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松江市立南学校給食センター整備及び運営事業

様式集

平成 29年 7月 21日

松江市

【　目　　次　】

提出書類一覧表　及び　記入要領　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　1

様式　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　8

　提出書類一覧表　及び　記入要領　

1

【提出書類一覧表】

提出書類様式

番号

提出

部数

書式

ｻｲｽﾞﾌｧｲﾙ形式

枚数

制限

０　現地見学会への参加申込書等

現地見学会等参加申込書０－１ 1部 A4 Word ―1　募集要項等に関する質問の際の提出書類第１回募集要項等に関する質問書１－１適宜 A4 Excel第２回募集要項等に関する質問書１－２適宜 A4 Excel

２　第一次審査（参加資格審査）に関する提出書類

（１）第一次審査（参加資格審査）時の提出書類

表紙２－１ 1部 A4 Word 1枚参加表明書２－２ 1部 A4 Word 1枚参加資格確認申請書兼誓約書２－３ 1部 A4 Word 1枚参加事業者グループ構成表２－４ 1部 A4 Word 1枚委任状２－５ 1部 A4 Word 1枚設計実績調書【給食施設】２－６ 1部 A4 Word 1枚設計実績調書【公共施設】２－７ 1部 A4 Word 適宜

※添付資料　　実績証明書類及び資格証の写し等 ― 1部 ― ― 適宜

建設業務実績調書２－８ 1部 A4 Word 適宜

工事監理業務実績調書２－９ 1部 A4 Word 適宜

運営業務実績調書２－１０ 1部 A4 Word 適宜

配置予定監理技術者調書２－１１ 1部 A4 Word 適宜

添付資料提出確認書２－１２ 1部 A4 Word 適宜

※添付資料　　会社概要、決算関係書類等 ― 1部 ― ― 適宜

（２）参加資格通知後に用いる提出書類

参加資格がないと認めた理由の説明要求書２－１３ 1部 A4 Word 適宜

構成企業等変更承諾願２－１４ 1部 A4 Word 適宜

３　第二次審査（提案審査）に関する提出書類

（１）第二次審査（提案審査）時の提出書類

表紙３－１ 1部 A4 Word 1枚提案書類提出届兼誓約書３－２ 1部 A4 Word 1枚事業提案及び要求水準に関する誓約書３－３ 1部 A4 Word 1枚応募辞退届３－４ 1部 A4 Word 1枚表紙３－５ 1部 A4 Word 1枚価格提案書３－６ 1部 A4 Word 1枚

価格内訳書

事業計画等提案書（施設整備業務費計算書）３－７ 1部 A4 Excel 適宜

事業計画等提案書（運営業務費計算書）３－８ 1部 A4 Excel 適宜

事業計画等提案書（維持管理業務費計算書）３－９ 1部 A4 Excel 適宜

（２）事業提案書等

ア　事業実施に関する提案書

2

表紙３－１０ 15部 A4 Word 1枚提案書 1　実施方針について３－１１ 15部 A4 Word 1枚提案書 2　実施体制について３－１２ 15部 A4 Word 3枚提案書 3　事業継続性の確保について３－１３ 15部 A4 Word 3枚

※添付資料　各企業の財務指標３－１４ 15部 A3 Excel 1枚イ　施設整備業務に関する提案書

提案書 4　施設配置・外部計画について３－１５ 15部 A4 Word 3枚提案書 5　諸室配置・動線計画について３－１６ 15部 A4 Word 4枚※添付資料　作業工程表、作業動線図 ― 15部適宜適宜適宜

提案書 6　各諸室の性能について３－１７ 15部 A4 Word 2枚提案書 7　調理機器等の性能について３－１８ 15部 A4 Word 1枚提案書 8　工事期間中における周辺環境への配慮について３－１９ 15部 A4 Word 1枚提案書 9　事業計画について３－２０ 15部 A4 Word 1枚※添付資料　事業スケジュール３－２１ 15部 A3 Excel 適宜

ウ　運営業務に関する提案書

提案書 10　運営業務の実施体制について３－２２ 15部 A4 Word 2枚提案書 11　開業準備・人材育成について３－２３ 15部 A4 Word 2枚提案書 12　安心・安全な給食の調理・配送について３－２４ 15部 A4 Word 3枚提案書 13　時間通りの提供について３－２５ 15部 A4 Word 2枚提案書 14 「食」に関する新たな取組について３－２６ 15部 A4 Word 3枚提案書 15　運営業務における市とのコミュニケーションにつ

いて３－２７ 15部 A4 Word 1枚

エ　維持管理業務に関する提案書

提案書 16　日常点検・警備について３－２８ 15部 A4 Word 1枚提案書 17　更新・修繕について３－２９ 15部 A4 Word 1枚

オ　事業全体関する提案書

提案書 18　地元貢献について３－３０ 15部 A4 Word 3枚提案書 19　資源・エネルギーへの配慮について３－３１ 15部 A4 Word 1枚提案書 20　業務水準の維持向上・業務効率化の取組につい

て３－３２ 15部 A4 Word 2枚

提案書 21　事業期間終了時の考え方について３－３３ 15部 A4 Word 1枚４　関係図面等に関する提出書類

提案書図面集（表紙）４－１ 15部 A3 PDF 1枚提出図面一覧４－２ 15部 A3 PDF 1枚全体配置図兼屋根伏図４－３ 15部 A3 PDF 1枚施設平面図（各階）４－４

～

４－６

15部 A3 PDF 3枚

施設立面図（４面以上）４－７ 15部 A3 PDF 2枚施設断面図（２面以上）４－８ 15部 A3 PDF 1枚設備計画（電気設備、機械設備）４－９ 15部 A3 PDF 2枚

3

調理設備計画４－１０ 15部 A3 PDF 適宜

調理設備配置図４－１１ 15部 A3 PDF 1枚調理設備リスト４－１２ 15部 A3 PDF 適宜

各種備品リスト（調理備品含む）４－１３ 15部 A3 PDF 適宜

外構計画図４－１４ 15部 A3 PDF 1枚施工計画図４－１５ 15部 A3 PDF 適宜

透視図（外観鳥瞰図、外観アイレベル図）４－１６ 15部 A3 PDF 2枚

※　「ファイル形式」の「Word」及び「Excel」はそれぞれ、Microsoft Office Word 文書（*.docx）形式及びMicrosoft Office Excel ブック（*.xlsx）形式を指す。

4

【記入要領】

１．一般事項

○ 提出書類の作成にあたっては、募集要項、本書及び添付の様式等に記載された指示に従って、明確・具体的に記入のうえ、提出すること。

○ 提出書類の作成に用いる言語は日本語、通貨は日本円、時刻は日本標準時とすること。○ 数字はアラビア字体を使用すること。○ 添付書類については、指定以外のものは提出しないこと。

２．作成上の共通留意事項

○ 各様式及び添付資料の作成様式、書式サイズ、枚数等は、前掲の【提出書類一覧表】及び各様式に記載の指示に従うこと。

○ 松江市で使用するMicrosoft Office は、Word2010及び Excel2010 であり、本書及び添付の様式集はこれらをもとに作成されている。

○ 各様式は、前掲の【提出書類一覧表】に記載のファイル形式（「 *.docx」及び「*.xlsx」）に従って作成すること。なお、4「関係図面等に関する提出書類」における図面（様式 4-1～様式 4-16）に関しては、作成ソフトは自由とするが、電子データの提出は PDF形式とすること。

○ 提出書類で使用する文字の大きさは、原則として 10.5 ポイント以上とすること。ただし、説明図表等に使用する文字はこの限りではない。

○ 説明図表等を適宜使用して構わないが、規定の枚数に収まるように留意すること。○ 各様式の提出枚数が複数枚の場合には、様式の右肩に通し番号を記載すること。○ 書式サイズについて、A4 サイズが指定されているものは、A4 縦使い横書きにて作成し、

左綴じとすること。○ 書式サイズについて、A3 サイズが指定されているものは、原則として A3 横使い横書きにて作成し、左綴じして A4 サイズに折り込むこと。ただし、4「関係図面等に関する提出書類」（様式 4-1～様式 4-16）は折り込まず、A3 サイズのまま、それぞれに綴じること。

○ 提出書類は、次頁表の区分に従って分冊として別綴じとすること。なお、各分冊の表紙の次頁に、目次（様式任意）を付すこと。

○ 両面印刷は行わないこと。○ 各様式において「※」「＊」「注」等で記載された注記事項については、書類作成時に

削除して構わない。○ 同一内容を複数の提案書様式に記載する場合は、別紙参照とはせず、それぞれの提案書様式に内容記載すること（一方の提案書様式で詳細記載し、もう一方の提案様式で概要記載及び詳細は別紙参照とすることは可。）。

5

［提出書類の綴じる区分］

綴じる区分該当様式■第一次審査（参加資格審査）時

2　第一次審査（参加資格審査）時の提出書類様式 2-1～様式 2-12及び添付資料■第二次審査（提案審査）時

3（1）第二次審査（提案審査）時の提出書類様式 3-1～様式 3-33（2）価格に関する提出書類様式 3-5～様式 3-93（3）事業提案書等ア　事業実施に関する提案書

イ　施設整備に関する提案書

ウ　運営業務に関する提案書

エ　維持管理業務に関する提案書

オ　事業全体に関する提案書

様式 3-10～様式 3-14様式 3-15～様式 3-21様式 3-22～様式 3-27様式 3-28～様式 3-29様式 3-30～様式 3-33

4　関係図面等に関する提出書類様式 4-1～様式 4-16

３．提出方法○ 募集要項に記載の要領によって、紙と電子データの両方を提出すること。○ 様式 3-10～3-33及び様式 4-1～4-16 は、事業者名が特定できないようにした副本を作成し、副本 15部を提出すること。

４．電子データの提出について

・第二次審査（提案審査）時における提出書類（各様式）の電子データを CD-R 又は DVD-Rに保存し、募集要項に記載の要領で提出すること。

・電子データの保存形式は、前掲の【提出書類一覧表】のファイル形式（「*.docx」及び「*.xlsx」）とし、Excel データについては、計算式（関数）を含むデータとすること。ただし、各様式において、別途指定がある場合はそれに従うこと。

・また、併せて各様式・添付資料をすべて PDF形式で保存し、添付すること。

6

　様式　

7

（様式０－１）

平成 29年　　月　　日

現地見学会等参加申込書

松江市長様

所在地　商号又は名称　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　

7月 27日に実施する「松江市立南学校給食センター整備及び運営事業」に関する現地見学会への参加を申し込みます。

記

参加申し込み企業（代表）

会社名

会社所在地

総括担当者所属・役職

氏名

電話番号

ファックス番号

メールアドレス

参加企業（１）

会社名

会社所在地

担当者所属・氏名

電話番号 / メールアドレス

参加企業（２）

会社名

会社所在地

担当者所属・氏名

電話番号 / メールアドレス

8

（様式２－１）


参加表明及び

参加資格確認申請書類

9

（様式２－２）平成 29年　　月　　日

参加表明書

松江市長　様

〔参加者の代表企業〕所在地　商号又は名称　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

平成 29年 7月 21日に公告のありました「松江市立南学校給食センター整備及び運営事業」に係る公募型プロポーザルへの参加について表明いたします。

あわせて、「松江市立南学校給食センター整備及び運営事業」の募集要項等に基づき、参加資格に関する書類を提出いたします。

10

　（様式２－３）平成 29年　　月　　日

参加資格確認申請書兼誓約書

松江市長　様〔参加者の代表企業〕

所在地　商号又は名称　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

平成 29年 7月 21日に公告された松江市立南学校給食センター整備及び運営事業に係る公募型プロポーザルへの参加資格について確認されたく、参加資格を証する書類を添えて申請します。松江市立南学校給食センター整備及び運営事業の参加資格確認を申請するにあたり、当参加事業者グループの構成企業及び協力企業は以下のとおりです。以下の各構成企業は、募集要項に掲げられている「参加者の参加資格要件」を満たしていること及びこの申請書兼誓約書及び添付書類のすべての記載事項が事実と相違ないこと、並びに他の参加事業者グループの構成企業又は協力企業として松江市立南学校給食センター整備及び運営事業に係る公募型プロポーザルに参加しないことを誓約いたします。

番

号

代

表

企

業

構

成

企

業

協

力

企

業

役割の別

参加事業者グループの企業

役割

市

内

業

者

設

計

企

業

建

設

企

業

工

事

監

理

企

業

運

営

企

業

維

持

管

理

企

業

１

所在地

商号又は代表者

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

２

所在地


代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

３

所在地


代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

４

所在地


代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

＊各構成企業が、募集要項「第 3 2 参加者の参加資格要件」を満たしていることを必ず確認すること。

＊行が不足する場合には、適宜追加して記載すること。なお、1枚に収まらない場合は、本様式に準じて追加作

成すること。

11

＊役割欄には、代表企業、構成企業、協力企業の区別及び設計企業、建設企業、工事監理企業、運営企業、維持

管理企業、市内業者について「 ○」で区別すること。

12

（様式２－４）平成 29年　　月　　日

参加事業者グループ構成表

１　応募者の代表企業

所在地　　

商号又は名称　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　所　属電　話　　　　　　　　　　　　　　　ファックスメールアドレス

［本事業における役割］

２　構成企業（又は協力企業）　※いずれかを明示する

所在地　　


代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印



３　構成企業（又は協力企業）　※いずれかを明示する

所在地　　


代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印



＊構成企業又は協力企業の記入欄が足りない場合は、本様式に準じて追加・作成すること。

13

（様式２－５）平成 29年　　月　　日

委任状

松江市長　様

委任者（構成企業）

所在地商号又は名称代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印





＊　構成企業の記入欄が足りない場合は、本様式に準じて追加・作成すること。

私達は、下記の企業を応募者の代表企業とし、「松江市立南学校給食センター整備及び運営事業」に関し、下記の権限を委任します。

受任者所在地商号又は名称代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

委任事項

１．参加表明について２．参加辞退について３．事業提案について４．契約締結について（SPC を設立する場合、SPC設立の前まで）

14

（様式２－６）

設計実績調書【給食施設】

企業の商号又は名称

上記企業の種別構成企業・協力企業(いずれかを○で囲んでください)

設計業務名称等

（設計又は業務名）（施設所在地）（発注者）（業務期間）（請負金額）

設計概要等

（対象施設）（担当業務内容）

＊　募集要項 P8（2）ア（ウ）記載の参加資格要件を満たすこと。＊　設計概要等には、HACCPに関する豊富な知識・実績を有していることが分かるように記載すること。

＊　複数の者で実施する場合、募集要項の参加資格要件を満たす者ごとに作成、提出すること。建築士法第 23 条第 1項の規定に基づく一級建築士事務所の登録を行っていることを証する書類の写しを添付すること。

＊　業務実績を証する書類として、契約書及び仕様書の該当部分の写し等を添付すること。

15

（様式２－７）

設計実績調書【公共施設】



設計業務名称等

（設計又は業務名）（施設所在地）（発注者）（業務期間）（請負金額）

設計概要等


＊　募集要項 P8（2）ア（エ）記載の参加資格要件を満たすこと。＊　参加事業者グループにおいて募集要項の参加資格要件を満たす者ごとに作成、提出すること。＊　建築士法第 23 条第 1項の規定に基づく一級建築士事務所の登録を行っていることを証する

16

書類の写しを添付すること。＊　業務実績を証する書類として、契約書及び仕様書の該当部分の写し等を添付すること。

17

（様式２－８）

建設業務実績調書



工事名称等

（工事名）（施設所在地）（発注者）（業務期間）（請負金額）

工事概要等


＊　参加事業者グループにおいて募集要項の参加資格要件を満たす者ごとに作成、提出すること。＊　建設業法第 3 条第 1項の規定により、建築一式工事につき特定建設業の許可を受けている

ことを証する書類の写しを添付すること。

18

＊　経営事項審査結果通知書の写し（建築一式工事）を添付すること。＊　業務実績を証する書類として、契約書及び仕様書の該当部分の写し等を添付すること。

（様式２－９）

工事監理業務実績調書



工事監理業務名称等

（工事監理業務名）（施設所在地）（発注者）（業務期間）（請負金額）

業務概要等


＊　業務概要等には、HACCPに関する豊富な知識・実績を有していることが分かるように記載すること。

19

＊　記入欄が足りない場合は、本様式に準じて作成・追加すること。＊　当該実績を証する、契約書の写し等を添付すること。

20

（様式２－１０）

運営業務実績調書


上記企業の種別構成企業・協力企業　(いずれかを○で囲んでください)

運営業務名称等

（業務名）（施設所在地）（発注者）（業務期間）（請負金額）

業務概要等


＊　業務概要等には、HACCPに関する豊富な知識・実績を有していることが分かるように記載すること。

＊　記入欄が足りない場合は、本様式に準じて作成・追加すること。＊　当該実績を証する、契約書の写し等を添付すること。

21

　（様式２－１１）

配置予定監理技術者調書

配置予定者の氏名

担当する役割実務経験年数

所有する資格

上記の者を雇用する企業名

建設業務経験の内容

工事名称

工事の発注者名

工事の受注者名

受注形態（単独・共同体）

施工場所

施工期間

建築物の用途

＊　募集要項 P8-9（2）イ（カ）記載の参加資格要件を満たすこと。＊　記入欄が足りない場合は、本様式に準じて作成・追加すること。＊　資格を証する書類の写し等を添付すること。＊　工事名称以下の記載は任意とする。

22

（様式２－１２）

添付資料提出確認書

企　業　名

添　付　書　類参加者確認

市確認

1 会社概要

2 企業単体の貸借対照表、損益計算書、利益処分案（直近 3期分）

3 連結決算の貸借対照表、損益計算書（直近 3期分）

4 会社定款

5 印鑑証明書

6 法人税納税証明書

7 消費税納税証明書※下記注釈参照

8 商業登記簿謄本

9 平成 29・30年度松江市参加有資格者名簿の写し

＊　企業ごとに本様式を作成し、提出すること。＊　必要書類が揃っていることを確認したうえで、参加者確認欄に○印を記入すること。＊　7 消費税納税証明書については、法人税納税証明書で納税が確認できる場合は、不要とする。＊　添付資料 5～8については、公告日以降に交付されたものに限る。＊　添付資料 2～3については、構成企業のみとする（協力企業は不要）。

23

（様式２－１３）

平成 29年　　月　　日

参加資格がないと認めた理由の説明要求書

松江市長　様


松江市立南学校給食センター整備及び運営事業に係る公募型プロポーザルへの参加資格がないと認められた理由についての説明を求めます。

24

（様式２－１４）平成 29年　　月　　日

構成企業等変更承諾願

松江市長　様


松江市立南学校給食センター整備及び運営事業に係る公募型プロポーザルについて、参加表明書及び参加資格確認申請書兼誓約書を提出いたしましたが、下記の理由により、別添のとおり構成企業・協力企業を変更させていただきたく、当該変更後の企業に係る関係書類を添えて提出いたします。

なお、別添における変更後の構成企業・協力企業は、本件募集要項に示される参加資格要件を満たしていること、並びにこの申請書及び別添書類のすべての記載事項について、事実と相違ないことを誓約いたします。

記

(変更する理由を記載すること)

25

（様式３－１）


確認書類

提案受付番号

26

（様式３－２）平成 29年　　月　　日

提案書類提出届兼誓約書

松江市長　様

〔代表企業〕所在地　商号又は名称　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

平成 29年 7月 21日に公告のありました松江市立南学校給食センター整備及び運営事業に係る公募型プロポーザルについて、本件募集要項等に基づき、提案書類を提出いたします。なお、提出書類の記載事項及び添付書類について事実と相違ないことを誓約いたします。

27

（様式３－３）平成 29年　　月　　日

事業提案及び要求水準に関する誓約書

松江市長　様


松江市立南学校給食センター整備及び運営事業に係る公募型プロポーザルに対する提出書類の一式は、募集要項等に規定される要求水準と同等若しくはそれ以上の水準であること、また、審査基準書等に規定される審査項目等の内容をすべて了解・遵守した上で提出することを誓約いたします。

28

（様式３－４）平成 29年　　月　　日

応募辞退届

松江市長　様


平成 29年 7月 21日に公告のありました松江市立南学校給食センター整備及び運営事業に係る公募型プロポーザルに対する参加資格確認審査に関する提出書類を提出いたしましたが、都合によりを辞退いたします。

29

（様式３－５）


価格に関する提出書類

提案受付番号

30

（様式３－６）平成 29年　月　日

価格提案書

松江市長　様


（代理人）　　　　　　　　　　　　　　　　印

松江市立南学校給食センター整備及び運営事業の募集要項等に定められた事項を承諾の上、、下記の金額により提案します。

記

件　　名　　松江市立南学校給食センター整備及び運営事業

金額拾億千百拾万千百拾円

【金額の内訳】

費目金額

事業期間にわたる対価（税別）から金利相当額を除いた額

税金相当分

金利相当分

＊　金額、月日等の数字は、アラビア字体で明確に記載すること。＊　金額の頭に￥記号をつけること。金額は訂正しないこと。＊金額は、事業期間にわたる対価（消費税及び地方消費税込み）から金利相当分を除いた額に

108 分の 100 を乗じた額に、金利相当分を加えた金額とすること。また、金額の内訳欄には、

それぞれの費目の金額を記載すること。＊　金額は、様式 3-7～様式 3-9に記載された金額の合計額と一致していることを確認すること。

31

＊　代理人（復代理人）がする場合には、代理人であることの表示及び当該代理人の氏名を記載し、かつ、委任状に押印した印を押印すること。

32

（様式３－１０）


事業実施に関する提案書

提案受付番号

33

34

（様式３－１１）

提案書 1：実施方針について1 審査基準書に記載した審査項目の実施方針について、提案事項を簡潔にまとめ、記載してください。（A4版 1枚以内）

2 本様式の記載に際しては、少なくとも以下の内容を明らかにしてください。

○ 本事業の実施方針○ 本事業ならではの新しい取組の提案

35

（様式３－１２）

提案書２：実施体制について1 審査基準書に記載した審査項目の実施体制について、提案事項を簡潔にまとめ、記載してください。（A4版 3枚以内）


○ 参加事業者グループの体制（構成企業・協力企業）

○ 各企業の役割分担、連携体制、責任の所在

○ 構成企業、協力企業の実績

○ 市との連携・連絡体制についての考え方

○ SPC設立の場合

・SPC出資者構成・出資額　

・SPC設立のスケジュール　　等

36

（様式３－１３）

提案書３：事業継続性の確保について1 審査基準書に記載した審査項目の事業継続性の確保について、提案事項を簡潔にまとめ、記載してくださ

い。（A4版 2枚以内）


○ 応募者の財務状況について○ 資金調達・事業収支の考え方

○ 調理機器等の更新費用の考え方

37

（様式３－１５）

提案書４：施設配置・外部計画について1 審査基準書に記載した審査項目の施設配置・外部計画について、提案事項を簡潔にまとめ、記載してくだ

さい。（A4版 3枚以内）

2　本様式の記載に際しては、少なくとも以下の内容を明らかにしてください。

○ 施設配置計画の考え方

○ 効率的な車両動線計画の考え方

○ 周辺との調和、周辺環境への配慮に関する考え方

38

（様式３－１６）

提案書５：諸室配置・動線計画について1 審査基準書に記載した審査項目の諸室配置・動線計画について、提案事項を簡潔にまとめ、記載してくだ



○ 施設内の諸室配置計画の考え方（調理機器等配置を含む）

・作業工程表を作成・添付してください。

　　・作業動線図を作成・添付してください。

・上記動線図及び工程表の作成に当たっては、6月 19日の献立（別紙８参照）5000食をテーマとし

て

下さい。

39

（様式３－１７）

提案書６：各諸室の性能について1 審査基準書に記載した審査項目の各諸室の性能について、提案事項を簡潔にまとめ、記載してください。

（A4版 2枚以内）


　 ○ 主要諸室の仕様、設置設備等に関する考え方

　 ○ 周辺環境等への配慮、維持管理に関する考え方

40

（様式３－１８）

提案書７：調理機器等の性能について1 審査基準書に記載した審査項目の調理機器等の性能について、提案事項を簡潔にまとめ、記載してくださ

い。（A4版 1枚以内）


　 ○ 調達する調理機器等の考え方

41

（様式３－１９）提案書８：工事期間中における周辺環境への配慮について1 審査基準書に記載した審査項目の工事期間中における周辺環境への配慮（解体撤去業務を含む）につい

て、

提案事項を簡潔にまとめ、記載してください。（A4版 1枚以内）


○ 想定される近隣への影響

○ 近隣への配慮に関する考え方

○ 周辺環境への対応策

42

（様式３－２０）提案書９：事業計画について1 審査基準書に記載した審査項目の事業計画について、提案事項を簡潔にまとめ、記載してください。（A4版 1枚以内）


○ 供用開始までのスケジュールの考え方

　・開発協議が必要となる場合　等

○ 施設整備段階におけるリスク管理

　　・工事遅延リスク　等

43

（様式３－２１）

事業スケジュール表1 本事業全体のスケジュールについて、分かりやすく記してください。（A3版 2枚以内）

2 本様式の記載に際しては、少なくとも以下の内容を明らかにしてください。　

○ 事業契約締結日→設計及び建設→開業準備→運営・維持管理→解体撤去に至るスケジュールを作成して提出してください。

44

（様式３－２２）提案書１０：運営業務の実施体制について1 審査基準書に記載した審査項目の運営業務の実施体制について、提案事項を簡潔にまとめ、記載してくだ



○ 運営業務の実施体制○ 業務責任者等の実績○ 不測の事態が発生した場合のフォロー体制

　　・インフルエンザ等による複数職員の欠席　等

45

（様式３－２３）提案書１１：開業準備・人材育成について1 審査基準書に記載した審査項目の開業準備・人材育成について、提案事項を簡潔にまとめ、記載してくだ



○ 開業準備業務計画○ 調理員等の確保、育成の取組み

　・調理員等の人材募集方法・雇用形態　等

46

（様式３－２４）提案書１２：安心・安全な給食の調理・配送について1 審査基準書に記載した審査項目の安心・安全な給食の調理・配送について、提案事項を簡潔にまとめ、記

載

してください。（A4版 3枚以内）


○ 安心・安全な給食を確実に提供するための給食調理の考え方

　　・食中毒・異物混入、誤配缶、誤配送の防止

　　・アレルギー対応食における誤り防止策　等

○ 衛生管理の考え方

　　　・日常清掃における衛生管理上の工夫

・職員の健康管理への取組

・衛生管理に対する職員の意識向上　等

47

（様式３－２５）提案書１３：時間通りの提供について1 審査基準書に記載した審査項目の時間通りの提供について、提案事項を簡潔にまとめ、記載してくださ

い。



○ 配送計画○ 時間通りに給食を提供するための考え方

　　　・業務全体のタイムマネジメント

・一部工程に遅れが生じた場合のフォロー体制　等

○ 配送遅延リスクの対応策

48

（様式３－２６）提案書１４：「食」に関する新たな取組について1 審査基準書に記載した審査項目の「食」に関する新たな取組について、提案事項を簡潔にまとめ、記載

してください。（A4版 3枚以内）


○ 学校給食を通じた子どもの「食環境」の向上に関する新しい取組の提案

（例示＊）　　　・食育を推進するための提案（市の実施事業の充実を図るための提案）

　　　・学校給食センターを活用した取組の提案

・献立、調理方法、盛り付け、配膳の工夫などによるおいしい給食づくりの提案

　　　・残食を減らすための提案

　　　・地産地消を推進するための提案　等

○ 取組を実現するための、事業者、市、学校等の役割

＊　諸項目は例示であり、全てを盛り込む必要はないことに留意すること。

49

（様式３－２７）提案書１５：運営業務における市とのコミュニケーションについて1 審査基準書に記載した審査項目の運営業務における市とのコミュニケーションについて、提案事項を簡潔

にまとめ、記載してください。（A4版 1枚以内）


○ 市とのコミュケーションの考え方

　　　・コミュニケーションを意識的に図るべきポイント

　　・円滑なコミュニケーションを図るための具体的方法

50

（様式３－２８）提案書１６：日常点検・警備について1 審査基準書に記載した審査項目の日常点検・警備について、提案事項を簡潔にまとめ、記載してくださ

い。



○ 日常的な点検の考え方

○ 警備業務の考え方

○ 維持管理業務におけるリスク管理

・施設・機器の損傷・劣化　等

51

（様式３－２９）提案書１７：更新・修繕について1 審査基準書に記載した審査項目の更新・修繕について、提案事項を簡潔にまとめ、記載してください。



○ 更新・修繕に伴う給食業務への影響を防ぐ方法

○ 調理機器等の更新計画の考え方

52

（様式３－３０）提案書１８：地元貢献について1 審査基準書に記載した審査項目の地元貢献について、提案事項を簡潔にまとめ、記載してください。（A4版 3枚以内）


○ 地元企業の参画状況○ 地元経済等への貢献に関する取組方針

53

（様式３－３１）

提案書１９：資源・エネルギーへの配慮について1 審査基準書に記載した審査項目の資源・エネルギーへの配慮について、提案事項を簡潔にまとめ、記載し

てください。（A4版 1枚以内）


○ 光熱水費のコスト削減の考え方

○ 耐久性、保守、メンテナンス性を高める工夫

○ 省エネルギー化、再生エネルギー活用等の考え方

○ 省資源化、廃棄物減量の工夫

54

（様式３－３２）提案書２０：業務水準の維持向上・業務効率化の取組について1 審査基準書に記載した審査項目の業務水準の維持向上・業務効率化の取組について、提案事項を簡潔にま

と

め、記載してください。（A4版 2枚以内）


○ 業務水準の維持向上、業務効率化への取組方針

○ セルフモニタリングの考え方、方法（運営・維持管理）

55

（様式３－３３）提案書２１：事業期間終了時の考え方について1 審査基準書に記載した審査項目の事業期間終了時の考え方について、提案事項を簡潔にまとめ、記載して

ください。（A4版 1枚以内）


○ 事業終了時の市の財政負担の軽減策

○ スムーズに移行するための工夫

56

「4関係図面等に関する提出書類」提出図面等の作成のポイント等（図面等のすべて

の書式サイズは A3 横書き、ファイル形式は PDFとする）様式

番号図面等名称作成のポイント等

枚数

様式

4-1入札提案書図面集

（表紙）―

A31枚

様式

4-2 提出図面一覧 ―A31枚

様式

4-3 全体配置図兼屋根

伏図

少なくとも以下の事項について記載すること。

○ 建築物、付帯施設等の配置及び主要寸法

○ 車両出入口、駐車場、駐輪場、トラックヤード

の配置及び主要な車両軌跡、動線

A31枚

様式

4-4

施設平面図（各

階）

少なくとも以下の事項について留意すること。

○ 建築物の主要な寸法、各諸室の床面積を明記

○ 調理設備の配置を破線で明記

○ コンテナ洗浄前後のスペースでピーク時にプー

ル可能なコンテナ数を破線で明記

A33枚

様式

4-5 少なくとも以下の事項について留意すること。

○ 汚染・非汚染の区域をカラーで明記

様式

4-6 少なくとも以下の事項について留意すること。

○ 職員及び食材・食品の動線、見学者の動線をカ

ラーで明記

○ 手洗い設備、自動ドア（設置する場合）、エア

シャワーの設置位置を色で明記

様式

4-7施設立面図（4 面

以上）

― A32枚

様式

4-8施設断面図（2 面

以上）


○ 調理室、洗浄室の断面が分かるものとする

A31枚

様式

4-9

設備計画（電気設

備、機械設備）


○ 各主要設備の考え方（空調・換気設備のスペッ

ク及び空調・換気能力、受水槽の容量、排水処

理施設の排水処理能力の総量（Ｌ /日、Ｌ /時間）、受電容量等）を明記

○ 機械設備については、各種系統図、給水、排

水、蒸気用の配管の管種を明記

A32枚

57

様式

4-10調理設備計画


○ 調理設備の概要について、作業段階（搬入・検

収段階、下処理段階、調理段階、洗浄段階、消毒

保管段階）ごとに使用する調理設備とその作業

内容が分かるように記入する

A3適宜

様式

4-11調理設備配置図 ― A3

1枚様式

4-12調理設備リスト ― A3

適宜

様式

4-13各種備品リスト

（調理備品含む）

― A3適宜

様式

4-14 外構計画図少なくとも以下の事項について留意すること。

○ 道路・擁壁・敷地等の概略レベルを、記載する

A31枚

様式

4-15 施工計画図


○ 工事段階ごとの仮囲い、足場等の仮設計画、揚

重機等工事車両動線等を、記載する

A3適宜

様式

4-16透視図（外観鳥瞰

図、外観アイレベ

ル図）

―A32枚

58

Date post:	18-Feb-2020
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