Mots clés : Transplantation ; Transplantations combinées ; Anomalies du bas appareil urinaire ; Dérivation
Plan
¶ Introduction 1
¶ Préparation du patient 1
¶ Préparation du transplant 2
¶ Technique de transplantation en fosse iliaque 3Installation et abord 3Temps vasculaire 3Temps urinaire 4Postopératoire 4
¶ Transplantation pédiatrique 5
¶ Transplantations itératives 5
¶ Transplantations multiorganes 6
¶ Transplantation et problèmes artériels 6Sur le transplant 6Chez le receveur 8
¶ Transplantation et problèmes veineux 8Sur le transplant 8Chez le receveur 8
¶ Transplantation et problèmes d’uretère 8Uretère sectionné ou mal vascularisé 8Uretère double 8Hydronéphrose 8
¶ Doubles transplantations 9
¶ Transplantations orthotopiques 9
¶ Transplantations et anomalies du bas appareil urinaire 9Vessie défonctionnalisée 10Entérocystoplasties d’agrandissement 10Urétéro-iléostomie type Bricker 10
¶ Cas rares 11
■ IntroductionLa transplantation rénale est actuellement le meilleur traite-
ment de l’insuffisance rénale chronique offrant aux patients une
qualité de vie supérieure à celle obtenue avec la dialyse quel quesoit son type. Les premières transplantations rénales ont étéréalisées chez le chien au début du XXe siècle [1] suite auxtravaux d’Alexis Carrel et d’André Jaboulay à Lyon sur lessutures vasculaires. La première transplantation rénale chezl’homme a été réalisée par Voronoy en 1936 au niveau de laface interne de la cuisse utilisant les vaisseaux fémoraux et unedérivation urétérocutanée. Mais c’est René Kuss qui est consi-déré comme « le père » de la technique actuelle de transplanta-tion puisqu’il a été le premier à utiliser la voie iliaqueextrapéritonéale au début des années 1950. Cette technique aété améliorée au fil du temps, ce qui a permis, en associationavec l’amélioration des traitements immunosuppresseurs – onest bien loin des corticoïdes à fortes doses et de l’irradiation desreceveurs – de diminuer les complications vasculaires et urinai-res et, par conséquent, de diminuer la morbidité et la mortalitédes receveurs. La chirurgie « de base » de la transplantation estbien codifiée et adaptée à la plupart des receveurs, mais cettetechnique doit toujours tenir compte à la fois du patient et deses particularités chirurgicales et du transplant et de sesvariations anatomiques. Nous allons donc décrire la technique« de base » utilisée en première intention puis les différentesvariations en fonction du transplant et du receveur.
■ Préparation du patient
La préparation du patient est une étape clé. Elle a pour butde rechercher les contre-indications définitives ou temporairescomme les infections actives virales ou bactériennes et lesantécédents néoplasiques qui nécessitent un traitement avant latransplantation. Elle permet, en outre, de préciser les éventuellesparticularités urologiques : absence d’uretère d’un côté, trans-plantation antérieure, dérivation urinaire.
Les facteurs de morbidité sont répertoriés et traités au mieuxavant la transplantation : coronaropathie, diabète, obésité,troubles de la coagulation (anticorps antiphospholipides, facteur
V de Leiden), traitement anticoagulant, diverticulose sigmoï-dienne. Une attention particulière est accordée à l’état vasculaireaorto-iliaque du patient étant donné que les receveurs sont deplus en plus âgés avec une proportion élevée de diabétiques etd’obèses. Un échodoppler est systématique, sauf chez les sujetsjeunes sans antécédents vasculaires et sans notion de diabète,avant l’inscription puis renouvelé d’une façon annuelle ou tousles 2 ans tant que le patient n’est pas transplanté. En casd’anomalies ou si le patient est diabétique et a plus de 45 ans,une tomodensitométrie spiralée et non injectée est demandéepour préciser les calcifications artérielles, leur siège, leur étendueet surtout leur caractère circonférentiel ou non.
■ Préparation du transplant
La première étape de la préparation est le prélèvement lui-même. On ne répétera pas assez qu’il est primordial de préleverle rein dans le plan de la néphrectomie simple ou de retirer lagraisse périrénale ex vivo et cela, avant de mettre le rein dansle récipient de conservation. Cela permet, d’une part, de ne pasméconnaître une lésion tumorale et, d’autre part, de fournir àl’équipe de transplantation un schéma anatomique le plusproche de la réalité. Quelques règles simples permettentd’obtenir un transplant de bonne qualité, quand elles sontrespectées : dégraisser le rein sauf dans le hile, ne pas ledécapsuler, ne pas tirer sur les vaisseaux pour éviter unedissection de l’intima, laisser la veine cave inférieure (VCI)entière à droite, laisser un uretère long et bien entouré de sagraisse surtout au niveau du pôle inférieur du rein et enfin nepas hésiter à avertir directement l’équipe de transplantation detout incident. Toutes ces règles permettent d’éviter une anes-thésie générale inutile chez le receveur.
Le transplant rénal doit en principe être vérifié juste avantl’induction anesthésique, mais il faut aussi éviter de le préparerplusieurs heures avant la transplantation. Le transplant est posé,face antérieure en avant, sur des compresses dans une cupulecontenant de la glace pilée stérile et du liquide de conservation.Le parenchyme rénal est vérifié pour ne pas méconnaître uneéventuelle lésion tumorale (Fig. 1). La veine rénale droite estallongée par le patch cave qui doit systématiquement l’accom-pagner (Fig. 2). Toutes les collatérales veineuses, surtout àgauche, doivent être recherchées (veine surrénalienne moyenne,veine génitale, système azygolombaire) et liées au fil nonrésorbable monobrin. On vérifie ensuite la qualité du patchartériel s’il est présent et on n’hésite pas à le supprimer s’il estathéromatheux ou s’il y a une ébauche de dissection au niveaude l’ostium de l’artère rénale (Fig. 3). On recherche uneéventuelle dissection de l’intima qui parfois peut être minime(Fig. 4). La dissection de l’artère et de la veine du transplant nedoit pas être intrahilaire pour éviter de léser des collatéralesartérielles. Tous les tissus sectionnés doivent être préalablementliés au fil fin, 5/0 par exemple, pour diminuer le risque delymphorrhée.
En cas d’artères multiples, la reconstruction est faite enfonction du nombre des artères, leur calibre et leur topographiepar rapport aux pôles du transplant.
Ensuite, on vérifie l’uretère, s’il est unique ou non et surtouts’il est bien entouré de sa graisse, en particulier au niveau dupôle inférieur du rein.
L’hémostase et la lymphostase doivent être parfaites etréalisées au mieux par du fil monobrin, non résorbable et fin,5/0 par exemple.
Enfin, deux biopsies sont réalisées de préférence au niveau dupôle inférieur soit en « quartier d’orange », soit à l’aiguille et,dans ces cas, il faut éviter une ponction perpendiculaire auparenchyme pour éviter les plaies vasculaires au niveau du hilerénal. Ces biopsies sont systématiques dans certains centres,facultatives dans d’autres, mais, quand on décide de les faire, il
Figure 1. Deux tumeurs de petite taille découvertes à la fin du « dé-graissage » du rein.
Figure 2. Veine rénale droite allongée par un patch cave.
Figure 3. Dissection minime de l’intima située juste au niveau del’ostium.
Figure 4. Petite « tache » noire signant l’existence d’une dissection del’intima avec présence d’un caillot.
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faut tenir compte des facteurs de risque hémorragique tel untraitement par antivitamine K par exemple. Le site des biopsiesest suturé par des points en « X », en prenant soin de ne pas lesserrer, car ces points déchirent le parenchyme qui augmente devolume une fois revascularisé.
■ Technique de transplantationen fosse iliaque
Pour certains, la première transplantation est toujours réaliséeen fosse iliaque droite. En fait, tout dépend des habitudes dechaque équipe et il n’y a aucun argument scientifique pourtransplanter le rein droit à droite ou l’inverse ou d’utilisersystématiquement la fosse iliaque droite que le transplant soitdroit ou gauche.
Installation et abord
Le receveur est en décubitus dorsal, les bras en croix. Unesonde de Foley est mise en place, permettant de vider la vessiepuis de la remplir avec presque 200 ml de sérum physiologiquemélangé ou non à une solution antiseptique. Un tube supplé-mentaire stérile est interposé entre la sonde de Foley et le sacurinaire, rendant facile le déclampage de la sonde par l’infir-mière au moment du temps urinaire. Le remplissage de la vessiepeut se faire aussi bien avant la mise en place des champsopératoires qu’à la fin des sutures vasculaires selon les habitudesde chacun surtout si le patient est anurique depuis longtemps.
La désinfection cutanée est réalisée le plus souvent par unesolution antiseptique iodée sauf en cas d’allergie connue àl’iode. Il faut aussi tenir compte des allergies éventuelles aulatex, de plus en plus fréquentes, et plus rarement à l’oxyded’éthylène.
L’incision est iliaque arciforme allant du pubis jusqu’à l’épineiliaque antérosupérieure et en restant à presque deux travers dedoigt en dedans (Fig. 5). L’hémostase est faite minutieusementavant d’ouvrir l’aponévrose du muscle grand oblique. On repèreensuite le bord externe du muscle grand droit le long duquel onincise l’aponévrose, évitant toute section musculaire, source desaignement et de réparation fragile.
Les vaisseaux épigastriques sont repérés et sectionnés entredeux ligatures. En suivant leur extrémité proximale, on repèrefacilement la face antérieure de la veine iliaque externe. Lepéritoine est ensuite refoulé en dedans et en haut, permettantde libérer chez l’homme le cordon spermatique qui est disséquéet refoulé en dedans. Chez la femme, le ligament rond estsectionné entre deux ligatures. On finit par refouler le péritoine
en haut et en dedans pour créer un espace suffisant pour letransplant. Il faut éviter, lors de ce temps opératoire, d’être tropprès du muscle psoas afin de ne pas léser le nerf fémorocutané.
Le champ opératoire est exposé par un ou deux écarteursadaptés à la morphologie du receveur. On commence par ladissection de la veine iliaque externe sur sa face antérieure leplus près possible de l’artère iliaque. Elle doit être totalementmobilisée en sectionnant les tissus qui l’entourent après ligaturepar du fil ou de préférence par clips pour éviter les écoulementslymphatiques. Toute collatérale postérieure est liée et section-née, ce qui permet de mobiliser la veine iliaque et de la« superficialiser » pour éviter plus tard une traction excessive surla veine du transplant, source de thrombose. L’artère iliaqueexterne est, en revanche, libérée a minima pour le clampageproximal et distal. Seule la zone de l’anastomose artérielle estcomplètement débarrassée des tissus qui l’entourent (Fig. 6) etcela n’entrave pas l’exposition de la veine iliaque. À la fin de cetemps, le choix des sites d’implantation veineuse et artérielle estdéjà fait en fonction de la longueur de chaque vaisseau et cela,afin d’éviter traction et/ou coude.
Une fois cette préparation terminée, le transplant est emmenédans le champ opératoire. Un prélèvement du liquide deconservation à visée bactériologique et parasitologique estréalisé.
Temps vasculaire
On commence par l’anastomose veineuse en utilisant depréférence deux clamps coudés pour le clampage veineux.Certains utilisent un seul clamp type Satinsky, mais celui-ci offremoins de souplesse au moment du déclampage, car il libère aumême moment les deux côtés de l’anastomose. La phlébotomieest longitudinale sur la face antérieure de la veine. Sa longueurest adaptée au diamètre de la veine rénale. Il faut à tout prixéviter une phlébotomie courte donnant un aspect en « sablier »inesthétique, voire dangereux, car le risque de thrombose estaugmenté. L’anastomose est réalisée en terminolatérale parsurjet monobrin non résorbable de 6/0 ou 5/0 selon les habitu-des après passage d’un fil doublement serti à chaque extrémitéde la phlébotomie. Les surjets peuvent être réalisés de l’extérieur
Figure 5. Incision iliaque arciforme partant du pubis jusqu’à deuxtravers de doigt en dedans de l’épine iliaque antérosupérieure.
Figure 6. Exposition des vaisseaux iliaques après refoulement dupéritoine.
Aspects chirurgicaux de la transplantation rénale chez l’homme ¶ 41-104-A
en basculant le transplant d’un côté puis de l’autre (Fig. 7).Cette anastomose peut néanmoins être faite sans mobiliser letransplant, le surjet du côté opposé à l’opérateur étant réalisépar voie endoluminale. Une fois la suture terminée, un clamptype « bulldog » est mis sur la veine du transplant. L’anasto-mose est remplie par du sérum physiologique hépariné(5 000 UI/l), ce qui permet d’en chasser l’air et d’en testerl’étanchéité. Le clamp proximal est enlevé en premier, ce quiévite l’hyperpression veineuse lors du retrait du clamp distal etdu rétablissement du retour veineux.
L’artériotomie est ensuite réalisée à la lame pointue sur la faceantérieure. Elle est décalée en amont ou en aval de l’anastomoseveineuse et cela en fonction de la longueur de l’artère parrapport à la veine. En l’absence de patch aortique, nous avonsl’habitude de réaliser une artériotomie à l’emporte-pièce enutilisant un perforateur artériel de 4,8 mm, ce qui facilitel’anastomose et diminue le risque de sténose (Fig. 8). L’anasto-mose est réalisée avec un surjet suspendu de monobrin nonrésorbable 6/0 ou 5/0 (Fig. 9). On a l’habitude de réaliser le plan
opposé à l’opérateur par voie endoluminale, en prenant soin depasser toujours les points de dedans en dehors sur l’artèreiliaque et cela afin de ne pas décoller une éventuelle plaqued’athérome à l’origine d’une dissection intimale. Une foisl’anastomose terminée, le clamp d’aval est enlevé, permettantl’expansion de l’anastomose et cela avant de nouer les deuxbrins du surjet. On évite de remplir l’anastomose par du sérumphysiologique, car le risque de décoller l’intima de l’artèreiliaque n’est pas négligeable.
Pour certains et en cas d’artère de petit calibre, l’anastomoseartérielle peut être réalisée par points séparés.
Le clamp sur la veine du transplant est enlevé et, en l’absencede saignement majeur, on retire le clamp artériel d’amont. Lacoloration du transplant est vérifiée, ainsi que les battements auniveau de l’artère du transplant et de l’artère iliaque, en aval del’anastomose. Nous vérifions ensuite l’absence de saignement auniveau du hile rénal, l’hémostase doit être parfaite avant depasser au temps urinaire.
Le transplant est ensuite placé dans la loge sous-péritonéaleen respectant un trajet direct de ses vaisseaux sans coude outraction. L’uretère du transplant est ensuite passé en arrière ducordon spermatique chez l’homme, sinon c’est l’obstructionassurée.
Temps urinaire
La continuité urinaire est rétablie selon la technique extravé-sicale de Lich-Gregoir. La face antérolatérale de la vessie estexposée. Il est préférable de réaliser l’implantation urétérale leplus postérolatéral possible et non sur la face antérieure qui est,certes, plus facile à exposer, mais qui pose davantage deproblèmes de coude de l’uretère à vessie pleine et de cathétéri-sation endoscopique quand c’est nécessaire. Le détrusor estexposé soit par un point de traction à l’extrémité distale del’incision, soit par deux points de part et d’autre de l’incision.Il est ensuite ouvert sur 4 à 5 cm et la muqueuse est largementexposée latéralement. Cela permet un enfouissement sanscompression et un trajet antireflux efficace. L’uretère estsectionné de sorte à avoir un trajet direct sans tension, maissans redondance non plus. Son pédicule est lié et sectionné aumême niveau que la section urétérale. L’extrémité de l’uretèreest incisée longitudinalement sur presque 2 cm et suturée à lamuqueuse vésicale au fil monobrin résorbable 6/0, voire 5/0. Lesdeux derniers points prennent la paroi vésicale en totalité, cequi permet un ancrage de l’uretère du transplant et un maintiende la longueur du trajet antireflux. La fermeture du détrusor sefait aussi au fil résorbable 3/0 par des points séparés sanstension et en vérifiant que l’uretère est resté bien libre dans sontrajet antireflux. Le drainage par une sonde double J estsystématique pour certains [2]. Pour nous, il est électif enfonction des difficultés techniques, de l’état de l’uretère dutransplant et de la qualité de la vessie du receveur.
L’artère et la veine du transplant sont encore une foisvérifiées ainsi que la coloration et la consistance du transplant.Le site opératoire est lavé au sérum physiologique chaud. Un,voire deux drains aspiratifs sont laissés en place, mais, là aussi,il n’y a pas de dogme et, dans certains cas, le drainage n’est pasdu tout indispensable.
L’incision musculaire est refermée en deux plans après unedernière vérification de l’hémostase et de la position desvaisseaux du transplant.
Postopératoire
Nous réalisons systématiquement une échographie et unDoppler à j1 ou j2. Ces deux examens servent de contrôle del’état vasculaire et de la voie excrétrice du transplant. Les drainssont retirés selon les habitudes de chaque chirurgien. La sonde
Figure 7. Anastomose veineuse réalisée par deux hémisurjets de cha-que côté.
Figure 8. Artériotomie réalisée avec un perforateur artériel de 4,8 mm(en cartouche).
Figure 9. Anastomose artérielle réalisée d’une façon suspendue audébut.
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de Foley est retirée entre j5 et j6. Il faut vérifier la diurèse aprèsle retrait de la sonde afin de dépister une éventuelle rétentionchez un homme âgé. L’examen clinique est quotidien à larecherche d’œdème scrotal ou de tout autre signe évocateur defistule urinaire. Enfin, il ne faut pas oublier de programmer leretrait la sonde double J sous anesthésie locale et en consulta-tion externe, 2 à 4 semaines plus tard.
■ Transplantation pédiatrique
L’insuffisance rénale chronique touche 8 à 10 enfants parmillion et par an avec donc presque 80 nouveaux inscrits demoins de 16 ans sur la liste de transplantation rénale en France.La transplantation rénale est le traitement le plus adapté et cela,quel que soit l’âge de l’enfant en termes de croissance et descolarisation. Il est inutile d’attendre la mise en place de ladialyse pour entamer le processus de la transplantation, 25 %des enfants aux États-Unis sont transplantés en préemptif.
Les malformations congénitales représentent 20 % à 30 % desétiologies de l’insuffisance rénale terminale et il est doncindispensable de traiter ces anomalies avant la transplantation,mais il est aussi important d’intégrer toute interventionchirurgicale dans le programme de la transplantation afind’éviter les interventions inutiles [3].
La technique utilisée dépend du poids du receveur et de lataille du donneur. Si le poids du receveur est supérieur à 20 kg,la transplantation rénale obéit aux mêmes règles que celles dela transplantation adulte surtout si le transplant est de petitetaille. En revanche, si l’enfant pèse moins de 20 kg ou si letransplant est de grande taille, il faut privilégier l’implantationsur la VCI et l’origine de l’artère iliaque primitive droite(Fig. 10), voire l’aorte terminale et cela par voie intra- ouextrapéritonéale [4]. Cette implantation haute a pour but dediminuer le risque de thrombose vasculaire qui est plus impor-tant que chez l’adulte et qui reste l’une des premières causes deperte précoce du transplant (10 %). Nous avons l’habituded’administrer 25 UI/kg d’héparine avant le clampage veineux.Le transplant rénal est placé derrière le côlon droit, ce qui lelaisse accessible aux biopsies et aux autres gestes percutanés sansrisque digestif. La vessie est utilisée chaque fois que c’estpossible. Nous privilégions l’anastomose extravésicale selonLich-Gregoir et, comme chez l’adulte, il faut que l’anastomose
soit le plus postérolatéral possible, ce qui évite les coudes del’uretère à vessie pleine et facilite le cathétérisme endoscopiquequand c’est indiqué. Le drainage vésical chez les petits garçonsse fait de préférence par une sonde de cystostomie plutôt quepar une sonde urétrale. Une prophylaxie antithrombose, pluslongue que chez l’adulte, diminue le risque de thrombosetardive, mais l’utilisation systématique d’une sonde double J nesemble pas diminuer les complications urologiques [5] mêmechez les enfants ayant des antécédents de chirurgieurologique [6].
Les donneurs de moins de 15 kg sont à haut risque decomplications surtout vasculaires, d’où l’idée d’utiliser les deuxreins « en bloc ». La survie des transplants à 1 an va de 60 % [7]
à 79 % [8]. Les deux reins sont prélevés « en bloc » avec l’aorteet la veine cave inférieure. Les extrémités proximales sontrefermées et on utilise les extrémités distales pour la réalisationdes anastomoses. Les uretères sont anastomosés en latérolatéralet réimplantés dans la vessie dans un seul tunnel antireflux(Fig. 11).
■ Transplantations itératives
Quand il s’agit d’une seconde transplantation, c’est la fosseiliaque controlatérale qui est utilisée sans considérationsparticulières. Le transplant est placé soit face postérieure enavant, soit pôle supérieur en bas selon les habitudes du chirur-gien et la disposition des vaisseaux du transplant.
En revanche, quand il s’agit d’une troisième transplantation,nous avons le choix entre l’utilisation d’une fosse iliaque déjàutilisée et l’utilisation d’un site « vierge » plus en amont auniveau des vaisseaux iliaques primitifs. La fosse iliaque peut êtreutilisée sans trop de difficultés quand le précédent transplant aété retiré précocement, entraînant ainsi très peu de fibroseautour des vaisseaux dont la dissection reste facile. La fosseiliaque droite peut aussi être utilisée si la transplantationprécédente a été réalisée en situation « haute » sur les vaisseaux
Figure 10. Transplantation pédiatrique sur la veine cave inférieure etsur l’artère iliaque primitive droite.
Figure 11. Transplantation pédiatrique avec les deux reins « en bloc »prélevés chez un donneur de moins de 2 ans.
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iliaques primitifs. Cependant, la plupart des troisièmes, voirequatrièmes transplantations sont faites au niveau de la VCI etde l’artère iliaque primitive droite par une incision médianetranspéritonéale ou transversale. L’abord extrapéritonéal estpossible [9], mais plus long et plus difficile à réaliser.
Il faut vérifier l’état artériel et veineux par un échodoppler ets’assurer de la présence de l’uretère par l’interrogatoire, l’histoirede la transplantation ultérieure et par une urétéropyélographierétrograde si nécessaire, car on peut être amené à réaliser uneanastomose urétéro-urétérale de première intention. En effet,une anastomose urétéro-urétérale terminoterminale, voireterminolatérale est le plus souvent préférable à l’implantationurétérovésicale. Une double J est systématiquement mise enplace et retirée avant 1 mois (Fig. 10).
■ Transplantations multiorganes
Les transplantations multiorganes sont rares en dehors destransplantations rénales et pancréatiques. Elles sont plussouvent combinées à partir du même donneur, mais ellespeuvent aussi être asynchrones.
Les transplantations combinées rein-pancréas sont réaliséespar une voie médiane transpéritonéale avec, pour le pancréas,un drainage veineux porte et intestinale via une anse jéjunalede Roux [10]. Une fois la transplantation pancréatique terminée,le péritoine est décollé pour aborder les vaisseaux iliaquesexternes gauches et permettre de placer le rein dans la fosseiliaque gauche en extrapéritonéal selon la technique habituelle(Fig. 12). Si les vaisseaux iliaques gauches sont inutilisables, letransplant rénal est placé à droite avec une anastomose artérielleiliaque externe en aval de l’anastomose pancréatique.
Pour les transplantations combinées foie-rein et cœur-rein, latransplantation rénale est toujours effectuée après la transplan-tation hépatique ou cardiaque et après stabilisation de l’étathémodynamique du patient. Le transplant rénal est placé dansune des fosses iliaques et en extrapéritonéal par un abord direct,le choix du côté droit ou gauche n’étant imposé par aucunimpératif technique spécifique.
■ Transplantation et problèmesartériels
Sur le transplant
Artères multiples
Il est primordial que le chirurgien préleveur fournisse lesinformations les plus exactes sur l’anatomie vasculaire dutransplant, car la préparation va dépendre de la complexité deces variations.
Deux artères peu distantes sur le même patch ne justifientaucun geste particulier (Fig. 13). En revanche, si la distanceentre les deux ostiums est supérieure à 2 cm, il est préférable deraccourcir le patch entre les ostiums pour que l’anastomoseartérielle ne nécessite pas une artériotomie trop longue (Fig. 14).
En cas d’artère polaire avec ou sans patch, on privilégie saréimplantation dans le tronc principal en terminolatéral pourn’avoir ainsi qu’une seule artériotomie à faire chez le receveur(Fig. 15). Il est maintenant exceptionnel d’utiliser l’artère iliaqueinterne, car le risque de sténose anastomotique est plusimportant.
On peut en revanche être amené à faire deux implantationsséparées quand les deux artères sont éloignées l’une de l’autre.Une fois la première anastomose terminée, l’artère est déclam-pée et le transplant est placé dans sa loge. L’artère iliaque est ànouveau clampée en aval de la première anastomose et l’artèrepolaire est raccourcie pour éviter sa plicature. La secondeanastomose est donc réalisée transplant en place (Fig. 16).
Figure 12. Transplantation rein-pancréas par incision médiane transpé-ritonéale : le pancréas est placé derrière le côlon droit tandis que le rein estplacé derrière le sigmoïde.
Figure 13. Anastomose artérielle avec deux artères peu distantes sur lemême patch.
Figure 14. Deux artères distantes sur patch : patch raccourci permet-tant de réaliser une seule anastomose.
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C’est une situation habituelle en transplantation rénale àpartir d’un donneur vivant. Nous utilisons, dans ces cas, un
perforateur artériel qui facilite l’anastomose et diminue le risquede sténose à long terme. Nous utilisons un surjet monobrin nonrésorbable 6/0 ou 5/0.
Pour les transplants provenant de donneurs décédés, le patchpeut manquer suite à un problème technique comme il peutêtre délibérément supprimé par le chirurgien, car il est athéro-mateux ou trop rigide par rapport à l’artère rénale elle-même,ce qui entraîne un coude postostial. S’il y a deux artères sanspatch, elles sont ouvertes longitudinalement sur presque 1 cmet anastomosées en latérolatéral par surjet (Fig. 17).
Anévrisme artériel
C’est une situation exceptionnelle, mais le transplant peutêtre utilisé après excision de l’anévrisme et réparation de l’artère(Fig. 18).
Dissection de l’artère du transplant
La dissection peut être minime sur une artère saine (Fig. 18).Une résection de la zone disséquée et une suture terminotermi-nale sont réalisées et le rein est transplanté. Si la zone dedissection est proche du patch aortique, l’artère du transplantest sectionnée en aval de la dissection et utilisée sans patch. Enrevanche, si la dissection se prolonge vers le hile ou si l’artèrerénale est athéromateuse le transplant n’est pas utilisé, car lerisque de thrombose artérielle est majeur.
Figure 15. Artère polaire réimplantée en terminolatéral dans le troncprincipal.
Figure 16. Deux artères distantes sur patch : section du patch etréimplantation par deux artériotomies séparées.
Figure 18. Après excision de l’anévrisme, l’artère est refermée par un surjet non résorbable monobrin de 6/0.
Figure 17. Deux artères sans patch : anastomose latérolatérale puisimplantation par une seule artériotomie.
Aspects chirurgicaux de la transplantation rénale chez l’homme ¶ 41-104-A
Une section sans perte de substance n’est pas préjudiciable.Les deux extrémités sont repérées, recoupées si nécessaire etsurtout légèrement ouvertes longitudinalement pour que lasuture soit plus elliptique que circulaire, ce qui expose à moinsde risque de sténose.
S’il s’agit d’une polaire de petit calibre, elle est liée surtout sielle est supérieure. Si elle est polaire inférieure, sa ligaturepourrait détériorer la vascularisation urétérale. Il est plus quejamais indispensable de vérifier la vascularisation de l’uretèreavant le rétablissement de la continuité urinaire. Nous n’hési-tons pas, en cas de coloration douteuse de l’uretère du trans-plant, à utiliser l’uretère natif soit en terminoterminal, soit enterminolatéral. La suture est, dans ces cas, toujours protégée parune sonde double J.
Chez le receveur
Le bilan prétransplantation, échodoppler et tomodensitomé-trie spiralée, devrait permettre de préciser l’état vasculaire dureceveur et de prévoir le site d’implantation artérielle enfonction de l’existence ou non de calcifications artérielles.Quand les calcifications sont importantes et surtout circonfé-rentielles, on peut proposer, surtout si le patient a des signescliniques d’insuffisance artérielle, la mise en place d’uneprothèse aorto-iliaque sur laquelle l’artère du transplant estimplantée (Fig. 19). L’utilisation d’un perforateur artériel estindispensable, permettant de faciliter l’anastomose et surtoutd’éviter la sténose.
Le bilan prétransplantation doit éviter le recours à uneendartériectomie ou à la mise en place d’une prothèse pendantla transplantation. Cela augmente la durée de l’intervention etle risque de complications postopératoires.
■ Transplantation et problèmesveineux
Sur le transplant
Il est impératif de prélever le rein droit avec la VCI pouréviter d’utiliser un transplant avec une veine courte source dethrombose potentielle. Si la veine est sectionnée accidentelle-ment dans le hile rénal, le chirurgien préleveur doit le signaleret prélever un patch veineux iliaque qui sert, au moment de lapréparation du transplant, à allonger cette veine (Fig. 20).
Dans certains cas, la veine rénale est « abîmée » avec denombreuses collatérales sectionnées et non liées. La réparationreste possible, mais le risque de thrombose devient plus impor-tant et, dans certains cas, il faut savoir surseoir à la transplan-tation plutôt que de prendre des risques inutiles d’échec etd’immunisation, rendant plus difficile une transplantationultérieure. En cas de veines secondaires, leur ligature ne poseaucun problème car les connexions intrarénales existent
contrairement au réseau artériel. Si deux veines sont de calibreégal, elles peuvent être anastomosées en latérolatéral et réim-plantées par une seule phlébotomie.
Chez le receveurC’est la thrombose veineuse qu’il faut rechercher lors du
bilan prétransplantation. Elle est suspectée en cas d’antécédentsde transplantation, de dialyse par cathéter fémoral ou toutsimplement de cathéter fémoral de perfusion. En cas de throm-bose iliaque, on utilisera la VCI dans sa partie proximale.
Dans les rares cas d’agénésie ou de thrombose de la VCI et deveines iliaques non utilisables, il est toujours possible d’utiliserla veine mésentérique supérieure [11] ou inférieure [12], l’artèreest ensuite implantée sur l’artère iliaque primitive droite.L’utilisation de la veine ovarienne a aussi été décrite [13], maisnous ne l’utilisons pas, car sa paroi est fragile, se déchirefacilement et que le risque de thrombose post-transplantationest élevé.
■ Transplantation et problèmesd’uretère
Uretère sectionné ou mal vasculariséL’uretère natif est utilisé en première intention pour réaliser
une anastomose pyélo-urétérale protégée par une sondedouble J.
Uretère doubleLes deux uretères sont anastomosés en latérolatéral et réim-
plantés dans la vessie dans un seul tunnel antireflux selon latechnique de Lich-Gregoir. Une implantation séparée peut aussiêtre réalisée, mais elle nécessite une séparation des deuxuretères, ce qui risque de compromettre leur vascularisationdistale.
HydronéphroseLà aussi, l’uretère natif peut être utilisé. Il est sectionné haut.
L’extrémité proximale est liée. L’extrémité distale est ouvertelongitudinalement sur presque 15 mm et anastomosée aubassinet par deux hémisurjets de fil monobrin résorbable 6/0 ou5/0. Une sonde double J est systématiquement mise en place etretirée 2 à 4 semaines plus tard.
Cependant, une alternative consiste à effectuer une plastietype « YV » de la jonction pyélo-urétérale qui permet depréserver la vascularisation urétérale (Fig. 21).
Figure 19. Anastomose artérielle sur prothèse après artériotomie àl’emporte-pièce utilisant un perforateur de 4,8 mm.
Figure 20. Veine rénale courte allongée par un patch iliaque prélevéchez le donneur.
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Il s’agit de reins qualifiés de « marginaux », car provenant dedonneurs ayant d’importants facteurs de risque tels le diabète,l’hypertension artérielle, une fonction rénale limite et deslésions histologiques capillaires et glomérulaires. Les deux reins,provenant du même donneur, sont transplantés chez le mêmereceveur, en général de plus de 65 ans, pour augmenter lecapital néphronique et lui offrir une meilleure fonction rénale.Plusieurs techniques peuvent être utilisées. La technique la plusclassique consiste à transplanter chaque rein dans une fosseiliaque par une incision séparée. L’avantage est de séparer lestransplants et d’éviter qu’une complication, surtout infectieuse,ne les touche en même temps. L’inconvénient majeur estd’augmenter la durée de l’intervention et d’utiliser deux sitesvasculaires chez des patients à risque. La double incision iliaquepeut être remplacée avantageusement par une seule incisionmédiane sous-péritonéale [14], permettant de placer chaque reindans une fosse iliaque. D’autres auteurs ont proposé l’implan-tation unilatérale des deux reins [15, 16]. Le rein droit esttransplanté en premier sur la VCI et l’artère iliaque primitivedroite. Après le déclampage, le rein gauche est transplanté plusbas sur les vaisseaux iliaques externes (Fig. 22).
■ Transplantations orthotopiques
Le concept a été décrit par Gil Vernet qui a rapporté en1989 les résultats de 139 cas [17]. Les avantages étaient pour cetauteur :
• la non-utilisation de l’uretère du transplant, évitant lesproblèmes ischémiques ;
• la non-utilisation des axes artériels iliaques surtout l’axeiliaque interne diminuant le risque de dysfonctionnementérectile par vol artériel ;
• l’accès endoscopique aisé.
Ce type de transplantation s’adresse aux patients multiopérésou, d’une façon beaucoup plus exceptionnelle, à des sportifs dehaut niveau chez qui le transplant doit être protégé contre lestraumatismes liés au sport. Par un abord lombaire et extrapéri-tonéal, une néphrectomie gauche est réalisée ainsi qu’uneligature et section de l’artère splénique. La splénectomie n’estpas nécessaire. Le transplant est placé dans la fosse lombairegauche. L’artère et la veine du transplant sont anastomosées enterminoterminal à l’artère splénique et à la veine rénale dureceveur. Si l’artère splénique n’est pas utilisable, une anasto-mose terminolatérale est réalisée sur l’aorte. Le bassinet dureceveur est préservé et anastomosé au bassinet du transplantsous protection d’une sonde double J (Fig. 23).
On peut aussi utiliser la fosse lombaire droite et réaliser latransplantation par voie transpéritonéale. Les anastomosesvasculaires sont réalisées au niveau de la veine mésentériquesupérieure et de l’artère iliaque primitive droite.
■ Transplantations et anomaliesdu bas appareil urinaire
Les anomalies du bas appareil urinaires et les dérivations neconstituent plus de contre-indications à la transplantation
Figure 21. Hydronéphrose découverte en préparant le transplant :plastie en « YV » préservant la vascularisation artérielle de l’uretère.
Figure 22. Bitransplantation ipsilatérale avec anastomose sur la veinecave inférieure et l’artère iliaque primitive droite puis sur les vaisseauxiliaques externes. Les deux uretères sont anastomosés en latérolatéral etimplantés avec un seul tunnel antireflux.
Figure 23. Transplantation rénale en position orthotopique selon GilVernet avec utilisation de la veine rénale gauche après néphrectomie etl’artère splénique. Anastomose pyélopyélique avec sonde double J.
Aspects chirurgicaux de la transplantation rénale chez l’homme ¶ 41-104-A
rénale dont la survie n’est pas différente de celle observée dansla population sans ces anomalies. Cependant, la fonction rénalesemble moins bonne et cela est probablement en rapport avecla fréquence des infections urinaires. Le but chez ces personnesest d’avoir un réservoir à basse pression, continent, et qui sevide complètement, préservant ainsi la fonction du futurtransplant. S’il est toujours préférable d’utiliser les voiesnaturelles, il est parfois nécessaire de recourir soit à unedérivation externe même non continente, soit à un agrandisse-ment vésical. L’histoire de la maladie, la rapidité de l’évolutionde l’insuffisance rénale et les traitements déjà entrepris permet-tent de savoir si la vessie est ou non utilisable et de préparer cespatients avant la transplantation.
Vessie défonctionnaliséeL’anurie prolongée est à l’origine d’une rétraction vésicale qui
peut rendre difficile l’implantation urétérale. Cependant, cesvessies retrouvent au bout de quelques semaines un fonction-nement normal et elles ne justifient aucune mesure particulièrepréalable à la transplantation à condition qu’il n’y ait niobstruction sous-vésicale ni problèmes neurologiques. Le trajetantireflux risque d’être insuffisant, car le décollement muqueuxest difficile. Dans ces cas, une anastomose urétéro-urétérale depremière intention est préférable, supprimant ainsi le risque defistule vésicale liée à la cystotomie ou de compression urétéralepar un détrusor épais dans un trajet antireflux étroit.
Entérocystoplasties d’agrandissementLes entérocystoplasties sont en général effectuées avant et
non au cours de la transplantation puisque la mauvaise com-pliance est souvent un des facteurs de l’insuffisance rénale. Enrevanche, chez les patients oligoanuriques, l’entérocystoplastiepréalable à la transplantation risque d’être inefficace, car nonentretenue par la diurèse et il faut à ce moment la réaliser, sinécessaire, après la transplantation. D’où l’importance du bilanurologique qui doit être réalisé bien en amont de l’installationde l’oligoanurie. Faut-il réimplanter l’uretère du transplant auniveau de la paroi vésicale ou au niveau de l’entéroplastie elle-même (Fig. 24) ? Tout dépend de la qualité du détrusor. Sicelui-ci est épais et rétracté, il est préférable de réimplanterl’uretère dans l’entéroplastie même si le trajet antireflux estinsuffisant, voire inexistant. Cela n’a pas beaucoup d’impor-tance, car il s’agit d’un réservoir à très basse pression peu nocifpour le haut appareil urinaire même en cas de reflux sur letransplant. Si les difficultés d’exposition de la vessie sontimportantes la réalisation, en première intention, d’une anasto-mose urétéro-urétérale est justifiée et conseillée. Quand au
risque tumoral à long terme, il serait majoré surtout chez lesenfants du fait de l’immunosuppression et se pose alors lasurveillance régulière par endoscopie [18].
Urétéro-iléostomie type BrickerLa dérivation externe est en général réalisée avec de l’iléon
avant la transplantation. Là aussi, les problèmes viennent del’absence de diurèse. Quand il s’agit d’un donneur vivant, ladérivation peut être programmée sans difficultés particulières 6à 8 semaines avant la transplantation. Dans les autres cas,l’absence de diurèse risquerait d’entraîner une rétraction del’anse iléale si la transplantation tardait à venir. D’où l’idée de
Figure 24. Transplantation rénale sur une entérocystoplastie. L’implan-tation urétérale se fait soit sur le détrusor, soit sur le patch iléal.
A
1
2
3
4
B
1
4
5
3
6
Figure 25. Transplantation rénale du même côté (A) et dans la fosseiliaque opposée à l’anse du Bricker avec anastomose urétéro-urétéraleterminolatérale sans néphrectomie associée (B). 1. Anse iléale du Bricker ;2. anastomose urétéro-iléale ; 3. transplant rénal ; 4. uretère gauche ;5. uretère du transplant ; 6. anastomose urétéro-urétérale terminolatéralesur l’uretère natif gauche.
41-104-A ¶ Aspects chirurgicaux de la transplantation rénale chez l’homme
réaliser la transplantation et la dérivation en même temps. Lescomplications les plus fréquentes, dans ces cas, sont d’ordreinfectieux. La transplantation est souvent réalisée du même côtéque la dérivation [19]. Le transplant est orienté de sorte quel’uretère soit le plus court et le plus direct possible. L’anasto-mose est terminolatérale au niveau de l’anse iléale sans trajetantireflux, mais avec une sonde urétérale extériorisée par lastomie cutanée.
Nous avons aussi utilisé la fosse iliaque controlatérale,l’uretère du transplant est, dans ces cas, anastomosé en termi-nolatéral à l’uretère gauche du receveur (Fig. 25) comme il a étédécrit récemment [20].
■ Cas raresChez des patients ayant une néovessie continente, une
entérocystoplastie de remplacement ou un sphincter artificiel, latechnique chirurgicale est adaptée à chaque patient.
Après prostatectomie totale pour cancer, les difficultéspeuvent être liées soit aux antécédents de curage ganglionnaireilio-obturateur, soit aux antécédents de radiothérapie qu’elle soitexclusive ou en complément de la chirurgie. Nous pensons qu’ilfaut, dans ces cas, privilégier une implantation haute sur laveine cave inférieure et l’artère iliaque primitive droite et uneanastomose urétéro-urétérale ou pyélo-urétérale, évitant ainsi lescomplications potentielles de la radiothérapie tels les retards decicatrisation et les fistules urinaires.
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G. Karam ([email protected]).J. Branchereau.F. Luyckx.Service d’urologie, Institut uro-néphrologie, CHU Hôtel-Dieu, 44093 Nantes cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Karam G., Branchereau J., Luyckx F., Tillou X. Aspects chirurgicaux de la transplantation rénale chezl’homme. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Urologie, 41-104-A, 2010.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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