Dent et irradiation : prévention et traitement des complications dentairesde la radiothérapie y compris l’ostéoradionécrose
Teeth and irradiation: Dental care and treatment of osteoradionecrosis after irradiation in headand neck cancer
J. Thariata,b,c,∗, E. de Monesd, V. Darcourtb,e, G. Poissonnetb,f, P.-Y. Marcyb,g, N. Guevarah,A. Bozecb,f, C. Ortholana,b, J. Santinib,f, R.-J. Bensadouni, O. Dassonvilleb,f
a Service de radiothérapie, centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice, Franceb Université Nice–Sophia-Antipolis, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice, Francec IBDC CNRS UMR 6543, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice, Franced Service d’ORL, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, Francee Service de radiothérapie-dentisterie, centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice, Francef Service d’ORL, centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice, Franceg Service de radiologie, centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice, Franceh Service d’ORL, CHU, voie Romaine, 06000 Nice, Francei Service de radiothérapie, 2, rue de la Milétrie, 86021 Poitiers cedex, France
i n f o a r t i c l e
Historique de l’article :Recu le 15 septembre 2009Recu sous la forme révisée18 septembre 2009Accepté le 23 septembre 2009Disponible sur Internet le 26 fevrier 2010
Mots clés :Dent, dentaireExtractions, avulsionsSoins buccodentairesIrradiation, radiothérapieOstéoradionécrosePanoramiqueOxygénothérapie hyperbareProthèses conjointes/amovibles/implantsRCMICyberKnife®
r é s u m é
Les bonnes pratiques avant radiothérapie sont toujours un compromis qui tient compte de paramètresconnus, tels que l’état dentaire, les volumes et la dose d’irradiation, et de paramètres comme l’observancedu patient et ses cofacteurs psychologiques et sociaux. Les objectifs poursuivis sont la prévention descomplications et la préservation de la qualité de vie du patient (sa réhabilitation masticatoire, phonétiqueet esthétique). Bien que recommandée par la Haute Autorité de santé lorsque des extractions sontnécessaires en zone irradiée avec 50 Gy ou plus, l’oxygénothérapie hyperbare préventive reste contro-versée. Les ostéoradionécroses débutantes peuvent être traitées médicalement (anti-inflammatoires,antalgiques, antibiotiques lors des poussées et clodronate, vitamine E, pentoxifylline en traitement defond peuvent être discutés). La chirurgie reconstructive (avec lambeau) ne doit pas être retardée dans lesformes évoluées. Les nouvelles techniques d’irradiation modifient les distributions de dose et imposentune concertation entre chirurgien-dentiste et radiothérapeute. L’évolution des techniques aussi bien enradiothérapie qu’en implantologie change la facon d’envisager les soins dentaires.
Pre-irradiation dental care depends on teeth health, fields and dose of irradiation, compliance to fluo-rides, cessation of tobacco and psychosocial cofactors. Dental care aims at preventing complications andpreserving the quality of life (eating, speech, and aesthetics). The role of hyperbaric oxygenotherapy forthe prevention of osteoradionecrosis after teeth removal on the mandibula in areas receiving 50 Gy ormore is still controversial. Medical treatments may be sufficient for early stages of osteoradionecrosis(antibiotics, pain killers, non-steroidal anti-inflammatory drugs as well as clodronate, vitamin E, pentoxi-
Hyperbaric oxygenotherapyIMRTCyberKnife®
fyllin). However, reconstructive surgery should not be delayed in advanced stages of osteoradionecrosis.New irradiation techniques are changing dose distributions and therefore require close collaborationbetween odonto-stomatologists and radiation oncologists to define the best dental care.
. Mesures préventives primaires et secondaires desomplications dentaires radiques
.1. Reminéralisation
Des recommandations de prise en charge de la mucite ontté établies [4,44]. Une fluoroprophylaxie cinq minutes par jourvie diminue le risque de complications après irradiation clas-
ique [31,32]. Le fluor permet de renforcer la résistance de l’émailux attaques acides dues à l’hyposialie. La fluoration par gel sup-orté par une gouttière est la technique de choix (accord d’experts)Fig. 1). Le brossage par pâte hautement fluorée (Fluodontyl 1350®)st réservé aux enfants, aux périodes de soins dentaires, auxatients nauséeux [13,14,18,23,35] et les dentifrices fluorés pres-rits parce que moins onéreux que les gels. Le Fluogel® pourouttières est remplacé par Fluocaril Bifluoré 2000® depuis janvier009 (coût 15D pour trois mois ; base de remboursement attendue)u Fluodontyl 1350®. L’« excès de fluor » en applications topiqueseut créer une fluorose dentaire (taches blanches sur les dents)ans conséquence sur la santé du patient (pas de risque de fluorosel’âge adulte). La mauvaise tolérance des produits fluorés (brû-
ure gingivale) pendant la phase aiguë de mucite en cours ou auécours immédiat de l’irradiation peut être liée à une applicatione pâte fluorée en trop grande quantité avec débordement sur lestructures gingivales. Par ailleurs, un arrêt des applications fluo-ées dans les six mois suivant l’irradiation est observé chez pluse trois patients sur quatre, soit par lassitude soit par manque’information [1]. Il est donc important de réitérer les conseils’observance à vie lors des consultations de suivi [34]. Une consul-ation dentaire est nécessaire trois à six mois dans les deux ansuivant la fin de l’irradiation, puis une fois à deux par an.
.2. Traitement de l’hyposialie
Le traitement de l’hyposialie repose essentiellement sur’utilisation de substituts salivaires. Les sialogogues comme la pilo-arpine (comprimés) [30], ou la teinture mère de Jaborandi, bienu’ayant donné des résultats encourageants, sont peu prescrits enaison de leur mauvaise tolérance digestive, de sueurs, de leur non-emboursement et d’une efficacité très transitoire. Le niveau dereuve pour l’utilisation du Sulfarlem S25® anetholtrithione estaible (grade C) [53]. La stimulation par des substances acides oumères [55] ou des chewing-gums sans sucre, stimulant aussi leoût et la mastication peut être utilisée. Des substituts salivairessalive secondaire) comme Aequasyal®/artisial [8,49,50], la salive
base de carboxyméthyl cellulose ou mucine et xanthangum [48]u le gel BioXtra® sont utilisés [58]. Certaines de ces préparationsontiennent des substances inorganiques reminéralisantes en pré-ence de fluorides et calcium [43,56]. D’autres préparations, auontraire déminéralisantes, doivent être proscrites [42].
Fig. 1. Gouttières d
Dental trays for topical appl
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1.3. Extraction préventive
Le rôle des extractions dentaires post-irradiation a été long-temps incriminé dans la survenue d’une ostéoradionécrose, alorsque celui des extractions précédant l’irradiation est considérécomme protecteur. Il est en effet considéré que l’os mandibulaire ades capacités normales de cicatrisation avant irradiation [17]. Dansla série de Chang et al., 39 % des patients ont eu des extractionsdont 56 % après l’irradiation [9]. Dans celle de Chaux-Bodard etal. des extractions ont été réalisées après l’irradiation [11]. Changet al. ont rapporté 24 % d’ostéoradionécroses en cas d’extractionsaprès l’irradiation contre 11 % en l’absence d’extractions aprèsl’irradiation (NS) et 14 % chez les patients initialement édentés.Les auteurs ont rappelé le délai de cicatrisation requis de troissemaines entre extractions et irradiation. Lorsque ce délai étaitde deux semaines, il a été observé 9 % d’ostéoradionécroses. Parmiles autres facteurs de risque d’ostéoradionécrose, ont été rappor-tés une dose supérieure ou égale à 70 Gy, un effet dose–volume[16,22] et/ou un boost par curiethérapie [9]. De plus amples tra-vaux sont nécessaires pour préciser si la mandibule est un organeen série ou en parallèle, ainsi que les relations dose–volume etl’importance des points chauds (notamment avec les techniquesactuelles et l’escalade de dose ou les traitements conjugués). Il n’apas été retrouvé de différence selon que l’irradiation était uni- oubilatérale, normo- ou bifractionnée ou associée ou non à une chi-miothérapie concomitante dans l’étude de Chang et al. [9]. Uneirradiation unilatérale (exemple des tumeurs de la parotide) plusconservatrice ou très conformationnelle délivrant moins de 26 Gy àau moins une parotide et une étude de l’histogramme dose–volumede la mandibule ainsi que la disparition d’une xérostomie subjectiveet objective (nécessitant des outils de mesure simples quantitatifset qualitatifs de la salive avant et après stimulation prospective-ment) pourraient peut-être permettre de limiter la durée des soinsfluorés. Cependant, le niveau de preuve est encore inexistant et leseuil de récupération salivaire pas encore consensuellement défini.
1.4. Prévention de l’ostéoradionécrose
La dose à l’os support des dents, la dose mesurée in vivo auniveau des molaires du maxillaire [36], la dose à la mandibule(seuil variant de 40 à 70 Gy) [23] sont des facteurs déterminantsdans les décisions d’extractions dentaires après irradiation pourévaluer le risque d’ostéoradionécrose secondaire. La chirurgie man-dibulaire précédant la radiothérapie est un facteur de risqueconnu d’ostéoradionécrose [7,57]. L’oxygénothérapie hyperbare
e fluoration.
ication of fluoride gel.
préventive après extractions réalisées après l’irradiation lorsquela mandibule a recu plus de 50 Gy [9,12,39] a été recomman-dée par la Haute Autorité de santé [29]. Il s’agit néanmoins d’ungrade de recommandation C car certains des essais randomi-sés se contredisent ou avaient des taux inhabituellement élevés
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• le délai après la fin de la radiothérapie ;• la localisation osseuse.
Le risque d’échec des implants est deux à trois fois plus élevéen cas d’irradiation [33]. Une dose inférieure à 40–45 Gy est néan-
’ostéoradionécrose dans leurs bras témoins. L’oxygénothérapieyperbare préventive est un protocole de traitement lourd (30 à0 séances à raison de cinq par semaine à 2,4 atmosphères de0 minutes) et de coût élevé.
. Traitement des complications dentaires et de’ostéoradionécrose
.1. Traitements médicamenteux
Une antibiothérapie systématique peut être recommandée avantn geste chirurgical sur un os de soutien irradié (Augmentin®
g per os à débuter deux jours avant le geste et à poursuivreix jours après pour le maxillaire et 15 jours ou plus pour laandibule) (grade B ou C). Cependant, la flore bactérienne sou-
ent pluri-microbienne présente au sein du foyer radionécrotiquee ferait que traduire un phénomène de colonisation. Les anti-
nflammatoires peuvent être utilisés sous couvert d’antibiothérapie,ors des poussées inflammatoires. En cas d’exposition osseusendobuccale, les bains de bouche antiseptiques sont utilisés. Lesntalgiques sont souvent indispensables et la prescription de mor-hiniques est possible. L’ostéoradionécrose peut être favoriséeprès les extractions par l’ischémie locale provoquée au point’injection d’un anesthésique local additionné de vasoconstricteurur un os irradié à 60 Gy ou plus. Bien qu’il n’existe aucune éva-uation chez l’homme du risque direct lié aux vasoconstricteurs,l paraît souhaitable d’éviter l’association de vasoconstricteurs à’anesthésie locale lors des soins dentaires sur un os irradié au-elà de 40 Gy [41]. Des traitements luttant contre la fibrose et
a résorption osseuse peuvent être prescrits. L’ordonnance-typeomporte pour six mois : vitamine E tocophérol à action anti-xydante sur la fibrose constituée (Toco 500® : 500 mg/j) ; pen-oxifylline (Torental® : 400 mg × 2 par jour aux repas) prévenanta fibrose radio-induite, augmentant la déformabilité des globulesouges, vasodilatateur, fibrinolytique, anti-agrégant plaquettaire,avorisant l’oxygénation des tissus ; et biphosphonate de premièreénération, le clodronate à activité anti-ostéoclastique pour limitera résorption osseuse (Clastoban® : 800 mg × 2 par jour ; cinq joursur sept). Ce traitement est utilisé par certaines équipes pour lesoins dentaires à risque ou pour les ostéoradionécroses peu évo-uées ou débutantes (grade 1 ou 2) [52] et est parfois associé à unentibiothérapie (grade C). L’utilisation des biphosphonates ou deasodilatateurs nécessite un bilan cardiaque et rénal du patient.
.2. Oxygénothérapie
L’oxygénothérapie hyperbare à visée curative reste très contro-ersée (grade B ou C) [20,27]. Les concentrations d’oxygène dissoutans le sang atteignent 7 %, soit 20 fois plus que dans les conditionsabituelles, ce qui induit un gradient de pression d’oxygène entreang et tissus ischémiés. L’oxygénothérapie accroît la déformabi-ité des globules rouges et induit une vasoconstriction capillaireui permet une résorption de l’œdème vasogénique au sein des tis-us ischémiques. L’oxygénothérapie possède un effet bactéricidet bactériostatique sur les germes anaérobies et certains germesérobies. L’oxygénothérapie favorise l’angiogenèse [38], la prolifé-ation fibroblastique et la synthèse d’un collagène de bonne qualitéécanique. Son efficacité n’est pas unanimement prouvée.
. Extractions après l’irradiation
Il n’est pas rare de recevoir des appels de dentistes amenés àecevoir pour soins dentaires des patients préalablement irradiés.ans ces cas, le radiothérapeute référent est amené à documen-
er la dose recue sur l’os en regard de la dent concernée grâcene estimation de la cartographie dosimétrique au vu des champs
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d’irradiation (Fig. 2). Cette démarche est décomposable en plu-sieurs étapes : la dent pathologique est-elle sur la mandibule oule maxillaire ? Le risque sur la mandibule est bien supérieur, et endehors des cas de tumeurs des sinus ou du palais dur, la dose aumaxillaire est généralement inférieure ou égale à 40–50 Gy. Quelleétait la technique d’irradiation ? Une irradiation bidimensionnellestandard pour une tumeur de stade T2N0 de l’amygdale par desfaisceaux latéraux respectant la moitié antérieure de la mandi-bule épargne les incisives qui pourront être extraites sans risque.Une irradiation conformationnelle tridimensionnelle ou une radio-thérapie conformationnelle par modultation d’intensité (RCMI)implique au contraire de désarchiver la dosimétrie pour mesurerune dose précise car les faisceaux d’irradiation ont des angles etdes points d’entrée différents et la dose n’est pas facile à prévoir(Fig. 2). Quelle est la dose recue en regard de la dent concernée ?Une dose de 40 Gy est généralement considérée comme exposerà un taux de complication de moins de 6 % ; de 14 % entre 40 et60 Gy ; de 20 % ou plus après 60 Gy [24]. Le patient a-t-il des fac-teurs de risque associés généraux (exemple : diabète) ou locaux(exemple : parondopathie) ? Au-delà de ces doses, s’il y a un risqued’ostéoradionécrose, on posera la question d’une oxygénothérapiehyperbare [29]. Une couverture antibiotique puis un entretien parvitamine E, pentoxifylline (niveau de preuve C) et biphosphonateoral peuvent être préconisés pour une dose supérieure ou égale à40 Gy. Des études prospectives sont néanmoins nécessaires pourvalider cette attitude avec un meilleur niveau de preuve.
4. Réhabilitation dentaire
Compte tenu de l’altération de la qualité de vie en casd’édentation complète définitive, les extractions dentaires mul-tiples doivent comporter un projet soit de prothèses adjointes(appareils mobiles amovibles), soit de prothèses conjointes (cou-ronnes, bridges) qui supposent la persistance de points d’ancrage,soit encore d’implants (Fig. 3). En dehors des problèmes finan-ciers liés à ces choix, la solution de choix est la mise en placed’implants ostéo-intégrés que l’on pourra laisser « en nourrice »sous la gencive en attendant la fin de la radiothérapie. Dans les cassocioéconomiques précaires avec une observance aléatoire (patientisolé atteint d’un syndrome de Korsakoff par exemple) mais unetumeur curable, des extractions radicales, suivies d’une réhabilita-tion, peuvent être un compromis [5]. Dans la plupart de ces cas,un double appareillage, moins onéreux, sera choisi plutôt que desimplants non pris en charge par la sécurité sociale. Un implantest une vis en titane (Fig. 3). La décision de placer des implantset le risque d’échec des implants sont basés sur trois critères(Tableau 1) :
• la dose recue sur le site à implanter ;
Au-delà de 60 Gy : risque d’échec élevé et risque d’ostéoradionécrose
Délai depuis l’irradiation : risque élevé si délai < 3 mois ou > 2 ansSite : risque élevé si maxillaire nasal, mandibule (angle ++)TabacDiabète
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Fig. 2. Modifications des champs d’irradiation et des distributions de dose selon les techniques d’irradiation utilisées. A. Faisceau latéral d’une irradiation bidimensionnelleavec matérialisation des caches en cerrobend sur le cliché réalisé au simulateur. B. Gammagraphie de grand segment de faisceau latéral en radiothérapie conformation-nelle avec modulation d’intensité (RCMI) avec utilisation de collimateur microlame. C. Vue tridimensionnelle des faisceaux d’irradiation en irradiation stéréotaxique parC e ponctC osed bm distriu
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yberKnife® . D–F. Distributions de dose avec, en 2 Gy équivalent, une dose maximalridimensionnelle (D), 63 Gy en RCMI (E) et 28 Gy avec CyberKnife® (F).hanges in irradiation fields and dose distributions between techniques. A. lateral oppulti-lame collimation during IMRT. C. 3D view of a Cyberknife® irradiation. D–F. Dose
sing 3D (D), 63 Gy using IMRT (E) and 28 Gy using CyberKnife® (F).
oins associée à un risque nul [33]. Le taux de risque reste faible< 5 %) en dessous de 50 Gy [33]. Le pouvoir de cicatrisation osseuxpouvoir ostéogénique) varie dans les semaines qui suivent la radio-hérapie [33]. La période des six semaines après radiothérapie estélétère. Durant les mois suivants, une régénération cellulaire et
tuelle (astérisque) dans la mandibule de 70 Gy en radiothérapie conformationnelle
eams (2D irradation) with cerrobend blocks on simulation X ray. Gammagraphy withbutions with, in 2 Gy equivalent, a maximal dose (asterisque) in the mandible of 70 Gy
une augmentation du pouvoir ostéogénique sont observés. La miseen charge de ces implants (c’est-à-dire la mise en fonction desimplants à l’aide d’une prothèse), en fonction du plan de traite-ment initial, est préférable plus de six mois après l’irradiation avecune fenêtre thérapeutique entre trois et 24 mois [33,40]). Après
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Fig. 3. A. Implant dentaire. B. Implant en bouche. C. Implants dentaires sur péronéaAm
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5. Traitements chirurgicaux de l’ostéoradionécrose
L’altération des capacités de cicatrisation des tissus irradiés etl’atteinte qualitative et quantitative de la vascularisation cervicofa-
Fig. 4. A. Vue peropératoire après pose de plaques en titane sur péroné pour recons-
près reconstruction mandibulaire.. Dental implant. B. Implant (seen in the mouth). C. Dental implants on fibula afterandibular reconstruction.
ette période, une fibrose progressive se met en place en dimi-uant lentement mais irréversiblement le pouvoir réparateur de
’os. L’oxygénothérapie hyperbare réalisée en cas d’implants surn os irradié diminuerait le risque d’ostéoradionécrose avec unisque relatif (RR) de 0,15 (intervalle de confiance à 95 % [CI95 %] :,07–0,30). Il n’y aurait pas de différence entre implants sur os
rradié et après oxygénothérapie hyperbare ou implants sur oson irradié [26]. Cependant, ces données sont controversées [33].n pratique, une oxygénothérapie hyperbare préventive pour-ait être recommandée lorsque des implants sont indispensablesn zone ayant recu plus de 45 Gy en 20 séances avant puis dixéances après l’implantation. Cependant, dans la plupart des cas,’implantation s’effectue en limite ou en dehors du volume irra-ié. Marunick et Roumanas ont décrit des critères d’implantationt de choix des sites implantaires mandibulaires incluant lesonditions générales, les conditions locales et enfin l’aspect tech-ique [37]. Les sites osseux sont plus ou moins favorables selon
eur type de vascularisation (terminale ou anastomosée) et leurtructure osseuse. Ainsi, l’os frontal et l’os zygomatique suscep-ibles de servir d’ancrage pour une épithèse sont très sensiblesu risque d’ostéoradionécrose ; la mandibule et l’os temporal sontodérément sensibles ; le maxillaire et les greffons osseux vas-
ularisés sont plus résistants [25,33]. Lorsque c’est possible, lesites implantaires à favoriser sont les secteurs antérieurs : symphy-
aire mandibulaire et prémaxillaire. Cela se justifie par l’absence’obstacle anatomique (nerf dentaire inférieur et sinus maxillaire).ans le protocole d’implantation, la réalisation d’une scanographievant l’opération pour évaluer la quantité d’os disponible est sys-
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tématique. L’anesthésie générale se justifie pour une cicatrisationoptimale des tissus mous et une asepsie complète. En effet, elledispense de l’utilisation de vasoconstricteur qui pourrait aggraverles conditions locales du territoire irradié. Des gouttières dentairesprotectrices sont utilisées dans certaines institutions pour réduirela diffusion d’électrons à partir du matériel dentaire métallique derestauration lorsqu’une irradiation est prévue après implantation.En particulier, les alliages à base d’or créent un surdosage allantjusqu’à 30 % par le rayonnement rétrodiffusé à 0 mm des dentscontre 0 % à 4 mm [45].
truction mandibulaire. B. Radiographie panoramique dentaire après reconstruction.C. Résultat clinique avec ajout d’une prothèse partielle.A. Per-operative view after titane-fixed fibula used for mandibular reconstruction. B.Dental X-ray after mandibular reconstruction. C. Clinical outcome after partial dentalprosthesis.
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iale réduisent les possibilités de reconstruction microchirurgicale.es traitements conservateurs sont envisageables au tout débute la pathologie, mais plus l’ostéoradionécrose est étendue et’évolution ancienne et plus le traitement doit être radical. Toute
a difficulté est de savoir poser l’indication d’un traitement radi-al sans perdre des mois ou années en traitements conservateurs.a reconstruction mandibulaire par lambeau libre ostéocutané estctuellement le traitement de choix à proposer à ces patients.
.1. Les curetages ou séquestrectomies
Les curetages ou séquestrectomies, par voie endobuccale, n’ont
our but que de retirer les tissus totalement nécrosés pour laissern tissu osseux saignant. La fermeture doit être obtenue sans ten-ion. Il peut être nécessaire d’utiliser un lambeau de recouvrementour les patients qui ne peuvent pas bénéficier de microchirur-ie ou qui ont conservé une hauteur mandibulaire suffisante et
ig. 5. A. Foyer d’ostéoradionécrose de l’angle mandibulaire droit sur vue tridimensionellemportant le foyer d’ostéoradionécrose avec désarticulation. C. Radiographie des os deéronière. E. Microanastomose vasculaire. F. Scintigraphie osseuse permettant d’évaluer
. Osteoradionecrosis of the right mandibular angle on 3D CT-reconstruction. B. Mandibular batient’s leg after fibular interruption. D. Per-operative view after reconstruction with fibularafted fibula.
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qui n’ont pas besoin de reconstruction osseuse. Il est préférabled’utiliser un lambeau bien vascularisé qu’un lambeau muqueuxlocal prélevé au hasard, dont la vascularisation est incertaine, sur-tout en zone irradiée. La couverture d’un os dévascularisé et infectépar un lambeau de voisinage ne prévient pas toujours une réexpo-sition dans la cavité buccale. Un lambeau à flux axial centré surl’artère faciale pourra être utilisé si celle-ci n’a pas été sectionnéelors d’une intervention chirurgicale précédente : le lambeau cutanénaso-génien ou le lambeau musculo-muqueux appelé facial arterymusculo-mucosis (FAMM) flap [2]. Ces deux lambeaux nécessiterontle plus souvent une section secondaire du pédicule. Le lambeaude fascia temporalis, qui a comme pédicule les vaisseaux tempo-
raux superficiels, peut s’avérer utile pour recouvrir des zones dumaxillaire homolatéral, mais il devra ensuite s’épithélialiser. Leslambeaux pédiculés à distance comme le lambeau de grand dor-sal sont souvent épais et sont à réserver aux couvertures de largespertes de substances après mandibulectomie interruptrice.
à partir d’une scanographie en fenêtrage osseux. B. Fragment osseux de mandibulela jambe avec interruption péronière. D. Vue peropératoire après reconstruction
la vitalité du péroné greffé.
one fragment removing osteoradionecrotic tissues after desarticulation. C. X-ray of the. E. vascular microanastomosis. F. Bone scintigraphy used to assess the vitality of the
.2. Une résection interruptrice suivie d’un rétablissement deontinuité
Une résection interruptrice (idéalement validée en réunion deoncertation pluridisciplinaire de cancérologie) est réalisée aprèschec du traitement conservateur, ou en cas de douleur per-istante modérée à sévère (supérieure ou égale à 5 sur l’échelleisuelle analogique [EVA]), de fracture pathologique, de fistulisa-ion cutanée avec exposition osseuse persistante, ou d’un trismusnvalidant malgré traitement médical optimal (moins d’un traverse doigt) [6]. C’est le seul traitement efficace des ostéoradioné-roses mandibulaires évoluées (stade IV de Breton et Séguin) etonsiste en l’ablation large de tous les tissus pathologiques avecnterruption mandibulaire [6], suivie si possible d’un rétablisse-
ent de continuité (Fig. 4 et 5). Le bilan préopératoire comporten examen clinique et radiographique, un orthopantomogramme,n Dentascan® [51] et une IRM [3] pour définir l’étendue de
’ostéoradionécrose ou un cone beam CT et s’assurer du contrôleumoral, ainsi qu’une échographie Doppler des vaisseaux du cou,ne palpation des pouls pédieux et tibiaux postérieurs et unechographie Doppler des membres inférieurs. En cas d’anomaliel’échographie Doppler, une artériographie peut être demandée.
es marges de résection doivent comporter une zone saine d’auoins 1 cm, de facon à réaliser les ostéosynthèses en région bien
ascularisée [10]. Un marquage mandibulaire à la tétracycline peuttre réalisé pour définir les marges de sécurité pendant l’opération,’os viable fixant la tétracycline. La révélation se fait grâce à laumière de Wood sur la pièce opératoire avec une longueur d’ondee 365 nm dans le spectre des ultraviolets [28]. Plusieurs types de
ambeaux vascularisés osseux ont été testés avec 8 % de complica-ions majeures, 42 % de complications mineures et une amélioratione la qualité de vie. Le lambeau de péroné, ou fibula, apporte uns bien vascularisé (avec une longueur pouvant atteindre 25 cm)ndispensable à la réparation mandibulaire (Fig. 5C) en terrain irra-ié, fiable pour une reconstruction mandibulaire immédiate ouifférée [6,21]. La riche vascularisation périostée du lambeau deéroné permet des ostéotomies multiples. Pour les reconstruc-ions mandibulaires et réhabilitations complexes [13], il existees outils informatiques d’aide à la reconstruction tridimensio-elle du lambeau de péroné en temps réel au bloc opératoireomme le logiciel de reconstruction tridimensionnelle OsiriX (ver-ion 3.6.1 Macintosh compatible) [59]. Une large palette cutanée,ne et modelable peut être intégrée au lambeau de péroné poureconstruire une perte de substance muqueuse ou cutanée et éviterne fixation linguale dans des tissus cicatriciels, la mobilité lingualetant importante pour la déglutition et la phonation [54]. Les largesaisseaux péroniers permettent une anastomose aux vaisseaux duou (Fig. 5E). Un lambeau de péroné est possible même aprèsvidements ganglionnaires cervicaux, radiothérapie, tabagisme,thérosclérose. La distance entre le site de prélèvement péroniert la région cervicofaciale permet un travail simultané en doublequipe (exérèse mandibulaire et prélèvement du lambeau). Enfin,es implants dentaires ostéo-intégrés peuvent être placés dans le
ambeau de péroné (richesse en os cortical) simultanément ou enifféré (Fig. 4C). La scintigraphie osseuse est utile pour s’assurer de
a viabilité à 24–48 heures postopératoire du lambeau de péronéFig. 5F).
. Impact des nouvelles techniques d’irradiation sur lesoins dentaires
L’hyposialie peut être limitée en préservant les parotides et uneartie de la cavité buccale grâce à la RCMI [15,19] sans compro-ettre les chances de contrôle local [47]. Les soins dentaires actuels
ont très axés sur l’évaluation des dents postérieures (molairest prémolaires), en particulier sur la mandibule dans les zones à
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risque de recevoir au moins 40 Gy avec la radiothérapie conven-tionnelle. Cependant, des profils de toxicité différents ont été misen évidence avec les techniques comme la RCMI avec des hété-rogénéités, indices ou index de conformité et une dose uniformeéquivalente différents de ceux rencontrés avec la radiothérapieclassique [46]. Il peut ainsi y avoir des points chauds (dose supé-rieure à 40 Gy) au niveau justement symphysaire, mandibulaireet prémaxillaire, en fonction du site tumoral irradié et des tech-niques d’irradiation. Ces sites dits favorables au niveau des secteursantérieurs sont donc toujours à bien vérifier avec l’équipe de radio-thérapie. Ces observations suggèrent un changement du paradigmeselon lequel seules les dents postérieures soient irradiées et doiventfaire considérer toutes les régions des maxillaires aussi bien anté-rieure que supérieure, dont les niveaux de dose varient avec le sitetumoral.
7. Conclusion
Les bonnes pratiques avant radiothérapie sont toujours uncompromis qui tient compte de paramètres connus, tels que l’étatdentaire, les champs et la dose d’irradiation, et de paramètrescomme l’observance du patient et ses cofacteurs psychologiques etsociaux. Les buts poursuivis sont la prévention des complicationset la préservation de la qualité de vie du patient (sa réhabilitationmasticatoire, phonétique et esthétique). Nous ne devons pas resterdogmatiques et l’évolution des techniques aussi bien en radiothé-rapie qu’en implantologie change la facon d’envisager les soinsdentaires.
Conflit d’intérêt
Aucun.
Annexe A. Mini-glossaire
Prothèse adjointe (ou prothèse amovible) : totale ou partielle,caractérisée par la présence d’une plaquebase. Prothèse adjointecomplète : prothèse amovible à appui fibromuqueux restaurantun édentement total (de l’un ou des deux maxillaires). Prothèseadjointe partielle : prothèse amovible à appui mixte (dentaireet fibromuqueux) restaurant un édentement partiel. Prothèse« squelettée » : prothèse adjointe partielle à plaque-base métalliquede surface très réduite, comportant de nombreux appuis dentaires.
Prothèse conjointe (ou prothèse fixée) : prothèse intimementunie aux dents restantes. Un bridge est une prothèse dentaireconjointe, en général fixée, visant au remplacement de dentsabsentes par recouvrement de l’organe dentaire restant.
Couronne (ou coiffe) : élément prothétique destiné à reconsti-tuer la couronne d’une dent, et restaurant, en s’y adaptant, unecouronne dentaire préalablement préparée, utilisée soit commerestauration unitaire, soit comme moyen d’ancrage de pont pourdes restaurations multiples.
Implant : élément généralement métallique (titane), placé chi-rurgicalement, à demeure, dans l’épaisseur de l’os maxillaire oumandibulaire, dont une partie externe sert de rétention aux pro-thèses.
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