Kliniske retningslinjer What’s in it for me?
Alice Kongsted / Mette Jensen Stochkendahl
Nordic Institute of Chiropractic and Clinical Biomechanics
Department of Sports Science and Clinical Biomechanics, University of Southern Denmark
Central rolle for kiropraktorer
I centrum som videnformidler
Proaktivt brug af NRK i klinisk praksis
Hvorfor dette roadshow?
Program
4 Nationale Kliniske Retningslinjer
What’s in it …for me?
Hvordan giver vi ”god information”?
Hvad er uspecifikke lænderyg-/nakkesmerter?
Hvad er prognosen?
www.nikkb.dk/ Forskning
www.sst.dk / NKR
NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR
BEHANDLING AF NYOPSTÅEDE LÆNDERYGSMERTER
20
16
FOR
Overvej (= svag anbefaling)
↑ Vanlig aktivitet fremfor aflastning
↑ Individualiseret patientuddannelse hvor dette vurderes at kunne øge
egenomsorgen
↑ Ledmobiliserende behandling
↑ Superviseret fysisk træning
NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR
BEHANDLING AF NYOPSTÅEDE LÆNDERYGSMERTER
20
16
IMOD
Tilbyd kun efter nøje overvejelse (= svag anbefaling)
↓ Akupunktur teknikker
↓ Paracetamol
↓ NSAID
↓ Opioider
Tilbyd ikke (= svag anbefaling)
↓ Rutinemæssig billeddiagnostisk uderedning
Det er god praksis (= konsensusbaseret)
√ IKKE rutinemæssigt at tilbyde patienter ”targeted treatment”
NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR
BEHANDLING AF NYOPSTÅEDE NAKKESMERTER
20
16
FOR Overvej (= svag anbefaling)
↑ Superviseret øvelsesterapi
↑ Ledmobiliserende teknikker
↑Øvelsesterapi i kombination med ledmobiliserende teknikker fremfor
øvelsesterapi alene eller ledmobiliserende teknikker alene
↑Akupunktur
↑Topikal NSAID
↑Øvelsesterapi eller ledmobiliserende teknikker frem for smertestillende medicin
NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR
BEHANDLING AF NYOPSTÅEDE NAKKESMERTER
20
16
Det er god praksis (= konsensusbaseret)
√ At fokusere på tryghedsskabende information
√ Kun at tilbyde peroral NSAID efter nøje overvejelse
√ Kun at tilbyde tramadol efter nøje overvejelse
IMOD
Tilbyd kun (= svag anbefaling imod)
↓Skriftlig rådgivning med fokus på tryghedsskabende information efter
nøje overvejelse, hvis skriftlig information står alene
↓Massage efter nøje overvejelse
Nyopståede
Lændesm.
Lumbal
radiculopati
Nyopståede
Nakkesm.
Cervical
radiculopati
Patientuddannelse/
information + + + (+)
Aktivitet + + (+)
Superviseret
træning + + + +
Ledmobilisering + + + +
Træning +
ledmobilisering + +
Akupunktur - (-) + -
Massage - -
Paracetamol -
NSAID - +/(-) (+)
Opioider - (-) (+)
Billeddiagnostik - -
Betydning for kiropraktorpraksis
Eller……
Clinical Journal of Pain 2016. 32:800-816
”There are lots of exeptions to
guidelines because of patient
variability, that is why in my
practice the guidelines don’t
apply”
”In my opinion, less than 50% of
the colleagues have ever read
these guidelines, let alone worked
with them”
”They validate my treatment; it is
useful to back up practice with
evidence”
”Sometime an x-
ray can take away
the fear, an thus
prevent chronicity”
”Saying ‘OK, I’ll
send you for an x-
ray can bring any
awkward
consultation to an
end”
”I want to be able to make my
own decision; that’s why I got
into chiropractic”
”Radiographs do show
evidence of misalignment in
the spine…you need to see
the x-ray”
”You need time in
the consultation”
Hvad sker der, hvis vi ikke følger
retningslinjerne…?
Back Pain: Disturbing Trends % usage of services related to back pain
Mafi JN, et al JAMA Intern Med 2013
CBMJ 2015;350:g6380
Eller……
Transparens
Rettigheder og pligter
Tryghed for patienterne
Tryghed for dem der betaler
Synlig implementering af evidens
FØR
NU / FREMTIDEN
”Det antages i retningslinjen, at patienter med nyopståede
lænde-/nakkesmerter i alle tilfælde tilbydes en standard
behandling, der som minimum omfatter information om
tilstanden, tilstandens forløb, prognose og faresignaler”
Hvilken information er ‘tryghedsskabende’?
• At der ikke er noget alvorligt galt.
• Hvordan svære smerter kan forekomme ved ufarlig tilstand.
• Hvad der er galt (strukturel diagnose).
• Hvad de selv kan gøre
• Hvordan det kommer til at gå
• Hvilke behandlingsmuligheder der er
Holt N. Reassurance during low back pain consultations with GPs: a qualitative study. Br J Gen Pract. 2015
Holt NT. Developing and testing a measure of consultation-based reassurance for people with
low back pain in primary care: a cross-sectional study. BMC Musculoskelet Disord. 2016
Hvilken adfærd er ‘tryghedsskabende’?
• At vise forståelse for patientens bekymringer.
• At opfordre patienten til at fortælle om tanker og bekymringer.
• At lytte interesseret til patienten og opsummere hvad hun/han har
fortalt.
• At sikre sig patienten forstår, hvad der er galt.
• At sikre sig patienten forstår, hvad behandlingen går ud på, og
hvorfor du foreslår den behandling.
Holt N. Br J Gen Pract. 2015 + Holt NT. BMC Musculoskelet Disord. 2016
Nyttig for underbygning af hensigtsmæssige tanker
om hvad der er galt?
Nyttig for underbygning af hensigtsmæssig adfærd?
KORREKT
Nyttig for underbygning af hensigtsmæssige tanker
om hvad der er galt?
OPGAVE
Hvad kalder I uspecifikke ryg- og nakkesmerter?
Er det tryghedsskabende?
Hvad er uspecifikke
ryg- og nakkesmerter
- egentlig?
Ryg- /nakkesmerter
Signaler fra
nerverødder, led,
muskler,
ligamenter Smerte
”Der er nogen
påvirkede
nerveender her
nede”
Fortolkning
”Er der fare på
færde?”
Signaler fra led,
muskler, ligamenter Diskus, vertebra, facetled, muskler og ligamenter
kan give smertesignaler
Kliniske tests og billeddiagnostik kan ikke afgøre
hvilken struktur smerten kommer fra
Uspecifikke rygsmerter er muskel-ledsmerter,
der advarer om behov for beskyttelse
Uspecifikke rygsmerter ≠ Vi ved ikke, hvad der er galt
Uspecifikke rygsmerter = Muskel-ledsmerter
= Signal om behov for beskyttelse
= Ingen alvorlig sygdom eller
skade
Uspecifikke rygsmerter
STRUKTUREL DIAGNOSE
BEHANDLING
PATIENTENS FORSTÅELSE
PROGNOSE ?
STRUKTUREL DIAGNOSE
BEHANDLING
PATIENTENS FORSTÅELSE
PROGNOSE
STRUKTUREL DIAGNOSE
PROGNOSTISKE FAKTORER
Smerteintensitet
Smerteudbredelse
Generelt helbred
Sygdomsforståelse og forventninger
Bekymringer, depression, ængstelse
‘Catastrofizing’ - hjælpeløshed, pessimisme
Accept
Self-efficacy (tro på egen evne til at udføre en handling og opnå et ønsket resultat)
Aktiv coping
Social støtte
Uddannelse, indkomst
Ryg-/nakkesmerter
Erfaringer
Forestillinger
Følelser
Andre input
Adfærd /
Funktion
Nociceptivt
input Smerte
Sum af fysiske
input
”Mekanik”
Styrke
Smidighed
Udholdenhed
Erfaringer + vaner
Forestillinger
‘Self-efficacy’
Følelser
Uddannelse
Arbejdsforhold
Generelt helbred
Hensigtsmæssig forståelse
Øget ‘self-efficacy’
Tanker om vævskade Angst for bevægelse
Reduktion i angst for bevægelse Bedre funktion
Positive erfaringer Oplevet kontrol
Tro på ufarlig tilstand Oplevet kontrol
Oplevelse af kontrol Bedre funktion
Simpel rygsmerte-model
Din (rygs)
kapacitet
Dine
belast-
ninger
Styrke
Bevægelighed
Forståelse
Håndteringsmuligheder
Fysiske
Mentale
Simpel rygsmerte-model
Din
(rygs)
kapacitet
Dine
belast-
ninger
Prognose
Primærsektor patienter, <3 måneders varighed
Itz. Eur J Pain 2013
months
Pro
port
ion o
f Pat
ients
with P
ain
60-70%
Individuelle forløb 0
24
68
10
0 10 20 30 40 50
02
46
810
0 10 20 30 40 50
02
46
810
0 10 20 30 40 50
02
46
810
0 10 20 30 40 50
02
46
810
0 10 20 30 40 50
02
46
810
0 10 20 30 40 50
LBP trajectory patterns
Kongsted. TSJ 2015
Mild Episodic Early Recovery
25% Chiro
10 % GP
Late recovery
Chiropractic GP
LBP in 1,082 Danish primary care patients
Early improvement
02
46
8
0 20 40 60
LB
P in
tensity 0
-10
02
46
8
0 20 40 60
LB
P in
tensity 0
-10
02
46
8
0 20 40 60
LB
P in
tensity 0
-10
02
46
8
0 20 40 60
LB
P in
tensity 0
-10
3:10 der er smertefrie i uge 2 har smerte igen i uge 3
LBP trajectory patterns
Kongsted. TSJ 2015
Moderate Fluctuating
15%
Moderate On-going
5%
Slow Improvement Improvement &
Relapse
LBP in 1,082 Danish primary care patients
Chiro GP
LBP trajectory patterns 0
24
68
10
LB
P in
tensity
0 10 20 30 40 50week
Persistent severe
3% chiro
18% GP
GP Chiro
Kongsted. TSJ 2015
LBP trajectory patterns
Dunn et al. BMJ Open 2013
74% same pattern
84%
56% same pattern
59% same pattern
6- months trajectory 7 year later
nakke
Fra Luc Alliet’s ph.d. afhandling
Forløbsmønstre i
patientkommunikation
Forløbsmønstre i
patientkommunikation
Dag 1
Hvordan er din
ryg sædvanligvis?
Efter 4-6 uger
Et realistisk mål
er …..
Dit forventelige
forløb …
Prognose
Rygsmerter har en god prognose
Næsten alle bedres efter at have søgt hjælp
Funktion kan blive bedre på trods af smerte
Tilstanden er ikke progredierende
Men ….
God prognose betyder ikke nødvendigvis smertefrihed
Stor variation fra dag til dag / uge til uge er forventeligt
Opsamling
De nye kliniske retningslinjer understøtter at kiropraktorer
kan have en central rolle i håndtering af nakke- og rygsmerter.
Fuld implementering kræver at alle anbefalede tiltag reelt
tilbydes.
Patientinformation er centralt i alle nakke/ryg retningslinjerne.
Der forestår en opgave med at beskrive, hvad kiropraktorers
behandlingstilbud består i.
Tak for opmærksomheden !
Måske til inspiration:
https://www.youtube.com/watch?v=dlSQLUE4brQ
