zona pellucida

citoplasma

membrana vitellina

spazio vitellino

1. ICSI

2. SUZI

3. PZD

1. ICSI = intracytoplasmic sperm injection

2. SUZI = sub-zonal injection

3. PZD = partial zona dissection

MICROMANIPOLAZIONI DI GAMETI

RISULTATI PER NUMERO DI EMBRIONI

TRASFERITI

IMSI

• Iniezione intracitoplasmatica del singolo spermatozoo morfologicamente selezionato

• Studio della morfologia degli organelli degli spermatozoi mobili (MSOME)

• Osservazione ad alto ingrandimento (6300x) dei vacuoli nucleari

ROSNI ROund Spermatid Nucleus

Injection

ROSIRound Spermatid Injection

TRAPIANTO SPERMATOGONIALE

• STUDIO INTERAZIONI CELLULE DEL SERTOLI E GERMINALI

• PRODUZIONE DI ANIMALI TRANSGENICI

• PREVENIRE INFERTILITA’ IN PAZIENTI (SPECIE BAMBINI) CHE DEVONO SOTTOPORSI A CHEMIO- O RADIO-TERAPIA

SEMI-CLONAZIONE

FORMAZIONE DI CELLULE “APLOIDI” A PARTIRE DA CELLULE SOMATICHE

“Produzione di oociti” (Kaneko, 2001)“Produzione di spermatozoi” (Tateno, 2003)

SOSTITUZIONE DEI GAMETI

TESTICOLOARTIFICIALE

TRAPIANTOSPERMATOGONIALE

ROSI/ROSNI ICSI

FIVET

GIFT

IAHTERAPIA

MEDICA/CHIRURGICA

• CONTROLLO GENETICO• TOPI TRANSGENICI E KNOCK-OUT• STUDI REPLICAZIONE CELLULARE• STUDIO BIOCHIMICO SEMINALE• STUDIO BIOCHIMICO INTERAZIONE

SPERMATOZOO-OVOCITA

LA PREVENZIONE

FATTORI TESTICOLARI

GONADOTOSSINE

FATTORI SESSUALI

GONADOTOSSINE

FUMO < 20, effetto su volume, > 20 densità e motilità spz effetti ormonali (PRL, estradiolo) alterazione ultrastruttura (assonema) effetto additivo con varicocele

ALCOOL effetti diretti sul testicolo danno epatico: alterazioni ormonali e deficit vitamine e oligoelementi abbassamento del testosterone e riduzione volume e densità spz con consumi elevati

MARIJUANA alterazione spermatogenesi riduzione densità e mtolità spz, aumento forme anomale

ANABOLIZZANTI inibizione a “feedback” ipotalamo-ipofisaria severa riduzione numero e motilità e aumento forme anomale, fino alla azoospermia ripresa dopo 4-12 mesi dalla sospensione

FARMACI spironolattone sulfasalazina (meglio mesalazina) colchicina, allopurinolo nitrofurantoina, tetracicline, gentamicina, neomicina, eritromicina cimetidina ciclosporina alfa-bloccanti: eiaculazione retrograda

GONADOTOSSINE OCCUPAZIONALI Dibromocloropropano (pesticida) Esposizione a piombo, cadmio, manganese

AGENTI CHEMIOTERAPICI Cambiamento prognosi di leucemie, Hodgkin, t.testicolari alterazioni preesistenti (24% patologie precedenti, 60% oligozoospermia danno cellule progenitrici (spermatogoni, spermatociti primari) maggiore resistenza del testicolo prepuberale non alterazioni nei figli dei pazienti trattati alcuni dati:

•azoospermia permanente nel 35-100% di Hodgkin•azoospermia nel 17-68% di tumori testicolari•disfunzione eiaculatoria con dissezione linfonodi retroperitoneali

RADIOTERAPIA Effetti dose e tempo-dipendenti Danno di precursori in vari stadi

IPERTERMIA Febbre Abbigliamento Sauna

POSSIBILI STRATEGIE modificazioni cicli di terapia trattamenti con testosterone o GnRH (efficicacia solo nell’animale)

crioconservazione del seme trapianto spermatogoniale

PESTICIDI I PIU’ NOTI: DDT e ATRAZINA

Tossici per l’uomo che ne viene a contatto

- durante la produzione

- durante l’utilizzo sulle colture

- per il consumo dei prodotti agricoli

Cancerogeni per gli animali di laboratorio

PCB - FABBRICATI FINO AL 1985

- SUOLO, SEDIMENTI

- AMBIENTE ACQUATICO

- APPARECCHI ELETTRICI

- VERNICI

Probabilmente cancerogeni effetti nocivi sulla riproduzione

PFDS

Probabilmente cancerogeni effetti nocivi sulla riproduzione

SOSTANZE ORGANICHE CONTENUTE IN :- VELENI PER FORMICHE

- SHAMPOO

- PELLICOLE FOTOGRAFICHE

- SACCHETTI PER POP CORN

- CARTA PER DOLCIUMI E SALATINI

FTALATI

Cancerogeni per gli animali

possono causare morte fetale, malformazioni, tossicità riproduttiva

SOSTANZE PLASTIFICANTI AGGIUNTE AL PVC PER RENDERLO FLESSIBILE

TOSSICI AMBIENTALI

L’IPOTESI DEGLI “ENDOCRINE DISRUPTORS”:aumentata frequenza di “sindrome della disgenesia testicolare” (TDS)

Effetti nell’uomo Alterata qualità del seme Criptorchidismo e ipospadia Tumori testicolari Cancro prostatico Effetti sul “sex ratio” (M/F) Alterazioni della tiroide

Effetti meglio documentati nella donna Cancro della mammella Endometriosi Spotting intermestruali Pubertà precoce

DEFINIZIONE: “agente esogeno capace di interferire con produzione, rilascio, trasporto, metabolismo, azione o eliminazione degli ormoni naturalmente presenti nel corpo per il mantenimento dell’omeostatsi e la regoalzione dei processi di sviluppo” (Kavlock, 1996)

La prevenzione

Con D.M. 1 dicembre 2004, è stato approvato il programma per la realizzazione, in collaborazione con l’Istituto Italiano di Medicina Sociale, di una campagna di comunicazione dei fenomeni della sterilità e dell’infertilità, e in data 20/06/2005 è stato stipulato l’accordo di collaborazione tra il Ministero della salute e l’Istituto Italiano di Medicina Sociale (IIMS) per la realizzazione e la gestione della citata campagna.

Relazione del Ministro della Salute al Parlamento sullo stato di attuazione della legge 40/04 – anno 2005

Il progetto prevede la realizzazione di una campagna di informazione e prevenzione attraverso la produzione e diffusione di strumenti informativi cartavcei e la divulgazione di informazioni per via telematica.

In particolare , è prevista la produzione di un opuscolo informativo (1,5 milioni di copie) che illustri le cause della sterilità, le precauzioni da adottare ai fini della prevenzione, la diagnosi, le terapie, le norme sulla fecondazione assistita e l’elenco delle strutture di eccellenza accreditate che la praticano. E’ inoltre prevista la realizzazione di una locandina che illustri la campagna e di una rubrica web nel sito dell‘Istituto Italiano di Medicina Sociale nella quale saranno riportati i contenuti dell’opuscolo, gli aggiormnamenti sulle terapie, ecc.

Il materiale verrà distribuito su tutto il territorio nazionale attraverso invii postali o per il tramite delle asssociazioni di categoria, Saranno inoltre acquisiti spazi pubblicitari sui principali quotidiani nazionali, radio e TV.

Fondi destinati nel 2004 alla prevenzione = € 1.000.000

(“approccio mediatico” alla prevenzione)

Fondo per le tecniche di PMA nello stesso anno =€ 6.800.000

FORTE SBILANCIAMENTO TRA PREVENZIONE E PMA.

PUR ESSENDO PREVISTA, LA PREVENZIONE DELLA

STERILITA' RIMANE SPESSO POCO PRATICATA E LE

RISORSE AD ESSA DESTINATE INFERIORI ALLE REALI

NECESSITA', NONOSTANTE IL GRANDE POTENZIALE DI

IMPATTO SULLA POPOLAZIONE

L'impiego delle tecniche di PMA in Italia

N° centri = 175

N° pazienti = 9.790

N° cicli iniziati = 16.803

Totale trasferimenti = 20.290

Relazione del Ministro della Salute al Parlamento sullo stato di attuazione della legge 40/04 – anno 2005

anno 2003 anno 2004

N° centri = 129

N° pazienti = 18.178

Totale trasferimenti = 21.201

L'impiego delle tecniche di PMA in Italia

Totale gravidanze = 5402

Successo = 26.60%(gravidanze/trasferimenti)

Relazione del Ministro della Salute al Parlamento sullo stato di attuazione della legge 40/04 – anno 2005

anno 2003 anno 2004

Nati vivi = 3676pari al:- 18,11 % dei trasferimenti- 68 % delle gravidanze

Neonati conmalformazioni = 1,1 %

Totale gravidanze = 5073

Successo = 23.93%(gravidanze/trasferimenti)

Nati vivi = 3705 pari al:- 17,47 % dei trasferimenti - 73 % delle gravidanze

Neonati con malformazioni = 0,8%

FIVET ICSI FER

24,1 61,9 10,9

22,3 23,1 17,6

25,8 25,2 17,5

L'impiego delle tecniche di PMA in Italia nel 2004

Percentuale di trasferimenti e successi secondo le tecniche

Trasferimenti (% su tot)

Successo su prelievi/scongelamenti (%)

Successi su trasferimenti (%)

Relazione del Ministro della Salute al Parlamento sullo stato di attuazione della legge 40/04 – anno 2005

N.B.: La percentuale di successo è calcolata sulle gravidanze, non sui nati vivi

2003 2003 20032004 2004 2004

29,8

24,6

28,0

55,6

24,9

27,6

14,2

27,6

20,2

RISCHI DELLA ICSI

■ Tecnica più adottata nei centri di PMA

■ Consente l’accesso a programmi di PMA a casi di infertilità maschile di grado severo

■ Non è mantenuta la proporzionalità fra indicazione medica e tecnica prescelta

■ La valutazione dei risultati non è correlata ai diversi quadri patologici di partenza

■ Alto grado di SPERIMENTALITA’

RISCHI CONNESSI CON L’UTILIZZO DI SEME DI SOGGETTI INFERTILI

1. PRESENZA DI ANOMALIE CITOGENETICHE PARENTERALI E DELLE CELLULE

NEMASPERMATICHE

Pazienti infertili ammessi a programmi ICSI hanno un alto tasso Pazienti infertili ammessi a programmi ICSI hanno un alto tasso

di aneuploidie negli spermatozoi di aneuploidie negli spermatozoi

Alta incidenza di aneuploidia dei cromosomi sessuali e anomalie strutturali insorte de novo, che

sono di origine paterna, nei concepiti da ICSI rispetto alla popolazione generale

2. PRESENZA DI MICRODELEZIONI DEL CROMOSOMA Y

RISCHI CONNESSI CON L’UTILIZZO DI SEME DI SOGGETTI INFERTILI

RISCHIO DI TRASMISSIONE DELLA MICRODELEZIONE ALLA PROLE O ESTENSIONE DELLA STESSA

ULTERIORE NECESSITA’ DI RICORSO ALLA ICSI DA PARTE DEI FIGLI CONCEPITI VIA ICSI

RISCHI CONNESSI CON LA TECNICA

Vengono ipotizzati:

Incorporazione di DNA mitocondriale spermatico

Iniezione di sostanze estranee o contaminanti

Distruzione dell’ooplasma o del fuso mitotico

Impropria selezione dello sperma da parte dell’embriologo

Anomalie epigenetiche dell’imprinting

Aumentato rischio di malattie neurodegenerative, causato dalla presenza nel padre oligozoospermico o azoospermico di anomalie del recettore androgenico

SPERIMENTALITA’ DELLA TECNICA

Tecnica non preceduta da adeguata sperimentazione animale

VALUTAZIONE DEI RISULTATI

■ Tasso di fecondazione ed outcome ostetrico

■ Lieve aumento di incidenza di malformazioni ed anomalie citogenetiche

■ Valutazione del risultato in relazione al quadro di partenza

FATTORI COITALI

Disfunzione erettile Eiaculazione retrograda Eiaculazione precoce Aneiaculazione Uso di lubrificanti Patologie psicosessuali

IMPORTANZA DEL COUNSELING

ITER DIAGNOSTICO DELLA COPPIA:

RUOLO DEL METODO NATURALE

DIAGNOSTICO• Patologia infettiva • Insufficienza luteinica

TERAPEUTICO• Superamento dell’ “ipofertilità”

Progressivo approfondimento Accompagnamento della coppia

Non sempre la tecnologia comporta un aumento di probabilita’

Il nostro protocollo diagnostico terapeutico è caratterizzato da una visione unitaria che prende in considerazione parallelamente entrambi i membri della coppia, secondo successivi livelli di indagine e integrando tra loro contributi multispecialistici (andrologico, endocrinologico, chirurgico), in modo da superare i limiti di una gestione frammentaria

CONCLUSIONI

Importanza della prevenzione ai vari livelli

Collaborazione interdisciplinare e società scientifiche

Diagnosi prenatale, neonatale, screening nell’infanzia

Controllo sviluppo puberale

Aspetti educativi “della” sessualità

“Accompagnamento” della coppia con problemi di fertilità

FERTILITA’

ESPRESSIONE DELLA FECONDITA’

DELLA PERSONA NELLA SUA UNITA’

PSICO-FISICO-SPIRITUALE