပ

သလ��ကညေၫပ�ရမည။

□有（　　　　　　　　　）□無（　　　　　　　　　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有 ・無

ရ � / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

ｃ．１号特定技能外国人との合意の下，日本語教師と契約して１号特定技能外国人に日本語の講習の機会を提供 する ဂ။ အမတ ၁ ၫႏၫ��ငငၫ�ခာ�သာ�အထ�ၽြက$

မၫ�ကငလပပသာ� ၏ေသဘာတညခကၫ�ဖငၫ ဂပနစာဆရာႏၫငၫ စာခပ ခပဆ� ပHၿပ� အမတ

၁ ၫႏၫ��ငငၫ�ခာ�သာ�အထ�ၽြက$မၫ�ကင လ� ပပသာ�က�� ဂပနစာေၫလလာသငယပJမႈအမြခငေၫအ

ရ� ေၫပ�ရမည။

□有（　　　　　　　　　）□無（　　　　　　　　　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有 ・無

ရ � / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

（自由記入）(ၽြလတလ နစြပစာေၫရ�ၫ�ဖညၫLါ။)

□有□無□ရ�□မရ�

有 ・無

ရ � / မရ�

〒　　　－စာတ��ကေၫသတာအမတ -

Ⅳ　

支援内容

（

続き）IV - အ

ကအ

ညေၫပ�ေၫရ�ေအ

ၾက

ာငၫ�

６　

相談又は苦情への対応

ア　

対応内容等

က - ေၫၫ�ဖရငၫ�ေၫဆ

ာနစြငရကၫ�ခငၫ�

支援内容အကအညေၫပ�ေၫရ�ေအၾကာငၫ�

အရာ実施予定

ေၫဆာနစြငရကမညပၫအစအစဉ

委託の有　無

ကနထ႐��ကေၫပ�ေမ

ပ�

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝနယပJလ�ပပက�ပငသပJ သ��႔မဟ�တ ကနထ႐��ကယ J၍ေၫဆာနစြငရကသ J

氏名（役職）

အမ8အ[ပညပၫအစၫ� (ရာထ�)

住所（委託を受けた場合のみ）

လ�ပစာ(ကနထ႐��ကရမသာလင)

ａ．相談又は苦情に対し，遅滞なく十分に理解できる言語により適切に対応し，必要な助言及び指導を行う က။ တ�ၫ�ငLငေၫၽြဆ�ေၫႏမြၫ�ၫ�ခငၫ�

သ��႔မဟ�တ တ�ၫ�ငၾကာ�ၫ�ခငၫ�ေအ ပၚ ေၫႏၫာငၫေၫႏၫ�ၫ�ခငၫ�မရ� အ�

ပညပၫအဝနာ�လညၫႏၫ��ငေၫသာ ဘာသာ စကာ�ၫ�ဖငၫ သငၫေၫ

တာၫသလ�� ေၫၫ�ဖရငၫ�ေၫပ�ၿပ� လ��

□有（適宜実施　　　　　）□無（　　　　　　　　　）□ ရ� (လ��အပသလ�ၫ�ေၫဆာနစြငရကၫ�ခငၫ�) □ မရ� ( )

有・無 ရ� / မရ�

၆ -

တ

�ၫ�ငL ငေၫၽြဆ�ေၫႏမြၫ�ၫ�ခငၫ�သ

��႔မဟ�တ

တ�ၫ�ငၾက

ာ�ၫ�ခငၫ�ေအပၚ ေၫၫ�ဖရငၫ�ေၫဆ

ာနစြငရကၫ�ခငၫ�

အပေၫသာ အႀကေၫပ�ၫ�ခငၫ�ႏၫ ငၫ လမၫ�ၫ��နၫ�ခငၫ�က�� ေၫဆာနစြငရ

ကရမည။ｂ．必要に応じ，相談内容に対応

する関係行政機関を案内し，同行する等必要な手続の補助を行う ခ။ တ��ငLငေၫၽြဆ�ေၫႏမြၫ�ၫ�ခငၫ�ေအၾကာငၫ�အရာက�� ေၫၫ�ဖရ

ငၫ�ေၫပ�မညၫ သကဆ Hၫ�ငရာအ�ပခပေၫ ရ� အဖမြၫ႕အစညၫ�မာ�ထသ��႔ လ

မၫ�ည�နေၫပ�ၿပ� လ��ကLါေၫဆာနစြငရ ကၫ�ခငၫ� စသည လ��အပ ေၫသာ

လ�ပပထၫ��လ�ပနညၫ�မာ�ၽြတင ကညၫ�ခ ငၫ� က�� လ��အပသလ�� ေၫဆာနစြငရကရမ

ည။

□有（適宜実施　　　　　）□無（　　　　　　　　　）□ ရ� (လ��အပသလ�ၫ�ေၫဆာနစြငရကၫ�ခငၫ�) □ မရ� ( )

有・無 ရ� / မရ�

（自由記入）(ၽြလတလ နစြပစာေၫရ�ၫ�ဖညၫLါ။)

□有□無□ရ�□မရ�

有・無 ရ� / မရ�

イ　

実施方法

ခ - ေၫဆာနစြငရက

L ၫ�နညၫ�လ

မၫ�

対応時間

ေၫၫ�ဖရငၫ�ေၫဆာနစြငရက

ေၫပ�

平日ၾကာ�ရက

月တနလၤၫာ

火အဂၤၫါ

水ဗ�ဒၶဟ�

木ၾကာသေပတ�

金ေၫသာၾကာ

時　～　時 နာရ ~ နာရ

時　～　時 နာရ ~ နာရ

時　～　時 နာရ ~ နာရ

時　～　時 နာရ ~ နာရ

時　～　時 နာရ ~ နာရ

土曜ေစန

時　～　時 နာရ ~ နာရ

日曜တနဂၤေၫႏမြၫ

時　～　時 နာရ ~ နာရ

祝日အခါႀက�ရကႀ က�

時　～　時 နာရ ~ နာရ

相談方法

တ��ငL ငေၫၽြဆ

�ေၫႏမြၫ�ပၫ�နညၫ�လ

မၫ�

以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。）□　直接面談□　電　　話（　　　　－　　　　－　　　　　）□　メ ー ル（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）□　そ の 他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

ေၫအာကLါနညၫ�လမၫ�မာ�အရ ေၫဆာနစြငရကၫ�ခငၫ� ( သကဆ Hၫ�ငသ8မာ�အာ�လၫ��က�� အမနၫ�ခစရမည။)□တ��က႐��ကေၫၽြတ႕ဆၫ�ေၫမ�ၫ�မနၫ�ၫ�ခငၫ�□ ဖ�နၫ� ( - - )□ ေၫမ�လ ( )□ အ�ခာ� ( )

緊急時対応

ေအရ�ေၫပေၚၫ�ဖရငၫ�ေၫဆ

ာနစြငရကေၫ

ပ�ၫ�ခငၫ�

緊急時は，以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。）□　直接面談□　電　　話（　　　　－　　　　－　　　　　）□　メ ー ル（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）□　そ の 他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

ေအရ�ေၫပၚက�စၥ�ဖနစြစLာ�ခ�နစြနfင ေၫအာကLါနညၫ�လမၫ�မာ�အရ ေၫဆာနစြငရကၫ�ခငၫ� ( သကဆ Hၫ�ငသ8မာ�အာ�လၫ��က�� အမနၫ�ခစရမည။)□တ��က႐��ကေၫၽြတ႕ဆၫ�ေၫမ�ၫ�မနၫ�ၫ�ခငၫ�□ ဖ�နၫ� ( - - )□ ေၫမ�လ ( )□ အ�ခာ� ( )

ウ　実施言語 ဂ - ေၫဆာနစြငရကမညပၫဘာသာစကာ�

語 ဘာသာ

Ⅳ　

支援内容

（

続き）IV - အ

ကအ

ညေၫပ�ေၫရ�ေအ

ၾက

ာငၫ�အရာ (အ

ဆက

)

７　

日本人との交流促進に係る支援

၇-

ဂပနလ

ပJမ��မာ�ႏၫငၫရငၫ�ႏၫ�မြစာဆကဆေၫရ�အ

ရ�နၫ�မႇငပၫတငၫ�ခငၫ�ဆ�ၫ�ငရာအ

ကအ

ညေၫပ�ေၫရ�

支援内容အကအညေၫပ�ေၫရ�ေအၾကာငၫ�

အရာ実施予定

ေၫဆာနစြငရကမညပၫအစအစဉ

委託の有　無

ကနထ႐��ကေၫပ�ေမ

ပ�

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝနယပJလ�ပပက�ပငသပJ သ��႔မဟ�တ ကနထ႐��က

ယ၍ေၫဆာနစြငရကသ J実施方法

ေၫဆာနစြငရကLၫ�နညၫ�လမၫ�氏名（役職）

အမ8အ[ပညပၫအစၫ� (ရာထ�)

住所（委託を受けた場合のみ）

လ�ပစာ(ကနထ႐��ကရမသာလင)

ａ．必要に応じ，地方公共団体やボランティア団体等が主催する地域住民との交 流 の場に関する情報の 提 供 や地域の自治会等の案内を行い，各行事等への参加の手続の補助を行うほか，必要に応じて同行して各行事の注意事項や実施方法を説明するなどの補助を行う

က။ လ��အပသလ �� ေၫဒသၽြတငၫ�ၫ�ပ89Jပ��ပငအ ဖြဖ႕အစညၫ� မာ�ႏၫငၫေၫစတနာဝနထမၫ�

အဖြဖ႕အစညၫ�စသ8f�H႔မ ဥ�ေၫဆာငက ငၫ�ေပသာ ေၫဒသခၫ�ပ89Jမာ�ႏၫငၫ ရ

ငၫ�ႏၫ�မြစာဆကဆ ေၫရ�ဖြပမာ�ဆ��ငရာ သတ ငၫ�အခက အလကမာ�ေၫပ�ၫ�ခငၫ�ႏၫ

ငၫေၫဒသခမာ�အသငၫ� စသည တ��႔ထ လမၫ�ၫ��နေၫပ�ၿပ� အခမၫ�အနာ�

အသ�သ� စသ8f�H႔ၽြတင ပါဝငေၫရ�လ�ပ ထၫ��လ�ပနညၫ�မာ�ၽြတင ကညၫ�ခငၫ�အ�ပ

င လ��အပသလ��လ�ၫ�ကLါေၫဆာနစြငရက ၿပ� အခ မၫ�အနာ�အသ�သ�၏ သတ�ၫ�ပရမညပၫအခ

က မာ�ႏၫငၫ ပါဝငဆငၫႏ�ၫပၫ�နညၫ�လမၫ� မာ�က�� ရငၫ�ၫ�ပ�ခငၫ� စသည ကညမႈက��

လ��အပသလ��ၫ�ပရမည။

□有（　　　　　　　　　）□無（　　　　　　　　　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－ စာတ��ကေၫသတာအမတ -

ｂ．日本の文化を理解するために必要な情報として，就労又は生活する地域の行事に関する案内を行うほか，必要に応じて同行し現地で説明するなどの補助を行う ခ။ ဂပနယပဉေၫက�မႈက�� နာ�လ8�ပနအပၽြတက လ��

အပ ေၫသာ သတငၫ�အခကအ လကမာ�အ�ဖ စ အလ�ပ ဝငမညၫ သ��႔မဟ�တ ရပငသနေၫန

ထ��ငမညၫ ေၫဒသ၏ အခမၫ�အနာ�မာ�ဆ�ၫ� ငရာက�� လမၫ�ၫ��နရမညပၫအျ[ပင လ�ၫ�အပသလ��

လ�ၫ�ကLါေၫဆာနစြငရကက ာ လကေၫၽြတ႕ ေၫန ရာၽြတငLင ရငၫ�ၫ�ပ�ခငၫ� စသည ကည

မႈၫ�ပရမည။

□有（　　　　　　　　　）□無（　　　　　　　　　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－ စာတ��ကေၫသတာအမတ -

（自由記入）(ၽြလတလ နစြပစာေၫရ�ၫ�ဖညၫLါ။)

□有□無□ရ�□မရ�

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－ စာတ��ကေၫသတာအမတ -

８　

非自発的離職時の転職支援

၈-

မ

�မ�ဆႏၵမပါဘ

အလ

�နစြပ�ကခ�နစြနfငအ

လ�ပေၫၫ�ပာငၫ�ေၫရ�႕မႈအ

ကအ

ညေၫပ�ေၫရ�

支援内容အကအညေၫပ�ေၫရ�ေအၾကာငၫ�

အရာ実施予定

ေၫဆာနစြငရကမညပၫအစအစဉ

委託の有　無

ကနထ႐��ကေၫပ�ေမ

ပ�

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝနယပJလ�ပပက�ပငသပJ သ��႔မဟ�တ ကနထ႐��က

ယ၍ေၫဆာနစြငရကသ J実施方法

（該当するものに全てチェック）ေၫဆာနစြငရကLၫ�နညၫ�လမၫ�

( သကဆ Hၫ�ငသ8မာ�အာ�လၫ��က�� အမနၫ�ခစLါ။)

氏名（役職）

အမ8အ[ပညပၫအစၫ� (ရာထ�)

住所（委託を受けた場合のみ）

လ�ပစာ(ကနထ႐��ကရမသာလင)

ａ．所属する業界団体や関連企業等を通じて次の受入れ先に関する情報を入手し提供 する က။ သကဆ Hၫ�ငေၫသာလ�ပငနၫ�ေၫလာက၏ အ

ဖြဖ႕အစညၫ� ၫႏၫငပၫသတကဆHၫ�ငရာက�မၸဏလ�ပငနၫ�စသ8f�H႔မတဆငၫ ေၫနာကထ ပပလပကခေၫ

ဆာနစြငရကမညပၫအတဖြဖ႕အစညၫ�ႏၫငၫ ပတသ ကေၫ သာ သတငၫ� အခကအ လကမာ�က�� ေၫပ�အပရ

မည။

□有（　　　　　　　　　）□無（　　　　　　　　　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－ စာတ��ကေၫသတာအမတ -

ｂ．公共職業安定所，その他の職業安定機関等を案内し，必要に応じて支援対象者に同行して次の受入れ先を探す補助を行う

ခ။ ၫ�ပ89Jပ��ပငအလ�ပပအက��ပငလၫ�ၿခၫေၫရ�႐ၫ��အ� ပင အ�ခာ� အလ�ပပအက��ပငလၫ�ၿခၫေၫရ�အ

ဖြဖ႕အစည စသ8f�H႔ထ လမၫ�ၫ��နေၫ ပ�ၿပ� အကအညယမညပၫသတJႏၫငၫ လ��အပ

သလ�� လ�ၫ�ကLါေၫဆာနစြငရကက ာ ေၫနာကထ ပ လ ကခေၫဆာနစြငရကမညပၫအတဖြဖ႕အစညၫ�က�� ရာေၫ

မြဖရာၽြတင ကညမႈၫ�ပရမည။

□有（　　　　　　　　　）□無（　　　　　　　　　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－ စာတ��ကေၫသတာအမတ -

ｃ．１号特定技能外国人の希望条件，技能水準，日本語能力等を 踏まえ，適切に職業相談・職業紹介が受けられるよう又は円滑に就職活動が行えるよう推薦状を作成する ဂ။ အမတ ၁ ၫႏၫ��ငငၫ�ခာ�သာ�အထ�ၽြက$

မၫ�ကငလပပသာ� ၏ လ��လာ�ခက၊ ၽြက$မၫ� ကငမႈစႏႈနၫ�၊ ဂပနဘာသာ အရ8အခငၫ�စသ

8f�H႔ေအၫ�ခခ၍သငၫေၫတာၫသလ�� အလ�ပပအက��ေငအၾကာငၫ�တ�ၫ�ငLငေၫ

ၽြဆ�ေၫႏမြၫ�ၫ�ခငၫ�ႏၫငၫ အလ�ပပအက��ငမ�တဆ ကေၫပ�ၫ�ခငၫ�တ��႔ ရရ�ေၫစရန သ��႔မ

ဟ�တ အလ�ပဝငေၫရ�က�စၥရပမာ� ေၫခာေၫမြမ႕မြစာ ေၫဆာနစြငရကၫႏၫ��ငေၫစရပနအၽြတက ေၫထာကခစာ ၫ�ပလ�ပေၫပ�ရမည။

□有（　　　　　　　　　）□無（　　　　　　　　　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－ စာတ��ကေၫသတာအမတ -

ｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受けて職業紹介を行うことができる場合は，就職先の紹介あっせんを行う ဃ။ အလ�ပပအက��ငမ�တဆ ကလ Hပငနၫ� မြခငၫၫ�ပခက

သ��႔မဟ�တ အသ�ေၫပ�ေအၾကာငၫ�ၾ ကာ�မႈက�� ရယၿပ� အလ�ပပအက��ငမ�တဆ ကေၫ ပ�ႏၫ��ငLါက အလ�ပ ဝငမညပၫကတHမၸဏက�� ၾ

ကာ�ဝငမ�တဆ ကေၫပ�ရမည။

□有（　　　　　　　　　）□無（　　　　　　　　　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－ စာတ��ကေၫသတာအမတ -

ｅ．１号特定技能外国人が求職活動をするために必要な有給休暇を付与する င။ အမတ ၁ ၫႏၫ��ငငၫ�ခာ�သာ�အထ�ၽြက$

မၫ�ကင လ�ပပသာ�မ အလ�ပရာေၫေမြဖရ�က�� လႈပရာ� ေၫဆာနစြငရကရန လ��အပသပညၫ လစာ

မ�ဖတေၫသာ နာ�ရကက �H မြခငၫၫ�ပေၫပ�ရမည။

□有（　　　　　　　　　）□無（　　　　　　　　　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

Ⅳ　

支援内容

（

続き）IV -

အ

ကအ

ညေၫပ�ေၫရ�ေအ

ၾက

ာငၫ�အရာ( အ

ဆက)

ｆ． 離 職時に必要な行政手続について情報を提供 する စ။ အလ�နစြပ�ကခ�နစြနfပငလ�တHအပေၫသာ အ�ပခပေၫရ�

ပ��ငၫ�ဆ��ငရာ လ�ပပထၫ��လ�ပနညၫ�မာ�ႏၫငၫ ပ တသ က ေၫသာ သတငၫ�အခကအ လကမာ�က��

ေၫပ�ရမည။

□有（　　　　　　　　　）□無（　　　　　　　　　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－ စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　口頭□　書面□　その他（　　　　　　　　）□ စကာ�ၫ�ဖငၫ□(ဘာသာၫ�ပနၫ�ခငၫ�အပါအဝင)စာနစြရကစာတမၫ�ၫ�ဖငၫ□ အ�ခာ� ( )

ｇ．倒産等により，転職のための支援が適切に実施できなくなることが見込まれるときは，それに備え，当該機関に代わって支援を行う者を確保する ဆ။ လ�ပငနၫ�ေၫဒဝါလခရ[ခငၫ� စသည

တ��ေ႔ၾကာငၫ အလ�ပေၫၫ�ပာငၫ�ေၫ ရ�႕ရပနအပၽြတက အကအညေၫပ�ေၫရ� က��

သငၫေၫတာမြၫစာ ေၫဆာနစြငရကၫႏၫ��ငမ8မဟ� တဟ H ၽြတကဆ မ�လင ထ��အၽြတကႀ က�တင၍ သ

ကဆ Hၫ�ငရာ အဖြဖ႕အစညၫ�မာ�သ��႔ လ�ၫေၫၫ�ပာငၫ�၍ အကအညေၫပ�မ

ညပၫသတJက�� စစဉေၫပ�ရမည။

□有（　　　　　　　　　）□無（　　　　　　　　　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－ စာတ��ကေၫသတာအမတ -

（自由記入）(ၽြလတလ နစြပစာေၫရ�ၫ�ဖညၫLါ။)

□有□無□ရ�□မရ�

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－ စာတ��ကေၫသတာအမတ -

９　

定期的な面談の実施・行政機関への通報

၉-

ပ

ၫ�မနေၫၽြတ႕ဆ

ၫ�ေၫမ�ၫ�မနၫ�ၫ�ခငၫ�ႏၫငၫအ�ပခပေၫရ�ဌာနမာ�သ

��႔သ

တငၫ�ပ��႔�ခငၫ�

ア　

面談内容等

က - ေၫၽြတ

႕ဆၫ�ေၫမ�ၫ�မနၫ�ရမည

ေၫအၾက

ာငၫ�အရာမာ� စသ

ည

支援内容အကအညေၫပ�ေၫရ�ေအၾကာငၫ�

အရာ実施予定

ေၫဆာနစြငရကမညပၫအစအစဉ

委託の有　無

ကနထ႐��ကေၫပ�ေမ

ပ�

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝနယပJလ�ပပက�ပငသပJ သ��႔မဟ�တ ကနထ႐��က

ယ၍ေၫဆာနစြငရကသ J実施方法

（該当するものを全てにチェック）ေၫဆာနစြငရကLၫ�နညၫ�လမၫ�

( သကဆ Hၫ�ငသ8မာ�အာ�လၫ��က�� အမနၫ�ခစLါ။)

氏名（役職）

အမ8အ[ပညပၫအစၫ� (ရာထ�)

住所（委託を受けた場合のみ）

လ�ပစာ(ကနထ႐��ကရမသာလင)

ａ．１号特定技能外国人の労働状況や生活状況を確認するため，当該外国人及びその監督をする立場にある者それぞれと定期的な面談を実施する က။ အမတ ၁ ၫႏၫ��ငငၫ�ခာ�သာ�အထ�

ၽြက$မၫ�ကင လ�ပပသာ�၏ အလ�ပပလတHပမႈ ေအၫ�ခေအနႏၫငၫ ရပငသနေၫနထ��

ငေၫရ�ေအၫ�ခေအနက�� စစေၫဆ� အတညၫ�ပရန သကဆ Hၫ�ငရာ ၫႏၫ��ငငၫ�

ခာ�သာ�၊ ၎၏ႀက�ၾကပသပJ အသ�သ� တ��႔ႏၫငၫ ပၫ�မန

ေၫၽြတ႕ဆၫ�ေၫမ�ၫ�မနၫ�ရမည။

□有（　　　　　　　　　）□ 無 （ 　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

□　対面□　書面（アンケート配布）□ 　 そ の 他 （ 　）□မကၫႏၫာခငၫ�ဆ�ၫ�င□စာနစြရကစာတမၫ�(ေၫမ�မြခနၫ�စစတမၫ�လ�ၫာေၫပ�ေၫဝ�ခငၫ�)□ အ�ခာ� ( )

ｂ．再確認のため，生活オリエンテーションにおいて 提 供 した情報について，改めて提供 する ခ။ ထပမစစေၫဆ�အတညၫ�ပရန ရပငသန ေၫနထ��ငေၫရ�ေၫနသာ�ေကစရန ေၫ

ပ�အပထာ� ေၫသာ သတငၫ�အခကအ လကမာ�ႏၫငၫ ပတသ က၍ အသစတဖန

ေၫပ�အပရမည။

□有（　　　　　　　　　）□ 無 （ 　）□ရ� (　　　　　　　　 )□မရ� (　　　　　　　　　)

有 ・無

ရ � / မရ�

〒　　　－ စာတ��ကေၫသတာအမတ -

□　口頭□　書面（翻訳含む。）□　その他（　　　　　　　）□ စကာ�ၫ�ဖငၫ□(ဘာသာၫ�ပနၫ�ခငၫ�အပါအဝင)စာနစြရကစာတမၫ�ၫ�ဖငၫ□ အ�ခာ� ( )

ｃ．労働基準法その他の労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときは，労働基準監督署その他の関係行政機関へ通報する ဂ။ အလ�ပပသမာ�စသတမတခကဥေပဒအ�

ပင အ�ခာ�အလ�ပပသမာ�ဆ��ငရာ ဥေပဒျ ပ႒ာနၫ� ခကမာ� ခ��ေၫဖာကေၫၾ

ကာငၫ�ေၫၽြတ႕ရ�လင အလ�ပပသမာ�စသတမတခကႀ က�ၾကပ ေၫရ�မ�အ�

ပင အ�ခာ�သကဆ Hၫ�ငရာအ�ပခပ ေၫရ�အဖမြၫ႕အစညၫ�မာ�က��ပါသတငၫ�ပ��႔ရမည။

□有（認知次第実施）□ 無 （ 　）□ ရ� (အသ�အမတၫ�ပၿပ�သညၫႏၫငၫ ေၫဆာနစြငရကၫ�ခငၫ�)□ မရ� ( )

有 ・無

ရ � / မရ�

〒　　　－ စာတ��ကေၫသတာအမတ -

ｄ．資格外活動等の入管法違反又は旅券及び在留カードの取上げ等その他の問題の発生を知った

□有（認知次第実施）□ 無 （ 　）

有 ・無

ရ � / မ

〒　　　－ စာတ��ကေၫသတာအမတ -

ときは，その旨を地方出入国在留管理局に通報する ဃ။ သတမတေၫဖာၫၫ�ပပါၽြက$မၫ�

ကငမႈ အရည အခငၫ�ႏၫငၫမဆ�ၫ� ငေၫသာ လႈပရာ�ေၫဆာနစြငရက မႈ စ

သည လဝငမႈႀက�ၾကပေၫရ�ဥ ေပဒခ�� ေၫဖာကၫ�ခငၫ� သ��႔မဟ�

တ ပတစပ�H႔ႏၫငၫ ေၫနထ��င မြခငပၫကပတဒသ� မၫ�ယၫ�ခငၫ� စသည အ�ခာ� ၫ�ပ

နာမာ� ၫ�ဖနစြစLာ�မႈက�� သ�ရ�လင ထ��က�စၥက�� ေၫဒသခလဝငမႈႀက�ၾကပေၫရ�ႏၫငၫ ေၫနထ��ငေၫရ�စမခန႔ဖြခမႈ႐ၫ��သ��႔သတငၫ�ပ��႔ရမည။

□ ရ� (အသ�အမတၫ�ပၿပ�သညၫႏၫငၫ ေၫဆာနစြငရကၫ�ခငၫ�)□ မရ� ( )

ရ�

（自由記入）(ၽြလတလ နစြပစာေၫရ�ၫ�ဖညၫLါ။)

□有□無□ရ�□မရ�

有・無 ရ� / မရ�

〒　　　－ စာတ��ကေၫသတာအမတ -

イ　実施言語 ခ - ေၫဆာနစြငရကမညပၫဘာသာစကာ�

語 ဘာသာ

ウ　実施予定時期 ဂ - ေၫဆာနစြငရကမညပၫအခ�နကာလ

か月に１回以上 လလင ၁ ႀက�မအထက

（注意）

１　Ⅰ欄は，支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り，「１　氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し，Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない。た

だし，申請を同時に行う場合に限る。

２　Ⅱ欄４は，特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。

３　Ⅲ欄は，１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。

４　特定技能所属機関がⅣ欄１ないし９の各支援を第三者へ委託する場合は，委託契約書の写しを添付すること。

５　Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は，該当するものにチェックをし，実施予定を「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し，「無」の場合は，当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。

６　Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は，特定技能所属機関が支援を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。）する場合にのみ記載すること。

７　Ⅳ欄１から９までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は，支援担当者が支援を実施する場合は氏名及び括弧内に役職を記載し，特定技能所属機関から委託を受けた第三者が支援を実施する場合は氏

名及び所在地を記載すること。

８　Ⅳ欄１から４まで並びに８及び９の「実施方法」欄は，該当するものにチェックをすること。「その他」にチェックする場合は，その実施方法について括弧内に記載すること。

９　Ⅳ欄３アｄ「居室の広さ」について，「１人当たり７．５㎡未満」にチェックをする場合は， 提 供 する住居の居室の広さが４．５㎡以上又は未満であるかについて，該当するものを括弧内のチェックボックス

から選択すること。

10　Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は，対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。

(သတ�ၫ�ပရန)၁ အကအညယမညပၫသတJဥ�ေၫရ တစဥ�ထကL�Hၿပ� အကအညေၫပ�ေၫရ�လ�ပငနၫ�ေအၾကာငၫ�အရာသ8လညၫ� တစခHတညၫ�ၫ�ဖစေၫနလင ေၫကာၫလ I ရ� [ ၁းးအမ8အ[ပညပၫအစၫ�] ေၫနရာၽြတင [သ�ၫ�ခာ�လစာရငၫ�စာနစြရကအ တ�ၫ�ငၫ�] ဟ� ေၫရ�

သာ�ေၫဖာၫၫ�ပၿပ� ေၫကာၫလ I ပါက�စၥရပမာ�က�� (စ�တႀ က�ကLၫ�စၫ�ဖငၫ) ေၫရ�သာ�ေၫဖာၫၫ�ပထာ�ေၫသာ လစာရငၫ�က�� ပ�ၽြတတငၫ�ပ၍ ရပါသည။ သ��ေ႔သာၫ တစခ�ပနတပညၫ�ေၫလာကထ ာ�ရပါမည။၂ အထ�ၽြက$မၫ�ကငလပပသာ�ေၫဆာနစြငရကမညပၫအတဖြဖ႕အစညၫ�က��ယတ Hၫ�ငမ အမတ ၁ ၫႏၫ��ငငၫ�ခာ�သာ�အထ�ၽြက$မၫ�ကငလပပသာ�ကညေၫထာကLေၫရ�အစအစဉ က�H ေၫဆာနစြငရကမသာလင ေၫကာၫလ ၄ က�� ေၫဖာၫၫ�ပရမည။၃ အမတ ၁ ၫႏၫ��ငငၫ�ခာ�သာ�အထ�ၽြက$မၫ�ကငလပပသာ�ကညေၫထာကLေၫရ�အစအစဉေၫဆာနစြငရကမႈအာ�လၫ��က�� မတLၫ�တငၫ�ခငၫ�အကအညေၫပ�ေၫရ�အဖမြၫ႕အစညၫ�သ��႔ ကနထ႐��ကအ ပၫႏၫေၫဆာနစြငရကေၫစမသာလင ေၫကာၫလ III ၽြတငေၫရ�

သာ�ေၫဖာၫၫ�ပရမည။ ၄ - အထ�ၽြက$မၫ�ကငလပပသာ�ေၫဆာနစြငရကမညပၫအတဖြဖ႕အစညၫ�သည ေၫကာၫလ IV ရ� နပါတ ၁ သ��႔မဟ�တ ၉ အၽြကကLါ အကအညေၫပ�ေၫရ�လ�ပငနၫ�အသ�သ�က�� အ�ခာ�သထ ကနထ႐��ကအ ပၫႏၫလင ကနထ႐��ကစာခပမ�တက�� ပ�ၽြတတငၫ�ပရမည။ ၅ - ေၫကာၫလ IV ရ� နပါတ ၁ မ ၉ အထ�ရ�ေၫသာ [ေၫဆာနစြငရကမညပၫအစအစဉ ] ေၫကာၫလတၽြတင သကဆ Hၫ�ငသ8မာ�အာ�လၫ��က�� အမနၫ�ခစၿပ� ေၫဆာနစြငရကမညပၫအစအစဉ [ရ�] လင ေၫဆာနစြငရကမညပၫအခ�နကာလက�� လ��တ��ရငၫ� ေၫရ�သာ�ေၫဖာၫၫ�ပၿပ� [မရ�] လင

သကဆ Hၫ�ငရာအကအညမာ� ေမပ�ရသညေၫအၾကာငၫ�ရငၫ�ႏၫငၫLတသ က၍ လကသ ညၫ�ၽြကငၫ�အၽြတငၫ� ေၫရ�သာ�ေၫဖာၫၫ�ပရမည။၆ အထ�ၽြက$မၫ�ကငလပပသာ�ေၫဆာနစြငရကမညပၫအတဖြဖ႕အစညၫ�မ အကအညမာ�က�� ( မတLၫ�တငၫ�ခငၫ�အကအညေၫပ�ေၫရ�အဖမြၫ႕အစညၫ�သ��႔ ကနထ႐��ကအ ပၫႏၫၫ�ခငၫ�မၽြလ၍) အ�ခာ�သထကနထ႐��ကအ ပၫႏၫမသာလင ေၫကာၫလ IV ရ� နပါတ ၁ မ ၉

အထ�ရ�ေၫသာ [ကနထ႐��ကေၫပ�ေမပ�] ေၫကာၫလတၽြတင ေၫရ�သာ�ေၫဖာၫၫ�ပရမည။ ၇ - အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝနယပJလ�ပပက�ပငသပJက အကအညေၫပ�ေၫရ�က�� ေၫဆာနစြငရကလ င ေၫကာၫလ IV ရ� နပါတ ၁ မ ၉ အထ�ရ�ေၫသာ [ အကအညေၫပ�ေၫရ�တာဝနယပJလ�ပပက�ပငသပJ သ��႔မဟ�တ ကနထ႐��ကယ J၍ေၫဆာနစြငရကသ J] ေၫကာၫလတၽြတင အမ8အ[ပညပၫအ

စၫ�ႏၫငပၫတတၽြက လကသ ညၫ�ၽြကငၫ�အၽြတငၫ� ရာထ�က�� ေၫရ�သာ�ေၫဖာၫၫ�ပရမညၫ�ဖစၿပ� အထ�ၽြက$မၫ�ကငလပပသာ�ေၫဆာနစြငရကမညပၫအတဖြဖ႕အစညၫ�ထမ ကနထ႐��ကရရ�ေၫသာ အ�ခာ�သက အကအညေၫပ�ေၫရ�က�� ေၫဆာနစြငရကလ င အမ8အ[ပညပၫအ စၫ�ႏၫငပၫတတၽြက တညေၫနရာက�� ေၫရ�သာ�ေၫဖာၫၫ�ပရမည။

၈ ေၫကာၫလ IV ရ� နပါတ ၁ မ ၄ အထ�ႏၫငၫ ၈ ၊ ၉ ရ� [ေၫဆာနစြငရကLၫ�နညၫ�လမၫ�] ေၫကာၫလတၽြတင သကဆ Hၫ�ငသ8မာ�က�� အမနၫ�ခစရမည။ [အ�ခာ�] က�� အမနၫ�ခစLါက ထ��ေၫဆာနစြငရကLၫ�နညၫ�လမၫ�က�� လကသ ညၫ�ၽြကငၫ�အၽြတငၫ� ေၫရ�သာ�ၫ�ပရမည။

၉ ေၫကာၫလ IV ရ� နပါတ ၃ - က - ဃ။ ပါ [အခနၫ�အကယအ ဝနၫ�] ၫႏၫငၫLတသ က၍ [ လ ၁ ဥ�စာ အကယ ၇. ၅းးစတ�ရနၫ�မတာေၫအာက] က�� အမနၫ�ခစလင ေခပ�မညၫေၫနစရာအခနၫ�အကယအ ဝနၫ�သည ၄. ၅းစတ�ရနၫ�မတာအထက သ��႔မဟ� တ ေၫအာက ၫ�ဖစမ[ဖစၫႏၫငၫLတသ က၍ သကဆ Hၫ�ငသ8က�H လကသ ညၫ�ၽြကငၫ�အၽြတငၫ�ရ� အမနၫ�ခစအပၽြကကက �H ေၫနစြရ�ခယရမည။

၁၀ ေၫၫ�ဖရငၫ�ေၫဆာနစြငရကေၫပ�ႏၫ��ငေၫသာေၫန႔ရကမာ�ႏၫငၫLတသ က၍ ထ��ေၫန႔ရကက ာလအပ��ငၫ�အ�ခာ�က�� ေၫကာၫလ IV ရ� နပါတ ၆ - ခ ပါ [ေၫၫ�ဖရငၫ�ေၫဆာနစြငရကေၫပ�မညပၫအခ�န] ေၫကာၫလ ၽြတင ေၫရ�သာ�ေၫဖာၫၫ�ပရမည။

上記のとおり支援を実施します。

また，本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し，支援対象者に交付するとともに，内容について十分に説明しました。 အထကတြကတ ငေၫဖာၫၫ�ပထာ�သညပၫအတ��ငၫ� အကအညေၫပ�ေၫရ�လ�ပငနၫ�မာ�က�� ေၫဆာနစြငရကLါမည။

ထ��႔အ�ပင အကအညယမညပၫသတJ အ�ပညပၫအဝနာ�လညၫႏၫ��ငေၫသာ ဘာသာစကာ�ၫ�ဖငၫ ဤစာတမၫ�က�� ဘာသာၫ�ပနဆ�ပHကာ ထ�တေၫပ�ထာ�ၿပ� စာပါေအၾကာငၫ�အရာမာ�ႏၫငၫLတသ က၍ အ�ပညပၫအဝ ရငၫ�ၫ�ပထာ�ပါသည။

特定技能所属機関の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 အထ�ၽြက$မၫ�ကငလပပသာ�ေၫဆာနစြငရကမညပၫအတဖြဖ႕အစညၫ�၏ အမ8အ[ပညပၫအစၫ� သ��႔မဟ�တ ေအခၚေအဝၚ

作 成 責 任 者 の 氏 名

စာတမၫ�ေၫရ�ၽြဆသ၏ အမ8အ[ပညပၫအစၫ�　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 တဆ�ပတၫ��ထ�ရန

本書面について，　　　　語による翻訳文の交付を受け，その内容について説明を受け十分に理解しました。 ဤစာတမၫ�ႏၫငLတသ က၍ ဘာသာၫ�ဖငၫ ဘာသာၫ�ပနစာ ထ�တေၫပ�သ8က�H လကခရရ�ၿပ� ၎ေအၾကာငၫ�အရာမာ�ႏၫငၫLတသ က၍ ရငၫ�ၫ�ပခရၿပ�ၫ�ဖစကာ အ�ပညပၫအဝနာ�

လ8ပါသည။

署 名 日　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日လကမတထ �H�ေၫသာေၫန႔ဖြစ ၫႏၫစ လ ရက

１号特定技能外国人の署 名 အမတ ၁ ၫႏၫ��ငငၫ�ခာ�သာ�အထ�ၽြက$မၫ�ကငလပပသာ�၏ ထ���ၿမလကမတ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

参考様式第１－２４号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ရည8န� ပ�စအမတ ၁-၂၄

つうさん

通 算ざいりゅう

在 留きかん

期間にかかる

係るせい

誓やく

約しょ

書

စ�စ�ေပါင�ေနထ��ငခငကာလနင ပတသကေသာ က�မ�က� �နလာ

「とくて い

特定ぎ の う

技能いちごう

１号」へのざいりゅう

在留し か く

資格へん こう

変更き ょ か

許可ま た

又は 「とくて い

特定ぎ の う

技能いちごう

１号」 にか か る

係るざいりゅう

在留き か ん

期間こうし ん

更新き ょ か

許可をう け る

受けるにあ た っ て

当たって，か き

下記のじ こ う

事項についてせ いやく

誓約します。「 န��ငငမြခာ�သာ�အထ�ကျမ�က�ငလ�ပသာ� အမတ ၁」 သ� ေနထ��ငခငအာ� ေမြပာင�လခငမြပHရန ေလ�ာကထာ�

ခငမြပHမြခင� သ� မဟ�တ 「 န��ငငမြခာ�သာ�အထ�ကျမ�က�ငလ�ပသာ� အမတ ၁」 နငသကဆ��ငေသာ ေနထ��ငခင အာ� ေမြပာင�လခငမြပHမြခင�က�� လကခရန ေအာကေဖာမြပပါ က�စစရပမ�ာ�က�� က� �နဆ��အပပါသည။

記

မတခ�က

　「とくてい

特定ぎ のう

技能いちごう

１号」でのつうさん

通算ざいりゅう

在 留き かん

期間がご ねん

５年にた っ し た

達したじ て ん

時点で「とくてい

特定ぎ のう

技能いちごう

１号」のかつどう

活動をしゅうりょう

終 了し，「とくてい

特定ぎ のう

技能２ごう

号」へのい こう

移行をするば あ い

場合等をの ぞ い て

除いてき こく

帰国します。「 န��ငငမြခာ�သာ�အထ�ကျမ�က�ငလ�ပသာ� အမတ ၁」 ၏ စ�စ�ေပါင� ေနထ��ငခငကာလ ၅နစမြပညသညနင

「 န��ငငမြခာ�သာ�အထ�ကျမ�က�ငလ�ပသာ� အမတ ၁ 」 ၏ လပရာ�ေဆာငရကမမ�ာ�မာ ဖြပ�ဆ��သာ�ဖြပမြဖစ၍ 「 န��ငငမြခာ�သာ�အထ�ကျမ�က�ငလ�ပသာ� အမတ ၂」 သ� ေမြပာင�မြခင�စသညတ�က�� ခ�နလပဖြပ� မ�မ�န��ငငသ� မြပနပါမည။

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 နစ

လ ရက

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人署名　　　　　　　　　　　

ေလ�ာကထာ�သ လကမတ

参考様式第５－７号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ရည8န�ပ�စအမတ ၅ - ၇

報 酬 支 払 証 明 書

ေဘာနပစ ေငေပ�ေခ�မ သကေသခစာ

　　　月分（　 月　 日から　 月　 日　分）の報酬について，以下のとおり支払いました。

လစာ( လ ရကမ လ ရကစာ) အတက ေဘာနပစက�� ေအာကပါအတ��င� ေပ�ေခ�ခသည။１　対象労働者

၁ ေပ�ေခ�မညအလ�ပသမာ�

① 氏名（ローマ字）

① အမည (အဂ®လ�ပအကခရာမြဖင)

② 性　　　別

② လ�ငအမ� �H�အစာ�

男　・　女

က�ာ� . မ

③ 生　年　月　日

③ ေမ�သကက ရာဇ

④ 国籍・地域

④ န��ငင . ေဒသ

⑤ 在留カード番号

⑤ ေနထ��ငခငကတမြပာ�အမတ

２　報酬

၂ ေဘာနပစ

①報 酬 総 額

① ေဘာနပစေင စ�စ�ေပါင�

円

ယန�

② 現金支給額

② ေငသာ�ေပ�ေခ�မပမာဏ

円

ယန�

③支 給 日

③ ေပ�ေခ�ရက

年　　　　月　　　　日

နစ လ ရက（注意）

(သတ�မြပHရန)

１　上記２①は，控除前の報酬総額を記載すること。

၁ အထကပါ ၂ ① တင နHတယမြခင�မမြပHမ ေဘာနပစေင စ�စ�ေပါင�က�� မြဖညသင�ရန။２　上記２②は，控除後の手取り報酬額を記載すること。

၂ အထကပါ ၂ ② တင နHတယဖြပ�ေနာက က�နရ�သည ေဘာနပစေငက�� မြဖညသင�ရန။

上記の記載内容は，事実と相違ありません。

အထကပါ အေၽြကာင�အရာမ�ာ�အာ�လ�� မနကနေၽြကာင� ေထာကခပါသည။

年　　　月　　　日

နစ လ ရက特定技能所属機関の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

အထ�ကျမ�က�ငလ�ပသာ�ေဆာငရကမညအဖအစညၫ�၏　　　　　　　　

အမညအမြပညအစ�နင အေခါအေဝါ

作成責任者　役職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

ေရ�ဆသညပ�ဂဂ�Hလ၏ အမညအမြပညအစ�နင ရာထ� 　　　　　　　　　　 ㊞

給与支給者　役職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 ㊞

ေငေပ�ေခ�သ၏ ရာထ�နင အမညအမြပညအစ� 　　　　　　　　　　　

㊞

報酬について，雇用条件書どおりの報酬額であることを確認し十分に理解した上で，上記の内容どおり支給を

受けました。

ေဘာနပစနငပကသက၍ အလ�ပခန အပမ အခ�ကမ�ာ�ထမ ေဘာနပစပမာဏအတ��င� မြဖစသညက�� အတညမြပHကာ

ေသေသခ�ာခ�ာ နာ�လညသေဘာေပါကဖြပ� အထကေဖာမြပပါအတ��င� ေထာကပမ က�� လကခရရ�ပါသည။

年　　　月　　　日

နစ လ ရက

特定技能外国人の署名

န��ငငမြခာ�သာ�အထ�ကျမ�က�ငလ�ပသာ�၏ လကမတ

参考様式第５－８号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ရည8န�ပ�စအမတ၅ - ၈

生活オリエンテーションの確認書

လ�ပက��ငေနထ��ငမအတညမြပHလာ

１　私の日本での生活一般に関する事項

၁ ကျန�ပ၏ဂ�ပနတငလ�ပက��ငေနထ��ငမေယဘ�ယ�အေၽြကာင�အရာမ�ာ�

２　私が出入国管理及び難民認定法第１９条の１６その他の法令の規定により履行しなければならない

又は履行すべき国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項

၂ 　 ကျန�ပသညလဝငမၽြက�ၽြကပေရ�စမခန နခမနငဒ�ကခသညအသ�အမတမြပHဥပေဒ၁၉ပ�ဒမ၁၆၊အမြခာ�ေသာအစ���ရမခ�မတထာ�ေသာ

စည�မ�ဉ�မ�ာ� အတ��င� လ��ကနာေနထ��ငမြခင�၊ တစဖနတငမြပေလ�ာကထာ�ရမညန��ငငသ� မဟ�တေဒသတင�မြပညသပ��ငအဖအစည�

မ�ာ�ထသ� အေၽြကာင�ၽြကာ�မြခင�နင အမြခာ�ေသာက�စစရပမ�ာ�

３　私が把握しておくべき，特定技能所属機関又は当該特定技能所属機関から契約により私の支援の実

施の委託を受けた者において相談又は苦情の申出に対応することとされている者の連絡先及びこれ

らの相談又は苦情の申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先

၃ 　 ကျန�ပသညနာ�လညထာ�ရမညမြဖစေသာအထ�ကျမ�က�ငလ�ပသာ�ေဆာငရကမညအဖအစည�နငသတမတအထ�ကျမ�က�င

လ�ပသာ� ေဆာငရက မညအဖအစည�မစာခ�Hပမ�ာ�အတ��င�ကျန�ပက��လကေတအကအညေပ�မညပ�ဂဂ�Hလနငေဆ�ေန�ကာတ��ငၽြကာ�

မမ�ာ�မြပHလ�ပမြခင�က��ကညေဆာငရကေပ�မညပ�ဂဂ�Hလ၏ဆကသယရမညလ�ပစာ၊ ၎င�တ� က��တငမြပေလ�ာကထာ�ရမညန��ငင

သ� မဟ�တေဒသတင�မြပညသပ��ငအဖအစည�မ�ာ�ထသ� ဆကသယရမညလ�ပစာ

４　私が十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項

၄ ကျန�ပအမြပညအဝနာ�လညန��ငေသာဘာသာစကာ�မြဖငေဆ�က�သမခယန��ငေသာေဆ�က�သေရ�အဖအစည�မ�ာ�ဆ��ငရာက�စစရပမ�ာ�

５　防災及び防犯に関する事項並びに急病その他の緊急時における対応に必要な事項

၅ သဘာဝေဘ�နငရာဇဝတမကာကယမြခင�ဆ��ငရာက�စစရပမ�ာ�၊ရ�တတရကဖ�ာ�နာမြခင�အမြပငအေရ�ေပါ မြဖစပာ�ခ� �နတင ေမြဖရင�

ေဆာငရကရန လ��အပေသာက�စစရပမ�ာ�

６　出入国又は労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときの対応方法その他私の法的保

護に必要な事項

၆ မြပညအဝငအထကသ� မဟ�တအလ�ပအက��ငဆ��ငရာဥပေဒမြပဋဌာန�ခ�ကမ�ာ�ခ� �H�ေဖာကေၽြကာင�သ�ရ�ရခ� �နရ�ေမြဖရင�နည�မ�ာ�အမြပင

ကျန�ပအတက ဥပေဒအရအကာအကယေပ�ရာတငလ��အပေသာက�စစရပမ�ာ�

について，

နငပတသက၍

　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで

နစ လ ရက နာရ မ�နစမ နာရ မ�နစအထ�

　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで

နစ လ ရက နာရ မ�နစမ နာရ မ�နစအထ�

　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで

နစ လ ရက နာရ မ�နစမ နာရ မ�နစအထ�

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称

အထ�ကျမ�က�ငလ�ပသာ�ေဆာငရကမညအဖအစည�( သ� မဟ�တမတပ�တငမြခင�အကအညေပ�ေရ�အဖအစည�) ၏အမည

အမြပညအစ�သ� မဟ�တအေခါအေဝါ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

説明者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ရင�လင�သ၏အမညအမြပညအစ�

㊞

から説明を受け，内容を十分に理解しました。

မရင�လင�ခ�ကက��လကခရရ�ဖြပ�ေဖာမြပခ�ကပါအေၽြကာင�အရာမ�ာ�က��လည�အမြပညအဝနာ�လညပါသည။

特定技能外国人の署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

န��ငငမြခာ�သာ�အထ�ကျမ�က�ငလ�ပသာ�၏လကမတ 　　　　　 နစ လ ရက