Plus de 60 millions de femmes se servent maintenant de contraceptifs oraux ..................... Page 6 Graphique indiquant l'évolution des ventes de pilules dans 37 régions du monde entier. ................. 9 Statistiques deventes montrant que les pilules faiblement dosées en oestrogènes sont désormais les plus employées. ............... 10 L'efficacité de la contraception est le plus grand avantage de la pilule. ........................ 10 Est-ce que le fait de sauter des pilules faiblement dosées risque d'entraîner une grossesse ? ..... 13 La pilule empêche deux cancers . 14 La minipilule est la meilleure pilule durant l'allaitement ............ 16 Aucun lien établi entre la pilule et le SIDA. .................... 20 Résultats divergents concernant le cancer du sein chez les jeunes femmes.. .................... 21 1 AlE DES MAU~EWES 1 Données générales ........ .page 3 Vers de plus faibles doses ........ 4 Emploi ........................ 6 Avantages des contraceptifs oraux ........................ 10 Risques des contraceptifs oraux pour la santé ................. 15 Questions de santé qui restent sans réponse ................. 21 Bibliographie.. ........ ;. ...... 26 * * Publié par* le Population Infor- mation Program, =enter for Com- munication Programs, The Johns Hopkins University, 527 St. Paul Place; Baltimore, MD 21202, USA. ' Volume XVI; Nurnbro 3 1 série A, Numéro 7 00 y a maimfleonamû dams le momie @us de 60 mi00ioons de femmes qui se serveont de comUüacepUifs oraux, Dams h plupart des pays, « Ua pilule » eûp depuis O O D T @ ~ L ~ Û ~ Ua m6thode h plus popu0aire de coanonUra- cepUiom u6weusibleo Pourquoi ? Rrce qao'e00e offre, pour 6viteru0es gmssesses, um moyen qui est eûu@memeont efficace, dFempUoi facile et saonsi danger pour Ua pluparu des femmes, Durant les années 80, l'utilisation de la pilule s'est progres- sivement accrue. Dans les pays développés, la pilule est désormais employée par environ 24 millions de femmes mariées, soit 14 % des femmes mariées en âge de procréer. Dans les pays en développement, plus de 38 millions de femmes mariées se servent actuellement de la pilule - soit environ 6 % des femmes mariées en âge de procréer. La pilule la plus populaire aujourd'hui est la pilule à faible dose d'oestrogènes-progestogènes. Ces pilules faiblement dosées renferment le quart, de l'oestrogène des premières pilules, parfois moins, et sensiblement moins de progesto- gène. Ces pilules, dont la faible dose est définie comme étant moins de 50 microgrammes d'oestrogène, représentent actuellement plus de 85 % des pilules vendues dans les pays développés, près de 60 % des pilules vendues dans les pays en développement et presque 80 % des pilules fournies par les organismes donateurs. Les pilules faiblement dosées gagnent du terrain sur le plan commercial et dans le cadre des programmes de planning familial. - r p 8 - 3 . * ' . ' Y - b k * . . % , Contraceptifs oraux \ . k + - Novembre 7988 -
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Plus de 60 millions de femmes se servent maintenant de contraceptifs oraux ..................... Page 6 Graphique indiquant l'évolution des ventes de pilules dans 37 régions du monde entier. ................. 9 Statistiques deventes montrant que les pilules faiblement dosées en œstrogènes sont désormais les plus employées. . . . . . . . . . . . . . . . 10 L'efficacité de la contraception est le plus grand avantage de la pilule. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Est-ce que le fait de sauter des pilules faiblement dosées risque d'entraîner une grossesse ? . . . . . 13 La pilule empêche deux cancers . 14 La minipilule est la meilleure pilule durant l'allaitement . . . . . . . . . . . . 16 Aucun lien établi entre la pilule et le SIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Résultats divergents concernant le cancer du sein chez les jeunes femmes.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Publié par* le Population Infor- mation Program, =enter for Com- munication Programs, The Johns Hopkins University, 527 St. Paul Place; Baltimore, MD 21202, USA. '
Volume XVI; Nurnbro 3
1 série A, Numéro 7
00 y a maimfleonamû dams le momie @us de 60 mi00ioons de femmes qui se serveont de comUüacepUifs oraux, Dams h plupart des pays, « Ua pilule » eûp depuis O O D T @ ~ L ~ Û ~ D ~ Ua m6thode h plus popu0aire de coanonUra- cepUiom u6weusibleo Pourquoi ? Rrce qao'e00e offre, pour 6viteru0es gmssesses, um moyen qui est eûu@memeont efficace, dFempUoi facile et saonsi danger pour Ua pluparu des femmes,
Durant les années 80, l'utilisation de la pilule s'est progres- sivement accrue. Dans les pays développés, la pilule est désormais employée par environ 24 millions de femmes mariées, soit 14 % des femmes mariées en âge de procréer. Dans les pays en développement, plus de 38 millions de femmes mariées se servent actuellement de la pilule - soit environ 6 % des femmes mariées en âge de procréer.
La pilule la plus populaire aujourd'hui est la pilule à faible dose d'oestrogènes-progestogènes. Ces pilules faiblement dosées renferment le quart, de l'œstrogène des premières pilules, parfois moins, et sensiblement moins de progesto- gène. Ces pilules, dont la faible dose est définie comme étant moins de 50 microgrammes d'œstrogène, représentent actuellement plus de 85 % des pilules vendues dans les pays développés, près de 60 % des pilules vendues dans les pays en développement et presque 80 % des pilules fournies par les organismes donateurs. Les pilules faiblement dosées gagnent du terrain sur le plan commercial et dans le cadre des programmes de planning familial.
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Contraceptifs oraux \ . k + - Novembre 7988 -
Pourqng~oi des p10aoOes hibOeooneao~ doobes 1 Les pilules faiblement dosées semblent provoquer moins d'ef- fets secondaires gênants, tels que les nausées et les étourdis- sements. On pense également que les faibles doses réduisent les risques de certaines pathologies du système cir- culatoire qui sont liées à la pilule. Cependant, il y a peu d'études qui ont pu comparer les différents dosages. Avec des doses plus faibles, il est sans doute plus important de prendre correctement la pilule. Un oubli et d'autres erreurs d'emploi peuvent conduire à la grossesse, peut-être plus fré- quemment quand on prend des pilules faiblement dosées. Les oublis font aussi augmenter les hémorragies intercurrentes, qui sont l'une des principales raisons pour lesquelles les femmes s'arrêtent de prendre la pilule. Les erreurs d'emploi semblent être fréquentes et elles pourraient expliquer un grand nombre de grossesses non souhaitées. Les programmes de planning familial s'efforcent actuellement d'aider les femmes à se rappe- ler de prendre correctement la pilule chaque jour.
Wwamfaiges, rrisqunes et iuucertit~~des Les recherches des 30 dernières années ont montré que la pilule offre des avantages et entraîne des risques qui se situent hors du domaine de la contraception. Quoi qu'il en soit, peu de recherches ont tenu compte des pilules faible- ment dosées. Le plus grand avantage de la pilule est son efficacité. Ses utili- satrices ont moins de cancer de l'endomètre (cancer du revê- tement de l'utérus) et de cancer des ovaires que les autres femmes. La pilule aide aussi à prévenir l'anémie, la grossesse ectopique (grossesse qui se développe en dehors de I'uté- rus), la dysménorrhée, certaines tumeurs bénignes du sein, et les kystes de l'ovaire. Bien que la pilule augmente le risque de thromboembolie, et de crise cardiaque, ce risque concerne surtout les femmes d'un certain âge qui ont fumé et se sont servies de pilules for- tement dosées. Des études récentes sur le cancer du sein ont donné des résultats qui prêtent à confusion. Ce sont surtout les femmes
, qui ont pris la pilule quand elles étaient jeunes ou avant d'avoir leur premier enfant qui causent des inquiétudes. Cependant, presque toutes les études ne constatent aucun risque pour la femme qui commence à employer la pilule après avoir déjà eu un enfant. Des études récentes sur le cancer du col semblent constater un risque légèrement accru chez les utilisatrices à long terme de la pilule, mais les diffi- cultés que présente l'étude de ce cancer en rendent les con- clusions incertaines. On n'a pas trouvé de réponse à toutes les questions concer- nant la pilule, mais il ne fait aucun doute que celle-ci est irremplaçable et joue un rôle essentiel dans le planning fami- lial. Elle reste la méthode que de nombreuses jeunes femmes veulent employer pour espacer leurs grossesses. Enfin, notamment pour ces femmes, elle reste une méthode effi- ' cace, pratique et sans danger.
Le puQsermt wanmm6uo de Po]iooUaiâion ~~ ai 6th 6ûzhli p u CkaBs VWhai~om :et @haid B!acbaonin, M.S. Ward Rine- ;hart, Rédacteur en chef. Maquette : i in da O. Sadler. Production : Merridy itottlkb. La raaction sera heureuse de a irecevoir des commentaires et d t ~ rensei- ~gnements cmplémentaires des lecteurs.
I La rédaction remercie les personnes sui- ~ n t s qui ont bien voulu examiner, en ,totalité ou en partie, k texte du présent 'numém : Jane T. Bertrand, Loilise Brin- :ton, Laneta Dorflinger, Richarcl Edgren, 'lany L. Ewing, b a l d H. Gray, David A. r ri mes, Gary Grubb, John Guillebaud, Susan Harlap, Robert A. Hatcheq. Susan E. Holck, Clifford Kay, Kathy ICennedy, Nancy C. Lee, Eiliv Lund, James MC- Carthy, Klim McPherson, Olaf hAeirik, W. 'Henry Mosky, Hskan Olsson, Donna T. Repe, M.C. Pike, Malcolm Rotts, Jonas Ranstam, Thomas Rohan, Judith P. Rooks, Lynn Rosenberg, James J. Schlesselman, Pramilla Senanayake, Samuel Shapiro, James Shelton, David C.G. Çkegg, 1. Joseph Speidet, Bruce Stadel, David Thomas, Martin Vessey et Edwdrd E. Wallach.
~ [ ~ P M ~ R e p & se donne pour mission de brosser un tableau d'ensemble, a a i et fiable, des faits nouwaux importants qui interviennent dans ie domaine de la population. Cxtte publi- cation ne représente pas les vues afficielles de niv ni ver si té Johns Hopkins, ni celles de IAgeme des Etats-Unis pour le développement international (US AID).
PoguiW B m f o h Pmgm a CmBer h a t3mmainBsaQbni % w s : Wae bhws kbpléns ScBwol of bi@m
I 4 Public HeaMio /Phyllis T. Piotrow, Ph.D., Directrice, C&w for
1
%rd Rinehart, Directeur adjoint et rédacteur 'en chef, hipuîaîb~~ Reports
!Wiyanna T. Schroeder, Rédactrice des éditions en langues étrangères des lPpppu&in W e p M s
Anne W. Compton, Directrice associée et res- ,ponsabL de POPLINE, Services bibligraphi- 'qws informatisés
!Patrick L. Coleman, Directeur adjoint, C&ez '60a ~ m m u n i ~ a l ~ hgr;anrs et Directeur de projet, ~ p u W n ~snounicationi !Wvices, élaborah de stratkgies et de dmimentation de planning familial
Poplaikm WepwtE (USPS 063-150) IS pblimed tk times a year (Marh, May, kptember, ber,Noveniber, Decem bre) at 527 St. Paul Place, Baltimore, Maplland 21202, USA, by the F~~uht iw i lnfwmam Rogram of The Johns Hopkins ü n i i i t y and is supporteci by the United States Agexy for lnternaûonal Dwlopment. Secaidilass pos- tage paid at Baltimore, Maryhnd.
I-
POPULATION R.EPORTS
I
Les contraceptifs oraux (CO) se vendent depuis près de 30 ans ; ils ont toujours été le symbole de la contracep- tion moderne. Bien que d'autres méthodes de planning familial soient, elles aussi, très utilisées, ce sont les CO qui ont le mieux polarisé l'attention du public. On a beau- coup parlé de la découverte de quelques effets secon- daires rares, mais graves ; d'autres effets restent préoccu- pants. Cependant, ce qui est tout aussi important c'est l'histoire relativement méconnue des millions de femmes
I qui ont mené une vie plus heureuse, ont joui d'une meil- I leure santé et se sont senties sécurisées - en fait, des
femmes dont on a sauvé la vie - grâce à la méthode de contraception fiable et pratique que sont les CO.
L'idée de la contraception hormonale orale remonte aux années 20 (176, 385). 11 fallut cependant attendre les années 40 et 50 pour qu'on dispose d'hormones peu coû- teuses, efficaces et administrées par voie orale (113, 385). Puis, après plus de dix ans de recherches, en 1960, la US Food and Drug Administration (US FDA) a approuvé le premier CO. Cette pilule, I'Enovid-10, fabriquée par la G.D. Searle and Company, renfermait 9,85 milligrammes (mg) d'un progestogene, le noréthynodrel, et 150 micro- grammes ( ~ g ) d'une oestrogène, le mestranol. En 1970, on estimait que 8 à 10 millions d'Américaines employaient la pilule ; dans les autres pays développés, il y avait un nombre comparable d'utilisatrices (396,452).
Les CO ont commencé à apparaître dans les pays en développement vers le milieu des années 60, mais leur prix élevé les mettait, à quelques exceptions près, hors de portée de toutes les femmes (395,452). En 1967, des orga- nisations donatrices internationales, au premier rang des- quelles se trouvent l'Agence des Etats-Unis pour le déve- loppement international (US AID) et l'Organe suédois d'aide au développement (SIDA), ont commencé à offrir des CO à des gouvernements de pays en développement et à des organismes internationaux s'occupant de popula- tion (378, 396). Les programmes de planning familial réali- sés dans le monde en développement ont alors com- mencé à fournir des CO à un plus grand nombre de femmes. Au début des années 70, on estimait qu'il y avait, dans les pays en développement, de 20 à 30 mil- lions de femmes qui se servaient de CO (452).
L'emploi des CO a continué d'augmenter durant les années 70 et 80. Avec plus de 60 millions d'utilisatrices - dont 38 millions dans des pays en développement - les CO ne sont dépassés sur le plan mondial que par la stéri- lisation volontaire et les DIU.
u
iEfficacit6 eû effets ailes C((P
Dès le début, on n'a guère douté de l'efficacité contra- ceptive des pilules associant des oestrogènes et des pro- gestogènes. Quand on s'en sert correctement, les pilules pourvoient une méthode de contraception réversible d'une efficacité presque parfaite (voir p. 10-11). 11 se pro- duit cependant quelques grossesses, quand les femmes ne prennent pas correctement la pilule.
1 POPULATION REPORTS
L'emploi des CO entraîne, en dehors du domaine de la contraception, des effets secondaires qui peuvent être bons ou mauvais, bénins ou graves. Les premiers essais cliniques ont révélé que certaines utilisatrices avaient des céphalées, des nausées, des crampes, des règles irrégu- lières, une tension mammaire ou des gains de poids. D'ordinaire, ces effets secondaires ont un caractère tem- poraire et, à l'exception de certains types de maux de tête, ne semblent pas être symptomatiques de problèmes plus graves. Cependant, ce sont des épisodes désa- gréables qui conduisent certaines femmes à cesser de prendre la pilule.
C'est en partie à cause de leurs effets non contraceptifs qu'on a étudié les CO scientifiquement et de beaucoup plus près que tout autre médicament. Les premiers effets secondaires graves qui aient été signalés, chez les Anglai- ses utilisant des CO à dose élevée, étaient des thrombo- embolies veineuses et des embolies pulmonaires. Ces incidents ont conduit à entreprendre des recherches en Grande-Bretagne, à la fin des années 60, qui ont révélé des liens entre l'utilisation des CO et les thromboembo- lies (419, 507) et, plus tard, vers le milieu des années 70, aux ictus cérébraux et aux maladies de coeur (voir p.
Au Bangladesh, des agents de planning familial se servent d'une liste de pointage pour choisir les utilisatrices éventuelles de CO. D'ordinaire, quelques questions permettent d'identifier les femmes qui devraient subir un examen médical avant de choisir les CO. La plupart des femmes peuvent employer les pilules en toute sécurité sans subir d'examen (S./. SJANISKI)
15-18). On sait également de façon certaine que les CO exercent des effets bénéfiques sur la santé : ils aident, par exemple, à prévenir le cancer de l'endomètre et des ovaires (voir p. 14). Toutes ces recherches ont surtout porté sur des femmes qui utilisaient des pilules contenant 50 pg ou plus d'oestrogènes, soit des doses supérieures à celles de la plupart des CO employés aujourd'hui. Entre- temps, on n'a toujours pas dissipé les inquiétudes concer- nant les CO et les risques de cancer du sein et du col (voir .
p. 21 -25).
Pour atténuer les effets secondaires et réduire les risques pour la santé, on a surtout essayé : O D'abaisser les taux d'oestrogènes et de progestogènes. o De trouver de nouveaux progestogènes, dans l'espoir
de diminuer les effets secondaires tout en conservant l'efficacité contraceptive.
O De suivre plus soigneusement les femmes. -
Les modifications des doses et des combinaisons d'hor- mones ont eu des répercussions sur de nombreux aspects de la contraception orale, et ont mis en évidence l'importance de l'emploi correct de la pilule, la nature des effets secondaires et le profil des risques et avantages des CO pour la santé. Les services de olannina familial doivent donc absolument se tenir au co&ant de& chan- gements et soumettre les femmes à diverses épreuves de dépistage.
Les CO faiblement dosés qu'on utilise aujourd'hui con- tiennent moins de 50 pg d'oestrogènes, alors que les pre- miers CO en renfermaient 150 pg et ceux de la fin des années 60 et des années 70 de 50 à 100 pg. Des doses d'oestrogène sous forme de 30 ou 35 pg d'éthinyloestra- di01 sont les plus fréquentes. Certaines pilules faiblement dosées contiennent 50 pg de mestranol, qui a un pouvoir contraceptif à peu près aussi grand que 35 pg d'éthinyl- oestradiol.
Les doses de progestogènes ont sensiblement diminué elles aussi. Par exemple, les doses de noréthindrone sont tambées de 10 à 1,O ou 0,5 mg. Comme les Rrogesto- gènes ont une efficacité pour un même poids qui varie pour chacun d'eux, leurs doses vont de 0,05 à 2,O mg.
Les CO faiblement dosés en oestrogènes sont désormais 1 les plus employés. Des données provenant de 37 régions
semblent indiquer que, en 1987, les pilules faiblement dosées en oestrogènes représentaient près de 85 % des achats de CO en pharmacie dans les régions dévelop- pées et presque 60 % dans les régions en développe- ment. En 1988, elles constituaient presque 80 % des CO reçus en dons par les programmes de planning familial réalisés dans des pays en développement.
PiOnoOes i pluns baib0e dose d'oesUrog$mes
Les doses d'oestrogènes ont été réduites après que des recherches aient laissé entendre que des doses plus faibles atténueraient les effets secondaires exercés sur le
système circulatoire. L'une des premières indications a été en 1970, quand le Comité sur la sécurité des, médica- ments du Royaume-Uni a publié un rapport selon lequel de plus fortes doses d'oestrogènes entraînaient plus de risques de maladies thromboemboliques (227). Par la suite, des essais cliniques réalisés aux Etats-Unis ont constaté qu'on pouvait commencer à prévenir la gros- sesse avec des doses d'oestrogènes de 20 kg:. I ls ont également observé qu'une réduction des oestrogènes fai-
m sait souvent diminuer I'incidence d'effets secondaires tels que les nausées, les vomissements et les maux de tête. Par contre, les règles irrégulières étaient plus frkquentes (387).
Les essais de CO à faible dose d'oestrogènes, effectués au début et au milieu des années 70, ont signalé d'ordi- naire des taux de grossesse inférieurs à un, pour 100 femmes par année d'utilisation. Ces taux ne sont pas sen- siblement différents dé ceux obtenus avec des <:O à plus forte dose (voir p. 11). La plupart des grossesses étaient attribuées au fait que les utilisatrices n'avaient pas pris leurs pilules conformément au calendrier (18, 211, 24, 39, 40,48, 51, 60, 146,147, 219, 265, 332, 390,423, 427,431, 481,515,550).
Des études, qui ont examiné les doses d'hormdones, les taux de grossesse et les pratiques d'administration de la pilule, semblent indiquer qu'une femme qui utilise des CO faiblement dosés doit veiller tout particulièrement à prendre sa pilule chaque jour (86, 153, 388). ies femmes qui sautent des pilules faiblement dosées les derniers jours du cycle ou qui commencent le cycle en retard peuvent courir des risques de grossesse d'un type parti- d ie rs car ces erreurs allongent l'intervalle entre les cycles qui est dépourvu d'hormones (183, 184) (voir enca- dré, p. 13).
Les hémorragies intercurrentes (hémorragies qui ont lieu entre les règles et demandent une protection externe ou des tampons) et l'aménorrhée (absence de saignement à la fin du cycle de pilules) sont des effets secondaires fré- quents des CO faiblement dosés en oestrogènes. Cer- tains essais cliniques, effectués avec des femines qui employaient pendant au moins une année des CO conte- nant 30 ou 37,s k g d'oestrogènes, ont montré que 25.à 50 % des utilisatrices éprouvaient ces effets secclndaires. Moins de 10 % d'entre elles ont néanmoins cessé d'em- ployer des CO à cause d'eux (18, 60, 187, 265, 481, 515, 550). Un essai a montré des augmentations s~ensibles d'abandons pour cause de saignements seulement lors- qu'on ramenait la dose d'oestrogènes à 20 pg (48).
C'est dans les premiers mois d'utilisation des CO que les saignements irréguliers sont les plus fréquents; ils dirni- nuent par la suite (18,40, 60,249,265,332,360,515,558). En 1974, une comparaison entre des doses de 30 IL^ et 50 pg d'oestrogènes - l'une des rares comparaison:j qui ait été faite - a décelé que, dans le premier cycle de pilules, les utilisatrices de la dose la plus faible risquaient deux fois plus que les autres d'avoir des hémorragies intercurrentes. Cependant, à partir du troisième. cycle, I'incidence diminuait dans les deux groupes, qui ine pré- sentaient alors plus de différence significative. Le spotting était plus fréquent et durait un peu plus longtemps chez les utilisatrices de CO à faible dose, mais la différence disparaissait au sixième cycle. Les cycles menstruiels des utilisatrices de la faible dose étaient plus courts 6% com-
4 POPULATION REPORTS
portaient une période plus longue de saignement. L'inci- dence de l'aménorrhée était analogue dans les deux groupes (1 12).
Le fait de sauter des pilules fait augmenter les irrégularités de saignement, ainsi que les risques de grossesse. Aux
une étude a constaté que les hémorragies intercurrentes étaient de 13 à 16 fois plus probables durant les cycles pendant lesquels les femmes sautaient une pilule, même si elles en prenaient deux le jour sui- vant (476). Certaines femmes peuvent acquérir des habi- tudes regrettables : elles sautent une pilule, ce qui entraîne un saignement. A cause de cet incident, elles sautent d'autres pilules, ce qui entraîne de nouveaux sai- gnements. Elles finissent par ne plus prendre de pilules du tout. Pour éviter cette situation, et aussi pour assurer une protection anticonceptionnelle, les programmes de plan- ning familial cherchent à aider les femmes à prendre régu- lièrement la pilule (voir Population Reports, Guide à l'usage des contraceptifs oraux, à paraître).
D'autres effets secondaires sont moins fréquents avec de faibles doses d'oestrogènes qu'avec des doses de 50 p g ou plus. La comparaison effectuée en 1974 a constaté net- tement moins de crampes, de nausées et de mastodynies chez les utilisatrices de C O à faibles doses (112). De même, des études qui ont comparé des taux d'oestro- gènes de 15 à 40 pg, ont noté que les maux de tête, les troubles gastro-intestinaux, les crampes et les douleurs au niveau des seins diminuaient en même temps que les quantités d'oestrogènes (24,277, 387).
Progesûog6nes divers
Les doses de progestogènes que contiennent les C O varient beaucoup car les progestogènes présentent .des différences considérables d'efficacité en fonction de leur poids. Dans la famille de la noréthindrone - noréth- indrone, acétate de noréthindrone, diacétate d'éthylno- diol et lynestrénol - les doses de progestogènes varient de 0,4 à 2 mg. Les pilules qui renferment les progestogè- nes les plus actifs, tels que le Iévonorgestrel, le désoges- trel et la gestodène, de mise au point récente, emploient des doses de 0,05 à 0,15 mg. Les divers progestogènes ont également des effets physiologiques différents et des interactions différentes avec les oestrogènes, ce qui modifie peut-être leurs effets (56,483).
Comme les oestrogènes, les progestogènes exercent une influence sur les profils de saignement. Des études récentes effectuées par Family Health International (FHI) au Brésil, au Panama et au Sri Lanka ont observé que des doses plus fortes de progestogènes réduisaient les hémorragies intercurrentes (1 7,34,331).
A niveaux égaux d'efficacité contraceptive, les progesto- gènes de la famille du norgestrel semblent maîtriser les irrégularités de saignement plus efficacement que ceux de la famille de la noréthindrone (26, 38, 120, 182, 193, 326, 394, 549). Les études de l'OMS et d'autres orga- nismes suggèrent, sans pour autant être concluantes, que les effets secondaires non menstruels, tels que les nau- sées, les vomissements et les maux de tête, pourraient être plus fréquents avec le Iévonorgestrel qu'avec d'autres progestogènes (21,159,182,326,427,541,545,549).
La prise d'une pilule par jour garantit l'efficacité et atténue les légers effets secondaires - peut-être en particulier les pilules faiblement dosées. Les fournisseurs recherchent de nouvelles méthodes permettant aux femmes de ne pas oublier de prendre la pilule.
Moins de risques avec des doses plus faibles 3
II a été difficile de vérifier si des doses plus faibles provo- quaient des risques d'effets secondaires des CO moins fréquents mais plus graves. L'emploi généralisé des CO faibles est assez récent. II n'a donc pas été possible de réaliser des études à long terme. Les Etats-Unis ont I'in- tention d'effectuer une étude cas-témoins, portant sur quatre ans, de ces CO à faible dose, mais I'étude que le Royaume-Uni envisageait de consacrer pendant cinq à dix ans .aux risques et avantages des CO en suivant 120.000 de leurs utilisatrices n'a pas été réalisée à cause de diffi- cultés de financement (4).
Les gandes études de cohortes portant sur les CO qui ont été faites durant les années 60 et 70 dans le Royaume- Uni, 1'6'tude de la contraception orale, par le Royal Col- lege of General Practitioners (RCGP) et I'étude de la con- traception entreprise par Oxford University/Association pour le planning familial (OxfordIFPA) et aux Etats-Unis, I'étude des produits contraceptifs effectuée à Walnut Creek, ont observé surtout des femmes qui se servaient de pilules contenant 50 ~g d'oestrogènes ou plus. II est donc possible que leurs résultats ne s'appliquent pas aux utilisatrices actuelles de CO. Les deux études britan-
POPULATION REPORTS
niques se sont cependant poursuivies au cours des années 80 et ont commencé à obtenir des données con- cernant les pilules à faible dosage. Aux Etats-Unis, durant les années 80, I'étude de la santé des infirmières, I'étude coopérative de la santé effectuée par le Groupe de Puget Sound et I'étude cas-témoins du cancer et des hormones stéroïdes (CASH) ont été elles aussi parfois en mesure de comparer des doses fortes et faibles.
, Bien qu'elles soient limitées, les données disponibles i suggèrent que de faibles dosages entraînent une diminu- !
tion des risques de certaines pathologies. Par exemple, au fur et à mesure qu'on a davantage employé les pilules contenant moins d'oestrogènes, les risques de throm-
l bose veineuse et d'embolie cérébrale semblent avoir ' diminué (voir p. 15-19). 11 peut aussi être important de modifier les doses et les types de progestogènes pour réduire les effets métaboliques s i l'on veut atténuer les risques. Bien qu'on s'accorde à dire que des doses plus faibles font diminuer les risques, certains chercheurs n'ac- ceptent pas cette conclusion (424).
. S i les risques que les CO entraînent pour la santé dimi- nuent avec les doses, en sera-t-il de même des avan- tages ? Par exemple, l'emploi des CO fait diminuer le risque de mastopathie bénigne. Cet effet est directement proportionnel à la dose de progestogènes. Des doses plus faibles protégent moins (55,418).
Les pilules à progestogènes seuls et les pilules multipha- siques sont des types spéciaux de CO faiblement dosés. La « micropilule » à progestogènes seuls a été mise au point au début des années 70 après que des rapports aient indiqué que les oestrogènes étaient la cause des effets secondaires thromboemboliques. Chaque micropi- Iule renferme 0,3 à 0,6 mg de progestogènes, sous forme de noréthindrone, ou 0,03 à 0,0375 mg de Iévonorgestrel. Les micropilules se prennent sans interruption ; il n'y a donc pas d'intervalle libre d'hormones entre les cycles.
Malgré les inquiétudes que suscitent les effets secon- daires des oestrogènes, les micropilules ne sont jamais devenues populaires. Elles sont un peu moins efficaces que les CO associés (voir p. 11). Elles provoquent plus souvent des irrégularités de saignement (363, 401, 541). Elles ont l'avantage de ne présenter aucun danger pour les mères qui allaitent (voir encadré, p. 16).
I Les CO les plus récents sont les multiphasiques qui, dans les années 80, sont devenus les pilules les plus employées dans certains pays développés. Leur dosage change durant le cycle d'administration afin de maîtriser le cycle menstruel et de maintenir de faibles doses d'hormones tout en empêchant I'ovulation (90).
Comme les autres CO faibles, les multiphasiques semblent être une méthode de contraception très effi- cace si on les emploie correctement. Certains essais ont observé qu'ils donnent une bonne maîtrise du cycle,
* avec très peu d'hémorragies intercurrentes, de saignote- ment ou d'aménorrhée (22, 126, 156, 359). On n'a guère de preuves, jusqu'ici, que les risques de graves problèmes de santé soient moindres avec les multiphasiques qu'avec les autres CO faiblement dosés (109,453,454).
Les multiphasiques présentent un inconvénient éven- tuel : si on prend les pilules sans en respecter l'ordre, la dose devient incorrecte, ce qui peut réduire aussi bien l'efficacité anticonceptionnelle que la maîtrise des sai- gnements (299, 323). Selon certains responsable!; de pro- grammes de planning familial, la nécessité d'opérer une distinction entre deux ou trois jeux de pilules au cours d'un cycle pourrait conduire, plus que les autres pilules faibles, à une utilisation incorrecte des multiphasiques (5, 495).
II y a aujourd'hui dans le monde près de 63 millions de femmes mariées qui emploient des contraceptifs oraux. Plus de 60 % de ces femmes vivent dans des pays en développement (voir Tableau 1 ).
L'estimation de ces 63 millions de femmes mariées qui emploient des CO dans le monde se fonde sur des infor- mations de sources diverses - statistiques di: ventes, comptes-rendus d'envois d'organismes donateurs, enquêtes sur la fécondité et le planning familial et statis- tiques nationales de programmes de planning familial. Essentiellement, on obtient les estimations nationales en appliquant le pourcentage des femmes mariées en âge de procréer qu'indiquent des enquêtes représentatives par sondage, au nombre estimé de femmes mariées en âge de procréer pendant l'année de l'estimation. Des don- nées d'autres sources servent à aiuster l'estimation afin de tenir compte des tendances qui sont apparues depuis l'enquête.
Dans les pays développés, on estime que 24 millions de femmes mariées utilisaient des CO en 1988. C:e chiffre représente presque 14 % des femmes mariées en âge de procréer. Dans les pays en développement, on estime que 39 millions de femmes mariées, soit 6 % des, femmes mariees en âge de procréer, employaient des CO en 1988, contre 25 millions en 1981.
Les statistiques de ventes commerciales de 18 régions développées et de 19 régions en développement semblent indiquer que, depuis 1981, les ventes de CO ont augmenté d'environ 15 %, soit 2,5 % par an, dans les pays développés, et d'environ 39 %, soit 6,4 %, par an, dans les pays en développement, surtout à cause de l'in- tensification des ventes en Amérique latine.
Un bureau international d'études de marchei, I'IMS, recueille des données concernant les ventes dans; certains pays. L'IMS réunit les bons d'achat d'un échantillon de pharmacies de chaque pays et, parfois, de dispensaires. Les données de I'IMS portent sur les grands marchés commerciaux. Elles n'englobent pas la plupart des pays d'Asie, d'Europe de l'Est, du Proche-Orient et d'Afrique. Elles portent sur les CO vendus avec ou sans ordonnance, mais excluent les dons et les échantillons gratuits. Elles ne portent pas non plus sur les ventes utilisant der; débou- chés autres que les pharmacies.
POPULATION REPORTS 1
On peut se servir des données de 1 1 I I~IMS pour estimer le pourcentage minimum des femmes qui s'approvi- sionnent aux circuits commerciaux ordinaires. On divise par 13 (nombre de cycles ordinairement employés par une femme durant une année) le total de cycles vendus, puis on divise le chiffre obtenu par le nombre de femmes, mariées.0~ non, en âge de procréer.
Parmi les régions pour lesquelles existent des données de I'IMS, les niveaux les plus élevés d'emploi des CO fournis par des se trouvent en Europe (Autriche, Belgi- que, France, Pays-Bas, Suède et Alle- magne de l'ouest), en Australie et en Nouvelle-Zélande (voir Figures 1 et 2). Dans chacun de ces pays, les CO ven- dus en 1987 auraient pu protéger pen- dant un an au moins 20 % de toutes les femmes âgées de 15 à 44 ans. Aux Etats-Unis, les ventes de CO auraient
- U~ - ~ m é r i ~ u e latine et Caraïbes . . 16 8,3 efl de ~ e ~ f l e s Proche-Orient et
. . . . . . . . . pu protéger 17 % des femmes en 1974, Afrique du Nord 12 4,4 année de pointe, mais leur couverture Afrique tropicale. . . . . . . . . . . 5 3,3
. . . . . . . . . . . . . . . est tombée à 9 % environ en 1982. Ce FMAP = femmes mariées en Total partiel 6 38,5 chiffre est resté assez stable depuis âge de procréer
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lors (voir Figure 1). Le recul enregistré TOTAL 8 62,9
vers le milieu des années 70 dans les pays anglophones a suivi la publicité faite à des recherches sur le lien entre les CO et la crise En 1987, dans les 18 pays développés pour lesquels on cardiaque. Comme c'est arrivé à propos d'autres techno- possédait des données, les CO faiblement dosés en oes- logies (5621, la diffusion d'informations dans la grande trogènes représentaient environ 85 % de tous les achats presse a provoqué de nombreuses réactions défavorables en pharmacie de CO associés. Dans les 19 pays en déve- de la part du public. l o ~ ~ e m e n t avant communiqué des chiffres, les pilules à
Dans les pays en développement, les niveaux des ventes des CO, tout comme l'emploi de la contraception en général, restent inférieurs à ceux des pays développés. Cependant, les ventes de CO sont en augmentation. Parmi les neuf régions d'Amérique latine pour lesquelles on possède des données de I'IMS, le pourcentage des femmes pouvant obtenir des CO dans des pharmacies a, dans de nombreux cas, augmenté constamment pendant toutes les années 70. Parfois, le mouvement s'est Dour- suivi durant les années 80 (voir Figure 3). Dans la phpart des dix autres régions en développement pour lesquelles I'IMS dispose de statistiques, les ventes ont augmenté au même rythme que la population (voir Tableau 2). Dans la majorité des cas, le pourcentage des femmes en âge de procréer qui pouvaient bénéficier de ces ventes n'a guère changé (voir Figure 4).
O
Aangmeuntatûoun des ventes de CO i faible dose aii'oesUrog$nes.
Les années 80 ont vu un mouvement très prononcé en faveur des pilules à faible dose d'oestrogènes. C'est ce que montrent les données de I'IMS, qui ventilent les ventes effectuées en 1981-87 en fonction des dix marques les plus recherchées dans chaque pays. Dans la plupart des régions, les dix premières marques représentent la grosse majorité des achats en pharmacie.
1 POPULATION REPORTS
faible dose d'oestrogènes Correspondaient à 60'% envi- ron des achats. Les ventes de CO renfermant 50 kg d'oes- trogènes ont diminué mais, en 1987, elles conservaient une part importante du marché dans quelques régions - Brésil, Amérique centrale, Afrique francophone, Maroc, Pakistan, Philippines, Taïwan et Turquie. Dans presque tous les pays qui fournissent des statistiques, les pilules biphasiques à faible dose d'oestrogènes ne figurent plus parmi les dix marques principales.
Les triphasiques entrent pour une part importante et grandissante dans les ventes de pilules. Parmi les 18 pays développés, elles représentaient en 1987 plus de la moitié E
des achats de CO par des pharmacies dans six pays et entre le tiers et la moitié dans six autres. Par ailleurs, les triphasiques représentaient plus du quart de tous les CO achetés par des pharmacies de Taïwan et du Venezuela, et des proportions moins élevées, mais néanmoins impor- tantes, en Argentine, au Chili, en Amérique centrale, en Indonésie et Pérou. Les triphasiques, qui ont été mis en 3
ventes au début des années 80, ont fait l'objet d'une pro- pagande agressive auprès des responsables des soins de santé. Les biphasiques qui, dans certaines formulations,
r
comportent au maximum 50 kg d'oestrogènes et, dans d'autres, des quantités moindres, ne se sont pas aussi bien vendues. Les CO séquentiels, également appelés i
normophasiques, sont populaires dans quelques pays, surtout en Europe. Les CO séquentiels renferment un I
oestrogène, mais pas de progestogène dans la première
! 7
partie du cycle . La plupart des marques ne contiennent qu'un oestrogène pendant une semaine. après quoi l'oestrogène et le progestogène sont associés pendant deux semaines . Bien que les marques ne contenant que des progesto- gènes ne se soient pas vendues en grande quantité dans le monde. il y a quelques pays o ù elles comptent parmi les dix marques qui se vendent le mieux . Au Chili. en par- ticulier. les ventes de pilules contenant uniquement des progestogènes ont représenté. en 1987. 16 % de tous les
achats de CO par des pharmacies. contre 10 % en 1981 . Parmi les pays développés. c'est la Nouvelle- Zé'lande et la Finlande qui ont le plus acheté de minipilules .
n
Les organismes donateurs achètent les contraceptifs en gros et. en réponse à des demandes. les fournissi?nt à des programmes de planning familial de pays en développe-
I
' Tableau 2
1 Achats en pharmacie de contra- ceptifs orauxv par pays et par amv . 1981 O 1989
(en milliers de cycles)
Source : IMS (224)
N . D . = non disponible
"Cameroun. Congo. Gabon. Côte d'Ivoire et Sénégal
Costa Rica. El Sal- vador, Honduras. Nicaragua et Panama
l'Ouest . . . . . . . . . . 41.960.8 k ta l partiel, r6gior~s
d 6 ~ ~ l ~ p p 6 ? p p ~ ~ ~ P 269.415,5
TOTAL GENERAL . . . 364.075.6
POPULATION FLEPORTS
figure a. ~stimitüon du pourcentage de femmes $$$es de 15-44 auus qui acûu$teont des CO eon pharmacie, pays, aong0ophoones,. 11 9W-6987
Pourcentage
Nouvelle- Zélande Australie
Royaume- Uni
Canada
Irlande Etats- Unis
Afrique du Sud
[Figure 2. [E§ûh'UiTlthDrni du ~ D C D M U C Q U I ~ ~ J ~ ~ ~ de femmes 2gQles de 15-44 ans qui ach$teont des CO en pharmacie, [E~ira~pe cont~uneonh0e, 19W-6 987
Pourcentage
40
36
32
28
24
20
16
12
8 Italie
4
O
[Figure 3. [Estirnbioun du pourceontage de femmes igQles de 15-44! ans qui ach$teont des CO en pharmacie, AmQlrique Ilatione, 1 968-1 987
Pourcentage
t 'i ! i ! Brésil 1 l
i4. 1 \ i ,- i. , Argentine
0. '.vc. j i 1 Venezuela i
Colombie Chili Mexique
Equateur
Pérou Amérique centrale
[Figure 4. IEstirn;nûioon du pourceuntage de femmes $$$es de 15-44 ans qui acûnQUeonU des CO eon pharmacie, Asie, Afrique et Proche-OrBeont, 1968-1 987
Pourcentage
.S. ! 8. 1 ! \a\ i I i i i., j
b '
Arabie Saoudite
E Pte $roc Turquie Coree du Sud Taiwan Afrique francophone Philippines Indonésie Pakistan
1 POPULATlON REPORTS 9
ment. De 1985 à 1988 - qui sont les années les plus récentes pour lesquelles on dispose de données prove- nant de tous les grands organismes donateurs - les envois de CO se sont élevés en moyenne à environ 74,3 millions de cycles par an, soit une quantité suffisante pour protéger environ 5,7 millions de femmes contre la grossesse (voir Tableau 3). -Ce chiffre représente à peu près le sixième des CO employés dans les pays en déve- loppement. Cette estimation englobe les pays, dont le Brésil, la Chine et IfInde, qui ne reçoivent que peu ou pas de CO en dons. S i l'on exclut ces trois pays, il se peut que les produits fournis par des donateurs représentent un peu moins d'un tiers des CO employés dans les pays en développement. Depuis 1982, les donateurs ne four- nissent que des pilules .contenant au maximum 50 pg d'oestrogènes ; de plus en plus, il s'agit de pilules en con- tenant moins de 50 pg.
üDa~rrnun6es des eunqanCUes
Les enquêtes apportent, à propos de l'emploi des CO, les seules informations qui proviennent des utilisateurs, plu- tôt que des fournisseurs. Les données ont été essentielle- ment réunies grâce à plusieurs séries d'enquêtes natio- nales représentatives par sondage effectuée dans le monde entier - l'Enquête mondiale sur la fécondité, les Enquêtes sur la prévalence de la contraception (voir PopneOiaUioun Reports, M-8, Enquêtes sur la fécondité et le Planning familial : Eléments nouveaux, octobre 1986) et, plus récemment, les enquêtes démographiques et sani- taires. Dans les pays développés, une série d'autres enquêtes nationales fournissent également des données. C'est grâce à elles qu'on obtient les données les plus exactes concernant le pourcentage de femmes mariées qui se servent de CO. Cependant, la plupart des enquêtes ne portent pas sur les célibataires, sauf en Amé- rique latine, où elles englobent en général toutes les femmes qui vivent maritalement ou sont mariées officiel- lement. Par ailleurs, les enquêtes ne donnent en général pas d'informations par année, ni des détails indiquant, par exemple, quelles sortes de CO sont employés.
Comme les statistiques de vente, les enquêtes montrent que c'est en Europe qu'on trouve quelques-uns, des taux d'utilisation les plus élevés des CO. En Autriche, en Hon-
grie et aux Pays-Bas, des enquêtes ont constaté qu'envi- ron 40 % des femmes mariées en âge de procréer se ser- vent de CO. En fait parmi les 11 pays d'Europe occiden- tale où des enquêtes ont eu lieu, il y en a 7 où 25 % au moins des femmes mariées en âge de procréer se servent de CO. Les estimations de l'utilisation fournies par des enquêtes diffèrent, pour plusieurs raisons, de celles qui se fondent sur des statistiques de vente (voir Figures 1-4). En premier lieu, les enquêtes ne portent que sur les femmes mariées, tandis que les estimations fond15es sur des statistiques de vente concernent toutes les femmes, mariées ou non. En deuxième lieu, dans de nombreux pays, et notamment dans les pays en développement, beaucoup de femmes n'obtiennent pas leurs CO en phar- macie. En troisième lieu, les enquêtes consignent un emploi ponctuel -'à la date où elles ont lieu -- alors que les estimations fondées sur les données de ventes sont établies comme si toutes les utilisatrices employaient des CO pendant toute l'année.
Dans les régions en développement qui ont fait l'objet d'enquêtes, l'emploi des CO allait d'un maximum de 31 % au Zimbabwe en 1988 et à Montserrat en 198.1 à 2 % ou moins en Haïti, au Népal, au Pakistan et alans la plupart des pays où se sont déroulées les enqui!tes de l'Afrique subsaharienne. L'emploi des CO est le plus élevé en Amérique latine, suivie du Proche-Orient et du Paci- fique ; c'est en Afrique subsaharienne qu'il est le moins élevé, Zimbabwe excepté.
Les contraceptifs oraux présentent de nombreux et importants avantages. Ceux-ci sont souvent jugbis nor- maux ou bien ils sont oubliés au milieu des contrc~verses et des préoccupations suscitées par la pilule, qui vont de légitimes problèmes scientifiques à des rumeurs locales sans fondement. Le principal avantage des CO es-t, bien sûr, leur efficacité. La réduction des risques d'anémie fer- riprive et de cancer de l'endomètre et des ovaires cons- tituent encore des avantages importants.
100% NOTE : Piluler darse- par dose et en fmnm de 12 p~ sence ai de rabsence d'as- ~mfene. LR pituler 3 dore constante ienlerrnent une dole quofidienne conrtante d.<ertrogener ,.Ilan, de 20 l 75% 80 WJ et de pmgertogena dunnt f a i t le ~ k . Le5 pluCr biphlrlquer cl ,riphnriquer modifient Ii dore de pmger- togenn - et parfol3 d're*nr gener - pendant k Mie. L n piluk lequenlielk ne ren- 50% imnent par de p o p t o g e n e pendant 12 pemiere -nie du cycle le" gen4ral une re- mainel. puis un mrtrogene et un pogeriogene.
25% O c""rtan,er >M pg
r2 S ~ < ~ i k
*Inque du Sud
Pays anglophones
1 de Cor
pn
Asie phmc
Proche-Orient et Afrique
IO POPULATION REPORTS
I a ~
0 . - , " " * - I
Tableau 3 Moyenne ~ O ° V B ~ ~ S ( O ) D D S %anisme IN2 1.983 1988 1985 19ôô 197 1988 1985-88 (6le comQra- USAID . . . . . . . . . . . . ND ND 21,114 34,767 25,082 36,114 29,123 31,272
&Dmafl@urs, US AID = Agence des Etats-Unis le développe- NOTE : Les chiffres concernant I.US AID englobent à ment international la fois les dons bilatéraux et les dons transitant par par o r p - FNUAP = Fonds des Nations Unies pour les activités des organismes coopérants. Les chiffres du FPIA, du en matière de population Pathfinder Fund et de I'IPPF (Région de l'Hémisphère
Occidental), qui jouent le rôle d'organismes coopé- rants, n'englobent pas les produits fournis par l'US AID. . .
(en milliers d e ACDI = Agence canadienne.pour le développement cycles) international
Pathfinder = Pathfinder Fund
Avantages DO$s i Oa 6$cu~rmuliOt$ Les avantages des contraceptifs oraux qui sont liés à la fécondité sont notamment : 0 une prévention efficace des grossesses non souhaitées,
mais aussi o une meilleure espérance de vie de la mère et de
I'enfant, 0 la prévention de la grossesse ectopique, et o la réduction du risque d'infections salpingiennes.
Prévention de la grossesse. L'avantage le plus important de la pilule est la protection pratique, extrêmement effi- cace et réversible qu'elle offre contre la grossesse non souhaitée. Tous les types de pilules facilement acces- sibles - pilules associant oestrogènes et progestogènes, pilules à progestogènes seuls et multiphasiques - sont extrêmement efficaces. Parmi les femmes qui emploient correctement la pilule associée (oestrogènes-progesto- gènes), la grossesse ne se produit, durant la première année d'emploi, que dans moins d'un cas pour 100 utili- satrices.
La plupart des autorités estiment que les pilules associées contenant moins de 50 ~g d'oestrogènes sont tout aussi efficaces que celles qui en renferment 50 p g ou davan- tage: Les quelques études comparatives qui ont été faites n'ont pas signalé .de différences significatives. Comme toutes les pilules sont tellement efficaces, il faudrait entre- prendre de très grandes études pour identifier les petites différences qui existent entre, les diverses formulations (48,259,313,545).
Les pilules aux seuls progestogènes peuvent être Iégère- ment moins efficaces que toutes les pilules associées. Des essais cliniques ont révélé des taux d'échecs d'envi- ron 1 à 3 pour 100 femmes-années d'utilisation. Alors que les mini-pilules n'empêchent pas l'ovulation chez 40 % environ des utilisatrices, ses autres effets contribuent à une protection contraceptive. En particulier, les progesto- gènes modifient la glaire cervicale, de telle manière que les spermatozoïdes ont plus de difficultés à pénétrer (153,194,398,511).
Comme les femmes oublient parfois de prendre leur pilule, changent de méthode ou cessent entièrement de pratiquer la contraception, l'efficacité pratique des CO est souvent inférieure aux chiffres qu'indiquent les essais cli- niques. Aux Etats-Unis, des enquêtes portant sur les femmes mariées ont constaté que 2 à 3 % des femmes ont des grossesses non souhaitées durant la première année d'utilisation (170, 171, 432, 499). En fait, les taux d'échecs sont sans doute un peu plus élevés, puisque la plupart des enquêtes sont loin de signaler tous les avorte- ments (143, 205).
Les taux d'échecs des C O ont été beaucoup plus élevés dans certains pays en développement. Par exemple, selon les données recueillies durant les années 70 dans cinq pays d'Amérique latine par l'Enquête Mondiale sur la Fécondité, le taux annuel de grossesse était, cette année-là, de 8 pour 100 parmi les utilisatrices de CO. Par contre, parmi les utilisatrices du DIU, le taux de grossesse était de 5 pour 100 (165). Aux Philippines, en 1980, une enquête nationale a signalé 19 grossesses pour 100 années-femme d'utilisation de la pilule, contre 4 % parmi les utilisatrices de DIU (273). D'autres enquêtes qui prennent la population pour base indiquent, chez les utili- satrices de CO, des taux de grossesse de 15 pour 100 années-femme au Bangladesh (85) et 13 pour 100 années-femme au Sri Lanka (480). L'irrégularité d'admi- nistration de la pilule pourrait expliquer ces taux de gros- sesse relativement élevés.
Santé materno-infantile. En évitant les naissances non souhaitées et en permettant l'espacement des nais- sances, les CO - comme d'autres méthodes fiables de contrace~tion - contribuent à la santé de la mère et de l'enfant. ' o n estime que, dans le monde entier, un demi million de femmes meurent en couches chaque année. Environ 99 % de ces morts ont lieu dans des pays en développement où, la Chine exceptée, 550 femmes en moyenne meurent pour 100.000 naissances vivantes, soit une mort pour 180 naissances vivantes (422). Parmi les enfants, jusqu'à 20 % des nourrissons,meurent dans cer- taines régions d'Afrique et d'Asie. O n estime que, dans le monde entier, 14 millions d'enfants meurent avant d'at- teindre l'âge de cinq ans (174).
POPULATION REPORTS
On pourrait réduire sensiblement le nombre des morts de mères et d'enfants dans les pays en développement si les femmes étaient plus nombreuses à éviter les gros- sesses à risques élevés. On entend par là les grossesses trop précoces (avant 18 ans), trop tardives (après 35 ans), trop nombreuses (après quatre naissances) ou trop rap- prochées (à moins de deux ans d'intervalle) (voir Popoallza- Uioon Reports, 1-27! Le Planning familial améliore la santé de /a mère et de /'enfant, Avril, 1985). On estime que, si on évitait ces grossesses à risques élevés, on empêcherait les deux cinquièmes des morts maternelles. On pourrait aussi empêcher la mort de près de six millions de nourris- sons (402).
Grossesse ectopique ; Les CO - et d'autres coritracep- tifs qui suppriment l'ovulation - évitent aussi presque toutes les grossesses ectopiques (110, 354). La grossesse ectopique, qui se produit quand un ovocyte fécondé se développe en dehors de l'utérus, est une pathologie qui peut être mortelle et exige une intervention chiruirgicale. Elle provoque aussi la stérilité dans une propori:ion qui peut atteindre les deux tiers des cas (262). Puisque tous les types de CO sont extrêmement efficaces pour empê- cher l'ovulation, la protection contre la grossesse ecto- pique est un important avantage.
* Tableau 4 % de per-
PUDo~t?~enhg@ sonnes gui pratiquent
de faiimme~ % employant la contra- No. une ception mari6es en Re,n de méthode avec des
Ag@ de ~ m - et pays référ. Année quelconquea CO CO
Les CO protègent aussi contre la maladie trophoblas- tique, y compris la grossesse molaire et le chorio-carci-
nome. Ces maladies, qui peuvent être mortelles, comportent une pioliféra- tion cellulaire anormale sur l'ovule fécondé.
Ilwdediooos saillpioogiewnes. Les femmes qui emploient des CO coureni: à peu près la moitié moins de risques d'avoir des infections salpingiennes que les femmes qui ne s'en servent pas (128, 132, 136, 355). 11 est probable que les CO réduisent ces risques en épaissis- sant la glaire cervicale, ce qui gêne la remontée de l'infection (257, 5:33). Les infections salpingiennes, quu com- mencent souvent dans le ccll pour remonter ensuite dans l'appareil repro- ducteur supérieur, sont une cause importante d'obturation des trompes de' Fallope qui conduit à une stérilité permanente.
II est clair que les CO protègent contre les infections salpingiennes suffisam-
i
ment graves pour exiger I'hospitalisa- tion. Ces infections graves peuvent être surtout causées par la gonorrhée. Cependant, la plupart des étucles des CO et des infections salpingiennes ont porté sur des cas hospitalisés et ne se sont pas servies de critères de diagnostic rigoureux. On n'est donc pas sûr que les CO protègent aussi contre les infections moins graves (voir p. 24-25).
Les avantages que les CO apportent sur le plan des règles ont été parmi les premiers à être reconnus (41i3). Ce sont : O une raréfaction de l'anémie ferriprive
Dans quelle mesure une utilisatrice de CO faiblement dosé milieu du cycle (274$:519). L'oubl? des dernières ou des est-elle protégée contre la grossesse si elle oublie de premières pilules d'in cycle laisse plus de temps au déve- prendre des pilules ? En théorie, elle est moins bien proté- loppement des follicules, Il se peut donc que l'ovulation soit gée que si elle prenait des pilules à doses plus fortes. En finalement plus probable (153, 183, 327, 477). - -- - -- -- effet, avec des doses plus fortes, Afin de réduire les risques de la quantité d'hormones 'ynthé- RQ)@@s POUb' ~~b'b'ig~b' grossesse, 19s utilisatrices de CO tiques qui reste dans l'organisme erreUb'S doivent savoir comment corriger est plus élevée, même quand on leurs erreurs, et revenir à leur oublie une pilule OU deux. Cepen- Si une femme se rend compte qu'elle a : calendrier d'administration. dant, si on oublie de prendre des OS^^^^ "ne Comme le risque d'ovulation pilules faiblement dosées, le Elle doit en prendre une immédiatement, puis semble faib!e, même si on oublie " 4 4
vol,jme d'hormone;-diminue et se , continuer son cycle comme si rien ne c'était
rapproche davantage des taux qui passe. (L'emploi d'une autre méthode de con- des CO faiblement laaplu- traception, le condom, par exemple, pendant part des experts pensent qu'on
pourraient permettre l'ovulation. sept jours après avoir sauté une pilule, est une peut appliquer à ces pilules les précaution supplémentaire facultative.)
Possibilité d'ovulation mêmes règles que pour les pilules l Cependant, dans la pratique, les O aut té deux pilules de suite à dose élevée (voir encadré au
Elle doit prendre deux pilules dès qu'elle s'en milieu de la page). possibilités souvient, prendre de nouveau deux ytres réduites. Une étude effectuée en pilules le lendemain, puis continuer à prendre En Europe, certains services de Inde a montré que 15 femmes sur une pilule par jour. Elle doit aussi employer planning familial et certains 54 ovulaient après avoir oublié de une autre méthode de contraception pendant fabricants de CO ont ajouté une le reste du cycle. prendre deux pilules de suite règle à l'intention de la femme qui duont la première moitié du cycle O§i~t6 plus de deux pilules de suite saute une pilule au cours de la
Elle doit s'arrêter de prendre la pilule et première semaine du cycle : elle (86)' Néanmoins7 en Suède' une O employer une autre méthode pendant le reste étude de schéma analogue n'a Odu ~ 1 1 ~ peut recommencer un nouveau doit prendre la pilule dès qu'elle observé l'ovulation que chez une cycle de pilules lors de ses prochaines règles. s'aperçoit de son erreur, employer femme sur 32, et cette femme Si les règles sont en retard, elle doit continuer une supplémentaire Pen- avait peut-être accidentellement à se servir de l'autre méthode et chercher à dant une semaine puis cornmen- savoir si elle est enceinte avant de recomman- oublié de prendre une troisième cer à prendre la pilule. cer le cycle suivant immédiate- pilule (5 19). Dans une autre étude - -- - - --.. -. ------- -- ment après le cycle actuel, sans faite en Suède, sur 10 femmes ayant attendu neuf jours au laisser d'intervalle sans pilule, donc sans hormone. Les ser- lieu de sept pour commencer le cycle suivant ; aucune n'a vices de planning familial sont d'un avis partagé sur la ovulé (274). La différence pourrait être due en partie à des question de savoir si la protection supplémentaire ainsi progestogènes différents (183). En Inde, les recherches por- obtenue vaut la peine de compliquer davantage les règles taient sur des CO renfermant de l'acétate de noréthindrone d'utilisation. alors que, en Suède, les études concernaient des Co 'Onte- Quand ils leurs clientes, les agents doivent bien nant du lévonorgestrel. souligner qu'il est très important de commencer au bon L'ovulation pourrait dépendre en partie de la date à laquelle moment les cycles de pilules. Il semble qu'il soit plus facile
_-- l l _ l _ - _ l ^ _ _ _ _ ~ _ l___l__~._^l_._l _ ------- Pb--------- ----
Anémie ferriprive. Comme les utilisatrices des CO voient sible du saignement menstruel, une moindre perte de diminuer le volume de leurs règles, elles peuvent perdre sang menstruel et une élévation du taux de fer dans le seulement le tiers ou la moitié du fer sanguin que les sang. La moitié des utilisatrices de CO ont signalé des autres femmes perdent lors de la menstruation. Ainsi règles peu abondantes, contre seulement 11 % des autres donc, les utilisatrices de CO risquent moins l'anémie fer- femmes (154). 11 se peut aussi que l'administration de riprive (154, 343). pilules renfermant du fer à titre de placebo soit utile (403).
Environ 60 à 80 % des femmes qui se servent de CO Dysménorrhée. Les CO sont extrêmement efficaces saignent moins que les autres à l'occasion de leurs règles pour soulager la dysménorrhée (douleur pelvienne pen- et perdent moins d e sang par cycle (154, 314, 399). dant les règles). La moitié environ de toutes les femmes Récemment, une étude effectuée aux Etats-Unis a cons- sont dysménorrhéiques à un moment de leur vie et, chez taté chez les utilisatrices de CO un raccourcissement sen- environ 10 % d'entre elles, les douleurs sont suffisam-
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ment vives pour gêner leur vie de tous les jours (93,247). jusqu'à 90 % des femmes concernées ont vu leurs symp- tômes s'atténuer sensiblement quand elles employaient des CO (107). L'étude de la contraception orale effectuée au Royaume-Uni par le Royal College of General Practitio- ners (RCGP) a constaté que les cas signalés de dysménor- rhée étaient 63 % moins fréquents chez les utilisatrices de CO que chez les autres femmes (418). En fait, on traite ordinairement les douleurs menstruelles par les CO
, quand elles sont suffisamment fortes pour gêner les acti- vités normales (436, 526).
Syunduome pu6meunstuune0. Plusieurs études ont constaté des syndromes prémenstruels moins prononcés chez les utilisatrices de CO (102, 269, 330, 358, 445). Les diffé- rences de définition et d'évaluation des symptômes rendent cependant difficile de chiffrer les avantages ou de comparer les effets de différentes formulations (19, 301, 526). Le syndrome prémenstruel - nervosité, irritation, instabilité émotive et dépression qu'on ressent 7 à 10 jours avant les règles - provoque beaucoup d'inconfort chez certaines femmes en âge de procréer (436, 526).
Bk@ ~0nQron off L'if@
Une affiche de la Caribbean Family Planning Affiliation con- seille vivement aux femmes de se renseigner sur les contracep- tifs oraux. Des campagnes d'information publique qui mention- nent nommément des méthodes peuvent faire mieux prendre conscience du planning familial et encourager son emploi.
Les contraceptifs oraux protègent les femmes contre deux cancers des organes reproducteurs : O le cancer de I'endomètre, et O le cancer de l'épithélium ovarien.
Des études effectuées aux Etats-Unis et au Royai~me-Uni semblent indiquer que ces cancers sont à peu près la moitié moins fréquents chez les utilisatrices de CO que chez les autres femmes.
Caiuneeu de ii'eundom+tre. L'emploi de CO associiés pen- dant à peine un an suffit à réduire de moitié le risque de cancer de I'endomètre. C'est ce qu'a constaté I'étude du cancer et des hormones stéroïdes (appelée étude CASH), réalisée par les US Centers for Disease Control, qui est I'étude la plus importante qui ait été consacrée ju:jqulici à la relation cancer de I'endomêtre-CO (69, 405). Aupara- vant, d'autres études de moindre envergure avaierit égale- ment indiqué que les CO fournissaient une pr~~tection importante contre le cancer de I'endomètre (201, 220, 251,256,386,392,525).
La protection contre le cancer de I'endomètre se poursuit bien après que les femmes aient cessé de prendre des CO. L'étude CASH a constaté que la protection alurait au moins 15 ans (69), alors que les études précédentes indi- quaient une protection allant de 3 ans à 10 ans au moins (201,220,251,525).
On ne sait pas si le degré de protection varie avec la dose d'oestrogènes etfou de progestogènes. Bien que, dans I'étude CASH, le nombre des femmes employant une for- mulation donnée soit trop réduit pour qu'on puisse effec- tuer une analyse par formulation, on a constaté que les pilules, faiblement dosées, fournissaient toutes dc 'UX une protection (69).
Canneeu des ovaires. L'étude CASH, et beaucoup d'études antérieures moins importantes, montrent que les CO associés protègent contre le cancer de I'épithéliiim ova- rien (20,68,71, 97, 206, 305, 342,406,415,490, 5:!4,528). Selon I'étude CASH, les femmes qui se servaient de CO pendant une brève période, qui pouvait durer à peine de trois à six mois, réduisaient de 40 % leur risque de ce cancer. Le risque diminuait en fonction de la durée d'utili- sation : les femmes qui employaient les CO pendant 10 ans ou plus réduisaient leur risque de 80 % (68, 406).
L'étude CASH a également constaté que la protection contre le cancer de I'é~ithéiium ovarie-n ~ersistiiit bien longtemps après que les femmes aient cessé d'ernployer les CO. Même celles qui s'étaient arrêtées de prendre des CO 15 ans auparavant, ou plus, couraient la moititl moins de risques que les femmes qui n'avaient jamais eu irecours aux contraceptifs oraux. Les 11 pilules étudiées offraient toutes la même protection, qu'elles aient des doses faibles ou élevées (68,406).
Parmi les autres avantages qu'offrent les CO figure la pro- tection contre : O les maladies bénignes du sein, et O les kystes de l'ovaire.
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Maladies bénignes du sein. L'emploi des CO fait baisser de la moitié aux trois-quarts le risque de fibro-adénome et de mastose stérokystique (55, 351, 420). O n estime que, durant les années 70, aux Etats-Unis, l'emploi des CO a empêché chaque année plus de 23.000 interven- tions chirurgicales pour maladies bénignes du sein (257).
La protection contre les maladies bénignes du sein pour- rait être fonction de la teneur de la pilule en progesto- gène, la protection étant d'autant plus grande que la teneur est plus élevée. L'étude de cohortes effectuée par Oxford UniversityIFamily Planning Association (Oxford1 FPA) a comparé des femmes qui se servaient de pilules contenant la même quantité d'oestrogènes, mais des quantités différentes de progestogènes. Les femmes qui utilisaient des pilules contenant 2,s ou 3,O mg d'acétate de noréthindrone présentaient la moitié moins de mas- tose stérokystique que les femmes employant des pilules avec 1 ,O mg du même produit (55). Comme la plupart des pilules renferment désormais moins de progestogènes, 'de futures études pourraient faire apparaître une diminu- tion de la protection contre les maladies bénignes du sein (41, 282). L'étude OxfordIFPA a également signalé que la protection augmentait en fonction de la durée d'utilisa- tion (55).
Kystes de l'ovaire. Selon plusieurs études les CO pro- tègent contre les kystes ovariens fonctionnels (kystes du corps jaune et kystes folliculaires) (350, 418, 502). Bien que ces kystes soient bénins et disparaissent d'ordinaire sans traitement, certains risquent de se rompre s'ils ne sont pas enlevés (336). L'étude OxfordIFPA a observé que, chez les utilisatrices actuelles de CO, le risque de kystes folliculaires représeritait environ la moitié de celui que couraient les utilisatrices d'autres méthodes de con- traception. La protection contre les kystes du corps jaune était encore plus grande. Les utilisatrices de CO associés couraient environ le cinquième des risques encourus par les autres femmes (503). Bien qu'ils réussissent à empê- cher Ifovulation, les CO associés et multiphasiques faibles permettraient peut-être un certain développement des follicules et offriraient donc une moindre protection con- tre l'es kystes (157, 565).
Certaines pathologies de la circulation sanguine - principalement la thromboembolie, mais aussi les ictus cérébraux et les crises cardiaques - sont les principaux risques qu'on reconnaît aux contraceptifs oraux sur le plan de la santé. Cependant, dans le cas des utilisatrices de CO qui ne fument pas et ne présentent pas d'autres facteurs de risque de maladies du système circulatoire, ces menaces sont minimes et elles semblent être atté- nuées par les faibles doses des pilules d'aujourd'hui. L'en- fantement est beaucoup plus dangereux pour la plupart des femmes.
Les CO peuvent aussi augmenter la tension artérielle, ce qui peut conduire à une hypertension chez certaines femmes. Ils peuvent aussi présenter d'autres risques pour
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Au Zimbabwe, les contraceptifs oraux (CO) sont distribués dans le cadre d'un programme de livraison à domicile - comme le montre la couverture de cette brochure à l'intention des clientes du Conseil national du planning familial du Zim- babwe. Ce pays a le taux le plus élevé d'emploi des contracep- tifs de l'Afrique subsaharienne - 43 % - et 85 % des femmes qui utilisent une méthode moderne de planning familial se ser- vent de contraceptifs oraux.
la santé, dont des affections de la vésicule biliaire chez les femmes qui y sont prédisposées, une très rare forme de cancer du foie et des tumeurs hépatiques non cancé- reuses. En outre, les utilisatrices et les fournisseurs de pilules doivent avoir conscience des interactions possibles entre les CO et d'autres médicaments.
C'est dans les années 60 qu'on a soupçonné pour la pre- mière fois les risques de maladies du système circula- toire. Vers le milieu des années 70, des recherches por- tant sur des femmes qui se servaient de CO à dose plus élevée, courant à Ifépoque, ont fait apparaître des risques accrus de troubles thromboemboliques, d'ictus cérébral et de crise cardiaque. A l'exception de la thromboembo- lie, ces risques concernaient surtout les utilisatrices d'un certain âge qui fumaient'ou qui présentaient d'autres fac- teurs de risque associés à ces pathologies. O n a désor-
La mi~pilrione est le meiEEennrp CO ~ O W Iles f f & ~ ~ ~ ~ e s qui aiiiiaikmt Les femmes qui viennent d'accoucher n'ont guère besoin tôt que si la femme n'avait pas commencé à prendre des de contraception pendant une période qui peut aller jusqu'à CO. En l'absence d'une méthode fiable de contraceptian, six mois si elles n'ont pas de règles et si elles ne donnent à une autre grossesse peut se produire. Cette situation a posé leur enfani que peu ou pas de nourriture en dehors de leur problème surtout au Bangladesh (43, 272,446). propre lait. Cependant, pour les nourrices qui ont eu leurs Comme la minipilule n'affecte pas la quantité de lait, elle règles, les ~i lules ne contenant que des ~rogestog'"', 0' ne présente pas ces risques. hs profils d*allaitement des minipilules, sont le meilleur contraceptif oral. A l'inverse utilisatrices de la minipilule se comparent favorablemelit des pilules associées, les minipilules ne risquent pas de avec ceux des utilisatrices des pilules associées. Dans iine freiner la lactation. Les nouvelles mères qui emploient des 83 % des de la minipilule ont minipilules peuvent nourrir leur enfant entièrement au pendant quatre mois ou plus, contre 40 % des utilisatrices sein. En fait, elles peuvent profiter de la protection anti- des CO (95). Chose plus importante encore, les
, conceptionnelle qu'offre la lactation pendant plus long- femmes qui utilisaient la minipilule allaitaient aussi long- temps que les femmes 'Ous CO associ". '' rais0n de ces temps que les femmes qui ne pratiquaient pas la contracep- avantages, lXgence des Etats-Unis Pour le dévelo~pement tion ou qui employaient une méfhode autre que les pilules international recommande les minipilules aux nourrices qui choisissent les CO ; elle s'est jointe à d'autres orga- (42, 303,527, 557).
nismes donateurs pour les offrir dans le cadre de ses pro- grammes d'aide. Qnnannd commencer ?
Quand les mères qui allaitent doivent-elles commencer à ~oanrq~oi iles pilaniles aux progesdog$mes seuls ? employer les minipilules ? La plupart des programmes de
Après un accouchement, les femmes doivent, et souvent planning familial préfèrent ne pas offrir de contraception
veulent, retarder une autre grossesse. Les méthodes intra- hormonale au cours des premiers mois qui suivent l'accou-
utérines et les méthodes de barrière offrent après l'accou- chement. La raison en est que des traces d'hormones de:~
chement une bonne protection qui n'exerce aucun effet sur CO - en général moins d'un dixième de 1 % des doses
la lactation. Cependant, beaucoup de femmes préfèrent et maternelles - peuvent être absorbées par les nourrissons
demandent les CO (409,470). Si les agents ne fournissent dans le lait maternel. Ces traces ne semblent présenter
pas des pilules aux nourrices parce qu'ils craignent qu'elles aucun risque pour la santé. Cependant, en principe, il est
entravent la lactation, certaines femmes peuvent alors s'ar- plus sûr de ne pas exposer les nourrissons aux hormones
rêter de donner le sein afin d'obtenir des CO (28). pendant les trois ou quatre premiers mois de leur dévelop- pement, quand ils y sont le plus sensibles (188, 232,275,
Les minipilules offrent une meilleure solution. Elles n'ont 344, 548). aucun effet nuisible sur la lactation. La plupart des recherches ont conclu qu'elles avaient soit des effets Par ailleurs, come on l'a noté, il n'est pas nécessaire de
positifs - en faisant augmenter la quantité de lait ou en donner des CO aussitôt après l'accouchement aux femmes
améliorant sa qualité - soit aucun effet (222, 264, 304). qui nourrissent exclusivement au sein. Les participants ;i
Leur principal inconvénient - des taux de grossesse plus une conférence internationale organisée en 1988 à Bella!- élevés qu'avec les pilules associés - est contrebalancé gio, en Italie, ont conclu que l'allaitement est efficace à
chez celles qui allaitent. Pendant l'allaitement, il se peut plus de 98 % pour protéger 'Ontre la grossesse aussi lorig-
que l'ovulation soit irrégulière, même si les règles ont temps que la mère est : 1) dans les six mois qui suivent
repris. En outre, les irrégularités de saignement, qui l'accouchement et 2) encore aménorrhéique (35,258).
peuvent accompagner la prise de la minipilule, peuvent C'est là un meilleur chiffre que celui de l'efficacité carac-
causer moins d'inquiétudes aux femmes venant d'accou- téristique des Co dans les pays en (vok
cher qu'aux autres (29). p. 11). Bien entendu, un programme peut offrir des pilules aussitôt après l'accouchement, en lui indiquant quand il
Avec les CO associés, le volume de lait diminue ordinaire- faut commencer à les prendre, s'il est difficile de contac ter ment, même quand les doses d'oestrogènes sont faibles la patiente plus tard. (28,222,264,304,547,548). Il se peut aussi que la com- position du lait se modifie, bien que, sur ce point, les réSul- La décision concernant la date d'administration des minipi- tats varient. La plupart des études indiquent un affaiblisse- lules pendant la lactation doit répondre en grande ~ a r t i e à
ment de la teneur en minéraux (222, 264, 304). des conditions d'ordre pratique et tenir compte des profils d'allaitement de la population concernée. Comme la confé-
Ces modifications ne semblent causer aucun tort aux nour- rence de Bellagio l.a noté, cela peut vouloir dire : quand rissons. Un certain nombre d'études ne signalent aucun les règles recommencent ou, à défaut de règles à ce effet sur le poids des nourrissons, malgré une réduction du six mois après l~accouchement (35). Quand ilne
du lait (2, 66, lo0¶ log, 217, 345, 365, 544, 547). longue de la lactation est fréquente, les pro- Les changements de schémas d'allaitement et la stérilité en grammes peuvent offrir des méthodes contraceptives plii- cours d'allaitement causent des inquiétudes plus sérieuses. sieurs mois avant la date moyenne à laquelle les femmes Si les CO font baisser la production du lait, une femme recommencent à avoir leur règles après l'accouchement. peut alors vouloir compléter le régime de son bébé par Par exemple, si les règles recommencent en moyenne après d'autres aliments. Le nourrisson ne voudra plus prendre le 18 mois, les programmes pourraient offrir des minipilu115s sein aussi souvent. Une tétée fréquente stimule la lactation, à 12 mois (548). Les femmes qui choisissent les minipilules qui entrave l'ovulation (77, 239). Dans ces conditions, des peuvent alors les employer et continuer à donner le sein jus- tétées moins fréquentes peuvent conduire à l'ovulation plus qu'à ce que la lactation s'arrête naturellement.
, 16 POPULATION REPORTS
I
mais prouvé que des doses plus faibles entraînaient moins de risques. Cependant, il n'est pas possible d'éta- blir des estimations exactes du risque - s'il y en a un - parce qu'on n'a pas étudié les CO faiblement dosés de façon aussi assidue que les CO à dose plus éle- vée des années 60 et 70. Rien ne prouve que les utilisa- trices de pilules faibles qui ont plus de 35 ans et ne fument pas ou ne présentent pas d'autres facteurs de risque de maladie du système circulatoire sont plus expo- sées que leurs homologues plus jeunes à un ictus céré- bral ou à une crise cardiaque (325). Cependant, il reste souhaitable de soumettre les utjlisatrices plus âgées à un contrôle médical plus fréquent (145).
ThromboennboOie. On appelle thromboembolie I'obs- truction d'un vaisseau sanguin par un caillot de sang. Les manifestations les plus fréquentes de la thromboembolie chez les utilisatrices de CO sont représentées par des caillots qui se forment au niveau les veines des jambes (thrombose veineuse). Ces caillots sont parfois entraînés par la circulation sanguine jusque dans les poumons, où ils peuvent provoquer des embolies pulmonaires qui peuvent étre mortelles.
Les premières études de cas-témoins effectuées vers la fin des années 60 aux Etats-Unis et au Royaume-Uni et ,portant sur des femmes qui employaient surtout des pilules contenant plus de 50 k g d'oestrogènes, ont cons- taté que le risque de troubles thromboemboliques était de 4,4 à 9 fois plus grand chez les utilisatrices de CO que chez les non-utilisatrices (428,469,507,508). Plus tard, les études de cohortes de Oxford UniversityIFamily Planning Association (OxfordIFPA), du Royal College of General Practitioners (RCGP) et de Walnut Creek ont observé de 2,4 à 7 fois plus de risques chez les femmes qui étaient en train d'utiliser les CO. Aucune de ces études n'a signalé la persistance de risques élevés après que les femmes aient cessé le traitement (370,421,502).
II se pourrait que de plus faibles doses d'oestrogènes pré- sentent moins de risques de thromboembolie. Aux Etats- Unis, I'étude de cohortes de Puget Sound a suivi 65.000 femmes de 1977 à 1982. Pendant cette période, l'emploi de pilules faibles est passé de 16 à 39 % des CO vendus sur ordonnance. En même temps, le risque relatif des thromboembolies couru par les utilisatrices, comparé à celui des non-utilisatrices, est tombé de 8,3 à 2,8. 11 se peut que les distributeurs aient commencé à surveiller avec plus de soin les utilisatrices éventuelles de CO (381, 382, 383). Récemment, une étude de cas-témoins n'a pas observé de réduction des risques avec des doses plus faibles d'oestrogènes, mais il se peut que I'étude n'ait pas porté sur un nombre suffisant de cas pouvant être fiable (1 99).
Certaines recherches de laboratoires conduisent aussi à penser qu'une diminution de la teneur en oestrogènes réduit les risques de thromboembolie. Dans certaines études, les pilules faiblement dosées en oestrogènes ont eu moins d'effet sur la formation de caillots et sur les fac- teurs anticoagulants que les pilules contenant 50 k g d'oestrogènes (160, 172, 234, 426). On ne connaît pas très bien cependant le rapport spécifique qui existe entre ces facteurs et la maladie thromboembolique.
ictus cérébraux. Les accidents vasculaires cérébraux, vul- gairement appelés « attaques », se présentent sous deux formes. II y a thrombose quand l'apport de sang au cer-
veau est diminué ou tari. II y a hemorragie cérébrale quand un vaisseau se rompt dans le cerveau. L'hémorra- gie sous-arachnoïdienne, dans laquelle le sang échappé d'un vaisseau rompu pénètre dans l'espace situé au-dessous de la membrane arachnoïde et se répand par les voies de passage du' liquide cérébrospinal, est la forme la plus fréquente d'accident cérébral chez les femmes en âge de procréer. Elle risque plus souvent d'être mortelle que la thrombose (289,290,458).
Les premiers rapports, publiés durant les années 60 et 70, indiquaient un risque à peu près cinq fois plus grand d'ac- cidents de tous types chez les utilisatrices de CO (91, 226, 240, 278, 279, 369, 392,458, 502). 11 semblait y avoir un peu plus de risques d'accidents hémorragiques que d'accidents thrombosiques (278, 369, 392). Les risques relatifs des deux types d'accident étaient particulièrement élevés pour les utilisatrices de CO qui fumaient la ciga- rette (91, 369,392). Certaines observations conduisaient à supposer un risque accru d'hémorragie cérébrale aussi bien pour les utilisatrices courantes que pour les utilisa- trices anciennes, mais elles limitaient l'augmentation du risque de thrombose aux utilisatrices courantes (458).
Plus récemment, certaines études n'ont pas observé de risques accrus d'ictus cérébral chez les utilisatrices de CO. Durant les années 80, deux études réalisées aux Etats-Unis - qui portaient aussi sur des femmes qui employaient surtout des CO contenant au moins 50 k g d'oestrogènes - n'ont pas signalé de risques accrus. L'étude de Puget Sound n'a constaté aucun risque chez les utilisatrices actuelles et chez les anciennes utilisatrices (381, 382). L'étude de la santé des infirmières n'a rendu compte que de l'état de santé d'anciennes utilisatrices (464). Ces études n'ont pas analysé séparément l'accident thromboembolique et hémorragique et elles n'ont pas examiné non plus les habitudes de tabagisme. Entre- temps, au Royaume-Uni, I'étude OxfordIFPA a constaté que le risque relatif d'accident cérébral semblait diminuer au fur et à mesure que I'étude réunissait davantage de données. En 1984, I'étude a indiqué des risques relatifs de 1,5 à 2,O pour l'hémorragie sous-arachnoïdienne et de 2,3 à 3,2 pour les autres types d'accidents (510), con- tre, 5,O pour tous les types d'atteinte cérébrale en 1976 (502).
On ne possède guère d'information sur les risques d'acci- dent cérébral après administration de CO peu dosés. En 1984, I'étude OxfordIFPA a noté qu'il n'y avait aucun cas de ce type d'accident pour 9.100 années-femme parmi les utilisatrices de pilules comportant moins de 50 k g d'oestrogènes, contre 13 pour 39.400 années-femme d'utilisation de pilules à dose d'oestrogènes plus forte. Les chercheurs qualifient ces chiffres « d'encoura- geants », mais ne les estiment pas suffisants pour « en tirer des conclusions définitives » (510). Les taux n'ont guère changé depuis lors (500).
On ne sait pas très bien comment les CO pourraient favo- riser une atteinte cérébrale. II est possible que les oestro- gènes exercent des effets sur la coagulation du sang (289, 290, 458, 505). Des doses plus faibles d'oestrogènes devraient, semble-t-il, atténuer ce genre de risque. L'hy- pertension est un grand facteur de risque d'hémorragie sous-arachnoïdienne et des pilules faiblement dosées pourraient réduire l'incidence des hypertensions liées aux CO (226) (voir ci-après).
POPULATION REPORTS 17
i II est également possible que les progestogènes inter- ' viennent. Des études comparant diverses doses des mêmes progestogènes associées à la même dose du même oestrogène ont constaté que les taux d'accidents cérébraux sont moins élevés avec les doses de progesto- gènes plus faibles (152,253,312,313). Les progestog&nes pourraient contribuer au risque d'hémorragies cérébrales en faisant diminuer dans le sang les taux de cholestérol à haute densité de lipoprotéines, forme de cholestérol qui
i réduit le risque d'artériosclérose (505,555).
Cuise audiaque. La cardiopathie ischémique se produit ' quand un obstacle à la circulation prive le coeur d'un apport suffisant en sang. L'infarctus du myocarde, ou crise cardiaque, est la mort des cellules du muscle du coeur qui en résulte. La cardiopathie ischémique peut évoluer progressivement à partir d'une artériosclérose, dans laquelle des dépôts sur les parois des artères limitent l'apport de sang au coeur ; elle peut aussi se pro- duire parce qu'un thrombus, ou caillot, obstrue les coro- naires.
Des premières études cas-témoins ont constaté que, chez les utilisatrices actuelles de CO, le risque d'infarctus du myocarde était de deux à quatre fois plus grand que chez les non-utilisatrices (297, 449). Parmi les études de cohortes, celle qui a été effectuée par le Royal College of General Practitioners a signalé, chez les femmes qui utili- saient des CO, des risques relatifs de 3,9 de cardiopathie ischémique mortelle (278). L'étude de la santé des infir- mières, aux Etats-Unis, a signalé un risque relatif de 2,5 d'associations d'états pathologiques mortels et non mor- - . tels (464).
Certaines études n'ont trouvé un risque accru d'infarctus du myocarde que dans certains sous-groupes précis d'uti- lisatrices de CO (267, 392). L'association de l'emploi de CO et d'autres facteurs de risques de maladie du coeur, tels que l'hypertension et le diabète, fait augmenter davantage le risque (298). En particulier, le risque de crise cardiaque augmente de façon très prononcée chez les utilisatrices de la pilule qui fument (162). Une récente analyse cas-témoins des données réunies par l'étude de cohortes du Royal College of General Practitioners a cons- taté : O aucune augmentation du risque d'infarctus du myo-
carde chez les utilisatrices actuelles de CO par rapport aux non-utilisatrices, si aucune ne fume,
O un risque relatif de 3,5 chez les utilisatrices de CO qui fument moins de 15 cigarettes par jour, et
O un risque relatif de près de 21 chez les utilisatrices de CO qui fument 15 cigarettes ou plus par jour (98). Dans d'autres études, les utilisatrices de CO qui fumaient 25 cigarettes ou plus par jour couraient 23 fois plus de risques de crise cardiaque que les utilisatrices qui ne fumaient pas (413) et 39 fois plus de risques que les femmes qui ne fumaient pas et n'employaient pas de CO (439).
AnognoneonUaiUûoùn de O'hypeuUeirnsûomi auUéuûeOOe. De nom- breuses études ont observé des augmentations légères, mais significatives de la pression artérielle chez les femmes qui prennent des CO. Chez certaines de ces femmes, ces augmentations suffisent à conduire à un dia- gnostic d'hypertension. D'ordinaire, la pression artérielle reste cependant dans une fourchette normale, et elle
, baisse de nouveau une fois qu'on arrête les CO (64,137,
138, 260, 523). Aux Etats-Unis, une étude portarit sur un grand nombre de femmes africaines n'a pas constaté, chez les utilisatrices de CO, une élévation de la pression artérielle qui différait sensiblement des changements 1 enregistrés chez les non-utilisatrices (45).
Les premières études importantes qui ont été coiisacrées à l'emploi des CO avaient suggéré que les élévations de la pression artérielle faisaient augmenter de 1,5 à 3 fois le risque d'hypertension (pression artérielle de 140190 mm Hg ou plus) chez les utilisatrices de CO par rapport aux non utilisatrices (137,418). C'est chez celles qui utilisaient des CO comportant au minimum 2 mg de progestogènes - ce qui est une dose extrêmement élevée - pendant au moins cinq ans que les risques étaient les plu:; grands (418). Les oestrogènes et les progestogènes semblent tous deux exercer un effet sur la pression artérielle, les doses les plus faibles ayant I'effet le moins pr,ononcé. Comme I'hypertention est un important facteur de risques d'accident embolique (289), les femmes qiii savent qu'elles ont une forte tension ne devraient sans cloute se servir des CO que si elles ne disposent pas d'autres méthodes de contraception.
Mcétabs!isme gOancsidoiqane et d!a$bUe. Les CO inter- viennent de deux façons différentes dans le métabolisme glucidique. Les oestrogènes font augmenter les taux du glucose et ils suppriment la réaction de I'insuliine à ce phénomène. Plus la dose est forte, plus l'effet lest pro- noncé (551). Les progestogènes peuvent stimuler une sur- production d'insuline, dont on suppose qu'elle est un fac- teur de risque d'artériosclérose (99, 551,552).
Chez les utilisatrices de CO peu dosés dont la glycémie est normale au départ, ces réponses dépassent r- dement les taux normaux. Ces utilisatrices ne semblent courir aucun risque de diabète (149). • Les diabétiques, dont la réponse insu~inémi~ue au glu- cose est déjà inhibée, peuvent aussi employer (les CO faiblement dosés s'il leur est possible de voir souvent un médecin. Si elles sont insulino-dépendantes, leurs besoins en insuline peuvent augmenter, bien que lie phé- nomène ne semble pas se produire souvent avec ce genre de pilules (56). Les diabétiques se trouverit déjà, cependant, dans une situation de risque accru de rnaladie du système circulatoire et les effets métaboliques de I'emploi des CO pourraient augmenter davantage ce risque. Ainsi donc, les femmes atteintes de diab$:te, qui ont des antécédents de diabète en cours de grossesse ou qui ont des antécédents familiaux de diabète, ne devraient employer les CO que sous contrôle médical (56,184,195,248,298).
Les CO ont été aussi associés aux affections de la vési- cule biliaire, au cancer du foie et à des tumeurs hépa-
, tiques non cancéreuses.
Affediows de !a v6§iêu!e bi0iaiue. On avait cru clue les CO provoquaient des calculs biliaires. En fait, ils accélè- rent sans doute la formation de lithiases chez les femmes qui y sont déjà sujettes. Les lithiases sont causées par une saturation anormalement élevée de cholestérol dans la bile. La saturation de cholestérol est plus forte chez les
a utilisatrices de CO que chez les autres femmes, pei~t-être
18 POPULATION REPORTS
à cause des oestrogènes (450, 530). Après avoir constaté un risque plus élevé pendant les premières années d'em- ploi des CO, les grandes études de cohortes n'ont décelé aucune élévation des risques chez les utilisatrices à long terme 'de CO. II semble donc qu'il y ait un effet d'accélé- ration chez les femmes qui ont déjà une forte saturation du cholestérol (392,530).
Cancer du hie. Durant les années 80, trois études de cas-témoins, effectuées aux Etats-Unis et au Royaume-, Uni, ont décelé des risques accrus de cancer du foie chez les utilisatrices à long terme de CO (141, 202, 341). Chez les femmes qui s'étaient servies de CO pendant huit ans ou plus et qui n'avaient aucun antécédent d'hépatite B, les études ont décelé des risques relatifs compris entre environ 7 et 20. Néanmoins, le cancer du foie est extrê- mement rare chez les utilisatrices de CO dans les pays développés, où l'on peut s'attendre annuellement à une mort, à la suite d'un cancer du foie, pour 100.000 utilisa- trices à long terme (8).
On ne sait' pas très bien dans quelle mesure ces résultats sont valables pour. les pays en développement. L'hépatite B est un facteur de risque de cancer du foie ; elle est beaucoup plus fréquente dans les pays en développe- ment que dans les pays développés. S'il n'y a pas d'inter- action entre l'hépatite B et les CO pour augmenter le risque de cancer du foie, le nombre de cas supplémen- taires imputables aux CO a toutes chances d'être très réduit. Cette question reste à étudier.
Tumeurs hépatiques noop ciaoncéreuses (adénomes hépa- tocellulaires). Les adénomes hépatocellulaires sont plus fréquents chez les utilisatrices de CO que chez les autres femmes. Néanmoins, ils sont très rares. Leur incidence augmente en fonction de la dose d'oestrogènes et de la .durée d'emploi des CO. Des études, portant sur les femmes qui s'étaient servies de pilules à fortes doses d'oestrogènes durant les année 70, estiment qu'il aurait chaque année trois cas imputables aux CO pour 100.000 utilisatrices. Avec les CO faiblement dosés, ce chiffre devrait être encore plus bas. Les ruptures de tumeurs pro- voquent des hémorragies internes qui peuvent être mor- telles. Elles exigent une intervention chirurgicale immé- diate (166,412).
OonUeuadioons des mCdimmeonûs
Les hormones contraceptives peuvent réagir avec certains autres médicaments que peut prendre une utilisatrice de CO, ce qui réduit I'efficacité de ceux-ci ou modifie les effets des autres. On a signalé des grossesses et des hémorragies intercurrentes dues à l'interférence des hor- mones contraceptives chez des utilisatrices de CO qui prenaient : O des médicaments anticonvulsants et antidépressifs, y
compris les barbituriques, la phénytoine, la primidone, la carbamazépine et I'éthosuximide ;
O la rifampicine, qui est un antibiotique antituberculeux ; et
0 la griseofulvine, qui est un médicament antifongique.
Bien que certains faits anecdotiques aient suggéré que des antibiotiques fréquemment employés, comme I'ampi- cilline et la tétracycline, puissent aussi gêner I'efficacité
(( N'oubliez pas u, dit une femme représentée dans cette bro- chure indonésienne à l'intention des utilisatrices de la pilule (en haut). (( Vous avez oublié 3 Prenez une pilule, immédiate- ment. Puis prenez une pilule ce soir, comme d'habitude ». Comme beaucoup de femmes oublient de prendre les pilules, ce genre de rappel est très important. C'est la Yayasan Kusuma Buana (YKB), une organisation privée de planning familial, qui a préparé cette brochure.
des CO, on n'a pas clairement établi d'association (27,32, 185, 393, 404, 442, 443, 475). Si une utilisatrice de CO à faible dose se sert de l'un quelconque de ces médica- ments et veut augmenter sa protection anticonception- nelle, elle peut employer une méthode de contraception d'appoint, tout en continuant à prendre chaque jour la pilule j elle peut aussi prendre deux pilules par jour, ou adopter un CO contenant 50 kg d'oestrogènes. Si elle se sert du médicament pendant moins d'un mois, elle doit continuer à employer la méthode d'appoint ou employer une pilule à posologie différente pendant une semaine après avoir cessé de prendre le médicament. Si son cycle de 21 pilules se termine durant cette semaine, elle doit
.alors commencer immédiatement le nouveau cycle. S i elle se sert d'un cycle de pilules de 21 jours, elle doit alors sauter les sept placébos ou comprimés de fer et commen- ter immédiatement un nouveau cycle de pilules (185).
POPULATION REPORTS
Les femmes qui doivent prendre ces médicaments pen- dant longtemps, comme les épileptiques ou les femmes qui suivent un traitement antituberculeux, peuvent aug- menter leur protection contre la grossesse en prenant pendant de longues périodes, et sans interruption, des CO contenant 50 pg d'oestrogènes. L'administration con- tinue des pilules que renferment trois boîtes de 21 jours, suivie d'un intervalle de quatre à cinq jours sans adminis- tration d'hormones, ne fait courir un léger risque d'ovula- tion qu'une seule fois après plusieurs mois. Les femmes qui suivent un traitement au long cours ne doivent revenir à un schéma normal de pilules que quatre semaines après avoir cessé leur médication. Cette période pourrait être
portée à huit semaines dans le cas d'emploi prolongé de barbituriques (185).
Les CO peuvent accélérer le métabolisme d'autre!; médi- caments. En règle générale, ceux qui sont faiblement dosés en oestrogènes ont moins d'effets que les forts dosés. On a observé une intensification des efifets cli- niques chez les utilisatrices de CO qui prenaient des anxiolytiques à la benzodiazépine, des corticosttiroïdes employés contre l'inflammation et de la théophylline (médicament employé contre l'asthme et certaines patho- logies circulatoires). I I est donc possible que ces nialades doivent avoir recours à des pilules encore plus faiblement dosées (27,195,443).
Les eamtraceptiffs ormw et ne SIDA :
Les contraceptifs oraux n'empêchent pas le syndrome d'im- muno-déficience acquise (SIDA). Les utilisatrices de CO qui courent un risque d'exposition sexuelle au virus d'irn- muno-déficience humaine (NIV) doivent insister pour que leurs partenaires sexuels se servent de condoms. Mais est- ce que les CO font augmenter les risques d'infection par le
. HIV ? Une étude a abouti à cette conclusion mais les autres n'ont rien trouvé qui prouve une augmentation des risques avec les CO. Aussi bien la Fédération internationale pour la Planification Familiale (IPPF) que l'organisation Mondiale de la Santé (OMS) ont conseillé de ne pas modifier les poli- tiques en matière de CO à cause du SIDA (438,546).
ILa plupart des Qtudes me tmuvemt aucunne relatiom En 1987, c'est une étude faite à Nairobi, au Kenya, qui a posé pour la première fois des questions au sujet des CO et de l'infection par le HIV. Cette étude a suivi pendant deux ans environ 115 prostituées qui n'étaient pas infectées par le HIV. A cette date, 80 % de celles qui s'étaient servies de CO à un moment quelconque avaient des anticorps du HIV, contre 58 % de celles qui n'avaient jamais employé de CO (380).
Des recherches ultérieures n'ont pas confirmé les résultats de Nairobi. Des études de prostituées au Rwanda, aux Etats-Unis, en Zambie et au Zaïre ont constaté que l'emploi des CO n'avait fait augmenter le risque d'infection par le HIV (70, 104, 208). Il s'agissait d'études transversales. Elles n'ont pas suivi les femmes pendant un certain temps, comme l'avait fait l'étude de Nairobi. Cependant, une autre étude, aux Etats-Unis a.suivi pendant un an les partenaires sexuels d'hémophiles positifs au HIV et n'a trouvé aucun rapport entre l'emploi des contraceptifs oraux et les risques d'infection par le HIV (161).
On a posé des questions au sujet de l'étude de Nairobi elle- , même. Les analyses des données effectuées par d'autres
chercheurs conduisent à des estimations de risques diffé- rentes, dont certaines ont une signification indéterminée (380,441,494, 538). Par ailleurs, un certain nombre de biais d'échantillonnage pourraient avoir exercé une influ-
a
ence sur les résultats de l'étude (316,441). En outre, près de 2 0 femmes ont commencé à participer à l'étude mais 80 l'ont abandonné avant la fin, entraînant des pertes con- sidérables pour le suivi (3 16).
CO9 SIDA et autres MST D'autres questions concernant l'emploi des CO et le SIDA font intervenir d'autres maladies sexuellement transmis-. sibles (MST). Les personnes qui ont des antécédents de MST courent un risque plus grand d'infection par le HIV que celles qui n'en ont pas (44, 319, 391). Comme l'emploi des CO pqurrait faire augmenter le risque d'infection à chlamydia (voir p. 24), ne pourrait-il pas faire augmenter, de façon indirecte, le risque d'infection par le HIV ?
Seule l'étude de Nairobi a examiné les liaisons possibles entre les CO, l'infection à chlamydia et l'infection par le HIV. Elle a constaté que l'emploi de CO dans le cadre d'antécédents de chlamydiose n'augmentait pas le risque: d'infection par le HIV plus que ne le faisait le seul emploi des CO (380). Les maladies sexuellement transmissibles qui semblent augmenter les risques d'infection par le HI'V sont celles qui produisent des ulcèrations génitales, com me la syphilis et l'herpès génital, plutôt qu'une infection à chlamydia (65, 104, 105, 139, 140, 175). Les CO ne seIn- blent pas accroître les risques de contracter ces infections.
Eviter le SIDA et autres MST est une préoccupation urgente pour toutes les femmes. Les femmes qui sont sexuellement actives sont les mieux protégées contre des infections transmises par voie sexuelle si elles n'ont des rapports qu'avec un partenaire sain qui n'a pas lui-même d'autres partenaires sexuels. Tout couple qui n'a pas des rapports à long terme de fidélité mutuelle devrait utiliser des condoms. Employés à l'occasion de chaque contact sexuel, les condoms représentent la meilleure façon - sans compter l'abstinence et la monogamie - de réduire le risque de transmettre ou de contracter le SIDA et d'au- tres MST Les condoms protègent aussi contre la grossesse. Les CO peuvent donner une protection contraceptive sup- plémentaire.
20 POPULATION REF'ORTS L
Malgré des années de recherches, quelques questions concernant l'emploi des CO et un certain nombre de pathologies restent sans réponse. II s'agit en particulier de questions concernant le cancer du sein et le cancer du col. Récemment, un certain nombre d'études ont cons- taté une élévation des risques de cancer du sein dans des groupes bien définis de jeunes utilisatrices de CO ; cependant, des différences de comportement sexuel peuvent expliquer en grande partie cette situation, puis- qu'on pense désormais qu'un virus transmis sexuelle- ment est la principale cause du cancer du col. On ne voit pas très bien non plus quelles sont les associations pos- sibles entre I'emploi des CO et l'infection du col par des chlamydias ou encore le mélanome malin (forme de can- cer de la peau).
O
Cancer du sein et CO : Na~uveûûes conUroverses
Bien qu'on ait étudié plus particulièrement certaines hor- mones, il est rare, en règle générale, que des processus hormono-dépendants ne soient sensibles qu'à une hor- mone ; seules quelques hormones ne jouent qu'un rôle isolé (134). C'est pourquoi, comme c'est le cas chaque fois qu'on étudie un processus hormonal, les recherches portant sur le rapport entre le cancer du sein, les contra- ceptifs oraux et les facteurs de comportement à risque sont à la fois complexes et difficiles (voir encadré p. 23).
Recherches portant sur les CO et Ue cancer du sein. Les études du risque de cancer du sein et des CO se sont sur- tout bornées aux femmes qui ont un cancer du sein avant la ménopause, la raison étant que peu d'utilisatrices à long terme de CO avaient alors atteint la ménopause. Depuis la fin des années 60, au moins 7 études de cohortes et 25 études de cas-témoins ont examiné les rapports entre les CO et le cancer du sein. La grosse majorité de ces études n'ont fait apparaître aucune diffé- rence de risque de cancer du sein entre les utilisatrices de CO et les autres femmes en général (211).
Cependant, un certain nombre d'études récentes ont signalé un accroissement des risques dans tel ou tel sous- groupe. Comme une première naissance à un âge pré- coce ou une grossesse à terme protègent contre le cancer du sein (263, 294, 339, 373), les chercheurs ont examiné en particulier les jeunes utilisatrices (386) après que, en 1980, une étude ait signalé un accroissement du risque chez les femmes qui avaient pris des CO avant une pre- mière grossesse à terme (357).
l
Ce qui est curieux, c'est que, quand ces études cons- tatent un accroissement du risque, chacune d'entre elles a tendance à le trouver dans un sous-groupe de jeunes femmes différentes. Souvent, ces études forment une chaîne : chacune s'efforce de reproduire I'étude précé- dente, mais se solde par des conclusions différentes. Par exemple, au début des années 80, à Los Angeles, une étude a observé un accroissement des risques chez les premières utilisatrices de CO « à forte dose de progesto- gènes » (374). Cependant, on a beaucoup contesté la vali- dité des critères servant à classer les progestogènes (471, 474), et deux études qui avaient voulu mettre à l'épreuve les résultats de Los Angeles - l'une aux Etats-Unis et l'autre au Royaume-Uni - n'ont pas pu les reproduire. L'étude anglaise a constaté cependant un risque accru chez les femmes qui s'étaient servies de CO pendant plus de quatre ans avant leur première grossesse à terme (3q9, 310). C'est chez ces femmes, que les risques étaient les plus grands avec les CO contenant de I'ethinylœstradiol mais uniquement dans le cas de pilules mises dans le commerce avant le début des années 70. L'étude du can- cer et des hormones stéroïdes (CASH), qui est une grande étude de cas-témoins réalisée aux Etats-Unis, n'a pas constaté d'accroissement des risques avec des CO « à forte teneur en progestogènes » (460) ou avec des CO contenant de I'éthinylœstradiol employés avant la pre- mière grossesse à terme ou aucun accroissement des risques chez les premières utilisatrices à long terme (435). En 1986, une étude conjointe Suède-Norvège a indiqué une augmentation des risques avant la première gros- sesse à terme chez les Suédoises (317, 318). La même année, en Nouvelle-Zélande, une étude a cherché à savoir si une utilisation précoce ou un emploi avant la première grossesse à terme faisait augmenter les risques ; elle n'a trouvé aucune augmentation significa- tive des risques dans une catégorie quelconque de pre- mières utilisatrices (362). En 1988, une autre nouvelle ana- lyse des données réunies par I'étude CASH a constaté une augmentation des risques dans un sous-groupe répondant à une définition étroite : utilisatrices à long terme, nullipares, qui avaient eu leurs premières règles avant 13 ans (459). En 1988, une mise à jour de I'étude de cohortes du Royal College of General Practitionners, en Angleterre, a constaté un accroissement des risques chez les femmes âgées de 30-34 ans qui avaient eu un enfant, mais aucun changement chez les nullipares (254). Plus récemment, une grande étude de cas-témoins, effectuée en Angleterre, a constaté que le risque de cancer du sein avant 36 ans augmentait avec la durée de I'emploi des CO aussi bien avant qu'après la première grossesse à terme (82), mais I'étude CASH, portant sur les cas qui se pré- sentaient avant 54 ans, n'a pu déceler aucune tendance, liée à la durée d'utilisation (463). Entre-temps, une étude plus réduite de cas-témoins, aux Etats-Unis, n'a pu trou- ver aucun accroissement du risque de cancer du sein dans tous les groupes d'utilisatrices de CO (241), tandis que I'étude OxfordIFPA n'a constaté aucun lien entre I'emploi des CO et le cancer du sein chez des femmes , qui, pour la plupart, avaient été mères et avaient plus de 25 ans quand elles employaient les CO (566). (Le Tableau 5 résume les observations récentes.)
Plusieurs autres études ont observé un plus grand risque à la suite d'un emploi au long cours. Par exemple, I'étude de cas-témoins la plus récente effectuée au Royaume-Uni a constaté que le risque relatif entre zéro et quatre ans .
mone sécrétée par l'hypophyse qui est essentielle pour le développement du sein et la lactation, joue également un rôle (1 03,346).
1
POPULATION REPORTS
Les chercheurs ont voulu savoir s'il y avait un lien entre I'emploi des CO et le risque de cancer du sein parce que des hormones qui se trouvent naturellement dans les ovaires semblent jouer un rôle dans ce cancer (349, 372, 514). On a également soupçonné que la prolactine, hor-
passait de zéro, quand l'utilisation des CO durait jusqu'à quatre ans, à 1,7 quand elle durait au moins huit ans. Elle a observé une tendance liée à la durée d'utilisation chez les nullipares et chez les mères, qu'elles se soient servies de CO avant ou après leur première grossesse à terme. L'âge au moment du premier emploi des CO n'entraînait aucune différence significative. Cette étude s'est limitée aux femmes qui avaient un cancer du sein avant 36 ans. Une étude portant sur les femmes qui ont été atteintes de cancer plus tardivement est en cours (82).
Les chercheurs ont avancé diverses explications pour ces résultats non concordants. II n'est pas encore possible de tirer des conclusions définitives. Une hypothèse plausible est que les CO accélèrent le développement du cancer du sein avant la ménopause, mais ne provoquent pas de nouveaux cas (82, 254, 397, 463). L'étude du RCGP, en 1988, par exemple, offre certaines preuves à l'appui de cette assertion : tandis que les utilisatrices de CO courent un plus grand risque de cancer du sein entre 30 et 34 ans, elles voient ce risque diminuer entre 35 et 40 ans, bien que cette diminution ne soit pas significative du point de vue statistique (254). De même, dans l'étude CASH, un accroissement apparent du risque chez les nul- lipares âgées de 20 à 44 ans a été suivi d'une diminution apparente chez les nullipares âgées de 45-54 ans (459,
463). Cependant, les études qui se limitent aux très jeunes femmes ne peuvent pas vérifier cette hypothèse (463) (voir encadré, p. 23). Bien entendu, même cette i
hypothèse n'explique pas tous les conflits qui existent entre les diverses études.
Des observations émanant d'une source différente
1 suggèrent que les CO n'ont pas fait augmenter de façon évidente le nombre effectif de cas de cancer du sein. Aux Etats-Unis et au Royaume-Uni, les taux de cancer tiu sein ne font généralement pas apparaître des tendances qui font supposer un risque important découlant de l'emploi des CO (82, 367). Par exemple, bien que les taux cle can- cer du sein soient en augmentation chez les jeunes Amé- ricaines, cette évolution s'est dessinée avant la rriise en vente des CO. La plus grande partie de l'accroissement semble être imputable à date plus tardive des premières naissances (367).
Quel semis faut-il doonmer h ces iondicaUioms 3 En juiri 1988, le Croupe de l'OMS chargé d'étudier l'innocuité et I'effi- cacité des méthodes de régulation de la fécondité a con- clu que :
O Les résultats sont contradictoires ; O II n'existe aucune interprétation indiscutable ; O II y a une bonne possibilité que des failles de méthode
bbleau 5. Cancer du sein avant la ménopause ou cancer précoce et emploi des contraceptifs oraux, résumé de cedaines conclusions, 1!%3-1589 lu 1 O Risque w tendance ayant une signification statistique D Risque ou tendance accru ayant une signification staistique indeterminée O Aucun risque w tendance accru - Non indique . Sous-grcupe plus preci!; analyse
facteur ou groupe de risque possible
N'importe quel emploi de CO Emploi il long terme Emploi commencé au jeune dge Emploi il long terme commencé au jeune dge
Emploi avant premiPre naissanceigat
Emploi d long terme avant pre- mière naissanceigat
Emploi seulement aprPs pre- miPre naissance/gat
Multipare MPre un enfant Nullipare Emploi 1 long terme par
nullipdres Emplor il long terme par nulli-
pares avec rPgles avant 13 ans Emploi de CO il progestogènes
6lev6s Emploi id long terme de CO d
progestogPnes élevés durant jeunesse
Emploi de CO contenant E Emploi de CO contenant
E avant premiPre gat Age 30-34 ou 35-3 au
diagnostic Emploi courant ou r6cent Emploi ancien Long intervalle depuis premier
emploi Long intemlle depuis dernier
emploi Antécédents d'affection mam-
m h bénigne Antécédents familiaux de uncer
du sein
CASH
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l gai = gmrresre a terne 6-2 Etude de la celluk epid6màlogique der médicaments de CR Etude du cancer et des hwmones steroides au Corta E = Ethinyloestradii üorton, 1989 (322) Rica, 1987 (281)
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Bortai, 1984 (321.414)
22 POPULATION REPORTS
-- - -,- -A---- -- -- a ~ w - - - - - b e - - - ~ - " - -
Les études épidémiologiques du cancer du se telle$tensit6 p& foufnii des ?ssociations s igni f ica tp a 1 sont particulièrement difficiles à effectuer et "sur le plan statistique'qui "5 se &odukentrGue par acci- , Plusieurs raisons expliquent cet état de choses - dent(135). n - 3 .E' y. *hW ;it) .& aQ:-~
1 O Les facteurs qui influencent le développe O Beaucoup d'études cas-témoins choisissent les témoins
1 du sein sont extrêmement compliqués et mal compris. . -, parmi les femmes quinn'onvpas % c a p 4u sein mais "2 On a estimé que les facteurs de risque connus n'ex- sont hospitalisées pour d'autres raisons. Certaines de ces
; pliquent que le qua:t environ des cas de cancerdu sèin +femmes éviter les CO 3causil:de leur état paiho- * - l t (255). Dans les études épidémiologiques, ce manque de logique. En pareil cas, elles auront moins de chances a e
; connaissances biologiques fondamentales rend difficile se sèivir de Coque les fe2meS"de la"popu16tion"géné-" 4;
i d'identifier tous les différents facteurs de risque (540). a rale et lesrésultats de l'étude s'en trouveront biaisés. Q~ Les ,$
0 Les cancers restent souvent de longues années sans être chercheurs doiYent donc e:sayeiqde d%s q"!lle dépistés - peut-être jusqu'à 15 à 30 ansaaprès exposi- b v mesure les témoins re~résentent~effe~ivement t$utessLes 3
2+
tion à l'agent causal. Cette longue période de latence femmes du même âge et de la même situation de peut vouloir dire qu'il n'est pas possible d'effectuer des famille. p \ i * %x . c p . &
i études utiles pendant de longues années après l'exposi- O Les CO se vendent seulement depuis le début des années l 1 tion ; quand ces études sont entreprises, les sujets ' " " 60. 11 n'ya donc que peu de premières Ùtilisatrices qui . I peuvent ne pas se rappeler s'ils ont été exposés et pen- aient atteint la ménopause ; or, la plupart des études des ? dant combien de temps. ' CO et du'ëanc<; du sein se so8limitées au".canèer p&-
'
1 o Le risque de cancer du sein est lié au comporte ménopause. Dans les études cas-témoins, on y est par- i reproducteur - notamment à l'âge de la p r e i venii, en en ne cfi&isisS&t qie iesEas qui se: ! sesse à terme. Dans ces conditions, les CO pe décl&ent;avant,un certain,âge. Si les "CO accélèrent la ,<
j accroître le risque de cancer du sein par le si croissance tumorale au lieu de la déclencher, il Se pour- \ qu'ils retardent la naissance du premier enfant. Les* % srait que les cas,se déclarent plus tôt chez les utilisatrices, %<
,' études doivent tenir compte de cet élément. sans pour autant le faire avec une plus grande fréquence. 1 o Il se pourrait que le biais de dépistage fausse les Si on choisissai_t.les cas d'utilisatrices de CO avant l'âge -. 1 tats. Si les utilisatrices de CO, préoccupées par 1 limite, et non pas après, on exagérerait les estimations
i bilité d'un cancer, se font examiner plus gouvent oi ex de risqugrelatif: Le même prob1ème"purfait se,pro-a : ' minent elles-mêmes leurs seins, ou si les modifications duire quand on'analyse séparément les différentes
a' "W. 3 % * $ 93 ' des seins provoquées par les CO rendent plus facile la tranches d'âge. ! palpation des tumeurs, on peut alors les déceler plus tôt . O Certaine~étudgs signalent, chez certains grouEs d'ujili-
que chez d'autres femmes du même âge. satrices de CO, des risquesde cancer du sein qui pré- / o Dans le cas d'une maladie aussi fréquente queJe cancer . sentent une signification statistique mais sont néanmoins ., 1 du sein, on peut analyser dans une seule étude un grand l faibles. Quand un risque relatif-est proche de 1,0, il est
nombre de sous-groupes de femmes. Une analyse d'une assez'certain qur: ce&;ésultat eskle produit d'un biais.: . .- -- - ---- . -. " - - - - --- --".--- -- ----.--
qui ne sont pas encore identifiées expliquent un certain nombre de conclusions ; et
O I I est nécessaire de poursuivre les recherches (542).
De même, le Comité consultatif des médicaments de fécondité et de santé maternelle de la US Food and Drug Administration n'a pas perçu, lors d'une réunion de jan- vier 1989, la nécessité. de demander à une femme quel- conque de cesser d'employer les CO. à la suite des infor- mations dont on disposait alors. Tout en appuyant de nouvelles recherches, le Comité a conclu que les données n'étaient pas cohérentes et a conseillé de ne pas modifier les pratiques de prescription des médecins américains ni l'étiquetage qui doit être apposé sur les boîtes de CO vendues aux Etats-Unis (16). . .
Les préoccupations qui se font actuellement jour au sujet du cancer du sein portent surtout sur les femmes qui emploient les CO quand elles sont encore très jeunes ou avant la naissance de leur premier enfant. Dans les pays en développement, la plupart des utilisatrices de la pilule sont plus âgées, ont déjà eu un ou deux enfants et se ser- vent des CO pour retarder la prochaine naissance.
POPULATION REPORTS
Les résultats divergents obtenus jusqu'ici conduisent à poursuivre les recherches. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) publiera bientôt les résultats d'une étude faite dans dix pays en se servant de témoins hospitalisés. Des études d e cas-témoins réalisées aux Pays-Bas et en Nouvelle-Zélande vont aussi publier bientôt leurs résul- tats. On ne pense cependant pas que les études actuelle- ment en cours et de nouvelles analyses des données exis- tantes expliquent les différences qu'on observe jusqu'ici entre les résultats.
Les questions importantes qui doivent faire l'objet de nouvelles recherches sont les suivantes : O S'il existe réellement une association entre l'emploi des
CO et le cancer du sein, est-ce qu'elle correspond à une accélération du développement de tumeurs exis- tantes ou à des cas additionnels ? Des études portant sur des femmes qui ont un cancer à un âge plus avancé pourraient aider à répondre à cette question. I I convient de voir si une augmentation des cancers à un plus jeune* âge est suivie d'une diminution de même ampleur, voire plus importante, à des âges plus avancés.
o Est-ce que des risques de cancer antérieur à la méno- pause s'appliquent aussi au cancer de la post-mé- nopause, qui est à peu près dix fois plus fréquent ? Les deux types de cancer sont différents. Chez les femmes à la préménopause, les tumeurs ont tendance à croître moins rapidement et elles peuvent se prêter plus facile- ment à un traitement (6,204).
o Est-ce que la dose entraîne une différence. Même les études les plus récentes portent surtout sur des femmes qui se sont servies de CO il y a longtemps; quand les doses étaient plus fortes. L'étude de cas- témoins la plus récente du Royaume-Uni a observé moins de risques avec les pilules à faibles doses d'oes- trogènes (82). 11 faudra continuer les études pour mieux connaître les effets des pilules faiblement dosées (11, 11 6,308,322).
êarmceu du col Les études épidémiologiques sur le rapport éventuel entre I'emploi des CO et le cancer du col n'ont pas été concluantes. La plupart des premières études n'ont trouvé aucun lien entre I'emploi des CO et les néo- plasmes malins ou prémalins du col. Des recherches récentes ont de nouveau donné des résultats mitigés. II est difficile d'interpréter ces résultats à cause des facteurs biologiques qui interviennent dans le développement du cancer du col. Ces facteurs sont complexes, mal compris et difficiles à étudier (211, 218, 261, 534) (voir encadré p. 25).
Bien que le virus du papillome humain transmis sexuelle- ment soit probablement la principale cause du cancer du col, il est possible que les contraceptifs oraux jouent aussi un rôle secondaire. En théorie, les mécanismes possibles pourraient être : 1) l'accélération de la croissance tumo- rale ; 2) des modifications de la glaire cervicale qui pourraient augmenter la susceptibilité des tissus ; 3) une altération de la réponse immune qui augmente la suscep- tibilité à une infection virale, et 4) la production dans le col d'une carence en folates qui pourrait stimuler le déve- loppement de Iésions anormales à son niveau (151,434). A l'heure actuelle, aucune preuve convaincante n'est en faveur de l'une quelconque de ces théories. Aux Etats- Unis, une étude a constaté que les Iésions précancé- reuses risquaient davantage de progresser chez les utili- satrices de CO (467), mais une autre étude, en Yougoslavie, n'a pas pu confirmer ces résultats (559).
Lbsiouns prbcauncbrennses. Bien que la situation d'en- semble soit confuse, la plupart des études des Iésions préinvasives du col, sinon toutes, ont observé un risque un peu élevé chez les utilisatrices anciennes et les utilisa- trices au long cours de CO. Les risques relatifs varient beaucoup. Cependant, la plupart de ces études n'ont pas été suffisamment contrôlées pour tenir compte de toutes les variables susceptibles de créer des confusions, notam- ment les pratiques sexuelles. Enfin, même si l'on établis- sait un lien avec les Iésions préinvasives, il ne prouverait pas nécessairement une liaison avec le cancer invasif - c'est-à-dire le cancer qui se répand depuis les couches superficielles de cellules jusqu'aux tissus adjacents ou dis- tants. Un grand nombre de Iésions préinvasives ne deviennent pas invasives (386,433).
Cancer ionvasif aûno col. Depuis 1983, huit études ont exa- miné le risque de cancer invasif du col en fonction de la durée d'utilisation des contraceptifs oraux (36, 53, 118, 233, 271, 280, 482, 509). Sur ces huit études, sept ont observé une certaine augmentation des risques. Dans leur ensemble, les résultats semblent indiquer que les cinq premières années d'emploi des CO n'entraînient que peu ou pas d'augmentation des risques. Ils laissent néan- moins entendre un accroissement progressif du risque après cinq ans, se soldant pas une différence du simple au double au bout de dix ans (434).
Les résultats concrets de ces études sont divers. Une étude multicentrique de l'OMS est caractéristiclue des études qui trouvent un risque dans I'emploi à long terme : elle signale un risque relatif d'environ 1,7 chez les femmes qui emploient les CO pendant plus de c:inq ans (482). De même, l'étude de cohortes du Royal College of General Practitioners a indiqué récemment une augmen- tation constante du risque en fonction de la durée d'em- ploi. Les femmes qui se servent de CO pendant plus de dix ans ont eu une incidence double de celle des non-uti- lisatrices (36). Une étude a observé une augmentation des risques de 40 % avec moins de cinq ans d'utilisation (53). Par contre, une étude cas-témoins, réalisée ail Costa Rica, n'a pas observé d'augmentation du risque après sept ans d'emploi des CO (233).
A l'instar des études des Iésions non invasives du col, la plupart des études des CO et du cancer invasif du col pâtissent d'une ou de plusieurs carences méthodolo- giques importantes. L'une d'entre elles n'a pas siiffisam- ment tenu compte de la fréquence différente des frottis vaginaux entre les cas et les témoins (280). Trois n''ont pas tenu compte de I'emploi de méthodes de barriè.re (118, 271, 280). Une n'a pas tenu directement compte clu com- portement sexuel (509). Deux n'ont pas tenu conipte du tabagisme (280,482).
On a besoin de procéder à de nouvelles études qui emploient des moyens rigoureux pour tenir compte des biais éventuels. II sera particulièrement important de savoir exactement si les femmes ont été exposées ou non à des virus liés au cancer du col (386).
Les rapports entre l'emploi des CO et les MST soni: divers et parfois complexes. Les utilisatrices de CO courent peut-être un plus grand risque d'infection du col par Chlamydia trachomatis que les autres femmes (521). En outre, elles pourraient courir un risque légèremenit accru d'infection du vagin (surtout candidioses). Les ( 3 0 ne semblent pas prédisposer les femmes à d'autres NIST. En fait, i ls protègent leurs utilisatrices contre les affc:ctions inflammatoires pelviennes que peuvent entraîner les MTS (voir p. 12).
On a signalé des risques relatifs de chlamydiose de 1,s à 3,9 chez les utilisatrices de CO (521). Ces chiffres p t wvent être néanmoins trompeurs. A cause des changements physiologiques, connus comme le nom d'ectopie les cel- lules de l'épithélium cervical, qui servent de cibles à C. trachomatis, sont plus exposées aux agents pathogènes que chez les non-utilisatrices. Cet état de choses pourrait faire augmenter le potentiel d'infection (191, 291). L.'ecto-
D!mcanuQ~ de n9~uaiue da cancer C U ~ C O ~ eu CUQS CO CO et du cancer du col : CO et cancer du col, sans pour autant que cela signifie que
les CO ont causé ce cancer (73, 379). Pour tenir compte
sur la pratique de la contraception,
O l'évolution naturelle de la néoplasie du col,
O les différences de dépistage de la néoplasie du col, et
O le tabagisme. Evolution naturelle. A l'inverse d'autres cancers de l'ap- pareil reproducteur de la femme, le cancer invasif du col
Chacun de ces éléments peut biaiser les résultats des est précédé par des lésions préinvasives qu'on peut recon- études épidémiologiques. naître cliniquement. En règle générale, on pense que le Activités sexuelles et pratiques de comtraeepti<pn. Les cancer du col évolue en quatre stades. Pendant les trois femmes qui sont plus jeunes au moment des premiers rap- premiers stades, qui sont décrits comme étant des degrés 1 ports sexuels, qui ont des partenaires sexuels multiples ou divers de néoplasie intra-épithéliale cervicale (GIN 1, II et
dont les partenaires ont eux-mêmes de multiples III), un tissu anormal se développe mais les femmes sont
partenaires courent un risque plus grand de cancer du col en général asymptomatiques (244). La GIN se traite facile- que les autres femmes. Par contre, les utilisatrices des ment. L'ablation ou d la destruction du tissu anormal
méthodes de barrière courent moins de risques. empêche la pro@ession au quatrième stade de la maladie, qui est un cancer invasif du col. Les facteurs de risque
Dans ces conditions, les études épidémiologiques des peuvent varier à chaque stade. Les études doivent donc CO et du cancer du col doivent tenir compte des pratiques examiner chaque stade séparément. Malheureusement, de 1 sexuelles et contraceptives pour identifier les personnes nombreuses études n'ont pas opéré de distinction entre les i susceptibles d'être infectées par ce virus. Si les femmes divers types de lésion. Ce n'est que récemment que des 1 choisissent les CO parce qu'elles ont des activités sexuelles études bien conçues ont commencé à s'occuper du cancer précoces ou ont de nombreux partenaires, les invasif (2 1 1, 386).
- - -" " " - - - - - ---- " - - - - - -- .
pie rend cependant la collecte de spécimens plus aisée et souvent que les non-utilisatrices un mélanome malin, qui l'apparition de risques plus élevés chez les utilisatrices de est un type de cancer de la peau (392). Dans cette étude, CO pourrait être le résultat d'une détection plus facile les utilisatrices de CO avaient été nettement plus expo- (521 ). sées à la lumière solaire que les autres femmes. Comme
En outre, dans de nombreuses études des utilisatrices de l'exposition au soleil est le principal facteur de risque du
CO et des MST, les groupes de ont mélanome, i l est possible qu'elle explique l'accroisse-
porté des femmes qui pratiquaient la contraception par ment du risque (392).
des méthodes de barrière. Ces femmes sont protégées à La des autres études, dont du RCGP et des degrés divers contre les MST. C'est la raison pour drOxfordiPPA, pas trouvé de de risque laquelle i l se peut quIon exagère les risques relatifs de sensibles (15, 200, 252). Certaines ont noté que les risques diverses infections vaginales (50,418). relatifs augmentaient en fonction de la durée d'utilisation Si les utilisatrices de CO courent un risque accru d'infec- des CO, sans pour autant le faire de façon significative tion chlamydiale, est-ce qu'elles risquent davantage une (15, 212). Cependant, l'une d'entre elles n'a pas constaté salpingite aiguë liée aux chlamydias ainsi que la stérilité de risque accru chez les femmes qui s'étaient servies de qu'elle entraîne ? Sans doute pas. Les CO semblent pro- CO pendant cinq ans ou plus (200).
I téger contre la salpingite à chlamydias, peut-être parce i que leur glaire cervicale des utilisatrices de CO gêne la Certaines de ces études ont essayé de tenir compte de
remontée des agents pathogènes vers le haut de I'appa- l'exposition à l'ensoleillement. D'autres ne l'ont pas fait. A reil reproducteur (485, 533). Par ailleurs, bien que, jus- l'avenir, les études devront établir un protocole soigneux qu'ici, les études épidémiologiques n'aient peut-être pas pour cette source de confusion. suffisamment tenu compte d e la salpingite à chlamydias (voir p. 12), des études récentes n'ont pas observé de Tandis que certaines questions concernant les CO sont
? risques plus grands de stérili.té tubaire chez les utilisa- encore sans réponse, la pilule reste populaire en raison t trices de CO que chez les autres femmes (23, 96). de son utilité, de son efficacité et de son innocuité. Pour
beaucoup de femmes du monde entier, la pilule a offert la première méthode pratique d'empêcher la grossesse non souhaitée. Pour beaucoup, elle reste la meilleure M6Uarmome mailion méthode.
Aux Etats-Unis, l'étude de cohortes de Walnut Creek a indiqué que les utilisatrices de CO avaient 3,s fois plus (Edrtion française de ce numéro : octobre 1990)
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spectives d'avenir $ROBLEME§ MONDUAUX DE 64NUE - Séiie L - L-4, La stérilité et les maladies sexuellement transmissi-
bles : un problème de santé publique - L-6, Le SIDA : Une crise en santé publique - L-7, Protection de la vie des mères : la santé maternt!lle
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développement C
- M-8, Enquêtes sur la fécondité et sur le planning familial : situation actuelle
- M-9, La jeunesse des années 1980 : problèmes sociaux et sanitaires
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