Capítulo 69 Relación pediatra-adolescente Alcides Caicedo Concha (Capitulo 69 de EL PEDIATRA EFICIENTE/ Francisco Leal Quevedo… (et al.). 7 Ed. Bogota: Editorial Medica Panamericana, 2013, ISBN 978-958-8443-29-4 ¿Por qué dedicarle toda una sección a la adolescencia en un texto que es para pediatras? Por dos razones: porque el adolescente necesita un profesional que lo atienda y porque el pediatra es el más idóneo para hacerlo, ya que él es el experto en el seguimiento de los procesos y cambios, es más connatural con la prevención y porque es el pediatra quien mejor conoce la familia (al tiempo que la familia lo conoce a él), debido a la larga historia de cuidado que tiene hacia el adolescente desde que este era niño. Para brindar adecuadamente dicha atención a los jóvenes el pediatra necesita, por un lado, de un cuerpo de conocimientos técnicos y científicos que no difiere en manera importante del que necesita para practicar la pediatría, y que no será objeto del presente capítulo. Este se centrará más bien en las peculiaridades de la relación médico-paciente, cómo establecerla y cómo utilizarla como arma terapéutica para obtener cambios de comportamiento que impliquen una mayor salud física y emocional de los adolescentes y sus familias. La personalidad del pediatra que atiende un adolescente Comencemos por anotar que la personalidad del médico y su filosofía de la atención médica y de la vida en general, son los factores más importantes en la calidad de la atención brindada al adolescente. Se debe ser natural y abierto y estar genuinamente interesado, en principio, por el adolescente como persona y, secundariamente, por sus problemas. Sin embargo, no basta con ese simple interés; es necesario, además, sentirse cómodo en el trato con el joven, al tiempo que se es capaz de comunicarse en una forma adecuada con el paciente y con sus padres. El poder brindar atención apropiada a este grupo etario, de un modo flexible, sensitivo y adecuado al proceso de desarrollo psicosocial que está viviendo, implica, pues, interés, habilidad, experiencia y tiempo por parte del profesional de la salud. 1
Transcript
Capítulo 69Relación pediatra-adolescente
Alcides Caicedo Concha
(Capitulo 69 de EL PEDIATRA EFICIENTE/ Francisco Leal Quevedo… (et al.). 7
Ed. Bogota: Editorial Medica Panamericana, 2013, ISBN 978-958-8443-29-4
¿Por qué dedicarle toda una sección a la adolescencia en un texto que es para
pediatras? Por dos razones: porque el adolescente necesita un profesional que lo atienda y
porque el pediatra es el más idóneo para hacerlo, ya que él es el experto en el seguimiento de
los procesos y cambios, es más connatural con la prevención y porque es el pediatra quien
mejor conoce la familia (al tiempo que la familia lo conoce a él), debido a la larga historia de
cuidado que tiene hacia el adolescente desde que este era niño.
Para brindar adecuadamente dicha atención a los jóvenes el pediatra necesita, por un
lado, de un cuerpo de conocimientos técnicos y científicos que no difiere en manera importante
del que necesita para practicar la pediatría, y que no será objeto del presente capítulo. Este se
centrará más bien en las peculiaridades de la relación médico-paciente, cómo establecerla y
cómo utilizarla como arma terapéutica para obtener cambios de comportamiento que impliquen
una mayor salud física y emocional de los adolescentes y sus familias.
La personalidad del pediatra que atiende un adolescente
Comencemos por anotar que la personalidad del médico y su filosofía de la atención
médica y de la vida en general, son los factores más importantes en la calidad de la atención
brindada al adolescente. Se debe ser natural y abierto y estar genuinamente interesado, en
principio, por el adolescente como persona y, secundariamente, por sus problemas. Sin
embargo, no basta con ese simple interés; es necesario, además, sentirse cómodo en el trato
con el joven, al tiempo que se es capaz de comunicarse en una forma adecuada con el paciente
y con sus padres.
El poder brindar atención apropiada a este grupo etario, de un modo flexible, sensitivo y
adecuado al proceso de desarrollo psicosocial que está viviendo, implica, pues, interés,
habilidad, experiencia y tiempo por parte del profesional de la salud.
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Parte de la dificultad radica también en que por regla general, el adolescente utiliza el
medir límites y la confrontación como parte de su armamentario relacional habitual, lo cual, si
bien es el modo con el que completa el proceso psicológico de identificación-separación (que es
el objetivo psicológico de esta etapa de la vida), no deja de ser algo muy poco confortable para
muchos adultos y estos los evaden.
La confrontación a la que desde el primer momento somete el adolescente al profesional
que lo atiende, no está en el plano de la competencia científica (a lo que usualmente se está
acostumbrado por el trato con pacientes de otras edades, excepción hecha de los niños en
quienes los padres suplen esta crítica) sino en el cuestionamiento de nuestra vida completa: la
privada, la de interrelación, la profesional, la afectiva, etc. Del mismo modo como el profesional
está evaluando al paciente desde el momento en que entra al consultorio, el adolescente lo
analiza a él todo el tiempo.
La situación no es placentera para todo el mundo e implica que el profesional esté muy
seguro de sí mismo, de su propia vida y de sus actuaciones para que pueda tolerarla. Lo
anterior sin contar con que el adolescente (más que ningún otro paciente) evoca en quien lo
trata conflictos personales no resueltos, plantea interrogantes a los propios valores y evidencia
las propias contradicciones.
Para completar el cuadro hay que considerar que el adolescente, por lo general, es
exquisitamente sensitivo a la sinceridad, y que las discrepancias entre la acción y el lenguaje no
le pasan inadvertidas. De esta manera, no es posible mentirles impunemente.
Es evidente, pues, que no todos los profesionales estarán dispuestos a trabajar con
estos terribles “inquisidores”, pero los pediatras que queramos realmente ser eficientes,
debemos aceptar el reto.
Algunos aspectos del manejo de adolescentes pueden ser aprendidos (por ejemplo, los
conocimientos respecto a entidades clínicas específicas), las conductas pueden ser adoptadas
(saludar al adolescente por su nombre, dirigirse a él durante la consulta, etc.) y las habilidades
se pueden desarrollar (como el saber interpretar su lenguaje no verbal); pero hay otros puntos
(por ejemplo, el genuino interés por ellos como personas y el sentirse confortable al atenderlos)
que son muy difíciles de adquirir, a no ser por la experiencia del trato frecuente con este
apasionante grupo etario.
Establecimiento y características de la relación
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La relación terapéutica con el adolescente es diferente en varios sentidos a la
establecida con pacientes de otros grupos de edad. Simplemente piénsese, para empezar, que
es quizás la primera relación adulto-adulto que el joven establece en su vida, y por lo mismo es
el escenario y laboratorio en donde el adolescente probará muchas conductas que él se
imagina pueden llegar a ser adecuadas.
Sin embargo, la relación médico-paciente no es semejante a la que se tiene con un
compañero o un familiar sino que es singular, ya que implica confianza amplia al tiempo que
límites claros, compartir cosas muy íntimas pero sin familiaridades, hablar sobre temas
profundos pero dentro del máximo respeto a la diversidad de opiniones. Es responsabilidad del
médico el mantener la relación dentro del marco profesional.
La relación terapéutica con el adolescente implica un cambio en el modelo de relación
que se venía manteniendo con los pacientes de menor edad. Esto es particularmente difícil
cuando nosotros mismos hemos tenido contacto con el paciente desde épocas anteriores (por
haber sido su médico cuando era más pequeño).
Para hacer más claro este punto, vale la pena analizar lo que son los distintos modelos
de relación terapéutica según la edad.
Modelo infantil (desde neonato)
En el modelo infantil el terapeuta se relaciona con los padres. Ellos son la fuente
primordial de información sobre los antecedentes, enfermedad actual, etc. Además, las
ansiedades que debemos resolver son las de ellos. El paciente casi que es un personaje pasivo
en la consulta y brinda información solo a través del examen físico. El feedback (o
retroalimentación) de la consulta se hace evidentemente con los padres.
Este modelo va variando lentamente a medida que el niño crece y va cobrando más
importancia dentro de la consulta médica, ya que es capaz de describirnos las características
de su dolor, etc. Sin embargo, los padres siguen siendo la parte esencial de la consulta.
Modelo de la adolescencia temprana
En el modelo de la adolescencia temprana, los padres y el paciente aportan por partes
iguales a la relación terapéutica.
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En esta época es bien importante realizar al menos una parte de la consulta médica con
la familia (o al menos con uno de los padres o parientes más cercanos) en el consultorio, ya
que esto nos proporcionará informaciones valiosas respecto a la interacción familiar (que
muchas veces es la condicionante, precipitante o perpetuadora de la enfermedad).
Usualmente la consulta de este grupo de edad se hace en un solo bloque, es decir, con
los padres siempre presentes. En ocasiones, cuando se trata de adolescentes particularmente
tímidos (y sobre todo mujeres) pudiera ser prudente solicitarle al padre de sexo contrario que se
retire mientras se realiza el examen físico, pero siempre bajo las premisas de que a. el paciente
posiblemente se sienta incómodo con esto y b. no quedándose nunca uno solo con el (o la)
paciente.
Modelo de adolescencia media
El modelo de adolescencia media es el más ambiguo, ya que por una parte el paciente
se beneficia con una relación terapéutica más privada, pero de otra también es importante lo
que lo que los padres aporten y el poder ver la interacción familiar.
Muchos textos recomiendan realizar la consulta médica de una manera fraccionada:
primero con los padres, quienes nos proporcionarán el motivo de consulta y los antecedentes, y
luego a solas con el adolescente para que manifieste sus quejas y necesidades (que con
mucha frecuencia son diferentes a las expresadas por sus familiares). Sin embargo, puede
resultar más práctico no retirar físicamente a los padres sino solo excluirlos de la conversación,
dado que uno mira y se dirige exclusivamente al adolescente desoyendo, de un modo gentil
pero persistente, las intervenciones de estos. De este manera se realiza el examen físico y se
van comentando los hallazgos al o a la paciente; luego con él o ella se discute el plan de
manejo y por último se les da la oportunidad a los padres de expresar sus inquietudes o
preguntas.
La conducta anterior posee varias ventajas:
Hace sentir al adolescente que es importante (sujeto activo y no meramente pasivo en la
consulta).
Le permite mostrar sus puntos de vista que pueden ser diferentes a los de los padres.
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Es quizás la primera vez que el adolescente es protagonista de una conversación
trascendente con un adulto, siendo sus padres testigos mudos de la situación, además
de que les ayuda a percatarse de la madurez que su hijo va adquiriendo.
Le hace sentir al adolescente que el terapeuta lo reconoce como interlocutor válido y
que es con él con quien construirá las posibles soluciones al problema presentado.
Igualmente lo lleva a sentirse responsable de su propio tratamiento y partícipe de su
mejoría.
Le permite al terapeuta medir qué tanto entiende el paciente acerca de la situación y si
es el caso, dar aclaraciones adicionales.
Les hace ver a los padres que su hijo entiende más de lo que ellos mismos podrían
pensar en un momento dado.
Obliga a los padres a oír a su hijo o hija y a entender que de ahí en adelante el papel de
ellos será el de facilitadores de los procesos, pero que el verdadero motor del cambio
será su hijo o hija, que cada día es más responsable y más autónomo/a.
Modelo de adolescencia tardía
En el modelo de adolescencia tardía, los padres permanecen durante la consulta pero
de una manera tácita. Así ellos estén físicamente presentes, todo se centra en el paciente: él da
los datos, relata sus necesidades, con él se discuten los hallazgos y se llega a un plan de
tratamiento.
Al finalizar la consulta con los adolescentes mayores, si es que el paciente ha venido
solo, es conveniente preguntarle si hay algún punto que él desee que uno como médico discuta
o explique a los padres o que si por el contrario, prefiera hacerlo directamente.
Las consideraciones anteriores pueden parecer exceso de minuciosidad; pero es que el
modo mismo de conducir la entrevista define la relación terapéutica y es en sí una poderosa
intervención que en muchas ocasiones sirve para cambiar las dinámicas individuales y
familiares. Lo iniciado en el consultorio se continúa después en la conversación cotidiana; la
consulta se prolonga muy seguramente en el camino a la casa y un nuevo patrón de interacción
con los padres (de tipo más adulto) se va abriendo campo.
El papel de la familia en la relación terapéutica
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Aunque la adolescencia es el tema central de este capítulo y los adolescentes sean el
objeto de interés directo en la consulta, no podemos olvidar la importancia primordial de la
familia para entender lo que le sucede al paciente, en parte porque es esta quien lo ha formado
y le ha inculcado unos patrones de comportamiento, y en parte porque familia y adolescencia
son dos entidades altamente interdependientes. De hecho, el individuo que vemos hoy es el
resultado de lo que ha heredado más lo que ha aprendido, y en un adolescente ambas cosas
significan familia.
Ella es la fuente de información, el escenario de los conflictos y el motor de dinámicas
que con frecuencia perpetúan la patología. Pero al mismo tiempo es también la vía más directa
y efectiva para introducir cambios comportamentales en el adolescente.
La comunicación del pediatra con los padres es importantísima: tanto para modificar
dichas dinámicas, como para ofrecernos aportes e interpretaciones sobre la situación. Nuestra
labor se facilita enormemente cuando logramos comunicarnos con ellos, esto sin contar con que
es deber del pediatra el velar por el bienestar de la familia lo cual incluye el bienestar de los
padres, permitiéndoles expresar sus temores y liberándolos así de la angustia que en general
causan los problemas de los hijos. Lo más deseable es que el adolescente esté presente en las
conversaciones del profesional con los padres.
Puntos a tener en cuenta cuando se hace la consulta con un adolescente
Las relaciones interpersonales se construyen a través de los encuentros que se
producen entre dos personas. Los encuentros de los pediatras con sus pacientes adolescentes
suceden casi siempre en las consultas médicas. Por eso, si analizamos en detalle cómo
conducir dichos encuentros, estaremos valorando el modo más adecuado para establecer la
relación.
Es claro que el modo de conducir la consulta depende de la personalidad de cada
pediatra y de las características del paciente, lo que hace que cada encuentro sea único e
irrepetible. Hay, sin embargo, algunos principios generales que es bueno tener siempre en
mente. A continuación, se destacan los más relevantes.
Establecer confianza y empatía
El establecimiento de la confianza y empatía es el paso inicial y la condición sine qua
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non para todo el proceso que sigue. En general, establecer una empatía adecuada con el
adolescente es fácil; sin embargo, los pacientes tímidos u hostiles, que manifiestan su
agresividad contra los adultos de un modo pasivo, plantean un problema en ocasiones difícil.
Una buena táctica es, inicialmente, dejar que el adolescente hable sobre lo que él quiera
durante un tiempo o dirigirle preguntas sobre temas relevantes de su vida y no centrados en la
consulta, por ejemplo sus amigos, el colegio, los hobbies, las dificultades para llegar a la
consulta, etc.
Lo anterior, lejos de ser una pérdida de tiempo, hace que entremos en confianza y a la
vez nos brinda información importante sobre el estado de ánimo del paciente, el contenido de
su pensamiento, etc.
En pacientes claramente hostiles puede ser útil el encarar, desde un comienzo, los
sentimientos adversos: “Es claro que preferirías no estar aquí ahora. Pero, ¿quisieras hablar de
cómo te sientes justo en este momento?”.
Esto también ayuda al establecimiento de la empatía, que el adolescente sienta que es
tratado como la persona que es y que todos sus comentarios o quejas serán tomados
seriamente y explorados a profundidad (aunque no sean los puntos que más preocupen a los
padres).
Otra táctica útil, particularmente en pacientes aprehensivos, es el iniciar el interrogatorio
clínico por puntos que sabemos generan menos angustia o incluso, comenzar por la revisión
por sistemas.
Existen casos extremos en los cuales todas las técnicas anteriores resultan inefectivas y
es prudente, entonces, remitir con delicadeza al paciente hacia otro profesional.
Asegurar la confidencialidad
La confianza y la confidencialidad son, quizás, los dos pilares de toda relación
terapéutica. El hacer explícito para el adolescente que nada de lo que diga será revelado por su
médico a terceros, a no ser que esté en juego su integridad o la de otros, facilitará
enormemente la consulta.
El adolescente tiene que saber que su pediatra no sostendrá en ningún momento
conversaciones con sus padres a sus espaldas, aunque el paciente, por su parte, siempre
estará en libertad de hablar con quien quiera de los temas o de lo que se diga o suceda en el
consultorio.
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Observar el lenguaje no verbal
Al mundo interior del adolescente nos “asomamos” a través del oído, porque el
adolescente trasmite su mensaje por medio del habla aunque también lo hace con los
movimientos corporales y el tono afectivo. Cuando se domina el arte de “escuchar” de un modo
completo (es decir, no solo con los oídos sino también con la vista y con todo nuestro aparato
sensorial) resulta imposible el no comunicar. Cuántos casos hay en los que se llega a la
decisión de explorar una posible depresión en un paciente extremadamente hermético, solo por
la sensación de tristeza que invade al entrevistador al momento de entrar en contacto con él.
Mirar el proceso más que el contenido
Existe siempre una razón escondida en cada gesto: toda acción del adolescente tiene un
motivo y debemos conocerlo. Los giros bruscos en el tema del que se habla, los cambios de
humor aparentemente no provocados, así como los comentarios fuera de lugar o no motivados,
todos y cada uno tienen una razón suficiente, y solo la identificación de tales causas puede
traducirse en una auténtica comunicación que saque a flote los verdaderos problemas y que
permita explorar distintas alternativas que quizás conduzcan a alguna posible solución.
Buscar la verdadera causa de la consulta
En el adolescente más que en cualquier paciente de otro grupo etario, el motivo de
consulta expresado y el real son diferentes. A veces es necesario explorar por largo tiempo las
quejas del paciente antes de poder llegar a la verdadera preocupación.
Algunos autores piensan que estos pacientes aportan, a manera de prueba, un motivo
de consulta para ellos periférico, y que solo cuando aprueban el modo como el profesional lo
maneja, entonces es que acceden a confiar su verdadera inquietud.
Preguntar y actuar de acuerdo con el grado de desarrollo del adolescente
Los problemas y preocupaciones del adolescente varían de acuerdo con los objetivos
psicológicos o sociales que está persiguiendo. Así, para un adolescente temprano,
posiblemente sus inquietudes estarán enfocadas sobre los cambios corporales, mientras que un
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adolescente medio se centrará más en la genitalidad; por su parte, para un adolescente tardío
lo esencial serán, probablemente, los problemas afectivos con su pareja.
En este sentido, puede ser muy útil tener en cuenta la tabla anexa (tabla 69-1), en la que
se muestra cómo la adolescencia es un conjunto de cambios en distintos aspectos que se
suceden simultáneamente, aunque no de un modo sincrónico. De hecho, lo usual es que se
está en un grado de desarrollo en un aspecto pero en otro el nivel de desarrollo no
corresponde, lo que en últimas se traduce en un proceso adolescente irrepetible.
Tabla 69-1. Resumen de los cambios que se suceden durante la adolescenciaAspecto físico Aspecto
emocionalAspecto cognitivo
Aspecto moral Aspecto social
Etapa temprana(11 a 13 años)
- Marcada
aceleración del
crecimiento y
desarrollo
- Aceptación por
los pares
- Ajuste a la
nueva imagen
corporal
- Adaptación a la
sexualidad
emergente
- Pensamiento
concreto
- Moral
preconvencional
- Fuerte
influencia de los
pares
- Ser aceptado
- No ser visto
como diferente
Etapa media(14 a 17 años)
- Desarrollo
puberal casi
completo
- Deseo de
establecer una
separación
emocional de los
padres
- Inicio del
pensamiento
abstracto
- Expansión de
las habilidades
verbales
- Ajuste a las
mayores
exigencias
académicas
Moral
convencional:
- Temprana:
leyes rígidas y
arbitrarias
- Posterior: las
leyes cumplen
una función
social
- Aumento de las
conductas de
riesgo para la
salud
- Intereses
heterosexuales
en grupo
- Planes
vocacionales
tempranos
Etapa final(18 a 21 años)
- Madurez
biológica
-
Establecimiento
del sentido de
identidad
personal
- Separación
mayor de los
padres
- Desarrollo del
pensamiento
abstracto
- Pensamiento
complejo e
hipotético
Moral
posconvencional
- Mayor control
de los impulsos
- Autonomía
social
- Clarificación de
los objetivos
vocacionales
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Técnicas para realizar la entrevista
Entrevistar es más un arte que una técnica; por lo mismo, se desarrolla más a través de
la experiencia que por medio del conocimiento de estrategias. Sin embargo, a continuación se
describirán algunas técnicas que pudieran ser útiles en determinados momentos.
Hacer preguntas abiertas
Siempre es preferible realizar preguntas que no puedan ser contestadas con un sí o un
no, sobre todo en las fases iniciales de la entrevista. De hecho, interrogaciones directas y
focalizadas llevan a un esquema rígido en el cual el adolescente puede sentirse manipulado,
con el riesgo siempre existente de que el paciente se escude tras respuestas monosilábicas
para escabullir el verdadero motivo de preocupación.
Preguntas tales como “¿qué tal fue eso para ti?”, “¿podrías hablar un poco más acerca
de esto?, entre otras, resultan siempre más adecuadas y brindan mayor información que las
directas: “¿estás triste, verdad?”.
Respuestas en espejo
Cuando se desea que el adolescente amplíe un punto que tocó marginalmente, son
útiles las respuestas en espejo.
Un ejemplo es el siguiente:
-Es que, en ocasiones, mi papá me trata como a un perro...-.
-¿Como a un perro?-.
-Pues sí, a él no le importa lo que yo sienta, siempre y cuando obedezca y “mueva la
cola”-.
Esta técnica es muy útil sobre todo cuando el paciente emplea palabras que intuimos
son clave en la comprensión del proceso.
Reformulación
En pacientes logorreicos o, por el contrario, tímidos, es de gran utilidad reformular en
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nuestras palabras las afirmaciones que ellos están haciendo. Lo anterior permite que el
adolescente se sienta escuchado y comprendido, enseñándole, además, que un mismo
problema puede ser planteado con exactitud usando diferentes términos.
Al hacerlo, es importante no exceder lo estrictamente dicho por el paciente, toda vez que
interpretaciones muy tempranas corren un riesgo serio de ser erróneas y trasmitir la sensación
de que estamos juzgando al paciente.
Resumir
Las indicaciones para resumir son muy similares a las de la reformulación. Consiste en
expresar mediante frases sucintas las expectativas planteadas por el adolescente. Lo ideal es
poder englobar en una misma afirmación dos o más de las inquietudes propuestas, pero con la
precaución de no utilizar términos muy generales o faltos de sentido para el paciente.
Aclaración
La aclaración consiste en pedir que se nos explique qué se quiso decir al utilizar esta
palabra o expresión. Con frecuencia, una misma palabra no comparte similar significado en el
lenguaje adolescente que en el diccionario. Al hacerlo esto, estamos a la vez evitando
equívocos y enseñándole al adolescente a puntualizar y a diferenciar sus sentimientos.
Afirmaciones reasegurativas
Frente a algunos puntos que se temen sean embarazosos para el adolescente, es
adecuado aliviar de antemano dicha tensión introduciendo la pregunta a través de su
justificación. Por ejemplo: “Algunos de mis pacientes que tienen compañeros de clase algo
mayores, con frecuencia se comparan físicamente con ellos y se preguntan si el desarrollo
sexual que están teniendo es el apropiado. Me pregunto si a veces a ti te pasa mismo”.
Soporte
El soporte se trata de intervenciones que le hacen ver al adolescente que
comprendemos su situación y que compartimos sus sentimientos al respecto. Por ejemplo:
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“realmente debió ser muy duro para ti oír aquello”.
Trampas en las que deberíamos evitar caer
Ser un padre sustituto
El papel del profesional frente al adolescente es el de un adulto maduro e independiente,
dispuesto a oírlo, advertirlo o guiarlo si este lo solicita. Por lo mismo, en la medida de lo posible,
se deben evitarse los juicios morales no pedidos.
De no hacerlo así, fácilmente seremos vistos como unos padres alternos y estaremos
revestidos de los valores “negativos” que el adolescente cree ver en sus padres, y muy
seguramente nos encontraremos con los mismos problemas relacionales que ellos, lo que
dificultará la resolución de los conflictos.
Abandonar la zona segura de la neutralidad
Recordemos siempre que cuando dos están en conflicto, si aparece un tercero, ambos
tratarán de ganarlo para su lado. La neutralidad relacional que debemos mantener nos llevará a
aliarnos con el uno y también con el otro (neutralidad no es no tomar nunca partido sino hacerlo
por los dos a la vez).
Cuando el profesional, por congraciarse con alguno de los bandos, ingenuamente
acepta la invitación a aliarse de manera unilateral, el efecto inmediato es tener al contrario
como su enemigo, lo que hará imposible la comunicación.
Este punto de la neutralidad es particularmente difícil, sobre todo cuando debemos
actuar como abogados del adolescente. Un terapeuta realmente hábil les hace ver a los padres
que entiende su punto de vista pero que también comprende que el adolescente parece tener
una opinión diferente. Este tipo de terapeuta nunca cae en la trampa de dar su opinión personal
sobre el asunto. Simplemente facilita la comunicación al remover los obstáculos que se le
interponen y deja que padres e hijos lleguen de una manera natural a sus propias conclusiones.
Convertirse en juez
Nuestra función frente al conflicto debe ser la de promover la comunicación fluida y no la
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de determinar culpables, ni decidir qué está bien o qué está mal. Es conveniente moverse con
la convicción de que todo es, a la vez, causa y efecto, y que por lo mismo nadie es culpable o
víctima, sino más bien que todos los actores tienen participación en lo que está sucediendo, es
decir, que a todos les cabe algo de responsabilidad. La consecuencia de tal planteamiento es
algo muy positivo y esperanzador: todos y cada uno de los sujetos está en capacidad de
promover cambios.
Ser un adolescente más
Decíamos que el adolescente busca en el pediatra un adulto auténticamente maduro y
sensitivo, experto en un área determinada, con el cual puede establecer una relación
interpersonal adulta y responsable. Lo que menos necesita el adolescente es un compañero o
cómplice más. Acercarse al adolescente significa ser receptivo a sus inquietudes, pero no el
tratar de vestirse como ellos o tener sus patrones de comportamiento.
Aceptar las interrupciones
La falta de interrupciones facilita mucho el establecimiento de una buena relación
terapéutica. En más de una ocasión, la actitud de un adolescente receloso cambia luego de ver
que su pediatra no contesta el teléfono, a pesar de que este repica. Además, es un modo
práctico de expresarle que durante esa media hora de consulta lo único que importa es él,
mientras que todo lo demás pasa a un segundo plano.
Objetivos que sí son deseables buscar en la entrevista
Guiar, no ordenar
Es difícil cuando se nos busca como expertos en un área no tratar de imponer nuestro
propio criterio; sin embargo, en la relación con el adolescente, lo más adecuado y efectivo es
darle las armas necesarias para que él arribe a sus propias conclusiones. Para ello es útil
mostrarle las diferentes opciones posibles y las consecuencias de cada una de esas probables
soluciones, indicándole además que si toma una decisión luego de analizar las posibilidades y
contemplar las consecuencias, es a él prioritariamente a quien le cabe la responsabilidad
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acerca del asunto (sea para bien o sea para mal).
Cuando acompañamos al adolescente en este proceso, estamos yendo mucho más allá
que el simple hecho de ayudarle a tomar una decisión respecto a una situación concreta: le
estamos dando las armas necesarias para analizar y solucionar cualquier otro problema que se
le presente en la vida.
Ser el abogado del paciente
Es muy frecuente que las actitudes de rebeldía propias de la adolescencia generen
respuestas agresivas por parte de las personas adultas. En estas situaciones, los adultos son
muy dados a resaltar las características negativas del adolescente, olvidando -en su exaltación-
los valores genuinos que también tiene.
El adolescente, por su parte, habitualmente interioriza dichas críticas (en especial si
vienen de figuras de autoridad como son los padres) y tiende a no reconocer en sí mismo
ningún valor positivo.
Por ende, es función del pediatra el defender al adolescente de críticas injustas, aun
cuando vengan de él mismo. También se deben resaltar sus verdaderos valores y demostrarle
que, a pesar de todo, se confía en él como persona.
Vale la pena aclarar, sin embargo, que defender al adolescente en sus “bajonazos” no
significa aprobar o cohonestar sus malas actuaciones.
Oír
Mucho se ha dicho, y con razón, de que la relación terapéutica está fundada más sobre
la capacidad de escucha que sobre la capacidad de respuesta. No obstante, oír y hacer sentir al
otro que lo estamos escuchando es una habilidad nada fácil de adquirir o acrecentar, y son muy
pocas las guías concretas que puedan darse al respecto.
Dar responsabilidad
El adolescente es el responsable de su propia salud. Si se hace entender esto, habrá
menos problemas con la adherencia a los tratamientos y será el paciente quien llevará a cabo la
labor de prevención de sí mismo.
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La toma de responsabilidad es importante no solo desde el punto de vista físico, sino
que es la base de las relaciones interpersonales maduras que es deseable que el adolescente
comience a establecer.
Dar responsabilidad contraviene en parte la actitud paternalista con la que habitualmente
se enfoca la atención en salud y por eso con frecuencia se evade. Sin embargo, es importante
dejar en claro que el pediatra es un asesor experto al que se acude frente a una dificultad, pero
que la solución de los problemas planteados depende completamente de los actores
involucrados.
Sentir preocupación sincera por el adolescente
Las actitudes omnipotentes de total dominio y despreocupación acerca de las
situaciones planteadas (aunque sean con el buen motivo de inspirar seguridad), llevan a que el
adolescente se sienta incomprendido o menospreciado.
Examen físico
No es el objeto de este capítulo describir cómo debe ser el examen físico, o los detalles
semiológicos. No obstante, es imposible negar que el examen físico forma parte esencial de la
relación que establece el pediatra con el adolescente.
En primer lugar, se debe enfatizar en que la anamnesis no se cierra en el momento que
empieza el examen físico, sino que con frecuencia es durante este que el adolescente
manifiesta sus verdaderas preocupaciones. Además, es la ocasión oportuna para hacer
educación en salud y reasegurar al paciente en la normalidad de los hallazgos físicos que se
van encontrando.
En ámbitos asistenciales habitualmente se discute la conveniencia de contar o no con la
presencia de acompañantes al momento de realizar el examen físico. A favor se arguye que es
un modo de protegerse de posibles acusaciones de indelicadeza durante el examen, y en
contra que equivale a privar al adolescente de la ocasión de manifestar algunas preocupaciones
particularmente relacionadas con la sexualidad o el uso de tabaco y alcohol.
Ambos planteamientos son ciertos. Institucionalmente, dicha situación ha sido
solucionada de manera parcial solicitando la presencia de una enfermera u otro profesional al
momento del examen. En el consultorio particular generalmente esto no es viable, pero casi
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siempre es posible encontrar soluciones alternativas como mantener abierta una puerta que
comunica a otro consultorio, o algo similar. Sin embargo, lo que sí se puede hacer sin duda es
pedir al adolescente que decida si desea estar solo o por el contrario, acompañado durante el
examen. Si opta por estar acompañado, no hay ninguna objeción para acceder. En este caso es
prudente, acabado el examen físico pero antes de entrar en la fase de terminación de la
consulta, preguntarle de un modo directo: “¿Hay alguna cosa que te gustaría discutir conmigo
sin que tu madre (o padre) esté presente?”,
Frente a una respuesta afirmativa del paciente casi ningún padre se opone. Ya sin la
presencia del padre y antes de que el adolescente comience a hablar, reasegure nuevamente
de un modo expreso la confidencialidad.
Con frecuencia los padres preguntan al profesional cuál fue el contenido de esa
conversación privada; si lo hacen, esta es una magnífica oportunidad para indicarles que
cualquier duda en cuestión la deben resolver con el adolescente. Ese comentario de parte del
profesional es un modo práctico de enseñarles que la fuente primaria de información acerca del
adolescente es el adolescente mismo y que se debe confiar en lo que él dice, al tiempo que se
debe respetar su silencio respecto a lo que quiere callar.
Conclusión de la consulta
Esta fase de la consulta no difiere sustancialmente de lo que se hace de manera habitual
en el ámbito pediátrico: exponer los hallazgos físicos encontrados e interpretarlos, enumerar las
impresiones diagnósticas y formular los posibles planes de tratamiento. Quizás la diferencia
está en que esto se hace hablando directamente al paciente (y no a sus padres) Ya para
finalizar, se le brinda al adolescente y a sus familiares una nueva oportunidad para discutir
cualquier punto adicional que deseen, se instruye en cómo pueden contactar a su médico en el
momento en que lo consideren necesario y se acuerda una nueva cita.
Ayudándole a la familia a enfrentar la adolescencia de su hijo
Comúnmente los pediatras somos requeridos para dar consejo a los padres acerca del
comportamiento y cómo guiar a su hijo adolescente. Aunque no es el tema de este capítulo y
tampoco podemos profundizarlo como desearíamos, ya que sería muy extenso, nos
permitiremos expresar algunas ideas generales que pueden ser sumamente esclarecedoras.
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Lo primero es aclarar que no es cierto que todos los adolescentes pasen por un período
turbulento o que todas las familias experimenten serias crisis por esta razón. Pero tampoco es
verdad que esta sea una etapa exenta de dificultades, o comparable con cualquier otra.
Lo que sí parece ser regla general es que a casi todos los padres les resulta difícil
entender a cabalidad qué sucede con su hijo entre los 10 y los 20 años de edad, y con
frecuencia se recurre al pediatra para “iluminar” en algo el camino.
En buena parte, la confusión que se experimenta al pensar acerca de la adolescencia se
deriva de considerarla no solamente como una pequeña parte del problema (ya sean sus
cambios, sus reacciones, su desconcierto y perplejidad), sino también desde una perspectiva
individual. El ampliar el foco de análisis permite tener una visión un poco más completa y
coherente. En verdad, el fenómeno adolescente no sucede en el vacío sino en medio de una
sociedad, de una cultura y sobre todo, en el seno de una familia.
La familia es la clave para entender al adolescente, primero porque es la que lo ha
formado y le ha inculcado sus patrones de comportamiento. Un individuo que vemos hoy es el
resultado de lo que ha heredado más lo que ha aprendido; para un adolescente, ambas cosas
significan familia.
Familia y adolescencia son conceptos tan interrelacionados que es imposible entender la
adolescencia sin pensar en la familia. De hecho, el principal objetivo de la adolescencia es
lograr independizarse de la familia de origen, permitiendo que emerja un individuo autónomo y
responsable, que conciba y maneje sus lazos familiares de un modo adulto y maduro,
capacitándose así para formar una nueva y propia unidad familiar.
Todo esto sin contar con que es el hogar el “gran laboratorio” en donde un adolescente
puede ensayar conductas nuevas y experimentar cuáles serían las consecuencias.
Para lograr una visión cabal de la adolescencia se debe tener en cuenta a la familia, y
para comprender a la familia puede ser muy útil entender que ella es un sistema altamente
complejo y dinámico en el cual, como si fuera un móvil de los que se usan en decoración, cada
elemento tiene identidad y dinámica propias, pero a su vez afecta y es afectado por la posición
y movimientos de los demás. La familia no es, pues, indiferente al adolescente sino todo lo
contrario: todo lo que él hace afectará a cada uno de sus miembros y a toda ella en conjunto.
Si quisiéramos poner un ejemplo concreto diríamos que para entender qué pasa con un
adolescente de 14 años de edad, hay que pensar en él como parte de un sistema integrado
posiblemente por unos padres que están alrededor de los 40 años de edad (enfrentando como
individuos una autoevaluación interior de lo que ha sido su vida y cuáles son las posibilidades
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reales con las que cuentan para un futuro); que como pareja, formada hace 15 o 16 años, son
testigos de la realidad de sus hijos que crecen y ven acercarse con rapidez el momento en el
que estarán de nuevo solos, teniéndose únicamente el uno al otro y con la ineludible realidad de
enfrentar sus propios conflictos de pareja. Como unidad familiar, es probable que todos ellos
estén experimentando el reto económico que significa unos hijos todavía totalmente
dependientes, pero cada vez más demandantes de recursos (educación, vida social, transporte,
etc.).
No obstante, la complejidad va más allá: como los miembros de la familia siguen
ejerciendo su influencia así no convivan bajo un mismo techo, debemos pensar también en los
abuelos, que no es improbable que estén entrando ya en la etapa del retiro (voluntario o
forzoso) de sus trabajos y viendo declinar sus fuerzas físicas, cuando no su salud. Cosas
similares podrán decirse de los tíos y los primos.
Para completar el cuadro, consideremos que la familia está inmersa en un medio social y
lo que pase con esa comunidad también la influenciará. En fin, el cuadro puede multiplicarse al
infinito y mientras sigamos ampliando la mirada, tendremos un panorama cada vez más
completo, pero también más complejo.
Es imposible considerar y mucho menos controlar todos los factores en juego. Pero el
saber que existen y entender cómo y por qué nos influyen nos ayudará a entender, en parte, lo
que les pasa a los padres y al adolescente.
Volvamos ahora al símil inicial de la familia como si fuera ese objeto de decoración que
llamamos “móvil”. Imaginemos que cada miembro familiar es uno de esos objetos colgantes,
con una forma, peso y dinámica propia. Hagamos ahora algunas consideraciones al respecto:
Cada uno de los miembros de la familia es libre pero actúa influenciado por los otros
miembros, a quienes a su vez influencia con su actuación (nada de lo bueno o malo que
sucede en la familia es debido solo a un elemento). Esto no quiere decir que los padres o
hermanos sean responsables de todo lo que el adolescente haga, sino más bien que cada
cual tiene siempre la posibilidad de hacer algo para modificar la situación.
Es muy difícil, siendo uno un elemento del sistema, el definir la posición o cambio de otro
elemento. Cada elemento tiene la tendencia a suponer que está siempre inmóvil y que el
otro es quien cambia; pero eso no es así: el adolescente se mueve pero también el padre lo
hace, nunca es posible establecer qué tanto del movimiento se debe al padre y qué tanto
se debe al hijo. Esto significa, en términos concretos, que a pesar de las mejores
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intenciones nunca nadie puede llegar a ser objetivo (ni siquiera un observador externo,
como lo es el pediatra).
No existe una situación de quietud ideal en la familia, y aunque así lo fuera, no es posible
mantenerla por mucho tiempo. Es solo la permanente adaptación al cambio la que nos
permite encontrar un equilibrio funcional, el cual se rompe y debe ser restablecido
constantemente.
Al igual que en el móvil que nos sirve de símil, no son las acciones violentas y dramáticas
las que restablecen el equilibrio (todo lo contrario: estas inducen más caos). Es el esfuerzo
continuo y constante lo más efectivo para modificar un patrón de conducta.
Luego de estas consideraciones y siguiendo la misma línea de pensamiento, se podrían
establecer algunas consecuencias concretas: la primera que surge es que frente a tal
complejidad, ninguna respuesta preestablecida sirve a la hora de hacer recomendaciones; solo
los conceptos generales pueden tener alguna validez.
Uno de estos conceptos, universalmente avalados, es que la clave de la armonía está en
la comunicación y la clave de la comunicación, a su vez, está en la empatía, es decir, en la
doble capacidad de expresar qué me pasa y cómo me siento, y de oír al otro, de entender sus
emociones y hacerle saber que es entendido y comprendido. Esto implica que lo mejor es
refrenar el deseo de corregir o aleccionar porque termina por ahogar cualquier intento de
comunicación, y más bien estar abierto a recibir lo que el adolescente tenga para entregar o
compartir.
Como la percepción de todos (de cada miembro de la familia y también la de nosotros)
es subjetiva, resulta evidente que la única forma de tener una idea cabal de lo que pasa es
comparando la percepción individual con la de los demás. Frente a un conflicto, lo adecuado es
expresar el punto de vista propio y tratar de ver la situación desde la perspectiva del otro,
buscando soluciones de compromiso.
Para lograr un compromiso es importante:
Tener claro qué es negociable y qué es primordial; el otro debe saber sin duda alguna en
qué se está dispuesto a ceder y en qué no, a ningún precio.
Ser consecuente y constante.
Trascender lo anecdótico para llegar a lo esencial. No quedarse en la discusión
circunstancial de “¿por qué no llamaste ayer?”, sino ir a lo central: “Ayer llegaste a las
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tantas horas; como padres, nos preocupa el riesgo que corres estando en la calle a esas
horas. ¿Qué podríamos hacer para que tú estés seguro y nosotros permanezcamos
tranquilos?”.
El mejor aporte que podemos hacerle a una familia con un hijo adolescente es pedirle a
los padres que le brinden puntos de referencia seguros que sean los límites dentro de los
cuales él se pueda mover con libertad y seguridad, y hacerle ver al adolescente que el mejor
medio para obtener cada vez más confianza de parte de sus padres, es administrar autónoma y
responsablemente esas libertades que ellos le ofrecen.
En este sentido, es conveniente sugerirles a los padres que tengan siempre en mente
las necesidades emocionales de su hijo adolescente; para ello, la siguiente tabla puede serles
de suma utilidad (tabla 69-2).
Tabla 69-2. Necesidades emocionales básicas del adolescente
Necesidad Satisfacción Resultado
Apoyo - Moderar las reacciones negativas frente
a los errores y brindar oportunidades
graduales para superarlos
- Ayudar a llegar al éxito (pero no
haciendo las cosas por él)
“Yo soy capaz”
Aceptación - Respetar gustos, intereses y actividades
- Permitir que intervenga activamente
- Escuchar y tener en cuenta sus
opiniones
- Aceptar sus iniciativas
- Percepción de control: “puedo
influir en lo que me pasa y en lo
que pasa a mi alrededor”
- Autoestima: “contribuyo de
manera significativa a la vida de
los demás y de mi familia”. “Mis
opiniones y sentimientos son
importantes”
Aprobación - Discutir serenamente sus puntos de
vista y realzar la importancia de los
mismos
- Reconocer como válidos sus
sentimientos y emociones y guiar sus
- Aumenta la motivación y el valor
personal
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manifestaciones
Atención y
afecto
- Reforzar, atender y elogiar esfuerzos y
logros (así sean parciales) y todos los
comportamientos positivos
- Ignorar -dentro de lo posible- las
conductas negativas (siempre que no
causen daño a otros o a sí mismo)
“Me quieren y aprecian por lo que
soy y no por lo que hago”
Comprensión y
entendimiento
- Comunicación afectiva: expresiones
físicas y verbales de afecto libre y
espontáneo (de acuerdo con la edad)
- Empatía y solidaridad
- Escuchar y validar opiniones y
sentimientos
- Generar alternativas frente a los
conflictos y enseñar a negociar
- Confianza e independencia:
“puedo compartir, expresarme y
decidir”
Seguridad - Escala de valores clara en la familia
- Disciplina firme pero amable
- Relaciones familiares armoniosas
- Tolerancia y flexibilidad
- “Tengo puntos de referencia
claros”
- “Sé qué debo hacer y qué evitar”
- “Puedo alejarme de mi casa y
moverme en el mundo con
seguridad”
A la hora de asesorar a una de estas familias, debemos tener presente que cada cosa
que el adolescente haga afectará a todos los miembros de la familia y lo que la familia haga le
afectará a él. Por lo mismo, la pregunta no es “¿de quién es la culpa?”, sino más bien: “¿qué
puede hacer cada uno para cambiar la situación?”.
Finalmente, hay que entender que la adolescencia es un proceso difícil para el hijo como
también lo es para los padres, porque esta etapa de la vida implica perder un equilibrio familiar
duramente trabajado y, sobre todo, porque la adolescencia es la antesala de un estado nuevo
en el cual el hijo será mucho más independiente y maduro, aunque los padres lo sientan un
poco más lejano. Hay que recordarles de vez en cuando que el dejar crecer y el permitir partir,
aunque dolorosos, son la prueba última del saber querer.
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Un profesional de la salud que comprenda estas cuestiones en toda su complejidad,
podrá servir de apoyo al adolescente y a su familia en el hermoso y a la vez confuso proceso de
dar paso a un individuo independiente y maduro, con el cual se podrá establecer una relación
adulta y sólida cimentada sobre la libertad y responsabilidad de cada uno, y que será, sin
dudas, fuente de grandes gratificaciones en su vida.
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