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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 487-492) ORIGINAL BREVE

Complicaciones graves de tipo mecánico asociadas al catéterde arteria pulmonar en cirugía cardiovascular y torácica

B. Tenaa, C. Gomarb, C. Rouxc, J. Fontanalsc, M. J. Jiménezd, I. Rovirad, G. Fitad, P. Matutec

Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico y Provincial. Universidad de Barcelona.

Resumen

OBJETIVOS: A pesar de la discusión sobre la utilidaddel catéter de arteria pulmonar (CAP) en el manejo delpaciente crítico, se sigue utilizando frecuentemente y esconveniente tener en cuenta también sus posibles com-plicaciones. El objetivo del estudio es revisar las compli-caciones mecánicas graves o potencialmente graves aso-ciadas a CAP ocurridos en nuestro centro en los últimos15 años.

PACIENTES Y MÉTODOS: Se ha realizado un estudioobservacional retrospectivo sobre los pacientes someti-dos a cirugía vascular, cardiaca y torácica en los que secolocó un CAP, considerándose las complicaciones gra-ves de origen mecánico.

RESULTADOS: Se incluyeron 7.540 pacientes, detectán-dose nueve casos de complicaciones graves entre los quese incluyen cinco rupturas de arteria pulmonar, tres deellas con resultado de muerte; una perforación de venamamaria interna; un nudo; un acodamiento y un atra-pamiento del catéter en la sutura quirúrgica.

CONCLUSIONES: Esto supone una incidencia de 0,12%,menor a la publicada. Aunque la frecuencia de estascomplicaciones es baja, su aparición inesperada obliga aestar alerta ante su posible aparición, con una cuidado-sa selección de los pacientes en que se emplea el CAP yespecial vigilancia de los signos clínicos y radiológicoscaracterísticos de complicaciones.

Palabras clave:Catéter de arteria pulmonar: Complicaciones: Catéter de SwanGanz. Hemoptisis. Anudamiento. Acodamiento. Cirugía cardiaca.Cirugía pulmonar.

Serious mechanical complications associatedwith pulmonary artery catheters incardiovascular and thoracic surgery

SummaryOBJECTIVE: Although the use of pulmonary artery catheters

(PACs) in managing critical patients is a subject of debate, theycontinue to be inserted in many cases and possiblecomplications should be taken into account. Our objective wasto review the serious or potentially serious complicationsassociated with PACs in our hospital in the past 15 years.

PATIENTS AND METHODS: This was a retrospective studyof seious mechanical complications of PAC use in patientswho underwent vascular, cardiac, and thoracic surgery.

RESULTS: The study included the records 7540 patients;9 cases of serious complications were detected. Thesecomplications included 5 cases of pulmonary arteryrupture (3 of which resulted in death), 1 perforatedinternal mammary vein, 1 knotted catheter, 1 bent one, and1 case of a PAC becoming trapped in the surgical suture.

CONCLUSIONS: The 0.12% incidence of complications islower than rates found in the literature. Although thesecomplications are rare, it is necessary to take precautionsagainst their unexcepted appearance by carefullyselecting the patients in whom PACs are placed and bypaying special attention to the characteristic clinical andradiological signs of complications.

Key words:Pulmonary artery catheter. Complications: catheter knotting,bending. Swan-Ganz catheter. Hemoptysis. Cardiac surgery. Lungsurgery.

IntroducciónTras una extensa utilización del catéter de arteria

pulmonar (CAP) para la monitorización y manejo del

paciente crítico y sometido a cirugía cardiovascular,actualmente se cuestionan sus beneficios en cuanto areducción de la morbimortalidad y seguridad1-3. Losnuevos métodos de monitorización hemodinámicamenos invasivos y la ecocardiografía transesofágica ytranstorácica pueden sustituir en muchas indicacionesal CAP4. Sin embargo, éste sigue proporcionado infor-mación hemodinámica que no se obtiene con esosmétodos5, que por otra parte todavía no están generali-zados en la práctica clínica, siendo necesario conside-rar la posibilidad de complicaciones graves de origenmecánico6.

El objetivo del presente estudio fue realizar una

aMédico Residente. bConsultor Senior, Catedrática. cEspecialista Senior.dConsultor.

Corespondencia:Dra. Beatriz Tena BlancoServicio de Anestesiología y Reanimación.Hospital Clínico y Provincial.C/ Villarroel, 170.08036 Barcelona.E-mail: btena@clinic.ub.es

Aceptado para su publicación en julio de 2008.

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revisión de las complicaciones mecánicas graves delCAP en nuestro centro en los últimos 15 años, en losque se ha colocado CAP en adultos sometidos a ciru-gía cardiaca, torácica y vascular mayor. El manejoposterior del CAP, como retiradas o introducciones delmismo no se han registrado, como tampoco las posi-bles arritmias, pero sí las complicaciones mecánicasgraves y las circunstancias que las rodearon.

Pacientes y método

Se ha realizado un estudio observacional retrospec-tivo sobre los pacientes sometidos a cirugía cardiaca,torácica y vascular mayor en nuestra institucióndurante los últimos 15 años, en los que se colocó unCAP para monitorización hemodinámica. La indica-ción de su colocación la hizo el anestesiólogo respon-sable de acuerdo a los protocolos acordados en el gru-po: disfunción del ventrículo izquierdo o riesgoperioperatorio de presentarlo; hipertensión pulmonar,insuficiencia cardiaca, y disfunción mitral grave. Seregistraron todas las complicaciones mecánicas gra-ves ocurridas durante dicho periodo, considerandocomo tales aquellas que supusieran un riesgo poten-

cial de sangrado arterial pulmonar y/o reintervencióno cambio en la actitud terapéutica peroperatoria. Seintrodujo el CAP (catéter Swan Ganz 7,5 french Bax-ter) por la vena yugular interna derecha preferente-mente mediante la técnica de Seldinger y guiados porla onda de presión.

Resultados

Se han revisado un total de 7.540 pacientes detec-tándose nueve complicaciones graves que se resumenen la Tabla 1. Excepto en 7 casos, se colocó el CAPtras la inducción anestésica y siempre previamente a laadministración de heparina.

En los casos de rotura arterial pulmonar, todos lospacientes fueron operados de cirugía cardiaca bajo cir-culación extracorpórea (CEC) y heparinización plenasin incidencias durante la colocación del CAP. El pri-mer síntoma fue la hemoptisis. En tres casos se produ-jo sangrado intraoperatorio a través del tubo orotra-queal; en uno, a pesar del intercambio del tubo por unode doble luz izquierdo e instauración de presión posi-tiva al final de la espiración (PEEP) se produjo unahemoptisis masiva y deterioro hemodinámico impor-

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TABLA 1Características de los pacientes que presentaron la complicaciones del catéter de arteria pulmonar,

maniobras y evolución

HTP: hipertensión pulmonar; FE: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo; CEC: circulación extracorpórea; FBS: fibrobroncoscopia; TDL: tubode doble luz; CAP: catéter arteria pulmonar; PEEP: presión positiva al final de la espiración.

Caso

Mujer 75 años

Mujer 59 años

Varón 69 años

Mujer 63 años

Varón 67 años

Varón 69 años

Varón 54 años

Varón 81 años

Varón 67 años

Indicación

Estenosis A o severa

Estenosis aórticasevera

Procedimientoquirúrgico combinado

HTP

Revascularizacióncoronaria FE 30%

Revascularizacióncoronaria FE 35%

Insuficiencia mitralHTP

Revascularizacióncoronaria FE 40%

Lobectomía, FE 28%

Complicación

Rotura arterialpulmonar

Rotura arterialpulmonar

Rotura arterialpulmonar

Rotura arterialpulmonar

Rotura arterialpulmonar

Perforación venamamaria

Nudo CAP

Acodadura

Atrapamiento ensutura arteria lobar

Clínica

Hemoptisis,Radiografía

Hemoptisis

Hemoptisis

Hemoptisis, FBS

Hemoptisis

Aparición en campo

Curva amortiguada,Radiografía

Resistencia retiradaRadiografía

Localización CAP

Factores

CEC, heparina

Sintrom

CEC, heparina

CEC, heparina

CEC, heparina

CEC

CEC, introducciónlaboriosa

Ausencia controlradiológico

Medidas

PEEP

TDL, FBSangiografía

TDL, FBS

TDL, FBS

FBS

Retirada CAP

Extracción quirúrgica

Extracción CAP conguía pediátrica y

fluoroscopia

Re-sutura

Evolución

Fallecimiento 16 h

Alta 18º día

Fallo multiorgánicoFallecimiento 9º día

Fallecimientointraoperatorio

Alta 9º día

Buena

Buena

Buena

Buena

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tante falleciendo en quirófano. En el segundo lahemoptisis fue escasa y autolimitada por lo que pudoser extubado en las primeras horas; pero a las 10 horaspresentó cuadro de hemoptisis masiva con rápida evo-lución a shock hipovolémico y parada cardiorrespira-toria no recuperada. En la necropsia se objetivó perfo-ración de arteria lobar superior derecha coincidiendocon la situación del CAP en la radiografía. En el ter-cero, la hemorragia coincidió con el inflado del balóna la salida de CEC; el deterioro respiratorio y hemodi-námico subsiguiente obligó a reentrada en CEC, seintubó con tubo de doble luz persistiendo una hora lahemorragia. La fibrobroncoscopia demostró sangradode lóbulo superior derecho que no requirió lobectomía.Posteriormente presentó fallo multiorgánico a raíz decuadro séptico, falleciendo al 9º día.

En otro de los casos se produjeron dos episodios dehemoptisis masiva a las 72 horas de la intervención

habiéndose retirado el CAP a las 24 horas y reiniciadotratamiento con Sintrom a las 30 horas. Tras intubacióncon tubo doble luz izquierdo, se confirmó con fibro-broncoscopia salida de sangre por bronquio principalderecho. Se suspendió la anticoagulación, y la arterio-grafía pulmonar demostró perforación de la rama de laarteria lobar superior izquierda, donde se había locali-zado el CAP. Precisó politransfusión, con resoluciónprogresiva del cuadro y del velamiento en la radiogra-fía. Fue dada de alta el día 18º tras reiniciar Sintrom.

En el quinto caso se produjo hemorragia por el tubotraqueal a las 3 horas de la intervención, autolimitada,confirmada con fibrobroncoscopia y sin deteriorogasométrico. El tiempo de coagulación activado era de140 s (control 116 s), el tiempo de protrombina 70%,las plaquetas 120.000/mm3. Se administraron 50 mg deprotamina. La radiografía mostró una opacidad enlóbulo inferior derecho, coincidiendo con la situación

Fig. 1. Perforaciones vasculares por el catéter de arteria pulmonar (CAP).Figura 1A: En la radiografía se observan signos de sangrado de lóbuloinferior derecho. Figuras 1B y 1C: Perforación vena mamaria izquierdapor CAP. En la parte izquierda se observa la punta del CAP en el campoquirúrgico saliendo por la vena mamaria izquierda. En la parte derecha semuestra la curva obtenida (curva inferior) con el CAP previamente a laapertura del tórax.

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del CAP (Figura 1A). El paciente se extubó a las 24horas con buena evolución, dándose de alta al 9º día.

En el paciente en el que se produjo perforación devena mamaria durante cirugía coronaria al abordar ladisección de arteria mamaria izquierda se observó elCAP libre saliendo por una vena mamaria (Figura 1B).La introducción del CAP no había presentado inciden-cias y la curva de presión era correcta, con valores de15/5 mmHg (Figura 1C), con presión capilar pulmonar(PCP) de 7 mmHg. Al extraer del campo la punta delCAP la onda de presión desaparecía, pero al introdu-cirla en el espacio pleural reaparecía, y el inflado delbalón apoyaba la punta sobre la pleura aplanando laonda. Se retiró el catéter sin complicaciones ulteriores.

Los dos casos de alteración estructural del CAP

sucedieron en dos pacientes operados de cirugía car-diaca bajo CEC. En uno de ellos, con hipertensión pul-monar moderada, la introducción del CAP fue laborio-sa. La curva de presión se mostraba algo amortiguada.En la radiografía postoperatoria se observó claramenteun nudo del CAP (Figura 2A y 2B). Cuando se inten-tó extraerlo, el nudo quedaba en el extremo del intro-ductor por lo que se realizó una incisión quirúrgicacervical para retirar ambos.

En el otro caso, sin incidencias en la introduccióndel CAP, al intentar retirarlo a las 36 horas se aprecióuna franca resistencia. La radiografía de tórax mostróuna angulación extraña del CAP a nivel del extremodel introductor. Bajo fluoroscopia se cortó el CAP y seintrodujo por la luz distal una guía fina que corrigió la

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Fig. 2. Complicaciones encontradas con el catéter de arteria pulmonar. (CAP). Figura 2A: En la radiografía de tórax se observa el nudo en el CAPque impedía su extracción. En la figura 2B, se observa el nudo en el CAP una vez extraído este. En la figura 2C acodadura firme del CAP que impe-día su extracción a través del introductor. En la figura 2D se observa el CAP de saturación venosa mixta seccionado por la sutura mecánica de la arte-ria lobar.

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angulación y permitió retirarlo. Al extraer la guía seobservó una acodadura firme del catéter (Figura 2C).

En el caso de atrapamiento en la sutura arterial pul-monar se colocó un CAP de saturación venosa mixtasin comprobación radiológica en paciente sometido alobectomía superior. La sección de la arteria lobarsuperior con sutura mecánica puso en evidencia que sehabía cortado el CAP, quedando 4 cm del catéter en ellóbulo extraído y el extremo proximal atrapado en lasutura (Figura 2D). Se rehizo la sutura arterial y laevolución fue satisfactoria.

Discusión

Además de la controversia actual sobre la utilidadterapéutica del CAP en el paciente crítico1-3, existenalgunas complicaciones graves asociadas al mismo quehan de ser consideradas. En la literatura, la incidenciade complicaciones potencialmente graves asociadas ala utilización del CAP es del 4,4%7, incluyendo arrit-mias, con una mortalidad de hasta el 70% en casos deruptura arterial pulmonar8. Los factores de riesgo9

incluyen edad superior a 60 años, sexo femenino,hipertensión pulmonar, alteraciones de la coagulación otratamiento anticoagulante, hipotermia y manipulacióndurante la cirugía. En la práctica clínica muchos de lospacientes sometidos a cirugía cardiaca presentan uno omás de estos factores de riesgo. En nuestra serie la inci-dencia de complicaciones de tipo mecánico graves opotencialmente graves ha sido de 1 por cada 837,7(0,12%) y considerando únicamente las cinco hemopti-sis, del 0,07%. Este porcentaje es mucho más bajo queel descrito, aunque debe tenerse en cuenta que en laserie que presentamos sólo nos referimos a complica-ciones mecánicas, siendo el registro retrospectivoincompleto respecto a otros tipos de complicacionescomo las arritmias. Por otra parte, esta serie se limita aun ámbito donde los anestesiólogos son expertos en elmanejo del CAP. Todos los pacientes presentaban fac-tores de riesgo, tres de ellos eran mujeres y la mortali-dad fue del 50% coincidiendo con lo publicado8.

La ruptura de la arteria pulmonar puede provocarlesiones que abarcan desde un daño vascular pocodetectable, hasta una hemorragia masiva8. Las causaspueden ser la migración espontánea de la punta delcatéter, volumen insuflado inapropiado o manipula-ción excesiva. La angiografía pulmonar se considerael “gold standard" para el diagnóstico, lo cual se reali-zó en uno de los casos presentados. La conductadepende de la clínica y cuando ésta lo requiera serevertirá la anticoagulación, como en dos de nuestroscasos. Si el paciente necesitara de asistencia respirato-ria, la utilización de PEEP9,10 puede llegar a disminuir

el sangrado como también comprobamos en uno deellos, en caso contrario se deberá realizar una lobecto-mía de urgencia10 o algún procedimiento intravascular.El tubo de doble luz para diagnóstico y protección delpulmón contralateral debe ser siempre tenido en cuen-ta. Cualquier vaso puede ser perforado por un catéter,como demuestra el caso de perforación de la venamamaria que de no ser por la disección de la arteriamamaria del mismo lado no se hubiera detectado.

El anudamiento del catéter es una complicacióninfrecuente que debe sospecharse ante la aparición deresistencia a la movilización del catéter10,11. General-mente ocurre durante su inserción y puede producirseen cualquier territorio vascular o intracardiaco. Sedebe intentar la retirada del catéter bajo control radios-cópico para tratar de deshacer el nudo o bien realizarla extracción del mismo por toracotomía o cardioto-mía10. El acodamiento y el nudo descritos en dos casosde este trabajo requirieron maniobras de extraccióncomplejas.

La sutura del catéter pulmonar en estructuras car-diacas es un riesgo potencial en cirugía a corazónabierto para lo que se recomienda el diagnósticomediante ecografía transesofágica12. En la serie quepresentamos lo que se produjo fue la sección quirúrgi-ca del CAP en una arteria lobar y su atrapamiento enla sutura. Afortunadamente se detectó en ese momen-to, en caso contrario, aumentaría el riesgo de tracciónpeligrosa en la retirada, obligando a nueva toracotomíapara a su liberación. Por ello, en la cirugía de resec-ción pulmonar es conveniente confirmar de la situa-ción del CAP por radiología y movilizar el catéter pre-viamente a la sutura.

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TABLA 2Recomendaciones en la utilización de catéter de

arteria pulmonar5,9-12

1. Pacientes e indicaciones seleccionadas2. Introducción y retirada cuidadosa3. Inflado del balón controlado (si enclavamiento espontáneo, sobre-

enclavamiento o enclavamiento con <1,5 ml retirar catéter 1-2cm)

4. Minimizar mediciones de PCP en pacientes ancianos, descoagula-dos y con HTP

5. Retirarlo con suavidad detectando resistencia (anudamiento, atra-pamiento en suturas…)

6. Retirar unos 5 cm previamente a la CEC7. Control fluoroscópico en cirugía de resección pulmonar8. Movilizar antes del cierre quirúrgico cuando haya riesgo de que

quede incluido en las suturas vasculares o cardiacas 9. En las radiografías de tórax de los pacientes con CAP descartar

siempre signos de hemorragia pulmonar o malposiciones delcatéter

10. Ante hemoptisis o salida de sangre por TOT sospechar roturaarterial pulmonar

PCP: presión capilar pulmonar; CEC: circulación extracorpórea; TOT: tubo orotraqueal.

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Por el tipo de revisión realizada puede haber com-plicaciones menores que hayan pasado desapercibidas,pero no las graves, y el número de CAP colocados porel mismo grupo de anestesiólogos otorga valor a nues-tra descripción.

La introducción de monitorización menos invasivay de la ecografía transesofágica ha disminuido lasindicaciones de CAP de nuestro grupo, pero siguenexistiendo. La incidencia de complicaciones graves enlos 7.540 CAP revisados fue baja, pero en todos loscasos inesperadas. Por ello, creemos que la colocacióny mantenimiento de un CAP debe hacerse con un nivelalto de alerta, en indicaciones que justifiquen sus posi-bles riesgos, manteniendo un protocolo de colocacióny vigilancia del CAP (Tabla 2) en el que se considerenlos factores de riesgo, las precauciones en la manipu-lación y la búsqueda intencionada de signos en lasradiografías de tórax postoperatorias de posibles com-plicaciones como las descritas en este trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, Knox L, Pineo GF, Doig CJ, et al. Arandomised, controlled trial of the use of pulmonary-catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med. 2003;348(1):5-14.

2. Harvey S, Harrison DA, Singer M, Ashcroft J, Jones CM, Elbourne D,et al. Assesment of the clinical effectiveness of pulmonary artery cat-heters in management of patients in intensive care (PAC-Man): A ran-domised controlled trial. Lancet. 2005;366(9484):472-7.

3. Connors AFJr, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrell FEJr, Wag-ner D, et al. The effectiveness of right heart catheterization in the ini-tial care of critically ill patients. JAMA. 1996;276(11):889-97.

4. Aguilar G, Belda FJ. Presente, pasado y futuro del catéter de arteriapulmonar. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007;54(9):521-2.

5. Squara P, Bennett D, Perret C. Pulmonary artery catheter. Does theproblem lie in the users? Chest. 2002;121(6):2009-15.

6. Hadian M, Pinsky MR. Evidence-based review of the use of the pul-monary artery catheter: impact data and complications. Crit Care.2006;10(S3):S8.

7. Boyd KD, Thomas SJ, Gold J, Boyd AD. A prospective study of com-plications of pulmonary artery catheterisations in 500 consecutivepatients. Chest. 1983;84(3):245-9.

8. Bussières JS. Iatrogenic pulmonary artery rupture. Cur Opin Anesthe-siol. 2007;20(1):48-52.

9. Bossert T, Gummert J, Bittner HB, Barten M, Walther T, Falk V, et al.Swan-Ganz Catheter-induced severe complications in cardiac surgery:Right ventricular perforation, knotting, and rupture of a pulmonaryartery. J Card Surg. 2006;21(3):292-5.

10. Sirivella S, Gielchinsky I, Parsonnet V. Management of catheter-indu-ced pulmonary artery perforation: A rare complication in cardiovascu-lar operations. Ann Thorac Surg. 2001;72(6):2056-9.

11. Nuñez L, Pérez MC, De Luis JC, De la Matta M. Una complicacióninfrecuente en la cateterización de la arteria pulmonar: nudo en uncatéter de Swan-Ganz. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002;49(8):436-7.

12. Rupert E, Paul A, Mukherji J. Transesophageal echocardiographic: auseful tool to diagnose entrapment of pulmonary artery catheterentrapment. Anaesthesia. 2006;61(7):702-4.

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