Xii Lahemodialisisenelperu

7/25/2019 Xii Lahemodialisisenelperu

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La Hemodilisis en el Per

Dr. Alfredo Piazza Roberts

Trabajo de Incorporacin como Acadmico de Nmero de la Academia Nacional deMedicina

Sesin : 4 de Julio del 2002Presidente : AN Dr. Rolando Caldern VelascoPresentado por : AN Dr. Cesar Torres Zamudio

Definicin

Qu es la hemodilisis? Es un procedimiento que permite hacer pasar lasangre anticoagulada por tubos rodeados de una solucin lavadora que circula

en sentido contrario. En esta forma es posible extraer de la sangre una serie de

solutos y catabolitos, que se acumulan en la sangre cuando hay insuficiencia

renal. Es posible tambin extraer substancias que puedan haber sido ingeridas

o inyectadas al torrente circulatorio.

En ningn momento hay contacto directo de la sangre con la solucin

lavadora, ambos lquidos estn separados por una membrana semipermeable

muy delgada que permite el paso del agua, electrolitos y molculas pequeas,

no as las molculas mayores como son las protenas y los elementos

figurados, es decir los hemates, leucocitos, plaquetas de la sangre. Igualmente

impide que grmenes contenidos en la solucin dialtica puedan pasar a la

sangre.

Introduccin

Yo estudi Medicina en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y

termin mi tesis en Junio del 1950. Viaj a Baltimore y comenc mi residencia

en Medicina en el Bon Secours Hospital. En Julio de 1951 pas al St.Josephs

Hospital como Senior Resident en Medicina.

Estando en Baltimore acostumbraba a asistir a los conversatorios clnicos

en el Hospital de la Universidad de Johns Hopkins. En una de esas reuniones

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el Profesor invitado Dr. Laurence Kyle, Jefe del Servicio de Endocrinologa del

Hospital de la Universidad de Georgetown de Washington DC. dict una

conferencia sobre el rin Artificial que tenan all.

El tema me interes muchsimo. Habl con el Dr. Paul Coffie, uno de mis

internos. El era graduado en Georgetown. Siguiendo su consejo, ped una cita

con el Dr. Kyle. Me recibi amablemente y me ofreci una plaza en el

Georgetown University Hospital a partir del 1 de Julio de 1952 con el

compromiso de trabajar 6 meses como Senior Assistant Resident en Medicina

y luego hacer Endocrinologa con l.

En esa poca todava no exista la Nefrologa como especialidad y en el

Hospital de la Universidad de Georgetown, los problemas hidro-electrolticos

eran manejados entonces por el Servicio de Endocrinologa, de manera que

cuando lleg el Rin Artificial fue adscrito al Dr. Kyle.

El 1 de Julio de 1952 entr a trabajar en el House Staff y pas 6 meses en

el departamento de medicina, pero cada vez que se usaba el Rin Artificial,

participaba en los preparativos y en el tratamiento de hemodilisis. En esa

poca se haba introducido el concepto de los Miliequivalentes, se haca el

dosaje del Sodio y el Potasio con el espectrofotmetro de llama, estaba en

pleno auge el balance hidrosalino, usbamos los gamblegrams, como les

decan, hojas ideadas por el Dr. Gamble para registrar el balance.

El 1 de Enero de 1953 se incorpor el Dr. George E. Schreiner quien

vena muy bien preparado en fisiologa y clnica renal. Regresaba despus de

haber trabajado en el Departamento de Fisiologa Quirrgica del Ejrcito

durante la guerra en Corea, integrando el equipo de investigacin mdica en

campaa.

All se haba comprobado la eficacia de la hemodilisis en el tratamientode pacientes con insuficiencia renal aguda a consecuencia de heridas en

combate [2].

En Georgetown organiz el Renal and Electrolite Department, cre el

Consultorio externo en donde adems de hacer la historia y el examen clnico

de los pacientes, nosotros mismos examinbamos la orina con especial nfasis

en la observacin del sedimento urinario. Discutamos cada caso,

establecamos la conducta a seguir, pruebas y el tratamiento. Cuando estabaindicado se haca la Biopsia renal. Nosotros mismos observbamos los

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especimenes ya teidos y discutamos los casos con los patlogos. Se dio gran

importancia al balance hidro-salino y aprendimos a manejar el rin artificial.

El Dr. Schreiner tena muy buen carcter y supo lograr un ambiente de

participacin brindando siempre sus conocimientos y su amistad a todos sus

colaboradores.

Rin Artificial Rotativo de Kolff-Brigham

Si bien este procedimiento fue ideado en 1912 por Rowntree fue el Dr.

Willelm Kolff quien en 1943 ide un Rin Artificial que el mismo construy en

Kampen, un pequeo pueblo en Holanda, durante la Segunda Guerra Mundial.

Con este aparato pudo tratar con xito a algunos pacientes en insuficiencia

renal [1].Terminada la guerra viaj a Estados Unidos donde sigui ideando

nuevos modelos de Rin artificial y continu sus investigaciones en rganos

artificiales

En el hospital de la Universidad de Georgetown tenamos un Rin

Artificial de Kolff-Brigham, modelo rotativo construido en Boston segn el

modelo original de Kolff, pero empleando en su construccin acero inoxidable y

material plstico, bajo la direccin del ingeniero Edward Olsen. El primero de

estos nuevos riones se qued en Boston y el segundo es el que lleg a

Georgetown.

Haba que comenzar por preparar el tubo de celofn que se usaba como

membrana filtrante. Recuerdo que medamos dos trozos de 10 metros de tubo

de celofn (Se produca industrialmente para hacer salchichas) y los

enrollbamos sobre unos cilindros de acero inoxidable de unos 10 cm dedimetro por 30 de largo que ponamos a hervir. Terminado este paso, los

enrollbamos en el cilindro rotativo de la mquina. Finalmente conectbamos

los extremos a los terminales de unas uniones rotativas.

Mientras tanto ya habamos preparado la solucin dializadora. Tenamos

que pesar las sales y completar el volumen de agua. El tanque lavador tena

una capacidad de 100 litros. Se usaba cloruro de Sodio, bicarbonato, calcio y

glucosa. Todos estos preparativos demoraban un par de horas. Haba quedisponer de dos unidades de sangre compatible para cebar la mquina.

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El cilindro de malla de acero, con el tubo de celofn enrollado en espiral,

estaba colocado horizontalmente parcialmente introducido en un tanque de

acero que contena la solucin dializadora. Tena un motor elctrico que lo

haca rotar. La sangre proveniente de la arteria radial llegaba por un tubo de

polietileno a una unin giratoria. Al girar el cilindro, impulsaba a la sangre, que

haba llenado el tubo de celofn y por el principio del tornillo de Arqumedes, la

haca avanzar de un extremo al otro del tubo. Llegaba, pasando por una

segunda unin giratoria, a una bureta de donde era impulsada por una bomba

de regreso a una vena del paciente.

Con la intervencin de un cirujano vascular se canulaba la arteria radial y

una vena del antebrazo y se iniciaba la dilisis. El gran cilindro horizontal al

girar haca bastante ruido ante la mirada de una docena de personas que

haban participado en la preparacin de la hemodilisis. La sangre dentro del

tubo de celofn, aplanado por la forma como estaba enrollado, se dializaba, al

ponerse en contacto con la solucin dializadora. El tratamiento duraba unas

seis horas, durante las cuales muchos visitantes venan a observar

sorprendidos este novedoso procedimiento. Los controles de laboratorio

evidenciaban una reduccin de las cifras de urea, creatinina y cido rico que

haban estado elevadas y la normalizacin de las cifras de electrolitos y el pH

de la sangre. La mejora clnica era evidente.

Cuando regres a Lima en el mes de octubre de 1953, tuve la suerte de

entrar a trabajar al Hospital Obrero gracias a la invitacin del Dr. Germn

Stiglich, Jefe del Servicio de Medicina N 3. El concert una entrevista con el

Dr. Guillermo Almenara Irigoyen, Director del Hospital quien demostr sumo

inters por el campo de la medicina en el que me haba entrenado y consider

la posibilidad de adquirir un rin artificial. El 1 de Enero de 1954 fuicontratado como Mdico Asistente [4]. Dispona de una sala de Hospitalizacin

con 12 camas brindada por el Dr. Stiglich y de un Consultorio externo una vez

por semana gracias a la gentileza del Dr. Carlos Alberto Segun.

Nos pusimos a trabajar inmediatamente en varios campos. Tuvimos

reuniones con el Dr. Vitaliano Manrique, antiguo profesor mo de Bioqumica,

Jefe del Laboratorio Clnico del Hospital Obrero para promover el empleo del

Espectrofotmetro de llama para la determinacin del Sodio y el Potasio y

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el empleo de Miliequivalentes para expresar las concentraciones de los

electrolitos.

Tambin nos reunimos con el Dr. Amrico Ormeo, Qumico Farmacutico,

Jefe del Laboratorio de Farmacia para que preparara las soluciones salinas en

el propio Laboratorio de Farmacia del Hospital, expresando su composicin en

Miliequivalentes por litro, as el Suero Fisiolgico o solucin salina normal al 9

por 1000 llevaba una etiqueta que expresaba que contena 155 mEq de Sodio y

155 mEq de Cloro por litro.

Hicimos tambin otra innovacin: con el decidido apoyo del Dr. Ormeo se

inici, en el Hospital Obrero, la fabricacin de ampolletas de 10 ml de Cloruro

de Sodio que contenan 2 mEq de Na y otro tanto de Cl por mililitro, igualmente

fabricaron ampolletas de 10 ml de Cloruro de Potasio que contenan 2 mEq/ml

de K y 2 mEq/ml de Cloro. Tambin Bicarbonato de Sodio 1 mEq/ml. Y todo

eso expresado en mEq/ml en las etiquetas correspondientes. Hay que observar

que estas ampolletas contenan soluciones concentradas y deban ser diluidas

convenientemente para ser usadas.

Mantuvimos constantes reuniones con el personal mdico a todos los

niveles para promover el uso del balance hidrosalino, para lo cual diseamos

hojas de control especiales. Ensebamos el uso adecuado de las soluciones

electrolticas de reemplazo, insistiendo en el empleo del trmino de

Miliequivalentes. El procedimiento se facilitaba disponiendo tanto de los

resultados de los anlisis de laboratorio como de las soluciones electrolticas

de reemplazo expresadas en estas nuevas unidades. Las enfermeras tambin

participaron con mucho entusiasmo en todos estos cambios.

Fue muy alentador observar el inters que mostraban por igual los

mdicos, los cirujanos, desde los Jefes hasta los mas jvenes, quienesdiscutan de igual a igual todas estas innovaciones. Era una revolucin!

Los resultados se iban viendo da a da con la mejor evolucin de los

pacientes operados, de los deshidratados, etc. etc. Un grupo especial fue el de

los pacientes con Insuficiencia renal aguda (IRA), muchos de los cuales, con un

buen manejo hidroelectroltico, lograron recuperarse.

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Primer Rin Artificial del Seguro Social del Per

En 1956, un da el Dr. Guillermo Almenara me llam a su oficina y me dijo

que acababa de regresar de un congreso mdico en Estados Unidos y se haba

convencido de la ventaja de traer un Rin Artificial y que escogiera el modelo

ms conveniente.

A fines de ese ao me enter que Dr. Carlos Monge Cassinelli (Choclo)

en el Hospital Arzobispo Loayza estaba experimentando con un nuevo modelo

de dializador descartable que tambin haba ideado el Dr. Kolff. Lo llam y fui

a visitarlo. Efectivamente, con la participacin del Dr. Guillermo Whittembury y

su hermano, el ingeniero Jos Whittembury y el Dr. Cesar Torres Zamudio

haban logrado armar un aparato con el cual estaban dializando perros [6].

El nuevo dializador de Kolff, el Twin Coil , era un filtro de doble bobina con

un conjunto de lneas, una arterial y otra venosa que ya venan preparados en

cajas, listos para ser usados y ser descartados al final del procedimiento [5]. El

Twin Coil me pareci una maravilla, comparado con el Rotating Drum, que era

un monstruo, con el que yo haba trabajado en Georgetown con el Dr. George

Schreiner .

Choclo tuvo la gentileza de darme la direccin del Dr. Willelm Kolff en

Cleveland, El Dr. Kolff me respondi entusiasmado y me dio el nombre y la

direccin de una firma que qu iba a empezar a fabricar un rin artificial

mucho mas compacto que el modelo rotativo.

Con esta informacin volv a donde el Dr. Almenara quien no vacil en

ordenar su importacin y as fue como a principios del ao 1957 lleg al

Hospital Obrero el flamante rin artificial Travenol. Era el Nmero 22 de serie

de fabricacin. Junto con l llegaron varias cajas conteniendo Twin Coils paradilisis , lneas venosas y lneas arteriales. El nuevo aparato, todo de acero

inoxidable, tena la apariencia de una lavadora de ropa. Tena un tanque de

100 L. para la solucin dializadora. En el centro haba un receptculo en donde

se alojaba el filtro y exista una bomba que hacia circular el liquido del tanque

por la bobina dializadora. Esta era una de las diferencias de este equipo

comparado con el modelo rotativo. En el nuevo modelo la solucin dializadora

estaba en movimiento y circulaba por los espacios que separaban los tubos delfiltro. Por otra parte la sangre heparinizada, circulaba por la accin de una

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bomba que empujaba a la sangre proveniente de la cnula arterial del paciente

y ayudaba a hacerla regresar al paciente.

Haba que cambiar la solucin dializadora cada dos horas, pues se

saturaba de los catabolitos extrados de la sangre. Para ello haba que detener

momentneamente la bomba de circulacin de la solucin, preparar el nuevo

bao y reiniciar el procedimiento. En ese tiempo usbamos agua del cao que

haba sido purificada en forma muy simple.

Primera enferma con insuficiencia renal aguda recuperada con

hemodilisis

El 27 de Diciembre de 1957 dializamos nuestra primera paciente en Lima.

Era una joven quien haba tomado veneno para gatos (bicloruro de mercurio)

despus de haberse peleado con su enamorado. Haba desarrollado una

Insuficiencia Renal Aguda (IRA), con anuria y rpido aumento de la azohemia.

El tratamiento con el rin artificial, fue oportuno y la paciente despus de

algunos das ms inici su fase diurtica con restablecimiento de la funcin

renal. Result ser el primer caso de Insuficiencia Renal Aguda recuperada en

el Per con tratamiento de Hemodilisis. Haban participado conmigo el Dr.

Walter Chanam , el Dr. Daniel Cauti y la enfermera Srta. Laura Garca [8].

En los aos siguientes atendimos en el Hospital Obrero a muchos casos de

IRA, tanto asegurados del Seguro Obrero como pacientes provenientes de

otros hospitales, tanto de Lima, como de provincias, incluso algunos del

exterior. Todos fueron tratados con mucho cuidado y tuvimos un buenporcentaje de xitos [12,14,15,19].

Poco a poco se instalaron unidades de hemodilisis en diversos Hospitales

y el empleo de estas mquinas se fue generalizando. Haban riones artificiales

en el Hospital del Empleado, en el Hospital Militar, en el Hospital Naval, en el

Hospital de Polica, en el Hospital de la Fuerza Area, en el Hospital Arzobispo

Loayza y en algunos centros privados de Lima y tambin en provincias en

algunos hospitales de la Seguridad Social.

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Canulacin

La conexin del paciente a las lneas del rin artificial se haca mediante

cnulas de plstico que si bien se podan adquirir ya hechas, nosotros mismos

aprendimos a hacerlas. Emplebamos el tubo de plstico (PVC), comprobamos

que calentndolo en aceite mineral se poda estirar y adelgazar como lo

habamos hecho con los tubos de vidrio cuando estudibamos qumica.

El problema de estas cnulas era siempre la necesidad de tener que contar

con un buen cirujano vascular para que las insertara en los vasos, una en la

arteria radial generalmente y otra en una vena del antebrazo, y que luego de

finalizar la dilisis las retirara ligando los vasos. Era muy difcil repetir lasdilisis mas de 2 o 3 veces.

Se nos ocurri emplear la tcnica de Seldinger que usaban los radilogos

para colocar percutneamente cnulas de calibre mayor que la aguja que haba

permitido punzar el vaso [3]. Para ello ideamos guiadores de plstico con alma

de acero flexible que se pasaban por agujas 17 o 18 colocadas en una vena

del antebrazo y otra en la vena femoral. Colocado el guiador, se retiraba la

aguja y se pasaba la cnula 15 o 16 que habamos preparado. Nosotrosmismos insertbamos las cnulas, iniciando la dilisis sin dificultad y al

finalizar, bastaba retirar la cnula y hacer presin algunos minutos en el punto

de insercin. Otra ventaja muy importante de este mtodo era que permita

repetir la dilisis varias veces [11, 23].

Cnula Percutnea de Doble Corriente

Los buenos resultados de la tcnica percutnea nos llevaron a la idea de

fabricar una cnula de doble corriente que colocamos en la vena femoral con

nuestra tcnica percutnea con muy buenos resultados [10]. En 1964 la

presentamos en el Congreso de la Sociedad Americana de rganos Internos

Artificiales (ASAIO) que tuvo lugar en la ciudad de Chicago.

Me acuerdo mucho de esa ocasin. Me haban asignado slo 10 minutos

para la presentacin de nuestro trabajo. Me enter que el expositor anterior iba

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a ser nada menos que el Dr. Stanley Shaldon investigador britnico muy

conocido en ese campo, muy temido por los norteamericanos, pues adems de

sus conocimientos y habilidad, se expresaba con un gran dominio del idioma

ingls y en forma muy elegante les insinuaba que sus logros eran por tener

mucho dinero y en cambio los britnicos lo hacan por ser ms inteligentes.

Cuando comenz su presentacin y me di con la sorpresa que se ocupara de

los resultados de su tcnica percutnea para poner cnulas para hemodilisis.

Habl de las grandes ventajas de esta tcnica. Pero l pona dos cnulas en

dos venas diferentes, una de salida y otra para el retorno. Yo estaba

preocupado, y ahora que voy a decir, pens!!

Me toc mi turno y comenc diciendo. We agree! We have been working

in the same field as Dr. Shaldon but we got one step ahead!. Esto es:

Estamos completamente de acuerdo con las ventajas de la tcnica percutnea

pero hemos avanzado un paso ms adelante. Se produjo un silencio

general, todos miraban al Dr. Shaldon pensando ahora que ir a decir?.

Pero yo continu con mi presentacin, al final hubo varias preguntas y

felicitaciones [13,17].

Si bien nuestro trabajo fue publicado en el volumen de Transactions de la

ASAIO de 1964, lamentablemente no patentamos nuestra cnula. Actualmente

es fabricada en varios pases, ha sido perfeccionada y se utiliza en todo el

mundo tanto en casos de insuficiencia renal aguda como en la insuficiencia

renal crnica.

Fstula arteriovenosa Externa de Scribner y Quinton

En ese congreso de la ASAIO de 1964 el Dr. J. Murray, y colaboradores de

Seattle Artificial Kidney Center, Seattle, Washington. presentaron un primer

paciente con insuficiencia renal crnica tratado 25 meses con hemodilisis

utilizando la fstula arteriovenosa que el Dr. Belding Scribner y el ingeniero

Wayne Quinton haban ideado e 1960. La fstula arteriovenosa se haca en la

mueca introduciendo cnulas de tefln una en la arteria radial y otra en una

vena prxima. Se conectaban al dializador y al terminar la dilisis se unanentre si mediante un tubo en U de un nuevo plstico el silastic. Ello permita

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repetir las dilisis en pacientes crnicos en forma indefinida. Con ello se inici

el tratamiento de la Insuficiencia renal crnica, mediante hemodilisis repetidas

en pacientes ambulatorios [9].

Hemodilisis en el Hospital Obrero de Lima

Re-uso de Filtros

En 1967 iniciamos la Hemodilisis Crnica Repetida en el Hospital Obrero.

Atendamos a un pequeo nmero de pacientes ambulatorios que venan a

nuestra unidad dos o tres veces por semana. Las dilisis duraban unas 4 a 6

horas y luego volvan a su domicilio y muchas veces retornaban a su trabajo.Seguamos usando los filtros descartables de Kolff modelo Twin Coil, pero

tenan un alto costo, por lo que decidimos estudiar la posibilidad de volverlos a

usar (reusarlos) en el mismo paciente.

Despus de varias pruebas observamos que el formol al 5% daba buenos

resultados. Estudios similares se estaban haciendo simultneamente en otros

pases hasta que venciendo la oposicin de otros investigadores demostramos

la inocuidad y las ventajas de nuestra tcnica. Se acept la reutilizacin de losfiltros y las lneas arterial y venosa [16,18] Esta tcnica que iniciamos en 1970

permiti reducir el costo de las dilisis, cosa que era importantsimo si se

pretenda atender a enfermos crnicos, por lo que el Seguro Social del Per

pudo hacer frente a este programa con el ahorro que logrbamos [20].

Los programas de hemodilisis crnica se iniciaron en el Per en los

hospitales de Lima del IPSS de Lima y gradualmente en los hospitales de

provincias, en los hospitales militares y en clnicas y centros privados [21, 22].

Seleccin de Pacientes para Dilisis

Es interesante como la posibilidad de sobrevivir en forma prolongada con

el empleo de programas de Hemodilisis repetidas cre bruscamente una gran

demanda. En Estado Unidos no haba muchos lugares en donde atender a

tantos pacientes ni fondos destinados para este fin. Se recurri a un sistema de

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seleccin de pacientes. En Seattle, se organizaron jurados integrados por

grupos de personas, mdicos, psiclogos, asistentes sociales, religiosos, etc.

que trataban de evaluar que pacientes deberan ser elegidos para ocupar las

plazas disponibles. Ellos seran rehabilitados, los otros no. Unos viviran y los

otros moriran! As de simple.

Los criterios de seleccin eran muy discutibles, ser menor de 45 aos, no

padecer de hipertensin arterial ni de diabetes, ser una persona honorable y

trabajadora, etc. etc. Tena el jurado la capacidad de impedir que

determinada persona no pudiera ocupar una plaza en un centro de

hemodilisis? Se inici la Biotica!

Se produjo entonces una gran campaa para lograr que el gobierno

federal norteamericano apoyara la situacin de cientos de personas.

Un paciente en insuficiencia renal crnica se hizo dializar en uno de los

ambientes del Congreso delante de un grupo de representantes y de muchos

periodistas. En determinado momento el Nefrlogo que manejaba el rin

artificial clamp las lneas arterial y venosa y detuvo la dilisis terminando el

procedimiento.

Los periodistas se ocuparon del problema y la campaa a favor de esta

mocin se intensific.

Ley nmero 92-603

En 1973 se dio una ley en Estados Unidos estableciendo que el Gobierno

Federal asumira todos los gastos de tratamiento de los pacientes que sufrieran

de Insuficiencia Renal, incluyendo la Hemodilisis y el Trasplante Renal. EnEstados Unidos no exista ningn programa nacional de Seguridad Social y

este decreto cambi esta situacin pero slo para los nefrpatas [26].

El Dr. Stewart Cameron, past presidente de la Sociedad Internacional de

Nefrologa consigna que en Estados Unidos el 30 de octubre de 1972 pas al

Congreso la ley pblica nmero 92-603 que brindaba a todos los ciudadanos

americanos el derecho al tratamiento de la insuficiencia renal crnica terminal

(la nica condicin mdica que alcanzaba este rango) aumentando la paradoja

de que en un pas sin un sistema sanitario que abarque a la mayora de sus

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ciudadanos, la insuficiencia renal crnica venga a ser la nica responsabilidad

del gobierno federal con un presupuesto abierto. El resultado fue un

crecimiento exponencial en el nmero de pacientes en dilisis, como tambin

en los costes . An hoy no se comprende este hecho [39].

Sin embargo en el Per ya desde seis aos antes, en el ao 1967,

hacamos la hemodilisis crnica a los pacientes que lo necesitaran. Gracias al

programa iniciado en el Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS). Este

procedimiento se inici primero en los dos Hospitales de Lima y luego en otras

ciudades. La demanda de tratamiento creca y no bastaban la facilidades

propias del IPSS. En esa poca haban dos Cajas, una para los Obreros, la ms

antigua y otra para los Empleados. El IPSS estableci contratos de tratamiento

con algunos centros privados, estableciendo una tarifa de reintegro por cada

tratamiento, pero slo para los pacientes provenientes del Hospital del

Empleado. Era una injusticia que los obreros fueran discriminados.

Resolucin Ministerial N 0043-77-PM/ONAJ

En el Per el 2 de Marzo de 1977 se dict la Resolucin Ministerial

N 0043-77-PM/ONAJ. con la firma del Primer Ministro General Guillermo

Arbul que resolvi constituir una Comisin de Especialistas Nefrlogos para

que proponga las medidas ms adecuadas para el mejor uso de la capacidad

instalada en el pas para la prctica de la hemodilisis intermitente y de los

transplantes renales y nombr a nueve Nefrlogos y dos Cirujanos en

representacin de los principales Hospitales de Lima.

Esta comisin despus de un exhaustivo anlisis hizo una serie derecomendaciones entre las que destacan:

1. Proporcionar todos los recursos necesarios para atender los programas

de Hemodilisis Intermitente Crnica y Trasplante Renal a nivel

Nacional.

2. Demandar al Seguro Social del Per que atienda indiscriminadamente a

todos los asegurados que requieran hemodilisis intermitente crnica o

trasplante renal en sus propios centros y si ello no basta en otroshospitales o centros contratados.

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3. Crear un registro nacional de enfermos en Insuficiencia renal.

4. Organizar un Centro Coordinador que funcione en conexin con un

Laboratorio de Histocompatibilidad que permita la evaluacin de los

pacientes posibles receptores y la utilizacin oportuna de los riones

cadavricos para hacer trasplantes renales.

Firmaron el Dr. Jos Zegarra Puppi como Presidente de esta Comisin, la

Dra. Luzmila Molina, Secretaria. Los Drs. Alfredo Piazza, Marino Molina,

Hiplito Cruz, Edulfo Romero Lino, Cesar Torres Zamudio, Rodolfo Zavala,

Ral Romero Torres, Jorge Berenguel y Marco Antonio Patrn [28,29].

Fistula arteriovenosa subcutnea

Un hecho que facilit la dilisis crnica fue la fstula de Cimino y Brescia

que fue ideada en 1966 y realizada con la ayuda del cirujano Keith Appel en

Nueva York. Esta tcnica de anastomosar quirrgicamente la arteria radial con

una vena del antebrazo permita disponer de un fstula subcutnea

permanente. Despus de algunos das de maduracin, el mdico poda

insertar agujas endovenosas #14 o #15 en las venas dilatadas del antebrazo,conectarlas a las lneas del rin artificial e iniciar la dilisis. Rpidamente las

enfermeras aprendieron a canular a los pacientes.

Yo recuerdo que cuando llegu a Baltimore en 1950 me llam la atencin

que las enfermeras no estaban autorizadas a punzar las venas y llamaban al

mdico Interno o al Residente para iniciar una infusin endovenosa o practicar

cualquier inyeccin endovenosa. Me haca gracia, que yo que haba aprendido

de nuestras enfermeras a poner agujas endovenosas, tena que hacerlo allporque ellas estaban impedidas. La hemodilisis revolucion estas normas y

todas las enfermeras en Estados Unidos fueron autorizadas a emplear la va

endovenosa incluyendo la colocacin de agujas para dilisis.

En Lima fue el Dr. Fernando Benavides el primero que realiz una fstula a

uno de nuestros pacientes en el Hospital Obrero el 14 de Enero de 1969. El

resultado fue excelente. Nuestras enfermeras no tuvieron ninguna dificultad.

Desde entonces esta tcnica se difundi en nuestro pas y se viene haciendo

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en el 95% de los enfermos. Slo en casos especiales se necesita hacer

injertos vasculares con vena safena o con materiales plsticos como el dacrn.

Transplante Renal

Mientras tanto se haba iniciado en 1969 la etapa de los trasplantes renales

en el Per y poco a poco se fue incrementando el nmero de pacientes

operados con xito que podan salir del programa de hemodilisis crnica,

dejando sitio para que nuevos pacientes pudieran beneficiarse con este

procedimiento.

Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua

En Junio de 1981 asist al Congreso Internacional de Nefrologa que tuvo

lugar en Atenas. De regreso, gracias a la invitacin del Dr. Jos Cangiano me

detuve en San Juan de Puerto Rico, precisamente el 23 de Junio vspera del

da de San Juan que es muy celebrado por all.

Me recibi el mismo Dr. Cangiano e hizo las coordinaciones necesariaspara que, en pocos das pudiera observar todo lo posible del programa de

Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua que ya se haba iniciado en Puerto

Rico.

Es as que poco despus de llegar a Lima iniciamos en el Hospital

Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (antes Hospital Obrero) un programa de

Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC) con muy buenos resultados.

En esta forma de dilisis, no es la sangre la que sale al circuito extracorpreo,para all dializarse con una solucin lavadora. Es mas bien la solucin

dializadora, perfectamente estril, la que ingresa a la cavidad peritoneal y la

dilisis se hace a travs de las membranas de los vasos capilares de la

membrana peritoneal.

Este procedimiento que inicialmente se haca en un pequeo nmero de

pacientes se ha ampliado y ahora en el Per un 15% de los pacientes con

IRCT son tratados en esta forma.

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En junio de este ao haba registrados 492 pacientes en DPAC en todo el

Per de los cuales 143 eran controlados por los dos hospitales de Lima y 349

en provincias.

Filtros y Membranas

Desde 1985 se usa principalmente filtros de fibras capilares de diversos

tipos de membranas filtrantes que resultan ms convenientes que los modelos

anteriores del tipo del Twin Coil de Kolff o los de placas paralelas. Estos

nuevos filtros tienen distintos tamaos y diversa capacidad de filtracin y

permiten adecuarlos a las caractersticas del paciente. Por otro lado se pueden

lavar y reutilizar en los mismos pacientes con mucho mayor facilidad que los

filtros de otros modelos. Hay aparatos automticos que lavan y preparan los

filtros para su reutilizacin, pero en nuestro medio la gran mayora son lavados

a mano por personal tcnico siguiendo los lineamientos que sealamos en el

trabajo que publicamos en 1973 [18].

Registro Nacional de Hemodilisis (HD)

Desde Abril de 1998 funciona el Registro Nacional de Hemodilisis de

EsSalud (RENDE) en el Centro de Hemodilisis de EsSalud de Lima.

El Sistema Integral del Registro Nacional de Dilisis es la aplicacin o

software desarrollado por el rea de informtica, cuya funcin es administrar la

informacin de los pacientes en HD de EsSalud en el mbito nacional y se

constituye en el proceso fundamental del Registro Nacional de Dilisis de

Essalud. La informacin proporcionada por el Programa Nacional de Dilisis

Peritoneal Ambulatoria Continua se adiciona a la poblacin en HD y se calculala poblacin total en Dilisis.

En el ao 2000 el 69% de nuevos pacientes en HD fueron atendidos en

Lima y el 31% en provincias. Mas del 50% de los pacientes en dilisis son

mayores de 60 aos.

Las mayores causas de Insuficiencia Renal Crnica Terminal son la

Diabetes 30%, la Hipertensin arterial 30%, y las Glomrulopatias 30%. Las

otras causas representan el 10%.

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En la actualidad EsSalud, pese a cubrir slo el 25% de la poblacin de

nuestro pas, tiene a su cargo el 95% de los pacientes que reciben tratamiento

de dilisis por Insuficiencia Renal Crnica Terminal en el Per. Cuenta con una

red de 41 centros de HD, 15 de ellos propios y hasta 26 centros contratados.

De 441 estaciones de HD de que dispone EsSalud, 219 son propias y 222

estn en servicios contratados

A junio del ao 2002 haba 3,048 pacientes en HD y 473 en DPAC. Total

3,531 por cuenta de ESSALUD. Estimamos que puedan haber otros 150

enfermos ms a cargo de otras instituciones o seguros de salud privados.

En el Japn se dializa 800 pacientes por milln de habitantes, en Estados

Unidos 450 por milln. En el Per 300 por milln, de los cuales 250 con HD y

50 con DPAC pero slo se benefician unos 7,5 millones de asegurados de una

poblacin total de 25,6 millones de habitantes.

Este tratamiento en los enfermos con insuficiencia renal crnica debe

repetirse generalmente tres veces por semana. Se realiza en centros

especializados que permiten atender simultneamente a varios pacientes. Hay

un grupo de pacientes que se dializan los das lunes, mircoles y viernes y

otros que lo hacen los das martes, jueves y sbados. A su vez ellos estn

divididos en turnos. Hay un primer turno que comienza su tratamiento a las 7

am, un segundo turno a las 11 am y un tercer turno a las 3 pm. Sin embargo

en los grandes Hospitales del IPSS de Lima por la gran demanda se llega a

hacer 4 o 5 turnos, trabajando toda la noche.

Los centros mas modernos que hay en Lima son el Servicio de HD del

Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, el Centro de HD de EsSalud y

el Servicio de HD del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Tambin

hay centros de hemodilisis de Essalud en el Hospital Nacional AlbertoSabogal del Callao, en los Hospitales de Piura, Chiclayo, Trujillo, Chimbote,

Huacho, Ica, Huancayo, Cuzco, Arequipa y Tacna. Igualmente los Hospitales

de las Fuerzas Armadas y del Ministerio del Interior, cuentan con centros de

HD. Existen tambin en grandes centros Mineros como es en Toquepala. Por

otra parte hay atencin en varias clnicas y centros privados de DH, muchos de

los cuales tienen contrato con Essalud y tambin cuentan con equipos de

ltima generacin [24,25,27,30,33,35,42].

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Una de las funciones que tiene el Programa Nacional de Dilisis es de

controlar la calidad de la HD y tratar de mejorar la calidad de vida de los

pacientes. Para ello tienen personal mdico y de enfermera que visita

semanalmente los centros contratados.

Una vez al mes se hace una serie de anlisis de laboratorio: controles de

Urea en sangre pre y postdilisis, control de Hematocrito y Hemoglobina,

dosaje de Transaminasas. Se hace el clculo de la eficiencia de cada

tratamiento mediante frmulas que establecen la tasa de remocin de la urea

(TRU) o el clculo del Kt/V [32,43].

Tambin se hace otras determinaciones que permiten establecer si hay

evidencia de hepatitis y de que tipo es. Antgeno de superficie Hep. B.

(Pacientes Hepatitis B negativo no protegido). Anticuerpo de Hep. C (pacientes

con anticuerpo negativo a hepatitis C) [45,46].

Trimestralmente se hace adems determinaciones de Creatinina, pre y

postdilisis, dosajes de Calcio, de Fsforo, de Fosfatasa alcalina, Protenas

plasmticas y en especial Albmina plasmtica. Antgeno de superficie Hep.B

(Pacientes Hep.B positivo).

Anualmente se investiga HIV de 1, 2 y 3 generacin. Anticuerpo HC

(pacientes HC positivos).

Cada mes el Registro Nacional de Dilisis de EsSalud remite a cada

Centro de HD Contratado los resultados obtenidos.

Se ha establecido que el Kt/V debe estar por encima de 1.2 en el 85% de

los pacientes en tratamiento en un Centro de HD Contratado como indicacin

de la eficiencia del programa de hemodilisis [36,37,40,41].

Eritropoyetina

Anemia

Uno de los problemas de los pacientes en Insuficiencia Renal es el desarrollo

de marcada anemia. Antes se empleaba transfusiones de sangre o de glbulos

lavados para mejorar este problema. Actualmente con el empleo de la

Eritropoyetina y el Hierro endovenoso se ha logrado controlar la anemia y anllegar a valores normales de Hemoglobina. El empleo de transfusiones de

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sangre o de glbulos lavados que se hacia antes ha sido un factor en la

diseminacin de diversas formas de hepatitis y por otro lado crear dificultades

inmunolgicas que incrementan el riesgo de rechazo de los trasplantes

renales.

Bicarbonato

Si bien en los primeros riones artificiales se usaba el Bicarbonato de Sodio en

la preparacin de la solucin dializadora, lleg un momento que se cambi

esta sal por el acetato de sodio, pues era ms fcil preparar el concentrado

para dilisis que se poda adquirir listo y envasado por el fabricante. Pero se

determin despus de 25 aos de uso, que el acetato poda ser txico para

algunos pacientes y se volvi al Bicarbonato, esta vez con bombas

proporcionadoras [34]. Se emplea dos tipos de soluciones concentradas, una

alcalina que contiene el bicarbonato y cloruro de sodio y otra cida que

contiene cloruro de sodio, cloruro de potasio, cloruro de calcio, cloruro de

magnesio, cido actico, y glucosa anhidra. Estas soluciones concentradas

son preparadas localmente en varios laboratorios.

Los riones artificiales modernos permiten controlar muy bien diversos

parmetros. Es posible programar la cantidad de agua que debe extraerse al

paciente en 3 horas y media o 4 horas que dura la dilisis generalmente.

Igualmente se puede regular el nivel del Sodio plasmtico para mantener una

Presin Arterial ptima. La mquina automticamente sigue estas indicaciones.

Es necesario contar con un equipo de personal tcnico que de el

mantenimiento y controle el funcionamiento de a los nuevos riones artificiales.

El apoyo de una dietista y una psicloga es muy importante para lograrla rehabilitacin de los pacientes.

HEPATITIS

Un problema que se ha presentado en el manejo de pacientes en Centros

de hemodilisis es la presencia de Hepatitis. La primera en aparecer fue la

Hepatitis B que se trasmite por va endovenosa, frecuentemente por

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transfusiones de sangre. Entre nosotros todava hay una prevalencia de un 5%

a 10% entre los pacientes en Hemodilisis. Su frecuencia tiende a disminuir

por el menor uso de trasfusiones de sangre, la vacunacin del personal, la

vacunacin de los pacientes antes de iniciar el programa de Hemodilisis y las

medidas mdicas generales de higiene. La frecuencia de hepatitis B en el

hemisferio norte ya est en menos de 1%.

La Hepatitis C fue identificada en 1990 y se ha ido diseminando en todo el

mundo. Su frecuencia es particularmente alta entre los pacientes en

tratamiento de Hemodilisis. Entre nosotros llega a un 60%. No existe una

vacuna pues el virus aparentemente va cambiando su configuracin.

Como medida profilctica, se recomienda que se establezca, salas o zonas

para estos pacientes separadas de los pacientes seronegativos, para reducir la

posibilidad de contagio, adems de las medidas de higiene standard.

Conclusiones

En el Per la Hemodilisis se inici en 1957 para los casos de

insuficiencia renal aguda y desde 1967 para el tratamiento de los enfermos con

insuficiencia renal crnica [8,18,19]. Ha sido descollante el esfuerzo de un

grupo de Nefrlogos peruanos que han aportado innovaciones que han

permitido desarrollar este tratamiento en nuestro pas

[10,11,13,15,17,18,20,31]. Es muy importante la labor de Enfermeras,

Tcnicos, Dietistas, Psiclogos, Laboratoristas y ahora especialistas en

Informtica [28,29,38].

Desde hace ya varios aos la Universidad Nacional Mayor de San

Marcos, la Universidad Peruana Cayetano Heredia y la Universidad FedericoVillarreal han programado el entrenamiento en Hemodilisis dentro del currculo

para el Residentado en la especialidad de Nefrologa.

Podemos decir que en el Per contamos con un sistema, liderado por

EsSalud, nuestro antiguo Instituto de Seguridad Social (IPSS) y llamado antes

Seguro Social del Per, que cuenta con una organizacin que atiende

directamente el tratamiento de los pacientes en Insuficiencia Renal con equipos

de ltima generacin y que coordina con muchos centros contratados la

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atencin de un nmero creciente de asegurados. Mantiene una vigilancia de la

calidad de la atencin que se brinda.

Este sistema informatizado est conectado con el Programa Nacional de

Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria y debe coordinarse tambin con el

Programa Nacional de Trasplantes a fin de lograr el mayor nmero de ellos.

Actualmente EsSalud slo atiende a un 25% de la poblacin nacional. El

Ministerio de Salud, el Colegio Mdico, la Academia de Medicina estn

haciendo esfuerzos para lograr ampliar la atencin mdica en el Per para toda

la poblacin. De lograrse ello el programa de atencin a los enfermos con

nefropatas tendr que triplicarse y buscar otras medidas de prevencin.

Es fundamental contar con laboratorios de investigacin incorporados a los

Departamentos de Nefrologa de los grandes Hospitales de EsSalud.

RECONOCIMIENTO

A George E. Schreiner maestro y amigo.

Quiero agradecer a Cesar Torres leal amigo por sus generosas palabras de

presentacin y sus consejos en la preparacin de este trabajo. A los miembros

del departamento de Nefrologa del Hospital Nacional Guillermo Almenara

Irigoyen con quienes fuimos desarrollando la Nefrologa y las diversas formas

de Dilisis y Trasplante Renal, en especial a Walter Chanam, Daniel Cauti,

Luis Flores, Luis Maya, Ricardo Loza, Demetrio Molero, Edmundo Alva, Carlos

Cortez, Emiliano Espinoza, Arnaldi Paredes, Fabio Flrez , Jos Centeno,

Christian Miranda, Vijaya Barra, Martn Gmez . Un reconocimiento especial al

Dr. Javier Cieza por su ayuda en la bibliografa y al Dr. Leonidas Carrillo porconstante informacin sobre EsSalud,

Un recuerdo especial para todos los Mdicos Residentes, Enfermeras,

Laboratoristas, Psiclogos y Tcnicos que nos han acompaado a lo largo de

tantos aos formando una verdadera escuela mdica y de enfermera.

A Hortensia ni esposa, compaera y colaboradora infatigable, a mis hijos

Franco, Hortensia, Marina y Alfredo quienes siempre nos apoyaron.

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Referencias

1. Kolff WJ: New Ways of Treating Uremia; the Artificial Kidney, Peritoneal Lavage,

Intestinal Lavage. Churchill, London, 112, 1947

2. Schreiner GE: The treatment of acute renal insufficiency. Med Ann DC 531-535, 1953

3. Seldinger I: Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography. New

technique. Acta Radiol 39:368, 1953

4. Piazza A: El Rin Artificial. Revista Mdica del Hospital Obrero 3:120, 1954

5. Kolff WJ, Watschinger B, Vertes V: Results in patients treated with the coil kidney

(Disposable dialyzing unit)J.A.M.A.161 1433, 1956

6. Whittembury G, Fernndez J, Ramrez M, Monge C: On the artificial kidney I.- Testing

of the disposable Kolff coil kidney.Acta Physiologica Latinoamericana 8:1, 1958

7. MacIntosh HD, Berry JN, Thompson HK Jr., Peschel E: Double lumen catheter for use

with artificial kidney. J.A.M.A.169:835, 1959

8. Surez H: Contribucin al estudio de la Necrosis Tubular Aguda. Tratamiento

conservador y con Rin Artificial. Tesis de Bachiller en Medicina, Universidad

Nacional Mayor de San Marcos,Lima-Peru 1959

9. Maher JF, Schreiner GE, Waters TJ: Successful intermittent hemodialysis longest

reported maintenance of life in true oliguria (181 days). Trans Am Soc Artif Inter Organs

123-133, 1960

10. Piazza A: Cnula de doble corriente para dilisis con el rin artificial. VII CongresoAmericano y I Peruano de Urologa Lima, 4-10 Dic. 1960

11. Piazza A, Chanam W, Cauti D: Canulacin sin diseccin para dilisis con rin

artificial. Tomo de las Primeras Jornadas Peruanas de Urologa 30, 1962

12. Piazza A: El Rin Artificial en Emergencia. Anales de la Jornada Nacional de

Medicina y Ciruga de Urgencia 281, 1962

13. Piazza A, Chanam W, Cauti D: Double Lumen Percutaneous Cnula for Dilysis with

the Artificial Kidney.Trans Amer Soc Artif Int Org 136, 1964

14. Piazza A, Chanam W, Cauti D: Empleo del Rin Artificial en las Intoxicaciones.

Revista del Cuerpo Mdico del Hospital Obrero 5: 29, 1966

15. Piazza A, Chaname W, Cauti D, and Maya L: Acute Renal Failure due to Spider Bite.

Abstracts III International Congress of Nephrology (Washington, DC) 1966

16. Pollard TL, Barnett BMS, Eschbach JW, Scribner BH: A technique for storage and

multiple re-use of the Kiil dialyzer and Blood Tubing. Trans Amer Soc Artif Int Org

13:24, 1967

17. Piazza A, Chaname W, and Cauti D: Double Lumen Concentric Percutaneous Cannula

for Dialysis with the Artificial Kidney.Abstracts IV International Congress of Nephrology

(Estocolmo, Suecia) 420, 1969

21


22/23

18. Piazza A: Dilisis Crnica con Rin Artificial (Estudio de 1270 Hemodilisis). Tesis

Doctoral, Universidad Peruana Cayetano Heredia (Lima-Per) 1973

19. Chanam W: Tratamiento de la Insuficiencia Renal Aguda con Rin Artificial. Hospital

Obrero, 1957 a 1972. Tesis Doctoral, Universidad Nacional Mayor de San Marcos

(Lima-Per) 197320. Piazza A: Reutilizacin de Unidades Dializadoras Descartables. 2 Congreso

Argentino y 2 Congreso Latinoamericano de Nefrologa (Buenos Aires) 1974

21. Piazza A et al: Hemodilisis crnica en el Sistema de Prestaciones N 1 del Seguro

Social del Per. Abstracto del 4 Congreso Latinoamericano de Nefrologa (CLAN)

Lima 37, 1979

22. Piazza A et al: Evaluacin Clnica de Pacientes en Hemodilisis Peridica, Hospital

Central N 1 del SSP, Lima. Abstracto del 4 CLAN (Lima) 50, 1979

23. Cortz Snchez WC : Cateterismo venoso por puncin percutnea: Acceso vascular

rpido para hemodilisis. Tesis Doctoral, Universidad Nacional Mayor de San Marcos

(Lima-Per) 1986

24. Situ Rojas OE: Supervivencia de pacientes en Hemodilisis Crnica Intermitente. Tesis

Doctoral, Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-Per, 1987

25. Castro Kikuchi JA: Osteodistrofia Renal en pacientes con insuficiencia renal crnica

terminal en tratamiento de Hemodilisis. Tesis Doctoral, Universidad Nacional Mayor

de San Marcos Lima-Per, 1987

26. Schreiner JE: How Madicare ESRD developed Artificial Organs VCH Publishers, Inc.

235-250, 1987

27. Cieza J, Huamn C, Alvarez C, Gmez J, Castillo W: Prevalencia de Insuficiencia renal

crnica en la ciudad de Lima, Per, Enero de 1992. Rev Peru de Epidemiologa 1992

28. Piazza A: Historia del Servicio de Nefrologa, Hospital Nacional Guillermo Almenara

Irigoyen. Nefrologa Vol. XII Supl. 3: 46-50, 1992

29. Castillo H. Historia de la Nefrologa, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.

Nefrologa Vol XII. Supl. 3: 53, 1992

30. Castillo W: Evaluacin integral de un programa de hemodilisis crnica. Tesis Doctoral.

Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-Per, 1991

31. Cieza J. Premio Nacional COSAPI,199232. Daugirdas JT: Second generation logarithmic estimates of single-pool variable volume

of Kt/V: an analysis of error. J Am Soc Nephrol 4:1205-1215, 1993

33. Mendoza C, Santivez V, Battilana CA: Enfermedad RenalQustica Adquirida en

pacientes en Hemodilisis. Rev med Peru 66 (351): 54-7, jun.-set. 1994

34. Cieza J, Huamn C, Estremadoyro L: Gasometra y tolerancia clnica de los pacientes

durante hemodilisis con baos de bicarbonato y de acetato de sodio. Rev med Hered

4(4): 173-7 dic. 1993

35.Torres C: Insuficiencia renal crnica terminal y modalidades de tratamiento. Rev med

Hered 5(4): 177-9, dic. 1994

22


23/23

36. Held PJ. et al: The dose of hemodialysis and patient mortality. Kidney International 50:

550-556, 1996

37. Hermida OE Optimizacin de Dilisis Adecuacin/Nutricin. Rev. Nefrol. Dial y

Transp. N 44 mar. 1998

38. Torres C: Apuntes sobre de desarrollo de la Nefrologa en los ltimos 50 aos. Temade Incorporacin como Acadmico Titular. Academia Nacional de Medicina Dic. 1998

39. Cameron SJ: Breve historia de la Hemodilisis (1850-70) en Tratado de Hemodilisis,

Fernando Valderrbano Editorial Mdica JIMS, S.L.Barcelona, Espaa: 1-30, 1999

40. Gotch F, Sargent JA, Keen ML Whither goest Kt/V? Kidney International Vol 58,

Suppl. 76, pp. S-3S-18, 2000

41. Cieza J: Un enfoque actuarial, situacin y perspectiva de dilisis en Lima Metropolitana.

Tesis Doctoral, Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-Per,2000

42. Battilana C, Lu Gallareta L: Nefropata Diabtica. Diagnstico (Per); 39(2): 66-79,

mar.-abr. 2000

43. Pinares FE: Confiabilidad de las mediciones de urea e implicancia en el clculo del

Kt/V en pacientes en Hemodilisis. Tesis de Master, Universidad Peruana Cayetano

Heredia, Lima-Per 2001

44. Piazza A: Insuficiencia Renal Crnica. Curso Extraordinario de Medicina Interna.

VI Congreso Nacional de la Academia Nacional de Medicina Lima-Per, set. 2001

45. Gmez M, Barra V, Clemente J, Miranda C, Piazza A: Marcadores virales: Antgeno

de superficie para hepatitis B y anticuerpo anti-hepatitis C en pacientes en

hemodilisis. VI Congreso Nacional de la Academia Nacional de Medicina Lima-Per,

Set. 2001

46. Gmez M, Centeno J, Barra V, Miranda C, y Piazza A: Hepatitis C en hemodilisis:

Asociacin entre edad, gnero, transfusiones sanguneas y tiempo de hemodilisis.

VI Congreso Nacional de la Academia Nacional de Medicina Lima-Per, Set. 2001

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