家 庭 醫 業

120 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第二十六卷 第三期

前言

良性陣發位置性眩暈 ( b e n i g n paroxysmal positional vertigo，以下簡稱BPPV) 是常見造成頭暈的常見原因之一。所謂「位置性眩暈」，係指當頭部位

置相對於重力方向有所改變時，引起的

頭暈。在美國，每年約有560萬人次因為頭暈而求診，而其中約有17~42%主訴為眩暈的病人，最後被診斷為 B P P V。BPPV盛行率隨年齡增加，而初次發作常在50至70歲之間。本文將介紹BPPV的病理生理學、診斷及治療。

內耳的平衡構造

內耳的平衡感受器有二：半規管及

耳石器。半規管有三對，即前半規管、

側半規管及後半規管。半規管負責感應

與其屬同一平面的旋轉運動：例如，側

半規管感應的是水平面的旋轉運動(即角加速度)。

1 台中慈濟醫院家庭醫學科

2 桃園縣桃園市衛生所

3 嘉義市王國哲診所

4 署立彰化醫院家庭醫學科

5 署立彰化醫院附設護理之家護理師

6 署立彰化醫院附設居家護理所護理師

關鍵字︰BPPV, vert igo, Epley maneuver, barbecue roll maneuver　

耳石器則有橢圓囊及球形囊。在靜

止狀態時，耳石器負責感知頭部當下的姿

勢為前傾(下巴貼住胸口)、側頭(耳朵貼近肩膀 )或後仰。若是頭部的定位(orientation)相對於重力有所改變時，亦由耳石器負責感應。橢圓囊感應的是水平

面上的直線加速度運動，例如前、後、

良性陣發位置性眩暈

文薜帷1 黃一城2 黃煜庭3 廖曜磐4 謝采宴5 楊斯惠6 楊佩娟6

圖1 半規管與耳石器

資料來源：參考資料3

圖2 毛細胞的纖毛擺動與放電頻率關係

資料來源：參考資料3

家 庭 醫 業

121家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第二十六卷 第三期

表1 本文使用的名詞(中英對照)及簡單說明

英文(原文) 本文使用的名詞 簡單說明

Ampulla 壺腹 半規管某一端特別膨大處，內含頂帽及毛細胞

Anterior semicircular canal

前半規管 亦可稱為上半規管 (superior semicircular canal)

BPPV 良性陣發位置性眩

暈

如內文介紹

Canalithiasis 半規管沈石 為造成良性陣發位置性眩暈的兩種機制之一，係指沈積物存於半

規管內，可自由流動

Canal switch 沈石移行 使用復位手法治療時 , 原本的沈石卻進入另一半規管中。舉例

來說，使用Epley手法治療，後半規管沈石卻流入側半規管，造

成側半規管BPPV

Crista ampullaris 壺腹嵴 位在壺腹內，構造請參見圖3

CRP: canalith repositioning procedure

沈石復位手法 用以治療半規管沈石的治療手法，例如治療後半規管BPPV的

Epley 手法。

Cupula 頂帽 位在壺腹內，將半規管密封的膜狀物，請參見圖3

Cupulolithiasis 頂帽沈石 為造成良性陣發位置性眩暈的兩種機制之一，係指沈積物附著於

頂帽上, 無法自由流動

Dix-Hallpike maneuver Dix-Hallpike檢查 用以診斷後半規管BPPV的手法

Epley maneuver Epley 手法 治療由半規管沈石所造成後半規管BPPV的一種復位手法

Hair cell 毛細胞 位於半規管及耳石器內，負責運動感知

Kinocilium 動纖毛 存於毛細胞。藉由與靜纖毛之間的相對偏折方向改變，引起細胞

過極化或去極化，使人體感知運動方向

Lateral semicircular canal

側半規管 亦可稱為水平半規管 (horizontal semicircular canal)

Liberatory maneuver 解放手法 用以治療頂帽沈石的治療手法，例如治療後半規管 B P P V的

Semont手法

NNT:Number needed to treat

NNT 表示在實驗過程中，減少一個額外的個案產生不良結果（或增加

一個額外個案獲得好結果）所需要治療的病人數

Otoconia 耳石 存在於耳石器中，其重量會改變毛細胞的纖毛偏折方向，從而讓

人體得以感知頭部的定向(orientation)

Otolith organ 耳石器 如圖5所示，其作用機制詳如內文說明

Posterior semicircular canal

後半規管 亦可稱為inferior semicircular canal

Posterior semicircular canal occlusion

後半規管阻塞術 治療後半規管BPPV的手術

Positional vertigo 位置性眩暈 當頭部定向相對於重力有所改變，引起眩暈的症狀，即謂之位置

性眩暈。

家 庭 醫 業

122 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第二十六卷 第三期

左、右；而球形囊感應的則是矢狀面

(sagi t ta l p lane)的直線加速度運動，如上、下、前、後。

雖然半規管及耳石器感應的刺激迥

異，但兩者的感應基礎均是毛細胞。毛細

胞的纖毛中，最長的一根是動纖毛，其餘

的則是靜纖毛。當靜纖毛往動纖毛的方向

擺動，就會造成細胞放電的頻率增加，反

之則造成放電頻率減少。請參考圖2。經由特別的安排，同樣利用毛細胞

的耳石器與半規管，各自負責感應不同的

運動。在半規管裡，有一特別膨大的構造

，謂之壺腹，內含有頂帽與毛細胞。頂帽

是一凝膠狀的膜，它會將半規管密封起來

PRM: particle repositioning maneuver

粒子復位術 沈石復位手法與解放手法可統稱為粒子復位術

Roll maneuver 翻轉復位手法 用以治療側半規管BPPV的復位手法，亦可稱為

Lempert maneuver, barbecue roll maneuver

Saccule 球形囊 耳石器的一種，負責感知頭部定向及直線運動

Semicircular canal 半規管 由前半規管、側半規管與後半規管組成，負責感知旋轉運動

Semont maneuver Semont手法 治療由頂帽沈石所造成後半規管BPPV的一種復位手法

Singular neurectomy 單孔神經切斷術 是 BPPV的一種手術治療方式，藉由切斷後壺腹神經

(posterior ampullary nerve)，以治療後半規管 BPPV

Stereocilia 靜纖毛 存於毛細胞。藉由與動纖毛之間的相對偏折方向改變，引起細胞

去極化或過極化，使人體感知運動方向

Supine roll test 平躺翻轉測試 用以診斷側半規管BPPV的手法

Utricle 橢圓囊 耳石器的一種，負責感知頭部定向及直線運動

Vertigo 眩暈 以為週遭景物繞著自己旋轉的錯覺

表1 本文使用的名詞(中英對照)及簡單說明(續上頁)

資料來源：參考資料3,5

圖3 壺腹、頂帽與毛細胞關係圖

家 庭 醫 業

123家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第二十六卷 第三期

。(圖3右)當頭部旋轉時，因為內淋巴液的慣性，會使得頂帽往特定方向鼓起，進

而引起毛細胞放電頻率的改變，從而讓人

察覺運動方向(圖4)。耳石器的構造如圖5。當頭部維持固

定姿勢時，耳石的重力會造成毛細胞的動

纖毛及靜纖毛偏折，改變放電頻率，人體

從而能夠感知當下的頭部姿勢；而當身體

的動作改變耳石對毛細胞的重力方向時

，同樣透過改變毛細胞的放電頻率，讓人

體感知目前的運動方向。

BPPV的病理生理學

人體對運動及姿勢維持與空間定位

主 要 靠 視 覺 系 統 、 身 體 感 覺 系 統

(somatosensory system)及內耳的前庭系統。由BPPV的病人研究發現，他們的半規管壺腹嵴的頂帽上有碳酸鈣成份的無機

物沈積，這些沈積物有若耳石器內的耳石

，本身的重量會干擾頂帽的正常作用。例

如，Dix-Hallpike檢查是一種改變頭部姿勢的檢查方法，患者由坐而躺，整個過程

頭部並未旋轉。但是後半規管BPPV的病

資料來源：參考資料3,5

圖4 旋轉運動時，頂帽的變化

圖5 耳石器

資料來源：參考資料3

家 庭 醫 業

124 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第二十六卷 第三期

人，在接受Dix-Hallpike檢查時，後半規管的頂帽會因沈積物的重力影響而活化

，發出「頭部旋轉」的錯誤訊息，與視覺

系統及身體感覺系統所提供的資訊不一致

，引起錯覺，產生眩暈。

根據沈積物的位置，可再進一步區

分為半規管沈石及頂帽沈石。前者代表沈

積物可在半規管內自由流動，後者意指沈

積物附著在頂帽上。請參見圖6，這是以最常見的後半規管BPPV來說明沈積物造成BPPV的機制。圖6(A)代表的是半規管沈石，即沈積物可在半規管內自由流動

。對病人施行Dix-Hallpike 檢查時，沈積物流動，改變內淋巴液的慣性，造成頂帽

偏移，引起不正常的放電，導致眩暈；圖

6(B) 指的是頂帽沈石，頂帽上有沈積物附著。施行Dix-Halpike 手法時，因受沈積物的重力影響，頂帽偏移，毛細胞異常

放電，造成眩暈。區分這兩種致病機轉與

治療手法有關。當沈積物可自由流動時

，採行的治療手法為沈石復位手法，讓沈

積物移出半規管；而當沈積物固著於頂帽

時，則採用解放手法，讓沈積物脫離頂帽

後再移出半規管。沈石復位手法及解放手

法可統稱為粒子復位術。

BPPV 的診斷

半規管共有三對，但BPPV最常見於後半規管，約佔85-95%，其次則是側半規管BPPV，約佔5-15%。BPPV的診斷要靠病史及身體檢查。診斷後半規管BPPV的方法稱為Dix-Hallpike 檢查，而診斷側半規管BPPV則要靠平躺翻轉測試。由於此二型最常見，所以若病人病史符合

BPPV，但是Dix-Hallpike檢查結果正常時，則應續做平躺翻轉測試，以評估有無側

半規管 BPPV。病史方面的特徵是病人的眩暈感為

一種天旋地轉之感覺，發生在頭部位置改

變時，例如： 在床上翻身、抬頭(如將物品放置於高處 )或者是低頭 (如綁鞋帶 )。發作時的症狀非常明顯，會讓病人避免

從事誘發眩暈的動作。發作為陣發性，每

次發作持續時間約1分鐘左右。不過未發作時，仍有一半的病人會有不平衡感。

圖6 後半規管BPPV的機制

資料來源：參考資料2

家 庭 醫 業

125家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第二十六卷 第三期

後半規管BPPV的Dix-Hallpike檢查

進行Dix-Hallpike檢查前，要注意有些病人檢查時要特別小心，例如頸椎狹

窄、頸神經根病變、Paget's disease、嚴重脊椎側彎後彎、唐氏症、嚴重類風濕性

關節炎、僵直性脊椎炎、脊髓受傷的病人

等等；目前雖然沒有Dix-Hallpike檢查造成椎動脈-基底動脈循環不良的報告，但對於明顯血管病變的病人，醫師在檢查前

應仔細權衡腦中風與血管會進一步受傷的

風險。(圖7)

圖7 Dix-Hallpike 檢查 (此圖係以右耳後半規管BPPV為例)

資料來源：參考資料1

家 庭 醫 業

126 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第二十六卷 第三期

後半規管B P P V的病人接受D i x -Hallpike檢查時，會有以下幾點特徵：1. 會引起典型的眩暈症狀及眼振，眼振為垂直性眼振及旋轉性眼振之綜合表

現。垂直眼振的方向(眼振的方向定義為快相)為向上，旋轉眼振的方向為眼球上極會旋轉向下。

2. 潛伏期( l a t e n c y p e r i o d)：做完D i x-Hallpike檢查，經過一段潛伏期之後，病人才發生眩暈及眼振。大部份的文

獻對潛伏期的長短莫衷一是，典型的

BPPV約為5至20秒，少數亦可長達1分鐘。

3 . 所誘發的眩暈及眼振會有漸強 -漸弱(crescendo-decrescendo)的現象，在60秒左右停止。

測試方法：

(1) 開始檢查前，應先告知病人此為誘發性前庭功能檢查，在檢查過程中有可

能導致強烈的眩暈。然後讓病人坐在

床上，病人有眼鏡則應拿掉。

(2) 將病人的頭向右方轉45度 ，以檢查右耳後半規管。

( 3 )病人眼睛張開，醫師快速讓病人倒下，頭低於水平面20度。檢查者觀察在潛伏期之後 , 有無產生眼振。典型的眼振方向為垂直性眼振及旋轉性眼

振之綜合。

( 4 )在病人症狀改善之後，讓病人慢慢回到初始位置(坐在床上)。在此過程中，病人可能會再度產生眼振，但

其方向與前述方向相反(r e v e r s a l o f nystagmus)。

(5) 上述 (1)~(4)應針對左耳再做一次。如此Dix-Hallpike檢查才算完整。 當施行右側的Dix-Hal lp ike檢查時

，若是右耳的後半規管內有沈石(半規管沈石或頂帽沈石)，則會引起典型眼振，其方

圖8 平躺翻轉測試

資料來源：參考資料1

家 庭 醫 業

127家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第二十六卷 第三期

向如前述。不過若病灶不在後半規管，而

是在右耳或左耳的前半規管，則右側的

Dix-Hallpike檢查也會引起眼振。只是前半規管BPPV在臨床上少見，而其眼振的方向亦與右耳後半規管的BPPV不同。

側半規管BPPV的平躺翻轉測試

測試方法：

1. 開始檢查前，應先告知病人此為誘發性檢查，在檢查過程中有可能導致強

烈的眩暈。然後讓病人躺下，頭部保

持正中位置

2. 檢查者快速將病人頭部轉向90度，保持此姿勢約一分鐘，觀察病人有無眼

振; 當眼振消退，或是沒有眼振產生，再將病人頭部轉回正中位置(面部向上)

3. 若上述動作誘發額外眼振，此時應待眼振消退之後，再將頭部轉向對側，

並再觀察有無新產生的眼振。(圖8)在上述的檢查中，患側會引起較強

的眼振和眩暈症狀。也就是說，若病人

頭部轉向右側，引起的眼振和眩暈感較左

側強，則病灶為右耳的側半規管。

側半規管BPPV，經由平躺翻轉測試檢查，可能有兩種眼振方向。半規管沈石

會造成向地性(geotropic)眼振，也就是說，不論患側為何耳，頭部轉向左側或右側

均會引起方向朝下的眼振; 而頂帽沈石則會引起背地性(apogeotropic)眼振。臨床上以引起向地性眼振的半規管沈石較常見。

BPPV的治療

由於臨床上以後半規管BPPV最常見，所以以下先介紹治療後半規管BPPV的粒子復位術，主要有兩種：1 9 9 2年由Epley提出的沈石復位手法(Epley手法)，以及解放手法(Semont手法)。

Epley手法

施行方法：(請參考圖9，此處假定患側為右耳，即Dix-Hallpike檢查右耳測試陽性)(1) 病人坐著，頭部轉向患側(即右側)45度。

(2) 讓病人快速躺下，頭部懸空由治療者支撐，保持此姿勢約20至30秒。

(3) 頭部轉向對側，轉動幅度為90度，保持此姿勢約20秒。

(4) 頭部繼續轉向對側90度，身體也要跟著轉動，患者面部朝下，保持此姿勢

約20至30秒。(5) 讓患者坐起，整個復位過程結束。

目前市面上有一種名為DizzyFIX® 的輔助裝置，可以協助病人自己進行Epley手法。 DizzyFIX® 是一種視覺輔助裝置，由彎曲的透明管組成，兩邊對稱，管內

充滿液體，首尾兩端膨大，內含一顆圓珠

，用以模擬半規管沈石。當BPPV發作時，病人接受醫師的診斷之後，就可以戴上

帽子，然後在帽子前緣夾上DizzyFIX ® 。接著病人自己進行頭部的擺位及移動

，將圓珠由一端移至另一端。在這過程中

，便完成了Epley手法。沈石復位手法的不良反應是在施行

過程中可能會有噁心、嘔吐感、沈石移行

家 庭 醫 業

128 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第二十六卷 第三期

等等。原本為後半規管BPPV的病人，經過復位手法治療後，有6-7%的個案，沈積物在復位過程中卻進入側半規管，變成

側半規管BPPV，此情況即是沈石移行。

Semont 手法

施行方法：

1. 一開始時，病人頭部向左轉動45度，

此時右耳半規管如圖(A)所示。2. 接下來病人快速往右方倒下，半規管如圖(B)所示。保持此姿勢約30秒鐘。

3. 病人再快速往對側倒下，中間勿停頓，保持此姿勢約30秒鐘。

4. 慢慢回復到正常位置。(圖10)

側半規管BPPV的翻轉復位手法

圖9 後半規管沈石復位手法 (此例病灶在右耳)

資料來源：參考資料1

家 庭 醫 業

129家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第二十六卷 第三期

施行方法：

(A) 一開始時，病人平躺，病耳(圖例為右耳)在下方。

(B) 慢慢將病人頭部轉向上方，保持約15秒鐘或直到眩暈症狀消失。

(C) 繼續向左轉，讓右耳在上方。(D) 頭部繼續向左轉，身體亦然，讓病人俯臥，保持此姿勢約15秒鐘。治療

到此步驟時，病人的症狀若緩解，代

表治療有效。病人可用手及膝部支

撐、由治療床側面慢慢坐起，或身體

向治療床一側挪移，讓一隻腳先著

地後再起身。過程中保持頭部直視前

方、低頭30度角的姿勢。因為側半規管與水平面呈30度，保持此姿勢以免沈積物流回側半規管。或繼續步驟(E)

圖10 Semont 手法( 圖例中，係以右耳的後半規管BPPV為例 )

資料來源：參考資料1

家 庭 醫 業

130 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第二十六卷 第三期

(E) 繼續向左轉，讓右耳再回到下方。按照圖片方式起身，過程中保持頭部直

視前方、低頭30度角的姿勢。(圖11)

診斷及治療的其他議題

除了BPPV之外，診治病人時亦應考慮造成不平衡感、頭暈以及眩暈的其他原

因。當病人的身體檢查或病史詢問未能完

全符合典型BPPV的特徵時，要小心引起類似症狀的其他疾病，例如耳科方面的疾

病如梅尼爾氏症(Meniere's disease)、前庭神經炎 ( v e s t i b u l a r n e u r i t i s )、迷路炎

(labyrinthitis)、外傷後眩暈(posttraumatic vertigo)、上半規管裂隙症候群(superior canal dehiscence syndrome) 等。神經系統疾病像是偏頭痛相關眩暈 ( m i g r a i n e -associated dizziness)、椎動脈-基底動脈循環不良(vertebrobasilar insufficiency)、去髓鞘疾病(demyelinating disease)、中樞神經系統疾病如腦瘤，以及其他疾病如焦慮

症、恐慌症、頸性眩暈 ( c e r v i c o g e n i c ve r t i go)、藥物副作用、姿態性低血壓(postural hypotension)等等，亦應列入鑑別診斷。

一般來說，醫師可以使用前述的沈

圖11　翻轉復位手法(圖片說明：此例是以右耳的側半規管BPPV為例)

資料來源：參考資料1

家 庭 醫 業

131家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第二十六卷 第三期

石復位或解放手法來治療病人。然而

，BPPV為一自癒性疾病，故醫師也可以單純衛教病人此病的相關資訊，不必給予

任何治療，安排一段時間之後回診追蹤即

可。臨床醫師不應常規以前庭抑制藥物

(vestibular suppressant medication)如抗組織胺或苯二氮平類藥物(benzodiazepine) 來治療 BPPV。

在衛教方面，BPPV會引起眩暈，增加跌倒的風險，因此醫師應考量病人的共

病狀態，其對跌倒風險的加成作用，提供

個別的跌倒衛教。內容應包含居家環境的

安全評估、在BPPV緩解之前是否需限制日常活動、以及居家監護的必要性等等

。BPPV容易復發，其5年內復發率據估計高達37至50%，於衛教時亦應一併告知。

回診的時間，應安排在一個月以內

，以評估治療效果。雖然BPPV為一自癒性疾病，在6到12個月內症狀會自然改善，但是有些中樞神經系統疾病可能會以偽

裝 BPPV的方式表現，因此若初始診斷被誤導，過久的回診時間有可能讓這些病人

的病程惡化。

回診時，若治療效果不佳，則有三

種情形可以考慮：(1) 持續性BPPV ，其原因有復位手法失敗、沈石移行、少見的

前半規管BPPV或後半規管及側半規管BPPV同時發生等等。針對持續性BPPV，此時可以重新詢問病史、進行身體檢查

，並視病人檢查結果給予適當的治療。單

次復位手法的失敗率約在15至50%，因此初始治療失敗並不罕見。但再次以復位手

法治療時，總成功率可高達90-98%。(2) 病人合併其他前庭疾患：有些病人因合併

前庭功能不良，造成眩暈感持續較久，治

療效果不佳。例如，腦部外傷或前庭神經

炎後的BPPV，是造成後位手法治療失敗最常見原因。其他像梅尼爾氏症或偏頭痛

的病人亦常如此。值得注意的是，這些病

人的BPPV較容易復發，且跌倒的風險較高 (3) 神經系統疾病偽裝成BPPV來表現。

手術治療

手術治療是最後一線的治療方式

，只能用在眩暈症狀極為嚴重、或者是復

發非常多次的病人。在手術前應先確認病

人的眩暈的確是由BPPV引起，而無前述的情況。有兩種術式可用來治療BPPV。

單孔神經切斷術

此術式於1970年代由Gacek推廣，係藉由切斷連接後半規管的後壺腹神經，以

治療後半規管BPPV。此手術技術要求很高 ， 且 有 造 成 感 音 性 聽 力 損 失

(sensorineural hearing loss)的危險。目前已多為後半規管阻塞術取代。

後半規管阻塞術

手術的方式是在後半規管管腔內置

入填充物，阻斷內淋巴液流動，讓頂帽的

位置保持固定。如此一來，半規管沈石或

頂帽沈石就不能干擾頂帽，從而治療

BPPV。然而，其副作用便是半規管無法

家 庭 醫 業

132 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第二十六卷 第三期

感知正常的角加速度運動，影響正常的半

規管生理作用，病人在術後會有短暫的不

平衡感。此術式相對安全。

結語

眩暈是基層醫療常見的症狀，而

BPPV在眩暈病人中佔了相當的比率。根據臨床試驗結果，治療後半規管BPPV的Epley手法，其NNT在1.3至3.4之間，意即每治療1 . 3至3 . 4人，就會有1人有效，顯見效果良好，加上它幾乎沒有明顯的

副作用，因此相當值得在基層醫療實務中

加以應用。

參考資料

1 Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L et al: Clinical practice guideline:Benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg.

2008;139:S47-81.2 H e r d m a n S J, Tu s a R J: P h y s i c a l T h e r a p y

Management of Benign Positional Vertigo. In Herdman SJ ed. Vestibular rehabilitation, 3rd ed. Philadelphia F. A. Davis Company. 2007: 233-64.

3 Furman JM, Cass SP: Vestibular anatomy and physiology. Vestibular disorders A case-study approach 2nd ed. Oxford: Oxford University Press. 2003;3-15.

4 Goebel JA: Practical anatomy and physiology. Practical management of the dizzy patient. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2001; 3-15.

5 http://weboflife.nasa.gov/learningResources/vestibularbrief.htm

6 沈咏萱，林至欣：老年人眩暈的鑑別診斷與治療。 家庭醫學與基層醫療。2010; 25: 212-7。

7 陳正熹：前庭系統及其有關疾病。張斌編，耳鼻喉科學。台北：國立編譯館出版，正中書局

。1996；241-56。8 http://www.dizzyfix.com9 Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and

management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV).CMAJ. 2003;169:681-93.