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Apneia obstrutiva do sono como critério de diagnóstico para síndrome metabólica

10.37885/200700791

Alba Clara Vasconcelos Leopoldo Feitosa

Davi Kennedy Bonfim Leal

Kaio Danillo Veloso Leal

Larisse Stéffany de Oliveira Albuquerque

Manoel Pereira de Araújo Filho

Raquel Helena Kader Lopes de Sousa

Thalita da Rocha Cardoso

Vilena Marjana Bezerra Pereira

Kelly Palombit

Carla Maria de Carvalho Leite

Palavras-chave: Apneia Obstrutiva do Sono; SAOS; Síndrome Metabólica.

RESUMO

Atualmente existem evidências de que o sono está intimamente relacionado ao controle de múltiplas funções endócrinas e metabólicas, como liberação hormonal, metabolismo de carboidratos, controle de peso e do apetite. Assim, a privação crônica do sono está diretamente relacionada ao estresse emocional e físico, ansiedade, risco cardiovascular (dislipidemias e hipertensão), diabetes mellitus e obesidade. A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) consiste em uma doença crônica caracterizada por episódios parciais ou completos de colapso das vias aéreas superiores associados ao sono intermitente, que resulta na dessaturação de oxigênio e fragmentação do sono. O objetivo do presente estudo é verificar se a SAOS está intimamente relacionada com a síndrome metabólica (SM). Trata-se de uma revisão de literatura, realizada por meio da análise de artigos encontrados na plataforma Scielo e Pubmed. Após a análise, setenta artigos foram selecionados para pesquisa e, desses, quarenta e três foram base para o estudo. Como resultado, obteve-se que, assim como na SM, um estado inflamatório leve caracteriza a SAOS: vários estudos relataram um aumento na PCR, IL-6, IL-8 ou TNF alfa em pacientes com SAOS. A hipóxia intermitente aumenta os níveis de HIF-1 alfa, cuja liberação traz consequências para a permeabilidade vascular. Os níveis mais elevados de leptina e grelina podem contribuir para a deposição de gordura, bem como promover a elevação da pressão sanguínea, a agregação de plaquetas e trombose arterial as quais podem predispor o desenvolvimento da aterosclerose e hipertensão. Portanto, as evidências atuais mostram que a SAOS contribui para os critérios de diagnóstico da SM. Entretanto, são necessários estudos longitudinais populacionais para demonstrar a relação causal da SAOS em relação aos distúrbios metabólicos, bem como estudos multicêntricos randomizados e bem controlados para a confirmação do efeito.

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INTRODUÇÃO

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é um distúrbio muito frequente da respiração durante o sono, de caráter multifatorial e evolutiva. Sua característica principal é a ocorrência de esfor-ços inspiratórios ineficazes, decorrentes de oclusão dinâmica e repetitiva da faringe durante o sono, que resulta em pausas respiratórias de 10 segundos ou mais, acompanhadas ou não de dessaturação de oxigênio. A apneia obstrutiva é a situação mais grave de um espectro de distúrbios obstrutivos das vias aéreas, que fragmentam o sono, deterioram a qualidade de vida, aumentam o risco de acidentes automobilísticos e predispõem ao desenvolvimento de hipertensão arterial e de resistência à insulina, e aumento de risco cardiovascular (SILVA et al., 2009; DEKON et al., 2020).

A AOS é descrita como uma perturbação dos padrões normais da respiração durante o sono, caracterizando-se por episódios repetidos de apneia e/ou de hipopneia resultantes de colapsos das vias aéreas superiores. Nesse contexto, a Síndrome da Apneia Obstrutiva do sono (SAOS) se caracteriza por obstruções repetidas das vias aéreas superiores que re-sultam, em sua maioria, em dessaturação de oxigênio e no despertar do paciente, alterando assim, o padrão do sono (CARNEIRO et al., 2007). Essa divergência do padrão esperado de respiração durante o sono correlaciona-se com diversas manifestações clínicas, sendo as mais frequentes o ronco, sono não restaurador, sonolência excessiva, pausas respiratórias, despertar com sensação de sufocação e fadiga (SILVA et al., 2009).

As manifestações clínicas da SAOS podem causar uma série de prejuízos cognitivos, como dificuldade de concentração e de memória (PEREIRA, 2007). Ademais, alterações de humor, como irritabilidade, depressão e ansiedade são também notados. E vale ressaltar ainda que o ronco e a sonolência diurna são os sinais que mais se destacam (SILVA et al., 2009). Por outro lado, é importante mencionar que, levando em conta a alta prevalência da manifestação do ronco na população em geral, esse sinal possui baixo valor preditivo po-sitivo. Mais ainda, como o ronco caracteriza-se pela leve obstrução do fluxo aéreo, muitas vezes sem causar obstrução do sono e/ou alterações dos níveis de oxigênio sanguíneo, não resulta em um grande prejuízo para a qualidade de vida do indivíduo.

Os mais potentes fatores capazes de desencadear a SAOS são obesidade (particular-mente a adiposidade central), o sexo masculino e a idade avançada. Em relação ao sexo, as causas possíveis dessa predominância ainda não foram identificadas, sendo sugerido o papel protetor dos hormônios femininos, particularmente da progesterona (hipótese apoiada pela prevalência em mulheres após os 40 anos de idade, muitas vezes, quando as pacientes relatam menopausa), mas existem teorias que associam a predominância nos homens com a distribuição da gordura corporal e às alterações anatômicas, funcionais e craniofaciais. Já em relação a obesidade, vale ressaltar que a circunferência da cintura se correlaciona com a

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SAOS mais frequentemente do que o índice de massa corporal, quantidade total de gordura e circunferência do pescoço. A maioria dos pacientes são obesos, sendo a obesidade um fator de risco crucial (PEREIRA, 2007; SILVA et al., 2009).

O tratamento da SAOS é multidisciplinar e inclui a perda de peso, principalmente quando a doença está relacionada com a obesidade, todavia outras medidas são adotadas, como a abstenção de bebidas alcoólicas e de hábitos tabágicos, bem como de fármacos com efeitos sedativos. A aplicação por via nasal de uma pressão positiva de ar (CPAP, do inglês Continuous Positive Airway Pressure) é o meio mais eficaz no tratamento de todos os sintomas da SAOS, qualquer que seja o seu grau, sendo uma terapia alternativa o uso de dispositivos para avanço mandibular (BITTENCOURT et al., 2009). Segundo a American Sleep Disorders Association (1999) a utilização de dispositivos para avanço mandibular está indicada como método de tratamento alternativo nos casos de SAOS moderada a grave quando os doentes não toleram o uso do CPAP. O tratamento cirúrgico deve ser entendido como um último recurso e em casos selecionados.

A SAOS não tratada, a longo prazo, está relacionada com um aumento da resistência à insulina e com sequelas cardiovasculares. A doença cardiovascular resultante da SAOS inclui hipertensão arterial sistêmica (HAS), insuficiência cardíaca esquerda, infarto do mio-cárdio, arritmias e hipertensão pulmonar, podendo culminar com morte súbita. Mais ainda, é proposto que a SAOS provoca diabetes mellitus (DM) tipo 2 por meio de evidências da ativação do sistema nervoso simpático (SNS) na SAOS (CARNEIRO et al., 2007).

Atualmente, no Brasil, temos uma realidade preocupante quanto às doenças cardio-vasculares. Esse grupo de doenças ocupa a quarta posição nas causas de internação hospitalar, sendo a primeira causa de mortalidade no Brasil (FIGUEIREDO et al., 2020). Além dos elevados índices de morbimortalidade, afetam, cada vez mais, as faixas etárias mais jovens. Nesse contexto, é importante ressaltar também o aparecimento cada vez mais precoce da Síndrome Metabólica (SM) em nossa população, que sabidamente apresenta níveis elevados e crescentes de obesidade, trazendo esses dois quadros como simultâneos e correlacionados (SALAROLI et al., 2007). A SM é um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina. É importante destacar a associação da SM com a doença cardiovascular, aumentando a mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em cerca de 2,5 vezes (IDBDTSM, 2005).

A SM é uma anormalidade crescente e representa um fator de risco importante para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares na população. Para se desenvolver, depende da predisposição genética bem como de fatores ligados ao estilo de vida, como obesidade, dieta e sedentarismo. O estudo da SM tem sido dificultado pela ausência de consenso na


sua definição e nos pontos de corte dos seus componentes, com repercussões na prática clínica e nas políticas de saúde. Assim, o presente estudo objetiva realizar uma revisão da literatura para classificar a apneia obstrutiva do sono como um critério diagnóstico para a síndrome metabólica.

MÉTODOS

Realizou-se uma revisão de literatura por meio da análise de artigos encontrados nas plataformas Scielo e Pubmed. Os descritores utilizados foram: "apneia obstrutiva do sono", "SAOS" e "síndrome metabólica". Após a análise, setenta artigos foram selecionados para pesquisa e, desses, quarenta e três serviram de base para o estudo. Foram incluídos no estudo artigos que se encaixavam na temática, disponíveis em inglês, português e espanhol, publicados entre os anos de 2000 e 2020, além de diretrizes e teses que abordavam as comorbidades que fazem parte da SM. Assim, os artigos e diretrizes que não apresentaram os princípios propostos foram excluídos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Síndrome Metabólica

Segundo I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica (IDBDTSM, 2005), a definição de SM ainda não está claramente estabelecida, ela é iden-tificada como uma associação de fatores de risco que está fortemente associada a uma elevada morbimortalidade cardiovascular. Nesse contexto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP- ATP III) formularam definições para a SM que têm sido as mais utilizadas na prática clínica. Para a OMS a resistência à insulina deve ser identificada pela presença de uma das seguintes alterações do metabolismo glicídio: DM tipo 2, glicose de jejum alterada ou teste de tole-rância à glicose alterada e, ainda mais, a presença de 2 dos seguintes fatores de risco: uso de anti-hipertensivos e/ou pressão arterial ≥140/90mmHg, triglicerídeos (TG) ≥150mg/dL, HDL-colesterol <35mg/dL, índice de massa corporal (IMC) >30kg/m2 ou relação cintura quadril >0,9 para homens e >0,85 para mulheres, excreção urinária de albumina >20μg/min. Enquanto, NCEP-ATP III propõe como diagnóstico a presença de 3 dos 5 fatores de risco (Quadro 1) (IDBDTSM, 2005).


Quadro 1. Componentes da síndrome metabólica segundo o NCEP-ATO III

Componentes Níveis

Obesidade abdominal por meio de circunferência abdominal

Homens > 102 cm

Mulheres > 88 cm

TG ≥ 150 mg/dL

HDL Colesterol

Homens < 40 mg/dL

Mulheres < 50 mg/dL

Pressão arterial ≥ 130 mmHg ou ≥ 85 mmHg

Glicemia de jejum ≥ 110 mmHg

(Fonte: IDBDTSM, 2005).

Pensando no proposto acima citado, vale ressaltar, a importância da divulgação dessas duas definições para SM com o intuito de melhorar o seu tratamento e prognóstico. Visto que, geralmente essas comorbidades que fazem parte da SM, na maioria das vezes, são tratadas individualmente.

De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) a predisposição genética, a alimentação inadequada e a inatividade física estão entre os principais fatores que con-tribuem para o surgimento da SM. Fatores esses que são grandes desafios da sociedade contemporânea para a prevenção dessa patologia. Logo, quanto mais precoce for a adoção de um estilo de vida saudável, que inclui uma alimentação equilibrada e prática de exercício físico, melhor será o índice de SM na população (IDBDTSM, 2005).

Diante disso, a SBC, traz como terapia de primeira escolha a realização de um plano alimentar para a redução de peso, associado ao exercício físico. Pois, é comprovado que esta associação provoca a redução expressiva da circunferência abdominal e a gordura vis-ceral, melhora significativamente a sensibilidade à insulina e diminui os níveis plasmáticos de glicose. Há ainda, com essas duas intervenções, uma redução expressiva da pressão arterial e nos níveis de TG, com aumento do HDL-colesterol (IDBDTSM, 2005).

Obesidade

Há diversas evidências de uma ligação bidirecional entre a SAOS e a SM (KUVAT; TANRIVERDI; ARMUTCU, 2020). Acredita-se que os ciclos de hipóxia-reoxigenação obser-vados na patologia da SAOS sejam responsáveis pela hiperativação do sistema simpático (LEPROULT; VAN COUTER, 2010), estresse oxidativo e inflamação pela via do NF-κB. Além disso, a fragmentação do sono seria capaz de aumentar o cortisol noturno e reduzir o fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1) (LEPROULT; VAN COUTER, 2010), com tais eventos conduzindo a um aumento de gordura visceral e elevando o risco de SM.


Por sua vez, a obesidade figura como um importante fator de risco para a SAOS, uma vez que pode produzir alterações nas vias aéreas superiores de indivíduos obesos (PAPA-NAS et al., 2010). Considera-se que o acúmulo de gordura na região do pescoço traz preju-ízos à passagem do ar, piorando a qualidade do sono. Técnicas de ressonância magnética demonstram que as vias aéreas superiores de pacientes com SAOS possuem menor com-primento do que em pessoas saudáveis (MANCINI; ALOE; TAVARES, 2000). Além disso, apontam modificações na orofaringe, onde o eixo de maior comprimento é o anteroposterior, diferentemente do que ocorre em indivíduos normais, onde o eixo látero- lateral é o maior (MANCINI; ALOE; TAVARES, 2000). Somado a isso, o acúmulo de gordura abdominal gera um aumento de pressão nessa área, ocasionando redução no volume pulmonar e agravando o quadro da SAOS (BOREL, 2019).

Sabe-se que a exposição à hipóxia pode promover estimulação pró-inflamatória pela via do fator 1 induzível por hipóxia (HIF-1) (LEE et al., 2014), caracterizando a SAOS como um quadro de leve inflamação. Nesse sentido, também é importante considerar a obesidade como um fator gerador de estado inflamatório, colaborando para a intensidade da SAOS. Tem sido demonstrado que os adipócitos da gordura visceral podem secretar baixos níveis de TNF-alfa, que estimulam células endoteliais a produzirem a proteína 1 de quimioatra-ção de monócitos (MCP-1). Esta, por sua vez, age atraindo macrófagos que irão secretar citocinas pró-inflamatórias, resultando em aumento nos níveis da proteína C reativa (PCR) (BOREL, 2019).

Alguns estudos defendem uma relação entre déficits na qualidade do sono e alterações metabólicas capazes de gerar obesidade (ROMERO; ZANESCO, 2006; CRISPIM et al., 2007). Os hormônios leptina e grelina estão no centro dessas discussões. A leptina é uma proteína produzida sobretudo pelo tecido adiposo, com pico de produção durante a noite e primeiras horas da manhã (ROMERO, ZANESCO, 2006). Age no hipotálamo e sistema nervoso central regulando a ingestão alimentar e gerando sensação de saciedade. Sabe-se que em indivíduos com um curto tempo de sono, os níveis de leptina encontram-se menores do que o normal (CRISPIM et al., 2007). Essa redução na quantidade de leptina pode estar relacionada à necessidade de maior ganho calórico em vista do maior tempo em estado de vigília (SPIEGEL et al., 2004a). Outra possível explicação reside no fato de que a ativação do sistema simpático durante a vigília pode inibir a liberação de leptina, reduzindo-a em indivíduos com precário tempo de sono, como ocorre na SAOS (SPIEGEL et al., 2004a).

Por sua vez, a grelina é um hormônio produzido majoritariamente pelo estômago, es-tando envolvido com o estímulo para a ingestão de alimentos (ROMERO; ZANESCO, 2006). Pesquisas têm demonstrado que os níveis basais de grelina estão aumentados em indivíduos com restrições de sono. Supõe-se que este achado se relacione ao fato de que a deficiência


do sono e o maior tempo em estado de vigília demandem maior consumo energético (SPIE-GEL et al., 2004b). Diante disso, alterações nos níveis de grelina e leptina decorrentes de mudanças nos padrões de sono são capazes de elevar a sensação de fome e a ingestão alimentar, podendo culminar em um quadro de obesidade (CRISPIM et al., 2007; ZIMBERG et al., 2017), que atinge cerca de 70% dos portadores de SAOS (HO; BRASS, 2011).

Diabetes

Sabe-se que há uma estreita relação entre diabetes, obesidade e a AOS. A sociedade Americana de Diabetes (AAD, 2012) descreve o DM como sendo um conjunto de distúr-bios metabólicos que se caracterizam pela hiperglicemia como resultado de alterações da liberação da insulina, da ação da insulina ou de ambas. Essa condição na qual ocorre um defeito na via da insulina pode ser resultado de processos autoimunes que levam a uma deleção total ou quase total do hormônio, caracterizando o DM tipo 1, ou de uma diminuição da resposta periférica ao mesmo hormônio que é resultado principalmente da interação de fatores genéticos, os quais predispõem o indivíduo à doença, com fatores ambientais, como sedentarismo e alimentação desbalanceada, caracterizando o DM tipo 2, além de outros fatores como gravidez e hormônios exógenos (VON HERRARTH; SANDA; HEROLD, 2007).

A OMS ressalta ainda que enquanto nos casos de DM tipo 1 os sintomas ocorrem a curto prazo, no DM do tipo 2, os pacientes podem apresentam a doença e permanecer assintomáticos por muitos anos até que ocorra o agravamento da condição. A SAOS está intimamente ligada ao DM tipo 2, ao qual em 80% dos casos está associado a condições de obesidade ou sobrepeso. A fisiopatologia desse tipo de diabetes é complexa, pois ao contrário do que ocorre no tipo 1 no qual ocorre destruição direta das células B das ilhotas pancreáticas que são responsáveis pela produção do hormônio insulina, nesse tipo ocorrem interações bioquímicas anormais que resultam na resistência à insulina. Isso se relaciona a SAOS pela ocorrência de ciclos de ativação simpática ocasionados pela “falta” de glicose nos principais tecidos corporais (encéfalo e outros) e estresse oxidativo (hipóxia intermiten-te, hipercapnia e despertares) uma vez que para que ocorra o metabolismo completo da glicose nos tecidos é necessário além da entrada, sua quebra e o oxigênio é essencial na etapa final, a cadeia respiratória que ocorre na mitocôndria (GUTHRIE; GUTHRIE, 2004).

Na doença, devido a fatores genéticos e ambientais, há uma grande quantidade de glicose disponível nos tecidos, levando ao aumento da produção de insulina pelo pâncreas para gerar a entrada de glicose nos órgãos específicos, como o músculo esquelético e o tecido adiposo, contudo, devido a repetição de péssimos hábitos, ocorre a fadiga do pân-creas, gerando defeitos na liberação ou na ação da insulina levando a doença e a diversas complicações, principalmente envolvendo os tecidos neural e cardiovascular, além disso,


problemas na degradação ocasionados por condições de falta de oxigênio vindo da res-piração, como ocorre na OAS, podem atrapalhar o correto metabolismo da glicose e ter o mesmo efeito (SCHMIDT, 2017).

Segundo o Jornal “Diabetes Care” (2012) a maioria dos pacientes insulino dependen-tes tem sobrepeso ou são obesos e 60%-80% das pessoas que apresentaram resistência à insulina apresentam distúrbios do sono afirmando que há uma relação entre todas essas doenças, além dos fatores cardiovasculares e lipídico. Para diagnóstico de DM tipo 2, é preciso medir a glicose plasmática ou alguma molécula que esteja envolvida na via desse monossacarídeo, como a hemoglobina glicada (HbA1C). A AAD considera que pacientes diabéticos têm glicemia de jejum acima de 126mg/dl, glicemia 2 h após ingestão de glicose acima de 200mg/dl e HbA1c acima de 6,5%. Também é medida a glicemia “aleatória”, quan-do está associada com algum sintoma de diabetes, sendo os pacientes diabéticos aqueles com índice glicêmico acima de 200mg/dl (AAD, 2012).

A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) define SM como um conjunto de doenças cuja base é a resistência à insulina, a qual caracteriza o DM, pois nessa condição a utilização da glicose para obtenção de energia não é possível, levando a ciclos de hipoxigenação e hipercapnia, além de lipólise a qual tem como produtos ácidos graxos livres que no fígado são esterificados à TG e aumento da ação da lipoproteína lipase que gera diminuição do HDL acarretando em dislipidemia que é outro fator de diagnóstico para SM, além da DM e obesidade. Há uma íntima relação entre DM e AOS (SAOS), onde estudos recentes sugerem que pacientes com apneia do sono apresentam níveis mais elevados de glicemia de Jejum(n=185) quando comparados com pacientes sem AOS (n=85), visto que a resistência à insulina tem relação intrínseca com a hipoxigenação tecidual que promove a interrupção de sono durante várias vezes a noite, assim como a exposição crônica à hipóxia promovida pela interrupção do sono interfere na homeostase da glicose (CARNEIRO et al., 2007).

Dislipidemia

As dislipidemias são definidas como distúrbios no metabolismo das lipoproteínas, como o aumento do colesterol total, da lipoproteína de baixa densidade (LDL) e dos TG, e dimi-nuição da lipoproteína de alta densidade (HDL), sendo desenvolvidas de acordo com a exposição a fatores genéticos e/ou ambientais (NOBRE; LAMOUNIER; FRANCESCHINI, 2013; BARBOSA; CHAVES; RIBEIRO, 2012).

As alterações no perfil lipídico contribuem para o desenvolvimento da doença arterial coronariana (DAC), aterosclerose e hipertensão arterial sistêmica (HAS), sendo também se-cundárias à obesidade, podendo surgir durante a infância e se potencializar durante a vida,


de acordo com a combinação de outros fatores, como o estilo de vida, hábitos alimentares e histórico familiar (SILVA et al., 2007)

A aterosclerose que corresponde a uma das consequências das dislipidemias, ocorre por meio da formação de placas lipídicas aterogênicas, que são depositadas na parede ar-terial, podendo causar obstrução do fluxo sanguíneo (HONORATO et al., 2010). De acordo com Franca; Alves (2006) essas placas lipídicas podem aparecer na superfície capilar da aorta a partir dos 3 anos de idade e nas coronárias durante a adolescência.

Ao analisar a relação entre o HDL-colesterol e a SAOS, nota-se que essas duas con-dições clínicas têm uma forte associação. Sabe-se que o HDL-colesterol é anti- aterogênico e possui propriedade antioxidante, a sua disfunção já foi relatada em pacientes com DAC e de acordo com resultados descritos por Tan et al. (2006), o HDL-colesterol também é disfun-cional na prevenção da formação e inativação de lipídios oxidados em indivíduos com AOS, uma condição associada ao aumento do estresse oxidativo, e pode contribuir parcialmente para o aumento do risco cardiovascular.

Ademais, uma meta-regressão de 64 estudos, totalizando 18.116 pacientes, analisou o perfil lipídico e seus efeitos na AOS, concluindo que esses pacientes têm dislipidemia aumentada (colesterol total alto, LDL, TG e HDL baixo) (NADEEM et al., 2014). Em termos de protocolos experimentais, Savransy et al. (2007) investigaram se a hipóxia intermitente crônica poderia induzir a aterosclerose em camundongos. Alcançando o saldo de nove em cada dez ratos expostos a hipóxia intermitente e uma dieta rica em colesterol desenvolveram lesões ateroscleróticas, juntamente com aumentos significativos nos níveis de colesterol total e LDL-colesterol e uma diminuição nos níveis de HDL-colesterol.

Hipertensão

Sabe-se que existe uma sólida associação causal entre SAOS e HAS. Através de estudo de coorte, Peppard et al. (2000) demonstraram que portadores de SAOS têm risco triplicado de desenvolver HAS nos primeiros 4 anos de doença. Essa correlação se baseia nos efeitos metabólicos dos períodos de apneia durante o sono, de modo que o prejuízo na capacidade respiratória desencadeia episódios de hipóxia e hipercapnia. Logo, essas desor-dens na oxigenação afetam a homeostase do organismo, ao passo que tendem a lesionar a estrutura dos vasos sanguíneos, coração e pulmões (PEDROSA; LORENZI-FILHO, 2009).

Por outro viés, a fisiopatologia da SAOS implica em desordens sistêmicas, como a exacerbação na atividade do sistema nervoso simpático. Esse processo tende a ativar cons-tantemente o mecanismo de quimiorreflexo, responsável pelo controle gasoso do sangue, de maneira que reduz a sensibilidade dos barorreceptores. Assim, há uma hiperativação simpática durante a apneia, com aumento de frequência cardíaca e pressão arterial. Essa


alteração pode ser percebida através dos níveis de catecolaminas elevados na corrente sanguínea dos pacientes com SAOS (GRASSI et al., 2005).

Desse modo, os prejuízos cardiovasculares se instalam de forma lenta e gradativa na coexistência de SAOS. Drager et al. (2007) demonstraram que pacientes normotensos apre-sentaram alterações estruturais similares aos danos causados pela hipertensão na mesma proporção, como maior rigidez arterial e espessamento da parede ventricular esquerda. Nos pacientes hipertensos, notou-se efeito aditivo dessas alterações.

Logo, a integridade dos vasos sanguíneos é seriamente afetada na presença de SAOS, uma vez que se percebe disfunções endoteliais nesses pacientes. Esse mecanismo ainda não é totalmente conhecido, no entanto, detecta-se menor liberação de vasodilatadores como óxido nítrico, devido ao excesso de processos inflamatórios e espécies reativas de oxigênio. Outro achado relevante é a maior concentração de substâncias vasoconstritoras, como a endotelina, que possui ação prolongada no organismo, e associa-se a gravidade da síndrome ao grau de disfunção no endotélio (ATKESON et al., 2009).

Além disso, a função pulmonar pode ser prejudicada durante os episódios de hipopneia ou apneia. Nessa situação, as vias aéreas se encontram total ou parcialmente ocluídas, levando a uma pressão negativa nos pulmões. Logo, os níveis de gás carbônico se elevam e os de oxigênio decrescem, o que reforça a hiperatividade simpática e vasoconstrição, sistêmica e pulmonar. Esse desequilíbrio pode desencadear hipertensão pulmonar, além de elevar a pressão arterial sistólica (PAS). Em pacientes normotensos, a PAS pode atingir níveis muito altos durante o sono, o que configura o estado de non-dipper (CINTRA et al., 2006).

De acordo com a OMS, mais de 1,13 bilhões de pessoas são portadoras de hiper-tensão arterial. No Brasil, essa condição afeta mais de 24% da população, de modo que os hipertensos estão mais vulneráveis a quadros de infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral. No contexto nacional, a alta incidência de HAS culmina em 16 óbitos por hora ligados a essa patologia.

Apneia Obstrutiva do Sono

A AOS é uma doença de caráter crônico e caracterizada por episódios repetidos de obstrução completa ou parcial das vias aéreas superiores do paciente, principalmente a nível de faringe, causando um estado de apneia ou de hipopneia durante o sono, que conduz o paciente a um quadro de baixa saturação de oxigênio ou até mesmo ao despertar do sono (DRAGER et al., 2002).

Quanto à prevalência de SAOS, estima-se que esta afeta cerca de 9% a 24% da po-pulação adulta de meia idade, principalmente homens obesos entre 40 e 60 anos de idade. Além disso, segundo Sun et al. (2019) em seu artigo “Insulin resistance is associated with


Sfrp5 in obstructive sleep apnea”, a prevalência de SAOS chega a 22% nos homens e a 17% nas mulheres. Ademais, diversos fatores contribuem para o desenvolvimento de AOS, entre eles destacam-se: o excesso de peso (sobrepeso e obesidade), o aumento da circun-ferência do pescoço, hipertensão arterial, hipertrofia das tonsilas palatinas ou das tonsilas faríngeas, além de histórico familiar, sendo causas genéticas responsáveis por cerca de 40% dos casos de AOS.

Caso a AOS não seja tratada de imediato, culmina com o desenvolvimento da SAOS, que é definida pela associação da AOS juntamente com sintomas diurnos. Logo, a SAOS apresenta um quadro clínico com diversos sintomas noturnos e diurnos, como insônia e hipersonolência, além de hipoxemia, roncos, alterações cognitivas como perda de memória e de déficit de atenção, alterações da pressão arterial e pulmonar, alterações do ritmo car-díaco, angina noturna, entre outros sintomas (PEREIRA, 2007).

Em acréscimo a esses sintomas, pacientes com SAOS têm risco aumentado de de-senvolver resistência à insulina por diversos fatores como a privação do sono, ativação de fatores pró-inflamatórios e efeitos diretos da hipoxemia que podem estimular a diminuição da secreção de insulina pelas células pancreáticas. Isso é algo que está diretamente rela-cionado à SM, o que reforça ainda mais a contribuição da SAOS no desenvolvimento desse distúrbio metabólico (CARNEIRO et al., 2007).

Com base no que foi exposto acima pode-se pensar que essa resistência à insulina é causada pela obesidade, já que é um dos principais motivos para a AOS, logo não haveria uma correlação entre as duas síndromes. Porém, Kono et al. (2007), mostraram que pa-cientes com SAOS e não obesos eram propícios a desenvolver SM, o que evidencia ainda mais uma relação entres essas duas comorbidades. Portanto, deve-se estudar a relação entre elas para que possamos estabelecer a possibilidade de adicionar a SAOS como um fator importante no diagnóstico e tratamento da SM, sempre visando reduzir a taxa de mor-bimortalidade dos pacientes acometidos por essas síndromes.

Atualmente a SAOS deve ser diagnosticada pela história clínica associada a um bom exame físico, sendo necessária a confirmação do diagnóstico através do exame de polis-sonografia de noite inteira, que, atualmente, é o padrão ouro. Porém, por ser um exame de alta complexidade de execução, uma alternativa para confirmação de diagnóstico é a utilização do questionário de Berlim, que é um método de aferição alternativo e que consiste em um questionário estruturado e autoaplicável. Embasando-se no resultado do exame de polissonografia, é possível estabelecer a classificação da AOS, baseando-se no índice de apneia e hipopneia por hora de sono (IAH). A partir do valor do IAH, definem-se 3 classifi-cações de AOS, são elas: leve (5 ≤ IAH ≤ 15); moderada (15 ≤ IAH ≤30) e grave (IAH ≥ 30) (ABOCCF, 2012).


Após o diagnóstico confirmado de AOS, é necessário prosseguir para o tratamento do paciente, o qual deve ser incluído nessa escolha. Existem cinco métodos de tratamento principais: o Positive Airway Pressure (PAP), que consiste em um compressor de ar silen-cioso que direciona um fluxo de ar para uma máscara nasal ou nasobucal que fica acoplada ao paciente durante o sono. O PAP pode ser de dois tipos o CPAP, que é o PAP contínuo e direciona um fluxo de ar contínuo para o paciente, e o APAP, que é o PAP automático, ele ajusta automaticamente o fluxo de ar que será enviado para o paciente; o uso de Apare-lhos Intraorais (AIOs), que podem ser de dois tipos: o de retenção de língua e o de avanço mandibular, sendo o AIO de avanço mandibular mais efetivo que o de retenção lingual, porém ainda é menos efetivo que o CPAP. Os AIOs são mais indicados para pacientes com SAOS leve ou moderada ou pacientes que não conseguiram se adaptar bem ao PAP; o tratamento não cirúrgico, que não envolve PAPs ou AIOs e consistem em mudanças de hábitos focados em: terapia posicional (indicada para pacientes que apresentam apneia na posição de supinação mais intensa que nas demais posições), higiene do sono (indicada para pacientes que apresentam hábitos que prejudicam a qualidade do sono), perda ponderal (prescrita principalmente para pacientes obesos), tratamento medicamentoso (são usados de forma comprovada, com redução do IAH, em pacientes que apresentam com acromegalia e hipotireoidismo através da supressão de hormônio do crescimento (GH) e pela reposição hormonal tireoideana), fonoterapia focando em exercícios oro e miofaciais, além de exer-cícios orofaríngeos que visam o fortalecimento principalmente da musculatura faríngea; o tratamento nasal, que consiste na reconstrução nasal, porém não apresenta uma redução significativa de IAH, apresentando apenas melhora na questão de roncos e na qualidade do sono; há também o tratamento cirúrgico que consiste na modificação de tecidos moles da faringe ou na modificação de ossos do esqueleto (hioide, mandíbula e maxila), sendo que a cirurgia de avanço de mandíbula tem sido a que apresentou melhores resultados no controle da SAOS (ZANCANELLA et al., 2014).

CONCLUSÃO

A similaridade de patologias relacionadas à SAOS com a SM é marcante: hipertensão, fatores de risco para aterosclerose, inflamação (citocinas), distúrbios hemostáticos, estres-se oxidativo e defeitos na permeabilidade vascular estão entre as principais características comuns, bem como distúrbios relacionados à resistência à insulina. Como na síndrome metabólica, um estado inflamatório leve caracteriza a SAOS, vários estudos relataram um aumento na PCR, IL-6, IL-8 ou TNF alfa em pacientes com SAOS. A hipóxia intermitente aumenta os níveis de HIF-1 alfa, embora o HIF-1 possa primeiro aumentar como um me-canismo de proteção, sua liberação traz consequências para a permeabilidade vascular. A


regulação da leptina e da grelina também são alteradas na SAOS. Os níveis mais elevados destas substâncias podem contribuir para a deposição de gordura, bem como promover a elevação da pressão sanguínea, a agregação de plaquetas e trombose arterial as quais po-dem predispor o desenvolvimento da aterosclerose e hipertensão. Dessa forma, as evidências atuais mostram que a SAOS contribui notoriamente para os critérios de diagnóstico da SM. Entretanto, são necessários mais estudos longitudinais populacionais para provar a relação causal da SAOS em relação aos distúrbios metabólicos, bem como estudos multicêntricos randomizados e bem controlados para a confirmação do efeito.

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