FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – FACS

CURSO DE ENFERMAGEM

O enfermeiro na prevenção das complicações da sepse: uma revisão da literatura

Aluno: Luiz Cláudio Pereira de Araújo

Brasília – DF

10 /2007

9

LUIZ CLÁUDIO PEREIRA DE ARAÚJO

O Enfermeiro na prevenção das complicações da sepse: uma revisão de

literatura

Monografia apresentada ao Curso de Enfermagem da Faculdade de Ciências da Saúde do Centro de Ensino Unificado de Brasília - UniCEUB. Orientadora: Profª. Rita Minetto. Co-orientador: Prof. André Maia

Brasília

Outubro 2007

10

TERMO DE APROVAÇÃO

LUIZ CLÁUDIO PEREIRA DE ARAÚJO

O Enfermeiro na prevenção das complicações da sepse: uma revisão de literatura

Monografia apresentada ao Curso de

Enfermagem da Faculdade de Ciências da

Saúde do Centro de Ensino Unificado de

Brasília – UniCEUB como requisito para a

conclusão do curso.

Orientadora: Profª. Rita Minetto

Menção: ....................................................

Assinaturas:

...................................................................

Professora Rita Minetto

...................................................................

Professora Rosângela Garcia Jaramillo

...................................................................

Professora Nilvia Jaqueline Linhares

Brasília

Outubro 2007

11

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a todos os que, como eu,

fizeram do cuidado ao próximo sua profissão, e da

solidariedade sua principal qualidade.

A todos estes profissionais, que contribuíram de

forma tão tangível a minha existência profissional,

12

AGRADECIMENTO

A DEUS, por ter me capacitado e me permitido chegar até aqui;

Aos meus amados avós, pela confiança depositada e dedicação dispensada na minha

educação;

Aos meus pais, instrumentos da vontade divina, pelo dom da vida;

Aos tios e tias, pelo exemplo e contribuição na minha formação moral;

Aos meus professores e mestres, pelas lições ensinadas e paciência incansável;

Aos meus amigos, pelo apoio incondicional e sinceridade, tão importantes sempre.

E em especial à MÔNICA ARAUJO e ao Dr. TÚLLIO XAVIER

13

Quando a febre é contínua, a superfície externa do corpo está fria, e existe internamente uma grande sensação de calor e sede, a afecção é mortal.

(Hipócrates, 400 A.C.)

14

RESUMO

A sepse: Síndrome de resposta inflamatória sistêmica associada á foco infeccioso

comprovado, é a principal causa de morte em unidades de terapia intensiva não coronariana

em todo mundo. Este trabalho tinha o objetivo principal identificar na literatura cientifica de

que forma o enfermeiro atua na prevenção das complicações da sepse, isto foi feito através de

pesquisa bibliográfica operacionalizada mediante a busca eletrônica de trabalhos científicos

publicados no site PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) no dia 10/09/2007, a

partir dos descritores: SEPSIS e NURSE tendo como base de inclusão trabalhos nacionais e

internacionais publicados em revistas indexadas entre outubro de 1997 e outubro de 2007. Foi

observado durante o desenvolvimento da pesquisa que a maioria dos avanços no campo do

tratamento da sepse é baseada em um documento estabelecido em 2001 durante uma

conferencia mundial onde se definiu um protocolo com mais de 40 itens divididos por grau de

evidencia. Desta conferencia deu-se origem a um trabalho de conscientização mundial,

chamado Campanha Sobrevivendo a Sepse (SURVIVING SEPSIS CAMPAINGN), este

protocolo deixa claro a importância da identificação precoce dos sinais sépticos e da

intervenção adequada, reduzindo a taxa de mortalidade. Existem protocolos no mundo inteiro

com a intenção de reduzir o número de mortes provocadas pela sepse. Em todos esses

protocolos a enfermagem tem um papel fundamental, tanto na identificação quanto na

monitorização do paciente séptico. Sendo assim como conclusão do trabalho, as principais

intervenções cabíveis ao enfermeiro são: Identificação precoce dos sintomas iniciais de

sepse,manipular e implementar a monitorização hemodinâmica do paciente,avaliação

continua da resposta do paciente ao tratamento. Prevenir complicações adjacentes, orientar

toda a sua equipe para que todos sejam agentes identificadores da sepse.

15

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO................................................................................................... 16

1.1 Definição e considerações gerais.......................................................................18 1.1.1 Bacteremia ....................................................................................................18 1.1.2 Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS) ..................................19 1.1.3 Sepse..............................................................................................................20 1.1.4 Sepse grave ...................................................................................................20 1.1.5 Choque séptico ..............................................................................................21 1.1.6 Síndrome da Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO)................................21

1.2 Fisiopatologia .....................................................................................................22 2. JUSTIFICATIVA.......................................................................................... 24

3. OBJETIVO .................................................................................................... 25

3.1 Objetivo geral .....................................................................................................25 3.2 Objetivos específicos ..........................................................................................25

4. MÉTODO....................................................................................................... 26

5. DESENVOLVIMENTO ............................................................................... 27

5.1 Complicações da sepse.......................................................................................27 5.2 Principais avanços no tratamento da sepse .....................................................28 5.3 Atuação da enfermagem nos protocolos atuais específicos de sepse.............31

5.3.1 Times de resposta rápida - RRT....................................................................32 5.3.2 Manutenção do paciente séptico...................................................................33 5.3.3 Principais diagnósticos de enfermagem no paciente séptico .......................33

5.4 Objetivos dos cuidados de enfermagem...........................................................34 5.5 Monitorização hemodinâmica ..........................................................................35

CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................... 37

SUGESTÃO.......................................................................................................33 REFERÊNCIAS .............................................................................................. 394

16

INTRODUÇÃO

O interesse em realizar este trabalho surgiu ao estudar o tema e verificar os

altos índices de morte e a importância do cuidado intensivo de enfermagem neste tipo de

paciente.

Apesar da modernização da antibioticoterapia, a incidência do choque

séptico continuou a crescer nos últimos 60 anos, e é a causa de morte mais comum nas

unidades de terapia intensiva não coronariana nos Estados Unidos e a 13° causa de morte na

população norte-americana (SMELTZER e BARE, 2005).

No Brasil, dados do Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES), que

avaliou diariamente todos os pacientes admitidos em cinco grandes Unidade de Terapia

Intensiva (UTI) em um período de 5 meses, as densidades de incidência de sepse, sepse grave

e choque séptico foram 61,4 , 35,6 e 30 por 1000 pacientes dia, respectivamente. A taxa de

mortalidade da sepse grave nesta amostra de pacientes foi de 47,3%, enquanto de choque

séptico ultrapassou 50%(KNOBEL, 2005).

De acordo com o Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse (ILAS),

em estudo epidemiológico realizado no Brasil, 17% dos leitos das unidades de terapia

intensiva (UTI) são ocupados por pacientes com sepse grave(SILVA ELIÉZER, 2007).

No mundo, esta taxa gira entre 10 e 15%. Em paralelo, a taxa de

mortalidade também é elevada, alcançando 55% em várias UTIs nacionais, havendo

importante heterogeneidade entre as instituições (entre 30 e 70%). De forma complementar a

este cenário, os custos relacionados ao tratamento destes pacientes alcançam a cifra de 17

17

bilhões de reais a cada ano, considerando que 400 mil brasileiros desenvolvem sepse grave

anualmente(SILVA, 2007).

Assim, se torna imperativo a implementação de políticas institucionais,

baseadas em evidências científicas e norteadas por indicadores de qualidade, para que se

possa, em médio prazo, reduzir a mortalidade destes pacientes e, por conseqüência, o impacto

social da sepse em nosso meio.

Este trabalho se propôs a identificar na literatura, intervenções cabíveis ao

enfermeiro(a), no momento em que o paciente já se encontra em quadro séptico e corre o

risco de evoluir para a sepse grave, choque séptico, Síndrome de Disfunção de Múltiplos

Órgãos (SDMO) e óbito.

Serão levantadas todas as novidades nos estudos sobre a nomenclatura,

fisiopatologia, tratamento e principalmente o papel do enfermeiro no combate as altas taxas

de mortalidade da sepse.

18

1 REFERENCIAL TEÓRICO

1.1 Definição e considerações gerais

No sentido de desenvolver uma nova terminologia que complementasse as

descobertas sobre a fisiopatologia da sepse, o American College of Chest Physicians/Society

of Critical Care Medicine, realizou em 1991, uma reunião de consenso sobre terminologia e

terapêutica da sepse, definindo a nomenclatura utilizada até os tempos atuais. .

Estas definições devem ser entendidas como a tentativa de normatização

visando, principalmente, caracterizar, precocemente, o paciente séptico e dar a clara noção de

que a resposta inflamatória sistêmica pode estar presente em outras condições que não

infecção, como pancreatite e politrauma.

1.1.1 Bacteremia

A presença de bactéria demonstrável no sangue não é um requerimento para

o diagnóstico de sepse. Pacientes sépticos com ou sem bacteremia têm apresentações clínicas

similares. Na verdade, somente 50% dos pacientes com sepse grave têm bacteremia

documentada (KNOBEL,2005).

Recentes estudos não encontraram diferenças significativas entre pacientes

com ou sem hemoculturas positivas. Contudo, existe evidência que bacteremia de origem

intra-abdominal, de trato respiratório inferior ou de origem desconhecida, pode estar

associada com pobre prognóstico. A falta de significância de hemoculturas positivas é devida,

19

em parte, ao fato de que muitos pacientes desenvolvem infecções graves no momento em que

já estão sob cobertura antibiótica(ELIÉZER, 2007)..

1.1.2 Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS)

Resposta do organismo a um insulto variado (trauma, pancreatite, grande

queimado, infecção sistêmica), com a presença de pelo menos dois dos seguintes critérios:

a) Temperatura corporal> 38°C ou < 36°C;

b) Freqüência cardíaca >90bpm;

c) Freqüência respiratória>20 mpm ou PaCO2<32 mmHg;

d) Leucócitos >12.000 cels/mm³, ou ainda presença de >10% de formas

jovens (bastões)(KNOBEL,2005).

Segundo KNOBEL (2005), SRIS pode freqüentemente estar associada à

infecção bacteriana (o termo correto nesta situação é sepse), não é apenas o patógeno

infectante que causa danos ao organismo. A própria resposta do hospedeiro, através de uma

profusão de mensageiros moleculares, poderia levar à disfunção orgânica e a morte do

paciente.

Essas novas definições clínicas são relativamente abrangentes e pouco

específicas: elas incluem pacientes que podem ter sido considerados sépticos por clínicos e

pesquisadores quando utilizaram as antigas definições. Isto é fundamental para o adequado

tratamento de pacientes gravemente enfermos, contudo, pode ter um efeito mais relevante

20

para a realização de estudos clínicos que visaram testar os potenciais benefícios de novas

terapêuticas para sepse (CAPELAS, MARRÃO, 1997).

Além disso, o desenvolvimento de sistemas que aferem a gravidade da

doença deveria ser particularmente importante no tratamento de pacientes sépticos e em

estudos clínicos, permitindo que a real condição clínica do paciente seja avaliada com

detalhes.(CAPELAS, MARRÃO, 1997).

Num estudo conduzido por Rangel-Frausto e colaboradores, dentre os

pacientes com SRIS, 26% desenvolveram sepse, 18,7% desenvolveram sepse grave e 4%

choque séptico. Além disso, o intervalo médio para o desenvolvimento de sepse a partir de

SRIS foi inversamente correlacionado com o número de critérios de SRIS que o paciente

apresentava. Em resumo, este estudo demonstrou que o diagnóstico de SRIS é extremamente

sensível e a evolução pode ser correlacionada com a presença de dois, três ou quatro critérios

que definem SRIS (SILVA, 2007).

1.1.3 Sepse

Conforme estudado, entende-se sepse como a síndrome de resposta

inflamatória (SRIS), acima conceituada, associada à infecção, podendo ser evidenciada

apenas com sinais clínicos, como abscessos ou empiemas e a detecção da bactéria em líquidos

orgânicos previamente estéreis (KNOBEL, 2005).

1.1.4 Sepse grave

De acordo com KNOBEL(2005), Sepse associada a disfunção orgânica,

hipoperfusão ou hipotensão. Hipoperfusão tecidual e anormalidades da perfusão podem

21

incluir, mas não estão limitadas à acidose, oligúria, alteração aguda do estado mental ou

hipotensão arterial com pressão sistolica < 90mmHg, sem a necessidade de drogas vasoativas.

1.1.5 Choque séptico

Quadro séptico confirmado evoluindo com hipotensão, a despeito de

adequada ressuscitação hídrica, associada à presença de anormalidades da perfusão que

podem incluir, mas não estão limitadas à acidose láctica, oligúria ou alteração aguda do

estado mental, neste caso é necessário administração de agentes vasopressores (SILVA,

2007).

1.1.6 Síndrome da Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO)

Presença de função orgânica alterada em pacientes agudamente enfermos,

nos quais a homeostase não pode ser mantida sem intervenção. A introdução do termo

Síndrome da Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO) reflete um consenso emergente de que

disfunção orgânica compreende um espectro variável, desde disfunções menores até falência

irreversível da função orgânica.

SDMO decorrente de choque séptico é a principal causa de morte para

pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva. A estimativa de sua prevalência

varia dependendo da população estudada e dos critérios utilizados para definir a síndrome.

Nos Estados Unidos, a prevalência da SDMO é de 15% levando-se em conta todas as

admissões na UTI, e é responsável por até 80% das mortes dentro da UTI, e resulta num custo

de mais de 100.000 dólares por paciente ou 500.000 dólares por sobrevivente (SILVA, 2007).

22

1.2 Fisiopatologia

Os termo sepse referem a uma quantidade de situações clínicas associadas a

bacteremia ou endotoxemia. A síndrome de choque na sepse é suposto como resultante dos

efeitos das endotoxinas (CAPELAS e MARRÃO, 1997).

CAPELAS e MARRÃO entendem, que “a reação do hospedeiro aos

microorganismos invasores envolve uma polifonia de sinais e respostas, rapidamente

amplificadas que se disseminam para além do tecido invadido. Febre ou hipotermia, calafrios,

taquipneia e taquicardia anunciam o inicio da resposta inflamatória sistêmica à invasão

bacteriana, também denominada de “sépsis”.

Conforme Capelas e Marrão, quando estes mecanismos são superados, com

freqüência à medida que o microorganismo se desloca de um sítio localizado para invadir a

corrente sanguínea, a homeostase pode falhar e pode sobrevir a disfunção multiorgânica,

chegando-se à sepse grave. A falha adicional dos mecanismos contrarreguladores leva ao

choque séptico, caracterizado por hipotensão bem como por disfunção multiorgânica. À

medida que a sepse evolui para o choque séptico, o risco de morte aumenta

consideravelmente.

A sepse inicial é geralmente reversível, enquanto que muitos doentes com

choque séptico morrem, apesar de terapia agressiva e intensiva. (Capelas, Marrão, 1997).

Do ponto de vista celular, dois processos correm em paralelo e são, em

última analise, responsáveis pelo desencadeamento e pela manutenção da disfunção orgânica.

Em primeiro lugar, a alteração no metabolismo celular em decorrência de defeitos na

produção de energia. E, em segundo lugar a resposta inflamatória, que agrediria diretamente o

23

aparato celular e agravaria a hipoxia tecidual por ativar o endotélio e propiciar maior

formação de trombos na microcirculação(KNOBEL, 2005).

Segundo KNOBEL, o perfeito funcionamento dos aparatos celulares

depende da disponibilidade de oxigênio. Sendo assim, o metabolismo celular energético pode

ser interrompido ou pela menor disponibilidade de oxigênio às células ou por alteração

intrínseca do funcionamento da mitocôndria.

24

2. JUSTIFICATIVA

A importância da realização deste trabalho vem da freqüência de pacientes

que necessitam de cuidados específicos de enfermagem, na prevenção da falência orgânica,

decorrente do quadro de sepse. Sendo o choque séptico a maior causa de morte em UTI não

coronariana nos Estados Unidos (KNOBEL, 2005). Embora o tratamento seja prescrito e

iniciado pelo médico, geralmente é o enfermeiro que devido a ter um contato continuo com o

paciente, identifica os sinais precoces de sepse, além disso, é ele quem implementa, opera e

soluciona os problemas do equipamento usado, monitora o estado do paciente e avalia os

efeitos imediatos. Além disso, o enfermeiro avalia a resposta da família à crise e ao

tratamento.

25

3. OBJETIVO

3.1 Objetivo geral

• Identificar na literatura cientifica de que forma o

Enfermeiro atua para prevenir as complicações da sepse.

3.2 Objetivos específicos

• Expor as principais condutas atuais no combate às altas

taxas de mortalidade da sepse.

• Identificar a atuação de enfermagem na prevenção ao

agravamento da sepse presente em estudos atuais específicos de sepse.

26

4. MÉTODO

O presente estudo trata de uma análise exploratória do tipo revisão

bibliográfica. Segundo Gil (1996) este tipo de pesquisa tem como objetivos proporcionar o

aprimoramento de idéias e ajudar na construção ou descoberta de hipóteses.

A pesquisa bibliográfica foi operacionalizada mediante a busca eletrônica

de trabalhos científicos publicados no site PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez)

no dia 10/09/2007, a partir dos descritores: SEPSIS e NURSE tendo como base de inclusão

trabalhos nacionais e internacionais publicados em revistas indexadas entre outubro de 1997 e

outubro de 2007.

Dentro destes parâmetros existiam 47 trabalhos descritos, porém foram

aproveitados, apenas trabalhos multicentricos, onde, sua pesquisa é relevante na pratica da

enfermagem, fora destes limites todos os trabalhos foram excluídos.

Todos os trabalhos são encontrados no site

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez na língua inglesa, totalizando 9 trabalhos que se

encaixam no perfil da pesquisa, sendo 5 internacionais e 4 nacionais.

Foram utilizadas conjuntamente, bibliografias atuais de relevância

significativa sobre o tema.

27

5. DESENVOLVIMENTO

5.1 Complicações da sepse

Conforme KNOBEL(2005), manifestações clinicas da sepse dependem da

intensidade da resposta inflamatória sistêmica e da presença e da gravidade das disfunções

orgânicas.

Quando um microorganismo invade os tecidos corporais o paciente exibe

uma resposta imune a este invasor. Essa resposta provoca a ativação de mediadores químicos

associados com uma resposta inflamatória produzindo vários efeitos que levam ao

choque(SMELTZER e BARE, 2005).

De modo peculiar, o choque séptico ocorre em duas fases. A primeira fase,

referida com a fase hiperdinâmica e progressiva, caracteriza-se por um elevado débito

cardíaco com vasodilatação sistêmica. A pressão sanguínea pode permanecer dentro da

normalidade. A freqüência cardíaca aumenta, progredindo para taquicardia e aumento do

esforço do coração. O paciente torna-se hipertérmico, com pele quente ruborizada e pulsos em

rechaço. A freqüência respiratória mostra-se elevada. O débito urinário tende a diminuir. O

estado gastrintestinal pode estar comprometido, conforme evidenciado por náuseas, vômitos,

diarréia ou peristalse diminuída. O paciente pode exibir alterações sutis no estado mental,

como confusão ou agitação.(KNOBEL,2005)

A fase tardia, referida como a fase hipodinâmica, caracteriza-se por baixo

débito cardíaco com vasoconstrição, refletindo o esforço do corpo para compensar a

28

hipovolemia causada pela perda de volume intravascular. Nessa fase a pressão arterial cai e a

pele fica fria e pálida. A temperatura pode estar normal ou abaixo do normal. A freqüência

cardíaca e respiratória permanece rápida. O paciente não mais produz urina, e desenvolve-se a

disfunção de múltiplos órgãos progredindo para a falência e óbito (SMELTZER e BARE,

2005).

Conforme KNOBEL (2005), seis grandes órgãos/sistemas podem ser

acometidos durante a evolução da sepse grave: Sistema nervoso central,lesão pulmonar

aguda, insuficiência renal aguda, trato gastrintestinal, cardiovascular, hepática. As

manifestações clinicas destas disfunções podem ser variáveis, mas em geral são de fácil

identificação.

5.2 Principais avanços no tratamento da sepse

Os esforços de pesquisa mostram-se promissores para melhorar os

resultados do choque séptico. Embora os tratamentos pregressos focalizassem a destruição do

organismo infeccioso, a ênfase atual consiste em alterar a resposta imune do paciente ao

organismo invasor. As paredes celulares das bactérias Gram-negativas contêm um

lipopolissacarideo, uma endotoxina liberada durante a fagocitose. A endotoxina e/ou os

produtos da parede celular dos Gram-positivo interagem com os mediadores bioquímicos

inflamatórios, iniciando uma resposta inflamatória intensa e efeitos sistêmicos que induzem

ao choque. As pesquisas atuais focalizam o desenvolvimento de medicamentos que inibirão

ou modularão os efeitos dos mediadores bioquímicos (BEER IDAL, 2005).

Recentemente, demonstrou-se que a proteína C ativada (APC) humana

recombinante, ou drotrecogina alfa ativada, reduz a mortalidade nos pacientes com sepse

grave. Ela foi aprovada pela U.S Food and Drug Administration para tratamento de adultos

29

com sepse grave e resultante disfunção orgânica aguda que estejam em risco elevado de

morte. Ele age como agente antitrombótico, antiinflamatório e profibrinolitico(SMELTZER e

BARE, 2005).

Seu efeito colateral mais comum é o sangramento. Portanto, está contra-

indicado nos pacientes com sangramento interno agudo, acidente vascular cerebral

hemorrágico recente, cirurgia intracraniana ou traumatismo craniano(SMELTZER e

SUZANE, 2005).

Segundo RIVERS et al em 2001, algumas intervenções precoces diminuem

abruptamente a mortalidade neste tipo de paciente, com a terapia de ressuscitação de

hipoperfussão tecidual nas primeiras 6h (golden hours).

Quando a sepse é diagnosticado, a prática baseada em evidencia indica

iniciação de ressurreição volêmica. Com Terapia de Vasopressor, apoio de inotrópico positivo

e terapia antibiótica apropriada dentro da primeira hora. Dentro de um prazo de 6-hora a meta

é estabilização da Pressão Venosa Central (PVC), Pressão Arterial Média (PAM) e Saturação

venosa central para prevenir dano de órgão adicional (RIVERS et al,2001).

No ano de 2003, mais de 100 especialistas do mundo todo se reuniram para

compor um documento que viria a ser as diretrizes do tratamento da sepse grave e do choque

séptico baseado em evidencia.

Este documento estabeleceu 44 itens que devem ser respeitados (ao mesmo

tempo individualizados) no tratamento de pacientes com sepse grave. Estes profissionais

chegaram a um consenso em quase 100 % das diretrizes(KNOBEL,2005).

30

Uma campanha mundial, denominada de Surviving Sepsis Campaign (SSC)

está atualmente (2005) procurando implementar estas novas diretrizes em várias instituições

no mundo.

Todos os procedimentos sugeridos no Surviving Sepsis Campaign foram

classificados de acordo com o grau de evidência científica da redução de mortalidade de

pacientes com sepse grave e choque séptico. No Brasil esta campanha é coordenada pelo

Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse (ILAS,2007).

Segundo esta campanha, são necessários 11 intervenções pricipais,

diagnósticas e terapêuticas, que geram indicadores de qualidade assistencial, os quais

nortearam políticas institucionais de melhoria assistencial. Todas estas intervenções são

baseadas em evidências científicas sólidas oriundas de estudos publicados na literatura

médica. São divididos de acordo com o momento ideal para cada intervenção. Existem, desta

forma, dois pacotes que devem ser implementados em bloco.

O primeiro pacote, denominado de “Processo de Ressuscitação”, deve ser

implementado nas primeiras seis horas. Este pacote inclui: a) coleta de lactato sérico que

servirá, posteriormente, para guiar ressuscitação hemodinâmica; b) coleta de hemocultura

antes do início da antibioticoterapia; c) início de antibióticos, de largo espectro, por via

endovenosa, nas primeiras horas do tratamento; d) reposição volêmica agressiva precoce; e)

uso de vasopressores para manter pressão arterial média acima de 65 mm Hg f) otimização da

pressão venosa central e da saturação venosa de oxigênio (SILVA, 2005).

Após esta primeira fase, se inicia a fase de consolidação do tratamento, que

se baseia em quatro grandes intervenções individualizadas de acordo com a situação clínica.

31

São elas: a) controle rigoroso da glicemia; b) uso de baixas doses de corticóides; c) uso de

proteína C ativada conforme protocolo de uso estabelecido por cada unidade; d) estratégia

protetora pulmonar, mantendo a pressão de vias aéreas abaixo de 30 cm H2O

(KNOBEL,2005).

Segundo Carlbom, Rubenfild (2006), em uma pesquisa quanti-qualitativa

realizada com médicos e enfermeiros dos principais prontos-socorros dos Estados Unidos

representando 53% dos departamentos de emergência americanos as principais barreiras para

implementação do protocolo são:

• Falta de pessoal de enfermagem habilitado para executar

os procedimentos;

• Dificuldade para identificar os sinais precoces de sepse;

• Falta de habilidade para monitorização da pressão

venosa central;

• Falta de um acordo médico como protocolo.

5.3 Atuação da enfermagem nos protocolos atuais específicos de sepse

A primeira dificuldade do enfermeiro é identificar os pacientes com risco

para sepse em desenvolvimento. A segunda, é avaliar continuamente pacientes que têm os

sinais de sepse para sintomas de deficiência orgânica. Quando sepse foi diagnosticado, a

Surviving Sepsis Campaign (SSC) indica iniciação de ressurreição volêmica (KING , 2004).

32

O desafio para enfermeiros que tratam de pacientes sépticos é apoiar as

metas de tratamento, prevenir complicações somadas, inclusive úlcera por pressão, trombose

venosa profunda, pneumonia por aspiração e a progressão para SDMO e endereçar as

necessidades psicossociais do paciente e da família.

5.3.1 Times de resposta rápida - RRT

Segundo KING (2004)a primeira atuação do enfermeiro é a identificação de

pacientes com risco para sepse, e avaliar continuamente pacientes que já têm sinais de sepse

para detecção de sintomas de disfunção orgânica e baixa perfusão tecidual.

O hospital americano Henry Ford está empreendendo iniciativas múltiplas

para reduzir a mortalidade de pacientes.Times de resposta rápida contribuem a reduzir taxas

de mortalidade de pacientes internados, identificando e tratando os pacientes com risco para

deterioração fisiológico fora da colocação de unidade de cuidado intensivo (MAILEY et al,

2006).

Integrantes do time incluem enfermeira de UTI, médicos e fisioterapeutas,

que agem como identificadores primários. O RRT (time de resposta rápido) no Hospital

Henry Ford é 24 horas disponíveis por dia, 7 dias por semana. Critérios para os integrantes do

RRT foram desenvolvidos por um comitê médico e por líderes da enfermagem. Os

enfermeiros no RRT precisam de um mínimo de 2 para 3 anos de experiência de cuidado

intensivo. São realizadas reuniões semanais com planejamento dos integrantes do comitê para

discutir assuntos relativos à implementação do piloto de RRT.

O comitê de RRT consiste em 3 administradores de enfermagem, cuidadores

domésticos, especialista de enfermagem clínica, 2 gerentes de enfermagem, coordenadores

33

clínicos, enfermeira de garantia de qualidade, um estatístico e o diretor médico de cuidado

crítico(MAILEY et al, 2006).

5.3.2 Manutenção do paciente séptico

É necessária a implementação do primeiro pacote de “Ressucitação” no

paciente com sinais precoces de sepse (freqüência cardíaca aumentada, leucocitose,

temperatura corporal aumentada), nas primeiras seis horas.

Segundo KING (2004), a primeira atuação do enfermeiro é a identificação

de pacientes com risco para sepse, e avaliar continuamente pacientes que já têm sinais de

sepse para detecção de sintomas de disfunção orgânica e baixa perfusão tecidual.

5.3.3 Principais diagnósticos de enfermagem no paciente séptico

Com base nos dados e observações verificados nos trabalhos relacionados,

os principais diagnósticos de enfermagem incluem:

• Alteração da temperatura corporal relacionada a processo

infeccioso;

• Alteração da perfusão tecidual (cerebral, renal,

periférica) relacionada a vasoconstrição decorrente do choque séptico;

• Respiração ineficaz (taquipneia, hiperpneia) relacionada

a complicações pulmonares;

34

• Alteração da eliminação urinária (oligoanúria)

relacionada com a diminuição volêmica.

5.4 Objetivos dos cuidados de enfermagem

• Retorno da temperatura a valores normais, através de

aquecimento ou arrefecimento adequado e administração de medicação

adequada prescrita pelo médico.

• Aumento da perfusão tecidual, monitorizando

continuamente:

Nível de consciência

Temperatura, umidade, cor e turgor da pele

Aspecto das mucosas e unhas

Freqüência respiratória

Temperatura

Freqüência cardíaca

Pressão Venosa Central

Saturação Venosa Central

Tensão arterial

35

Ruídos cardíacos e pulmonares

Pulsos periféricos

Balanço hídrico

Pressão venosa central

Administrar e monitorizar infusão de

fluidoterapia, terapêutica vasoativa.

• Promover respiração adequada, monitorizando

continuamente a oximetria, diariamente a gasometria arterial e venosa central

do paciente, além de realizar sempre que necessária boa higiene de vias

aéreas, manter cabeceira elevada e propiciar ambiente seguro.

• Promover débito urinário adequado, avaliando de hora

em hora o débito urinário e aspecto da urina.mantendo o mínimo de

0,5ml/kg/h.

5.5 Monitorização hemodinâmica

Para que haja identificação precoce dos sinais de sepse, o paciente deve ser

monitorizado, mesmo que de forma básica (verificação de pressão arterial e freqüência

cardíaca). Deve ser acompanhando conjuntamente com a monitorização hemodinâmica outros

sinais inflamatórios (temperatura e leucocitose), após diagnosticado o quadro séptico é

necessário que essa monitorização torne-se invasiva, e contínua, para que seja possível obter

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de forma quantitativa a resposta do paciente ao tratamento e assim, empregá-la de forma mais

segura e ao mesmo tempo agressiva quando necessário.

A monitorização hemodinâmica em pacientes com o quadro de choque-

séptico influi diretamente na possibilidade de vida deste paciente. Valores como a saturação

venosa central, pressão arterial invasiva, pressão venosa central e debito cardíaco são

essenciais na intenção de reduzir ao máximo a hipóxia tecidual causada pelo choque, a partir

de uma margem de segurança bem menor e confiável, reduzindo a chance de congestão por

excesso de líquido e laceração do músculo cardíaco por grande esforço (KNOBEL,2005).

A introdução do cateter na artéria pulmonar em 1970(SWAN et al, 1970),

ajudou os médicos a caracterizarem melhor as alterações hemodinâmicas nos pacientes

sépticos. Embora o uso de cateter na artéria pulmonar tenha ajudado a definir os padrões

hemodinâmicos da sepse, seu valor para determinar terapia tem sido contestado na ultima

década .(CONNORS et al, 1996). Foram desenvolvidos sistemas de monitorização regionais

como PVC, os quais podem ser preferidos devido ao menor custo. (VICENT JL, ABRAHAM

EDWARD).

O intestino tem sido foco de considerável atenção e interesse, sendo a

tonometria gástrica uma possibilidade atraente, mas segundo Sakr et al em 2002, essa técnica

possui limitações práticas. A capnometria sublingual fornece informações equivalentes ás da

tonometria gástrica. A região sublingual também pode permitir a visualização direta dos

defeitos da microcirculação, e a persistência dessas alterações, que são observadas usando se

de imagens espectrais com polarização ortogonal, associa-se a piores resultados( NEVIERE

R, MATHIEU D).

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São limitados os parâmetros metabólicos para monitorizar as condições

hemodinâmicas. Os níveis sanguíneos de lactato demonstraram ter valor no prognóstico e, na

década de 1980, as dosagens repetidas demonstraram ser úteis. No entanto, embora os altos

níveis de lactato fossem inicialmente considerados reflexos da hipoperfusão tecidual, alguns

estudos têm indicado que pode não ser necessariamente este o caso, especialmente na sepse ,

e o metabolismo celular alterado pode resultar em aumento do nível de piruvato e lactato.Por

issopode ser complexa a interpretação dos altos níveis de lactato(VICENT , ABRAHAM ,

2007)

Geralmente são os médicos que iniciam esta monitorização, porém a enfermagem é

quem implementa e monitora continuamente todos os parâmetros obtidos pela monitorização

hemodinâmica. Isto torna o enfermeiro responsável pela identificação precoce dos sinais de

complicação do quadro séptico, e assim desempenha um papel fundamental na chance de

sobrevida deste paciente.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Dentre todos os avanços científicos ocorridos nos últimos anos no campo

do suporte avançado à vida, existe a consciência mundial de que a principal medida de

redução das altas taxas de mortalidade, relacionada ao quadro séptico, é a identificação

precoce da sepse e a adequada intervenção, visando a diminuição da hipoperfusão tecidual e,

como conseqüência, o choque séptico.

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Existem protocolos no mundo inteiro com a intenção de reduzir o número

de mortes provocadas pela sepse. Em todos esses protocolos a enfermagem tem um papel

fundamental, tanto na identificação quanto na monitorização do paciente séptico, fatores que

influem diretamente na possibilidade de vida do paciente e no sucesso do tratamento.

Sendo assim as principais intervenções encontradas nos trabalhos incluídos são:

• Identificação precoce dos sintomas iniciais de sepse.

• Manipular e implementar a monitorização hemodinâmica do

paciente.

• Avaliação continua da resposta do paciente ao tratamento.

• Prevenir complicações adjacentes

• Orientar toda a sua equipe para que todos sejam agentes

identificadores da sepse.

Todas estas intervenções são guiadas por estudos baseados em evidencia em

protocolos estabelecidos tendo como base a SSC.

Para que o paciente séptico tenha um atendimento de qualidade, o

enfermeiro tem que ter uma prática tangencial e dinâmica baseada em estudos científicos com

um grau de evidência confiável, sendo necessário um conhecimento expansivo em todos os

âmbitos.

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Tão complexo quanto a fisiopatologia da sepse, o cuidado de enfermagem é

igualmente complexo, mas também recompensador. Pacientes que previamente poderiam ter

morrido agora recuperam com cuidado de enfermagem vigilante, combinada com forças de

terapias de droga novas e diretrizes de prática baseada em evidência.

SUGESTÃO

Não foi encontrado por este estudo trabalhos que tenha como objetivo a sistematização

de enfermagem, com diagnóstico caracterizado e suas intervenções.

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Fica como sugestão a realização de um trabalho, visando não só a evidência cientifica,

mas a realidade da modernização da enfermagem, estabelecendo diagnósticos caracterizados e

suas intervenções, traduzindo desta forma a pesquisa conduzindo a pratica de qualidade.

REFERÊNCIAS

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