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B indicado en infecciones costo reducido.

: post-operatorias, respiratorias, S ginecológicas, urinarias, etc. I

SOCIEDAD ITALIANA DE BENEFICENCIA EN BUENOS AIRES HOSPITAL ITALIANO

PRESIDENTE: SR. ANTONIO MACRI VICE PRESIDENTES: SR. FAUSTO BRIGHENTI

SR. ALFREDO LISDERO DIRECTOR: DR. ENRIQUE BEVERAGGI

REVISTA DEL HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES

COMITE DE REDACCION:

Dr. Fernando Bonadeo Dr. Mario Camera Dr. Hernán Doval Dr. Eduardo Farías Dr. Raúl Gutman Dr. Juan C. Lamattina Dr. Horacio Lejarraga Dr. Jorge Manni Dr. Domingo L. Muscolo Dr. Jorge Sivori Dr. Miguel Spivacow Dra. Margarita Telenta Dr. Emilio Varela Dr. Osvaldo Velan

JEFE: S UB-JEFE:

Publicación del Departamento de Docencia e Investigación I

Dr. Enrique S. Caruso Lic. Norma Caffaro de Hernández 1

Antiemético, Antinauseoso, Gastroquinético.

Un modo diferente ! evitar los vómitos e iniciar --

la digestión

MAYOR INFORMACION A DlSPOSlClON DEL CUERPO MEDICO

SUMARIO

1 Jna nueva revista: un compromiso

1 por ici Dr. Mario Permm

3isign6süeo p m o z del caniiaom mamada 'or los Dres. Osvalda Velan, Artura A. Arrighi, Juan Carlos amattina, Héctor G. Gukh y M-ario Wernickc le planrea una rnetcKiologfa radioldgica-quirtirgia para me- orar el diagndsrico y Iratamiento de tos carcinornus ocultos, bnfrrtizando d valor de la rnarnogrqf"fa.

I Enfermedades iatrogknicas Por el Dr. Carlos Gianantonio

TI au f or, en base a su experiencia personal, analiza 10s proble- ras derivados de la terapéutica, diferenciando los ef@clos ad- vrsm y colatera1e.s del tratamiento -enfermedad iatrogéni- a- de la que considera la epiderniología y sus diferentes ti- '@.

y presibn artcdd "or loa Drts, Mario 1. Camera, Marcelo Mayorga y José hbludowski '

aego cfro mmentar algunos aopctas del rnefabolisno~ y de los mxnisrnos & regulacián del potasio, los mrtwes rmrnen la ~famaciiin,guc relaciona al potwio con la hipertemidn arte- id y plantean hipdrasis de que la dieta kiperpoidsica puede ?mr efecto terapdufdeo en Is hiprfensidn artariai,

La incontinencia urinaria en el anciano Por 10s D r a . Roberto Kaplan, Edgarda A. Guglielmucci, Isi- 05 dwo Faimáein y Carolina Signoreili. e

Uno de lar granda problemas del anciano es enfacado desde el punto de vista etioliigico, fLsioprrtoldgico y ierapdutico, a kmefectos de lograr el bienestar de los anciaztos y desu entor-

1 :I D.D.I. informa

La Revista del Hospital Italiano de Buenos Aires es editada y distribuida en Argentina por Propulsora Li- teraria. Sarandi 86 - P.B.- l o - T.E. 48-37a7 (1081) Capital. Editor responsable: Carlos A. Rodríguez. Todos los derechos reservados inclusive los de traducción, en todos los países, incluidos los signatarios de la Convenci6n Panamericana y de la Convención Interna- cional sobre derechos del autor. Queda hecho el depbsito que marca la ley. Esta publicaci6n no puede ser reproducida o transmitida, total o par'cialmente, por ningún medio electrónico o mecánico ni por fotoco- pia o grabaci6n u otro sistema de reproduccidn o de informaci6n sin el permiso escrito del editor y los autores. Hecho el depósito legal en la República Argentina. Registro Nacional de la Propiedad Intelectual en trámite. Vol. 1 - No 1 - 1.981.

t. EL COMIENZO ...

Estos tiempos están signados, sin duda, por el apabullante avance tec- nológico y la permanente necesidad de resolver problemas coyuntura- les que hacen a la subsistencia misma de las instituciones médicas. En nuestro caso particular', no nos escapamos a las generales de la ley, y la permanencia y renovación llevan el máximo de nuestros esfuerzos.

Sin embargo nos resistimos a esta situación, y manteniendo vivos los objetivos básicos de la medicina que queremos, nos damos nuestro tiempo para pensar, crear, proyectar, imaginar y crecer.

La presentación de la Revista del Hospital Italiano de Buenos Aires, es refirmación de esta línea y ejemplo maduro de un grupo humano de trabajo que no se resigna sólo a permanecer.

Ojalii que la tarea que emprendemos tenga la permanencia deseada que las revistas médicas necesitan para tener alguna vigencia.

Enrique M. Beveraggi Director

En la respuesla a estas interrogaates se hallan lcrs objetivos que pxguimos. Eas revistas mklicas que se editan en nawtro país m auspiciadas o pertenecen a

' sociedades cientificas, institudonm hospitalarias o servicios de hs misma&, a bien sun directamente publicrrdas par empresas comerciales. Los conkddos, ya sean tra-

- bajos ari@nal&, de actualización, revísión o traducciones de manwritm extranje- ras, orientan hacia una e-spxhlidad o disciplina definída, o san de carácter gene- . ral, médicos, quirúrgicos 6 pediiitrieos. Et objetivo principal puede ser: la cornuni.- ción científicrt, la mtua_iizacihn docente o el weficio econhmico,

Esta rwirsta .del Hospital Italiano será su medio de evesibn; Ius contenidos bai - de S r de tipo general y serb balmaados entre ar-tfculcw ~)rigindtla y de aetdiza- cibn o rwisibn, 'y gmeridmas que el objetivo principal sea educativo. La actividad dmentei ocupa m lugar trmndente en e1 116spital Italim, tanoo

p~ra @lumos del presado, como para medicos residentes, becarios, rotantes, wat- tan- D pardcipantm de CUYSOS. Cudqliiera sea b figura dqcente, eompletadido 61 cielo correspondiente, se produce un vacío en la interrclacibn-entre educmdos y edu-

permita consolldstr una relaeign docente continua y estable. De esta brea, can y para los que ya coman el Hospital, han de flor~cer y da^ frutos imumerable~ id* de

. utiIída4 para ptros oolegas, lo que pamitir8 ampliar nuestra espeío docente. Comudcar lo mucho o poco que tenemos, m una manera de sentir que estarnos

ctviv'iendo~; intercambiar ideas y J P t k la informaeibn es una forma de a c r m » y creemos que ate puede ser un buen métado para ello.

ción del lector, el mal deber& encu$trar el mazerial que puede im~lem~ntar en su me- - dio, si as3 lo deseara, o bien norma eisteax%tias & g a 6 s t h y/o temphticm, que

puntualicen las indicaciones-y la r d uti@dd de &S p r d a i i e n t o s t e m o l ó g f ~ e n - ,te m h comgdejos, y, por 10 t a to , privadvos 46 pocas centros en rekibn a las przb Gcw mhs generales o cUt5dianas; otal vez la w&;iu:ión que un esgdalista hace. de

su tarea y las sugerencias que de ello pueden surgir para el m$dico general. I

Estos contenidos deben ser expresados con una metodologla acorde, «modulada», al estilo propuesto. Por lo tanto trataremos que la mayor cantidad de paginas sean dedicadas a artículos de actualización, docentes en general, y que el res- to sean para los'artículos de investigación original, los cuales habitualmente tienea un lector más definido en revistas de «la especialidad».

No obstante no queremos que la investigación original del Hospital est6 ajejada de nuestra revista; la manera de conciliar las posiciones es encontrar un estilo menos tknico y más docente, por ejemplo, simplificando la información suministrada en

I material, m6todos y resultados, para ampliar los contepidos de la introducci6n y las conciusiones; o tal vez elabora directamente los resultados obtenidos, comentarlos

I y compararlos con la literatura interriacional.

Acorde con ia imagen totalizadora que tenemos del hospital moderno, y su rol en la producción y difusión del saber médico, y dada la trascendencia de la integración multidiscíplinaria en un verddero equipo de salud, hemos de incorporar material escrito según la óptica de enfermería, kinesiologfa, psicologfa, pedago.gía, &mi- nistración, spidemiología, sociología, ciencias básicas, etc., a los efectos de enfocar tanto los aspectos del hombre enfermo y su enfermedad, como los.de la profilaxis, patogenia social y rehabilitación.

En este contexto, es imprescindible buscar los caminos de la integración extrainsti- tucional para eyitar caer en la trampa que proponen los círculos cerrados, la sobre- doración. Ofrecernos los contenidos de nuestra revista a la crítica externa, la,cual sera publicada y tratada de igual a igual, porque de la discusión surgen niveles superiores de síntesis, tanto para el lector como p.ara nosotros, y éste es el mejor método para «crecer».

Desde estas pdginas tambikn hemos de anunciar las actividades docentes y los servicios ofrecidos por el Hospital o su Departamento de Docencia e Investigación a la comunidad m&iica, al igual que se ha de responder las preguntas o consultas efectuadas mediante cartas de los lectores.

Por cierto que axin no tenemos resueltos una serie de problemas, y algunos tan importante como la metodología para mantener interesante y útil una revista multidis- ciplinaria como la que proponernos. Para darle forma definitiva necesitamos ayuda.

El «compromiso» a que hacemos referencia en el título es tan nuestro como vuestro. No compartimos ei estilo de las publicaciones concebidas en almaras cerra- das, askpticas y cercanas a la verdad absoluta, sino las permanentemente perforadas por la realidad circundante, y en a t e caso la mayor parte de la realidad es usted: nuestro lector*

Le solicitarnos formalmente nos haga llega; el retorno necesario para evaluar permanentemente la tarea éditorial, los contenidos científicos o cualquier tipo de afir- mación que podamos hacer.

La comunicación, en su más amplio sentido, nunca ha sido una maravilla en nuestro w s ; mejorarla también es un compromiso compartido.

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DIAGNOSTICO PRECOZ DEL CARCINOMA MAMAR10

. Dres. Osvaldo Velan *, Arturo A. Arrighi **, Juan Carlos Lamattina **, Héctor G. Guixá ** ' y Mario Wernicke * * *

1. INTRODUCCION El carcinoma mamario es el cáncer más frecuente en la mujer y una importante causa de muerte. El riesgo de desarrollar un carcinoma mamario a través de toda la vida de una mujer es de 6,5 %, o sea uno en quince; el cual aumenta con la edad (a los setenta arios el cáncer mamario es seis veces más frecuente que a los cuarenta arios) . La mortalidad causada por esta enfermedad no ha sufrido variantes en los últimos veinte afios y las curvas de sobrevida de las pacientes con carcinoma de mama se han mantenido es- tables desde 1955, habiendo influido muy poco los diferentes tipos de tratamiento ensayados. Se supone, por similitud con lo observado en otros carcinomas -por ejemplo el de cuello uterino- que un probable camino para modificar la circunstancia actual puede estar en intentar, mediante el diagnóstico más temprano, descubrir carcinomas menos evolucionados y, por lo tanto, pasibles de terapia con mayores posibilidades de éxito. Diagnóstico precoz es sinónimo de preclínico e implica descubrir el tumor antes que llegue a ser demostrable por la clínica. De los métodos complementarios que se disponen en la actualidad para estu- diar la mama, la marnografía es el que brinda la mejor información en el terreno del tumor subclínico; es decir, que mediante este examen se pueden descubrir lesiones clínicamente negati- vas, de las cuales un porcentaje corresponde a procesos malignos. El hallazgo de tales lesiones pone en marcha una 'metodología de estudio que de-

sarrollaremos en estas páginas y que es el fruto de un enfoque multidisciplina- rio donde intervienen los Servicios de Ginegología, Diagnóstico por Imáge- nes y Anatomía Patológica.

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2. DEFINICION DE CARCINOMA CLINICAMENTE OCULTO

Se denomina carcinoma clínicamente oculto a aquel carcinoma que no se lo puede detectar en el examen clínico de la mama, aun después de demostrada la lesión mediante la radiología. Los motivos por los cuales no se lo puede detectar son varios: a) El tumor es muy pequeño, y aunque esté superficial, no da signos clínicos. b) El tumor está situado profundamente o en mamas muy grandes, y aunque sea de mayor tamario no se logra palparlo. c) El tumor está acompañado por otro proceso benigno con nódulo dominante de gran tamaño (fibroadenoma, li- poma, quiste) que enmascara su sinto- matología. d) El tumor tiene una consistencia similar al parénquima que lo rodea. De lo antedicho surge una conclusión importante: carcinoma oculto no significa necesariamente que sea un carcinoma precoz. Por lo tanto, dentro del grupo de los carcinomas ocultos se pueden reconocer dos subgrupos principales: a) El carcinoma oculto precoz que abarca al carcinoma in situ y al carcinoma invasor sin metástasis. - b) El carcinoma oculto tardío, en el que ya se encuentran metástasis en el momento del diagnóstico.

3. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA DE LAS LESIONES CLINICAMEN- TE OCULTAS Se puede clasificar a las lesiones que el médico informante considera como pasibles de biopsia y estudio histopa- tológico en tres grupos principales: 1. Microcalcificaciones. 2. Imagen nodular. 3. Qistorsión o densificación irregular del parénquima (por supuesto que tales alteraciones pueden ser únicas o combinadas).

3.1 Microcalcificaciones

Son el hallazgo dominante en los tu- mores ocultos, y ciertas características Figura 1: Radiografía de pieza qperatoria. de las mismas la hacen aparecer como Microcalcificaciones que se distribuyen sobre

un amplio sector del preparado anatómico ( t ) sospechosas de ser produci- siguiendo un patr6n tubular. Ademls existen das por un proceso atípico. lFig. calcificaciones en una arteria ($) (Anatomía Estas características son: patológica: comedocarcinoma)

Microcalcificaciones agrupadas, rela- cionadas o no a una imagen nodular. Microcalcificaciones en banda o di- SO" incluidas por ciertos autores Como seminadas como siguiendo un precancerosos. patrón tubular. Más adelante haremos referencia a los MicroCalcificaciones de forma irre- hallazgos en 1% pacientes operadas en gular, fragmentadas, de densidad no muy alta.

Estos argumentos no son definitorios, ya que la correlación radiología- anatomía patológica indica que no todas las microcalcificaciones que se ajustan a los parámetros anteriores son el producto de un proceso maligno. Las estadísticas de diferentes autores demuestran que del total de microcalcificaciones que van a biopsia, alre- dedor de un 30 % corresponden a tu- mores malignos. El resto es informado por el anatomopatblogo como focos de displasia con mayor o menor grado de atipía celular, algunas de las cuales

3.2 Imagen nodular La descripción de una imagen nodular no varía en absoluto tenga o no la paciente clínica positiva. Es decir que cuando el médico radiólogo reconoce dicha imagen nodular, la misma plan- tea tres posibilidades diagnósticas: a) Que tenga todas las características radiológicas de un tumor maligno; el ejemplo es el del tumor espiculado a modo de estrella que envía prolonga- ciones a los tejidos vecinos, más aún si va acompañado de microcalcificaciones (Fig. 2).

tomopatólogo. Veamos entonces qué sucede cuando el radiólogo informa una lesión que requiere biopsia y el cirujano decide efectuarla.

4.1 Consideraciones previas La cirugía sobre la mama tiene una tremenda importancia psicológica sobre la mujer, ya que la vive como una amputación de su femeneidad; por lo tanto, la intervención quirúrgi- ca sobre el seno femenino debe plante- arse en términos de ser lo menos agresiva posible, sin que ello signifique pérdida de la efectividad de la opera- ción. Este concepto es avalado en primer lugar por las estadísticas: de cada 10 mujeres que son intervenidas por una le- sión radiológica, 7 son portadoras de

un proceso benigno y 3 de un carcinoma; en segundo lugar,. por los resultados de la cirugía conservadora efectuada sobre lesiones malignas que co- munican centros de reconocida importancia,

4.2 Localización previa de la lesión Siendo la lesión a intervenir no palpable, el cirujano necesita que el ra- diólogo la ubique previamente para saber qué sector va a remover. Para ello se han desarrollado diversos méto- dos, ya sea por marcación externa o 'marcación interna de la misma. La marcación externa consiste en ubicar la lesión de acuerdo con el hallazgo mamográfico sobre la piel de la paciente y calcular la profundidad de la misma; o sea que se hace la recons-

Figura 4: Posición crhneo-caudal (A) y lateral (B). Se ha marcado con iodo (*) mediante puncidn una lesión radiológica consistente en microcalcificaciones.

trucción tridimensional a partir de la imagen biplana que ofrece el par ra- diográfico. Para la marcación interna se han descripto diferentes métodos, los cuales consisten en ubicar un elemento en la lesión, o próximo a ella, que sea reconocible mamográficamente y que permanezca donde se lo ha ubicado hasta el tiempo operatorio, de tal manera que al hacer la biopsia dirigida, no se tome más material que el necesario. Algunos utilizan elementos metá- licos para tal fin, por ejemplo agujas. Otro de los métodos, que hemos co- menzado a utilizar en nuestro Hospi- tal, consiste en marcar el sitio de la biopsia con .una mezcla de una sustan- cia opaca a los rayos, e índigo carmín que es visible macroscópicamente en el tiempo operatorio (Fig. 4).

4.3 Tiempo quirúrgico Luego de ubicada la lesión por cual- quiera de los métodos y de efectuada la resección quirúrgica, con la pieza operatoria en la mano, no siempre le es posible al cirujano aseverar que el sector biopsiado es el correcto, en especial cuando existen microcalcificaciones sin. nódulo. En estos casos, siempre se debe efectuar una radiogra- fía de la pieza operatoria, para asegurar la existencia de la lesión en el segmento extirpado.

4.4 Tiempo radiológico Se realiza el control radiográfico de la pieza operatoria y se lo compara con el par radiográfico que motivó la inter- vención quirúrgica. Si se identifica la lesión se avisa a quirófano y el cirujano'concluye su labor; si no fuera así,

deberá tomar una nueva toma biópsi- ca y se repite el control. Una vez ra- diografiada la pieza que tiene la le- sión, se la coloca 24 horas en formol; de esa manera, además de fijarse, aumentará su consistencia, hecho que permite cortarla con facilidad. El radiólogo secciona la pieza con bis- turí y radiografía nuevamente los fragmentos. Luego elige el o los que tienen la lesión y los vuelve a cortar en pe- queños tacos de aproximadamente 1 cc; nuevamente se hace control ra- diográfico de los tacos y se eligen aquellos que tienen la lesión, los que son colocados en un pequeño frasco con formol al 5 % (Fig. 5).

Figura 5: Radiografía de preparado anatómi- co seccionado en varios fragmentos. Especial- mente en uno (t) se 0bSe~an microcalcificaciones agrupadas.

El resto de la pieza va a otro frasco con formol. Tal es nuestra rutina, pero con una serie de matices que merecen profundizarse. Hemos visto que un gran porcentaje de las lesiones ra- diológicas corresponde a microcalcificaciones. Estas, cuando están en las piezas operatorias, se ven siempre en la radiografía de la misma; en cambio las imágenes nodulares pueden plantear dudas, ya que pueden modificar su forma o no verse en el preparado ra- diografiado, por lo que solemos sec- cjnnar inmediatamente la pieza, y así logramos en general su visualización. En cuanto a la densificacián o distor- sión del parénquima, también tenemos dificultades, diríamos que las mayores, para su demostración. En estos casos se envía la pieza sin seleccionar sitios de probables lesiones. Pero, volviendo al comienzo, recorde- mos que el material es colocado en formol en dos frascos. Comienza acá el tiempo anatomopatológico.

4.5 Tiempo anatomopatológico Ambos frascos van a anatomía patoló- gica indicando cuál es el que tiene la lesión buscada, aunque ambos serán analizados. Allí se efectúa el análisis microscópico que define el tipo de le- sión intervenida.

5:. EXPERIENCIA. De.acuerdo a los criterios semiológicos enunciados sobre un total de 53 mujeres con. lesiones radiológicas, los hallazgos fueron: 29 pacientes con microcalcificaciones sospechosas, 15 pacientes con nódulo sospechoso, 3 con distorsión aislada del parénquima,

3 con distorsión aislada del parén- quima acompañada de la presencia de microcalcificaciones sospechosas y 3 pacientes portadoras de una imagen nodular sospechosa con microcalcificaciones. Es de destacar la frecuencia con que la presencia de microcalcificaciones sospechosas (única o como parte in- . tegrante de otra imagen) constituyó el rasgo más importante en la sospecha mamográfica (35 sobre 53 mamogra- fías).

5.1 Observaciones histológicas De acuerdo con lo observado en la ma- mografía y luego de localizada la zona sospechosa (ubicación externa en la mayoría de las circunstancias) se pro- cedió a la extirpación de la zona elegi- da. Se efectuaron 54 biopsias, dado que en una paciente se realizaron 2 biopsias ya que en la primera no se halló material que conformara la sospecha mamográfica. En los resultados de las biopsias efectuadas se destaca la alta frecuencia con que se hallaron lesiones malignas (33,9 % de las biopsias realizadas), así como la observa- ción de otras patologías que justifican su no reconocimiento clínico por su naturaleza intrínseca (p.e.papilomas intracanaliculares o papilomatosis que habitualmente no modifican la palpa- ción mamaria) o por dificultades del examen mamario (p.e. fibroadenoma profundo en mama voluminosa o lipo- ma que enmascara a un carcinoma). Este porcentaje de hallazgos de le: - siones malignas se correlaciona con las observaciones efectuadas por diferentes autores (Cuadro 1).

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CUADRO 1 Observaciones en la bibliografia

No biopsias No carcinomas "70

5.2 Naturaleza histológica de los carcinomas hallados Se han observado casos correspon- dientes a casi todas las formas histoló- gicas posibles del carcinoma de la mama. En nuestro material se hallaron: 4 carcinomas no infiltrantes (2 carcinomas intraductales); 1 carcinoma intralobulillar; 1 carcinoma intraductal e intralobulillar, y 14 carcinomas infiltrantes (2 carcinomas intraductaies e intralobulillares con comienzo de in- vasión); 3 carcinomas tubulares; 3 co- medocarcinomas; 2 cribiformes; l pa- pilar; 1 de células claras; 1 ductal y 1 lobulillar infiltrativo. No parece por ello que en nuetra experiencia se pueda asociar el carcinoma oculto con una determinada imagen histológica; por lo que podemos supo- ner que la falta de reconocimiento clí- nico (ausencia de palpación) no está vinculada a la naturaleza histológica de la lesión.

5.3 Tamaño de los carcinomas descu- biertos,

Los carcinomas no infiltrativos midieron entre 3 y 10 mm de diámetro. Se hallaron 3 carcinomas infiltrativos que midieron hasta 5 mm de diámetro; 9 carcinomas midieron entre 5 y 10 mm; y un carcinoma midió 15 mm.

5.4 Estudio de los ganglios axilares En las 18 pacientes pudo estudiarse el estado de los ganglios axilares, ya que el tratamiento de las lesiones incluyó la linfadenectomía axilar (5 mastecto- mías radicales, 8 subradicales y 5 tu- morectomías con vaciamento axilar) . Se estudiaron histológicamente un promedio de 12 ganglios por paciente y en ningún caso se hallaron metásta- sis axilares. -

- .

6. CONCLUSIONES a) La mamografía es el método más efectivo en la actualidad para el diag- nóstico de las lesiones mamarias pre- coces. Las lesiones mínimas no pueden ser demostradas por otro método que no sea el radiológico.

b) Las microcalcificaciones son el hallazgo más común. Si las microcalcificaciones están en la pieza operatoria, siempre se identifican en las radiogra- fías de la misma. Su número es casi siempre superior al hallado en las ma- mografías. En cambio, las imágenes nodulares y la. distorsión del parén- quima son más difíciles de visualizar y puede ocurrir que no se la vea en la pieza entera y se la reconozca luego al hacer los cortes de la misma.

c) Un'porcentaje del 33,9 % de carcinomas ocultos a la clínica es una cifra nada despreciable, por lo que el

control mamoaráfico de la oblación 7. Wanebo N. J.; Huvos A.G.; Urban J. femenina, por io menos la considerada A.: Treatment of minimal breast cancer.

Cancer 33: 349, 1974. de riesgo, debe normatizarse de 8. Report of the Working Group Review manera que efectuen su control anual. the National Cancer Institute -American

Cancer Society Breast Cancer Detection d) Este tipo de estudio es practicable Demmostration. Project. J. Nat. Cancer cuando el trípode cirujano-radiólogo- Inst. 62: 641, 1979. patólogo conforman un equipo ma- 9. Snyder R.E.: Specimen radiography and mológico estable. preoperative localization of nonpalpable

breast cancer. Cancer 46: 950, 1980. 10. CutlerS. J.:MyersM.H.:Clinicalclasi-

8 .. . - ' < fication of extend of disease in cancer of

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15. Cheek, H.: Experience with breast biop- sies for mamographic findings. Breast. 4:l; 1978.

* Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires.

** Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires, 111° Cátedra de Ginecología de la Universidad de Buenos Aires.

*** Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Ita- liano de Buenos Aires.

- - - - - (ACEBUTOLOL 21.823 RP)

ef'kacia antihipertensmm con una soia toma diaria, dura- 2 4 , : m s •

OBSERVACIONES REALIZADAS EN EL ESTUDIO MULTICENTRICO 1980: "En la medicación con RHODlASECTRqL 400, de 509 pacientes hipertensos. diabéticos 'sólo se observaron A

2 abandonos y de 154 pacie'ntes hipertensos asmáticos no se reportó

1 ninguna -- suspensión de tratamiento.' ALTO GRADO DE SELECTIVI~AD "RHODIASECTRAL 400, no produce8habituaImente impolenbia sexual ni hipotensidn ortostática. Además, depresión,

pesadillas o alucinaciones ' I son 'raramente -- 4. encontradas "

1 "RHODIASECTRAL 400 perrnitÍó que e1 98,5% de los pacientes en estudio

1 mantuvieran el pulso en niveles normales."

1

1 Dr. Carlos Gianantonio*

4r

Desde los comienzos de la medicina, la expansión constante de las fronteras del progreso médico fue acompafiada por la posibilidad de ocasionar nuevas injurias a la salud de los individuos o de las sociedades a las cuales se dedi- can las acciones de salud. Estos resultados inesperados e inconvenientes derivados de la práctica de la medicina han acompañado a la profesión médi- ca, y a cada médico individualmente, como una sombra indefinida pero densa, cuya real trascendencia ha sido reconocida tan sólo en los tiempos recientes. Aunque el estudio sistemático de la iatrogenia tiene un origen reciente, el interés y la preocupación por su géne- sis y por las consecuencias es realmen- te muy antigua. Al-Razi, el médico jefe del Hospital de Bagdad, quien vivió de 865 a 925 D.C., tiene tres publicaciones sobre este tema, con los títulos altamente sugestivos de: «Sobre la purga de los pacientes febriles antes de .

que el tiempo esté maduro)), «La ra- zón por la cual los médicos ignorantes, las personas comunes y las mujeres en las ciudades son más eficientes que los hombres de ciencia para tratar ciertas enfermedades y sobre las excusas que dan los médicos para este hecho)) y una carta explicando «por qué un mé- dico inteligente no tiene el poder de curar todas las enfermedades, porque esto no está dentro del marco de lo posible)). Esta breve discusión estará centrada en los aspectos clínicos de la iatrogenia, en especial de la práctica pediátri- ca, pero dejará de lado el problema paralelo y quizá más relevante de la iatrogenia social. El objetivo principal de esta presenta-

ción es promover una introspección de nuestra actividad como pediatras, y no ofrecer una simple declaración crítica desde una torre de marfil, puesto que todos nosotros, debido a nuestra calidad de seres humanos y a nuestras limitaciones. tanto en conocimientos como habilidades, estamos en riesgo de cometer acciones iatrogénicas, tal como lo hemos hecho en el pasado y como lo seguiremos haciendo en el futuro. No se tratarán los aspectos legales de la medicina, que erróneamente pueden ser considerados sinónimos de iatrogenia analizaremos, si, las diferencias conceptuales entre: efectos colaterales y adversos del tratamiento y enfermedad iatrogénica (tratamiento o actitudes médicas patógenas).

CUADRO 1

Problemas ocasionados por la práctica 2 médica

EFECTOS COLATERALES DEL TRATAMIENTO

Los efectos colaterales del tratamiento están ligados a él indisolublemente y

.como tales .pueden ser anticipados y aceptad'os por los pacientes y por los médicos; estos efecfos siempre' existi- rán puesto -que hay un precio que pa-. gar para poder recuperar la salud per- dida.

CUADRO 11

La mayor parte de los procedimientos ENFERMEDADES quirúrgicos necesarios implican una IATROGENICAS mutilación limitada y una cicatriz visible; existe una cantidad inevitable de Si bien los problemas mencionados dolor y de sufrimiento ligados a la cu- son en general aceptados por la comu- ración de la mayor parte de las enfer- nidad y por la profesión médica, esto medades. Es cierto, sin embargo, que no es cierto para las enfermedades estos efectos colaterales pueden ser iatrogénicas. Por otra parte, estas en- atemperados sustancialmente, siempre fermedades creadas por el hombre que exista una preocupación especial constituyen la base de las críticas sanas por el bienestar del paciente, y no tan o insoiventes que recibimos como sólo un enfoque técnico de las enfer- miembros de la profesión médica. medades, tal como si fuesen abstrac- A continuación se analizarán los tipos ciones. Obviamente, la reducción de más comunes de injuria iatrogénica; estos efectos es un objetivo secundai-io las avenidas o la epidemiología del pero importante de la pediatría pre- problema y sus posibles remedios. ventiva y de la tarea de promoción de la salud.

EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO

Los efectos adversos de la práctica mé- dica constituyen un problema diferente, se trata por lo común de ((segundas enfermedades)), muchas veces inespe- radas, que.complican el manejo de un problema clínico. Muy a menudo estas aparecen como una expresión del diferente bagaje biolbgico de individuos con el mismo padecimiento y muchos No hay ninguna duda, que la injuria de estos efectos pueden prevenirse me- iatrogénica más frecuente es el desco- diante la investigación, que ofrece da- nocimiento de lapersona del niño. En tos referentes a los riesgos de las dro- estas circunstancias, muchos pediatras gas nuevas y de los procedimientos y muchas instituciones brindan lo que médicos de avanzada, ya sea para indi- ellos entienden que es una buena aten- viduos específicos o para grupos hu- ción pediátrica basada en sólidos co- manos. nocimientos científicos, pero sucede Son ejemplos de esta clase de proble- que mientras curan enfermedades, in- mas, la respuesta anormal ante agen- jurian a sus pacientes comprometien- tes antigénicos, como la penicilina en do su salud total hasta lírriites algunos individuos o las diferencias increíbles. genéticas en el metabolismo de drogas El hospitalismo es un buen ejemplo como la hidantoina o. la isoniazida. inicial generador de consecuencias que

se ven reflejadas psicológica, física y socialmente a partir de la internación de lactantes y niños en hospitales que generalmente no se hallan debidamen- te preparados para atender sus necesidad& básicas. El concepto inicial de hospital de ni- ños fue el de asilo o de hospital para niños infectados, es decir, un lugar donde poder substraer de la sociedad de los sanos a los enfermos, los pobres y los abandonados. El progreso cientí- fico ha cambiado el aspecto y la complejidad de los hospitales, pero no su esencia, puesto que ahora en general son construidos y conducidos más en relación con las necesidades de la medicina y de la profesión médica, que con la de los niños internados, a tal punto que en muchos centros los pequeños pacientes son alojados solos, sin el calor y el cariño de sus padres, con la controvertida excusa de ciertas conveniencias metodológicas. Existen pocas cosas más distantes y diferentes de un hogar que la mayor parte de nuestros más renombrados hospitales pediiitricos. En situaciones extremas, la permanencia de lactantes en los hospitales por largos períodos de tiempo y en las condiciones antes mencionadas, puede producir profun- dos disturbios psicológicos, depresión, marasmo y muerte. Esta consecuencia dramática de la hospitalización no es de ningún modo excepcional, aún hoy, en todos nuestros países. Afortunadamente, existe una línea moderna de pensamiento, que reconoce las necesidades emocionales de los niños en los hospitales, junto con la conveniencia de incorporar a la familia del paciente en su proceso de cura- ci6n.

Un ejemplo notable de esta riueva actitud es el cambio en las prácticas de las unidades neonatológicas, donde el aislamiento y el manejo aséptico del recién nacido sano o enfermo, han sido modificadas para permitir una rela- ción temprana y continuada entre la madre y su hijo. Bajo estas circunstancias y para sorpresa de muchos neona- tólogos bien formados, pero de men- talidad anticuada, la morbilidad y mortalidad de los recién nacidos de bajo pesó han disminuido sustancialmente. Otro tipo común de injuria iatrogénica al niño es la prescripción de reposo en cama en circunstancias en que esto no es absolutamente necesario. Es bien sabido que el juego es una actividad esencial durante la niñez, necesaria para adquirir, no sólo una adecuada salud física, sino también emocional y social. Los días que tiene el ser humano para juegos no son ilimitados y no pueden ser. reemplazados más tarde durante la adultez. Aun cuando el cuadro clásico del mé- dico de niños es el de un hombre afec- tuoso que está sentado o de pie junto a un pequeño paciente acostado, lo cier- to es que ahora tenemos mayor tarea que realizar con niños verticales. Has- ta hace unos años, el poner a un niño en la cama era'quizá la actitud desola- da de un médico que no tenía mucho más para ofrecer a su paciente y en algunas ocasiones hasta un diagnóstico erróneo o el conocimiento incompleto de ciertas enfermedades como la fiebre reumática, la hepatitis viral o la glo- merulonefritis aguda podían condenar a esos niños a un período prolongado de reposo. Pero como el niño no. se siente bien y

lucha por su libertad, se origina un estado innecesario de tensión en la familia, lo que crea finalmente ansiedades y quizá sentimientos de culpa que complican el problema. Una actitud aun más dañina consiste en la indicación de reposo a nifios con padecimientos crónicos, que están sufriendo y que ya perciben dolorosa- mente las limitaciones impuestas por la enfermedad y por el tratamiento en sí mismo. Si el niño está mortalmente enfermo, -cada día de su vida es más trascenden- te a medida que la muerte se acerca, y debe ,por: lo tanto, ser tan rico y pleno como sea posible. Algunos pacientes juegan y a través del -juego descargan su miedo y su ansiedad, hasta el mis-, mo día en que fallecen. Otro tipo de injuria iatrogénica es la invasión de la privacía de los pacientes o la realización de procedimientos que cumplidos sin el debido cuidado, pueden ser sentidos como violatorios o castrantes .para el nifio. Para comenzar, es bueno que se re- cuerde que cada persona enferma es invadida por un sentimiento de desam- paro, que refuerza su dependencia con el médico. Esto es aun más cierto en el .

caso de los nifios, que desde esta posi- ción pueden no demostrar, pero sí 'sentir profundamente la vergüenza y la confusión engendrada por procedimientos tales como el examen físico efectuado en presencia de terceros y más específicamente la exploración del área-genital o del recto. Es imprescindible ofrecer la privacía suficiente y es- tudiar al mismo tiempo las reacciones de cada paciente, siempre que el cuerpo de éste deba ser expuesto o explo- rada.

Tanto una conducta pasiva como la ansiedad extrema deben llevar a. adap- taciones inmediatas de la rutina establecida para evitar las consecuencias de estos actos aparentemente inocen- tes. Resulta obvio que en esta, tal como en cualquier otra situación, la biología del miedo es la variable. que puede transformar un estandard razo- nable de relación médico-paciente, en una experiencia lesiva. Finalmente, la cantidad de dolor y sufrimiento vinculados al diagnóstico y tratamiento de muchas afecciones pueden ser indebidamente incrementa- dos debido a la rutina, la ignorancia o a la falta de interés en el bienestar del niño. Se sabe perfectamente que el temor aumenta el dolor y que la ignorancia incrementa el temor. La evaluación preoperatoria del nifio debe incluir, además de los exámenes necesarios tanto físicos como de laboratorio, un programa específico, destinado a la preparación del niAo y de la familia para el procedimiento quirúrgico. Es- tos programas no son costosos y de cualquier manera son ampliamente compensados por los resultados. Los objetivos específicos consisten en la presentación anticipada, tanto del lugar como de los actores; en la entrega de todas las explicaciones necesarias acerca de cuánto va a ocurrir antes, durante y luego de la cirugía; en permitir que afloren todos los sentimientos conflictivos acerca de la experiencia próxima y en descubrir problemas emocionales subyacentes, que deben ser enfocados ya sea después o ideal- mente antes de la cirugía, cuando esta es electiva. Por otra parte es bueno recordar que

las consecuencias alejadas de las experiencias traumáticas son inversamente proporcionales a la edad en que fueron padecidas. Es frecuente advertir una carga inne- cesaria de sufrimiento e incomodidad en el manejo de pacientes enfermos de gravedad, quienes reciben medicación parenteral por varias vías, junto con otros procedimientos desagradables, sin tener en consideración, por ejemplo, su necesidad de sueao (un problema esencial) y su tolerancia a este estado de agresión permanente. La incomodidad de un lactante con un brazo inmovilizado para mantener una hidratación intravenosa, puede llegar a ser insoportable luego de algunas horas. El dolor continuo debido a múltiples inyecciones intramusculares, aplicadas demasiado a menudo con horarios caprichosos, puede llegar a erosionar el vigor necesario para ven- cer a la enfermedad. Algunos pediatras parecen creer que cuantos más datos de laboratorios es- tén disponibles en un momento dado, mejoran la medicina que ofrecen. De- jando de lado el hecho de que este concepto es una de las mayores desgracias . de la medicina contemporánea, es bueno recordar que la sangre y otros fluidos o tejidos que se envían al laboratorio pertenecen por definición al paciente y no al médico, y que ellos no pueden obtenerse sin punzar o cortar la piel en áreas sensibles del cuerpo. Otra modalidad de iatrogenia clínica, es el tratamiento excesivo de pacientes terminales o incurables. Los avances en el conocimiento cientí- fico y en el progreso técnico de los últi- mos afios, han permitido a la medicina resolver problemas que eran letales

hasta ha& poco t iem~o. - - La posfbi!lidad+del tratamiento intensivo en .aiflus.crítiamente enfermos; la &tr@egia g l ah l en el manejo del cia- eer, lacmpensa~ión de ciertos ertctres eo;tígéni&os; del riietabolismo, el injerto de riñón. y de médula ósea son ejemiplos de este progreso, Sin embargo, estos n~tableg~avances no siempre sé e m p k n en beneficio de los paciem- . tes cuando, 'por ejemplo, se emplean procedimierrtas médicos .y quirúrgicas agresivos y 'ext;remos en niffos quc ya no pueden' beneficiarse con ellas. Estos extremos indeseables transf~r- n i a ~ l a s etapas finales de la vida eg un purgabfio inhumano8 y a la muerte m qn fin 'sinhlbb1ieza, sugirfenda que la brfijíxjulaq~e' debe guiar a nuestra pro- fesión se haperdidb en la jungla de in- . farmta~idn desbdano~ada. y falta de critica, niiohitores: complejos que egce- ggecen, ;eqt$ipo electrbnico cromadwy datos t?bnhputeri%ado$. E@os avmMs cimtificos y teicnof&gi- GOS ,de alto costo, deben Ber .col~ocados mt&- de qae sw dmasiado..tídi-de, al resguardo deaaeeptrrs filo$'&It:i~os s6- lidos, ~u 'e ;ped ; tm .resoatar denuevo los ebjetivcm-básieos de la práctica de la #medic$na: <<-Aytidar siempre, curar cuando es- pasible*. Ot?a ca~sad6~en'fern~ad-i&6~$riica, exclusiva cbAIa pediatria, es la interfe- rericie enr'kd j9&íi&soAde ci-wimientr, y des@i&lldk Es b " U k n a ~ & S que la esiencia &eBa pe&iatría-ii la cocncepcibn d i n w ~ *ga-delf i&~; no $ 6 1 ~ de 16s ~ ' t s - i " o s ~ ~ i ~ 0 8 ~ 'sinB:tdambién de los psi$t~l6&I&s ysociales~ue éa'ateri-

s u . i l e & @u&$& a $ ~ r , i a p r o d u ~ d i ~ H&r~t:e?la &&&&a yi la7aF' ñez; sobe$ fida:s$ -hSi íhflingi&*d~íate losrp&flOd~& &ti~oSSs~el cfecidi&m y

el desarrollo, puede producir alteraciones posteriores, algunas amplifica- das, no previstas inicialmente. Puede irradiarse un hemangioma de la región pectoral para encontrar muchos años después, que la glándula rnamaria homolateral no se ha desarrollado. Hasta no hace mucho tiempo se irradiaba el timo, y llevó muchos años el advertir las consecuencias. La posibilidad de poseer un cuerpo socialmente aceptable, puede perderse merced al tratamiento con corticoeste- roides de un eczema o un asma cróni- co; la desnutrición temprana y la ca- rencia de estímulos puede comprome- ter el futuro intelectual y el ajuste afectivo y social de un recién nacido hoy muy enfermo. Algunas mutilaciones innecesarias son también una fuente importante de iatrogenia clínica. Hasta hace algunos años, el apéndice era considerado responsable de muchas de las molestias abdominales de los niños: dolor recurrente, cólicos, flatulencia, anore- xia, vómitos, constipación o diarrea. En algunas comunidades que poseían un cirujano activo, era difícil encontrar algún adulto sin una cicatriz de Mac Burney. En muchos países la amigdalectomía y/o la adenoidectomía son . con mucho, los procedimientos quirúrgi- cos más comunes, pese a que las indicaciones médicas para estas extirpa- ciones son en realidad limitadas. Esta consecuencia de la ignorancia médica, sumada a los prejuicios de los padres, crean un problema de importancia, debido por una parte a las consecuencias psicológicas de este tipo de injuria y por otra al desvío de la aten-

ción de los problemas reales del paciente. El tremendo aumento en la disponibi- lidad de nuevos procedimientos y agentes terapéuticos y la probada capacidad de reemplazar tempora- riamente muchas funciones fisiológi- cas perdidas han abierto una amplia avenida de acciones iatrogénicas, a través del desconocimiento: la interfe- rencia de mecanismos homeostáticos. En cada nifio enfermo hay una tendencia a lograr estados transitorios de equilibrio en cada sistema, que mantienen la vida y permiten la recupera- ción a través de una serie, de adapta- ciones fisiológicas. El rol del médico es asistir al paciente en estas complejas respuestas ante la enfermedad y ofrecer los elementos necesarios en calidad, magnitud y tiempo, para apoyar las capacidades biológicas mencionadas, que se han desarrollado a lo largo de la filogenia de la raza humana. Sin embargo, es frecuente encontrar toda una gama de complicaciones en algunos procedimientos, como la infu- sión intravenosa de fluidos, que con- cebida simplemente para corregir afecciones agudas, es creadora de acciden- tes letales, ya sea mediante la simple inundación del paciente o la alteración drástica de su composición corporal, su equilibrio ácido-base o su osmolaridad. Hay muchos ejemplos de naturaleza similar, como el empleo de antibióti- cos luego de cirugía limpia o para el tratamiento de las infecciones virales respiratorias comunes. Más allá de su costo económico, estas prácticas favorecen la. emergencia de. cepas resistentes de bacterias que pueden infectar al paciente y extender- se a la comunidad.

Aun hoy se siguen indicando transfu- co, un antipirético y aún un laxante, siones de sangre entera, con todos los con un real peligro para el pequeño

I riesgos conocidos, a pacientes que sólo paciente indefenso. necesitan algunos componentes de la Uno de los objetivos de la medicina es sangre, como capacidad oncótica o de aliviar el dolor, el temor y la ansiedad, transporte de oxígeno, factores de y no eliminarlos en la raza humana. El coagulación, anticuerpos, etc. . deseo infantil e inmaduro de vivir sólo Existe otra gama de afecciones iatro- en el placer y el confort ha sido pro- génicas, derivadas del empleo indebi- movido y estimulado también por no- do de drogas. Muchos pacientes sotros los médicos. Es bueno recordar emplean hoy preparados farmacéuti- que el sufrimiento en justicia, ya sea cos que contienen varias drogas acti- del individuo o de la familia, contribu- vas cuyas propiedades farmacológicas ye al enriquecimiento de la vida huma-

5 le son parcial o totalmente desconoci- na. Es probable que el hombre que no das.la proliferación de nuevos com- puede aceptar el sufrimiento tampoco puestos es tan grande, que resulta pueda llegar a amar. prácticamente imposible recordar su Los efectos de estas acciones iatrogé- fórmula química y el espectro de su ac- nicas pueden no ser inmediatas sino

,? tividad terapéutica. alejadas, tales corno el retardo de cre- El problema es mayor para nosotros, cimiento relacionado con los cortico- los pediatras, debido a la diferente ta- esteroides o la infectibilidad causada sa de absorción, metabolismo y excre- por los agentes alkilantes. El punto es ción de las drogas en el niño, de acuer- que estas consecuencias tan s610 son do con su edad. aceptables si el peligro de esas enfer- Esta situación se vuelve crítica cuando medades .que se tratan con esos agen- f varios productos, de los cuales tan só- tes, ya sea de la vida o de la función, lo se conoce el nombre comercial, son sea suficientemente grande. Es pro- administrados simultáneamente al ni- bable que el asma, el eczema o la pso- ño. Las intoxicaciones accidentales riasis, no sean excusas aceptables. provocadas por la medicina constitu- Sabemos también. que hay muchas yen una verdadera plaga en algunos drogas que administradas a la madre países. Es esta una situación. intole- pueden afectar al embrión. La pregun- rable, más aun porque la mayor parte ta es con qué 'frecuencia estas drogas

e de esta polimedicación está destinada son necesarias. Una madre embaraza- al tratamiento sintomático de las afec- da puede necesitar tiempo, apoyo y ciones más comunes y benignas. Este simpatía en lugar de un tranquilizante abuso de la terapéutica sintomática se teratogénico.

? relaciona con el deseo imposible de vi- Otra vía para caer en la iatrogefia, es , vir sin molestias o dolores y el proble- el diagnóstico erróneo o incompleto. .

ma es que algunos médicos caen en es- Es bien sabido .que la mayor parte de te error conceptual. la -demanda de atención primaria se Una simple infección viral de las vías vincula a problemas psicosociales del aereas superiores puede merecer un niño y de su familia. Una respuesta . antitusígeno, un sedante, un analgési- frecuente del médico, ciegamente

orientado a la btísqueda de enferrne- dades, consiste en la creación de una demanda secundaria de atención, costosa y aun peligrosa, para encontrar una explicación orgánica de los problemas del niño. De esta manera una cefalea de tensión debida a dificultades en la escuela, puede merecer una tomografía computada, o un dolor abdominal recurrente, una seriada gastroduodenal y una pielografía excretora. El problema central aquí es el insulto iatrogénico ejercido sobre un niAo y una famiia ya alterados por un diag- nóstico erróneo, que simultáneamente desvía la atención de los problemas reales y crea una nueva fuente de ansiedad y preocupación. Esta dificultad se origina en el tipo de entrenamiento clásicamente ofrecido al médico, en el cual la persona del ni- Íío, la fisiología y la patología de la familia, están ausentes, y disciplinas tales como la psicología, la sociología y la antropología merecen un enfoque secundario. En el contexto de esa filosofía, tan só- lo la ausencia de enfermedad somática es considerada salud y la única actividad aceptada y gratificante es el diag- nóstico y tratamiento de enfermedades orgánicas complejas .Una mediocie re- lación médico-paciente puede derivar en sustitutos tan pobres como procedimientos diagnósticos innecesarios, ca- ros y dolorosos o en tratamientos en- fermizos. Otro problema es el del diagnóstico incompleto, el que se detiene en el cómo- do nivel de sindrome, neuropatia, ear- diopatia, enteropatía. Esto no tiene mayor sentido que la aplicación de nuestra jerga médica a un problema

médico aún no aclarado. Esta si- tuación, que se enraíza con la ignorancia de la medicina y con la comodidad y la ligereza, conduce inevitablemente al tratamiento sindrómico y a tiros de escopeta. Es hoy frecuente el hallazgo de menin- gitis bacteriana, neumonía y aun peri- tonitis parcialmente tratadas, con las consecuencias imaginables. La falta de adhesión a criterios estrictos en el diagnóstico de la fiebre reumática o de la epilepsia, pueden condenar a un ni- Íio a muchos años de infelicidad 'y tratamientos innecesarios. Es bueno recordar que, hasta el momento, la única base para un manejo correcto es un diagnóstico firme y ope- rativo, no exactamente de una enfer; medad o tratamiento, sino de un problema o de problemas de salud. Otra cantidad absurda y dolorosa de iatrogenia arranca de la ignorancia de lo normal, de la fisiología, del creci miento y desarrollo normales, y de las normales interrelaciones entre el niito y el medio ambiente. Unos pocos ejemplos de esta ignorancia pueden ser la confusión de un agrandamiento mamario unilateral en un prepúber con un proceso neoplásico; tomar una in- curvación congénita de tibias como ra- quitismo carencial; o la cantidad normal de infecciones respirato~ias en un pre-escolar como evidencia de un sindrome de deficiencia inmunológica *o el cólico del lactante como «algo» que debe ser tratado con antiespasmó- dicos y cambios sucesivos de la fórmu- la láctea. Finalmente, unas pocas palabras acerca de la investigacidn no ética, cuando los niÍíos son los sujetos experimenta- les. Este problema, ya sea en sus for-

ivenidas de la Iatrogenia: ,

gnorancria megutidad )rnnipotencia "ecnificacihn excesiva .imitación ecológica !xceso de información

' ,- . ' i r

6a7de mao&miaitas~ barni í d

~ F @ ~ r r ; l @ b @ i ~ ~ , ' ~ a ~ PQSP&%L d. dmw~:e .ds . un mfaqwe f'tIo,&f~

' &lida-d~ k medicina y de &A lxi&&, ;loa hhbi~8. y ,adtadu %.án=. na. fua~n p ~ ~ i a c b % 5 ~ ~ d ~ r n t e . ~ l m : ~ E d s efibiiecrilis dd &~m&ia$o, y .el m d a d o f i ~ . un I~~&&Eo ft3 pediatra). &tagti@d@, Ele- no d ' e j i ~ . f " ~ ~ e = i & !gwa sektipj,'95e1gj:a- M~UQ&L~YL~UB m*wmee +paclibIa ~:&~~t$pfdamgnt$~ ath #&as &lo, era eradmdd@ m ni9:ueza.pax kl p@x> del tj&pj&iy!p& j&.kvg&h&n .del-&- nod&sotw &-, e -mMd.r, .que ? k ' t.

. a & i n k g a b sia pmm. Resulita:&vio~qa~~se requiwemta~reyi- si6B ~ . ' C & I Í I ~ & @ ~ V ~ ~ lo&' ipi%~g@$.mzis: ti$ -

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cas son resueltas por médicos jóvenes en entrenamiento, sin la necesaria guía y supervisión. La madurez médica se ha hecho a un lado para dejar el campo al impulso de la adolescencia médi- ca, con las mismas serias consecuencias que pueden ser observadas en la vida diaria. Finalmente, los niveles de complejidad en la atención médica no son siempre respetados, de modo tal que servicios pediátricos de mínima estructura asu- men responsabilidades en el cuidado de pacientes para las cuales no están preparados. Esta falta de autocrítica es frecuente, crea problemas más difíciles de resolver que aquellos planteados por las enfermedades. En muchos centros de referencia se in- ternan y son atendidos con mayor es- peranza y se les brinda mayor ayuda a los niños afectados con las enfermedades más desvastadoras, que a aquellos que han sido mal manejados en otras instituciones, a veces con niveles increíbles de irresponsabilidad. a r a avenida para la iatrogenia clínica es la inseguridad. Un médico que carece de confianza en sí mismo tenderá a tratar en exceso a sus pacientes y no sabrá esperar y emplear el tiempo en su beneficio.La inseguridad puede de- berse a falta de conocimientos, y se encuentra relacionada o puede ser la expresión de un trastorno mas grave y profundo de la personalidad.Este tipo de médico ac'tuarátnás en relación con su inseguridad y temor a Ia crítica, que con sus conocimientos y experiencias. Hay otro conflicto que conduce a menudo a la iatrogenia clínica y esta es la omnipotencia médica. Aparentemen- te, este sentimiento está presente en

muchos médicos, como una defensa contra la inseguridad y el temor, otor- gando una falsa sensación de poder y de capacidad para curar a todo el mundo y así a evitar la muerte. Cada vez que el paciente desafía estos sentimientos tan poderosos, frustrando los esfuerzos iniciales del profesional para arribar a un diagnóstico e instituir una terapia adecuada o bien porque su eñ- fermedad es mortal, despierta ' en el médico omnipotente una conducta médica agresiva, el llamado encarniza- miento terapéutico. Parece bastante .claro que los sentimientos inconcientes que emergen de esa fantasía, de esa sensación de poder sobrehumano, pueden yacer detrás de muchas invasiones iatrogénicas de pacientes y familias, aun hasta los a t i - mos momentos de la vida, cuando la muerte debe llegar en un clima de paz, respeto y amor. La tecnificación excesiva en medicina, que ha caido sobre nosotros antes de que estuviéramos preparados para usarla en beneficio de nuestros pacientes, ha creado en muchos casos una forma moderna de esclavitud de la máquina o de la computadora. En la actualidad un pediatra promedio emplea en su practica una gran cantidad de instrumentos e información, cuya ba.se científica escapa completamente a su conocimiento. El peligro aquí es obvio, y la posibilidad de perder la esencia de la medicina, la rela- ción con la persona del paciente, es grande, y está mortalmente cerca de nosotros. Esta medicina inhumana, o casi humana, tiene el sostén de la mo- da y de experiencias recientes en otras áreas de la vida contemporánea, pero no ha de prevalecer.

* Jefe Departamento de Pediatría

I

I

El concepto revitalizado del médico de lud, que deben ser canalizadas por el familia es una iniciativa sana, que pediatra mediante su rol de educador y ofrece a las mentes jóvenes el contras- guía. te entre la complejidad del ser huma- Si bien una meta aceptada por la medi- no, de la vida y la conducta de un nifib cina moderna es la prolongación de en su hogar y los intrincados me- una vida útil y esto se está logrando andros de la alta tecnología. aceleradamente en todo el mundo, no Este dilema es más agudo para los hay igual claridad en relación con la países en desarrollo, donde si bien una necesidad de mejorar la calidad de vi- vida buena no puede alcanzarse me- da. Por cierto que mientras podemos diante la costosa tecnología médica, se medir con nuestros relojes la duración realizan más y más inversiones de este del tiempo, no tenemos instrumentos tipo, sin tener en cuenta que en los para pesarlo. países más avanzados la salud de la co- Fina!mente tenemos el problema de la

1 munidad está asegurada, no sólo por enorme masa de información médica y la medicina compleja, sino fundamen- la conflictiva del progreso, que sacu- talmente por contribuciones no médi- den la brújula de nuestras vidas profe- cas al bienestar humano, tales como sionales, que ya no nos muestra el ca- vivienda, salubridad, educación, etc. mino recto. Sentimos entonces la nece- El pediatra, igual que cualquier otro sidad de la introspección y del diálogo ser biológico., está inmerso en un me- franco y abierto con nuestros colegas y dio ambiente que modula sus acciones nuestros maestros. 1

y las expresiones de su vocación y de sus ideales. CONCLUSIONES Existen presiones sociales y económi- 8

4

cas que pueden inducir a personalida- A lo ldrgo de esta exposición sobre el des débiles a actuar en contra de sus tema de la iatrogenia, he tratado de .

principios. presentar algunos de los problemas y

l

l

1 ,

d Hay por cierto familias y grupos hu- objetivos y programas de la educacibn l

l manos que son más proclives a la médica; la posibilidad de tomar el iatrogenia, debido a que su constante cuidado de la salud a través de equipos y descontrolada ansiedad hacia la en- multidisciplinarios y más investiga- 1 i 1

1 9 fermedad y la muerte, condiciona al ciones en la epidemiología y los reme- ,

fin las actitudes de los médicos. dios del error médico, limitarán la

La prescripción errónea de corticoides proponer algunas soluciones. l

a un lactante con bronquiolitis puede Una nueva mirada a las fuerzas salu- I

ser el resultado de presiones fami- dables de la familia y del medio social . liares, o el temor de perder el paciente un renovado interés en la vida, en la I

si otro médico es llamado en consulta. vida buena y plena; un cambio de los 1 I

POTA -'3 Y PRESION ARTERIAL

Dres. Mario l. .Camera, Marcelo Mayorga y José hbludowski

= i . INTRODUCCION P. l: !&,n AGC ; ! . ,

El propósito de este trabajo es presentar una serie de evidencias clínicas de experimentación animal y de hallazgos médico antropológicos, que nos indu- cen a elaborar una hipótesis sobre la génesis de la hipertensión arteria1 esencial y el papel que en la misma juegan el sodio y el potasio. Este trabajo está basado en datos bibliográficos y no en investigaciones propias, de modo que las conclusiones presentadas tienen el valor de una hipótesis. .%+-. ..'. . El potasio, catión intracelular por ex- celencia, juega un papel significativo en la presión osmótica y sirve como un activador de un gran número de reacciones enzimáticas. Además, la con- centración de potasio en los fluidos corporales tiene una importante influencia en la excitación del músculo cardíaco y esquelético y en la estructura y función renal. La concentración de potasio en el fluido extracelular es de 3,5 a 5 mEq/L, siendo en el fluido intracelular de 150 mEq/L. . Dado que el 20% del peso corporal es fluido extracelular, se puede calcular que sólo una pequeña fracción de los

.3 .O00 mEq del potasio corporal están contenidos en el fluido extracelular. Por otro lado, es lógico imaginar que pequefias variaciones de la kalemia sean importantes para alterar el cociente potasio intrecelular/potasio extracelular, con enormes repercu- siones en la función neuromuscular. La ingesta habitual (no significa que sea la adecuada) de potasio está en el orden de los 50 a 120 mEq diarios, siendo el riñón el órgano que lo excre- ta por un proceso de secreción en el se.gmento dista1 del nefrón en un inter- cambio con sodio. Las pérdidas

extrarrenales de potasio en el sujeto sano son de escasa magnitud, siendo las heces el mecanismo habitual. m . A

. , - - . 1. CONTROL DEL SISTEMA RENI- NA - ANGIOTENSINA Y POTASIO Es sabido que el sistema renina- angiotensina tiene varios mecanismos que regulan su función. 1.1 Receptores intrarrenales de la arteriola aferente Desde que se sabe que la constricción de la arteria renal produce un sosteni- do aumento de la presión arteriall, se sugirió que la isquemia renal generaba hipersecreción de renina. Luego de ex- tensos y numerosos trabajos, se concluye que el receptor de la arteriola aferente responde a cambios de ten- sión de la pared vascular y está modu- lado por: a) Cambios del gradiente de presión transmural. b) Tono arteriolar influido por el sistema nervioso simpático. c) Actividad miogénica in t r ike~a y autoregulación renal. d) Alteraciones en los componentes elásticos de la pared arterial.

1.2 Mácula densa . , - .> .. : 1, ,, , . ;, - Para una mejor comprensión se considera en conjunto con el ítem 1.4.

1.3. Sistema nervioso simphtico y cate- colaminas circulantes Desde hace años se conoce la influencia del sistema nervioso simpático sobre la secreción de renina. Tanto el efecto alfa como el betaadrmérgico que, por diferentes mecanismos, producen un marcado incremento de la

1.4 Agentes humorales aumentaba los niveles de renina en pa- La adrenalina y la noradrenalina; por cientes normales .e hipertensos. Estos mecanismos probablemente cuali y experimentos fueron confirmados en cuantitativamente diferentes, incre- ratas4 y perros5,-viéndose que la rela- mentan la secreción de renina. La an- ción de ingesta de potasio y renina no . giotensina 11 inhibe la secreción de re- dependían estrictamente de la secre- nina lo mismo que la hormona anti- ción de aldosteronas o del balance de diurética o vasopresina. Se ha visto sodio 3 - 5. Vander 6, Shade 7 y Sch- que tanto la concentración plasmática neider 8, en prolijos estudios, aclaran de sodio, como el sodio total inter- el mecanismo de la inhibición de reni- cambiable, influyen claramente en la na por el potasio y probablemente sea secreción de renina. Este fendmeno es una acción tubular (quizás sobre la

.tan importante que con sólo modificar mácula densa). la dieta, llevándola a niveles muy bajos de ingesta sódica en agudo, la hi- 2. ALDOSTERONA Y EL CON- persecreción de renina es notable, sin TROL DE SU SECRECION variaciones de la natremia ni del sodio La aldosterona es un mineralocorti- total intercambiable. En realidad esta coide muy potente y actúa regulando es la verdadera función del sistema: la secreción de potasio y la retención controlar el volumen extracelular y a de sodio por el riñón, glándulas saliva- ' través de ello regular la presión arte- les, sudoríparas, colon, etc. rial. En la actualidad, con la exagera- Por lo tanto, es obvio que ejerza un da ingesta habitual de sodio (segura- papel muy importante en el balance de mente no necesaria), el sistema está sodio y de potasio. De ahí que modifi- inhibido y quizás la hipertensión arte- caciones en el balance de sodio y pota- 9 -

rial suceda porque un porcentaje de la sio producen enormes cambios en la población no la puede inhibir total- secreción de aldosterona. mente (en realidad en la escala zooló- Cuatro son los mecanismos clásica- .

gica fue puesto para estar estimulado, mente involucrados- en la secreción de ya que la ingesta de sodio es «nueva» aldosterona: en el desarrallo de las especies). Sobre 2.1 Cambios en el balance de sodio y este punto volveremos. secreción de aldosterona mediada por La importancia de la kalemia en el angiotesina 11. control de la liberación de renina fue Existe correlación inversa entre balan- descubierta por Veyratz y col., quienes ce de sodio y actividad de renina plas- demostraron que la dieta con «exceso» mática: a mayor ingesta de sodio, mek de potasio inhibia la secreción de reni- nor renina y a menor ingesta sódica, na y estimulaba la secreción de aldos- mayor renina. Ahora bien, se ha visto ,'

terona. .Brunner3 y col. demostraron que la secreción de renina y angioten- .. que la ingesta «alta» de potasio dismi- sina 11 son un importante regulador de nuía la secreción de renina en pacien- la secreción de aldosterona 9-10-11-12- tes normales e hipertensos, y que la 13-14 en sujetos normales e hipertensos deprivación de potasio de la dieta por bajo varios niveles de ingesta de sodio, debajo de los niveles habituales como así también en cirróticos 15. Sin-

@#@dh. Si e impot.%J~+ 14&ndo- casi:dimprc eslt 2 krgldqga? eifketw. %-$ario, ilur&do hasta bin- L-wwp&, s. m‘s&2?< ; a

@ & Q í cefi P$@Wh&tg*mtr? E-mbe~ SE43 um .- d@&inera- mYde$tzlei6a a .noZs, ti* .siridromc. de

1&53Wgi%W.@d&-i0MW Qe exc alarma y no .a reguiador constmte.de ~ ~ ~ ~ & - ~ ~ ; p ~ ~ ~ , . , la s.eCr.&ibn úe 'ddostemna. De todos

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A ~ ~ M ~ ~ A B E - p~tagia *inwe cjqtcq %o.jqq C Q ~ ckqiiajli~s ce m@n@~~~qf@i@i~,&@ar3,d.s'ckr6h$, y 3a la ~~~~, $ pq&. .*l. 9 el 4%~ ";e.. bit@, J&@Q dapriiwci&n- de p ~ t a ~ i ~ la) a la pbici +.erp%zQ. - . %w&o se rn&hekga~&i$4~6i eh%gJtn"be;s 16; intenM e~r~hiai . da' A . C . ~ .S :; ,p$r~

k., i k i t k )del ion

la&r de .dp&~o~~ 2.3. A.C.T.H. i& ~@~db.@&i@ii Estudios en animales 26, y en hombres A;-~C.~;H,;;& ;F?& sanos, hipertensos, con hiperaldoste- IJ~&Q rfp&&.lry :-i&ehx&r 7i, 1

ronismo primario e insuficiencias t&d&ka ~~jmidm~ldie &&@D&- - 1 idrenocorticales 27 - 28, demuestran ta%: - . . .

3.FILOGENIA DEL SISTEMA RE- NINA-ANGIOTENSINA-AL- DOSTERONA Parece evidente que la regulación del sodio corporal es de primera importancia en la evolución de los vertebrados, y que este hecho esté arraigado profundamente desde un punto de vista filogené- tico 32 - 33.

4. DISOCIACION ENTRE CON- CENTRACION DE ANGIOTENSI- NA 11 Y SECRECION DE ALDOS- TERONA FRENTE A CAMBIOS EN EL BALANCE SODICO. En 1971, Best y col. 34 observan que frente a la depleción de sodio dietético existe un incremento no explicable de la secreción de aldosterona por el aumento de la angiotensina 11. Sin cambios en la concentración de sodio y cortisol plas- mático, observan un incremento de la potasernia de 3.7 a 4 mEq/L. Esta diso- ciación entre angiotensina 11 y aldosterona puede ser explicada simplemente por el efecto que la kalemia ejerce sobre la secreción de aldosterona 20. Además se demostró que a iguales niveles de angiotensina 11 conseguidos, es más importante la respuesta aldosterónica en la depleción de sodio que la infusión exó- gena de angiotensina 11 sintética. Tra- bajos de Blair-West y col. 3-5 demuestran claramente que además de los cuatro mecanismos mencionados de re- gulación de secreción de aldosterona, existen otros no identificados aún.

5. SAL E HIPERTENSION HUMANA Si se busca un método válido para conocer el ingreso salino exacto de una población, se pueden tener dificulta- 'des. Sin embargo, la eliminación

diaria de sodio en la orina ha demostrado ser un método eficaz para la interpretación clínica del balance sódi- co, ya que en una sociedad como la nuestra, el riñón es el encargado fundamental de eliminar el exceso de sodio ingerido. Quizás, en pacientes con restricción sódica total, los mecanismos extrarrenales sean de importancia primordial a los efectos del balance, pero esa no es una situacibn habitual en el mundo contemporáneo, .ya que es evidente que consumimos un 500 a un 7009'0 más que las necesidades reales de sodio. Filogenéticamente hay ciertas evidencias que los sistemas ahorradores de sodios están muy estimulados, ya que el sodio es el responsable del volumen extracelular. Sin embargo, actualmen- te no estamos utilizando estos mecanismos, es más, los estamos inhibien- do. Preguntamos: e ¿Los inhibimos efi- cazmente? ¿No será que el costo biolbgico es un grupo numeroso de hipertensos? Aunque nos impresiona, esta es la realidad. No tenemos más que ver los trabajos de Allen36 y Kempner37 en humanos, y los largos y meticulosos trabajos de Lewis K. Dahl3s en ratas, para observar el efecto beneficioso de la dieta hiposódica sobre la .hiperten- sión. Estas observaciones primarias han tenido gran confirmación clínica cotidiana. Ahora bien, merece destacarse que desde el punto de vista dietético es fh- cil ver que una dieta hiposódica nor- mocalórica es ((naturalmente)) rica en potasio. ¿Qué significa este hecho? No lo sabemos. Quizás por aquí pase el efecto beneficioso de las dietas hiposó- dicas. Por lo menos, es una pregunta interesante de formularse, que quizás

parb~~-~i&lar,:fqb~ aa , (era. I& ! 160 betaand~nérgim:o..hi(s~a. Pox otro J&~;JGo&v sa&e.de en so~ie;dades ladab .e~te+efectio a vasodi!atador puede ,

&4&dag.-. :Eisk@ :U.ha la ~&en&bn y ser. 'bkog-%~ado o a%erikido a por

.. . t i > . .) ) :* ,.:,-P>,:- . 3,i, . 2.

6Jp@b&~& &@~im~a,~~q %'faba-& ma la .ki@t& >de efit'o, m&g6a&&ado48.

6.6 Hay controversias en cuanto al nivel de concentración de potasio en pared arterial y su significado contráctil o hemodinámico. Parece ser que estas divergencias dependen fundamental- mente del tipo de animal estudiado, del modelo de hipertensión, de la edad de los animales, tiempo de evolución de la hipertensión y del segmento de arteria examinado49 - 51.

6.7 Estudiando un gran número de individuos, de una población de indige- nas aculturizados en áreas tropicales, Oliver y co1.39, demostraron que el cociente Na/K urinario de 24 horas 'era del orden de 0,007 en mujeres y 0,019 en hombres, siendo habitualmente en nuestro medio un cociente de 2 a 2,5. Se demostró normotensión en 506 sujetos examinados. Existe la tentacibn de pensar que la variable fundamental es la dieta extremadamente hiposódi- ca, pero un factor no evaluado por los autores es la ingesta no habitual de potasio de esa población (unos 200 mEq diarios) y el efecto que este hecho tendría en la normotensión y en la falta de incremento de la presión arterial con la edad.

6.8 Meneely y col.32 realizan intere- santes investigaciones en ratas, demostrando que la dieta con alto contenido sódico induce hipertensión y mortalidad precoz. En sus cuidadosos experimentos demuestran que el agregado de cloruro de potasio revierte notablemente la capacidad de una dieta hipersódica para provocar hiperten- sión en dichos animales. Los mismos autores53 extienden sus estudios demostrando que el efecto protector del cloruro de potasio es evidente

sobre todo en el grupo de ratas con alto ingreso salino. Concretamente cuando la dieta contiene una relación K/Na de O, 11, la sobrevida media era de 16 meses (dietas 8,4 C1 Na y 0,66 C1 K); siendo la sobrevida de 24 meses cuando la rela- ción K/Na era de 0.8. A pesar de las dificultades que significa, si extrapolaramos este aumento de sobrevida de los animales al. hombre, significaría un aumento de 24 aÍíos de la sobrevida. Concluyen en base a esos datos, que el agregado de potasio a la dieta aumenta la sobrevida notablemente, pero observan que el efecto antiliipertensivo del potasio se visualiza claramente en los animales con alta ingesta de sodio,

. . . . 6.9 Dahl L. K. y col.w, estudiando cepas de ratas sal-sensibles, demuestra que variando la relación molar sodio/potasio en la dieta encuentra cambios en los niveles de presión, siendo és- ta mayor cuanto mayor sea la relación Na/K: con 10 la presión sistólica a los 9 12 meses es de 170 mmHg, con 2 es de ,

150 mmHg y con 1 es de 135 rnrnHg. Recordando, que la población humana consume una relación de aproxima-. damente 2, es obvia la importancia de estos hallazgos. En 1971, Covis y col.55 confirman el efecto protector del potasio en ratas espontáneamente hipertensas frente a la sobrecarga salina. Además Reid y Laragh56 demuestran disminución de la acción presora de la angiotensina IE '

en ratas con alto contenido sódic- .' cuando' además ingerían dieta rica en '

potasio. Por experimentos ya citados2 - 8 se de- mostró el efecto claro de una dieta rica - 1 en potasio para disminuir la actividad

de la renina plasmática y la capacidad - L c,. , = de dicha dieta ,para incrementar la

*: - ,, . ?' - secreción de aldosteronal6 - 21. - 24 - 25.

Es evidente que .los hallazgos en el comportamiento de la presión no pueden comelacionarse con el sistema renina-antiotensina-aldosterona de manera c la~a y precisa. Sin embargo, quizás, el pistema renina-angiotensina- , aldosterona regule la presión arterial a través de la regulación del volumen extracelular, más que a un efecto di- recto sobre los vasos de resistencia, mecanismo este que sí sería el respoir- sable de mantener normal la presión arterial frente a deplecioma del volumen extracelular junto a otros mecanismos.(sisterna nervioso simpático, arginina vasopresina, adrenalina, etc).. Un claro ejemplo de esta situación es

# el síndrome de Bartter donde se observa como el sistema renina-

: angiotensina-aldosterona tan estimu- r lado, no genera hipertensióri, y como

la presión no varía cuando inhibimos ese sistema con -inhibidores de' las prostaglandinas, -que producen un incremento notable del volumen extra-

', " celular 57. A d m s en dicho síndrome, la inhibición de la angiotensina. 11 por

Ij Sq. 14225 (Captopril) induce un críti- co. descegso -tensional si previamente no se aumenta el.volumen extracelular con indometacina58, un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas .

1

pobre en potasio y rica en sodio, concluyendo lo mismo Priddlem, en 193 1. En niiios diabéticos Mc. Quarrie

" y ~01.61-62 confirman estos hallazgos, y esta relación dietética entre sodio y

'.'p~tasio se hace clara con el efecto be- Ii@icioso que halla Kempner63-64 con la di'eta de arroz y frutas (hiposódica e hiperpotásica) en hipertensos y nefró- patas hipertensos. Recientemente el grupo de Tobian y col.65 demuestran ratas Dahl sal sensibles, que la alimen- tación rica en potasio disminuye la hi- peractividad del efecto presor del sistema nervioso central. Resultados no descriptos anteriormente66, señalan en una serie de 574 pacientes, 274 normales y 300 hipertensos, que existe una correlación inversa impofiante entre presión diastblica y potasio urinario; a menor potasio urinario, mayor pre- sión diastólica y a mayor potasio urinario, menor presión diastólica. . La pregunta es: iCuál es la causa?. ¿Cuál es el efecto?

. *

-e" : ,, 6.10 En 1928, Addisonsg informó que ' 5 l "

6, l l Quizás entonces la modificación de la dieta ,influya sobre mecanismos íntimos de la contractibilidad del mús- culo liso arteridlar. Se ha demostrado que existe un incremento de la perpe- abilidad transmembrana de sodio, potasio y litio en músculo liso vascular67- 68, de ratas espontáneamente hiperten- Sas y de hipertensos esenciales, Este tipo de defecto de membrana podría llevar a un transitodo' q perma: nente aumento en el godio intracelu- lat, especialnfente en células excitables con una relqción superficie/volumen elevada como son.las c$lulas nerviosas y del.músculo liso, pudiendo así generar hipertensión.

P ; 1' la administración de , potiulo. en pa-

; t.

t 3'

cientes hipertensok puede disminuir la t r - it'- J

presión arterial, y postuló que la pre-

. , valencia de hipertensión en América del Norte estaría relacionada a.la dieta

3 .16

- -- y - r

- PIROXICAM - ROXICAM - PIROXICM ROXICM - PIROXICAM - ROXICAM - PIROXICAM. - R o n ( ROXICAM - PIROXICAM - ROXICAM - PIROXICAM. - ROXI(

ROXICAM. - PIROXICAM - ROXICAM - PIROXICM

ROXICAM. - PIROXICAM - ROXICAM - PIRXJ

ROXICAM - PIROXICAM - I:OXICAM. - PIROXICAM - R0XIGAi.M - P

- PIROXICAM - ROXI( - PIROXICAM - ROXI( - PIROXTCAM - RO2 = PIROXICAM - ROL\ - PI1ROiFQCAM - ROXI( - PIROXIC&'21- ROXI( - PIROXICAM. - ROXI( - PIROXICAM. - ROXI( - PIROXICAM - ROXI( - PIROXICAM - ROXI( - PIROXICAM - ROXI( - PIROXICAM - ROXI( - PIROXICAM - ROXI(

ROXICAM - PIROXICAM - ROXICAM - PIROXICAM. - ROXI( 'OXTCAM - PIROXICAM - ROXIC. 'IROXICAM - RO3

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1 '+- c. - '-2

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1 . . . / *- ,

C

I 7. RAZONES PARA PLANTEAR lógica (cloruro, giuconato) . t 4' ESTA HIPOTESIS Periodo probable de cada protocolo: 6

t . 7 + %

Es obvio en clínica humana y en medi- semanas. cina experimental que la dieta hiposb- dica disminuye la presión arteria1 Y 8.1.2 Cdnico a) Natural: Evaluar que la dieta hipersódica aumenta la poblaciones con igual contenido sódi- pr.esión arterial. co y muy diferente contenido potásico 1

Argumentos de orden antropol6gico9 en su dieta habitual en sujetos étnica y l . ' social, económico Y cultural, Y la expe- ambientalmente comparables. b) Arti- - t

riencia médica, seilalan que la dieta hi- ficial o experimental: Evaluar si la z N

persódica habitual en la sociedad civi- dieta 'normosbdica y rica en potasio ,, lizada contemporáZlea, es difícilmente crónicamente establecida, disminuye controlable crónicamente en la mayor significativamente la presión arterial. parte de la población. Por lo tanto, el S, supone que el material humano más f '

agregado de potasio a la dieta podría lógico para la evaluación son nifios o ,

Ser Una forma nat~ral de controlar la adultos jóvenes. Duración media esti- incidencia de hipertensión arteria1 mada para extraer conclusiones vale- 2 esencial, 0 retardar su presentación Y deras: 10 afios. Por 10 tanto, es un re- i$ gravedad. LOS hechos dinicos y exPe- curso que escapa a la posibilidad de un . --P

.A rimentdes presentados anteriormente grupo médico. Sería un proyecto na- en este trabajo avalan esa posibilidad- cional que dependería del estado a tra- Es evidente además que ía dieta hiper- vés de organismos apropiados. potásica, natural, pensamos, es cara. Una evaluación de costos está en 8.2 Hipertensos leves g/o lábiles marcha. Llegara antes de observar 10s g.2.1. Agudo: Evaluar si la dieta ((nor- beneficios (si es que existen). mosódica», 120 mEq/día «rica» en

8 - -

potasio 200 mEq/día disminuye signi- 8. POS1BLES MODELOS EXPER1- ficativamente la presión arterial y . . MENTALES PARA. constatar los cambios que este féno- LA DE LA meno produce en los mecanismos hu-

morales conocidos que afectan la pre- sión arterial (sistema renina-

iotensina-aldosterona, catecolami- , prostaglandinas, kininas y va-

opresina), tomando como grupo L ' control a hipertensos con dieta de 120

, cuando se 10s rnEq/dia de Na y 80 rnEq/día de K. Eq/dia de Na 8.2.2 Evaluar si 10s cambios agudos -

, observados se mantienen en el tiempo. . ; Y,

8.3 Hipertensos moderados o graves Eticarnente es imposible hoy día un - i:i_'

cto para este grupo, ya qwf que dar 120 mEq/día de Na.

Se $&senia ~ ~ . ~ ~ 6 ~ ~ d i $ ~ ~ ~ p " & 5 ~ ~ W&&&!i& &&@fa;~"d .$dw+ re- y~m; @ e ~ q t t j ~ ~ ~ g e : q ~ ~ % +z~#&I dio. %a. avali@lki pe&@$n' &&den- ~iasl~de que ek*p,ot&o ~aiiiqahuge la seereei&, de redna-$?$&$wd&,IlaiJQ1e la d&&&&&. ya&:if &$o+&&&&$&br dir@o E$ , . . , del- gotmiq >,y sobre zil~&nos i i ~ ~ d . y ? s e d * q * - . \ \

Se m;11k&rain~rq~1it~do:s~~n animdm de exper.&x&t&&$Eis&he Ia+Fealzai5m in- \IefS&?d& o & ~ @ & j ~ s x ~ e ~ @&&fG de la aets', y la pre@ib@ ,&erial, aun con did% bba e'$ ~dsno. @, tam- bie% >e14 e f ~ ~ ~ ! ~ ~ o t ~ n s o r ~ : ~ ~ d e ~ dietas hipo$6dieca~-hiperp~tásicsts. ten anima- l& .y @e*&lRd@, . Se ineluyni.e6dcnotas de la r d w n ,.-di : ! .J Jt imyt(irsasa -ent:kehrp^~&ib$ diq$f6:$& y eli- mlliacfán be potasi6 urinad0: ¿causa o efecto? ,

p&kúrai &&j%&g,t qaw&ta hip.evqt+sica-db>a;2,&$ika Podría mg$&fib& el, P~~e~:C;rialf+eftct~brialhiakteen~ sor 8df%%1ta B~rn<s~di~a ; en bicien- teq ~ ~ ~ ~ & ~ ' ~ ~ X @ ~ & ~ S ~ A ~ S ~ Q S . . , . . ,

Se bripoñen modelas: ~ e x p e ~ ~ i í t á í e s para ad2'&a@ la %racfd&i de' la hipotesis pre$&ta"da. . .

AGRADECIMIENTO A los pacientes que asistimos por el desafio cientifico que nos plantean y a los autores de los trabajos citados, cu- yos datos permitieron elaborar esta ki- Ntesis.

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Sección hipertensión arteria1 Servicio de Clínica Médica Jefe: Dr. Mario 1. Camera

LA INCONTINENCIA URINARIA EN EL ANCIANO pres. Roberto Kaplan, Edgardo A. GuglieCmucci, lsidoro Fainstein y Carolina Signorelli.

El deterioro de la capacidad de translación para tan simples y elemen- tales necesidades como llegar al bafio sin ayuda humana, que llamaremos in- movilidad; la inestabilidad definida como.tendencia a perder el equilibrio y caer; el deterioro intelectual que irnpli- ca una pérdida de funciones cerebra- les, alcanzando grados de severidad tales que no puedan asegurar una vida autónoma e independiente y la incontinencia -pérdida involuntaria de orina y/o heces- configuran lo que Isaacs denomina los gigantes de la geriatría. Ellos aparecen como una amenaza siempre creciente ai bienestar y tran- quilidad de numerosos ancianos y de sus custodios, tanto familiares como insitucionales. La presencia de uno o más de ellos genera un estado de dependencia que puede llegar a desbor- dar la ayúda familiar y ser la causa principai para la institucionaiización del anciano que lo padece, Estos cuatro «gigantes» tienen atribu- tos comunes: 1) Tienen múltiples causas. 2) Hacen perder su independencia a quienes lo padecen. 3) No son de una letalidad inmediata. 4) No responden a medidas terapéuti- cas sencillas.

En la convicción de que sería de utili- dad para el médico práctico actualizar algunos de estos temas, es que descri- bimos las causas miis comunes, tratamientos y algunos enfoques simples para el manejo del anciano incontinente urinario. La incontinencia urinaria puede transformarse prematuramente en un factor restrictivo de las actividades coti- dianas de numerosas personas mayo-

res y ser una razón poderosa de rechazo social. Puede -como ya lo sefiala- mos anteriormente- ser el síntoma por el cual se demanda la internación y, paradójicamente, ser también la causa del rechazo para esa internación en re- sidencias para ancianos 30. Al número de ancianos incontinentes que demandan atención, y por ello fá- cilmente obj etivables, deberían sumar- se la imponderable cantidad de personas que por miedos culturales (ver- giienza, temor al ridículo) ocultan diversos grados de incontinencia con soluciones domésticas (uso de diferentes tipos de orinales) o a veces curiosas modificaciones rnobiliarias (acercar la cama al bafio), por lo que es obvio que su tabulación, de ser factible, ampliaría la magnitud del problema 5 .

1. CLASIFICACION

Para abordar el estudio de la incontinencia urinaria conviene intentar una clasificación 'que reconoce en la actualidad dos grandes criterios no excluyentes entre sí:

Según tiempo de evolución (Brocklehurst, 1978)12

Tmporarios:

. Síndrome confusional agudo

. Infección urinaria aguda

. Sicógena

. Retención con micción por rebalsamiento (bolo fecal, drogas, etc.)

Permanen tes:

. Vejiga neurogénica no inhibida

. Prostatismo

. Vaginitis senil atrófica

. Retención con micción por rebalsamiento (estrecheces, vejiga neurogéni- ca atónica, tabes, diabetes)

Según grado de severidad

Isaacs y Walkey (1964) 14 que recono- cen cuatro grados:

O = Controla bien 1 = No controla una vez por día 2 = No controla más de una vez por día 3 = Incontinencia doble

Akhtar (1973) 3 también señala cuatro grados:

1 = Accidente ocasional o stress 2 = Incontinencia nocturna 3 = Incontinencia continua 4 = Incontinencia doble

De acuerdo a la escala modificada de Crichton (Robinson 1961) 25 que invo- lucra cinco grados de severidad:

A = Control perfecto B = Se orina de noche si no lo llevan al baño. C = De día cont'rola~i se lo lleva regularmente al baño. D = No retiene orina a pesar de lle- varlo regularmente al baño. E = A menudo o siempre se ensucia. No hay control.

2. METODOS DE ESTUDIO Se ha visto que múltiples entidades no- sológicas pueden manifestarse, comenzar o desencadenar la incontinencia y pueden investigarse por varios métodos, tales como 10:

a) Cistoscopia b) Cistografía miccional c) Cistometría d) Perfil de presión uretral e) Video cistouretrograma f) Cistouretrograma con electrornio- frafía concomitante g) Métodos no invasivos: medida del residuo vesical con ortoiodohipurato (1 -13 l) , tomografía computada, ecografía).

3. FACTORES CAUSALES Mediante la utilización racional de los mismos, pueden distinguirse cuatro causales principales de incontinencia urinaria: 3.1 Trastornos del diafragma pelviano: Hay una debilidad del esfínter vesical debido al inadecuado sostén provisto por el diafragma pelviano, sobre todo en mujeres ancianas y en hombres después de operaciones y ac- cidentes vasculoencefálicos, pudiendo haber en estos casos, además, un acor- tamiento uretral funcional (Radej, 1976) 24. Ante esfuerzos, la vejiga es comprimida pasivamente, y el aumen- to de la presión intravesical resultante causa una disminución de la resistencia en el cono de salida y la uretra, per- diéndose a través de este mecanismo pequeñas cantidades de orina.

3.2 Trastornos de la uretra y cono de salida: Aquí se incluyen estrecheces uretrales e hipertrofia prostática que pueden causar incontinencia por. stress; el bolo fecal -con vejiga fácil- mente palpable- y en mujeres: uretritis abacteriana, asociada a la vaginitis senil atrófica.

3.3 Trastornos de la vejiga propiamente dicha: Aquí los factores etiopatoge

causa .de la infección y no se presepta- ba la sittiación inversa. La importan-

-.

A pesar de ello, todo geriatra sabe que algunos casos de incontinencia se deben simplemente a la presencia de una infección urinaria aguda, y que el adecuado tratamiento médico la elimina-

3.4 Trastornos del control neurológi- co: Consideramos aquí los diversos tipos de vejiga neurogénica, clasificada por Mc Lennan (1939) 19 en: 3.4. l. Vejiga neurogénica autónoma: Por lesión o destrucción de los primeros segmentos sacros de la médula espinal, lo que descentraliza por comple-

to el control vesical, eliminando la sensación de distensión de vejiga. La mtcción voluntaria está abolida y per- .

siste orina rpidual.

3.4.2 . Vejigg neurogdaica atóhicd: . Tiene lugm en las enfemedades de las 4

células del asta posterior o de la raíz '' posterior de la médula. Debido a la pérdida de sensación, la vejiga se hace crónicamente sobredistendida y atóni- ca, orinando por rebalsamiento.

3.4.3 Vejiga neurogknica refleja: Se presenta en las lesiones complehs si- tuadas por encima del segmento me-

. dul& sacro, pero por debajo del . - centro rniociond de l a , corteza, El

wi-tro ?estoal Fcro se, mantiene igtriq- ts; ipor Lo que, la vejiga: $e vacía en for- ' , . ma refleja: Por süpne-&Q DQ hay seiisa- ,

dón de llenado, ni m2cción voluntaria.

3.4.4 VeJ&a neurogknica no fihibida: .' En este -a&o*% elioentro de la micciówen

.el lóbulo frontal estS dañad? o. hay una lesi'ón' subtotd de vías espi'nakes. La sensación se mantiene, pero la ha- bilidad - para inhibir las contracciones de la vejiga esta abolida. Una sensa- ción de micción inminente aparece durante las contracciónes desinhibidas de la vejiga. Esta sensación puede conti- nuar hasta que se produce el va- ciamiento, de allí que los síntomas de esta condición son: la urgencia urinaria y un apremio incontrolable 20.

p

En algunos de estos pacientes hubo , evidencias de lesiones de la neurona .

motora central, pero en otros no pudo demostrarse alteración alguna.. Se in- . terpreti, que en e,stos casos el" efecto del envejecimfento sobre las células : nerviosas corticales -especialmente.

En muchos corazones argentinos

late un corazón italiano

Un marcapaso Sorin, gracias a su tecnología de vanguardia y a los escrupulosos controles. en cada fase de elaboración ofrece al médico y al p-iente la máxima confiabilidad.

Marcando pasos, latido a latido, prolongando y preservando la vida.

en el área de representación de la vejiga- deterioró el efecto inhibitorio habitual o normal. Esta asociación entre la función dete- riorada y el envejecimiento, podría compararse a otras declinaciones fun- cionales asociadas con la edad, como son la memoria y el control del equilibrio. De este modo Brocklehurst (1978)ll interpreta que algún grado de vejiga neurogénica desinhibida es normal en los ancianos y que esto incidiría en una frecuencia miccional nocturna aumentada y también en la urgencia urinaria diurna, predisponiendo a la incontinencia cuando se agregan factores precipitantes como artritis, fractura de cuello de fémur, internación, guardar cama, etc. Tal concepto parece ser una base racional para explicar la incontinencia en el anciano, mucho más lbgica que vincular el síntoma con una enfermedad neurológica declarada. Concluyendo: en el anciano, la vejiga neurogénica desinhibida es por lejos la entidad nosológica que más comun- mente da origen a la incontinencia urinaria, como ya lo señalaran Thomp- son (1964) 28 y Wilson (1968) 31, apa- reciendo en la enfermedad cerebrovas- cular, en la demencia senil y posible- mente como resultado del envejecimiento propiamente dicho. En cambio, la vejiga neurogénica ató- nica, se presenta en las neuropatías pe- riféricas, sobre todo asociadas a diabetes; y las vejigas neurogénicas reflejas y autónomas (que son raras) son manifestación secundaria de enfermedades de la médula espinal, tales como metástasis carcinomatosa o in- farto de la médula distal. . El grado de incontinencia no tiene re- lación con la edad, ni tampoco con el

sexo en forma estrecha. Alguno datos que contiadicen esta información podrían tomarse como casuales y por el contrario, hay datos positivos sobre la directa incidencia del daño orgánico cerebral en el grado de incontinencia, como lo demostraron Isaacs y Walkey en 1964 14. Estos autores afirmaban que un 80 % de los pacientes incontinentes dobles hospitalizados tenían daño orgánico cerebral, mientras que un 70 % de los pacientes sin daño, son por completo continentes. En nuestro Instituto, entre 1979 y 1981, se comparó el número de internados continentes con ,aquellos que portaban diversos grados de incontinencia urinaria y pudo observarse (Cuadro 2) una disminución -entre ambos períodos- en el número de ancianos continentes, que se acompañó de un incremento de las incontinencias en todas sus formas. Cuadro 2: Incontinencia urinaria en ancianos.

Comparación de grados de severidad entre dos cortes bienales (Instituto de Geriatría Ing. A. Rocca) Ref. A, B, C, D, E. Grados de incontinencia según Crichton pág. 2 ítem. B3. barras en blanco: 1978-79; barras sombreadas: 1980-81. En ordenadas: No de casos.

Es nuestra impresión, que ello se debe- Como puede deducirse del gráfico, pa- ,

ría a la existencia de dos circunstancias ra contrarrestar las causas iatrogénicas concomitantes: a) El desarrollo de ma- de incontinencia, las instituciones hos- - yor número de vejigas neurogénicas pitalarias deberían' contar con un no inhibidas en nuestra población equipo médico y de enfermería sufi- autoválida, que envejeció en ese pe- ciente, adecuado y entrenado; estruc-' ríodo y b) una mayor demanda de ins- turas físicas apropiadas y manejar téc- titucionalización de ancianos inconti- nicas reconocidas de evaluación, nentes, por ser este síntoma un princi- control y reentrenamiento. pal factor desequilibrante de la vida Los requerimientos físicos incluyen:30 ,

normal en comunidad. d-e a) Baños fácilmente identificables, con colores contrastantes y que estén ubi-

4. MANEJO DE LA INCONTINEN- cados en las adyacencias de las áreas CIA URINARIA EN ANCIANOS donde los ancianos se encuentren más

tiempo. En un gran número de anciaaos el solo b) Inodoros y orinales ubicados a altu- hecho de no contar con una asistencia ras adecuadas y acondicionados con ..

humana adecuada, puede ser el factor barrales de seguridad. principal en la génesis de la inconti- c) Sillas sanitarias en las habitaciones, . . nencia urinaria; Cuadro 3. :Circuito si el diseño hospitalario es insastifac- , de la incontinencia urinaria. torio.

INCAPAZ DE

PEDIR AYUDA

AYUDA LLEGA

5 REENTRENM+4IENTO. Cuando todas las investiga~iones han sido com~1~~tada.A y el dia.gn&s€ico ya fue hecha, debe ser toniada tina deci- sión sobre el t rameato . De 1s ,carta de incontinencia efectuada, revelabora de las anormalidades en los. patrones de conducta miccional, deben extraerse las ' ~coaclusiones pertinentes y, acompaiiando al tratamiento medico

d) DBponer de &temas pea. detectar el m k e n t o del p h c r episodio de in: cohti'&e&~ia pdnaria nmturna; Existen de:fe~o~&+de humedad .&3as'$o$a$ de. cama,. ron,.intficador& iumin++. y/o sono& '(requieren controf' de :efifer- mería) o con regjtro. horaria. ag6omá- tico (no requieren csntrol). En nuestro medio, estos sistemas aún no tienen adecuada difusión, e) Sistemas de llamada que resuelvan los problemas de comunicación nocturna. f) Entrenamiento del paciente y del personal que lo asiste, en la compren sión de lenguajes no verbales para soli- citar ayuda (que incluya utilización de fotos, pizarrones, etc). Las técnice de evaluación incluyen: a) Los métodos de diagnóstico urodi- námico y radiológico ya señalados. b) El diagrama de incontinencia, que registra.10~ episodios de p&didas urinarias en las 24 horas, controlarído si el paciente está seco o húmed'o, si va al baiio o usa orinal y quién se lo dio. El valor de este control es doble: eg primer lugar, se le brinda miis atención al paciente y en seguBdo lugar quedan re- gistrades los homios en que presenta episodios de in~ontinenda, i&nforma- ción que es fúndamental-para su asistencia efectiva 8-30-d.

adecuado, comenzar la acción del reentrenamiento para la continencia, cada vez que sea Posible, no como un ri- tual sagrado, sino como una actividad planeada 23-30 d. La base del reentrenamiento (F.L. Willington, 1976) es el convencimiento de que, por repeticibn, pueden obtenerse patrones de conducta de acuerdo -a la teoría de los reflejos Condiciona- dos (adquiridos) de Pavlov, rnodifica- da por Bechterew, Watson y otros. Las bases fisiológicas del reentrenamiento para la continencia pueden apreciarse en los siguientes esquemas, donde se seííala la relación existente entre estímulos (E) adecuados y respuestas (R) y la acción de inhibidores (1) y del stress sobre esta interacción:

a) Reflejo no condicionado

Ej: El = sensación de vejiga llena Rl = evacuación vesical

Ej: E2 = sentado en el inodoro o en el sillón sanitario. Eventualmente'& por sí solo puede producir evacuación vesical, aún en ausencia de I1;eno'vesical. Otros estímulos condieiionantes pueden ser: E3 = desnudez' de zona genital; E4 = posición 0 circunstancia correcta; etc.

C) Inhibición externa 1) Preguntar al paciente, siempre que sea posible, sobre sensaciones de vejiga o recto llenos, antes de acomo- darlos en la chata o inodoro, pues si no está presente el deseo esta actitud conlleva el ,peligro de inhibir 'el reflejo. 2) Evitar la práctica común de toilette cada hora o media hora, si no se ob-. tienen resultados a intervalos más sa- tisfactorios, pues es posible inhibir el reflejo por extincibn. Con esta actitud

1 = falta de privacidad; presencia de se en juego complejos facto- ropa en zona genital; estímulo doloro- res emocionales que podríari interferir so (evacuación en chata); etc. en el reentrenamiento (inhibición pa-

radojal). d) Inhibición interna 3) Estimular, tranquilizar y dar con-

fianza al ~aciente frente a los primeros episodio; de incontinencia accidental. i) Utilizar la carta de incontinencia )ara adecuar el trabajo al ritmo del paciente. .

Ej: Repetidas aplicaciones de E2 sin El 5) Tratar de conseguir posturas correctas, pueden llevar a la incontinencia urina- ausencias de disconfort y pyivacidad. ria por extinción del reflejo condi- 6) Usar el sillón sanitario como tal, y no cionado. como elemento de traslado, que confun-

de las sensaciones y sus objetivos. e) Inhibición paradojal 3) No usar sistemas de premios y casti-

Bajo condiciones de stress O trauma en diiersos tipo de incontinencia uri- emocional la respuesta ( + ) podría naria poniendo énfasis en aquellos de transformarse en (-) y viceversa. presentación preeminente en la vejez. De lo sefíalado, pueden extraerse algunas conclusiones prácticas sobre el 6.1 En la incontinencia por stress: manejo del reentrenamiento de la con- Algunos autores aconsejan la utiliza- ducta excretoria: ción de ejercicios para rehabilitar el pi-

Bayer Ig8' b presenta aycrp

. L . . - 3 - . t : > y v t ' so pelviano con o %in estimulación eléctrica. La importancia del músculo pubo- coccígeo ha sido señalada en este sentido por Kegel en 1956 17, Montgomery en 1974 21 y Harrison en 1973 13, quienes han sistematizado estos ejercicios. También se ha descripto la esti- mulación farádica bajo anestesia lo, ya sea en forma individual o en combi- nación con los ejercicios señalados, pero no ha tenido amplia aceptación. Si falla la rehabilitación y la estimula- ción eléctrica, puede ser necesaria la cirugía.

6.2 En la uretritis senil (asociada a vaginitis atrófica) Esta forma de incontinencia es detec- tada y manejada habitualmente por los especialistas en ginecología y uro- logía, quienes utilizan estrógenos en crema (estilbestrol) o por vía oral (eti- ni1 estradiol). El empleo de fármacos hormonales se basa en el conocimiento de que el aparato genital y trígono tienen un mismo origen embriológico. De tal modo, los estrógenos y proges- tágenos aumentarían el vigor y la ener- gía trigonal en la senectud, así como el tono del piso pelviano. A su vez, el uso de progestágenos se basaría en la ob- servación del aumento de la capacidad vesical durante los últimos meses del embarazo 8. La aplicación local de estrógenos su- pera algunos inconvenientes derivados de su utilización por vía oral (trastornos de coagulación y tensión arterial), pero es de difícil cumplimiento en el paciente muy anciano. En aquellos casos en que la uretritis condicione obstrucción, debe proce- derse a dilatarla uretra con bujías.

- . ' I

> .

. ..

6.3 En las vejigas neurogénicas atónitas: El uso de fáimacos colinérgicos estimula las contracciones yesicales, que estaban ausentes en estos casos. El cloruro de betanecol y, más recientemente, el bromuro de distigmina, han sido usados, aunque con algunos efectos secundarios indeseables (náuseas, diarrea, visión borrosa). Las prostaglandinas tienen efecto similar a la acetilcolina sobre las contracciones vesicales, pero su acción es más lenta y sostenida, no respondiendo su mecanismo de acción a un efecto neurotransmisor 1. Se usan también en estos casos estimuladores eléctricos implantados (tratamiento interferencial), los que fueron descriptos por Caldwell(1967) 12 para la incontinencia anal y por Alexander y Rowan (1968) 2 como pesarios. En personas mas jóvenes se preconi- zan las autocateterizaciones intermi- tentes (cada 4 horas) con catéteres no estériles,puesto que la infección urinaria no sería relevante, ya que la vejiga es vaciada completamente en forma regular 18.

6.4 En la vejiga neurogénica desinhibida. Como ya mencionamos, esta es la forma más frecuente de incontinencia urinaria del anciano institucionalizado, por lo que resefiaremos algunos princi- -

pios generales para el manejo de este r tipo de pacientes. 6.4.1. Utilización racional de catéte- res: Se preconiza su uso sólo en pacientes con retención urinaria aguda y únicamente para tratamientos o :-: controles breves, pues su instalación t$: prolongada lleva a infecciones del '? , . tracto urinario y/o formaciones calcá- ; .. reas 9.

En el paciente incontinente con vejiga desinhibida, la cateterización permanente carece de sentido cuando puede ser tratada efectivamente por otros métodos (orinales, chatas, dispositivos externos varios o simplemente cambios de ropa según su necesidad). Sin embargo, hay un grupo de ancianos en los cuales se justifica la cateterización y es en aquellos que, independientes en su vida diaria, sólo pueden serlo en su evacuación vesical por este medio. Si se utilizan bolsas colectoras, las soste- nidas en la cintura pelviana son mejor toleradas que las colocadas en las pier- nas, pues evitan las lesiones por trac- ción provocadas por el balón en la base vesical. 6.4.2 Uso de artificios 8 - 3of Pueden usarse sondas con profilácticos, orinales de presión púbica y bolsas colectoras de polietileno con collar de espuma suave a través del cual se coloca el pe- ne. Estas últimas son útiles para vejigas fláccidas o en aquellos casos de incontinencia con poco rebalsamiento. Para mujeres no hay ningún .aparato útil; sólo podrían usarse para tratar la incontinencia ocasional, las almoha- dillas de incontinencia o absorbentes, q w se mantienen con ayuda de trusas de plástico o goma. Willington 30 f

introdujo el «pafio marsupial» adosa- do a trusas confeccionadas con material hidrofóbico. No absorben orina y son permeables al sudor. La orina pasa a través del material hidrofóbico y penetra en una boisa a prueba. de agua. 6.4.3 Eliminar la infección urinaria: Con todos los recursos antibióticos y quimiomerápicos a nuestro alcance. La sensación de quemazón y la mic- ción imperiosa están en relación con la

infección, no así la polaquiuria diurna y/o nocturna 6-7-8. Las infecciones del aparato urinario que se consiguen esterilizar están a menudo asociadas con sensación de mic- ción imperiosa o incontinencia que ce- den al tratar la infección: son indu- dablemente infecciones agudas. Las infecciones sintomáticas probablemente son debidas a infección crónica del riííón o vías urinarias ba- jas, asociadas a algún proceso obs- tructivo. En estos casos, el uso de tan- das cortas de antibióticos tiene poco efecto y no evita las reinfecciones; por otra parte, no está demostrado feha- cientemente que el uso prolongado de antibióticos y antisépticos tenga, en estos casos, efecto curativo. De todos modos, a la luz del conocimiento actual, la infección urinaria crónica en el anciano es una enfermedad relativamente benigna 8. 6.4.4. Resolución de obstrucciones: Si bien muchas de ellas son del dominio de la cirugía (por ej : adenoma de pros- tata) debe enfatizarse que en pacientes aíiosos una causa frecuente de obs- trucción extrínseca que lleva o facilita la instalación de incontinencia urinaria, es el bolo fecal con o sin disirrea espúrea,de fácil solución siempre que se piense en ello. No desatender en consecuencia el examen rectal en ancianos incontinentes urinarios, y no sólo limitarse a remover el obstáculo sino también, cuando fuere posible, reentrenar el intestino. Citaremos en este item, las dilata- ciones uretrales que se efectúan en las estenosis del'cuello vesical, en ras cisti- tis recidivantes y en aquellas con sinto- mas relacionados a trabeculación o a obstrucción uretra1 o del cono de salida.

6.4.5 Evitar sedantes y conocer la ac- ción urinaria de los psicotrópicos: Los primeros limitan la captación del en- Lorno, la movilidad y la adaptabilidad a un nuevo ambiente, en el caso de la hospitalización. Además, disminuyen la percepción del llenado de vejiga y embotan la sensación de urgencia. Tener en cuenta, además, la relación entre estos fármacos y la micción, ya que algunos afectan la fase evacuato- ria (amitriptilina, nortriptilina, feno- tiazinas) y otros, en cambio, la fase de almacenamiento (diazepan, clordiaze- póxidos, difenil hidantoina) 22. Mere- cen citarse como ejemplos: el uso de la imipramina en las enuresis, por su ac- ción simpaticotónica aumentando el tono del esfínter externo, y del diazepan para obtener el efecto inverso, dis- minuyendo la espasticidad del esfínter en parapléjicos con urgencia urinaria o incontinencia 30 c . 6.4.6 Us.0 correcto de diuréticos y control de ingesta hídrica: Tener en cuenta la autorregulación, potencial- mente defectuosa, de su propia medi- cación que ejerce el anciano, así como el alterado control neurológico de su mecanismo de la sed, que lo puede llevar tanto a excesos como defectos en la ingestión de líquidos. 6.4.7 Restaurar movilidad: Indispen- sable para un adecuado y acondiciona- do ejercicio de la evacuación veslcal en la intimidad del excusado. 6.4.8 Rehabilitación social: La incontinencia no es un pecado capital, sino un ac~idente, una intercurrencia o un síntoma de exifermedad neurológica. La comprensión de este concepto por parte del personal y la conducta emer- gente, contribuyen 81 mantenimiento de la dignidad personal.

6.4.9. Utilización de drogas: 22-30 bc. a) El bloqueo farmacológico del arco reflejo sacro no inhibido, disminuye la génesis de contracciones 'deshinhibi- das. Pueden utilizarse: la propanteli- na, la atropina, la hioscina, el bromuro de emepronium, la orfenadrina y el clorhidrato de flavoxate, solos o en combinaciones de los mismos. Debe tenerse presente que pueden producir retención urinaria y que el bromuro de emepronium puede presentar efectos secundarios gastrointestinales altos, como erosiones mucosas en boca o en esófago. b) Los estimuladores alfa- adrenérgicos aumentan el tono del es- fínter externo, por ej. en prostatecto- mizados. Pueden utilizarse el sulfato de efredina, la fenilefrina, o la or- cipqenálina, si el paciente no tiene an- gor ni sufre de hipertensión arterial. c) En casos de padecer estas enfermedades, y no siendo asmático, se usan los betabloqueantes adrenérgicos, que al liberar los receptores alfa act6an en -forma similar a los anteriores (ej.: propranolol, timolol, etc.). d) Asociación de diferentes drogas, como por ej .. bromuro de emepronium + efedrina, que disminuirían las contracciones vesicales no inhibidas y a la vez aumentarían el tono del, esfínter externo. Los estrógenos y los alfaadrenérgi- cos se potencian y aumentan el tono del piso pelviano. En las vejigas inestables, por aumento de contracciones del detrusor, la asociacidn del bromuro de emeproniurn* con un bloqueante alfa- adrenérgico (clorhidrato de fenoxiben- zamina) calman el detrusor, relajan el esfinter externo y favorecen la -wa- cuaci6n vesical.

m - - - 7 - 3 1 - - (ACEBUTOLOL 21.823 RP)

: el hi~ertenso diabético. A r l a b i t ~ ~ l m e n t e o con tendencia al bronco espasmo o con alteraciones "; ;;. circulatorias periféricas, .- pueda ser medic

sexual ni

- son raramente encontradas. 3

3

41 hipertenso f.-2

iZEKEiLrnente alesfuerzo,-l . a través de un mejor

rendimiento cardíaco.

m - -

fruto de la investiga~~bn cardib~rascular de RHONE-POULENC

CONCLUSIONES La incontinencia urinaria debe ser considerada como un síntoma de igual valía que la fiebre, tos, dolor o cualquier otra manifestación de enfermedad. Una actitud positiva hacia este síntoma generará no pocas veces una conducta similar en el personal de en- fermería. Una secuencia recomendable para la evaluación de un paciente incontinente debería ser: a) Disponer de personal entrenado -o entrenarlo- en rescatar el valor de la privacidad del acto miccional y la re- percución de ello en la moral del paciente. b) Motivar a las enfermeras para la de- tección precoz de gestos o movimien- tos que puedan vincularse al deseo de orinar, como así también para registrar el ritmo y frecuencia miccional de los pacientes incontinentes. c) Limitar las prescripciones del cate- terismo vesical permanente a aquellos casos de necesidad indiscutible. y durante el menor tiempo posible. Debe tenerse presente que con no desde- fiable frecuencia, la indicación obede- ce más a economizar cambios de ropa que a resolver el problema médico del enfermo. d) Cada vez que sea posible, y existan los medios adecuados, debe estimular- se el estudio urodinámico de los pacientes incontinentes con independencia de la edad. Por último, deberá tenerse en clienta que un mayor énfasis del interés médi- co por esta patología, podría revertir el destino «asilar» de muchos pacientes, ya que la incontinencia urinaria es una de las causas más frecuentes de demandas de institucionalización.

RESUMEN

La incontinencia urinaria, junto con la alteración del equilibrio postural, el confinamiento en cama y la alteración de la capacidad cerebral constituyen las mayores causas de invalidez y dependencia en la vejez. La revisión del tema tiende a llamar la atención del médico general sobre este síntoma fre- cuentemente desjerarquizado. Se pasa revista a los principales factores etiopatogénicos, métodos de estudios dinámicos, diagnósticos diferen- ciales y enfoques terapéuticos. Dado que la vejiga neurogénica no inhibida es la forma más frecuente de incontinencia urinaria en aqcianos, se rese- ñan principios generales para su tratamiento, y se detallan algunas recomen- daciones de uso cotidiano.

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Instituto de Geriatría «Ing. A. Roca» Hospital Italiano - Casa San Justo Director: Dr. Roberto Kaplan

Biblioteca: La responsabilidad, organización y crecimiento de las bibli- b pitalarias son muy variadas, pero podemos afirmar que en 1- pLases latinoamericanos este tipo de biblioteca es aún poco frecuente, En un hospital con funciones asistenciales, docentes y de investigadh, la biblioteca constituye uno de los elementos fundamentales para bgmr ' satisfacer una necesidad inherente a la labor médica: la infmmídh.

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