UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

CASO CLÍNICODiego Masabalin Jairo Pilamala ”

10mo “A”

Dr. CARLOS GALLEGOS

DATOS DE FILIACIÓN

Paciente femenino de 46 años de edad, casada, mestiza, católica, nace y reside en Ambato, instrucción superior completa, ocupación: comerciante, grupo sanguíneo A (+). No. HCL: 74238. CI: 1802107134.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOSPERSONALES

• Clínicos• No refiere• Alergias

• No refiere

• Quirúrgicos• Apendicetomía hace 30

años • Histerectomía hace 5 años

FAMILIARES

• Línea materna: no refiere• Línea paterna: HTA , ICC

HÁBITOS

• HÁBITOS

• Alimentación: 3 v/d

• Micción: 6 v/d• Deposición:

2 v/d• Alcohol: (-)• Tabaco: (-)• Drogas: (-)• Sueño: 7 horas• Medicación: no

refiere

• CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA

• Paciente refiere vivir en casa de hormigón armado, la misma que cuenta agua, luz y alcantarillado sin animales intradomiciliarios,.

ANTECEDENTES GINECOOSTÉTRICOSMENARQUIA: 15 AÑOS GESTAS: 4 PARTOS NORMALES: 4 EPISIOTOMIAS: 2 ULTIMOS PARTOS. HV: 4 HM: 0VIDA SEXUAL: ACTIVA.PAREJAS SEXUALES: 1

MOTIVO DE CONSULTA

Escape de orina

ENFERMEDAD ACTUALPaciente refiere que hace aproximadamente 5 años presenta escape de orina al realizar

actividades pasivas, el cuadro evoluciona, hace 1 año aproximadamente se intensifica, presentando escape de orina de mayor cantidad empapando completamente 2 a 3 pañales diarios al realizar esfuerzos físicos, tos, pujo, risa. El cuadro clínico se acompaña de sensación de cuerpo extraño a nivel vaginal, molestias durante la relación sexual evidenciándose escape de orina. Interfiriendo de manera drástica en el contexto social e higiénico por lo cual paciente acude a consulta externa de urología, donde se decide su ingreso para realizar cirugía programada. Al momento paciente estable, antiálgico.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMASSin patología aparente

EXAMEN FÍSICO

Paciente con biotipo constitucional picnico, que descansa en decúbito dorsal, consciente, orientado en espacio tiempo y persona, afebril, Signos vitales: T.A: 110/70 mmHg. FC: 88 LPM FR: 20 RPM T: 37° C. Peso: 78kg Talla: 1.58 cm. I.M.C: 32kg/m2

Abdomen-Inspección:Abdomen sin distención -Palpación:Suave, blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda y superficial.-Percusión:Sin timpanismo.-Auscultación:Ruidos Hidroaéreos (RHA) conservados

LumbarNo doloroso a la puño percusión

EXAMEN FÍSICO

Región inguinogenital:

• Inspección: Se evidencia escape de orina atraves de la uretra y se visualiza bulto (descenso vesical) a nivel del introito cuando se realiza la maniobra de vasalva.

• Palpación; La exploración genital mostraba una uretra hipermóvil

EXAMEN FÍSICO

ExtremidadesSuperiores: Simétricas, con tono, fuerza, trofismo y pulsos conservados. Sin presencia de lesiones ni edemas.Inferiores: Simétricas, con tono, fuerza, trofismo y pulsos conservados. Sin presencia de lesiones ni edemas.

EXAMEN FÍSICO

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVOIncontinencia urinaria.Cistocele

Lista de ProblemasActivos

Escape de orina. Prolapso de la pared

anterior vaginal (vejiga ) cistocele

Obesidad leve: IMC 32 Kg/m2

Lista de Problemas

Síntomas SignosPérdida involuntaria de orina:ante tos, pujo, ejercicios físicos o cambios súbitos de posición

Observación de la pérdida de orina por la uretra; ante tos, pujo, ejercicios físicos o cambiossúbitos de posición

Descenso vesical que llega a nivel del introito.

Activos

INCONTINENCIA URINARIA

INCONTINENCIA URINARIA

Es una condición en la cual existía una"pérdida involuntaria de orina

demostrable en forma objetiva y queconstituye un problema social e

higiénicopara la paciente

Factores de riesgo:Embarazo, Parto vaginal

Edad, Menopausia, HisterectomíaIMC

INCONTINENCIA URINARIA

EPIDEMIOLOGÍA

La debilidad del suelo

pélvico en la mujer

(POP) tiene una

prevalencia del 5 % 10 ‑

%

Menos del 50% acude al medico

incontinencia grave o

significativa oscila entre el 3% y el 17%.

afecta al 5 % 69 % de ‑las mujeres y al 1 % 39 ‑

% de los varones

CLASIFICACIÓN

Incontinencia urinaria de urgencia:

a.- Es la pérdida involuntaria de orina

acompañada o inmediatamente precedida

de “urgencia.b.- hiperactividad del

detrusor.c.- Mas frecuente >75 años.

d.- afectan a la fase de llenado

CLASIFICACIÓN

Incontinencia urinaria de esfuerzo:a.- pérdida involuntaria de orina

asociada a un esfuerzo físico que provoca un aumento de la presión abdominal (como toser, reír, correr

o andar).

Incontinencia urinaria mixta:a.- Es la que se presenta con urgencia y también al realizar

ejercicios, esfuerzos, estornudos o toser.

b.- Mecanismo: hiperactividad deldetrusor e incompetencia

esfinteriana.c.- Es el tipo más frecuente en la mujer después de la incontinencia de esfuerzo, siendo su prevalencia

del 35%

CLASIFICACIÓNInsuficiencia urinaria “continua”a.- Es la pérdida involuntaria y

continua de orina.b.- Mecanismo: fístula vesico-vaginal, a una desembocadura

ectópica de un uréter en la vulva o a una lesión grave del

sistema esfinteriano

Incontinencia “funcional”a.- pacientes cuyo aparato urinario no tiene problema

alguno.b.- Mecanismo: trastornos

físicos (movilidad reducida), cognitivos (demencia),

arquitecturales (barreras arquitectónicas en pacientes

con movilidad reducida)

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO:Es el tipo de incontinencia urinaria más frecuente en las mujeres, y su prevalencia se sitúa en el 40-50%

la pérdida de orina puede oscilar entre unas gotas o incluso un chorro

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO:FACTORES DE RIESGO:

• Procesos respiratorios crónicos , estreñimiento

• Obesidad.

• Histerectomía previa.

• Lesiones adquiridas del cuello vesical y/o uretra proximal secundaria a iatrogenia.

• Embarazo y paridad.

• El papel de la menopausia: los estrógenos tienen una acción trófica sobre la mucosa uretral y el plexo vascular submucoso.

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO:

1.- Una uretra “hipermóvil:

• Debilidad de las estructuras que conforman el suelo de la pelvis y que sostienen la uretra• Lo que ocasiona, al producirse el esfuerzo, un descenso del cuello vesical y de la uretra desde su posición

anatómica normal

2.- deficiencia esfinteriana intrínseca”:

• Cierre uretral insuficiente por debilidad del músculo uretral.• Causa: debido a una lesión del propio esfínter, a la denervación del mismo o a anomalías estructurales de la

uretra por intervenciones quirúrgicas previas

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

Tipo 0: Historia típica de Incontinencia, pero no se puede demostrar durante el examen

Tipo I: Mínimo descenso del cuello vesical y la uretracon incontinencia aparente, sin cistocele

Tipo II: Cistouretrocele obvio con escape urinarioevidente durante el esfuerzo

Tipo III: Cuello vesical abierto durante el llenamiento, escape urinario con mínimo esfuerzo o permanentemente a través del meato

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

Historia clínica detallada

test de Bonney, el Q-tip, y el pad

test

Estudio Urodinamico

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

CISTOSCOPIA: + LA PRUEBA DE MARSHALL O DE BONNEY:Es un método diagnóstico de incontinencia urinaria de Esfuerzo.

Permite estimar la viabilidad quirúrgica.

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZOCISTOSCOPIA:Se practica en forma ambulatoria

Se realiza cuando no exista infección de vías urinarias.

Anestesia local

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZOCISTOSCOPIA:Indicación:

• Fragmentar o extirpar cálculos previamente detectados por urografía o ecografía.

• • Realizar biopsias cuando se sospecha de tumores en la vejiga o en la próstata.

• • Dilatar los uréteres cuando se produce dificultad en el paso de la orina (estenosis).

• • Buscar la causa de hematuria sin causa conocida.

• • Diagnosticar la causa de infecciones urinarias frecuentes y resistentes a antibióticos.

• • Tratar tumores de vejiga susceptibles

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZOCISTOSCOPIA:Técnica:

Posición de litotomía.

Anestesia local gel.

Se introduce a través de la uretra hasta llegar a la vejiga.

Se introduce agua destilada o suero fisiológico.

Con la ayuda de la de Prueba de Marshall-Bonney (presionamos en cara lateral superior de la vagina provocando la elevación del cuello vesical) solicitamos q tosa al paciente

si ahora no se produce escape la prueba es positiva reflejando IUE por Hipermovilidad uretral

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZOESTUDIO URODINÁMICO.• El estudio de urodinamia es el principal método de ayuda

diagnóstica en la evaluación de la incontinencia urinaria femenina.

• Deben practicarse cuando se plantee un tratamiento quirúrgico para la IUE o tras el fracaso en la corrección quirúrgica de la misma, sospecha de lesiones neurológicas, antecedentes de radioterapia previa

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO*Uroflujometría libre con evaluación del residuo post-miccional.

• Mide la tasa de flujo del chorro urinario externo, permite estudiar la fase de vaciado vesical .

• Volumen mínimo necesario para realizar la uroflujometría es 150 ml.

• Qmáx en la franja de 0-50 ml/s y un volumen evacuado entre 0 y 1.000 ml, con una constante de tiempo máxima de 0,75 y exactitud del 5%

• En las mujeres, el flujo máximo puede alcanzar los 35 ml/s.

• Puede mostrar diversos patrones: normal (en forma de campana, con rápido ascenso que alcanza un pico de amplitud)

PATRONES:Indicaciones: Vejiga llena, no orinar dos horas antes del examen, no presentar IVU

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZOCistometría.

• Estudia el componente de la función de llenado vesical, se puede evaluar los cambios de la presión vesical durante la fase de llenado.

• Patrón oro en el diagnostico y clasificación del tipo de IU

• Evaluación de 5 parámetros: sensación, capacidad cistométrica máxima, distensibilidad (cambio en el volumen/cambio en la presión), actividad del detrusor y función uretral

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZOCistometría.

• Técnica:

1.- paciente en posición de litotomía.

2.- asepsia y antisepsia.

3.- se introduce una sonda de dos lúmenes, que registra la presión intravesical y el llenado artificial de la vejiga

4.- Colocar una sonda por vía rectal para registro de la presión intraabdominal

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZOCistometría.

• Función uretral: Normal: mantiene una presión de cierre uretral positiva durante el llenado, aun cuando haya aumento de la presión abdominal.

• Incompetente: hay escape de orina en ausencia de contracción del detrusor.

• Incontinencia de esfuerzo urodinámica: es el escape involuntario de orina durante el aumento de la presión abdominal y en ausencia de contracción del detrusor mediante la maniobra de Valsalva.

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZOFase de presión/flujo.

• Se utiliza para evaluar las características de vaciamiento del tracto urinario inferior.

• Evalúa contractilidad del detrusor y resistencia del tracto de salida vesical/obstrucción, aunque estos en mujeres no son frecuentes

VIDEOURODINAMIA• Es la integración

del estudio urodinámico con imágenes simultáneas del tracto urinario inferior, usualmente con fluoroscopia

TRATAMIENTO: CONSERVADOR

En las mujeres con obesidad mórbida y moderada, la pérdida de peso contribuye a reducir la prevalencia de IU

El entrenamiento de la musculatura del suelo de la pelvis debe ofrecerse como tratamiento conservador de primera línea a las mujeres con IU de esfuerzo, de urgencia o mixta

Mujeres embarazadas Ofrecer un EMSP preparto contacto regular con profesionales, mujeres continentes a las 18 semanas

TRATAMIENTO: CONSERVADORRealización de los ejercicios de Kegel puede conseguirse de tres formas:

1.- Interrupción del chorro de orina: cuando se está orinando, tratar de detener la salida de la orina, Se hace en posición sentada, con el tronco ligeramente inclinado hacia delante y las piernas separadas.

2.- Como si se tratase de evitar la salida de aire del intestino, se tiene la sensación de contracción.

3.- Tacto vaginal: en posición acostada, introducir un dedo en la vagina. Se aprieta como si se tratase de detener la salida de orina

TRATAMIENTO: CONSERVADORIndicaciones de ejercicios de Kegel:

a) Comenzar vaciando la vejiga.

b) Contraer los músculos del suelo pélvico y contar

hasta 10.

c) Relajar los músculos completamente y contar hasta 10.

d) Ejecutar 10 ejercicios, 3 veces al día (mañana, tarde y noche), durante unos 5 minutos

TRATAMIENTO: CONSERVADORConsideraciones de los ejercicios de Kegel:

• comenzar con una pauta progresiva: los primeros días se cuenta hasta 4 y se va subiendo poco a poco hasta 10.

• relajar siempre los músculos durante el mismo tiempo que se han tenido en contracción

RE-ENTRENAMIENTO VESICAL• El proceso se lleva a cabo aproximadamente por 10 días durante

los cuales se le explica adecuadamente su problema, aprende a usar un diario de micción registrando tiempos y cantidades y ellos van aumentando los intervalos en forma progresiva.

• Por ejemplo, si usted va cada hora, ponga el próximo límite a una hora y 15 minutos si logra hacerlo por 3 a 4 días seguidos, aumente hasta conseguir 2-3 horas durante el día.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Colocación de malla suburetral.Cinta trans-obturadora (TOT)

Tratamiento en la incontinencia urinaria de esfuerzo

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: MATERIALES

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTÉCNICA QUIRÚRGICA:1.- TÉCNICA QUIRÚRGICA:

Se coloca la paciente en posición de litotomía.

Se marcan los puntos de salida de las agujas. Para ello se traza línea desde el clítoris Hasta interceptar el pliegue inguinal.

Se abre la mucosa de la pared vaginal anterior a un centímetro bajo el meato urinario

Visualización Colocación de sonda Foley

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Incisión

TÉCNICA QUIRÚRGICA:Se diseca lateralmente y a

ambos lados de la zona media uretral con tijera fina, con un ángulo de 45 grados a la línea media, hasta llegar a la rama isquiopubiana.

Se realiza incisión de 5 mm en piel de zona inguinal previamente marcada

TÉCNICA QUIRÚRGICA:• Se introduce la aguja helicoidal en

la incisión, la aguja traspasa la membrana obturadora, dirigiéndola con un dedo localizado en la incisión vaginal.

• Se pasa el extremo de la cinta por el ojal de la aguja y se e extrae la aguja por la incisión inguinal realizando el movimiento inverso.

• Se coloca una sonda vesical, se coloca 300 ml de suero fisiológico

TÉCNICA QUIRÚRGICA:

• Se ajusta la tensión de la malla. Para lo cual se introduce una tijera entre la uretra y la malla.

• Se regula la tensión hasta el punto en que con maniobras de Valsalva excesivas (tos fuerte) no se manifieste la incontinencia.

TÉCNICA QUIRÚRGICA:

• Se secciona la malla a ras de la piel en la zona inguinocrural.

• Se sutura con un solo punto en la piel. Finalmente se sutura la mucosa vaginal

EXÁMENES DEL PACIENTEBiometría hemáticaFecha: 17/11/2015

VALORES

VALORES NORMALES

Recuento Leucocitario (WBC)

9.96 4.50 - 10.00 K/µL

Recuento de glóbulos rojos 5.32 4.20 - 5.40 M/µL

Hemoglobina (HGB) 14.7 14.0 - 16.0 g/dL Hematocrito (HCT) 48.1 41-50 %Volumen corp. medio (MCV)

90.5 81.0 - 99.0 fL

Hemoglobina Corpuscular Media (MCH)

30.5 26-34 pg

Recuento Plaquetas 334.000

150.000 - 400.000 K/µL

RESULTADO

VN

Neutrófilos 46.3% 50-70%Monocitos 4.8% 3.0-12%Linfocitos 43% 20-40%Eosinófilos 5% O.5-5%

EXÁMENES DEL PACIENTEQuímica sanguíneaFecha: 17/11/2015

Tiempos de coagulaciónFecha: 17/11/2015

VALORES VALORES NORMALES

Glucosa 125.9 (81) 70.00 - 100.00 mg/dl Creatinina 0.87 0.70 – 1.20 mg/dl Urea 35 10-50 mg/dlBUN 16 6-23TGO 31 0-40 U/LTGP 16 0-41 U/L

VALORES VALORES NORMALES

Tiempo de protrombina

10 10 – 14 seg

Tiempo de tromboplastina parcial

25 25-40 seg

EXÁMENES CISTOSCOPÍA

Informe : capacida vesical de 300cc escape importante de orina test de boney positivo . cistocele grado I-II.IDG: Incontinencia urunaria de esfuerzo

DIAGNOSTICO DEFINITIVO Incontinencia urinaria de esfuerzo

TRATAMIENTO DE INGRESO

• NPO DESDE LAS 14H00• RASURA• ENEMA EVACUANTE• BH, EKG, RX TORAX, QS, TP, TTP• CHEQUEO PREQUIRURGICO• PARTE OPERATORIO

EVOLUCIÓN: Paciente de 46 años con cuadro de incontinencia urinaria desde hace 6 años que a se ha intensificado paulatinamente, se le diagnostica incontinencia de esfuerzo. La cirugía que se practicó fue la colocación de una malla transobsturatriz de polipropileno (TOT), evoluciona favorablemente, hoy en buenas condiciones

EVOLUCIÓN: A las 12 horas postquirúrgico fue retirada el tapón vaginal , posteriormente se saco la sonda vesical , evolucionando favorablemente sin perdida urinaria con maniobras de valsalva , fue dada de alta con anestesia y antibióticos .

ANEXOS