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Bases para una psicopatología humanista.
Eliseo Miguel González Regadas©
Resumen
El autor plantea un cierto recorrido para dar cuenta de cómo entiende
que se construye la identidad básica de un sujeto; así como de las
posibles perturbaciones durante éste proceso y de lo que ocasiona
sufrimientos –tanto a él como al entorno cotidiano. Nos propone un
modo de entender, desde una perspectiva humanista, el fenómeno
perturbador de la locura a la que llama lo psicótico circulando. Pone
énfasis en un modo de conocerla y acercarnos a ella al que categoriza
como construccionista, contextualista y dinámico. Partiendo de este
paradigma humanista, desemboca en la especialidad transdisciplinaria
que se enraíza en él, a la que llama Psicoanálisis de los Procesos
Colectivos. Este sería quien da cuenta, en la práctica, de estos
entrecruzamientos.
Descriptores: Circulación (de lo psicótico), locura (modelos de),
paradigmas, realidades (tipos de), Psicoanálisis de los Procesos
Colectivos.
Consideraciones generales
Las reflexiones que me han llevado a escribir lo que sigue, son consecuencia de una
necesidad personal de reflejar un modo de acercarse a las “evidencias clínicas” del
fenómeno de la locura, por un lado y, por otro, a buscar re-equilibrar una tendencia hoy
día dominante, que considera que la psicopatología debe construirse en base a datos
estadísticos, epidemiológicos y del funcionamiento cerebral, en forma exclusivamente.
Esta posición, supuestamente “basada en evidencias”, define como tales solamente a los
ensayos controlados al azar (RCT por su sigla en inglés).1
Como dice Atwood2 en un artículo reciente: ya es hora de que vayamos pensando
formas de comprensión no médicas, de lo que constituyen las experiencias humanas que
se distancian de lo más usual y corriente y que son expresiones, esencialmente
dinámicas, de modos de existir humanos (transitorios y/o más estables). Se trata de
dimensiones de nuestra existencia y de la organización de nuestras experiencias vitales.
Dichas experiencias, conjuntamente con los afectos, cogniciones, etc., configuran
nuestra subjetividad y lo más propiamente humano: lo que nos singulariza y diferencia
del resto de los seres vivientes. Nuestro caudal vivencial y experiencial va registrándose
desde el comienzo mismo en que fuimos engendrados. Es nuestro acervo de huellas
mnémicas, que inicialmente son corporales, y que sucesivamente van re-
transcribiéndose hasta convertirse en representaciones y circular bajo la forma de una
cadena asociativa verbal. A estas experiencias/vivencias les vamos asignando una
1 Sugerimos leer la crítica de Hinshelwood acerca de esta postura en Suffering insanity, pp. 138-148.
2 Atwood, R.(2012): “Psychotherapy as a Human Science: Clinical Case Studies Exploring the Abyss of
Madness” en Pragmatic Case Studies in Psychotherapy, http://pscp/libraries.rutgers.edu Volume 8,
Module 1, Article 1, pp. 1 - 24, 02-18-12 [copyright by author].
2
significación o sentido; que es propio para cada uno de nosotros y donde el sentido va
siendo construido y compartido con quiénes nos rodean. Estos sentidos/significaciones
se agrupan en torno a organizadores psíquicos de dos tipos diferentes: uno de cuño
trófico, porque está al servicio de la vida; y el otro es tanático, mortífero, destructivo.
Entre estos dos polos va estructurándose temporalmente nuestro psiquismo –que es un
psiquismo con dimensiones que oscilan entre consciente e inconsciente y funcionan
como un sistema abierto integrado al mundo circundante.
A nuestro aparato psíquico podemos visualizarlo como una inter-psique donde lo
interno y lo externo – así como los espacios intermediarios del mundo, de la sociedad,
de sus instituciones, nos atraviesan constantemente realimentándose y modificándonos.
El núcleo basal constitutivo de nuestra esencia personal, identificada con lo que nos
singulariza como sujetos humanos, tiene que ver con lo que registramos como
constituyente de nuestro identidad nuclear: lo que somos y fuimos; nuestros sueños,
proyectos, memorias y futuros. Mientras que el ser es un horizonte que desborda
nuestros límites personales. Nuestra existencia concreta es un acontecer vital en
constante devenir y permanece inacabado, hasta el momento mismo de la muerte. Es la
expresión de lo que efectivamente somos, de nuestra historicidad tal y como la
construimos diariamente; de nuestras experiencias vividas y nuestra forma de
organizarlas y representarlas. Hay una tensión dialéctica constante entre mi ser y mi
existencia. A esto aludía Garbarino en su teoría del ser3. Cuando ser y existencia se
armonizan y equilibran, hay satisfacción, bienestar, creatividad; pero cuando esto no
ocurre –y el hiato entre una y otra dimensión es muy grande-, estamos en el dominio de
lo perturbado y perturbador, del no-ser, de la locura. Al decir de Jaspers4: en tanto la
psiquiatría es una profesión médica, la psicopatología es una disciplina humana que se
ocupa de dar cuenta de los conflictos que pueden ocurrir en el continuo que va de la
salud a lo que se ha dado en llamar “enfermedad” (desde una óptica médica y que es
sufrimiento, desde una perspectiva humana). Y es aquí donde comienzan las
divergencias entre los autores: ¿estamos ante una “enfermedad” del cerebro y de sus
funciones? O implica ¿un modo específicamente humano, alterado, de existir,
experimentar y organizar las experiencias, de asignarles sentidos e integrarlas en la
trama vital de una persona y sus circunstancias?
El advenimiento a un mundo humano (engendramiento, nacimiento y desarrollo)
comporta diferentes momentos, que acontecen de modo simultáneo o secuencial y que
conducen al progresivo establecimiento de lo que entendemos por realidad cotidiana
compartida. Este mundo humano es “un baño sonoro” centrado en la primacía del
lenguaje y de nuestras posibilidades de simbolizar. Este es un aspecto central, ya que las
experiencias humanas se van construyendo en el vínculo con los otros significativos
afectivamente a través de la palabra (con sus sonidos, significaciones, lógica) y del
contexto emocional-expresivo en que son dichas. Por lenguaje entendemos no solo lo
verbal, también lo gestual-corporal que configura esa unidad de significaciones que
están articuladas por una cierta lógica, en un marco socio-histórico cultural determinado
que es el que atribuye significaciones.
3 Garbarino, H. et al. (1993): La Teoría del Ser en la Clínica, Montevideo, Roca Viva.
4 Jaspers, K. (1963): Psicopatología General, Buenos Aires, Beta. Traducción de la 4ta. Edición alemana
(1942).
3
Diversos registros de la realidad y procesos implicados en su construcción
Conviene hacer algunas precisiones para ir entendiendo a qué nos estamos refiriendo
cuando mentamos estos procesos de construcción cooperativa de los diferentes tipos de
realidad; así como de sus potenciales distorsiones en diferentes circunstancias.
Por Realidad5 entendemos aquello en lo que estamos insertos y percibimos
fenoménicamente como algo diferente a nosotros mismos (es el Mundo en su
juego dialéctico con el Yo). Podemos hablar de una realidad fáctica (Realität, en
alemán), entendiendo por tal aquella que nos pre-existe y que va a subsistir más
allá de cada uno de nosotros. Sería lo ya dado cuya existencia -y/o subsistencia-
son independientes de nuestra voluntad más allá de nuestro modo de percibirla y
registrarla. Es en esta Realidad donde ocurren los sucesos de la Historia (del
mundo, de la humanidad). Pero hay otra forma de Realidad que es psíquica, o
subjetiva (Wirklichkeit, en alemán). Es en ella donde registramos nuestras
experiencias/vivencias, donde se configura nuestro mundo interior; la
subjetividad por antonomasia. Esta última es la que irá siendo elaborada
gradualmente, a través de las relaciones que, desde el nacimiento, construimos
en nuestro encuentro con otros seres humanos y con la cultura. Se trata de un
proceso gradual de separación entre nuestro mundo interior y el exterior que
transcurre por avatares diversos y sigue un cierto curso que puede verse
interferido en diferentes momentos y por distintas razones. Es cuando emerge la
angustia con intensidad donde empiezan los problemas que desembocan en
formas diversas del sufrimiento humano.
Las diferentes realidades, una vez establecidas, son esencialmente dinámicas:
sufren oscilaciones, regresiones (algunas usuales como los sueños y otras más
personales o idiosincrásicas, como las así llamadas alucinaciones) y vaivenes.
Todo ello ligado a nuestras experiencias vitales: las transmitidas de generación
en generación, y las filogenéticas del conjunto de la Humanidad. En el
psicoanálisis Ferenczi describió los diversos “estadios en el establecimiento del
principio de la realidad”6 que luego son retomados y re-trabajados por diferentes
autores. Usualmente nosotros utilizamos la expresión realidad cotidiana
compartida y consensuada para referirnos a la matriz social externa, contextual,
donde nos movemos los seres humanos corrientemente. Reiteramos, se trata de
una realidad subjetivo-objetiva construida cooperativamente entre los diversos
participantes.
Es así como al nacer y llegar a este mundo humano de la realidad cotidiana
compartida, tenemos que realizar diversos procesos de acomodación recíproca que
tienen que ver con momentos y tareas diferentes:
5 Ver Frosch, J. (1983): The psychotic process. Nueva York, International Universities Press,
especialmente pp. 277-355. También la Parte III donde se refiere a las defensas: pp.219-253.
6 Ferenczi, S. (1913/1959): “Estadios en el desarrollo del sentido de la realidad” en Sexo y Psicoanálisis,
Buenos Aires, Hormé, pp. 153-170.
4
El Recibimiento: Etapa contemporánea con el nacimiento. Cómo nos recibe el
mundo, la familia, nos deja una impronta a la que, dramáticamente, Otto Rank
llamó el trauma del nacimiento. Cómo somos recibidos en el espacio humano
donde advenimos deja marcas que se reiteran cada vez que alguien nos recibe y
cada vez que cada uno de nosotros recibe a un otro. Está conectado con la matriz
afectivo-emocional social y familiar donde llega el nuevo ser. Es, para el recién
llegado, un baño afectivo-sonoro (las palabras, ruidos, música, etc. que pueblan
el mundo circundante) y la red de continencia y cuidados suministrados por
dicho entorno. Se trata, como decíamos, de estímulos y afectos que pueblan el
mundo circundante y circulan por él, dejando una impronta de cómo fue la
recepción -o recibimiento- a este mundo humano. Para el entorno se trata de una
tarea y un reacomodo para hacerle lugar al recién llegado. Se es bien o mal
recibido y esto se trasmite, originariamente, a través de los ritmos, los cuidados
corporales, etc. Si hubo desencuentros, a-sincronías, durante el recibimiento (si
fue una acogida adversa), dependiendo de su grado, esto se trasunta en temores
de muerte y desorganización; en terrores sin nombre y angustias de
fragmentación, o de carecer de un lugar propio. Esta función de acogida está,
básicamente conectada con lo más próximo al recién nacido. Es en esta matriz
familiar-social de significación afectiva para todos los actores involucrados, en
que se dan las particularidades de los procesos de sostén y continencia afectivos
que tanta trascendencia tienen a lo largo de nuestras vidas –particularmente en
los momentos más críticos de ella. Son los llamados procesos de apuntalamiento
y/o de desorganización y caos.
El Reconocimiento: Implica una tarea en constante devenir y tiene que ver con
hacerse sujeto, construir una identidad nuclear cohesiva en base a
identificaciones – que pueden ser normogénicas o iatrogénicas. Es lo que se
recibe especularmente del entorno al que se adviene con el nacimiento y que nos
da una sensación de continuidad, de cohesión, a través del tiempo. Es lo que nos
hace sentir como que yo soy éste y no otro. De acuerdo a lo que nos es devuelto
por el marco cuidador es que podemos, o no, poner en marcha movimientos de
separación/individuación, sin dejar de reconocer la interdependencia adecuada
al momento que se está viviendo. Se trata del reconocimiento de que el recién
llegado es un ser con vida propia y diferente y que es sujeto y objeto de deseos -
tróficos y/o tanáticos- provenientes de los seres humanos que lo rodean. El
hecho de ser reconocido como alguien único y singular, sujeto de derechos y
responsabilidades crecientes, es lo que promueve la confianza básica en sí
mismo y en las capacidades para crecer y desarrollarse; así como de su auto-
valía. Cuando no hay un claro reconocimiento del recién llegado como un ser
distinto, querido, deseado, se corre el riesgo de perderse en un ser sin fronteras
definidas, proteiforme.
El establecimiento de Referencias: Es una tarea vinculada a localizar donde
estoy yo parado y donde están los otros. Es una especie de GPS que ayuda a
localizarnos y localizar –en un espacio/tiempo- al sujeto y los otros. Es lo que
nos ayuda a desarrollar nuestros procesos cognitivos y saber hacia dónde
queremos ir en la vida. Si estos procesos, resultan alterados –por las razones que
sea-, nos va a costar mucho ubicarnos en este mundo de la realidad cotidiana
compartida y compartible. Son las constantes que se perciben en un mundo
atiborrado de sensaciones e informaciones, incierto y en perpetuo cambio. Tiene
5
que ver con la percepción de ritmos y sincronías entre el lactante y su madre –
inicialmente- y entre el recién llegado y el entorno humano en el que irá
creciendo. Son los elementos de lo cotidiano que se mantienen siempre estables
y que se tornan familiares: las comidas y sus horarios, la limpieza y cuidados
regulares, etc. Esto es lo que nos permite ir construyendo, junto a los otros,
coordenadas espacio-temporales: las categorías kantianas que nos ubican en un
lugar, un momento, una cultura. Si esta función, que debe ir poniendo en
práctica el sujeto en relación, no se consolida, trae aparejada una creciente
incertidumbre e inseguridad, un no saber dónde estamos en este mundo. Se
producen confusiones, vacilaciones, el temor a perderse o el sentirse perdido,
desconcertado, perplejo y sin proyectos, en un mundo de lo efímero y del
sinsentido.
Interferencias para desarrollar una subjetividad
Cuando los procesos antedichos no se dan en cantidad y calidad suficiente, aparecen las
faltas o carencias básicas de las que hablaba Michael Balint7. Todo ello, siempre y
cuando los elementos compensatorios –las fortalezas- sean menores a éstas. Si bien hay
que señalar las fallas o fracasos por los efectos disruptivos que tienen en el psiquismo
humano, no es para concentrarnos obsesivamente en ellas ya que lo que importa es lo
que tenemos, aquello con lo que contamos en nuestro haber –sea mucho o poco- para
funcionar en esta vida. Las fortalezas –propias y ajenas- son los pilares sobre los cuales
nos apuntalamos para vivir lo mejor posible –a pesar de las carencias o faltas que todos
tenemos.
Por ejemplo, las fallas en los procesos de reconocimiento, entre otras cosas, involucran
un atentado a la construcción de una identidad cohesiva; a las dificultades para el
establecimiento de separaciones claras entre el adentro y el afuera, lo tuyo y lo mío, el
mundo externo y el mundo interno, etc., etc.
Los fracasos, por exceso de frustraciones o gratificaciones, en las tareas implicadas en
el recibimiento, generan una desconfianza básica e incertidumbres respecto al mundo
circundante. Aparecen en un primer plano las vivencias de rechazo, abandono,
minusvalía o de falta de cualquier tipo de valor; sentimientos y vulnerabilidades
conectadas con ser excluido, marginado, etc. Aquí es donde se juega la potencialidad
enloquecedora8 de las figuras parentales y que lleva a la puesta en marcha de procesos
de devastación en el psiquismo del hijo o de la persona cuidada.
Por otro lado, los fracasos en los procesos de referenciar, provocan estados de
confusión, de no saber dónde estoy ubicado y, por lo tanto, de carecer de orientación
hacia dónde ir.
Estas situaciones traumáticas, engendradoras de angustias y defensas varias frente a las
mismas, si se producen en forma masiva o acumulativa, en cantidades suficientes,
producen esta vivencia intransferible de privilegiar las carencias, tornándonos en
7 Balint, M. (1982): La falta básica. Aspectos terapéuticos de la regresión. Buenos Aires, Paidós.
8 Aulagnier, P. (2005): “Alguien ha matado algo” en Un intérprete en busca de sentido. México, Siglo
XXI, 2da. edición, pp. 379-415.
6
extremo vulnerables y necesitados de compensaciones; de construir realidades
compensatorias sustitutivas del modo de estar en una realidad cotidiana compartida.
Angustias emergentes y potencialmente desorganizadoras
El cumplimiento de las tareas básicas que tiene todo ser humano para desarrollarse,
genera angustias en cantidades y calidad diferentes, que tramitamos de un modo
diverso. Podríamos llamarlas las cinco V (tomando su grafía alemana). Son
mecanismos de gestión de las ansiedades que nos puede provocar una tarea y que
funcionan, al decir de Sullivan9, como dinamismos defensivos:
La Verdrängung, o Represión, implica que existen representaciones psíquicas
conflictivas entre el deseo y su satisfacción, que pasan al inconsciente para
poder vivir en el marco de la convivencia y la cultura en el marco de una
realidad consensuada socialmente. Esto genera, como decía Freud, un inevitable
malestar que es tolerable y llevadero, en la medida que le encontremos
satisfacciones sustitutivas.
La Verleugnung (traducida como Renegación por Laplanche10 y como
Desmentida por José Luis Etcheverry11). Es la desmentida de una realidad
traumatizante (por ejemplo de la ausencia de pene en la mujer) que retorna, en la
realidad cotidiana compartida bajo la forma de un fetiche. Aquí hay
representaciones psíquicas excepto de ése aspecto traumático. La angustia que
provoca la situación lleva a escindir lo desmentido de la realidad, para que esta
siga siendo tolerable para el sujeto. Este mecanismo de generar escisiones
parciales es lo que caracteriza la gestión del traumatismo psíquico sufrido,
produciendo empobrecimientos en las relaciones porque hay aspectos básicos de
la historia del ser que son enclaustrados defensivamente por su potencial
disruptivo y desorganizador
La Verneinung, que se traduce al español como Negación, designa el rechazo de
la percepción de un hecho, renegar de él, porque nos produce mucha angustia. El
hecho tuvo, en un determinado momento, representación psíquica, pero es
negado en tanto provocador de angustia (“ya lo sé, pero aun así” hago de cuenta
que no está, que no existe). Esto, naturalmente, implica un empobrecimiento de
la realidad cotidiana compartida ya que es alienado un aspecto esencial de un
cierto hecho que registramos de alguna manera.
La Verwerfung (traducida como Repudio o Rechazo por Laplanche & Pontalis;
por Desestimación en la versión de Etcheverry, y por Forclusión en su versión
lacaniana) implica que hay un aspecto fundamental de la realidad cotidiana
compartida que, por la magnitud del dolor que nos provoca, es desestimada
9 Sullivan, H.S. (1963): Estudios Clínicos de Psiquiatría, Buenos Aires, Psique y La Teoría Interpersonal
de la Psiquiatría (1974), Buenos Aires, Psique, pp.85-136
10
Laplanche, J. & Pontalis, J-B. (1974): Diccionario de Psicoanálisis. Barcelona, Labor.
11
Etcheverry, J.L (1978): Sobre la versión castellana. Buenos Aires, Amorrortu, p. 73 y 137.
7
totalmente como si nunca hubiese existido. Algo que deja un agujero, un vacío,
una marca. Eso desestimado, es lo que retorna bajo la forma de voces y
alucinaciones variadas. El delirio es el aspecto compensatorio de esta realidad
dolorosa repudiada. Hay un mundo de representaciones psíquicas, excepto de
esta, que es fundamental, porque tiene que ver con un ordenador, con una
legalidad trófica que da cohesión al psiquismo y nos permite ser una parte más
de esta realidad social consensuada.
La Verwüstung, es una operación realizada por el aparato psíquico que aparece
por vez primera en la carta de Freud a Fliess del 21 de mayo de 189412.
Conflagración13 es la traducción de Etcheverry y Devastación es la palabra
elegida por nosotros para designar sus efectos. Cuando hay una devastación
traumática en el psiquismo humano, estamos frente a la más grave de todas las
situaciones posibles, porque se borra el registro representacional, lo que queda
son huellas mnémicas corporales de un hecho catastrófico14
para el sujeto en el
momento que se estaba constituyendo como tal. La angustia, aquí, es de tal
dimensión que no se registra en representaciones porque todas ellas serían
altamente tóxicas y destructivas para la supervivencia del sujeto. En la carta
mencionada de Freud a Fliess, el primero le comenta que se trata de “catástrofes
en las que, sin ocasiones sexuales, sobrevienen perturbaciones de los afectos
sexuales. Quizá haya aquí un anudamiento con la neurosis traumática”.
Destacamos que menciona catástrofes que provocan una devastación psíquica,
por sus dimensiones y por la calidad que tienen, estando vinculadas con
situaciones traumáticas que no acceden al nivel de lo mentalizable, quedando en
el mundo de las presentaciones corporales.
Esta devastación lleva a cortocircuitar el registro representacional y lo deriva
directamente hacia lo corporal, o a un pasaje al acto. El lenguaje corporal –o el acto
puro- relevan al lenguaje discursivo e introducen una nueva lógica en este mundo
devastado que necesitamos comprender si queremos intervenir. Es la lógica de lo
presentativo15, del mundo de los sueños y de sus leyes combinatorias.
En las devastaciones producidas por las experiencias así llamadas psicóticas, podemos
identificar otras particularidades. El arrasamiento, en estos casos, impacta al mundo del
pensamiento (la esfera cognitiva) y a los vínculos, en lo afectivo. Hay una destrucción y
12
Freud, S. (1994): Cartas a Wilhelm Fliess. Buenos Aires, Amorrortu, p. 69.
13
Diccionario RAE (p. 539): Conflagración: Término en desuso: incendio, fuego que abrasa. En sentido figurado:
perturbación repentina y violenta de pueblos o naciones que conducen a una guerra. María Moliner define a una
conflagración como un “incendio. Estallar la guerra y define a Deflagrar como un “arder súbitamente una sustancia,
con llama y sin explosión”. La traducción nuestra como Devastación se refiere en el diccionario de Salvat a “destruir
un territorio, arrasando sus edificios y asolando sus campos. Destruir o asolar una cosa material”. Un erial es la
imagen más adecuada para figurarse el fenómeno; como cuando se decía, históricamente, que por donde pasaban
Atila y los Hunos, no crecía más el pasto.
14
Racamier (1986) nos dice algo semejante: “el psiquismo se prende fuego; se trata de una explosión
interna fulgurante, anonadante, una deflagración psíquica. Lo que tomamos por la catástrofe es este
acontecimiento psíquico blanco que provoca el vacío y fascina”, pp. 1305 (traducido por nosotros). El
autor relaciona este acontecimiento anonadante, como “la activación de un fantasma de auto-
engendramiento. 15
Langer, S.K- (1958): Nuevas claves de la filosofía. Buenos Aires, Sur y Problemas del arte (1966),
Buenos Aires, Infinito.
8
recomposición ulterior del lenguaje y el pensamiento que responden a lógicas no
aristotélicas en que las palabras quieren decir cosas distintas a las que dice el lenguaje
discursivo ordinario. Por esto se habla de delirios (que quiere decir, etimológicamente,
salirse del surco…de la razón); o de pensamiento dereístico; de ataques al
pensamiento, de mundos autistas, etc., etc. Los afectos no se corresponden con las
palabras y éstas dejan de ser su vehículo comunicativo apropiado (discordancia entre lo
expresado y los afectos vividos).
La forma típica de expresar esta catástrofe es aludir al fin del mundo. Efectivamente,
cuando irrumpe este trauma mayúsculo provocador de devastación, hay un mundo
cotidiano que se clausura, se derrumba, y se abren las puertas a otro mundo. Schreber –
en el Capítulo V de sus Memorias16
- lo expresa así: “Aparte del lenguaje humano usual
existe un modo de lenguaje de los nervios, del cual un hombre sano, por lo general, no
tiene conciencia” (p. 49). Este lenguaje de los nervios lleva a una suerte de compulsión
a pensar- una actividad mental masturbadora (p. 50): “la esencia de la compulsión a
pensar consiste en que el hombre se ve forzado a un pensar incesante”. Agrega que la
catástrofe es cósmica (p. 54) y que, como consecuencia de ella queda un único
sobreviviente: El judío errante, que es un hombre emasculado, transformado en mujer.
“Solo el Dios Superior (Ormuz) tiene la capacidad de restaurar la masculinidad si se
presenta el caso” (p. 55). Esta aniquilación de la masculinidad individual se correlaciona
con la aniquilación cósmica del mundo. ¿Por qué ocurre esto? se pregunta Schreber:
“Porque Dios entró en contradicción consigo mismo”. (p. 60). De donde podemos
formular la hipótesis de que se trata del imperativo saludable de restaurar un mundo
desestructurado y caótico; bombardeado por situaciones traumáticas de difícil
procesamiento provenientes del entorno cuidador. (Por ejemplo, de la severísima
educación de un padre que llevaba a la mutilación de lo más genuino de su ser persona
independiente por la vía de una pedagogía sádica llamada Gimnasia Médica Casera)17.
Podríamos pensar que hay un individuo que se inmola –como Cristo- para redimir y
rescatar de la locura al resto de su familia. La conflagración, deflagración o
devastación- asume así, la dimensión de una catástrofe en apariencia individual, pero
que involucra a todo el contexto familiar y social en que se mueve ésa persona y, por lo
tanto, es un proceso colectivo que debe ser entendido y procesado como tal.18
Aquí disentimos con la interpretación freudiana –por lo reductiva- que señala que el
delirio de Schreber es una defensa contra su homosexualidad latente19. Esta
interpretación está basada en que: A- el delirio es una cuestión que afecta solamente al
individuo. B- que lo central en juego es una temática homosexual. Respecto al punto A:
el/los delirio/s son siempre algo expansivo que involucran a más de uno y, si bien hay
una persona centralmente afectada, lo está todo el sistema familiar y social circundante
16
Schreber, D.P. (1979): Memorias de un enfermo nervioso. Buenos Aires, Lohlé, pp. 49-61; o (1978):
Memorias de un neurópata. Buenos Aires, Petrel, pp. 63-78.
17
Baumayer, F., Katan, M., Kitay, P. M. & Niederland, W.G (1972): Los casos de Sigmund Freud. El
caso Schreber. Buenos Aires, Nueva Visión.
18
González Regadas, E.M. Compilador (2003): Prevención y Procesos Colectivos. Montevideo,
FUCOT/Gordon. 19
Ver op. cit. (1972): Los casos de Sigmund Freud. El caso Schreber. Buenos Aires, Nueva Visión,
pp.119-125.
9
a ésa persona. En éste sentido el delirio es siempre plural, al decir de Binswanger. No
descartamos la presencia de una homosexualidad latente por el narcisismo imperante; lo
que deseamos destacar es que estamos en un registro donde las diferencias sexuales
constituyen un estadio al cual la persona no accedió aun; pudiendo recubrirse con una
apariencia sexual. Aquí, lo importante, es el arrasamiento del mundo psíquico, de la
posibilidad de representar los fenómenos y, por consiguiente, de permitir una cadena
asociativa con la cual podamos trabajar como lo hacemos en las neurosis.
Respecto al lenguaje de lo sexual al que alude el Presidente Schreber, para nosotros es
el resultante del proceso cognitivo de distorsión y recomposición que provoca toda
actividad delirante. Aquí nos encontramos ante una re-sexualización del lenguaje que
sirve para expresar que se produjo una catástrofe devastadora alusiva a una soledad y
abandono absolutos. “No hay Dios” nos dice; no hay padre, no hay madre, no hay
certidumbres ni constantes, y la lógica corriente del mundo conocido se despedaza: nos
enfrentamos a la devastación y las angustias de aniquilamiento. Esto de estar solo en el
mundo, sin ningún tipo de sostén, lleva a un descentramiento del existir que gira en el
vacío. ¿Qué hacer, entonces? ¿Repudiar el hecho y eventualmente transformarlo en su
contrario como hizo Schreber, cayendo así en la omnipotencia maníaca? Estos son los
desafíos que nos plantean estas personas para que, sin prejuicios y con mucha paciencia,
podamos construir islotes de sentido comunes a ellos y nosotros. ¿Es esto posible?
Puedo afirmar que sí, pero siempre y cuando no avasallemos al otro con nuestra lógica,
convicciones, prejuicios, etc. Hagamos una suerte de epojé husserliana y/o
despojémonos de nuestra memoria y nuestros deseos -en una perspectiva bioniana- para
ver si podemos acercarnos a este resultado.
Momentos del desarrollo y frustraciones adecuadas a la fase
En esta situación ideal debería haber un razonable equilibrio entre cada una de las erres
(de las distintas realidades) mencionadas al comienzo. Tanto las frustraciones, como el
procesamiento de los acontecimientos traumáticos deben estar adecuados a la fase del
desarrollo en que se está, así como a los recursos empáticos del entorno más inmediato,
para que puedan ser correctamente metabolizados. De este modo se puede ir
construyendo, en palabras de Winnicott, un mundo lo suficientemente bueno como para
poder confiar en él, afrontar sus desafíos y, eventualmente, transformarlo.
Contexto cultural de los primeros planteos freudianos
Estamos en la época del Romanticismo Alemán. La obra de Jean-Paul (1763-1825), muy
difundida en tal período histórico-cultural, es muy característica del pensamiento
romántico hegemónico que precede a la difusión de la obra freudiana. Nos dice Antoni
Marí que “el pensamiento de Jean-Paul es analógico: su orden es comparativo,
desconoce las relaciones causales, y su memoria guarda los más pequeños detalles de
las cosas para compararlas entre sí, por distantes que se encuentren y por razones
diversas”20
. Este autor nos transcribe un texto de Jean-Paul con el sugestivo título:
“Desde lo alto del edificio del mundo Cristo proclama que Dios no existe”. De nuevo la
alusión a un ordenamiento donde la racionalidad es destituida y debemos tolerar la
angustia que ello hasta genera hasta que tengamos acceso, liberándonos de prejuicios, a
20
Marí, A. (1979): El entusiasmo y la quietud. Antología del romanticismo alemán, Barcelona, Tusquets,
p. 46.
10
otras lógicas y otro ordenamiento en los psiquismos; o bien que no seamos capaces de
tolerarlo y nos desorganicemos.
Una de las fuentes no declaradas en la que abrevó el psicoanálisis, fue la de
Naturphilosophie (Filosofía de la Naturaleza) de Schelling, que tuvo una fuerte
presencia en el S. XIX en Alemania. Ella proclama que hay una íntima relación entre
todas las cosas, tanto animadas como inanimadas.21
En esta perspectiva se dan los
aportes de Georg Groddeck acerca de un inconsciente (das Es)22
que difieren de los
planteos freudianos sobre el lugar del inconsciente en el aparato psíquico. Se trata de
otra lógica que conecta los fenómenos del mundo y su inscripción en el registro de la
experiencia humana que vale la pena explorar. Hemos visto que algunos de estos
planteos perviven en esa cosmovisión sincrética que es la New Age; así como en otras
propuestas dentro de la psicología tales como las de Jung23
. Los comentaristas y
traductores tanto del libro de Groddeck como del Libro Rojo de Jung nos advierten que
se trata de textos “especiales” donde hay que estar preparados para leerlos. Hay que
hacer, como con los así llamados pacientes difíciles, una suerte de epojé y dejarse
impregnar por una lógica diferente que incluye ingredientes del pensamiento oriental,
transformados e infiltrados en el occidental (como sucedió en el período helenístico).
Veamos otro punto alto que influyó en la época de la que estamos hablando y que fuera
parte de las lecturas freudianas. Nos referimos a la novela de Dostoyevski: Demonios,24
que se apoya en el affaire Néchayev acerca del asesinato del estudiante Ivánov, ocurrida
el 21 de noviembre de 1869. Allí se nos plantea la necesidad de una profunda
transformación del hombre a partir de una teología nihilista que habrá de subvertir los
valores cristianos dominantes en el Occidente: “Ha de sobrevenir un cambio físico de la
tierra y del hombre. El hombre será Dios y se transformará físicamente y todo el mundo
se transformará…” Un nuevo orden social habrá de establecerse a partir de un cambio
de perspectiva en que el hombre queda ubicado en otro lugar: el del superhombre
nietzcheano25 que no es más que un hombre nuevo para un mundo sin Dios. Allí estará
solo consigo mismo siendo el responsable absoluto, ante el resto de la Humanidad, por
el ejercicio irrestricto que haga de su libertad y de su responsabilidad. (Estos planteos
son los del existencialismo sartreano de la post Segunda Guerra Mundial). ¡Qué
diferencias con el hombre frágil e inseguro de la posmodernidad contemporánea!
Es en este complejo contexto histórico-cultural muy fermental26, y en ése espacio
bisagra entre el Oriente y el Occidente que fuera el Imperio Austro-Húngaro, donde
21
Para profundizar el tema, se puede consultar el libro Gusdorf, G. (1985): Le savoir romantique de la
Nature, París, Payot y Belaval, I. et alii (1989): La filosofía alemana de Leibniz a Hegel. Madrid, Siglo
XXI, Volumen 7 de Historia de la Filosofía.
22
Groddeck, G. (1973): El libro del Ello. Cartas psicoanalíticas a una amiga. Madrid, Taurus.
23
Ver el recientemente (2010) publicado Libro Rojo y que fue traducido al castellano (Prof. Bernardo
Nante) con el apoyo de la Fundación Malba de Buenos Aires y editado por El hilo de Ariadna.
24
Dostoyevski, F. (1981). Demonios, Madrid, Aguilar, Obras Completas, T. II, pp.1061-1515. Sobre
Néchayev –el inspirador de los Demonios- se puede consultar a Carr, E. H. (2010): Los exiliados
románticos. Galería de retratos del siglo XIX. Brcelona, Anagrama, cap. 14, pp. 331-353.
25
Nietzche, F. (1968): Así hablaba Zaratustra, Madrid, EDAF, pp. 1-245.
26
Schorske, C.E. (2011): La Viena de fin de siglo. Política y Cultura. Buenos Aires, Siglo XXI.
11
florecieron las ideas freudianas referidas a estos temas que, ciertamente, implican una
visión antropológica. Era ése un mundo que colapsaba jaqueado por la irracionalidad
romántica que destronaba los postulados iluministas de la Revolución Francesa así
como las de una lógica cartesiana dominada por las ideas claras y distintas, para dar
lugar a la nocturnidad y al lado sombrío de la condición humana. En el terreno de lo
político esto llevó a la Primera Guerra Mundial, a comienzos del S. XX (1914-18) y a
las situaciones desgarradoras vividas durante la Segunda Guerra Mundial; que
incluyeron, por vez primera, el fenómeno del exterminio masivo27
. En una incipiente
disciplina psiquiátrica de fines del siglo XIX y comienzos del XX, dominada por las
ideas iluministas y positivistas es que irrumpe con toda fuerza, nuestro lado oscuro
(Roudinesco, 2009): con sus lógicas alternativas. Esto también hace a la esencia de
nuestra condición humana y a las modalidades intrínsecamente humanas de sufrir y
procesar los conflictos.
Brevísimo recorrido histórico por los vocablos que designan la locura28
Veamos, ahora, qué palabras hemos usado para referirnos a la locura en diferentes
momentos históricos:
Frenesí y furor: aluden a la agitación y la violencia. Estar frenético o estar
furioso era estar loco. Los locos eran los frenéticos que, con su furia desatada,
eventualmente podían llegar a ser peligrosos. En la Edad Media el fraile
Bartolomé Angélico escribió una Suma llamada Acerca de la propiedad de las
cosas, donde describe el frenesí. Se trata, decía, “de algo que le acontece al
frenes o cerebro y que lleva las personas a estar en constante actividad, a atacar a
sus cuidadores, a cambiar constantemente de humor y estar gravemente
enfermos y, sin embargo, no saben que lo están”. El término frenesí, como los
síntomas de los DSM, tiene una función puramente descriptiva. Estos cuadros
había que “reducirlos” (esta palabra quiere decir “tratarlos”; aun hoy día se habla
aun así en muchas clínicas psiquiátricas). La forma disponible en ése entonces
era la inmovilización por la vía del absceso de trementina, la inmersión en agua
helada, etc. Mientras que hoy se emplea “el chaleco químico”.
Los humores y los vapores eran otras formas de aludir a la locura: estar loco era
estar con el humor negro, con la bilis negra (la melancolía), de mal humor,
enojado, de mal talante. Los vapores siempre tuvieron que ver con la
temperatura elevada, con inflamarse, con calentarse; calentarse es estar loco.
(Siglo XVIII). Lo de “calentura” alude, hoy día a excitación sexual. El que está
caliente es un excitado, un exaltado, alguien que pierde el control y los límites
de sus impulsos.
27
Hablamos del Holocausto al que llevó el nazismo a partir de una interpretación sesgada de la ideas de
Nietzche. Con posterioridad a estos hechos –y en el plano de la filosofía- Georg Lúkacs escribe un libro al
que titula el Asalto a la Razón, México, FCE, 1959.
28
Saurí, J. J. (1969): Historia de las ideas psiquiátricas. Buenos Aires, Carlos Lohlé y, del mismo autor:
“Las significaciones del vocablo psicosis” (1972). Acta Psiquiátrica & Psicol. Amér. Lat. 18, pp.219-226.
12
Estar demente fue otra forma de referirse a la locura aludiendo a lo que puede
tener de pérdida: pérdida de la capacidad de pensar, de razonar; pérdida de la
mente. Locura como un déficit, un trastorno progresivo, sin salida, con un
deterioro creciente que va a terminar en una especie de idiocia, de idiotez. Esto
se liga a una concepción histórico-cultural de la locura que concebía a todas las
enfermedades mentales confluyendo en una pretendida fosa común a todas ellas
donde el deterioro es lo central (Verblödung).
La enajenación o alienación; es una manera de aludir a la locura que privilegia
el vivir algo extraño como ajeno: no es mío, ése no soy yo; el loco es otro. Es un
modo descriptivo interesante porque su carga de marginación y exclusión no
tienen la contundencia de otras designaciones (por ejemplo cuando es usado el
vocablo demencia). Puedo estar alienado del mundo cotidiano compartido y
compartible; puedo enajenar aspectos míos, pero puedo rescatarlos,
reapropiarme de ellos; con lo cual estamos ante situaciones que ocurren solo
temporalmente y pueden revertirse. En ésa época no se hablaba de psiquiatras,
sino de alienistas (fines del siglo XIX y comienzos del XX).
El vocablo psicosis es introducido a mediados del Siglo XIX (1845) por Ernst
Von Feuchtersleben -que fue decano de la Facultad de Medicina, perteneciente a
la llamada Nueva Escuela Vienesa de Medicina en la época del emperador
Francisco José. El término psicosis pasó a denotar una “enfermedad mental” sine
materia. Decía: “donde los fenómenos psíquicos son anormales hay un desorden
mental cuyas raíces están en la mente y, en tanto se manifiestan por órganos
sensoriales, están en el cuerpo…” En definitiva, psicosis era una
“degeneración” del psiquismo normal. Un modo de referirse a los locos, sobre
todo en Francia, era hablar de degenerados (ver toda la obra del psiquiatra
clásico Magnan). La palabra “degenerado”, en el ámbito rioplatense terminó
designando al pervertido, al “degenerado sexual” (por la “inversión” de su deseo
sexual, o por la búsqueda de satisfacciones “retorcidas” para lograr el placer).
Ciertamente, no fue este el uso que Magnan atribuyó al vocablo; pero el propio
vocablo, popularmente hablando, “degeneró” en el Río de la Plata.
En el Siglo de las Luces, Erhard, Pinel y otros, hablaron de vesania (palabra de
etimología latina) para designar una especie de locura que tiene que ver con la
urdimbre de creencias propia de esta época: una razón perturbada. Kant lo define
como una desviación del uso de la razón “viendo todos los objetos
diferentemente y encontrándose fuera de su lugar habitual”. Es así como el
delirio (algo que se “sale del surco” como desvío o extravío de la Razón) y las
alucinaciones (como sustituto desviado de las percepciones) pasan a ocupar un
lugar central en la designación de la locura. H. Ey nos recuerda que “los autores
13
antiguos” usaban la expresión demencia vesánica para referirse a la “evolución
demencial” (deficitaria) de las llamadas “manías crónicas”.29
Lo más interesante por esta misma época, en Francia, es la posición de Moreau
de Tours que, antes que Freud; y luego retomado por él, afirma la identidad
entre sueño y locura. El sueño, como una dimensión de la vida humana
cotidiana es “la locura que todos tenemos”, por eso decía que “la lengua vulgar
aplicaba a los alienados el nombre de soñadores”.
En Freud psicosis30
es, en sus escritos iniciales, una defensa erigida frente a la
angustia cuando ésta se vuelve intolerable. El paciente la construye, no la
padece. Todo este aspecto es profundizado y desarrollado por Klein, sus
seguidores y por el psicoanálisis posterior. Pero también tenemos la noción de
trauma psíquico: un loco es un traumado, un traumatizado.31
Hoy en día se
retoma el concepto clínico de traumatismo psíquico como uno de los factores
productores de disociaciones, escisiones y fragmentaciones; hablándose del
estrés postraumático.
Para la fenomenología existencial lo psicótico deja de ser una calificación de lo
natural para ingresar en el campo de lo histórico: el término psicosis califica un
modo de existir propio de lo humano. Describe una dimensión de la experiencia,
fenoménica; como una forma humana de vivir distorsionada y distorsionante32
.
De todas maneras, para esta corriente, la explicación, el sentido, son algo
secundario; lo que interesa es la descripción de un modo distorsionado y
distorsionante de existencia. Mientras que, para nosotros, la dimensión histórica
es el lugar donde el fenómeno es capaz de adquirir un sentido, una significación,
(“el sentido del sinsentido” como decía Erwin Straus) y de re-significarse y
transformarse si se interviene terapéuticamente.
Finalmente, llegando al Río de la Plata donde hay, en la segunda mitad del siglo
XX, desarrollos pos-kleinianos interesantes y originales, como los de Bleger,
García Badaracco, Mendilaharsu y Garbarino. Estos se refieren a las psicosis en
lo que atañe a las particularidades de su aparato psíquico, donde los objetos
internos como el narcisismo desempeñan un papel especial. Lamentablemente,
la escuela Lacaniana que arranca con la famosa tesis doctoral de Lacan33
acerca
29
Ey, H., Bernard, P. & Brisset, Ch. (1969): Tratado de Psiquiatría. Barcelona, Toray-Masson, p. 229.
30
Ver los textos freudianos citados en el apartado anterior.
31
Hildebrandt, M. (2012): El habla culta (o lo que debiera serlo). Lima, Planeta-Perú.
32
Binswanger, L. (1972): Tres formas de la existencia frustrada. Buenos Aires, Amorrortu.
33
Lacan, J. (2008): De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad, Madrid, Aguilar; y el
libro complementario de Allouch, J. (1995): Marguerite. Lacan la llamaba Aimée, México, SITESA.
14
de la “paranoia de auto-castigo”, no ha producido desarrollos auténticamente
originales acerca del tema por estos lares; salvo el libro Extraviada34
que es una
valiosísima investigación clínica de un caso único, llevada adelante por Raquel
Capurro acompañada por Diego Nin, donde rastrea toda la documentación
acerca de un parricidio “psicótico” ocurrido en el Montevideo de los años
Treinta del pasado siglo.
Nuestra postura es de evitar hablar de psicosis35
; privilegiando lo psicótico36
.
Este último es concebido como un haz de fuerzas dinámico que desorganiza al
psiquismo predispuesto, en función de que se disparen vulnerabilidades
específicas a partir de una situación traumática vivida; que generó daños y
perjuicios de diversa entidad (tanto para el sujeto como para sus entornos
inmediatos y contextos en los que funciona). Nos parece importante pensar a la
locura en términos dinámicos37
para, así, minimizar los componentes de
exclusión y marginación que trae aparejado y que es un tema a trabajar en todos
los procesos de rehabilitación y de re-inserción psicosocial. El solo diagnóstico
de un trastorno severo y persistente en el tiempo, inevitablemente conlleva la
mácula del diferente que, inevitablemente, es marginado.
Paradigmas sobre la salud y la enfermedad
Los así llamados paradigmas –palabra que proviene de la lingüística y a la que Kuhn
dio carta de ciudadanía en la filosofía de las ciencias- se refieren al modo cómo la
comunidad científica de un período histórico dado, concibe consensualmente, lo que
debe entenderse como ciencia, su objeto, el modo de conocerlo (los métodos) y las
garantías para que sus resultados puedan ser transmitidos y validados -o refutados- por
otros científicos. El paradigma está directamente relacionado con lo que los alemanes
llamaron las concepciones del mundo38
: que son las formas en que, en un período
histórico-cultural determinado, ésa misma sociedad se explica la vida, los hechos de la
naturaleza, la cultura y sus procesos de organización/desorganización. Un paradigma
científico es, por tanto, una concepción hegemónica –o dominante- de una época
histórica determinada, acerca de lo que debemos considerar como ciencia y lo que no lo
es. Sus planteos tienen que tener una congruencia interna ya que funcionan como
formas de definición, indagación y explicación de fenómenos que queremos conocer y
34
Capurro, R. & Nin, D. (1995): Extraviada. Del parricidio al Delirio, Buenos Aires, EDELP.
35
Usamos el vocablo como una convención contemporánea para designar la locura en general.
36
González Regadas, E.M. (2001): Comunidad terapéutica y trastornos duales. Montevideo, Psicolibros.
Hay edición digital actualizada al 2012.
37
No es una condición humana inalterable, sino que puede modificarse favorablemente –sobre todo si
intervenimos terapéuticamente y en procesos de rehabilitación. Son trastornos severos, que pueden ser
recurrentes en el tiempo, pero que pueden cambiar positivamente si tienen la contención y el
acompañamiento apropiado.
38
Dilthey, W. (1944): Teoría de las concepciones del mundo. Madrid, Revista de Occidente y Jaspers, K.
(1967): Psicología de las concepciones del mundo. Madrid, Gredos.
15
explorar. Las diferentes ciencias, dentro del paradigma, integran sus aportes específicos
a este “mundo científico”.
Un paradigma no es, estrictamente hablando, ni un modelo ni una teoría científica. Un
modelo39
tiene que ver con la representación de un fenómeno/situación al que
delimitamos dándole una forma que nos permita su aprehensión, para luego explorarlo,
definirlo y estudiarlo en su funcionamiento y en los resultados que esperamos obtener
con él en la práctica. Mientras que una teoría es el conjunto de hipótesis explicativas
acerca de un cierto fenómeno dado, o de un conjunto de fenómenos, que habremos de
verificar o refutar en función del así llamado método científico (que no es otra cosa que
lo que una época histórico-cultural, considera ciencia. Los paradigmas son
inconmensurables; vale decir que, en tanto funcionan como sistemas congruentes, sus
partes deben ser solidarias entre sí, sin fisuras ni contradicciones. Cuando ellas –las
fisuras y contradicciones internas- aparecen, se comienza a preparar el terreno para un
cambio de paradigma, lo cual puede darse como una transición o bien, como ruptura
con el anterior (las “revoluciones científicas” de las que habla también Kuhn)40
.
En nuestra disciplina, la psicoterapia, hablamos de “abordajes teórico-clínicos”, de
técnicas e integración de recursos técnicos, etc. Cuando algunos decimos “un modelo
psicoterapéutico”41
, estamos mentando un modelo teórico, una cierta técnica –o técnicas
para intervenir- y una delimitación del así llamado “campo clínico” que es, en realidad,
el otro a conocer. Las teorías, o los llamados modelos o constructos en psicoterapia,
adscriben a un paradigma (a sabiendas o inconscientemente). Todas las teorías,
modelos, constructos teóricos e hipótesis con grados diferentes de generalidad; se
inscriben en el marco de un paradigma que puede ser hegemónico o alternativo.
Una concepción naturalista de la enfermedad y del proceso de enfermar42
Esta concepción, que domina ampliamente el panorama actual de la psiquiatría desde
los años Setenta en adelante, especialmente en Estados Unidos de Norteamérica,
implica los planteos siguientes:
1. La psiquiatría es una rama de la medicina encargada de todo lo concerniente a
las así llamadas enfermedades mentales.
2. Estas personas están enfermas por alteraciones neurobiológicas en su cerebro.
39
Por ejemplo, ver los “modelos de la mente” sugeridos por Mosher, Bentall & Read.
40
Kuhn, T.S. (1989): ¿Qué son las revoluciones científicas? y otros ensayos. Barcelona, Paidós Ibérica.
41
Pueden haber modelos, o mejor dicho teorías psicoterapéuticas, eclécticas, mixtas, etc. También es
posible integrar recursos técnicos dentro de diferentes modelos teóricos; lo que no es posible, es integrar
paradigmas ya que, por definición, estos son inconmensurables o incompatibles entre sí.
42
Los neo-kraepelinianos se han definido a sí mismos como un “movimiento” y como “una revolución”
en el campo de la psiquiatría. Ver Kendler, K.S. & Parnas, J. (2012): Philosophical issues in Psychiatry
(II):Nosology. Especialmente el Capítulo 7, escrito por M.B. First: “The development of DSM-III from a
historical perspective”, p. 130 y ss. También Bentall, R (2011): Medicalizar la mente. Barcelona, Herder,
escribe un capítulo sobre “La revolución neo-kraepeliniana”, p. 79 y ss. El trabajo de Klerman, G.
(1978): “The evolution of a scientific nosology” en Shershow, J.C. [ed.] (1978): Schizophrenia, science
and practice. Cambridge, MA, Harvard University Press.
16
3. Dichas enfermedades –para esta forma de ver el problema- son tanto en su
manifestación y expresión, radicalmente distintas del funcionamiento neuro-
biológico-cerebral normal. Las personas que las sufren son pasibles de ser
categorizadas en función del tipo específico de padecimiento. Eufemísticamente
se las llama “enfermedades mentales”; pero son consideradas como “cerebrales”.
4. Las enfermedades mentales no son mitos –como sugiere Szasz- sino realidades
fácticas. No se trata de una enfermedad, sino que hay varias y son pasibles de
distinguirse entre sí por la sintomatología propia de cada una de ellas.
(Diagnósticos categoriales).
5. El foco del psiquiatra debe ser diagnosticar (identificar síntomas y sus
constelaciones) la enfermedad, investigar en torno a sus causas neuro-
biológicas, y tratarlas con los medicamentos apropiados que corrijan estas
alteraciones cerebrales y genéticas que la producen.
6. La operación de diagnosticar y clasificar sigue un modelo “naturalista” y debe
basarse en el empleo de métodos estadísticos, privilegiándose el del “doble-
ciego” como prueba de “cientificidad”.
7. La investigación, en esta disciplina médica debe esforzarse en perfeccionar la
validez y confiabilidad de los métodos estadísticos. Si examinamos los diversos
Manuales Estadísticos para el Diagnóstico de las Enfermedades Mentales,
veremos que los criterios diagnósticos aluden a la presencia -o ausencia- de
ciertas condiciones y al tiempo de duración de las mismas. Esta metodología se
presume “aséptica” y “basada en la evidencia empírica”.
En el marco de este paradigma, la esquizofrenia, por ejemplo, se refiere a una
enfermedad; a la enfermedad Kraepelin43
llamó demencia precoz. Para hacer su
diagnóstico debe estar presente todo un cortejo sintomático –descrito por el DSM. Allí
alcanza con que dos o más de ellos se presenten al menos durante un mes, (siempre y
cuando estén excluidos el consumo de sustancias psicotóxicas). Los síntomas son:
Delirios.
Alucinaciones.
Discurso incomprensible por la distorsión del pensamiento (pensamiento
autista o dereístico).
Comportamiento desorganizado, extraño, bizarro.
Síntomas negativos tales como el achatamiento afectivo, la abulia, etc.
Todo esto se complica para diagnosticar cuando, a las diferentes variantes de esta
“enfermedad”, se las mezcla hablando, por ejemplo, de trastornos esquizo-afectivos
(comenzándose a desdibujar la diferencia categorial tajante que se había planteado con
los trastornos del humor o psicosis maníaco-depresivas) y/o de co-morbilidades varias.
Progresivamente van desapareciendo, así, las descripciones “clásicas” de los grandes
clínicos de la Psiquiatría de los Siglos XIX y XX que buscaban señalar las diferencias
43
Kraepelin, para su taxonomía, toma como modelo médico, la descripción de la Parálisis General, siendo
totalmente congruente con un paradigma naturalista-positivista de la concepción de ciencia y de la
medicina como una de las disciplinas que integran el corpus cientificorum. Podemos consultar los libros
de Bercherie y Saurí, entre otros, para tener una perspectiva histórica en nuestro idioma.
17
(hoy en día llamada validez discriminatoria) entre unos cuadros y otros. Todos estos
criterios, para su determinación, se basan en juicios altamente subjetivos (“clínicos”) de
quiénes diagnostican, que se ha visto, en la práctica, cómo afectan su fiabilidad y
validez. Los así llamados síntomas psicóticos que mencionamos más arriba se han
encontrado en diversas situaciones clínicas que nada tienen que ver con la así llamada
esquizofrenia. Hasta ahora, no se han encontrado marcadores biológicos específicos y
categóricos para la esquizofrenia, o los trastornos del humor, que den cuenta inequívoca
de los aspectos genéticos y/o de los desbalances de las sustancias que se ponen en juego
e inter-actúan en el SNC. (Por más que esto sea preconizado en alta voz por algunos
psiquiatras y, sobre todo, por los laboratorios). Esto llevó a crecientes insatisfacciones
entre los clínicos honestos y cautelosos a la hora de interpretar resultados44
, que
suscriben a este paradigma naturalista-positivista. Además, en la década de los años
Sesenta-Setenta tuvieron que afrontar las duras críticas de la anti-psiquiatría que se
ocupó de abordar estos temas y del modo de trasmitir resultados de dudosa validez.
Kendler, un conspicuo representante actual de los neo-kraepelinianos, concluye en
200645
: “El proyecto de fundar nuestras categorías psiquiátricas en genes…tiene
grandes problemas en base a los resultados de las investigaciones” (traducción nuestra).
La Asociación Psiquiátrica Norteamericana, en el 2011, dice que “no hay una
especificidad diagnóstica única para la esquizofrenia” y que, “si ésta conserva alguna
validez diagnóstica no puede estar centrada en los así llamados síntomas psicóticos”46
.
En la misma línea crítica se suma Carpenter47
cuando menciona que “los síndromes
heterogéneos, y especialmente la esquizofrenia, aportan una guía poco útil para la
práctica clínica y no son adecuados a los fines de la formación.”
La actual transición está constituida por la utilización, en el DSM-548
, de los
diagnósticos dimensionales; así como por los manuales psicoanalíticos que buscan
complementar al DSM: el PDM y el OPD. En el DSM-5 comienza a incluirse la
disociación relacionada con el trauma, así como los trastornos disociativos. El trauma,
frecuentemente repetido y severo a lo largo del tiempo aparece disparando estos cuadros
donde hay aspectos escindidos del funcionamiento que afectan la memoria, las
funciones cognitivas, la gestión de los impulsos y los afectos, de un modo primario.
Para diagnosticar esta categoría que incluye las perturbaciones en el campo psicosocial,
las provocados por el estrés agudo, por el estrés posterior a un evento traumático y los
cuadros disociativos; se requiere la ocurrencia de un evento traumático y/o la presencia
de factores de presión (“estresores”) específicos.
44
Breggin, P. & Cohen, D. (2007): Your drug may be your problem. Filadelfia, Da Capo Press (updated
2007) y Breggin, P.R. (1991): Toxic Psychiatry. Nueva York, St. Martin´s Press.
45
Kendler, K.S.: “Reflections on the relationship between psychiatric genetics and psychiatric
nosology”, Am. J. Psychiatry, 2006 Jul; 163 (7): pp. 1138-46.
46
Tomado de Williams, P. (2012), pp. 34-35. Ver nota 52 y Bibliografía.
47
Carpenter, W.T. (Editorial): “Ha llegado el momento de introducir un nuevo paradigma para el estudio
de las psicosis”. Revista de Psiquiatría & Salud Mental (Barcelona) 2010; 3(1):1-3.
48
American Psychiatric Ass. (2013): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth
Edition: DSM-5. Washington D.C. APA.
18
El maridaje entre la disociación de la personalidad y la esquizofrenia, fue enfatizado por
Eugenio Bleuler en su tratado, escrito en 1911, sobre la Demencia Precoz.49
Esta
disociación, escisión y/o fragmentación del funcionamiento de la personalidad, que
pierde su unidad y cohesión, no tuvo mayor predicamento con el correr de los años y, de
hecho, la escisión no estuvo categorizada más que como uno de los tantos síntomas
característicos de la así llamada esquizofrenia.
En el marco de esta transición actual complicada -porque hay insatisfacciones por un
lado y búsqueda de nuevos marcos y modelos explicativo-teóricos por otro, es que Paris
Williams, en su tesis de doctorado50
, retoma algunas distinciones que se vienen
haciendo en el campo fenoménico-experiencial humano, considerado como algo
dinámico, dimensional, con continuidades y discontinuidades. Es así que, junto a otros
autores, nos propone considerar registros experienciales diferentes tales como:
El de las experiencias anómalas: que son las que aparecen por fuera de la
realidad socio-histórico-cultural convalidada por los grupos de pertenencia de la
persona. El hecho de ser anómalas no las transforma, per se, en locas y/o
psicóticas.
El de las llamadas experiencias psicóticas: que son anómalas pero, además, son
vividas como profundamente angustiosas, desorganizadoras, invalidantes y
limitantes de su libertad debido a que se imponen al sujeto de un modo
incoercible. Éstas son provocadoras de angustia, malestar continuo y profundas
limitaciones para funcionar en la realidad cotidiana compartida y consensuada.
Es en este marco que nosotros inscribimos las alucinaciones. A estas
experiencias psicóticas podemos definirlas como la expulsión por parte del
sujeto, de aspectos de sí mismo que regresan por la vía sensorial al modo de
percepciones-presentaciones. Van acompañadas de una intensa sensación de
realidad fáctica, acompañadas por una angustia devastadora. Podríamos
considerarlas, en un cierto sentido, modalidades narrativas “muy personales”
que buscan, en lo concreto, abrirse un camino al psiquismo del sujeto bajo una
modalidad presentativa51
y no representativa. Los contenidos de estas
experiencias y mundos alucinatorios, aluden a peripecias que contienen cargas
traumáticas de tal magnitud que harían colapsar a un aparato psíquico ya
devastado. La alucinación aparece, así, como un recurso de auto-defensa por la
vía de la desconexión con el mundo cotidiano y la inmersión en otro cargado de
elementos terroríficos y compensatorios a un mismo tiempo (disociados entre
sí). Muchas veces la alucinación es relatada con distanciamiento afectivo: como
una experiencia ajena al propio sujeto porque aparece en un contexto
49
Bleuler, E. (1993): Demencia Precoz: El grupo de las esquizofrenias. Buenos Aires, Hormé-Paidós.
50
Williams, P. (2012): Rethinking Madness. Towards a paradigm shift in our understanding and
treatment of psychosis. Sky´s Edge Publishing, San Rafael, CA, EUA.
51
Ver S. K. Langer, nota 17 y Bibliografía.
19
extremadamente angustiante. Se nos impone desde “afuera”, subvirtiendo las
categorías de interno/externo, construyendo una “nueva lógica”.
El proceso de recuperación de las experiencias anómalas y/o psicóticas: No está
necesariamente vinculada con la disminución o abatimiento de la presencia de
experiencias psicóticas o anómalas sino con la disminución del malestar y de las
angustias ligadas a ellas, que comienzan a gestionarse de un modo diferente por
parte de quien las experimenta. Dice Paris Williams (2012, p. 19, nuestra
traducción): “el sujeto encontró un equilibrio dinámico respecto al malestar (y
no necesariamente respecto a la anomalía), durante el cual sus experiencias
subjetivas le informan que las mismas no le interfieren, o son menores, a las que
tenía previamente”. Estos cambios son registrados como altamente positivos y,
eventualmente, como un momento del proceso.
Una perspectiva epistémica construccionista-contextualista-dinámica
Veamos, en este punto, dónde nos ubicamos con relación a lo que queremos conocer
para poder, luego, intervenir. Cuál es nuestra perspectiva; señalando que es un hito, un
mojón en el momento actual, de un devenir constante caracterizado por un dinamismo
que hace a la esencia propia de todo lo vital. Por lo tanto, conocer es un proceso; en este
caso, un proceso que involucra a muchos actores que hacen a nuestras experiencias
propiamente humanas y a nuestros modos de asignarles significaciones y sentidos (a
organizarlas en una narrativa).
.
Entendemos que, el hombre, y particularmente el hombre en conflicto, el que sufre,
atañe a un sujeto/objeto de conocimiento complejo, que se construye colectivamente de
un modo plural. En tal sentido, nuestra mirada epistemológica responde a un
construccionismo psicológico. A su vez, esta complejidad es tal, porque implica un
entrecruzamiento de diversas situaciones (personales, familiares, institucionales, de la
época); donde ocurren los fenómenos que queremos conocer y sobre los cuales
aspiramos a intervenir.
De ahí que cabe catalogar también como contextualista a nuestra mirada en torno a
nuestras experiencias humanas y nuestro existir. Por último, ante situaciones extremas
como la locura, pensamos que hay contextualizarlas para entenderlas. Se trata de
situaciones que son esencialmente dinámicas porque cambian, fluyen, se formulan-
reformulan, construyen/de-construyen, desorganizan y reorganizan, etc. Por tanto
podemos decir que nuestra mirada epistémica es la de un construccionismo-
contextualista-dinámico52
; en tanto busca integrar estos aspectos diversos de lo que
aspiramos a conocer.
Para nosotros “la locura” no es una categoría que separa a los seres humanos en dos
clases diferentes (la de los cuerdos y los locos); sino que es una dimensión propia de lo
posible en las experiencias y el existir humanos. Es en este último sentido que Freud
52
Dinámico en el sentido psicoanalítico y no solo porque es algo fluyente, cambiante, sino porque
incluye la dimensión inconsciente de este mundo experiencial al que otorgamos sentidos diversos.
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decía que los sueños constituyen nuestra locura cotidiana. Preferimos hablar de
circulación de lo psicótico y de transferencias de lo psicótico circulando por espacios
diferentes (personales, familiares, institucionales, del conjunto de la sociedad). En este
tema no quiero abundar porque ya lo hemos considerado detenidamente en otros
trabajos anteriores.53
A la postura alternativa actual, podríamos llamarla Humanista en un sentido clásico y
amplio; ya que incluye el construccionismo en materia de conocimiento; al
contextualismo como ingrediente central para la comprensión y posee el dinamismo
propio de la condición humana que permite que las estructuras puedan romperse,
cambiarse, flexibilizarse, recomponerse en formas diversas, etc. Algunos elementos que
la caracterizan son:
1. Postular como central las experiencias humanas en el marco de un contexto
socio-histórico-cultural humano. Éste es el que determina lo que se registra
como locura por un lado y salud mental por otro.
2. Las experiencias-vivencias de todo tipo, en particular las traumáticas y nuestro
modo de registrarlas y vivirlas, están siempre ligadas a una historia
personal/familiar trans-generacional; que es el marco en el que adquieren un
sentido.
3. Lo traumático, por su condición de tal, es algo que impacta nuestra subjetividad
(en constante proceso dinámico de construcción y re- construcción),
desorganizándola, devastándola, fragmentándola debido a su magnitud, lo que
impide su procesamiento. La experiencia/vivencia queda excluida
defensivamente del registro de lo representacional para surgir en el registro de
lo corporal, o del acto impulsivo, sin significación aparente54
.
4. El sujeto traumatizado, violentado, se disocia para poder sobrevivir al impacto
del trauma y bloquea ése sector de su personalidad que se escinde y aliena,
aparejándole grandes costos emocionales para sí mismo y para quiénes lo
rodean.
5. Estas experiencias humanas dolorosas necesitan, al menos de dos, no ocurren
nunca en el vacío; impactan a la familia y a personas que rodean al
traumatizado en forma cotidiana, configurando una vulnerabilidad específica
para él y su contexto. Esta vulnerabilidad específica es la que se dispara en los
contextos familiares, grupales e institucionales, cuando éstos replican sin
proponérselo, al fenómeno traumático.55
6. La posibilidad de acceder a dichas experiencias para conocerlas, expresarlas e
introducirlas en una cadena asociativa; nominarlas, desgastarlas y,
eventualmente transformarlas; depende del contexto en que se mueve ésa
persona y de sus reacciones, presiones y continencia ante las mismas, etc.
53
González Regadas, E.M. (2001): Comunidad terapéutica y trastornos duales. Montevideo, Psicolibros.
54
“Es el odio que sorprende y aterroriza traumáticamente al niño que es seducido por el adulto” nos dice
Ferenczi en La confusión de lenguas entre el niño y el adulto.
55
Ver González Regadas, E.M. (1992): “La transferencia de lo psicótico en los grupos institucionales”.
Montevideo, Revista de Psicoterapia Psicoanalítica, Tomo III, No. 4 A, pp. 423.437.
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7. Mirar estos fenómenos desde una perspectiva solamente intra-psíquica es un
modo parcial y reduccionista, porque hacen a lo vincular/relacional, a lo inter y
trans-subjetivo. Impactan un sujeto, pero también a todo lo que lo rodea y por
donde circula cotidianamente. Ocupan un espacio intermediario: son
fenómenos que están en el entrecruzamiento, o la inter fase, del sujeto con su
mundo circundante.
8. La posibilidad de conocer estos fenómenos “locos” (lo psicótico, lo llamamos
nosotros) para intervenir sobre ellos, es la resultante de un camino de
reconstrucción compartida constante; que presupone acceder a mundos y
experiencias humanas muy diferentes para ser capaces de gestionar
productivamente estas diferencias al servicio de la tarea.
Todo esto se vincula con la temporalidad, con la naturaleza de los vínculos que
establezcamos con el designado paciente y su entorno; con la paciencia y la utilización
de técnicas y herramientas apropiadas en el marco de una confianza básica y de un
entorno cuidador continente. Este paradigma humanista nos demanda una postura ética
claramente definida y requiere jugarse por lo que tenemos de más propiamente humano
e intransferible para empatizar con eso que es la locura de todos los implicados
circulando por espacios y entrecruzamientos diferentes. El Psicoanálisis de los Procesos
Colectivos es la inter-trans disciplina que busca articular al servicio de una muy
comprometida y difícil tarea, articular lo que es posible en una práctica de rehabilitación
psicosocial o de psicoterapia institucional. Si podemos dar algún paso en este sentido
estaremos mejorando nuestra comprensión y modificación de diversas situaciones
humanas muy concretas que provocan mucho sufrimiento.
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