CAVERNAS PULMONARES OCULTAS

Dres. A. MODOLELL y F. MANCHÓN (Barcelona)

Llamamos ca,ue'l'nas p,uhnonal'es' omdtas aquellas que radiológicamente son muy diñciles de diagnostica!'. En muchos C}lSOS su existencia es imposible de afirmar en la radiografía corriente, como puede apreciarse pn casi todas las radiograñas que fl('ompañan este trabajo.

El conocimiento de la sintomatología radiológica de estas cavernas, permite e11 la actualidad sospecharlas en la radiografía cOTI'iente y afirmar o rechazar su diagnóstico con la tomografía. Repasando radiografías de hace varios años, vemos cómo pasaba desapercibido el diagnóstico de estaR lesiones tan importantes desde el punto de vist}l clínico y epidemiológico.

Motivos que dificultan su diagnóstico

Las dificultades qUé se encuentran .para interpretar las ulceraciones pulmonares de este tipo son variadas: unas se refieren a la s'upm'posición de imág'enes que des­figuran u ocultan la forma real de la lesión. (Esquema n.O 1.)

Las otras son debidas ti la falta de reborde cavitario o de suficiente contenido aéreo que lo resalte, en la radiograña, del tejido pulmonar vecino.

El reborde cavitario es muchas veces tan delgado que no da imagen (esquema 11." 2 Y radiografía n.O 1). En este ('aso sólo puede hacerse visible la caverna cuando la reacción condensante del parénquima vecino es suficientemente gruesa (conden­sación por infiltrado, atelectasia, pulmón colapsado en neumotórax, etc.). (Esque­ma n.O 3.) Si el aire penetra bien ('n los espacios alveolares pericavitarios la difercn­('iaeión es fuy difícil. Entonces la claridad cavitaria resaltará más o menos según el espesor de aire que contenga. Muchas veces estas cavernas son pequeñas y aplanadas pn sentido anteroposterior siendo imposiblp distinguirlas del tejido pulmonar de fllrededor por métodos radiológicos normales.

La superposición del dibujo pulmonar y pleural sano o enfermo y además, el esqueleto torácico, complican con frecuencia la lectura del clisé radiográfico (radio­grafía n.O 2). En algunas regiones del tórax estas imágenes de superposición son mucho más acentuadas.

Tal ocurre en la región hiliar ('011 los grande~ bronquios y vasos, .ganglios, co­razón, etc. (radiograña n.O 3) y en la zona retroclavicular donde se entrecruzan la clavícula y costillas (radiografía n.O 4 (*). Este dibujo sobreañadido puede desdi­bujar completamente el contorno de una caverna que en otra región sería claramente .-isible.

En los casos favorables las radiografías en varias proyecciones é incluso la ra­dioscopia pueden revelar una ulceración que en proyección frontal pasaba desaper­cibida por los motivos apuntados (radiograña n.O 5). Pero más a menudo nos encon­tramos reunidas todas las dificultades antedichas, poco espesor de la úlcera, ausen­cia de pared gruesa, parénquima vecino bien aireado y las superposiciones pulmón, pleura. y huesos con dibujo C'omplicado.

En estas circunstancias el diagnóstico no podrá establecerse con certeza en la radiografía y mucho menos en la radioscopia. Este tipo de ulceraciones, como he­mos dicho anteriormente, nos pasaba completamente desapercibido y también al clí­nico porque además de no dar imagen radiográfica son mudas a la auscultación y pueden tolerar se con buen estado general e incluso sin bacilo en el esputo.

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Esquema 1. - Superposiciones óseas. - El punteado indica las zonas libres de esta superpo;ición. Se puede observar la gran extensión que ocupan las superposiciones del cruce costo clavicular donde se localizan

las cavernas con mayor frecuencia.

Esquema 2. - La falta de reborde cavitario impide distinguir la caverna del resto de la trama.

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Agosto de 194~ ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 169

E.quema 3.-La misma caverna del esquema anterior claramente visible por la condensaci6n pericavitaria.

Esquema 4. - La caverna también es visible cuando su diámetro anteroposterior (contenido aéreo) es suficiente para dar una imagen mucho más clara que el resto del pulm6n. El rayado del dibujo representa

la transparencia del aire.

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Tomografía

Año XX L Vol. XVIII

Sin embargo hoy las reconocemos con relativa facilidad gracias a la tomografía. Récordamos que la tomografía es la radiografía de un corte de pulmón de espesor variable a voluntad.

No presenta sluperposieiones de ningún género y reproduce con fidelidad y de­talle el dibujo radiográfico de la lámina pulmonar elegida. La experiencia eonseguida éll varios años de practicar tomografías nos ha permitido descubrir cavemas donde no había la menor sospecha de su existencia. Todas las radiografías seguidas de tomografía insertas en este traba.io lo demucstran.

Pero comparando con meticulosidad la tomografía que demostraba una caverna y su radiografía correspondiente aparentemente normal, se deduce que hay un ele­melito muy constante, visible cuando se busea, y sufieiente para sospechar la exis­tencia de ulceración pulmonar. N os refcrimos al bronquio de drenaje.

Bronquio de drenaje

Se llama bronquio de drenaje el que partiendo de la cavema conduce los pro­ductos cavitarios para su evacuación en el bronquio principal. El pa::iO continuado de materias infectantes hace reaccionar el tejido conjuntivo de la pared bronquial dándole mayor grosor y en consecuencia más opacidad a los rayos X (radiogra­fías núms. 6, 7, 8, 9, 10, 11). El bronquio de drenaje se dibuja en la radiografía simple en forma de dos líneas paralelas más o menos serpenteadas (~on un fino espa­eio claro entre ellas que corresponde a la luz bronquial. Se dirige desde la caverna hacia el hilio, siendo la localización más frecuente de estas cavernas las regiones api­cal e infraclavicular, el bronquio de drenaje se hace visible én el espacio intercleido­hiliar libre de superposiciones. Es principalmente en esta región donde buscamos dicho bronquio y cuya observación nos hace siempre sospechar la existencia de una ulceración, pero su confirmación no la admitimos hasta haberlo comprobado por tomo­grafía, porque en algunos casos -no hay regla sin excepción-- imágenes que pare­<oÍan debidas al bronquio de drenaje no -lo eran y tampoco pudo encontrarse la caverna.

Forma y disposición de las cavernas ocultas

Otra característica que nos ha enseñado la tomografía es la rareza de la imagen redonda clásica en este tipo de ulceraciones. Lo corriente es que adopten una fomw más o menos irregular (radiografías núms. 2, 12). La imagen en anillo se distingue en la radiografía, en la mayoría de los casos, a pesar de todas las superposiciones. N o ocurre así cuando su forma es irregular o anfractuosa. También hemos visto con frecuencia descomponerse una imagen que en la radiografía corriente aparentaba la forma en panal o de campo indurativo, en un sistema de cavernas confluentes y superpuestas en profundidad (radiografía n.O 2). "

Las imágenes que hemos descrito y que en gran .número de casos se han estu­diado por tomografía no siempre son debidas a la éxistencia de una cavidad. Estas imágenes que vemos en la radiografía corriente nos llevan a sospechar la existencia de cavernas, pero su confirmación o exclusión depende únicamente, desde el punto de vista radiográfico, del resultado de la tomografía.

(*) La localización de las cavernas en la región retroinfraclavicular es la más fre­cuente (cerca del 80 O/O> según se desprende del estudio estadístico sobre topografía ca­vitaria de los Dres. Durán Cuevas y por nuestra experiencia.

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Radiografía 1. - La c av e rn a infraclav icular, claramente visibl e en la tom o grafia e invisible en la radio ­g rafía si mp le, ti e ne un espeso r ant e ro poslerior por debajo de lo s 12 m /m . Las lo mog rafías practicadas cada 6 m lm só lo dejan v e r la cave rn a, e n tod os sus contornos, en un solo plano , lo qu e demuestra su pequeñ o es peso r an loropo sle rior . - Otro e le me nto qu e in flu ye en este caso, es la falta de condensación p e ricavi ­taria e n la ra d iografía . El". Ii' Jom ografía se observa una zona de condensación de poco espesor:;rodeando

la cavidad.

Radiografía i . - Las imágen es ulcerativ as de esta región se sospechan , 8 pesar de la s superpo siciones óseas y del grueso dib u jo pulmonar, por su gran vo lumen . - Por la sola lectura del c lisé no es posible di s­Jinguir )a fo rm a y tamaño rea l d e la lesió n , Es tos carac teres se prec isan en la lomografía correspondiente .

172 ANALES DE MEDICINA Y CIRUCIA Allo XX I Vol. XVlIl

Radiografía 3. - El examen tomogrático de este caso se practicó para estudiar una gruesa caverna infra ­clavicular externa . La condensación del espacio intercleido hiliar o cultaba otra caverna, de localiza ción

hiliar, claramente visible en la tomografía y no sospechada en la radiografía simple.

aadiografía 4. - Claridad bastante extensa en la zona apical sin que se precisen perceptiblemente lo s bordes de la misma. - La tomografía demuestra los límites de la caverna, de bordes contrastados, y la causa de su ocultación en la radiografía simple, por la coincidencia de sus bo rde s con lo s límites cos tal es

de las primeras costillas .

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Radiografía 5 . - a) En la base derecha , regió n para cardíaca , se distingue una zona infi hrativ8 no ho mo génea . - bl Radiografía en ligera O . D. A . que permite apreciar con detalle la ex islencia de un in ·

fi lt rado en fo rma de hoja con ulceración central bien limitada .

Radiografía 6. _ Superposición d e la primera costilla so bre una so mbra patológica . La. líneas q ue se dirigen ha cia e l hilio e ngloban una estructura que se interpre ta como bronquio de drenaje . La tomog Ta tí a

mue stra 18 ex istencia de una ulcera c ió n cuya v is ualización era muy difícil en la radio gra fí a simpl e .

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Ra diografía 7. - La e ncrucijad a cl e ido-cos tal o culta una caverna que apa rece tan só lo e n la tomogra fí a .

Radiografía 8 . - La trama inter c leido -hiliaT adopta en una zona la form a de un bronquio fino de dren aj e. La so mbra retroclavicular que lo co ntinúa ca rece de estruc tura sufici.ente para descubir una caverna , _ La tomo grafía suprimiend o superposiciones y aum e ntan do e l co ntra ste, muestra c laramen te la ul cerac ión .

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. \ g'IIS IH de Icq;¡ ANAl,ES DE MEDI CINA Y CJ1WGIA 175

Radiografía 9 . - Bronquio de drenaj e me dianam e n te p e rceptible a través d e una trama acentuada yen­grosada . Apesar de qu e 16 rad iografía sim ple no d es cubre n ingun a image n u lce rosa, la e xisten cia del bronq ui o de dre n aje aconseja una torno grafía . El result ado de esta segunda e xpl OTaci ó n es el diagn ós tic o

de un a caverna infraclaviculaT.

Ra diog rafía 10. - La lesión que en la rad iografía simp le aparece como u n dibujo retroclavic ul a r p oco preciso, aco mp añado de una s prolongacion es in te rcleido -hiliare s sospechosas de b ronq u io de drenaje, se man ifie sta p le n amente en su lo m og TaBa co rresp o ndient e . Las imá genes no pueden se r má s d e mos tra tivas. La causa de e TTo r en la ra diografía sim ple se debe 8 la superp osic ión c leid o-cos tal y a la fa lta de con tra s,.

le de lo s lí mit es de la lesión .

176 ,-I ,\ ' ,-II,ES DIO ,H rIDI ( I ,\'A l' CINC CI,-I Afio XXI \ '01. xvrrr

Radiografía 11 . - Superpos ición de una p e qu e ña ma sa pa tológica que oculta la transparencia de la ulc e ­ración . - La radiografía simple mueSlra un n ód ul o calcificado, proyectado sobre la parte p oste rior d e la c uart a cos tilla , rodeado de un a o pa cidad c ircular d e l tip o del infiltrado red o nd o , La tomograffa a l supri­mir la sup e rpo sición del n ó dulo, permite diag n os ti car un in filt rado redon d o ul ce rado en su cenlro . El con-

tra ste del infiltrado tambié n es más e v id en te en la l amogTaHa .

Radiografía ti . - Sombra apica1 de opacidad variab le en la c ual pued e sos pechaTs e la e xiste ncia de ca ­vernas . La so mbra hiliar y su pro lo ngaci ó n paramediastínic8, impid en en este caso la percepció n del bronqui o de drenaje . la lomografía res u e lv e 18 duda ! Por detrás y encima de la cabeza c lavi cular ge ob ·

serve un sistema de peque~as cavern as.

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RESUMEN

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El estudio comparado del examen tomogl'áfil'o ~Oll su" radiograñas corre~pon­clientes, ha conducido al conocimiento de síntoma . ., indirectos de caverna pulmonar oculta, perceptibles en la radiografía simple. Los autores describen el "bronquio de drenaje', la imagen en "panal" y eiertos "campos indurados", como los síntomas más ~ignificativos. Su presencia en la l'adiografía corriente, permite presumir la existen­da de una caverna oculta, euya forma y situación determinará la tomografía. El va­lor de estas imágenes no es deei"ivo. No señalan necesariamente la existencia de <:a­\'el'llaS; pero su eoincidencia con aq ueUos síntomas ·es tan frecuente, que se aconseja en tales taso s la pl'á(·tica dr la tOll1ografía para comprohar definitivamente el diag­nóstico.

SUMMAIW

Tite l'Olllpal'ative study of tomogl'aphie rxal11ination.~ with the ~ol'l'e.-;ponding 1'a­diograpllies, leads to the knowledge of indireét syll1ptoms of hidden pulmonary ca­\'emes, .'ieen in the COll1mon radiography. The authors describe the "bronchus of drainage", the "honeycomb-like image" and SOI11P "indurated area~", as most signi­ficant symtoms.

Its presence in common radiography enablcs us to assume the existence of u hidden cavern, whose localization and shape will be detel'mined by tomography.

The value of these feathures is not decissive, because they do not necessarly point out the existence of that caverns but theill' coincidence with those symptomes is so frequent, that is most advisable in surh cases the tomography to aseertain a definite diagnosis.

RESUMÉ

Les résultats de l'étude comparatif des tomogl'aphies avec ses éonéspondantes l'adiographies, a permi~ la conllaissanee de sympthomes indirects des caverne" pul­monaires masquées, perceptibles dans les radiogl'aphies courantes.

Los auteurs décrivent "le hronce de drainagr", l'image en "rayon de miel", el eertains "champ;,; indmés", comme les signes plu~ significatives. Leur présence dan s la radiographie courante, pennettra soup<;onllel' l'éxistenee d'une eaverne occulte, quelle forme et localisation préeisam la tomographie.

Cependant la valeur de ces images n'est pas décisif. Elles ne témoignent pus l'e­xistence des e:;Ívernes; mais leur cOlncidence avec les sympthomes mentionnés est si freqüente, qu'on doit conseiller dans ces cas la tomographie, pour déterminer le diag­nostique.

ZUSAMMENF ASSUNG

Das vergleichende Studium del' tomogl'aphischen Beoba(·}¡tungen mit ihren beson­deren Radiographien, hat zur Kentniss del' mittelbaren Symptomen del' versteckten Lungenholen die in den einfachen Radiographie zu sehen sind, gefühl't.

Die Verf. bescreiben das "Ausflüssenvorbronchie", die "Gehackwabeanliche Aus­sehen" und manche "Verhartete Felder", wie del' bedeutendpste Symptomen. Ih1' Vol'kommen in del' einfache Radiographie darf die An:wessenheit einer versteckten LungenhOle anwessenheit, aber ihr .Zusammentreffen mit jenen Symptomen ist so haufig, dass man in solchen Flillen und um die entscheidende Diagnose feststellen su \¡¡Bnnen, die Übung del' Tomographie, rat.