Zusammenfassung. Theoretischer Hintergrund: Bestehende Befunde sprechen für einen bedeutungsvollen Zusammen-hang zwischen der partnerschaftlichen Bewältigung von Stress und dem Verlauf von depressiven Erkrankungen. Methode: Eswurden erstmals Therapieeffekte (Prä-Post) der kognitiven Verhaltenstherapie KVT (n = 17 Paare), der interpersonellenTherapie IPT (n = 13 Paare) und der bewältigungsorientierten Paartherapie BOI (n = 17 Paare) auf das beobachtete offenedyadische Copingverhalten zur Bewältigung von paarexternem Stress (SEDC: Bodenmann, 1997) bei Paaren mit einemdepressiven Partner untersucht. Die Überprüfung erfolgte am Verhalten beider Partner mittels Varianzanalysen. Ergebnisse:Die untersuchten Therapieansätze führten zu einer vergleichbaren Verbesserung der Depression sowie des dyadischen Copingsder Patienten. Bei den Partnern hingegen unterschieden sich die Veränderungen bei den positiven dyadischen Unterstützungs-handlungen entsprechend des jeweiligen Therapieansatzes. Schlussfolgerung: Die vorliegenden Ergebnisse verwiesen aufdie Effektivität der bewältigungsorientierten Ansatzes sowie dem möglichen Nutzen des Einbezug des Partners zur Behandlungvon Depressionen gerade auch im Hinblick auf mögliche Langzeitverläufe. Weiter sollte der Verhaltensbeobachtung alsInstrument der Therapieindikation und -evaluation vermehrt Beachtung geschenkt werden.Schlüsselwörter: unipolare Depression, dyadisches Coping, Verhaltensbeobachtung, kognitive Verhaltenstherapie, interperso-nelle Psychotherapie, bewältigungsorientierte Paartherapie
Effects of cognitive behavior therapy, interpersonal psychotherapy, and coping-oriented couple therapy for the treatmentof depression on the observed dyadic coping behavior
Abstract. Background: Several studies have documented a significant correlation between dyadic coping with external stressand the course of depression. Method: Changes from pre- to post-therapy in observed dyadic coping with external stress(SEDC: Bodenmann, 1997) were evaluated in 57 couples with a depressed partner, comparing the effects of cognitive behaviortherapy CBT (n = 17 couples), interpersonal psychotherapy IPT (n = 13 couples), and coping-oriented couple therapy COCT(n = 17 couples). Analyses of variance were computed to investigate the effects on the coping communication behavior of thetwo partners. Results: All three treatments produced similar improvements in depression and in dyadic coping of patients.However, partners showed therapy-specific changes in dyadic coping. Conclusion: In view ot the possible long-term effectsof enhanced dyadic coping, the current results suggest the potential utility of the coping-oriented approach, as well as theutility including of partners in therapy with depressed patients. The results also suggest the importance of behavior observa-tion as an outcome measure in studies of treatment for depression.Key words: unipolar depression, dyadic coping, behavior observation, cognitive behavior therapy, interpersonal psychothe-rapy, coping-oriented couple therapy
Das Projekt wurde vom Schweizerischen Nationalfonds ProjektNr. 100013-109547/1 finanziell unterstützt. ll l ll ll ll l mmm mmmm
180 Barbara Gabriel et al.
Neben verschiedenen Wirksamkeitsbelegen zu individu-altherapeutischen Ansätzen wie der kognitiven Verhal-tenstherapie (KVT) (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1986;Hautzinger, 2003) und der interpersonellen Psychothera-pie (IPT) (Klerman, Weissman & Rounsaville, 1984;Schramm, 1998) für die Behandlung von Depressionen(z.B. Elkin et al., 1989; Hautzinger, De Jong-Meyer, Trei-ber, Rudolf & Thien, 1996; Schramm, van Calker & Berger,2004; Wampold, Minami, Baskin & Tierney, 2002), verwei-sen weitere empirische Befunde auf eine deutliche Verbes-serung depressiver Symptome durch paartherapeutischeInterventionen (siehe zum Überblick Beach, Jones & Fran-klin, in press; Bodenmann, 2006; De Jong-Meyer, 2005;Hahlweg, 1995). Bestehende Wirksamkeitsbefunde zu denverschiedenen Therapieansätzen erfolgten jedoch haupt-sächlich anhand von somatischen, kognitiven und affekti-ven Symptomen. Die Symptome auf der interaktionellenEbene (vgl. Hautzinger, 2005) hingegen erfuhren als Diag-nose- und Effektivitätskriterien kaum Berücksichtigung,obwohl deren Bedeutung im Zusammenhang mit demStörungsverlauf gerade im partnerschaftlichen Kontextmehrfach nachgewiesen wurde (Backenstrass, 1998;Beach et al., in press; Fiedler, Backenstrass, Kronmüller &Mundt, 1998; Hahlweg, 1996).
Nach anfänglicher Fokussierung der Betrachtungenvon partnerschaftlichem Interaktionsverhalten auf Kon-fliktsituationen, sprechen quer- als auch längsschnittlicheBefunde für die zusätzliche Bedeutung von Unterstüt-zungsinteraktionen zur Bewältigung von Stress in Part-nerschaften mit einem depressiven Partner (z.B. Beach,Sandeen & O’Leary, 1990; Bodenmann, Charvoz, Widmer& Bradbury, 2004; Coyne, Thompson & Palmer, 2002;Cranford, 2004; Reich, 2003). So berichteten bereits Mon-roe, Connell, Bromet und Steiner (1986) einen Zusammen-hang von r = –.37 zwischen dem Ausmaß an Unterstüt-zung durch den Partner und der Schwere der Depression,während der Mangel an positiver Unterstützung sich inmehreren prospektiven Längsschnittstudien als einenwichtigen Prädiktor von depressiven Episoden heraus-stellte (z.B. Brown, 1996).
Neuere spezifischere Befunde zur Belastungsbewälti-gung bei Paaren mit einem depressiven Partner hingegenverweisen dabei auf depressionstypische Verhaltensmus-ter. Depressive Personen sind vermehrt auf emotionaleAspekte fokussiert, zeigen eine erhöhte Passivität, einvermindertes Problemlöseverhalten sowie eine stärkereVermeidung der partnerschaftlichen gemeinsamen Stress-bewältigung. Dem Partner gegenüber geben sie ein ver-mindertes Ausmaß an Unterstützung, und schätzen dieUnterstützungshandlungen des Partners häufiger als am-bivalent und hostil ein (z.B. Beach et al., 1990; Boden-mann et al., 2004; Folkman & Lazarus, 1986; Johnson &Jacob, 2000; Moos, Cronkite & Moos, 1998). Weiter konn-ten durch direkte Verhaltensbeobachtung über verschie-dene Settings hinweg depressionstypische para- und non-verbale Interaktionsverhaltensweisen (Sprachverlangsa-mung, abgewandter Blick, starrer Gesichtsausdruck, Wei-nerlichkeit etc.) aufgezeigt werden (z.B. Hautzinger, Lin-den & Hoffman, 1982; siehe zum Überblick Backenstrass,1998; Beach et al., 1990, in Druck; Hahlweg, 1996).
Das Unterstützungsverhalten der Partner gegenüberder depressiven Person hingegen zeichnet sich entspre-chend dem interpersonellen Modell (Coyne, 1976) nachanfänglichem Mitgefühl, Rücksichtnahme und Unterstüt-zung häufig durch Vermeidung, Ambivalenz und Negati-vität aus (z.B. Benazon, 2000; Coyne, Ellard & Smith, 1990;Joiner & Metalsky, 1995). Weitere Überlegungen und Be-funde zur Unterstützung durch den Partner fokussierenauf funktionale und dysfunktionale Aspekte wie bei-spielsweise Solidarisierung bei gleichzeitiger Akzeptanzvon Freiräumen, Billigung und Anerkennung depressiverEmotionen ohne Verstärkung derselben, Hilfestellung zurFörderung der Selbständigkeit und -wirksamkeit ohnevollständige Übernahme sowie Wertschätzung und Aner-kennung von angemessenem nicht depressionstypischemVerhalten (siehe zum Überblick Beach et al., 1990; Boden-mann, 2006).
Bezüglich der Kausalität von depressionstypischenpartnerschaftlichen Interaktionsverläufen bestehen wider-sprüchliche Ansichten, wobei die Befundslage auf bi-direktionale Zusammenhänge zwischen verschiedenenAspekten von Depressionen (Schemata, Kognitionen,Affektivität etc.) und dem partnerschaftlichen Interak-tionsverhalten beider Partner verweist (z.B. Beach et al.,1990; Benazon, 2000; Hautzinger et al., 1982; Hooley &Hahlweg, 1986; Fiedler et al., 1998; Moos et al., 1998).Weiter wird davon ausgegangen, dass das depressiveVerhalten sowie das ungünstige Partnerverhalten imSinne von Zwangsprozessen gegenseitig aufrechterhal-ten und verstärkt werden (siehe Coyne, 1976; Coyne et al.,1990; Reich, 2003).
Der neuartige bewältigungsorientierte paartherapeuti-sche Interventionsansatz (BOI: Bodenmann, 2004, 2006)zur Behandlung von Depressionen fokussiert nun erst-mals, neben anderen Modulen, auf das Erlernen von ange-messenen dyadischen Copingstrategien (siehe Boden-mann, 2004, 2006). Unter dyadischem Coping werdengemeinsame Bewältigungsbemühungen von partner-schaftsexternem Stress im Prozess der Stressäußerung deseinen Partners und Antwortreaktionen des anderen Part-ners verstanden. Durch die Trichtermethode der emotio-nalen Stressexploration (Bodenmann, 2004, 2006), bei wel-cher der eine Partner durch aktives Zuhören, Paraphrasie-ren und offene Fragen dem anderen bei der Klärung dermomentanen Emotionen hilft, sollte dabei eine angemes-sene dyadische Stressbewältigung erlernt werden. DiesesVorgehen ermöglicht sowohl ein tieferes Verständnis dereigenen Emotionen und der darunter liegenden Schematasowie ein erhöhtes Interesse und Verständnis beim Part-ner, um in einer zweiten Phase in Passung zum berichtetenStresserleben die optimale Unterstützung geben zu kön-nen (vgl. 3-Phasen-Methode: Bodenmann, 2004, 2006). Die3-Phasenmethode wurde mehrmals im Zusammenhang mitdem Freiburger Stresspräventionstraining (FSPT) über-prüft und bezüglich dessen kurz- wie auch langfristigenpositiven Auswirkungen auf das Befinden sowie die Part-nerschaft bestätigt (siehe zum Überblick Bodenmann,2000).
In der vorliegenden Untersuchung wurde nun anhandeiner Pilotstudie eine erstmalige Betrachtung der Auswir-kungen der BOI (Bodenmann, 2004, 2006) im Vergleichzu gut evaluierten individualtherapeutischen Ansätzenwie der KVT (Beck et al., 1986; Hautzinger, 2003) und IPT(Schramm, 1998; Weissmann, Markowitz & Klerman, 2000)auf das dyadische Unterstützungsverhalten beider Part-ner bei der Bewältigung von individuellem paarexternemStress mittels offener Verhaltensbeobachtung vorgenom-men.
Infolge aller drei Therapieansätze wurde aufgrund be-stehender Befunde eine Abnahme der Negativität undAmbivalenz sowie eine Zunahme der nonverbalen Posi-tivität infolge der Depressionsverbesserung erwartet.Differenzielle Hypothesen bestanden darin, dass infolgeder BOI aufgrund des paartherapeutischen Vorgehens diestärksten und bei der KVT die geringsten Verhaltensver-änderungen bei den Partnern erwartet wurden. Dabei soll-te sich bei beiden Partnern der BOI eine klare Zunahme derAnwendung der Trichtermethode (Paraphrasieren, akti-ves Zuhören und offenes Nachfragen) im Sinne einerangemessenen partnerschaftlichen Emotionsregulierungzeigen. Doch waren im Zuge der angewendeten therapeu-tischen Interventionstechniken sowie der damit verbun-denen Depressionsverbesserung aufgrund der erwähntenbidirektionalen Zusammenhänge der verschiedenen Vari-ablen auch Veränderungen infolge der beiden Einzelthera-pien zu erwarten. So sollte sich bei den depressiven Perso-nen infolge der Bearbeitung von negativen Gedanken undGefühlen (z.B. Spaltenprotokoll), der Realitätstestungensowie dem Selbstsicherheitstraining (vgl. Hautzinger,2003) eine Zunahme eines aktiven und sachbezogenenUmganges mit Belastungen bemerkbar machen. Die IPThingegen zielt neben der Linderung von depressivenSymptomen (z.B. Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosig-keit, negativer Denkstil) auf eine angemessene Bewälti-gung von interpersonellen Schwierigkeiten ab (sieheSchramm, 1998; Weissmann et al., 2000). Folglich könntebei den Patienten infolge der IPT neben einer Zunahmeder Sachbezogenheit auch vermehrt sozialkompetentesVerhalten im Sinne von aktivem Zuhören auftreten. Dochliegt der Schwerpunkt der IPT auf der Bearbeitung voninterpersonellen Schwierigkeiten und Rollenkonflikten imdyadischen sowie sozialen Umfeld und nicht auf Unter-stützungshandlungen.
Methode
Design der Studie
Bei der vorliegenden Untersuchung handelte es sich umeine kontrollierte, randomisierte Vergleichsstudie von dreiPsychotherapieansätzen (KVT, IPT, BOI: manualisierteund standardisierte Kurztherapien zu jeweils 20 Stunden)zur Behandlung von Depressionen, welche von gut aus-
gebildeten, erfahrenen und regelmäßig supervisiertenTherapeuten durchgeführt wurden. Die Rekrutierung er-folgte über Arztpraxen und Medien. Einschlusskriterienwaren: a) psychiatrische Diagnose einer unipolaren de-pressiven Störung nach DSM-IV anhand des Strukturier-ten Klinischen Interviews (SKID) (Wittchen et al., 1990),b) BDI-Wert > 11 (Beck-Depressions-Inventar: Beck &Steer, 1987) (Grenzwert zur milden Depression, BDI > 11;vgl. Hautzinger, Bailer, Worall & Keller, 1995), c) festePartnerschaft (mindestens 1 Jahr) und d) eine ausreichen-de kognitive Leistungsfähigkeit (IQ > 80). Als Aus-schlusskriterien galten a) bipolare Störungen, b) sekundä-re Depressionen bei zusätzlichen Komorbiditäten (z.B.Psychosen, Persönlichkeitsstörungen, Alkoholismus) so-wie c) akute Suizidalität. Die Teilnehmer wurden mittelsder Methode der zentralen stratifizierten Randomisierungden verschiedenen Therapieansätzen zugeteilt, wobei dasStratifizierungskriterium der BDI-Wert der Patienten dar-stellte.
Von den insgesamt 60 Paaren (KVT: n = 20, IPT: n = 20,BOI: n = 20), welche nach randomisierter Therapiezutei-lung an der Studie teilnahmen, brach je ein Paar pro Thera-pieansatz die Therapie ab. Von den 57 verbleibenden Paa-ren wurden 47 Paare, welche sowohl zum Prä- (N = 57;KVT: n = 20, IPT: n = 17, BOI: n = 20) als auch zum Post-messzeitpunkt (N = 47; KVT: n = 17, IPT: n = 13, BOI: n =17) bereit waren Paargespräche vor laufender Videokame-ra zu führen, in die vorliegenden Berechnungen einbezo-gen. Es handelte sich dabei um Paare mit einem Partner mitmäßigen bis schweren Depressionen (BDI) (KVT: Range= 15.5–43.5; IPT: Range = 15–34; BOI: Range = 15.5–39)(siehe Tabelle 1), was in etwa einer repräsentativen Stich-probe depressiver Patienten (M = 23.7, SD = 9.8; vgl. Haut-zinger et al., 1995) entsprach. Bezüglich der Partner-schaftszufriedenheit lagen die Einschätzungen beiderPartner (PFB: Hahlweg, 1996a) nahe beim Grenzwertzwischen zufriedenen und unzufriedenen Paaren (� 54)(siehe Tabelle 1).
Die Vergleiche der demografischen Angaben zum Prä-zeitpunkt ergaben keine signifikanten Unterschiede zwi-schen den drei Therapiegruppen (siehe Tabelle 1). Patien-ten, welche sich zum Zeitpunkt der Untersuchung in phar-makologischer Behandlung befanden, führten diese wäh-rend der Therapie fort. Voraussetzung dabei war einebereits vorhandene angemessene Dosierung der Medika-mente, welche während der gesamten Therapie konstantgehalten wurde. Die drei Therapiegruppen unterschiedensich nicht signifikant bezüglich des Anteils an pharmako-logisch behandelten Patienten ( 2(2) = 0.24, ns.).
Fragebogen
Demografische Angaben. Die Paare wurden zu Alter, An-zahl Kinder, Zivilstand, Ausbildung, Einkommen, Medika-menteneinnahme, Partnerschafts- und Depressionsdauerbefragt.
Partnerschaftsfragebogen (PFB). Der Gesamtwertdes PFB (Hahlweg, 1996a) mit den Subskalen Zärtlichkeit,
Streitverhalten und Gemeinsamkeit setzt sich aus 30 Items(4-stufige Skala) zusammen. Die interne Konsistenz ( �.90) und Validität des Messinstruments konnte vielfachnachgewiesen werden (Hahlweg, 1996a).
Beck-Depressions-Inventar (BDI). Der Fragebogen(Beck & Steer, 1987) umfasst 21 Aussagen, welche im Ge-samtsummenwert die Schwere der depressiven Verstim-mung bzw. Depression anhand der Intensität (4-stufigeSkala) der verschiedenen Symptome der Depression (z.B.Pessimismus, Versagensgefühle, Appetitstörungen etc.)angeben. Die Gütekriterien konnten international konsis-tent bestätigt werden (Hautzinger et al., 1995).
Verhaltensbeobachtung
Es wurden jeweils zwei 10-minütige Paargespräche in ei-nem standardisierten Setting im persönlichen Umfeld beiden Paaren zuhause videographiert. Während diesen Ge-sprächen berichteten jeweils der eine Partner während 10Minuten von einem Stresserlebnis, während der anderePartner zuhören und Unterstützung geben sollte. Die mik-roanalytischen Videoauswertungen mittels eines compu-ter-gestützten Analysesystems (Computer Aided Obser-vation System, CAOS: Bourquard, Bodenmann & Perrez,1992–2005) erfolgten anhand des Kodiersystems des sup-portiven emotionalen dyadischen Copings (SEDC: Bo-denmann, 1997).
Folgende Verhaltenskategorien des SEDCs (siehe Bo-denmann, 1997) wurden verwendet: A) Positives dyadi-sches Coping: A1. Sachliches supportives dyadischesCoping: problembezogenes sowie gemeinsames sachbe-zogenes supportives dyadisches Coping (Inhalt: sachbe-zogene Erklärungen und Hilfestellungen, gemeinsamesachbezogene Problembetrachtung und -lösung, Beispiel-satz: „Hier musst Du das und das machen und dann ...“),A2. Zuhören (Inhalt: aufmerksames Zuhören, Interesse,Paraphrasieren), A3. Nachfragen (Inhalt: Fragen zur Ge-fühls- und Emotionsklärung, Beispielsatz: „Wie hast dudich in diesem Moment gefühlt?“), A4. Verbales emotio-nales supportives dyadisches Coping: verbales und ge-meinsames emotionales supportives dyadisches Coping(Inhalt: Empathie, Mithilfe zur Gefühlsberuhigung undUmbewertung, Bestärkung, gemeinsame gegenseitigeEmotionsregulierung, Beispielsatz: „Mir ging es auch nichtbesser, ich bin auch völlig fertig.“), A5. Nonverbales emo-tionales supportives dyadisches Coping (Inhalt: Zärt-lichkeit, Lächeln, liebevolles Anschauen), B. Negativesdyadisches Coping: ambivalentes, floskelhaftes, verbalesund nonverbales hostiles dyadisches Coping (Inhalt: Un-terstützungshandlung mit nonverbalen und paraverbalenAnzeichen von Desinteresse, geheuchelte Anteilnahme,feindselige Äußerungen, nonverbal ablehnendes Verhal-ten, Beispielsatz: „Du machst uns alle völlig fertig mitdeinem Gejammer.“) (siehe auch Bodenmann, 1997). DasKodiersystem hat sich in mehreren Untersuchungen be-währt (Bodenmann, 2000).
Zwei Beobachterinnen kodierten die Videobänder un-abhängig voneinander in fünfminütigen Zeitintervallen im
Doppel-Blind-Verfahren, wobei die Beobachterinnen kei-ne Informationen bezüglich des Messzeitpunktes der Auf-nahme sowie des Geschlechts der depressiven Person er-hielten. Die Paare hingegen wussten nicht, welche Verhal-tensweisen kodiert wurden. Die Kodiererinnen wurdenwährend drei Monaten in das Kodiersystem eingeführtund trainiert. Die Interrater-Reliabilitäten (Kappa-Koeffizi-enten) wurden nach dem Training wie auch immer wie-der während der Kodierung abwechselnd für beide Ge-schlechter vorgenommen und lagen für die verschiedenenKategorien zwischen .75 und 1.
Auswertungsmethodik
Standardisierung der Verhaltensbeobachtungsdaten
Bei sämtlichen Auswertungen wurden die relative Dauer(rd) (Gesamtdauer einer Kategorie in Sekunden/Gesamt-dauer der Sequenz in Sekunden) und die relative Frequenz(rf) (Gesamthäufigkeit einer Kategorie/Gesamtdauer derSequenz in Sekunden) der verschiedenen Verhaltenskate-gorien verwendet. Die Begründung einer Dividierungdurch die Gesamtdauer der Sequenz lag darin, dass dieGesamthäufigkeit aller Kategorien zwischen den Paarenstark divergieren und folglich einen die Kommunikationcharakterisierenden Wert darstellen könnte (z.B. Bakeman& Gottman, 1997). Gerade Symptome der Depression wieRückzug, Vermeidung oder motorische Verlangsamungführen häufig zu einer Abnahme der Gesamthäufigkeit vonVerhaltenskategorien (Johnson & Jacob, 1997).
Die breiten Streuungen der Verhaltensbeobachtungs-daten bei gleichzeitig kleinen Stichprobengrößen gingenmit Einschränkungen der Varianzhomogenität sowie derAnwendung von varianzanalytischen Verfahren einher(Bortz, 1993). Dies konnte durch eine eigens entwickeltelineare Transformation der Beobachtungsdaten in eineLikertskala (0–5) (vgl. Fragebogenskala) korrigiert werden.Während das Nichtauftreten einer Verhaltenskategorie mit0 gekennzeichnet wurde, erfolgte die Rekodierung derrestlichen Prä- und Post-Werte anhand des Medians (Md)für sämtliche Prä-Werte (x > 0) über alle drei Therapiegrup-pen hinweg (N = 47). Die Wertebereiche der verschiede-nen Skalenwerte wurden für Depressive und Partner, jedeVerhaltenskategorie sowie relative Dauer und Häufigkeitgetrennt berechnet. Die Zuordnung zu den verschiedenenLikertwerten (1 bis 5) erfolgte folgendermaßen: „1“ : dasVerhalten trat auf (> 0), war aber in seiner relativen Häufig-keit oder Dauer kleiner als 2 * (median/5); „2“: die relativeDauer oder Häufigkeit war größer als „1“ aber kleiner als 4* (median/5); „3“: alle Werte größer als „2“ aber kleiner als6 * (median/5); „4“ alle Werte größer als „3“ aber kleinerals 8 * (median/5); „5“: alle Werte größer als „4“. Unter-schiedliche Berechnungen1 ergaben eine Verbesserungder Varianzhomogenität sowie Stabilisierung der Ergeb-
1 Detalliertere Informationen und Ergebnisse bezüglich derStandardisierung werden auf Anfrage gerne nachgereicht.
nisse infolge der beschriebenen Transformation, ohne je-doch die Eigenschaft der Variablen oder die Bedeutungder Ergebnisse zu verändern.
Statistische Verfahren
Die Überprüfungen der gerichteten Hypothesen erfolg-ten mittels multi- und univariaten varianzanalytischenVerfahren für die depressive Person und deren Partnersowie für das positive und negative dyadische Copinggetrennt, wobei die verschiedenen Verhaltenskategoriendes SEDCs als abhängige Variablen fungierten (siehe Ta-belle 2, 3, 4).2 Die Berechnungen der Verhaltensverände-rungen zwischen den beiden Messzeitpunkten (Zeiteffek-te, Interaktionseffekte: Zeit*Therapiegruppe) erfolgtenmittels 3 (Gruppen) × 2 (Messzeitpunkte) Varianzanaly-sen. Die Effektstärken ES für die Verhaltensveränderun-gen während des Therapieintervalls (siehe Tabelle 3) wur-den nach folgender Formel berechnet (siehe auch Haut-zinger et al., 1996):
Mprä, Mpost, SDprä und SDpost sind die Mittelwerteund Standardabweichungen der beiden Messzeitpunkte,rprä*post ist die Korrelation zwischen den Messwiederho-lungen.
Gruppenunterschieden im dyadischen Coping zumPostzeitpunkt wurden mittels Varianz- sowie Kovarianz-analysen erfasst, wobei die Verhaltenswerte zum Prä-Messzeitpunkt als Kovariate eingefügt wurden (Post-Hoc-Analysen: Scheffé-, Bonferroni-Korrektur). Aufgrund vor-handener Gruppendivergenzen im Verhalten zum Präzeit-punkt, wobei infolge der zentralen stratifizierten randomi-sierten Zuteilung von Gruppen unspezifischen Unter-schieden ausgegangen werden konnte, wurden in ersterLinie die Ergebnisse der Kovarianzanalysen dargestellt
(Miller & Chapman, 2001). Die Berechnungen der Inter-Gruppen-Effektstärken erfolgten anhand der Gruppenmit-telwertdifferenzen und Standardfehlern des Scheffés derKovarianzanalysen, was in Anbetracht der kleinen Ge-samtstichprobe ein strenges Vorgehen darstellte (sieheTabelle 3):
MD(scheffé) ist die Mittelwertdifferenz zwischen denGruppen und SE(scheffé) der Standardfehler berechnet nachdem Scheffé Post-Hoc-Test.
Ergebnisse
Kontrolle der Depression und derPartnerschaftszufriedenheit
Es zeigten sich keine Gruppenunterschiede (p > .20) be-züglich der Depression wie auch der Partnerschaftszufrie-denheit zu beiden Messzeitpunkten (siehe Tabelle 1). Alledrei Therapieansätze führten in einem ähnlichen Ausmaßzu einer signifikanten Senkung der Depression (F (1,44) =78.83, p � .001, KVT: d = 1.28, IPT: d = 1.54, BOI: d = 1.11)beziehungsweise zu keiner signifikanten Verbesserungder Partnerschaftszufriedenheit beider Partner (Depressi-ve: F (2,43) = 2.01, ns., KVT: d = 0.19, IPT: d = 0.28, BOI:d = 0.15; Partner: F(2,43) = 1.95, ns., KVT: d = 0.19, IPT: d =0.14, BOI: d = 0.32). Auch die zusätzliche Überprüfungaufgrund der geringen Power infolge der kleinen Stichpro-bengrößen durch die Kovarianzanalyse unter Festhaltungdes Prä-Wertes beim BDI (F (2,44) = 0.38; ns.) bestätigtenein ähnliches Ausmaß der Depressionsverbesserung in-folge aller drei Therapieansätze.
Veränderungen und Gruppenunterschiede imdyadischen Coping bei den Patienten
Die MANOVAs und MANCOVAs bezüglich Veränderun-gen und Gruppenunterschiede von positiven dyadischenCopinghandlungen (A1-A5) ergaben lediglich signifikan-te multivariate Zeiteffekte (siehe Tabelle 2).
Tabelle 2. Therapiegruppen-, Zeit- und Interaktionseffekte (Therapiegruppen- × Zeiteffekte) der depressiven Personen
2 Tabellen mit den Mittelwerten und Standardabweichungenwerden auf Anfrage gerne nachgereicht.
ES = MD(Scheffé)/ [SE(Scheffé) * � (n –1)]
185Behandlung von Depressionen
So zeigten sich in den darauffolgenden ANOVAs signifikanteZeiteffekte (0.00 � d � 0.67) (sieheTabelle 2, 3) für alle drei Therapie-ansätze bezüglich Zunahmen beimsachlichen Coping (A1), Abnah-men beim aktiven Zuhören (A2)und bei der Frequenz des verbalenemotionalen supportiven Copings(A4).
Zwischen den Therapiegrup-pen divergierende Entwicklungenzeichneten sich einzig beim nonver-balen emotionalen Coping ab (sie-he Tabelle 2, 3), wobei aufgrundnicht signifikanten multivariaten Ef-fekten nicht näher darauf eingegan-gen wurde. Keine signifikanten Ef-fekte ergaben sich beim negativendyadischen Coping (B) (siehe Ta-belle 2).
Veränderungen und Gruppen-unterschiede im dyadischenCoping bei den Partnern
Die signifikanten multivariaten In-teraktions- und Inter-Gruppenef-fekten (siehe Tabelle 4) verwiesenauf zwischen den Therapiegruppendivergierende Entwicklungen beimpositiven dyadischen Coping (A1-A5) der Partner. Zusätzlich zeigtesich ein signifikanter multivariaterZeiteffekt bei der relativen Frequenz.
Signifikante Interaktionseffekteergaben sich beim verbalen emotio-nalen supportiven Coping (A4) (rd:KVT: d = 0.43, IPT: d = –0.41, BOI:d = 0.16; rf: KVT: d = 0.53, IPT: d =–0.40, BOI: d = –0.40) und bei derrelativen Frequenz von Nachfragen(A3) (KVT: d = 0.12, IPT: d = –0.43,BOI: d = 0.57). Entsprechend ver-wiesen die MANCOVAs (siehe Ta-belle 4) auf höhere Werte der Part-ner der KVT beim verbalen emotio-nalen supportiven Coping sowieder Partner der BOI-Gruppe bei derrelativen Frequenz von Nachfragenzum Postzeitpunkt (0.30 � d � 0.73)(siehe Tabelle 3). Zusätzlich zeigtendie Partner der BOI auch signifikanthöhere Werte bei der relativen Dau-er von Nachfragen (A3) (BOI–KVT:d = 0.36, BOI – IPT: d = 0.39), wobeidie Effektgrößen bezüglich zeitli-cher Veränderungen (KVT: d = 0.00,Ta
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186 Barbara Gabriel et al.
IPT: d = –0.13, BOI: d = 0.45) trotz nicht signifikanten Er-gebnissen auf eine mögliche Zunahme bei den Partnernder BOI hinwiesen.
Weiter resultierte ein signifikanter Zeiteffekt bezüglicheiner Abnahme bei der relativen Frequenz von aktivemZuhören (A2) (KVT: d = –0.06, IPT: d = –0.32, BOI: d =–0.79), wobei der signifikante Intergruppeneffekt (BOI-KVT: d = –0.41) zum Postzeitpunkt auf eine vermehrteAbnahme in der BOI-Gruppe verwies. Bei der relativenDauer von aktivem Zuhören (A2) hingegen implizierten dieEffektstärken bezüglich zeitlicher Veränderungen (KVT:d = –0.47, IPT: d = –0.13, BOI: d = 0.01) sowie signifikanterGruppenunterschied zum Postzeitpunkt (BOI-KVT: d =0.46) eine primäre Abnahme bei den Partnern der KVT.
Diskussion
Alle drei Therapieansätze führten bei der vorliegendenStichprobe zu klaren Verbesserungen der Depression beiden Patienten und zu keinen signifikanten Zunahmen derPartnerschaftszufriedenheit beider Partner, wobei sich dieAngaben zu beiden Messzeitpunkten zwischen den Grup-pen nicht signifikant unterschieden. Differenzielle Befun-de beim dyadischen Coping ließen sich folglich weder aufGruppenunterschiede im Zusammenhang mit Depressio-nen noch der Partnerschaftszufriedenheit zurückführen.
Die Hypothese bezüglich einer Abnahme von negati-vem Coping konnte bei allen drei Therapieansätzen nichtbestätigt werden. Ungünstigen Unterstützungshandlun-gen (B) (negatives dyadisches Coping wie Ambivalenz,Floskelhaftigkeit, Hostilität) traten zu beiden Messzeit-punkten selten auf, und es zeigten sich weder signifikanteVeränderungen während des Behandlungsintervalls nochIntergruppenunterschiede.
Bei den Patienten konnten zwar zeitliche Veränderun-gen, jedoch kaum differenzielle Effekte aufgezeigt werden.
So ergaben sich über alle drei Gruppen hinweg Zunahmenbeim sachlichen Coping (A1) und Abnahmen beim akti-ven Zuhören (A2) sowie der Häufigkeit von emotionalemCoping (A4) bei gleicher Gesamtdauer. Weiter konnte dieerwartete Differenzierung im Sinne einer vermehrten ange-messenen emotionalen Belastungsbewältigung der Pa-tienten der BOI-Gruppe gegenüber einem vermehrt sachli-chem Coping in den beiden anderen Ansätzen statistischnicht bestätigt werden. So blieb bei den Patienten der BOIeine klare statistische Evidenz einer erhöhten Anwendungder Trichtermethode (A2, A3, A4) aus. Die KVT-Gruppezeigte trotz Zunahmen beim sachlichen Coping (A1) (d >.50) keine signifikanten Unterschiede gegenüber den an-deren beiden Therapiegruppen.
Bei den Partnern hingegen konnten die erwarteten dif-ferenziellen Hypothesen größtenteils bestätigt werden.Die signifikanten Veränderungen und Gruppenunterschie-de zum Postzeitpunkt beim Nachfragen (A3) (Zunahmen)und aktiven Zuhören (A2) (Abnahmen der Frequenz beigleicher Dauer) bestätigten die erwartete Anwendung derTrichtermethode bei den Partnern der BOI-Gruppe. Bei denPartnern der IPT-Gruppe ließen sich die Rückgänge vonpositivem emotionalem dyadischem Coping (A3, A4) alsReaktionen auf Verhaltensveränderungen im Umgang mitpaarinternem Stress seitens der Patienten (Fokussierungauf Konfliktbewältigung, Rollenwechsel etc.) vereinbaren.Bei den Partner der KVT-Gruppe hingegen könnten sichdie erhöhten Werte beim verbalen emotionalen Coping(A4) durch eine Zunahme des Interessens und Teilnahmein Anbetracht der Depressionsverbesserung bei den Pati-enten erklären lassen (z.B. Coyne, 1976; Hautzinger et al.,1982).
Bei der Interpretation der Befunde muss jedoch beach-tet werden, dass eine klare Beantwortung der Hypothesendurch die kleinen Stichprobengrößen sowie teilweise zwi-schen den Gruppen divergierenden Verhaltensausprägun-gen zum Prä-Zeitpunkt eingeschränkt war. So ergaben sich
Tabelle 4. Therapiegruppen-, Zeit- und Interaktionseffekte (Therapiegruppen- × Zeiteffekte) der Partner
zwar verschiedene Effekte im kleinen bis mittleren Bereich(Effektenstärken: 0.20 � d � 0.40; vgl. Cohen, 1988) (sieheTabelle 3), welche aber nicht signifikant wurden. Zusätz-lich muss aufgrund bidirektionaler Zusammenhänge gera-de bei den Verhaltensveränderungen der Patienten voneiner Konfundierung zwischen der Depressionsverbesse-rung und den unterschiedlichen Wirkmechanismen undLernerfahrungen infolge der verschiedenen Interventio-nen ausgegangen werden, worauf auch die teilweise sehrgeringen Prä-Post-Interkorrelationen bei den Patientenhinwiesen (siehe Tabelle 3). Weiter erfolgte die Kodierungdes Unterstützungsverhaltens durch das SEDC anhandvon Verhaltenskategorien, welche eine Vielzahl von Ver-haltensweisen mit unterschiedlicher Relevanz bezüglichDepressionen beinhalteten (vgl. Bodenmann, 2000). Zwarkönnten die divergierenden Veränderungen zwischen derHäufigkeit und Dauer beim aktiven Zuhören (A2) sowiedem emotionalen supportiven Coping (A4) bei der BOI-Gruppe verglichen zur KVT-Gruppe auf das Erlernen vonangemessenen Strategien im Sinne der 3-Phasen-Metho-de (Bodenmann, 2006) hindeuten, doch bedürfte dies wei-tere Absicherungen. So erfolgte beispielsweise bei derKodierung des aktiven Zuhörens (A2) keine Kontrolle derPassung mit der vorhergegangenen Stressäußerung undbeim verbalen emotionalen supportiven Coping (A4) kei-ne Differenzierung zwischen funktionalen oder dysfunk-tionalen Unterstützungshandlungen im depressionsspe-zifischen Kontext. Folglich wären für differenziertere Eva-luationen der drei Interventionen weitere theoriegeleiteteAusspezifizierungen der Verhaltenskategorien entspre-chend den durch die Therapieansätze definierten Funktio-nalitätskriterien sinnvoll und notwendig.
Das Ausbleiben von signifikant höheren Werten beimNachfragen (A3) zum Post-Zeitpunkt (trotz einer rele-vanten Zunahme, die sich in der Effektstärke von d = .26niederschlug) durch die Patienten der BOI jedoch ist über-raschend. Gründe dafür könnten in einem bestehendenUngleichgewicht im Paar aufgrund der Rollenzuschrei-bung während der Therapie sowie in der Angst vorschwer bewältigbaren Belastungen oder erneuter emotio-naler Betroffenheit beim Patienten liegen. Doch kann auchvon einem geringeren Lerneffekt aufgrund von generellendepressionsbedingten interaktionellen Defiziten bei denPatienten im Vergleich zu den Partnern im Vorfeld der The-rapie ausgegangen werden. Weiter muss beachtet wer-den, dass es sich für die Paare der BOI, im Vergleich zu denPaaren der anderen beiden Therapiegruppen, bei den aufVideo aufgenommenen Paargesprächen um ein in der The-rapie erlerntes Setting handelte. Dies könnte einerseitseine kontrollierte Anwendung erlernter Verhaltensweisenbegünstigen, andererseits aber gerade im Zusammenhangmit der emotionalen Bewältigung von persönlichen Inhal-ten zu einer Hemmung führen.
Eine mögliche Erklärung für die vorliegenden Befundeim Zusammenhang mit dem ambivalenten und negativenCoping (B) könnte in Diskrepanzen zwischen Fragebogen-versus Verhaltensbeobachtungsuntersuchungen liegen.Was wiederum für die Hypothese einer verzerrten subjek-tiven Einschätzung des Partnerverhaltens durch die Pati-
enten in früheren Fragebogenuntersuchungen sprechenwürde (z. B. Backenstrass, 1998; Bodenmann, 2006; Hahl-weg, 1996). Hinzu kommt, dass gerade Ambivalenz im Ver-halten sowohl schwierig zu definieren als auch zu erfassenist. Folglich die hier verwendeten Kategorie (B) möglicher-weise eher ausgeprägte ambivalente Unterstützungs-handlungen umfasste, während weitere als ambivalentwahrgenommene Verhaltensweisen beispielsweise in dys-funktionalen emotionalen supportiven Copinghandlun-gen (A4) im Zusammenhang mit Depressionen (vgl. Beachet al., 1990; Bodenmann, 2006) oder auch in einem gesamt-haft eher passivem Unterstützungsverhalten erkennbarwären. So konnten bereits im Zuge der Expressed-Emo-tion-Forschung vermehrt subtilere Verhaltensweisen, imSinne verdeckter Kritikäußerungen, mit der Depression inVerbindung gebracht werden (Backenstrass, 1998; Fiedleret al., 1998). Hinzu kommt, dass aufgrund der Bearbeitungvon paarexternen Belastungen im Gegensatz zu Konflikt-gesprächen (vgl. Hautzinger et al., 1982), trotz kaum vor-handenem floskelhaftem dyadischem Coping (B), einestärkere Verhaltenskontrolle aufgrund des Bewusstseinsder Videobeobachtung möglicherweise vorhanden war.Auch müssen die vorliegenden Befunde dahingehendrelativiert werden, dass es sich bei der untersuchten Po-pulation um eine spezifische Stichprobe handelte, da bei-de Partner bereit waren, an den fünf Erhebungen inklusivePaargesprächen wie auch gegebenenfalls an einer Paar-therapie fokussierend auf das dyadische Coping teilzu-nehmen, was den Schluss auf ein bereits vor der Therapievorhandenes gegenseitiges Interesse an der Partner-schaft zulässt.
Trotzdem konnten durch die vorliegende Therapie-wirksamkeitsuntersuchung mittels Verhaltensbeobach-tung von offen gezeigtem dyadischem Copingverhalteninteressante Resultate aufgezeigt und Zusammenhängezwischen dem Depressionsverlauf, verschiedenen Thera-piewirkmechanismen und partnerschaftlicher Belastungs-bewältigung beider Partner bestätigt werden. Weiter ver-wiesen die vorliegenden Resultate auf die Effektivität desbewältigungsorientierten Ansatzes mit Einbezug der Part-ner zur Behandlung von Depressionen. Die Betrachtungder weiteren Langzeitverläufe unter Berücksichtigung vonRückfällen, zusätzliche differenziertere Analysen des dya-dischen Interaktionsverhaltens im Zusammenhang mitverschiedenen Aspekten depressiver Erkrankungen so-wie eine Replikation der vorliegenden Befunde an einergrößeren Stichprobe wären nun von großem Interesse.Weiter sollten dem Einbezug des Partners bei der Behand-lung von Depressionen wie auch der Verhaltensbeobach-tung als Instrument der Therapieindikation sowie -evalua-tion zukünftig vermehrt Beachtung geschenkt werden.
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