Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
formation médicale continue
le point sur…
Conduite à tenir devant un nodule thyroïdien : échographie, cytoponction
J Tramalloni, H Monpeyssen, JM Correas et O Hélénon
Objectifs
1) Connaître les signes échographiques d’un nodule thyroïdiensuspect.2) Connaître les recommandations récentes pour le suivi du can-cer thyroïdien, qui font de l’échographie le principal examend’imagerie, couplée avec le dosage de la thyroglobuline sérique.3) Savoir identifier le tissu cicatriciel, les reliquats glandulaires,les récidives de loge. Savoir distinguer les ganglions normaux desmétastases ganglionnaires. Savoir les localiser sur un schéma-type standardisé.
4) Connaître la technique et les indications de la cytoponctionéchoguidée des nodules thyroïdiens.5) Connaître la technique et les indications de la cytoponctionéchoguidée des adénopathies cervicales, avec dosage in situ dethyroglobuline.L’échographie intervient :• parfois lors de la découverte du nodule thyroïdien,• toujours au cours du bilan initial,• le plus souvent lors du suivi évolutif.
Rôle de l’échographie lors du bilan initial d’un nodule
Avant l’apparition de l’échographie superficielle à 7,5 MHz audébut des années 80, les nodules thyroïdiens étaient découverts à
All ultrasound examinations for thyroid nodule should include a malignancy risk assessment based on the markedly hypoechoic nature of the nodule, presence of microcalcifications, ill-defined margins, nodule with shape taller than wide and intra-nodular hypervascu-larity at color Doppler.In patients with multinodular thyroid gland, precise nodule mapping is necessary to allow accurate follow-up of each nodule, correctly identify which nodule(s) is hyper functioning on iodine scan (if done) and guide fine needle aspiration (FNA) of suspicious nodules. As such, all reports of US examinations for thyroid nodule(s) should include a diagram or map of the nodule(s).An evaluation of cervical lymph nodes also helps to determine the malignancy risk. The main US features for malignant adenopathy include: rounded lymph node, loss of normal echogenic fatty hilum, and loss of normal hilar vascularization. Several patterns are highly suggestive of thyroid cancer metastasis: microcalcifications, cystic components, hyperechoic nodes, mimicking thyroid tissue.FNA is a routine procedure in experienced hands. It is the best test to determine which nodule(s) needs to be surgically removed. Thyroglobulin assay on needle-washing fluids after FNA is mandatory when lymph node metastasis is suspected.Preoperative lymph nodes mapping with neck ultrasound is commonly repeated prior to surgery to assess the need for node dissection in patients with proven thyroid malignancy.
Toute échographie pour nodule thyroïdien doit comporter une évaluation prédictive de malignité, reposant essentiellement sur le caractère très hypoéchogène, la présence de microcalcifications, des contours flous, une forme plus épaisse que large et une hypervascula-risation intranodulaire.En cas d’atteinte multinodulaire, le repérage spatial rigoureux de chaque nodule est indispensable, pour assurer un suivi évolutif précis nodule par nodule, pouvoir identifier le ou les éventuels nodules hyperfixants, si une scintigraphie est réalisée, programmer et réaliser la cytoponction sur le(s) nodule(s) suspects. Ceci suppose de fournir un schéma de repérage nodulaire (cartographie nodulaire échogra-phique), dont nous avons déjà proposé un modèle. Un tel schéma devrait figurer avec tout compte-rendu d’échographie pour nodule.La recherche des signes échographiques de suspicion de malignité comprend aussi l’évaluation des ganglions cervicaux. Les principaux signes de ganglion suspect sont le caractère rond, la non visibilité du hile échogène et une vascularisation non hilaire. Certains aspects sont très évocateurs de métastase de cancer thyroïdien : présence de micro-calcifications, images kystiques, ganglion hyperéchogène, repro-duisant l’aspect du parenchyme thyroïdien.La cytoponction est un examen de routine, à condition d’en posséder la technique et d’en avoir une pratique régulière et suffisante. Il s’agit du meilleur examen pour sélectionner les nodules qui devront être opérés. Si une métastase ganglionnaire est suspectée, un dosage de thyroglobuline sur la rinçure d’aiguille de cytoponction sera systéma-tique.Lorsque le diagnostic de cancer thyroïdien est posé, de nombreuses équipes souhaitent une nouvelle échographie en préopératoire, pour évaluation ganglionnaire, afin de poser l’indication d’un éventuel curage.
Service de Radiologie Adultes (Pr Hélénon), Hôpital Necker-Enfants-Malades, 141 rue de Sèvres, 75015 Paris.Correspondance : J Tramalloni, E-mail : [email protected]
J Radiol 2009;90
J Tramalloni et al.
Conduite à tenir devant un nodule thyroïdien : échographie,cytoponction
363
la palpation par le médecin ou par le malade lui-même, voire parl’entourage (nodule visible à l’inspection).Actuellement, de nombreux nodules sont découverts fortuite-ment, au cours d’un examen échographique cervical réalisé pourun autre motif (échographie des troncs supra-aortiques parexemple).Quelles que soient les circonstances de découverte, tout nodulethyroïdien doit faire pratiquer un dosage sanguin de l’hormonethyréotrope (TSH) et une échographie thyroïdienne (1).La découverte d’un nodule pose d’emblée la question de sa natureéventuellement cancéreuse. Environ 5 % des nodules sontcancéreux (2). L’échographie a pour but de réaliser un inventairenodulaire complet et de sélectionner les nodules échographique-ment suspects, qui bénéficieront en priorité de prélèvementscytologiques.
1. Affirmer la réalité du nodule
Il s’agit d’éliminer les nodules non thyroïdiens et les faux nodules(3).• Nodules non thyroïdiens : il peut s’agir notamment d’un lipomepréthyroïdien. L’échographie met facilement en évidence le siègenon thyroïdien de la structure.• Faux nodules intrathyroïdiens : le pseudo-nodule de thyroïdi-te correspond à une zone hypoéchogène localisée et non uneauthentique formation expansive. Les vaisseaux la traversentsans être déviés, à la différence du nodule qui dévie les vaisseauxparenchymateux à sa périphérie. Parfois, il s’agit de pseudo-nodules hyperéchogènes qui correspondent à des zones de pa-renchyme sain plus échogènes et qui ont la même sémiologievasculaire
(fig. 1)
.
2. Faux nodule situé derrière un septum fibreux correspondant à une image piège
En arrière d’un septum fibreux échogène, souvent visible à la fa-ce postérieure du 1/3 inférieur de la thyroïde, le parenchymesemble moins échogène. On pourrait alors décrire à tort un no-dule. Le diagnostic est redressé par la coupe coronale
(fig. 2a et b)
.
3. Le mesurer : biométrie
La mesure d’un ou de deux diamètres est insuffisante pour ap-précier la taille d’un nodule. La mesure des 3 diamètres, sur deuxcoupes perpendiculaires, est indispensable, car les nodules ontune forme variable, ovoïde plus ou moins allongée. Le calcul duvolume (automatique sur tous les appareils d’échographie) estcommode et permet au mieux d’apprécier l’évolution de la tailledu nodule d’un examen à l’autre. Il est ainsi facile de construiredans un tableur la courbe de variation de ce volume et d’appré-cier les variations de la vitesse de croissance du nodule. Il fautindiquer, dans le compte-rendu, à la fois les 3 diamètres et levolume, car la mention des diamètres est plus parlante pour leclinicien.Pour être reproductible, la mesure doit être rigoureuse : onmesure les plus grands des 3 diamètres sur deux coupes perpen-diculaires, en incluant le halo éventuel. Si celui-ci est par tropimportant, on peut l’exclure de la mesure en le signalant dans lecompte-rendu.
4. Le localiser
Plutôt que d’employer de longues périphrases souvent impré-cises (notamment en cas de multinodularité), il est plus simple etbeaucoup efficace de placer les nodules sur un schéma et de nu-méroter les nodules. Nous avons proposé depuis plusieurs an-nées un schéma qui permet une localisation non ambiguë
(fig. 3)
.
5. Rechercher des signes échographiques directs de suspicion de malignité
Les caractéristiques échographiques de suspicion sont lessuivants :• le caractère solide hypoéchogène : ce signe a une bonne sensi-bilité, mais une spécificité médiocre. Celle-ci est améliorée si onne considère que les nodules à forte hypoéchogénicité, c’est-à-direceux qui sont moins échogènes que les muscles préthyroïdiens (4)
(fig. 4) ;
• la présence de microcalcifications multiplie par 3 le risque decancer. Toutefois, il est parfois difficile de distinguer les micro-calcifications des granulations colloïdes, quand celles-ci ne déter-minent pas d’image « en queue de comète ».
(fig. 5a et b)
. Lesgranulations colloïdes sont en faveur de la bénignité. Cetteconfusion possible va diminuer la spécificité du signe (5) ;• des contours flous ou festonnés sont un bon élément de sus-picion (spécificité : 83 %), mais il s’agit d’un signe fin, à rechercheravec soin (4)
(fig. 6) ;
• un nodule plus épais que large, défini par le rapport Antéro-postérieur/Transversal (A/T) supérieur ou égal à 1 (6) ;• une hypervascularisation intranodulaire, définie comme uneplus grande quantité de vaisseaux dans le nodule que dans leparenchyme non nodulaire ET plus de vaisseaux au centre dunodule qu’à sa périphérie, apparaît comme un moins bon signede suspicion (7).
6. Rechercher des signes indirects de suspicion de malignité
Il s’agit de l’envahissement des parties molles adjacentes et des adé-nopathies cervicales suspectes.Quatre signes principaux opposent le ganglion normal de l’adéno-pathie tumorale (ADNP) :• la forme : le ganglion normal est fusiforme, l’ADNP est ar-rondie. Ceci se traduit par un index (L : plus grand des 3 diamètresdivisé par S : plus petit des 3 diamètres) : index L/S ou index deSteinkamp. Il est inférieur à 2 pour les ADNP (8) ;• la taille : seul est à prendre en compte le plus petit diamètre :ganglion suspect si > 7,5 mm, toujours pathologique si > 11 mm(9) ;• visibilité du hile : quand le hile est visible, le ganglion est presquecertainement normal
(fig. 7)
. La disparition du hile est cependantretrouvée dans 40 % des ganglions normaux (10, 11) ;• vascularisation non hilaire, qu’elle soit périphérique ou diffuse,anarchique (12, 13)
(fig. 8) ;
• certains aspects sont très évocateurs de métastase de cancerthyroïdien : présence de microcalcifications, images kystiques,ganglion hyperéchogène, reproduisant l’aspect du parenchymethyroïdien.• Au terme de l’échographie initiale, l’inventaire nodulaire seraréalisé. Sauf pour les macronodules de plus de 3 ou 4 cm de grand
J Radiol 2009;90
364
Conduite à tenir devant un nodule thyroïdien : échographie, cytoponction
J Tramalloni et al.
Fig. 1 : Faux nodule de thyroïdite. Un vaisseau intra-parenchyma-teux traverse la zone hypoéchogène, sans subir de déviation.
Fig. 2 : Faux nodule derrière un septum fibreux.a Coupe longitudinale mode B : un nodule semble exister à la face postérieure du lobe (flèches blanches).b Coupe coronale : l’aspect de faux nodule a disparu.
a b
Fig. 3 : Schéma de repérage nodulaire. La figure centrale repré-sente une thyroïde en vue anatomique de face. Les deux images latérales représentent un lobe en vue anatomique de profil (ou une coupe échographique longitudinale).
J Radiol 2009;90
J Tramalloni et al.
Conduite à tenir devant un nodule thyroïdien : échographie,cytoponction
365
Fig. 4 : Coupe longitudinale en mode B montrant un nodule solide fortement hypoéchogène (tête de flèche), car moins écho-gène que les muscles préthyroïdiens (flèche).
Fig. 5 : Microcalcifications et granulations colloïdes.a Nodule isoéchogène contenant des microcalcifications.b Nodule mixte isoéchogène contenant des granulations colloïdes identifiées par l’artefact en queue de comète.
a b
Fig. 6 : Coupe longitudinale en mode B : nodule hypoéchogène à contours flous.
J Radiol 2009;90
366
Conduite à tenir devant un nodule thyroïdien : échographie, cytoponction
J Tramalloni et al.
diamètre pour lesquels une indication opératoire est presque sys-tématique, l’examen qui permettra de sélectionner les nodules àopérer est la cytoponction, qui sera souvent échoguidée.
7. Cytoponction échoguidée
La cytoponction est considérée comme l’examen préopératoirede référence pour le diagnostic des nodules thyroïdiens cancé-reux (14).On décidera de ponctionner les nodules supra-centimétriques ettous les nodules échographiquement suspects. En cas de grandemultinodularité, on prélèvera en priorité les nodules suspects,puis les plus volumineux (2, 15).L’échoguidage est une nécessité pour les nodules non palpables etles nodules mixtes (prélèvement dans les zones solides, seulescellulaires). Il est de plus en plus souvent systématique, mêmepour les nodules palpables, donnant une certitude d’avoir bienprélevé dans la cible. Afin d’observer la position de l’extrémité del’aiguille dès sa pénétration, celle-ci est positionnée sur le petitcôté de la sonde (fig. 9). On peut utiliser soit une sonde linéaire,soit une sonde curvilinéaire à petit rayon.Nous réalisons les prélèvements « à main libre », sans guidemonté sur la sonde de ponction, car ceci permet la réalisation deprélèvements radiaires lors du même passage. Nous utilisons latechnique de prélèvement capillaire, sans aspiration, décrite parZajdela (16). Celle-ci suppose l’utilisation d’aiguilles très fines de27 G (20 ou 30 mm de longueur). Deux à trois passages sontgénéralement réalisés sur chaque nodule.Les prélèvements sont étalés sur lame et séchés à l’air ou fixés selonla demande du cytologiste (en fonction des colorations utilisées aulaboratoire). Une technique de recueil des prélèvements en milieuliquide est également possible (Thinprep). Elle élimine les héma-ties (ce qui est un avantage), mais aussi la substance colloïde (ce quiest un inconvénient). Sur chaque lame sont aussitôt notés le nomdu patient et le numéro du nodule selon les données du schémade repérage nodulaire (fig. 10) (3).Les résultats cytologiques se répartissent dans quatre groupes :• bénin : 70 % des réponses (adénomes colloïdes, thyroïdites,kystes). Les faux négatifs sont estimés à 5 %, ce qui était à l’origined’un 2
e
prélèvement systématique (actuellement remis en causepar certaines équipes) ;
• douteux : 10 à 30 % des réponses (lésions folliculaires, lésions àcellules de Hürthle, adénomes très faiblement colloïdes ou trèscellulaires). 15 à 30 % de ces lésions sont cancéreuses. Une deuxièmedétermination est donc obligatoire ;• malin : 3 à 5 % des réponses (cancers, lymphomes). Les faux posi-tifs sont de 3 %. Il s’agit de la réponse la plus fiable de la cytologie ;• non contributif : 10 % des réponses (prélèvements insuffisam-ment cellulaires). Au moins 5 % sont des cancers : le prélèvementdoit donc être répété.
Rôle de l’échographie lors de la surveillance d’un nodule
1. Si une indication opératoire n’a pas été posée
Une échographie de contrôle est indiquée un an plus tard. Cha-que nodule devra être à nouveau étudié, avec comparaison du vo-lume et vérification de son aspect échographique (tout change-ment d’aspect échographique doit être signalé). Les nodules quideviennent supracentimétriques ou ceux qui prennent un aspectsuspect doivent être ponctionnés. On programmera également ladeuxième série de ponctions si nécessaire. Il est indispensable dedisposer des clichés, du compte-rendu et du schéma de l’échogra-phie précédente pour réaliser l’examen de contrôle, car il faut re-prendre la numérotation nodulaire initiale. Les éventuels nou-veaux nodules reçoivent un nouveau numéro. Si un noduledisparaît, son numéro n’est plus attribué.
2. Si le patient a été opéré
• En cas de chirurgie partielle, on vérifiera l’état de la loge delobectomie et le lobe restant.• En cas de chirurgie totale pour cancer, il s’agit de la surveillan-ce d’un cancer thyroïdien opéré, qui obéit à des règles précises.Chaque anomalie doit être localisée selon la classification des sec-teurs ganglionnaires de Robins (17) dont nous avons proposé unschéma repris dans le consensus français
(fig. 11)
. Les ganglions
Fig. 7 : Aspect en écho mode B d’un ganglion cervical normal, avec un hile échogène bien visible.
Fig. 8 : Écho Doppler-couleur d’une adénopathie présentant une vascularisation diffuse et anarchique : métastase d’un cancer thyroïdien.
J Radiol 2009;90
J Tramalloni et al.
Conduite à tenir devant un nodule thyroïdien : échographie,cytoponction
367
jugés suspects sont ponctionnés sous échoguidage et un dosage dethyroglobuline dans la rinçure de l’aiguille de ponction est sys-tématiquement réalisé. On obtient ainsi une excellente valeurdiagnostique dans le diagnostic des récidives, avec une sensibilitéproche de 100 %.
Conclusion
L’échographie est systématique dans le bilan des nodules thyroïdiens.Pour répondre à ses buts, elle doit être réalisée de façon rigou-reuse et méthodique. Un schéma de repérage tridimensionnelest indispensable en cas de multinodularité et souhaitabledans tous les cas.Les signes échographiques de suspicion de malignité servent à sélec-tionner les nodules qui seront ponctionnés, la cytoponction étant lemeilleur examen pour poser une éventuelle indication opératoire.La surveillance échographique des cancers thyroïdiens supposeun apprentissage, car la réalisation de l’examen obéit à des règlesprécises qui sortent du cadre de cet exposé.
Références
1. Cooper DS, et al. Management guidelines for patients with thy-roid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid2006;16:109-42.
2. Pacini F, et al. European consensus for the management of pa-tients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epi-thelium
.
Eur J Endocrinol 2006;154:787-803.3. Tramalloni J. et Monpeyssen H. Echographie de la thyroïde. Ima-
gerie médicale Formation. 2006, Paris: Masson. 175.4. Kim EK, et al. New sonographic criteria for recommending fine-
needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thy-roid. AJR Am J Roentgenol 2002;178:687-91.
5. Ahuja A, et al. Clinical significance of the comet-tail artifact inthyroid ultrasound. J Clin Ultrasound 1996;24:129-33.
7. Frates MC, et al. Management of thyroid nodules detected at US:Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference state-ment. Radiology 2005;237:794-800.
Fig. 9 : Sonde linéaire avec aiguille de ponction placée sur le petit côté de la sonde.
Fig. 11 : Schéma de repérage ganglionnaire d’après la classification de Robbins. Le cou est divisé en secteurs identifiés par des chiffres romains. Les repères anatomiques correspondant sont aisément identifiables échographiquement.
Fig. 10 : Schéma de repérage nodulaire d’une thyroïde multinodulaire complexe, avec numérotation nodulaire. Le numéro des nodules ponctionnés est noté sur les lames d’étalement.
Points à retenir
• L’évaluation échographique prédictive de malignité des nodules permet de mieux sélectionner les nodules qui doivent être ponctionnés.• Les signes échographiques de nodule suspect sont : caractère très hypoéchogène, microcalcifications, contours flous, forme plus épaisse que large et hypervascularisation intranodulaire.• Les signes échographiques de ganglion suspect sont : caractère rond, non visibilité du hile hyperéchogène et vascularisation non hilaire.• Un schéma de repérage nodulaire est indispensable en cas de multinodularité et souhaitable dans les autres cas.• L’échographie est la première technique d’imagerie dans la surveillance des cancers thyroïdiens différenciés traités, en parallèle avec le dosage de la Thyroglobuline sérique. Il s’agit d’une échographie spécialisée, nécessitant un apprentissage.• La cytoponction échoguidée est un examen de routine en pathologie thyroïdienne nodulaire et cancéreuse. Le dosage de la thyroglobuline dans le produit de ponction améliore considérablement la valeur diagnostique de la cytoponction dans le diagnostic des métastases ganglionnaires des cancers thyroïdiens.
J Radiol 2009;90
368
Conduite à tenir devant un nodule thyroïdien : échographie, cytoponction
J Tramalloni et al.
8. Steinkamp HJ, et al. Cervical lymphadenopathy: ratio of long- toshort-axis diameter as a predictor of malignancy. Br J Radiol1995; 68:266-70.
9. Alzahrani AS, Alsuhaibani H, et al. Diagnostic accuracy of high-resolution neck ultrasonography in the follow-up of differentia-ted thyroid cancer: a prospective study. Endocr Pract 2005;11:165-71.
10. Perin B, et al. [Ultrasonic diagnosis of the central hyperechogenicarea in lymph nodes. A sign of benign lymphadenopathy]. RadiolMed (Torino) 1987;74:535-8.
11. Takeuchi Y, et al. Differential diagnosis of cervical lymph nodesin head and neck cancer by ultrasonography. Auris Nasus Larynx1999;26:331-6.
12. Sato N, Kawabe R, Fujita K, Omura S. Differential diagnosis ofcervical lymphadenopathy with intranodal color Doppler flow si-
gnals in patients with oral squamous cell carcinoma. Oral SurgOral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;86:482-8.
13. Ahuja AT, Ying M. Sonographic evaluation of cervical lymph no-des. AJR Am J Roentgenol 2005;184:1691-9.
14. Gharib H. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: ad-vantages, limitations, and effect. Mayo Clin Proc 1994;69:44-9.
15. Leenhardt L, Hejblum G, Franc B, et al. Indications and limits ofultrasound-guided cytology in the management of nonpalpablethyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:24-28.
16. Zajdela A, Joly J, Gongora R. Fine needle cytology sampling.Practical value in diagnosing thyroid diseases. Acta Otorhinola-ryngol Belg. 1987;41:686-94.
17. Borson-Chazot, F., Conférence de consensus : prise en charge descancers thyroïdiens différenciés de souche vésiculaire. Annalesd’Endocrinologie 2007;68(S2): p. 53-93.
