Date post: | 12-Mar-2023 |
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Caso clínico 06:
Varón de 60 años con inmunodeficiencia por VIH que presenta mareos y fatiga.
Ronda de Enfermedades Infecciosas y TropicalesUPCH
R3 Alberto MendozaJulio del 2004
JTL, varón de 60 años. N:Ancash P:Lima Ocup:ChoferTE:2 sem SP: Mareos, cansancio fácil, FI:insodiosoAntecedente VIH (+) en abril 2004, por cuadro constitucional. CV: 345,191 CD4:85 Inicia Duovir.Es visto en nuestro hospital 28/5/04 se añade Nevirapina. Con mejoría clínica importante.2 s.a.i. nota cansancio fácil con evol. progresiva y mareos, con sensación vertigionosa y cefalea moderada y edemas de miembros inferiores.Acude a CE con resultados de control se
deriva a EMG
Fs. Bs. Costipación, apetito aumentado, resto s/p
Antecedentes Niega TBC, contactos, alergias, transfusiones, hospitalizaciones previas
FR: RSP(++) (chofer, separado hace 23 años)
4 hijos, todos ap. sanos.
EXAMEN CLINICO
PA:100/60 FC:86 FR:18 T:36°
Adelgazado, REH REG, LOTEP, pálido
Mucosas orales húmedas pálidas. Lengua depapilada, No muguet oralNo adenomegalias
Edema blando en Ms inf. Fovea (+)
Pulmones: MV pasa en ACP CV: RCR b.i. No soplos.
Abdomen excavado, VMG(-) RHA(+)
No deficit motor, no focalización, sensibilidad
conservada, Gw 15
Exámenes auxiliares: Ingreso: 19-06-04
Examen 17-05-04
19-06-04
Examen 19-06-04
Hto 28% 19% INR 0,98LeucocitFórmula
4 5000,78,0,0,6,16
2 0000,67,3,0,7,23
BTBD y BI
0,50,2 y 0,3
VCM 89 TGO/TGP 45/53MCH 36,8 Ur/Cr 14/0,7MCHC 41,1 DHL 792Retics 1% FAL 282Plaquetas
393 000
224 000
Lám.Perif
Macro(++)
Exámenes auxiliares EKG: DLN Rx de tórax: Campos pulmonares normales
VDRL: Negativo HBsAg: Negativo Ig G Toxoplasma: reactivo
Enfoque inicial del paciente Inmunodeficiencia por VIH en estadio C3
Bicitopenia: Anemia severa sintomática:
Tendencia a macrocitosis Neutropenia severa (<500) Linfopenia
Sd. Edematoso e.a.d. Adulto mayot frágil
Problemas: ¿A que obedece el desarrollo de anemia/ bicitopenia tan severa en este paciente?
¿Cómo debemos plantear el plan de trabajo a desarrollar para llegar al diagnóstico?
¿Cuál es la mejor conducta (con mayor evidencia) a seguir en el manejo de este paciente?
Objetivo de la Ronda:1.Fijar conceptos básicos
sobre el desarrollo de anemia en los pacientes con inmunodeficiencia por el VIH
2.Precisar las estrategias de manejo basadas en evidencias, más recientes.
Agenda Causas de anemia en VIH (+) Factores asociados a anemia en VIH Significancia de anemia en VIH (+) Aproximación diagnóstica Efecto de la TARGA en la anemia Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH
Causas de anemia en VIHPérdida de sangre
Enfermedaddes neoplásicas: S. Kaposi GIInfecciones: CMV en tubo GI
Disminución de Producción de GR
Infiltración de MO: neoplasia o infecciónMedicación mielosupresoraAcción directa del VIHDisminución de eritropoyetina endógenaHipogonadismo
Incremento en destrucción de GR
HiperesplenismoAnemia hemolítica autoinmuneSd.de hemofagocitosisCID, PTT, Def Gl 6PDH
Producción ineficaz de GR
Deficiencias nutricionales: Hierro, Ac. fólico (patología yeyunal), B12 (Malabsorción, o patología gástrica)
K.-A. Kreuzer. Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection Ann Hematol (1997) 75: 179–187
K.-A. Kreuzer. Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection Ann Hematol (1997) 75: 179–187
Agenda Causas de anemia en VIH (+) Factores asociados a anemia en VIH Implicancia de la anemia en VIH (+)
Aproximación diagnóstica Efecto de la TARGA en la anemia Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH
Paul A. Volberding, et. al. Anemia in HIV Infection: Clinical Impact and Evidence-Based Management Strategies. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:1454–63
D. Greater prevalence of anemia in women and African Americans with HIV/AIDS in the HAART era: a study of 10,000 patients. The Anemia Prevalence Study Group. : Infectious Diseaes Society of America, 2002:127.
Zidovudina y anemia RAM de AZT: dosis y tiempo dependiente. En los ochentas se usó 1500 mg qd Frecuentemente desarrolla macrocitosis Pacientes con enfermedad avanzada, más
riesgo de anemia por AZT Mecanismo: Inhibición de la
fosforilación del monofosfato de timidina por AZT monofosfato. Produce deficiencia de Trifosfato de timidina
Zidovudina y anemia De lejos es el principal ARV que causa anemia Actualmente se usa a menor dosis Sin ebargo, existen drogas que elevan AZT en
plasma: Fluconazol y atovacuona (excreción) CAF, Naproxen, AAS, estrogenos, (metabolismo hepático) Metadona y lamivudina (aumenta concentración) Otros que inhiban la citocromo P450 (delavirdine,
antimicóticos azólicos, IP: ritonavir, nelfinavir, indinavir
Su efecto puede potenciarse con: cotrimoxazol, dapsona, pirimetamina, ganciclovir, pentamidina, aciclvir, anfotericin B, aciclovir INF alfa
Agenda Causas de anemia en VIH (+) Factores asociados a anemia en VIH Implicancia de la anemia en VIH (+)
Aproximación diagnóstica Efecto de la TARGA en la anemia Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH
Implicancia de anemia en VIH Disminuye la sobrevida Incrementa la progresión de la enfermedad
Riesgo de muerte incrementado hasta en un 56% en pacientes con CD+4 < 200
Las tasas de sobrevida mejoran marcadamente entre sujetos que se recuperan de la anemia
Mocrot et al. Anaemia is an independent predictive marker for clinical prognosis in HIV patients from across Europ. EuroSIDA Study Group. AIDS 1999;13:943-50
Agenda Causas de anemia en VIH (+) Factores asociados a anemia en VIH Implicancia de la anemia en VIH (+)
Aproximación diagnóstica Efecto de la TARGA en la anemia Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH
Agenda Causas de anemia en VIH (+) Factores asociados a anemia en VIH Implicancia de la anemia en VIH (+)
Aproximación diagnóstica Efecto de la TARGA en la anemia Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH
Agenda Causas de anemia en VIH (+) Factores asociados a anemia en VIH Implicancia de la anemia en VIH (+)
Aproximación diagnóstica Efecto de la TARGA en la anemia Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH
Guías de manejo1. Diagnostique la verdadera causa de
anemia, y trate todas las causas posibles2. En casos severos está indicado la
transfusión3. El uso TARGA puede mejorar la anemia
existente4. El uso de epoetin alfa (eritropoyetina
recombinante humana). Es segura y efectiva en pacientes con VIH y mejora la calidad de vida
Recomendaciones de concensoThe Anemia in HIV Working Group:1. Monitorice Hb rutinariamente (con cada CD4)
Busque activamente sintomas de anemia2. Si Hb <12 en mujeres o <14 en varones, o si
tiene síntomas de anemia descarte causas tratables
3. Inicie TARGA si es requerido4. Si se han descartado las causas de anemia
tratables y persiste con Hb<13 en varones y <12 en mujeres, inicie epoetin alfa. 40 000 U/sem
5. Continúe epoetin alfa hasta la resolución de síntomas y Hb>13 varones o >12 en mujeres. Ir retirando epoetin alfa