Professor and Chairman
The Scripps Research Institute
Clinical Professor of Medicine
La Jolla. California
Department of Medicine
Mount Sinai Hospital
Professor and Head
Division of Hematology/Oncology
University of California at San Diego
La Jolla, California
Uri Seligsohn, M.D.
Director of the Institute of Thrombosis and Hemostasis
The Chaim Sheba Medical Center Tel-Hashomer
Professor of Hematology
Biophysics
Dentistry
SECCIÓN Í. Evaluación clínica del paciente
/. Evaluación inicial del paciente 3 Ernest Beutler /
Marshall A. Lichtman / Barry S. Coller /Thomas J. Kipps / Uri
Seligsohn / William J. Williams
2. Estudio de la sangre periférica 9 Daniel H.
Ryan
3. Examen de la médula ósea 17 Daniel H. Ryan17
SECCIÓN II. Hematología general
4. Estructura de la médula ósea y del microambiente
hematopoyético 29 Camille N. Abboud / Marshall A.
Lichtman
5. Tejidos linfoides 59 Thomas J. Kipps
6. Respuesta inflamatoria 67 Peter A. Ward / Jeffrey S.
Warren
7. He mat ol og ía en el recién nacido 77 George B. Segel /
James Palis
8. Hematología en el anciano 93 Marshall A. Lichtman /
William J. Williams
SECCIÓN III. Hematología celular y molecular
9. Principios de genética y biología molecular
103 Ernest Beutler
10. Citogenética y reorganización génica I 15 Michelle
M. LeBeau
f / .Apoptos is 125 Roberta A. Gottlieb
12. Regulación del ciclo celular y enfermedades
hematológicas 131 Mathias Schmid / Dennis A. Carson
13. Grupos de antígenos de diferenciación 141 Thomas J.
Kipps
14. Células madre hematopoyéticas, células progenitoras y
citocinas 153 Peter J. Quesenberry / Gerald A. Colvin
15. Moléculas inmunes accesorias y señales de
transducción 175 Theodore J. Yu / Edward A. Clark
SECCIÓN IV. Principios terapéuticos
/6. Farmacología y toxicidad de los fármacos antineoplásicos
185 Bruce A. Chabner / Wyndham Wilson / Jeffrey Supko
17. Tratamiento de las infecciones en el huésped
inmunocomprometido 201 Steven M. Beutler
III
Contenido
18. Trasplante alogénico y autólogo de células
hematopoyéticas 209 Robert S. Negrin / Karl G. Blume
/9. Terapia génica 249 Christopher E. Walsh / Johnson M. Liu
/ Arthur W. Nienhuis
20. Uso de dispositivos de acceso venoso 257 Donna Jo Mayo /
McDonald K. Home, III / Alison G. Freifeld
2 / .T ra tami en to del do lor 261 Richard B. Patt / Neil M.
Ellison
^ ^ ^ " S É C C I Ó N V. Eritrocitos
22. Morfologí a del eritroci to 271 Brian S. Bull
23. Composición del eritrocito 289 Ernest Beutler
24. Metabolismo del hierro 295 Virgil F. Fairbanks / Ernest
Beutler
25. Aspecto s metaból icos del ácido fólico y de la coba lami
na 305 Bernard M. Babior
26. Metabolismo energético y mantenimiento de los eritrocitos
3 19 Ernest Beutler
27. Membrana del hematíe 333 Bernard G. Forget / Ernest
Beutler
28. Estructura y función de la hemoglobina 345
Helen M. Ranney / Vijay S. Sharma
29. Producción y destrucción de los eritrocitos 355 Patrick
G. Gallagher
30. Clasificación y manifestaciones clínicas de las
enfermedades de los eritrocitos 369 Alian J. Erslev
31. Anemia aplásica 375 Richard Kingsley
Shadduck
32. Aplasia pura de células rojas 391 Alian J. Erslev
33. Anemia de la insuficiencia renal crónica 399
Jaime Caro / Alian J. Erslev
34. Anemia de las enfermedades endocrinas 407
Alian J, Erslev
35. Anemias diseritropoyéticas congénitas 413
Ernest Beutler
36. Hemoglobinuria paroxística nocturna 419
Ernest Beutler
37. Anemias megaloblásticas 425 Bernard M.
Babior
38. Deficiencia de hierro 447 Virgil F. Fairbanks
/ Ernest Beutler
39. Anemia debida a otras deficiencias nutricionales 471
Ernest Beutler
40. Anemia asociada con infi l tración de médula
477 Alian J. Erslev
¡V
Contenido
41 . Anem ia de la enferme dad crónica 481 Alian J.
Erslev
42. Trastornos del depósito y transporte del
hierro 489 Virgil F. Fairbanks / David J. Brandhagen
43. Esferocitosis hereditaria, eliptocitosis y
trastornos relacionados 503 Patrick G. Gallagher / Bernard G.
Forget
44. Acantocitosis, estomatocitosis y trastornos
relacionados 519 Patrick G. Gallagher
45. Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y otras
alteraciones enzimáticas de glóbulos rojos 527
Ernest Beutler
46. Talasemias 547 David J. Weatherall
47. Enfermedades de las células falciformes y trastornos
relacionados 581 Ernest Beutler
48. Hemoglobinopatías asociadas con hemoglobina
inestable 607 Ernest Beutler
49. Methemoglobinemia y otras causas de cianosis 61 I Ernest
Beutler
50. Anemia hemolít ica traumática cardíaca 619 Alian J.
Erslev
5/ . Ane mia hemol í t ica microangiopát ica 623 José
Martínez
52. Hemoglobinuria de la marcha, anemia de los deportes y anemia
del espacio 627 Alian J. Erslev
53. Anemia hemolítica debida a agentes químicos y físicos 629
Ernest Beutler
54. An em ia hemo lít ica debi da a infecciones por micr oorganismo
s 633 Ernest Beutler
55. An em ia hemolít ic a adquirida debida a autoanticuerpos de
reacción en caliente 639 Charles H. Packman
56. Síndromes hemolít icos criopáticos 649 Charles H.
Packman
57. Anemia hemolít ica inmune relacionada con fármacos 657
Charles H. Packman
58. Enfermedad hemolít ica aloinmune del recién nacido 665
Jayashree Ramasethu / Naomi L. C. Luban
59. An em ia por pérdi da masiva de sangre 677 Robert S.
Hillman / Chaim Hershko
60. Hiperesplenismo e hipoesplenismo 683 Alian J.
Erslev
6/. Policitemia 689 Ernest Beutler
62. Aspect os hemato lóg icos de la porfiri a 703 Shigeru
Sassa
63. Anemias sideroblásticas hereditarias y adquiridas 721
Ernest Beutler
SECCIÓN V I . Neutró filos , cosinófilos. basófilos v
mastocitos
64. Morfología de los neutrófilos, eosinófilos y basófilos
729 Dorothy F. Bainton
65. Composici ón y met abol ismo de los neutrófi los 745
Ernest Beutler
66. Producción, distribución y destino de los neutrófilos 753
Bernard M. Babior / David W. Golde
67. Funciones de los neutrófilos 761 James E. Smolen /
Laurence A. Boxer
68. Eosinófilos y sus trastornos 785 A.J. Wardlaw / A. Barry
Kay
69. Alteraciones de basófilos y mastocitos 801 Dean D.
Metcalfe / Stephen J. Galli / Ann M. Dvorak
70. Clasificación y manifestaciones clínicas de los trastornos de
los neutrófilos 817 Marshall A. Lichtman, Ernest Beutler /
Barry S. Coller / Thomas S. Kipps / Uri S. Saligson / Williams J.
Williams
71. Neutropenia y neutrofi l ia 823 David C. Dale
72. Trast ornos de los neutrófilos anom alía s cualitativas
835 Laurence A. Boxer
S E C C I Ó N VI I . Mi mocitos y
macrofago*
73. Morfología de los monocitos y los macrófagos 855 Steven
D. Douglas / Wen-Zhe Ho
74. Bioquímica y función de los monocitos y los macrófagos
865 Tomas Ganz / Robert I. Lehrer
75. Producción, distribución y destino de los monocitos y los
macrófagos 873 Tomas Ganz / Robert I. Lehrer
76. Clasificación y manifestaciones clínicas de los
trastornos de los monocitos y los macrófagos 877
Marshall A. Lichtman
77. Monocitosis y monocitopenia 881 Marshall A.
Lichtman
78. Histiocitosis inflamatoria y maligna 887 Marshall A.
Lichtman / Camille N. Abboud
79. Enfermedades de almacenamiento de l ípidos 899 Ernest
Beutler
SECCIÓN VIII. Linfocitos y células plasmáticas
80. Morf olo gía de los linfocitos y las células plasmá tica
s 91 I Stephen M. Baird
81. Comp osic ió n y bioq uími ca de los linfocitos y las
células plasmática s 919 Thomas J. Kipps / Denis M
Carson
82. Ontogenia del linfocito 927 Tucker W. Lebien / Fred E.
Bertrand
83. Funciones de los linfocitos B y las células plasmáticas en la
producción de inmunoglobulinas 937
Thomas J. Kipps
Contenido
84. Funci ones de los lin foc ito sT: rec ept ore s de las
células T par a el antíg eno 949 Thomas J. Kipps
85. Funciones de las células destructoras naturales 959
Giorgio Trinchieri / Lewis L. Lanier
86. Clasificación y manifestaciones clínicas de los trastornos de
los linfocitos y las células plasmáticas 965
Thomas J. Kipps
88. Inmunodeficiencias 977 Thomas J. Kipps
89. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida 985 Howard
Liebman / Timothy Cooley / Alexandra M. Levine
90. Síndromes mononucleósicos 101 I Kuo-Liang Huang / Robert
F. Betts
Volumen 2
SECCIÓN IX. Enfermedades malignas
9 / . Clasificació n y mani fest acio nes clínicas de los tra sto
rno s miel oid es clónales 1017 Marshall A. Lichtman
92. Trast orno s mielodisplásicos (en fer med ad es mieloid es
clónales indol entes y leu cemi a oligoblástica) 1029
Marshall A. Lichtman / James K. Brennan
93. Le uce mia miel óge na aguda 1047 Marshall A. Lichtman / Jane
L. Liesveld
94. Le uce mia miel óg ena cróni ca y tras torno s relacionado s
1085 Jane L. Liesveld / Marshall A. Lichtman
95. Mielofibrosis idiop ática (metap lasi a miel oid e agnogénica)
1125 Marshall A. Lichtman
96. Clasificació n de las enf er med ad es malig nas linfoides I
137 Thomas J. Kipps
97. Le uce mia linfoblástica agud a 1141 Ching-Hon Pui
98. Le uce mia linfática cróni ca y enf erm ed ad es relacionad as
1163 Thomas J. Kipps
99. Le uc emi a de células peluda s I 195 Alan Saven
fOO. L eu ce mi a de células gran ular es grand es 1203 Marshall E.
Kadin / Thomas P. Loughran, Jr
101. An at om ía patoló gica de los linfomas 1207 Peter M.
Banks
/ 02. Li nfo ma de Hod gki n 1215 Sandra J. Horning
103. Li nfom as 1237 Kenneth A. Foon / Richard I.
Fisher
104. Neop lasi as de células plasm áticas : consi derac iones
gene rale s 1263 Stephen M. Baird
VII
Contenido
IOS. Ga mma pa tí a monocl onal esencial 1271 Marshall
A. Lichtman
/06. Mi el om a de células plasmáticas 1279 Bart Barlogie / John
Shaughnessy, Jr. / Nikhil Munshi / Joshua Epstein
/0 7. Amiloi dosi s 1305 Joel N. Buxbaum / Daniel R. Jacobson
108. Macroglobul inemia de Wal de nst röm 1317 Thomas J.
Kipps
/09 . Enfer med ade s de cadenas pesadas 1327 Joel N. Buxbaum /
Alice Alexander
SECCIÓN X. Hemostasia y trombosis
/10. Megacariopoyesis y trombo poyes is 1339 David J.
Kuter
/ / /. Mor fol ogí a, bio quí mic a y funció n de las plaq uetas
1357 Leslie V. Parise / Susan S. Smyth / Barry S. Colle
/12. Biología molecular y bioquímica de los factores de
coagulación y de las vías de hem ost asi a 1409
Harold R. Roberts / Dougald M. Monroe, III / Maureane R.
Hoffman
/13. Co nt ro l de las reaccio nes de la coagu lació n
1435 John H. Griffin
/14. Funci ón vasc ular en la hemo sta sia 1451
Katherine A. Hajjar / Naomi L. Esmon / Aaron J. Marcus / William
Muller
( IS. Clasificación / manifestaciones clínicas y evaluación
de los trastornos de la hem osta sia 1471
Uri Seligsohn / Barry S. Coller
/ /6. Mecan ismos mole cular es de la fibrinólisis 1479 Katherine
A. Hajjar
/ / 7. Tro mbo cit ope nia 1495 James N. George / Mujahid A.
Rizvi
/ /8. Trombocitosis y tromb ocit open ia idiopàtica
1541 Andrew I. Schafer
/ /9 . Trast ornos plaque tarios cualitativos hered itari os 1551
Barry S. Coller / Deborah L. French
(20. Trastornos plaquetarios cualitativos adquiridos debidos a enfe
rme da de s / fárma cos y ali ment os 1583
Sanford J. Shattil / Charles S. Abrams / Joel S. Bennett
/ 2 / . Púrpur as vasculares 1603 Paul I. Schneiderman
/22. Deficiencias hereditarias de los factores de la coagulación
II, V, VI I , XI X I I I y d e f i c i e n c i a s c o m b i
n a d a s d e l os f a c t o r e s V y V I I y d e l o s f a c t o
r e s v i t a m i n a Kd e p e n d i e n t e s 1 6 1 7
Uri Seligsohn / Gilbert . White. II
123. H e m o f i l i a s BI 1639
Harold R. Roberts / Mau1935reane R. Hoffman
/ 2 4. A l t e r a c i o n e s h e r e d i t a r i a s d e l
fibrinó geno I65 9 Michael W. Mosesson
Vili
/25. Disfunción hemostática relacionada con enfermedades hepáticas
y trasp lant e hepát ico 1673
Eberhard F. Mammen
/26. Coagula ción intravascu lar dis emin ada 1677 Un
Seligsohn
/27. Trombo fi l ia hered itaria 1697 Scott H. Goodnight / John H.
Griffin
/ 28. Antic oagu lante s lúpicos y tras torn os relacionado s 1715
Jacob H. Rand
/2 9. Tromb osis venosa 1735 Gary E. Raskob / Russell D. Hull /
Graham F. Plneo
130. Ateroesclerosis, trombosis y enfe rmed ad arteri al
coronaria 1473 Mark . Taubman
131. T e r a p i a a n t i p l a q u e t a r i a ' 7 6
3
Harvey J. Weiss
/ 3 2 . Antic oagul ació n oral 1777 Sam Schulman
133. Hep ari na, hirud ina y agentes relacionado s 1793 Gary
E. Raskob / Russell D. Hull / Graham F. Plneo
134. Tra tam ien to f ibrinolí t ico 1803 Joseph
Loscalzo
/35. Enfer meda d de Von Wil leb ran d 1813 David Ginsburg
/36 . Tra sto rno s de la fibrinólisis y em pl eo de agentes
f¡brinoI¡ticos 1829 Fedor Bachmann
SECCIÓN X I . Medicina transfusional
/37. Antíg enos y anticu erpos eritr ocita rios 1843 Loni Calhoun /
Lawrence D. Petz
/38. Antíg enos leucocitario s y plaquet arios huma nos 1859 Karen
A. Sullivan / Thomas J. Kipps
139. Ob ten ció n y estudi o de la sangre 1871 Jeffrey
McCullough
/4 0. Con ser va ció n y uso clínico de los he mat íe s y de la
sangre to ta l 1879 Ernest Beutler
141. Recog ida y transfu sión de leuco citos , células den
drí ticas y células ma d re 1893 Nicholas A. Bandarenko / Mark E.
Brecher
/4 2. Con ser va ció n y uso clínico de plaq uetas 1905 Scott
Murphy
/4 3. Pre par aci ón y uso clínico del pla sma y de las fracci ones
del pla sma 1917 Kenneth D. Friedman / Jay E. Menitove
/44. Hemaf éres is terap éutic as: indicaciones, eficacia y
complicacio nes 1935 Bruce C. McLeod
ÍNDICE 1943
Professor ol Medicine
Rochester, New York
University of Pennsylvania Hospital
New York, New York
Professor and Head
Division of Biochemistry
The Scripps Research Institute
Lausanne, Switzerland
Professor of Pathology
San Francisco, California
Professor of Clinical Pathology
VA Medical Center
San Diego, California
Assistant Professor of Pathology and Laboratory Medicine
Associate Director
Chapel Hill, North Carolina
Clinical Professor of Pathology
Chapel Hill, North Carolina
University of Arkansas
Little Rock, Arkansas
Research Associate
Minneapolis, Minnesota
Professor of Medicine
Rochester, New York
Irvine, California
Associate Director
The Scripps Research Institute
Clinical Professor of Medicine
La Jolla, California
Professor of Medicine
Stanford University
Professor of Pediatrics
University of Michigan
Womens Hospital
Assistant Professor of Medicine
Mayo Clinic
Rochester. Minnesota
Professor. Department of Pathology & Laboratory Medicine
University of North Carolina
Director, Transplantation & Transfusion Services
Chapel Hill. North Carolina
Associate Professor of Medicine
Rochester. New York
Professor and Chair
School of Medicine
Loma Linda, California
Experimental Medicine
Cardeza Foundation for Hematologic Research
Philadelphia, Pennsylvania
University of California, San Diego
Director of the Sam and Rose Stein Institute for Research on
Aging
Professor of Medicine
Harvard Medical School
Chief, Hematology and Oncology
Seattle, Washington
Department of Medicine
Mount Sinai Hospital
Worcester, Massachusetts
Boston. Massachusetts
Professor of Medicine
Department of Medicine
Seattle. Washington
Professor of Pediatrics
Philadelphia, Pennsylvania
Boston, Massachusetts
Clinical Professor of Medicine
Professor of Clinical Medicine
Philadelphia. Pennsylvania
Geisinger Health System
Director of Laboratory Affairs
Little Rock, Arkansas
Cardeza Foundation for Hematologic Research
Philadelphia, Pennsylvania
OMRF Associate Professor
Department of Pathology
Associate Member
Professor Emeritus
Department of Internal Medicine
Rochester, Minnesota
of Oncology
Director, Division of Hematology/Oncology
Cincinnati, Ohio
Professor and Chief
Section of Hematology
Attending Physician
Associate Professor of Medicine
Omaha, Nebraska
New York, New York
Associate Professor
Milwaukee, Wisconsin
Associate Professor
Attending Physician
Mary Hewitt Loveless Professor
Chair, Department of Pathology
Stanford University Medical Center
Professor of Medicine & Pathology
Professor of Medicine
Oklahoma City, Oklahoma
Genetics
Professor of Medicine
Professor of Medicine & Pathology
Oregon Health Sciences University
Associate Professor
The Scripps Research Institute
Professor
Stavros S. Naircons Professor of Pediatrics
Weill Medical College of Cornell University
Attending Pediatrician
Head, Department of Medicine
Shaare Zedek Medical Center
Professor of Medicine
Philadelphia. Pennsylvania
Durham VA Medical Center
Clinical Pathology Department
National Institute of Health
University of California-Irvine Medical Center
Orange, California
Department of Internal Medicine
Arrowhead Regional Medical Center
Professor Department of Medicine
Foothills Hospital Calgary. Canada
Associate Professor
New York, New York
Marshall E. Kadin, M.D. (100)
Boston, Massachusetts
Professor and Head
National Heart and Lung Institute
London, United Kingdom
Professor and Head
Division of Hematology/Oncology
University of California at San Diego
La Jolla, California
Associate Professor Department
University of California-San Francisco
University of Minnesota
Minneapolis. Minnesota
Professor of Medicine
Department of Medicine
Los Angeles. California
Professor of Medicine
Professor of Medicine and of Biochemistry and Biophysics
University of Rochester School of Medicine and Dentistry
Rochester, New York
University of Southern California
and Marrow Transplantation Unit
Rochester, New York
Bethesda. Maryland
Director, Whitaker Cardiovascular Institute
Professor of Internal Medicine
University of South Florida
Program Learder Hematologic Malignancies
Tampa, Florida
Professor of Pediatrics & Pathology
Professor Emeritus
C.S. Mott Center Wayne State University
Detroit. Michigan
Weill Medical College of Cornell University
Chief. Hematology-Oncology
New York, New York
Jose Martinez, M.D. (51)
Jefferson Medical College
Philadelphia. Pennsylvania
Research Nurse Specialist
Director, Division of Laboratory Medicine & Section
of Transfusion Medicine
Minneapolis, Minnesota
Professor of Medicine & Pathology Rush Medical College
Director, Blood Center
Executive Director and Medical Director
Community Blood Center of Greater Kansas City
Kansas City, Missouri
NIAID/National Institute of Health
Associate Professor of Medicine
Chapel Hill. North Carolina
Professor Department of Medicine
Madison. Wisconsin
Milwaukee. Wisconsin
Weill Medical College ol Cornell University
New York, New York
and Transplantation Research Center
Little Rock, Arkansas
Philadelphia, Pennsylvania
Associate Professor of Medicine
Stanford University
St. Jude Professor of Medicine & Pediatrics
University of Tennessee, Memphis
Memphis, Tennessee
Clinical Professor of Medicine
Chapel Hill, North Carolina
Chief, Section of Hematology/Oncology
Department of Internal Medicine
University of Rochester Medical Center
Rochester, New York
Chapel Hill, North Carolina
Richard B. Patt, M.D. (21)
Associate Professor of Anesthesiology
Baylor School of Medicine
President & Chief Medical Officer
Houston, Texas
UCLA Medical Center
Los Angeles, California
University of Calgary
Calgary, Alberta, Canada
Director, Leukemia/Lymphoma Division
Memphis. Tennessee
Professor of Medicine
Cancer Center. University of Massachusetts Medical Center
Worcester, Massachusetts
Assistant Professor of Pediatrics
New York, New York
Professor of Medicine. Emeritus
San Diego, California
Departments of Medicine
Biostatistics and Epidemiology
Oklahoma City, Oklahoma
Gainesville. Florida
Sarah Graham Kenan Distinguished
at Chapel Hill
Chapel Hill, North Carolina
James L. Gamble Professor of Pediatrics
Harvard Medical School
Director of Clinical Laboratories
Rochester. New York
Associate Professor & Physician
Biochemical Hematology
The Scripps Research Institute Head, Division of
Hematology/Oncology
The Scripps Clinic
La Jolla, California
The Bob and Vivian Smith Professor of Medicine
Chairman, Department of Medicine
Baylor College of Medicine
New York, New York
Rochester, New York
Uri Seligsohn, M.D. (1,115.122,126)
and Hemostasis
Tel-Hashomer
Clinical Professor of Medicine
Pittsburgh, Pennsylvania
University of Rochester Medical Center
Rochester, New York
Professor of Medicine
Department of Medicine
La Jolla, California
The Scripps Research Institute
San Diego, California
Director Lambert Laboratory for Myeloma Genetics
Little Rock, Arkansas
Baylor College of Medicine
Clinical Instructor
New Orleans, Louisiana
Boston, Massachusetts
(Cardiology)
New York. New York
University of North Carolina Gene Therapy Center
Chapel Hill. North Carolina
Godfrey D. Stobbe Professor of Pathology
Chairman
Ann Arbor. Michigan
Warthin-Weller Endowed Professor
Ann Arbor. Michigan
Regius Professor of Medicine
John Radcliffe Hospital
Professor Emeritus of Medicine
Columbia University College of
John C. Parker Distinguished Professor
of Medicine and Pharmacology
University of North Carolina School of Medicine
Chapel Hill, North Carolina
Edward C. Reifenstein Professor of Medicine
Department of Medicine
Upstate Medical University
Syracuse. New York
Wyndham Wilson, M.D.(16)
Department of Microbiology
University of Washington
Prefacio
En los años que han transcurrido desde la aparición de la anterior
edición de Williams
Hematología hemos asistido a un enorme progreso en
numerosas áreas de la hematología, incluyendo
los mecanismos de hematopoyesis, el papel de las citocinas, la
regulación genética y de crecimiento
celular, el funcionamiento del sistema inmunitario y la comprensión
de la hemostasis y la trombosis.
Al preparar la presente edición de este libro, hemos tenido la
suerte de añadir a la lista de auto
res al Dr. Uri Selingsohn. cuyo vasto conocimiento de la
hematología y su experiencia en el campo de
la hemostasis y la trombosis nos han servido de gran ayuda. Todos
nuestros colaboradores son exper
tos reconocidos en su materia. Sin embargo, como en el resto de las
ediciones, los autores hemos super
visado cada uno de los capítulos, y cuando ha resultado necesario
incluso hemos vuelto a redactar parte
del material con el objetivo de mantener cierta homogeneidad y
asegurarnos de que el capitulo le resul
tara de utilidad al lector.
Intentar incorporar los nuevos contenidos que se han ido acumulando
durante los últimos cinco
años y al mismo tiempo publicar una obra concisa y de fácil lectura
ha resultado todo un reto para los
autores. Con este fin hemos decidido eliminar la sección del libro
que trataba las técnicas de laborato
rio. Esta parte del libro había resultado de gran utilidad desde la
primera edición y parecía cubrir una
necesidad importante. En mayor medida que en el resto de las
especialidades médicas, la hematología
está basada en el laboratorio, y es esencial tener un acceso rápido
a las técnicas necesarias. Cuando
publicamos nuestra primera edición el residente podía llevar el
libro al laboratorio y llevar a cabo
muchas de las técnicas necesarias para establecer un diagnóstico, a
veces quizás con la ayuda de un
técnico de laboratorio experto en hematología. La automatización de
los procedimientos de laborato
rio ha reducido drásticamente la necesidad de que los residentes
realicen las pruebas, y aunque esta
tendencia ha mejorado indudablemente la Habilidad de los
resultados, ha hecho decrecer la importan
cia de poseer información detallada sobre los aspectos específicos
de las mismas. Sin embargo, segui
mos sosteniendo nuestra creencia de que los residentes deberían
saber cómo se realizan los estudios y
cómo interpretarlos de manera crítica; por eso hemos incluido una
exposición de los elementos más
importantes de las pruebas y de su interpretación en los capítulos
correspondientes. Además, queremos
animar a los residentes a consultar otras referencias o los
manuales suministrados por los fabricantes
de los ensayos y del instrumental.
Cuando revisamos la estructura de esta edición, comprobamos que en
las ediciones anteriores
se le dedicaba casi tanto espacio a los hematíes como a la
hemostasis. Al sistema inmunitario, tal y
como se presenta en la Sección VIH. "Linfocitos y
células plasmáticas", sólo se le dedicaba la mitad
de ese espacio. Los hematíes tienen, por supuesto, una gran
importancia para el hematólogo. y. de
hecho, para todos los médicos. Después de todo, las anemias son
algunas de las manifestaciones pato-
xxi
Prefacio
lógicas más comunes. Aun asi. la naturaleza dinámica de la ciencia
nos obliga a reestructurar el espa
cio. Esto ha sido posible, en parte, mediante la eliminación de
algunas de las extensas recopilaciones
de variantes genéticas de la hemoglobina, glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa y diversas proteínas plas
máticas. Se han realizado ciertas modif icaciones para ayudar al
lector de este texto. Se ha añadido un
breve resumen al principio de cada capitulo y para evitar al lector
la tarea de buscar una definición, los
acrónimos o abreviaturas que los autores han permitido utilizar a
los colaboradores se definen también
al principio de cada capítulo.
La realización de este texto ha requerido la cooperación de
nuestros muchos colaboradores.
Queremos agradecerles su contribución, que ha posibilitado la
publicación de un libro tan completo y
exhaustivo. En esta edición se han revisado y aumentado el número
de láminas en color. Jean A. Shafer.
B.S., M.A., Assistant Profesor of Medicine (Hematology) and
Pathology de la University of Rochester
School of Medicine and Dentistry nos ha proporcinado la mayoría de
las microfotografias de la sangre
y de la médula. Las microfotografias de las secciones de ganglio
linfático de las láminas X1V-6 Y
XXII-4 a XXII-10 nos las cedió Joshua Z. Sickle, M.D. de El Camino
Hospital. Mountain View.
California, anteriormente en el Department of Pathology and
Laboratory Medicine en la University of
Rochester School of Medicine and Dentistry. Michelle Le Beau. Ph.D.
contribuyó con las microfoto
grafias de la lámina XXIV, y Paul Schneiderman, M.D. con las
fotografías de las láminas XXV-1 a 42.
Virgil Fairbanks. M.D. aportó la fotografía de la lámina XXV-43. y
Kart Blume, M.D.. las de las lámi
nas XXV-44 y 45.
Varios colegas nos ayudaron a revisar y criticar partes del texto.
Nos gustaría agradecer a
Daniel Salomón, M.D. del Scripps Research Institute y a George B.
Segal. M.D. de la University of
Rochester su contribución en este sentido. Organizar la producción
de los muchos capítulos de este
libro fue una tarea extremadamente trabajosa, por eso queremos
expresar nuestro agradecimiento a
Mrs. Jane Verenini por haberla realizada y por coordinar la
producción de Williams Hematology en La
Jol la. También queremos agradecer a Ms. Alice Nahum. Ruth Aped,
Suzanne Riveray Susan M. Daley
por su preocupación por el detalle y su colaboración en
investigación bibliográfica, corrección, revi
sión y su mediación con la editorial, los editores y los autores.
Por último, y no por ello menos impor
tantes, han sido las familias de los autores y su infinita
paciencia los que han hecho que este libro vea
la luz.
Evaluación clínica del paciente
Evaluación inicial del paciente
Ernest Beutler, Marshall A. Litchman, Barry S. Coller, Thomas J.
Kipps, Uri Seligsohn y Williams J. Williams
El objetivo de todo médico, en términos idcalisas. es prevenir la
enfermedad y, para los hematólogos, existen muchas formas de
prevenir el desarrollo de una enfermedad hematológica. Una de ellas
es identificar los factores de riesgo genéticos individuales, y
evitar situaciones que hagan que una enfermedad latente se ma
nifieste o aplicar una terapia preventiva, como por ejemplo evi tar
la estasis venosa en pacientes heterocigotos para el déficit de
proteína C o administrar profiláctica de heparina subcutánea tras
una cirugía mayor en esta clase de pacientes. Los hematólo gos
también pueden prevenir las enfermedades participando en los
esfuerzos de la salud pública y la medicina comunitaria, como por
ejemplo eliminando las fuentes de plomo en el medio am biente que
pueden provocar anemia infantil. El diagnóstico pre natal de las
enfermedades hematológicas puede proveer infor mación a las
familias en cuyo seno aparezca un feto afecto.
Cuando las acciones preventivas no están disponibles o fa llan, el
cuidado del paciente empieza con el intento sistemático de
determinar la naturaleza de la enfermedad mediante una anamnesis en
detalle y la realización de la exploración física. El médico
debería identificar los síntomas importantes y obtener la máxima
información relevante posible sobre su origen y evolu ción y. en
general, todo acerca de la salud del paciente a través de preguntas
apropiadas diseñadas para explorar las experien cias cercanas y
remotas del paciente. La revisión de la historia previa puede
añadir datos importantes para comprender el ini cio o la progresión
de la enfermedad. Se deben buscar y evaluar cuidadosamente factores
hereditarios o ambientales. El médico continúa la elaboración de la
historia con la exploración física para obtener datos sobre la
salud general del paciente y buscar signos de la enfermedad que le
sugiere la historia. La historia se completa durante la exploración
física y los hallazgos sugieren un diagnóstico alternativo o
adicional. Por tanto la anamnesis y la exploración física deben
considerarse un todo que nos ofrece la información básica y en la
que cualquier información adicio nal se integra.
Las enfermedades hematológicas primarias son poco fre cuentes,
mientras que las manifestaciones hematológicas se cundarias a otras
enfermedades son frecuentes. Por ejemplo, los signos y síntomas de
la anemia y la presencia de adenopatí- as son hallazgos clínicos
comunes y pueden estar relacionados con una enfermedad
hematológica, pero se dan más frecuente mente como manifestaciones
secundarias de enfermedades no consideradas hematológicas
primariamente. Una gran varie dad de enfermedades puede producir
signos o síntomas de he matológicas enfermedades. Así, un paciente
con un carcinoma metastático puede manifestar signos y síntomas de
anemia, y las adenopatías pueden ser llamativas, pero existirán
otros ha llazgos relativos a la afectación de otros sistemas que no
sean, la sangre o el sistema linfático. Por tanto, en este capítulo
hemos eufatizado los hallazgos clínicos asociados a enfermedad hema
tológica o como complicación de un proceso hematológico para evitar
la presentación de un extenso catálogo de signos y sínto mas
presentes en la medicina clínica en general.
Los acróntmos y abreviaturas que aparecen en este capítulo son: PS.
performance status.
En la descripción específica de las enfermedades, en los si
guientes capítulos, mostramos los síntomas y signos detallán dolos
para cada entidad. Este capítulo se ha abordado de una forma más
general y sistemática.
ANAMNESIS'"4
Fármacos
La toma de fármacos es muy frecuente en nuestra sociedad, ya sea
pres crita por un médico o bien en forma de automedicación. Los
fármacos, frecuentemente, inducen o agravan una enfermedad
hematológica. por lo que es esencial una cuidadosa anamnesis de
todos los pacientes so bre la toma de fármacos, incluyendo
cualquier efecto beneficioso o ad verso observado. Los fármacos que
los pacientes toman con regularidad pasan a veces a formar parte de
su rutina diaria, y a menudo se olvidan o no son reconocidos como
fármacos. Fármacos como aspirina, laxan tes, ansiolíticos. hierro,
vitaminas y otros suplementos nutricionalcs c hipnóticos pertenecen
a este grupo. Además, los fármacos pueden ser ingeridos de forma
desapercibida, como los antibióticos en la comida o la quinina en
la tónica. Puede ser necesario preguntar insistentemente y.
repetidas veces para completar la historia de toma de fármacos. Es
im portante obtener información detallada sobre el consumo de
alcohol de cada paciente. Las cuatro preguntas CAGK sobre
sentimientos suicidas. cutting (lowii: sentirse molesto
por las críticas, annoyed; tener senti mientos de
culpabilidad, guilty. y necesitar que alguien "le abra
los ojos", exe-opener permiten una buena
aproximación a la historia de abuso de alcohol. También hay que
preguntar a los pacientes sobre el uso de drogas cuando salen de
"fiesta". El uso de fármacos de la llama da "medicina alternativa"
o hierbas medicinales es frecuente y muchos pacientes no las tienen
en cuenta o pueden, a propósito, ocultar infor mación de su uso. Un
interrogatorio sin prejuicios puede ser etica/ pa ra identificar
los agentes de este tipo que el paciente consume.
Agentes químicos
Además de los fármacos, la mayoría de las personas estamos expues
tas a una variedad de agentes químicos en el medio ambiente, de los
que algunos pueden ser potcncialmente dañinos en las enfermedades
hematológicas. Así. la exposición laboral también debe tenerse en
cuenta. Si existe esta sospecha, las actividades diarias del
paciente y el medio ambiente en el que se mueve deben ser
cuidadosamente re visados, ya que puede darse por casualidad una
exposición significa tiva a agentes tóxicos.
Vacunas
Las vacunaciones pueden provocar exacerbaciones de las trombopc-
nias inmunes.
Nutrición
SE CC IÓ N I • EVALUACIÓN CLÍNIC A DEL PACIENTE4
SÍNTOMAS GENERALES
El performance status (PS)* es un concepto útil, en
principio, para establecer la gravedad de la minusvalía del
paciente y evaluar los efectos de la terapia2. La
Tabla 1-1 muestra los criterios, bien esta blecidos,
para evaluar el performance status.
La pérdida de peso acompaña a muchas enfermedades
graves, in cluyendo las hematológicas. pero no es un signo
sobresaliente de la mayoría de las enfermedades hematológicas.
Muchas enfermedades que producen emaciación, como el cáncer
diseminado o la tuberculo sis, causan anemia, y la emaciación
pronunciada debería sugerir una de estas enfermedades más que la
anemia como enfermedad primaria.
La fiebre es una manifestación común de leucemias y
linfomas. en ocasiones secundaria a infecciones, pero otras veces
como resultado de la enfermedad misma. En pacientes con fiebre "de
origen desconocido" las leucemias, los linfomas y. en particular,
la enfermedad de Hodgkin. deberían tenerse en cuenta. La
mielolibrosis y la leucemia linfática cró nica también pueden
producir fiebre. En casos excepcionales de ane mia perniciosa grave
o anemias hemolíticas la fiebre puede ser elevada.
Las tiritonas pueden acompañar a los procesos
hemolíticos y a las bac- teriemias que pueden complicar al paciente
neutropénico o inmunode- primido. La sudoración
nocturna sugiere la presencia de fiebre de ba
jo grado, y puede observarse en pacientes con linfoma o
leucemia.
El cansancio, el malestar y
la lasitud son acompañantes tan co munes en
enfermedades físicas y psicológicas que su evaluación es compleja
y. a menudo, dificultosa. En pacientes con una enfermedad grave,
estos síntomas son fácilmente explicables por la fiebre, la ema
ciación muscular u otros hallazgos. Los pacientes con anemia refie
ren frecuentemente cansancio, malestar o lasitud, y estos síntomas
pueden acompañar a las enfermedades hematológicas. El cansancio y
la lasitud pueden aparecer en el déficit de hierro incluso en
ausencia de anemia llamativa. En las anemias que se desarrollan más
lenta mente, el paciente puede no ser consciente de su escasa
tolerancia al ejercicio, etc.. pero, sí en retrospectiva, si se
obtiene una remisión por el tratamiento. La anemia puede ser
responsable de más síntomas que los tradicionalmente reconocidos,
como lo sugiere la llamativa mejo ra en la calidad de vida de los
pacientes urémicos tratados con eritro- poyetina-'.
La debilidad puede acompañar a la anemia o a las
enfermedades que producen emaciación, en cuyos casos se manifiesta
como una
Tabla 1-1 Criterios del performance status
Capaz de llevar una actividad normal, no requiere cuidados
especiales.
100% Normal; no síntomas; no pruebas de enfermedad 90% Capaz de
llevar una actividad normal; signos o síntomas de enfer
medad mínimos. 80% Actividad normal con esfuerzo; algunos signos o
síntomas de la
enfermedad. Incapaz de trabajar; capaz de vivir en casa, necesita
cuidados para las necesidades más personales; un grado variable de
asistencia es reque rido. 70% Cuida de sí mismo; incapaz de llevar
vida normal o trabajar. 60% Requiere cuidados ocasionales pero no
para sus necesidades
más personales. 50% Requiere mas cuidados y frecuentemente éstos
son médicos.
Incapaz de cuidarse a sí mismo; requiere cuidados equivalentes a un
hospital u otra institución; la enfermedad puede estar progresando
rápi damente. 40% Inválido; requiere cuidado especial y asistencia.
30% Gravemente inválido; está indicada la hospitalización pero
la
muerte no es inminente. 20% Muy enfermo; hospitalización necesaria;
tratamiento intensivo ne
cesario. 10% Moribundo; los procesos que conducen a la muerte
progresan rá
pidamente 0% Muero.
Fuente: Cáncer 1:634 1948
pérdida de resistencia o una reducida capacidad para el ejercicio.
Esta debilidad puede localizarse como resultado de una complicación
neu- rológica de una enfermedad hematológica. En la anemia
perniciosa puede haber debilidad de los miembros inferiores,
acompañada de hormigueos, acorchamiento e inestabilidad de la
marcha. La neuro patía periférica también puede aparecer en las
disproteinemias. La debilidad de una o las dos piernas, en un
paciente con leucemia, lin foma o micloma. puede significar
infiltración o compresión del siste ma nervioso central o
periférico. Las miopatías secundarias a enfer medades malignas se
observa en las enfermedades hematológicas y se suele manifestar
como debilidad de los grupos musculares proxi- males. La caída de
un pie o de la muñeca pueden darse en la intoxi cación por plomo,
amiloidosis. enfermedades sistémicas autoinmu- nes. o como
complicación tras la administración de vincristina. La parálisis
puede darse en las porfirias agudas intermitentes.
SÍNTOMAS ESPECÍFICOS
Sistema nervioso
El dolor de cabeza puede deberse a muchas causas en
el contexto de las enfermedades hematológicas. La anemia o la
policitemia pueden provocar desde leves a intensos dolores de
cabeza. La invasión o compresión del cerebro por leucemias o
linfomas. o la infección del sistema nervioso central por
Cryptococcus o tuberculosis también puede causar dolor
de cabeza en los pacientes con enfermedades on- cohematológicas. La
hemorragia cerebral o subaracnoidea en pacien tes con trombopenia u
otros trastornos hemorrágicos puede provocar un dolor de cabeza
repentino e intenso.
Las parestesias pueden producirse como consecuencia
de la neu ropatía periférica en los pacientes con anemia perniciosa
o cuando son secundarias a otra enfermedad hematológica maligna o a
la ami loidosis. También puede deberse a la terapia con
vincristina.
I ;i ¡-iinfusión puede acompañar a cualquier
proceso maligno o in feccioso que afecte al cerebro, muchas veces
por la propia fiebre acompañante. La confusión también puede darse
con la anemia in tensa, hipercalcemia o tratamiento con
glucocorticoides. La confu sión o la senilidad aparente pueden ser
manifestaciones de la anemia perniciosa. Una psicosis franca puede
aparecer en la porfiria aguda intermitente o en el tratamiento con
glucocorticoides.
La disminución del grado de conciencia puede
deberse al aumen to de la presión intracraneal debido a hemorragia
o tumor que afecte al sistema nervioso central. También puede
acompañar a la anemia grave o a la policitemia, o puede deberse al
síndrome de hipervisco- sidad por la presencia de una paraproteína
en plasma.
Ojos
Las alteraciones visuales pueden darse en la anemia, policitemia,
leu cemias o macroglobulinemia. En ocasiones puede aparecer una ce
guera por hemorragia retinal secundaria a anemia y trombocitopenia
o hiperviscosidad intensa. La diplopía o trastornos oculares
motores pueden darse con los tumores orbitarios, o la parálisis del
tercer, cuar to o sexto par craneal por compresión tumoral.
Oídos
Como consecuencia de anemia intensa, policitemia o hiperviscosidad
provocada por una macroglobulinemia pueden aparecer vértigo, tuni-
tus o ruidos auditivos.
Nasofaringe y boca
CAPÍTULO 1 • EVALUA CIÓ N INICIAL DEL PACIENTE 5
monocítica. La ulceración de la lengua o de la
mucosa oral puede ser llamativa en las leucemias o en pacientes
ncutropénicos. La sequedad de boca puede deberse a
la hipercalcemia. secundaria, por ejemplo, a un mieloma múltiple.
La disfagia puede observarse en pacientes con una
atrofia mucosa grave asociada a la anemia crónica por déficit de
hierro.
Cuello
La edeinatización indolora del cuello es
característica del linfoma. pero puede deberse a otras muchas
enfermedades. F.n ocasiones, las adenopatías de los linfomas pueden
ser levemente dolorosas o muy dolorosas por infección secundaria o
rápido crecimiento. La edema- lización
difusa del cuello o la cara puede producirse por la
obstruc ción de la vena cava superior por parte de un
linfoma.
Tórax y corazón
Tanto la disnea como
las palpitaciones, habitualmente de esfuerzo pero
ocasionalmente en reposo, pueden darse por anemia. Puede so
brevenir una insuficiencia cardíaca
congestiva y angor en pacientes
anémicos. El impacto de la anemia en el sistema circulatorio depen
de, en parte, de la rapidez de su instauración; así. la anemia
crónica puede instaurarse sin producir síntomas llamativos, y. sin
embargo, el paciente con sangrado agudo puede desarrollar
un shock con niveles casi normales de hemoglobina.
La tos puede deberse a adenopatías mediastínicas.
El dolor torácico puede deberse a la afectación de
las costillas o el esternón, infiltración o compresión de las
raíces nervio sas, o herpes /óster; el dolor de herpes /óster suele
ir precedido de le siones cutáneas durante días.
El dolorimiento esternal puede ser pro nunciado en
la leucemia mieloide aguda o crónica, en la miclnfibrosis 0 si el
esternón ha sido invadido por un linfoma o mieloma.
Sistema gastrointestinal
La disfagia se comenta en el epígrafe
"Nasofaringe". La anorexía es frecuente pero no
tiene un significado diagnóstico específico. La hi percalcemia y la
a/ocemia causan anorexia. nauseas y vómitos. Una gran variedad de
síntomas que entrarían en la calificación de "indi gestión" pueden
observarse en las enfermedades hematológicas. Sensación de estómago
"lleno ". plenitud pospandrial. meteorismo o
discomfort pueden ocurrir por una csplcnomegalia
importante, pero dicha esplenomegalia también podría ser
asintomática. El dolor ab dominal puede
deberse a obstrucción intestinal por linfoma. sangra do
rctroperitoneal. envenenamiento por plomo. íleo secundario a la
terapia con alcaloides de la vinca, hemolisis aguda, púrpura
alérgica, crisis abdominales de la anemia falciforme. o porfiria
aguda intermi tente. La diarrea puede presentarse
en la anemia perniciosa. Puede ser intensa en las muchas formas de
malabsorción intestinal, aunque una malabsorción significativa
puede darse sin diarrea. La malabsor ción puede indicar la
presencia de un linfoma de intestino delgado. El sangrado
intestinal por trombopenia 11 otros trastornos
hemorrágicos puede ser oculto o manifestarse en forma de
hemaiemesis o melena.
El estreñimiento puede darse en casos de
hipercalcemia o administra ción de alcaloides de la vinca.
Sistemas genitourinario y excretor
La impotencia o las disfunciones de la
vejiga pueden darse si hay le siones de la médula
espinal o de nervios periféricos debidas a enfer medades malignas
hematológicas o con la anemia perniciosa. El pría-
pismo puede ocurrir en la leucemia o en la anemia de
células faleiformes. La hematuria puede ser la
manifestación de cualquier trastorno hemorrágico. Las orinas
rojizas pueden darse en las hemoli sis, la porfirinuria
o mioglobinuria. La infusión de antraciclinas o dro gas como la
fenazopiridina tiñen la orina de rojo. La beeturia es una
enfermedad genética benigna. La amenorrea puede
acompañar a cual quier enfermedad grave. Puede estar producida por
ciertos fármacos, como los antimetaholitos o los agentes
alquilantes. La metrorragia es una causa frecuente
de anemia ferropénica. y se debe investigar cui
dadosamente la intensidad de la pérdida de sangre. Se puede estable
cer una semicuantificación por estimación de los días de sangrado
in tenso (habitualmente 1 ó 2). el número total de días de sangrado
(nor malmente de 5 a 7). número de lampones o compresas usados,
grado de empapamiento y coágulos detectados. La metrorragia puede
obser varse en pacientes con trastornos hemorrágicos.
Espalda y extremidades
El dolor de espalda puede acompañar a reacciones
hemolíticas o pue de ser debido a la afectación de los huesos o del
sistema nervioso por enfermedades malignas.
La artritis o las artralgias pueden
darse en la gota debido la pro ducción de ácido úrico en pacientes
con enfermedades malignas, mie- lofibrosis o anemia hemolítica.
También pueden aparecer en las dis- crasias de células plasmáticas,
leucemias agudas o en la anemia falciforme. sin signos evidentes de
gota, y en la púrpura alérgica. La artritis puede acompañar a la
hemocromatosis. La hemartrosis produ ce dolor
intenso en las articulaciones de pacientes con trastornos he
morrágicos graves. Las enfermedades autoinmunes se pueden mani
festar como anemia y/o trombocitopenia; la artritis puede aparecer
más tarde. Un dolor de hombro izquierdo puede ser
debido a infartos esplénicos y. en el lado derecho, a patología de
vesícula biliar asocia da con anemia hemolítica crónica, como en la
esferocitosis heredita ria. El dolor óseo se puede
manifestar por infiltración de las enferme dades oncohematológicas
o por tumor metastátieo: es común en las anemias hemolíticas
congénitas. como la anemia de células faleifor mes. y puede darse
en la miclolibrosis. En los pacientes con enferme dad de Hodgkin,
la toma de alcohol puede producir dolor en cualquie ra de las
lesiones, incluidas las óseas. El edema de
miembros inferiores, algunas veces unilateral, puede deberse a la
obstrucción del retomo venoso o linfático por adenopatías. Las
úlceras en miembros inferiores son una queja
frecuente de los pacientes con anemia falci forme. y se dan menos
frecuentemente en otras anemia hereditarias.
Piel
Las manifestaciones cutáneas de las enfermedades hematológicas
pueden ser de gran importancia; éstas incluyen cambios de color,
prurito y la presencia de lesiones específicas o no específicas. La
piel del paciente con anemia ferropénica puede ser seca, el pelo
seco y fino, uñas frágiles. En el hipoliroidismo. que puede
ocasionar ane mia, la piel es seca, tosca y escamosa. La ictericia
puede manifestar se en la anemia perniciosa congénita. o en la
anemia hemolítica con- génita. Se dice que la piel de los pacientes
con anemia perniciosa es amarillo "limón" por la aparición sucesiva
de palidez e ictericia. La ictericia también puede
aparecer en pacientes con enfermedades he matológicas por
infiltración del hígado u obstrucción de la vía biliar. La palidez
es frecuente en la anemia, aunque algunos pacientes muy anémicos no
la manifiesten. Una eritrodermia extensa puede
apare cer en el linfoma T cutáneo y en algunos casos de leucemia
linfática crónica o linfoma linfocítico. La piel se encuentra a
menudo afecta da gravemente en la reacción injerto contra huésped
tras el trasplan te de progenitores. Los pacientes con
hemocromatosis pueden tener la piel grisácea o bronceada. La
cianosis se da en la metahemoglobi- linemia. ya sea hereditaria o
adquirida, sulfhcmoglobolinemia, he moglobinas anormales con baja
afinidad por el oxígeno y policite- mia primaria o secundaria.
La cianosis de las orejas o de las yemas de los
dedos puede aparecer tras exposición al frío en pacientes con
crioglobulinas o aglutininas frías.
El prurito puede darse ausencia de lesión cutánea
en la enferme dad de Hodgkin. y puede ser muy intensa. La micosis
fungoides u otros linfomas con manifestaciones cutáneas también
pueden presen tarlo. Un número significativo de pacientes con
policitemia vera sue len notarlo tras un baño.
Los pacientes con trombocitopenia. púrpura no trombocitopénica o
trastornos hemorrágicos no trombocitopénicos presentan
frecuentcmen-
6 SECCIÓN I • EVALUACIÓ N CLÍNICA DEL PACIENTE
le petequial y equimosis. A no ser que
sean producidas por un traumatis mo, suelen ser indoloras, aunque
las lesiones de la púrpura psicógena o del eritema nodoso lo son.
El sangrado fácil es un síntoma común, espe
cialmente entre las mujeres, y cuando no hay otros síntomas, es
frecuen te no encontrar una causa objetiva después de estudio
concienzudo. Este síntoma, sin embrago, puede indicar trastorno
hemorragia) leve, como en el von Willcbrand o en otras
trombocitopatías.
Las lesiones infdiralivas se pueden dar en
leucemias y linfomas y. a menudo, son el síntoma inicial. Las
lesiones necróiieas pueden dar se en las
coagulaciones intravasculares. en la
púrpura fulminaos, en la necrosis cutánea producida por
anticoagulantes orales, y más rara mente en pacientes con
aglutininas frías o crioproteínas a la exposi ción al frío.
HISTORIA FAMILIAR
La obtención cuidadosa de la historia familiar puede ser de gran
ayuda en el estudio las pacientes con enfermedades hematológicas.
En el ca so de los trastornos hemolíticos. las preguntas deben
incidir en la icte ricia, anemia o litiasis biliar de los
familiares. En los pacientes con tras tornos de la hemostasia o con
trombosis venosa profunda se debe prestar particular atención a las
manifestaciones hemorrágicas y trom bos en los miembros de la
familia. En el caso de los trastornos heredi tarios recesivos, como
déficit de piruvato kinasa. los padres no suelen ser afectos, pero
un síndrome clínico parecido puede haberse dado en los hermanos. Es
particularmente importante preguntar por hermanos que hubieran
podido morir en la infancia, porque pueden haberse olvi dado,
especialmente en los pacientes mayores. Cuando se sospecha he
rencia ligada al sexo, es importante preguntar por síntomas que
pudie ra haber tenido el abuelo materno, tíos matemos, hermanos y
sobrinos. En los pacientes con trastornos hereditarios dominantes,
como la esfe- rocitosis hereditaria, podemos esperar que uno de los
padres, y posi blemente uno de los hermanos e hijos del paciente
tengan estigmas de la enfermedad. Las raíces étnicas pueden ser
importantes para ciertas enfermedades como la talasemia. la anemia
falciforme. el déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogcnasa u otras
enfermedades hereditarias concentradas en ciertas áreas
geográficas.
HISTORIA SEXUAL
Debido a la epidemiología de la infección por virus de la inmunode-
ficicncia humana es importante conocer las preferencias sexuales y
los factores de riesgo de los pacientes.
EXPLORACIÓN FÍSICA
En cada paciente deberíamos practicar una exploración física
detalla da, con la suficiente atención dedicada a cada sistema como
para obte ner una evaluación completa de la salud del paciente.
Ciertas áreas del cuerpo son especialmente pertinentes a la
enfermedad hematológica y. por tanto, merecen una especial
atención. Estas son: la piel, los ojos, la lengua, los ganglios
linfáticos, el bazo, el hígado y el sistema nervioso.
PIEL
Palidez y eritema
El color de la piel se debe a los pigmentos que contiene y al flujo
de san gre a través de los capilares cutáneos. La contribución del
flujo sanguí neo al color de la piel es una guía útil para la
anemia o la policitemia. ya que la palidez podría deberse a cifras
de hemoglobina reducidas, mien tras que el eritema aparece cuando
la cifra de hemoglobina está aumen tada. La cantidad de pigmento en
la piel puede modificar el color de la piel y confundir al clínico:
así. en individuos pálidos de piel o con in tensa pigmentación, la
valoración del color de la piel no es válida.
Las alteraciones del flujo sanguíneo y en el contenido de hemo
globina pueden cambiar el color de la piel, lo cual también puede
confundir al clínico. Las emociones también pueden provocar palidez
o eritema. La exposición al calor o al frío también. La exposición
continua al sol o al viento puede provocar enrojecimiento de la
piel y la ingestión crónica de alcohol también produce eritema
facial. El grado de eritema de la piel puede ser ev aluado
apretándola con el pul gar, por ejemplo en la frente: así se vacían
los capilares, y al soltar compararse el color del área oprimida
con la piel de alrededor.
Las mucosas y los lechos ungueales son más fiables para el diag
nóstico de la anemia o la policitemia que la piel. Las conjuntivas
o las encías pueden estar inflamadas, y por tanto, no reflejar el
nivel de he moglobina, o las encías pueden parecer pálidas por la
presión de los labios. Las encías y los lechos ungueales pueden
también estar pig mentados, y los capilares correspondientes
oscurecidos. En algunos individuos, el color de los capilares no es
tan evidente a través de las uñas, a no ser que comprimamos la
punta de los dedos lateralmente o en el extremo de la uña.
Las líneas de la palma de la mano son indicadores fiables del ni
vel de hemoglobina y aparecen de color rosado en la mano abierta a
no ser que la hemoglobina esté en 7 g/dl o por debajo. Las enferme
dades hepáticas pueden producir enrojecimiento de las eminencias te
nar e hipotenar incluso en pacientes con anemia.
Cianosis
La detección de la cianosis, como la palidez, puede resultar
difícil en piel pigmentada. La cianosis es función del total de la
hemoglobina reducida, metahemoglobina o sulfhemoglobina. La
cantidad mínima de estos pigmentos que puede causar cianosis es de
5 g de hemoglo bina reducida, de 1.5 g a 2 g de metahemoglobina y
0.5 g de sulhe- moglobina por decilitro de sangre.
Ictericia
La ictericia se puede observar en la piel de individuos que no
estén intensamente pigmentados, o en la conjuntiva y en las
mucosas. El paciente debería ser examinado a la luz del día y no en
entornos con luz. artificial incandescente o fluorescente, porque
el color amarillen to de éstas oculta el del paciente. La ictericia
se debe a la tinción de la piel por el pigmento biliar, y la
bilirrubina glucoronizada (bilirru- bina directa o conjugada) tiñe
la piel más fácilmente que la forma no conjugada. La ictericia en
la piel puede no detectarse con niveles de bilirrubina por debajo
de 2 mg-3 mg/dl. La pigmentación amarillenta de la piel puede darse
en la carotinemia. especialmente en niños pe queños.
Petequias y equimosis
Las petequias son lesiones circulares, pequeñas (de I mm a 3 mm).
rojas u oscuras, resultantes de pequeñas hemorragias en la piel, y
se presentan en áreas de alta presión venosa como la parte baja de
las piernas. Estas lesiones no se aclaran con la presión, lo que
puede ser demostrado fácilmente presionando la piel con un
portaobjetos de mi croscopio o una lupa. Ocasionalmente, las
petequias pueden estar so breelevadas, pueden incluso ser
palpables, lo que sugiere vasculitis. Las equimosis pueden ser de
varios tamaños y formas, pueden ser ro jas, púrpuras, azules
o verde-amarillentas, dependiendo del volumen de hemorragia y de su
edad. Pueden ser planas o estar elevadas, y al gunas pueden ser
dolorosas. Las lesiones de las hemorragias telean- giectáticas
suelen ser pequeñas, planas, no pulsátiles y violáceas. Aclaran con
la vitropresión.
Escoriación
Ulceras en las piernas
F.n la región del maléolo inierno o externo aparecen, en ocasiones,
úl ceras abiertas o cicatrices de úlceras curadas en pacientes con
anemia falciforme u otras anemias hereditarias.
Uñas
La detección de la palidez o del eritema examinando las uñas ya ha
sido tratado. Las uñas de los pacientes con anemia ferropénica
cróni ca pueden estar rayadas longitudinalmente y ser aplastadas, o
cónca vas m;ís que convexas. Este último cambio se
denomina koiloniquia. y es poco común hoy en día.
Ojos
La ictericia, la palidez o la plétora se pueden delectar a través
de los ojos. La ictericia es más fácilmente detectablc en la
esclera que en la piel. La exploración oftalmoscópica también es
esencial en los pa cientes con enfermedades hematológicas.
Las hemorragias retiñía nos y
los exudados se observan en pacientes con anemia
grave y trombopenia. Estas hemorragias son típicamente
"flamígeras", pero pueden ser suficientemente grandes y
sobreelevadas como para si mular un tumor oscuro. También son
distinguibles hemorragias re dondeadas con centros claros.
La dilalación de las venas puede ver se también en
la policitenia; en pacientes con macroglobulinemia. estas venas
están engrosadas y segmentadas, recordando una ristra de
salchichas.
Boca
La palidez de las mucosas ya ha sido tratada. La
ulceración de la mucosa es habitual en el paciente
neutropénico. En las leucemias puede haber infiltración de las
encías con edema, enrojecimiento y sangrado. El sangrado de la
mucosa puede darse en cualquier enfer medad hematológica. En la
intoxicación por plomo, una línea oscu ra de sulfito de plomo puede
depositarse en las encías o en la base de los dientes. La lengua
puede aparecer dcpapilada en la anemia ferropénica grave o en la
perniciosa. Los pacientes con prótesis dentales superiores pueden
tener también atrofia papilar, probable mente por causa mecánica.
La lengua puede estar lisa y enrojecida en pacientes con déficit
nutricionales. Esto puede ir acompañado de fisuras en los ángulos,
pero estas fisuras pueden deberse a dentadu ras mal
ajustadas.
Ganglios linfáticos
Los ganglios linfáticos están ampliamente distribuidos por el orga
nismo y pueden afectarse con cualquier enfermedad. El objetivo
principal en la exploración física será detectar ganglios
engrosados o dolorosos en las regiones cervical, supraclavicular.
axilar, epitro- clear. inguinal o femoral. En condiciones normales,
los únicos gan glios fácilmente palpables son los de la región
inguinal, donde va rios ganglios de 0.5 cm a 2.0 cm están asociados
a la fase i a densa situada debajo del ligamento inguinal y en el
triángulo femoral. En los niños se pueden palpar, en la región
cervical, múltiples ganglios pequeños de 0.5 cm a 1.0 cm. A menudo,
los ganglios supraclavicu- lares sólo pueden evidenciarse si el
paciente realiza una maniobra de Valsalva.
Las adenopatías se detecta habitualmente en áreas superficiales por
la palpación, aunque en ocasiones son suficientemente grandes como
para ser vistas. La palpación debe ser delicada y debe llevarse a
cabo mediante movimientos circulares de las yemas de los dedos
utilizando una presión levemente ascendente.
Las adenopatías no accesibles mediante palpación por su locali
zación más profunda serán detectadas con radiología, incluyendo to-
mogralí'a axial computarizada (TC). resonancia magnética (RM) .
lin- fografía. linfografía isotópica o ecografía.
Tórax
Un signo importante es el dolor a la palpación del esternón o las
cos tillas, a menudo olvidado. El aumento del dolor puede ser
generaliza do, como en la leucemia, o localizado, como en el
mieloma o los tu mores metastáticos. Las caras superficiales de
todos los huesos deberían ser examinadas aplicando una presión
firme, con las yemas de los dedos, para localizar áreas potenciales
de enfermedad.
B a z o 5 8
El bazo, en un adulto normal, no es palpable en la exploración
física, aunque ocasionalmente se intuye. Su posible palpación puede
depen der de su hábito corporal, aunque hay polémica en este tema.
Los ba zos agrandados pueden ser detectados por palpación,
percusión o una combinación de ambos. Algunos bazos agrandados
pueden verse pro- truyendo a través de la pared abdominal.
Un bazo normal pesa 150 g y descansa en la cavidad peritoneal
contra el diafragma y la pared abdominal posterolatcral a la altura
de las tres últimas costillas. Al engrosarse permanece próximo a la
pared abdominal, mientras el polo inferior se proyecta hacia abajo,
anterior mente y a la derecha. Los bazos engrosados sólo
un 409c pueden ser palpables, pero pueden
producirse engrosamienlos más importantes y el órgano puede no ser
palpable en la exploración física. Un sistema bueno, pero
imperfecto, ha permitido correlacionar el tamaño del ba zo estimado
por gammagrafía isotópica o por ecografía con el peso del bazo
obtenido tras autopsia. Aunque es frecuente fallar al ¡mentar pal
par una csplenomegalia. la palpación de un bazo normal no es habi
tual, y por tanto, un bazo palpable es un signo físico
significativo.
Al buscar un bazo agrandado hay que recordar que se encuentra
debajo de la pared abdominal, que puede ser identificada por los
mo- \ ¡miemos respiratorios. La hendidura esplénica puede ser
detectablc en bazos lo suficientemente grandes. Durante la
exploración, el pa ciente descansa en una posición relajada y en
supino. El explorador, localizado a la derecha, palpa con su mano
derecha el cuadrante su perior izquierdo del abdomen mientras
ejerce una presión escasa y apoyándose con la mano izquierda en la
parrilla costal baja derecha. Si no se nota nada, la palpación
deberá repetirse, moviendo la mano exploradora 2 cm. cada vez.
hacia el ligamento inguinal ipsilateral. A veces es útil iniciar la
exploración con el paciente acostado en decú bito lateral derecho,
con la rodilla izquierda flcxionada. y repetirlo con el paciente en
supino.
No es posible asegurar que. siempre, una masa en el cuadrante su
perior izquierdo es el bazo; masas en el estómago, colon, riñon o
pán creas pueden simular una csplenomegalia en la exploración
física. Siempre que exista una falta de certeza sobre la naturaleza
de una ma sa en el cuadrante izquierdo superior abdominal las
imágenes radio lógicas darán un diagnóstico acertado.
Hígado 7 "
8 SE CC IÓ N I • EVALUACIÓ N CLÍNIC A DEL PACIENTE
considera agrandado en la exploración física y un hígado agrandado
se considera normal. 1.a técnicas de imagen son válidas para demos
trar lesiones localizadas infiltrati vas,
Sistema nervioso
F.s necesaria una concienzuda evaluación de las funciones
neurológicas en los pacientes con enfermedades hematológicas. El
déficit de vitami na B, : afecta a las funciones olfatorias,
cerebrales, de la médula espinal y de los nervios periféricos, y
algunos estados carenciales crónicos pueden llevar a una
degeneración neurològica irreversible. La menin gitis leucematosa
se suele manifestar como dolor de cabeza, alteracio nes visuales o
disfunciones de los pares craneales. El crecimiento de un tumor en
el cerebro o la compresión de la médula espinal pueden de berse a
linfoma o mieloma. En pacientes con diversas leucemias y lin- fomas
a consecuencia de la infiltración, sangrado o infección se pueden
desarrollar muchas alteraciones neurológicas.
Articulaciones
En los pacientes con hemofilia A. B. o déficit grave de factor VIL
y como consecuencia de repetidas hemorragias, encontramos deformi
dades de rodillas, codos, tobillos, muñecas o caderas.
Habitualmcnte es una la articulación diana afecta de forma
prominente.
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Estudio de ia sangre periférica
Daniel H. Ryan
El estudio de la sangre periférica es de suma importancia en el
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades hematológi-
cas. I n pocas disciplinas puede un médico hacer un
diagnós tico tan específico y hacer el seguimiento terapéutico a
partir de muestras de un tejido, tan fácilmente accesible con los
me dios disponibles, que lo puede realizar en su propia consulta.
El recuento de células rojas, de los distintos tipo de leucoci tos,
y de plaquetas, habitualmcnte obtenido mediante conta dores
automatizados de partículas, y el estudio de la exten sión o frotis
de sangre periférica para valorar los cambios cualitativos en la
apariencia de los eritrocitos, leucocitos y plaquetas, así como la
presencia de precursores hematopoyé- ticos de la médula, células
malignas y parásitos intracelulares pueden emplearse para
diagnosticar enfermedades específi cas, ganar perspectiva en la
fisiopatología del proceso y me dir la respuesta al
tratamiento.
Estudiamos la sangre periférica para responder a dos
preguntas: ¿es tá produciendo la médula suficiente cantidad de
células maduras pa ra todas las estirpes celulares?; el desarrollo
de cada una de las series hematopoyéticas. ¿es cualitativamente
normal? Las medidas cualita tivas obtenidas por los contadores
automáticos son bastante fiables y permiten un manera eficiente de
identificar alteraciones groseras de la hematopoyesis. El estudio
morfológico es esencial para confirmar ciertos hallazgos
cuantitativos y confirmar ciertos hallazgos cualitati vos e
investigar cualitativamente las posibles diferenciaciones anor
males de las estirpes celulares. Guiado por el estudio morfológico,
el médico puede concentrarse más en la médula ósea o las enfermeda
des sistemicas que de forma secundaria afectan al sistema hematopo-
yético. La tabla 2-1 muestra los valores de la población
normal.
El recuento hematológico es una parte necesaria en el proceso
diagnóstico de una gran variedad de enfermedades. De forma similar,
el recuento diferencial de leucocitos y el estudio de la extensión
de sangre periférica, a pesar de sus limitaciones como test
de screening de las enfermedades ocultas1, son importantes en
el diagnóstico dife rencial de muchos pacientes graves. El estudio
cuantitativo y cualita tivo de los elementos formes de la sangre es
estudiado, por conve niencia, en este capítulo aparte, pero debe
entenderse que estas características no son excluyentes. y que
ciertas medidas, inicialmen- tc confinadas como cualitativas pueden
tornarse cuantiticables y po der ser determinadas, de rutina, a
medida que avanza la tecnología.
M E D I D A S C U A N T I T A T I V A S D E L O S E L E M E N T O
S
H E M A T O P O Y É T I C O S D E L A S A N G R E
En un típico contador automático la sangre aspirada de una muestra
es dividida en dos. una es lisada y diluida para permitir medir la
con centración de hemoglobina y el recuento de leucocitos, y la
otra es di luida, pero sin lisis para el recuento y medida de las
células rojas y las plaquetas. Algunos instrumentos recientemente
desarrollados ya per miten el recuento de reticulocitos
también.
l~os acronimo-, y abreviarura-S que aparecen en esle capitulo son:
HCM. hemoglobina corpuscular media: CHCM. concentración de
hemoglobina corpuscular media: VCM. volumen corpuscular medio: VPM.
volumen plaquetarío medio. RBC. eritrocitos; ADh. amplitud de la
distribución leucocitaria.
CÉLULAS ROJAS
La mayoría de los contadores automatizados determinan el recuento
de eritrocitos, el VCM (volumen corpuscular medio), y la hemoglo
bina directamente. Todos los demás parámetros de la serie roja son
extraídos de estos. El recuento total de hematíes se obtiene de
hacer pasar una muestra de sangre diluida en una solución
electrolítica, bien mezcladas, a través de un pequeño orificio en
el que la impe- dancia eléctrica es cuantificable-'. Al pasar, cada
célula, produce un salto de impedancia. al no poder transmitir, por
la bicapa lipídica de su membrana, la electricidad. Las células
rojas son distinguidas de las plaquetas por la impedancia
eléctrica, que es proporcional al tamaño celular. De forma
alternativa, el ángulo de desviación y la intensidad de una luz
láser al atravesar las células puede emplearse para el re cuento y
determinar el tamaño de las células rojas y otros elementos
hematopoyéticos.
Medida del recuento de células rojas y el hematócrito
En los instrumentos electrónicos, la medida del hematócrito (porcen
taje del volumen de sangre ocupada por los eritrocitos) es
calculada desde el recuento directo de hematíes y del volumen
corpuscular me dio (Hto (pl/lOOml) = [eritrocitos (RBC) en millones
por ul X VCM en fl] *• 10). Se pueden observar VCM falsamente
elevados y re cuentos de hematíes disminuidos cuando existen
anticuerpos frente a hematíes y mantienen su capacidad de unión a
temperatura ambiente, particularmente las aglutininas frías o en
algunos casos de anemia he- molítica autoinmunc'. Esto provoca
agregación de las células rojas y. al afectar la precisión del
recuento de hematíes y el VCM. también afecta al cálculo del
hematócrito.
10 SE CC IÓ N I • EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
Tabla 2-1 Recuentos celulares sanguíneos en la población
normal*
Hombres Mujeres
Hematí es. 106/ml 5,21 (4.52-5,90) 4,60 (4.10-5.10)
Hemoglobi na, g/dl 15,7( 14,0- 17.5) 13.8 (12,3-15,3)
Hematócríto (%) 46 (42-50) 40 (36-45)
Volumen corpuscular medio, fl/hematíes 88.0 (80.0-96.1)
Hemoglobina corpuscular media, pg/hematies 30.4 (27.5-33.2)
Concentración de hemoglobina corpuscular media, g/dl 34.4
(33.4-35.5)
Ancho de distribución eritrocita ria, CV (%) 13,1 (11, 5-14
,5)
Pla que tas. 103/ml 311 (172-450)
* Expresados en media y rangos de referencia (rango normal) Dado
que las curvas de distribución oueden no ser gaus- sianas el
rango de referencia es el intervalo de confianza no paramétnco del
95% Los resultados están basados en 426 adultos normales y 212
mujeres adultas normales con estudios realizados en un Coulter
Modelo S-PKJS IV. Esta tabla está
pensada como guia Los rangos de normalidad
deben ser validados por tos distintos laboratorios
clínicos y con sus meto- dos específicos.
V J
Medida de la hemoglobina
La hemoglobina está intensamente teñida, así que esta propiedad se
ha utilizado en los métodos para eslimar su concentración de la
sangre. Los eritrocitos contienen una mezcla de hemoglobina, oxi-
hemoglobina. carboxihemoglobina. melahemoglobina. y menor can tidad
de otras formas de hemoglobina. Para determinar la concentra ción
de hemoglobina en la sangre periférica, las células son lisadas y
las variantes de la hemoglobina son convertidas a un compuesto es
table de cianometeglobina para la cuantificación por absorción a
540 nm. Todas las formas de hemoglobina son fácilmente convertidas
a cianometahemoglobina. excepto la sulfhemoglobina. que raras veces
se encuentra en una cantidad apreciable. F.n los contadores automá
ticos, la hemoglobina es medida precisa y directamente, así que su
determinación es preferible para el diagnóstico de anemia. En la
práctica su mayor fuente de interferencias es la quilomicronemia".
Las mejoras instrumentales y metodológicas pueden minimizar esta
interferencia12.
Los niveles de hemoglobina varían con la edad (véase la tabla 2-
2). Los cambios de la hemoglobina en el período neonatal son revisa
dos en el capítulo 7. Tras la primera o segunda semana de vida ex
trauterina, la hemoglobina cae desde 17 g/dl a 12 g/dl a los 2
meses de vida. A partir de ahí la cifra permanece más o menos
constante a lo largo del primer año de vida. Cualquier niño por
debajo de 11 g/dl de be ser considerado anémico131'1. Los cambios
en la hemoglobina del anciano son discutidos en el Capítulo
8.
Determinación del tamaño y del contenido de hemoglobina de los
hematíes (índices eritrocitarios)
El tamaño y la cantidad de hemoglobina de los eritrocitos se ha
venido empleando para el diag nóstico diferencial de las anemias15.
En la prác tica actual el parámetro más útil es
el VCM"" 1 7 .
Los contadores automatizados miden el VCM según el principio de
Coul ter. según el cual el área transversal de una partícula no
conductiva, sumergida en un solución electro lítica, (ej. una
célula) es directamente propor cional al aumento de impedancia
eléctrica pro vocado por la partícula cuando pasa por un orificio
estrecho'". El VCM ha sido empleado como guía en el diagnóstico
diferencial de los pacientes con anemia, por ejemplo, estudiando
los pacientes con anemia microcítica para el déficit de hierro o
talasemia1". y aquellos con anemia macrocítica para déficit de
folatos o déficit de vitamina B u " . Esta asunción es váli
da de forma práctica, pero sus limitaciones deben ser reconocidas
". por ejemplo, un paciente anciano puede tener una anemia mcgalo-
blástica con un VCM normal21. En 1/3 de los pacientes ancianos la
causa de un VCM aumentado no es evidente-"-". Numerosas manipula
ciones matemáticas de los índices eritrocitarios. particularmente
el VCM y el recuento de hematíes, han sido realizadas intentando
ayu dar en el diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica
frente a la talasemia;l. pero su utilidad ha sido cuestionada"'
debido a un signi ficativo solapamiento y la existencia de pruebas
más precisas para es tas enfermedades.
Los otros índices eritrocitarios son menos útiles en la toma de de
cisiones clínicas. La hemoglobina corpuscular media (HCM). o can
tidad de hemoglobina por célula, se calcula con la fórmula HCM
(pg/célula)=[llb en g/dl / recuento de células en milloncs/ml |\
10. Los cambios de la HCM acompañan a los del VCM y provee de poca
in formación diagnóstica adicional. La concentración de hemoglobina
corpuscular media (CIICM) o concentración de hemoglobina por M
i- lumen de eritrocitos, se calcula mediante la fórmula CHMC
(g/dl)= hemoglobina in g/dl/ hematócrito en mi/100 mil xlOO. Una
CHCM mayor de 35 se ha asociado a esferocitosis hereditaria25, y
una baja CHCM es típica de la anemia ferropénica2''. pero su
rendimiento diagnóstico está limitado-"7. El rango dinámico de la
medición del CHCM está limitado en los instrumentos automáticos por
razones técnicas-"', pero las mejoras técnicas de los nuevos
instrumentos pue de mejorar la utilidad de este parámetro 12. En el
laboratorio, la CHCM es útil como un aviso de las potenciales
interferencias en la
Tabla 2-2 Recuento leucocitario normal, recuento diferencial
y concentración de hemoglobina según edad"
Edad Leucocitos (x lOVul)
Hemoglobina (g/dl)
4 a
6 a
4.0(1.5-7,0) 0.23(0 -0.65) 0.05(0-0.2) 3.5(1.5-7.0) 0,40(0-0.8)
13,0(11,4-14,5) 48 2.7 0.6 42 4.7
4,2(1,8-7,0) 0.20(0-0,60) 0,04(0-0,2) 3.1(1.5-6.5) 0.35(0-0,8)
13.4(11,8-15,0) 51 2.4 0.5 38 4.3
4,2(1.8-7,0) 0,20(0-0.45) 0.04(0-0,2) 2,5(1,0-4.8) 0.30(0-0.8) M
15.5(13,5-17,5) 56 2.7 0,5 34 4.0 F 13,8(12,0-15,6)
CAP ÍTUL O 2 • ESTUDIO DE LA SANGRE PERIFÉRICA 11
medida del VCM y el recuento de hematíes. Por ejemplo, una cifra
anormalmente baja de CHCM sugiere la posibilidad de un VCM fal
samente elevada en pacientes con hiperglucemia cuya muestra ha si
do diluida en suero fisiológico previamente al análisis29.
F.l VCM. la HCM y la CHCM son obtenidas como medias y pue den no
detectar anomalías en poblaciones mixtas de eritrocitos. Por
ejemplo, los pacientes con anemia sideroblástica suelen tener
sangre de aspecto dimórfico con hematíes hipocrómicos y
normocrómicos. Los índices pueden estar en el rango normal y el
hallazgo importante de una población celular mixta puede que no
llegue a detectarse. Es posib