EL PARTO EN OBSTETRICIA. Libro, Ed. U. de Chile 2007.

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UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

CAMPUS ORIENTE - PEÑALOLÉN

EL PARTO EN OBSTETRICIA

PROF. DR. JOSÉ LATTUS OLMOS

SANTIAGO

2007

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DEDICATORIA

Dedico estos apuntes y texto de estudios a mi esposa, hijos y nietos a quienes debo el

tiempo utilizado en su elaboración, y a quienes se dedican con cariño al arte de la

obstetricia.

Una breve pero válida reflexión.

“Estos apuntes se han convertido inevitablemente con el tiempo, en uno más de los

múltiples anhelos del autor, el más simple consiste en proporcionar una perspectiva y

antecedentes históricos y científicos para su lectura, que forman el núcleo central del

estudio del parto en el ser humano. Un texto que se limite a un informe sobre el tema y

que omita toda referencia a los avances científicos y tecnológicos para su elucidación,

sería absurdo, de ahí que toda referencia a conceptos y conductas que le dan cuerpo a

esta publicación, la debemos mirar en el contexto de años de lectura y experiencias, tanto

personales como de terceros. Espero que la gran mayoría quede satisfecho con el

resultado obtenido, y que el esfuerzo desplegado sea motivo de interés académico y texto

de consulta permanente”.

El autor

IBSN: 978 – 956 – 310 – 715 – 9

07 – 06 - 2007

Registro Propiedad Intelectual

Inscripción Nº 162.149

09 – Abril - 2007

Santiago Chile

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PROF. DR. JOSÉ LATTUS OLMOS UNIVERSIDAD DE CHILE – CAMPUS ORIENTE - PEÑALOLÉN


2007

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En estos apuntes de Obstetricia, los estudiantes encontrarán materiales de clases y seminarios que se han reunido para ponerlos a su disposición, como información general y elemental, lo que les permitirá llegar al Internado de Medicina con una actitud dinámica y así aprovechar al máximo su tiempo disponible para practicar la obstetricia básica. Se trata de extractos y puestas al día que podrán incitar el interés de los alumnos e Internos de Medicina en las materias referidas al Parto en Obstetricia. Son los conocimientos previos para complementar la conversación y práctica con los profesores y sus pares en las salas de Pre Partos, Partos y Pabellón. Ellos están debidamente conformes con los postulados de la pedagogía moderna, aceptados e incorporados a los programas de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile. Los materiales que aquí se presentan deben ser debidamente complementados con lecturas personales, en textos y libros, así como artículos y trabajos científicos referidos a los diversos temas tratados. De ahí que resulta muy importante tener en cuenta la bibliografía especializada y utilizada en estos apuntes. Es importante expresar críticas constructivas a este material de estudio respecto de la claridad en la redacción, grado de comprensión y utilidad para los lectores y estudiantes, tales observaciones serán un valioso aporte a los agregados que podrán realizarse a esta versión del Parto en Obstetricia, ello mejorará notablemente la docencia en este aspecto de las especialidades de Medicina.

Dr. José Lattus Olmos. Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecología

Universidad de Chile Campus Oriente - Peñalolén

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“LA OBSTETRICIA ES LA RAMA DE LA MEDICINA QUE TRATA DEL

EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO”.

INTRODUCCIÓN.

Los avances científicos y tecnológicos, así como los avances en la medicina, la prevención

y la profilaxis de las enfermedades, determinan en un país índices de por sí sensibles e

importantes como lo son la MORTALIDAD MATERNA E INFANTIL. Esto nos orienta a

conocer la situación social y sanitaria de una población en la tierra, que por pobre y

descuidada que sea de la mano del hombre, no debe estar ajena a los aportes que la ciencia

deja en su despavorida carrera amoral. La OMS, en los años 50 publicó estadísticas sobre la

mortalidad materna y peri natal y puso de manifiesto los bajos niveles sanitarios de algunos

de estos pueblos en el planeta; lanzó al mismo tiempo múltiples lazos de fraternidad y

llamados a la conciencia colectiva de los hombres, para ir en ayuda de los más

desamparados por nosotros mismos. Puso énfasis en la cantidad de recursos necesarios para

dar una mínima esperanza de mejoramiento en cada ser que sufre por haber nacido en

precarias condiciones y en la pobreza más exterminante. Luego de este llamado de alerta y

la posibilidad de información con que cuenta la mayor parte de la población, orienta a las

madres de todo el mundo a desear la máxima seguridad para sí y para sus hijos. Pese a los

avances científicos y tecnológicos en todos los aspectos de la vida humana y a la

globalización que pretende que a cada cual le toque aunque sea por rebalse un mínimo de

mejoría en su condición humana, las maternidades de nuestro país permanecen en el más

desprotegido de los sectores que pueden por ellas hacer algo, el sistema de salud no permite

mejorar los índices que a diario nos golpean, y los esfuerzos de las autoridades han sido

insuficientes para ir en ayuda concreta de las miles de madres que a diario dan a luz, ni a

los cientos de lactantes que día a día nos piden silenciosamente mejorar las mínimas

condiciones en que nacen en tales servicios de salud.

HISTORIA.

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Petroglifo que detalla embarazo y parto.

El hombre, desde el punto de vista

genérico, siempre ha estado preocupado

de sus descendientes, y encontramos en

los escritos y estatuas, mujeres gestantes

y diosas de la fertilidad de hace 24.000

años a. C. (África, India, Rusia y España).

Pinturas, figuras de yeso, bronce y

mármol han sido encontradas en

diferentes partes del planeta, (España e

Inglaterra) y ellas dejan constancia de

mujeres con fetos en su abdomen o niños

saliendo del útero al momento de nacer.

Estas figuras de mujeres dando a luz son

extremadamente antiguas y datan de los

años 6.500 a 5.700 años a. C. (Turquía),

como vemos en la figura.

La obstetricia es un arte muy antiguo, y es

tan antiguo como la humanidad. Así

siempre este arte estuvo en manos y

conocimientos de mujeres. Textos

antiguos así lo relatan y no describen

obstetras masculinos, siempre en las

mitologías estaban las diosas presentes en

el parto, no así los dioses.

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Diosas aztecas del parto y dolor.

El mundo siempre ha estado habitado en sus diferentes regiones, y las líneas de avance de

aquellas civilizaciones invasoras llevaron además de los adelantos, las enfermedades y los

avances científicos y descubrimientos que lentamente se hacían en la medicina. Este

intercambio de conocimientos que se hizo intenso en el año 1.800 a 500 años a. C., según

mapas de los expedicionarios, conquistadores e invasores, en su afán de conocer, obtener

riquezas y parte de fama, llevó a muchas partes del planeta formas de una

Medicina básica, y de la obstetricia,

dejando constancia de mujeres dando a

luz de rodillas, ya sea solas o frente a su

pueblo, en una cabaña construida sólo

para este fin, o colgadas de una cuerda

que pendía del centro y sostenida en tres

palos cruzados y en cuclillas sobre el

suelo o sobre ladrillos, con un paño en el

suelo para recibir al recién nacido con una

de sus manos haciéndole como una cuna.

Bajorrelieve romano de un parto.

Otros antecedentes de partos datan del 1.400 en Mesopotamia, de pie, en Persia de pie y en

cuclillas y los indios Kiowa de Norte América, como se aprecian en las figuras.

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Parto Mesopotamia 1.400 a. C. Parto en Persia. Parto Kiowa.

La misma mujer cortaba el cordón umbilical con una concha o piedra afilada, o en algunas

civilizaciones se le permitía al hombre hacerlo y luego anudar el cordón con sus manos,

comportamiento de tribus de 2.000 años a. C., No es raro observar en la actualidad, algunas

tribus o grupos humanos que están alejados de la civilización, que tienen la misma

conducta. La posición decúbito supino se cree fue idea de Luis XIV quien quiso ver a una

de sus amantes dando a luz a uno de sus hijos, y más tarde se puso de moda.

La figura siguiente deja constancia del parto en Francia en que Mauriceau, el de bigotes y

barba, determina como obstetra que el parto puede ser atendido con la mujer semi acostada,

que lo determinaron los reyes para observar los partos de sus primogénitos y no se los

cambiaran por otros recién nacidos.

Parto en el siglo XIV.

Parto en la edad Media.

En la edad Media, como apreciamos en la figura, el marido sujeta y ayuda a pujar a su

mujer en el parto ayudada por otras mujeres, el hombre no atendía partos, solo estaban

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presentes mujeres que ya habían tenido la experiencia y eran multíparas.

En el antiguo Egipto, según el papiro de Berlín, se leía:

“Pondrás cebada y trigo en dos sacos de tela que la mujer regará con su orina cada día, y

también pondrás dátiles y arena en los dos sacos. Si la cebada germina primero, será un

niño; si el trigo lo hace antes, será una niña. Si no germinan ninguno de los dos, la mujer

no dará a luz”. “Tu madre te llevará hasta el primer día del décimo mes”.

En Egipto los hijos eran muy deseados por sus padres. De hecho, la unidad básica de esa

civilización era la familia, pero una familia restringida a los padres e hijos, lo que la

diferencia de otros conceptos que se dan mucho por la zona, como el clan, y esto se observa

claramente en las triadas familiares (padre, madre, hijo) que formaban parte del panteón

religioso a imagen del patrón social. Esto no quiere decir que otros miembros más alejados

no pudiesen formar parte de la casa, ya que de hecho las hermanas viudas y solteras de los

cónyuges y otros miembros femeninos podían convivir en el mismo hogar. Pero lo normal

es que la pareja que se unía se fuera a vivir a su propia casa, independizándose del hogar

paterno y fundando su propia familia (un concepto de más de 5.000 años y muy cercano al

que tenemos nosotros en la actualidad). Las niñas eran tan queridas y deseadas como los

niños, y nunca se practicó el infanticidio femenino, como sí se hizo en Grecia y Roma. Por

lo tanto, el nacimiento de un hijo era un momento de gran alegría, pero desde su

concepción entrañaba graves riesgos, dada la alta tasa de mortalidad infantil y puerperal

que existía en aquellos tiempos. Durante el embarazo se tomaban bastantes medidas de

precaución contra las fuerzas negativas que pretendían oponerse al nacimiento del futuro

bebé. Por ejemplo, se usaban muchos amuletos y fórmulas mágicas, se buscaba la

protección de algunos dioses, y sobre todo se prestaba mucha atención a los cuidados

médicos. Sin embargo, el embarazo no era considerado como una enfermedad, sino como

algo muy natural, y por esa razón estos cuidados, y la atención en el parto, los realizaban

las comadronas, más que los médicos. Los egipcios fueron los primeros en admitir a la

mujer en la práctica médica.

El momento del parto era fundamental, y conllevaba una especie de ritual para facilitar el

proceso. El cabello de la parturienta se anudaba y se le ungía el cuerpo con aceite para

relajarla. Mientras tanto, se invocaban algunos dioses, como Isis, Neftis, Heqet y Mesjenet,

cuya misión era facilitar el nacimiento. El parto tenía lugar en un sitio específico de la casa

llamado “pabellón de nacimiento”, que normalmente era una habitación con columnas en

forma de papiros, y con adornos como plantas trepadoras y representaciones de Bes, el

enano músico, protector de la casa, los niños y los sueños, y Tueris (Ta-wrt), la mujer

hipopótamo preñada, ambos dioses protectores del parto. Esta habitación pretendía evocar

el momento en que Isis dio a luz a Horus escondida en la espesura de papiros para salvarlo

de las fuerzas negativas, que pretendían impedir el nacimiento del dios. Gobernaba el

proceso del nacimiento terrenal la diosa Meskhenet, simbolizada por el útero bicorne de

una vaca, y representada en los ladrillos para el parto, a ambos lados de la parturienta

Hathor, diosa del cielo, el amor y la alegría, representada por una mujer con cabeza de

vaca, animal sagrado, que la asistía y protegía, sobre su cabeza la diosa Meskhenet. A lo

menos 10 dioses protegían el parto y al recién nacido.

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La mujer se sentaba en el “asiento de nacimiento” o se ponía en cuclillas o arrodilladas

sobre los cuatro ladrillos mágicos (estos ladrillos representaban a las cuatro diosas

principales: Nut, la grande, Tefnut, la mayor, Isis, la bella y Neftis, la excelente). Para ello

contaba con la ayuda de las comadronas, cuya misión era facilitar el trabajo del parto y

recoger al niño entre sus manos. Estas mujeres eran representaciones de la diosa buitre

Nejbet, que con sus garras sujeta fuertemente a su presa, sin dejarla caer, y que era la

protectora del Faraón, tanto en su nacimiento como en la resurrección. Mientras el niño

nacía, las comadronas recitaban fórmulas mágicas para protegerlo, y más tarde cortaban el

cordón umbilical y lavaban al pequeño.

En el momento del nacimiento, la madre era la encargada de dar nombre al bebé. Este

primer nombre que recibía se conocía como “el nombre dado por su madre”, pero también

se le ponía un segundo nombre que es el que se usaba cotidianamente para nombrar al niño.

El primer nombre iba ligado de alguna manera a la personalidad del niño, y solía hacer

referencia a alguna característica positiva o bien se relacionaba con alguna deidad o incluso

con el monarca reinante. Por ejemplo, Najti (fuerte), Ju (protegido), Aset (Isis), Ptahhotep

(Ptah está satisfecho), Nebipusenusert (Senusert es mi señor)…

Foto del autor. Egipto, Nov 2006.

El papiro del egiptólogo alemán Ebers, descubierto en el templo de Luxor, describe

numerosos compendios para diferentes problemas ginecológicos, 1.550 años a. C., y

contiene entre otras la referencia de una sustancia química espermicida, como la goma de

acacia mezclada con dátiles y miel. Aparecen allí descritas varias sustancias estimulantes

del parto, y la atención de una comadrona o recibidora, quien luego de lavar al niño, lo

colocada sobre el pecho de la madre para la succión de las mamas, ya sabía que este

estímulo del lactante producía un efecto sobre el útero, referido por la madre como cólicos

o espasmos.

Varios son las dioses y diosas acompañantes de las parturientas en su trance, por lo menos

10, tales como Meskhenet (gobernadora del nacimiento y la resurrección), Hathor

(protectora de la mujer en todo lo que le concernía), Thoeris (facilitador del parto), Bes (el

enano protector del niño), Heqet (protectora de los nacimientos, y de la semilla que

germina) junto a Khnum (protector del niño que se está gestando en el vientre materno), por

nombrar algunos como se mencionó antes, todos animales con figura antropomorfa, ya sea

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vacas, hipopótamos, leoninas, serpientes, ranas, elefantes y corderos respectivamente, años

2.050 a 1.750 a C.

Famosas son figuras en relieve del templo

de Kom Ombo en las orillas del Nilo en

que se deja constancia del parto atendido

en sillas especiales o “asiento del

nacimiento” para la madre, e

instrumentos que permitían ayudar en los

partos complicados, es decir, la madre

dando a luz en una silla de parto, como se

ve en la figura.

Asiento del nacimiento.

Foto del autor. Egipto Nov. 2006.

El código Hammurabi 1.700 a.C., regulaba la práctica en medicina, referido a las relaciones

sexuales, y los coitos post parto. En la India, el iluminado Buda, o príncipe Gautama

Siddhartha, nacido el año 563 a. C., desarrolló su propia religión y filosofía que elevó el

estatus social de la mujer, apoyando sus derechos individuales y las concepciones seculares

del matrimonio, y le dio importancia al embarazo y parto. La Grecia PRE Hipocrática 500

años a. C., nos informa de sillas para el parto. Fue Sorano de Efeso, quien dejó constancia

en sus numerosos libros acerca de varios tópicos de la medicina, y de la ginecología y

obstetricia de esa época, año 98 al 138 d. C., sabía Sorano de las diferentes posiciones que

podía adoptar el feto en el útero, hizo una descripción del útero y sus partes y dejó

constancia de lo que debía ser una buena comadrona y sus cualidades. Escribió además una

biografía de Hipócrates nacido año 470 al 377 a. C., famoso médico a quien debemos la

gran contribución que fue parte de su creencia de que la ética debía de gobernar la practica

de la medicina, y tuvo una gran reputación por su gran humanidad y su habilidad

profesional.

De su misma época Galeno nacido el año 131 d. C., fue quien más aportes hizo a la

ginecología, ya que sus descripciones anatómicas hechas en cadáveres, surtió un gran

efecto y gran impacto en el avance de la medicina, desde el siglo IV al VI,, que luego se

vino a empañar con la edad de las tinieblas o época del oscurantismo o de la Edad Media

desde el año 500 al 1.450 d. C. en que todo avance científico, especialmente en medicina,

fue encubierto por los fanáticos religiosos, que aprovechándose de la ignorancia del pueblo,

lo sometían a sus dogmas y creencias para beneficio propio. No obstante perduró el aporte

de Galeno por otros mil años más, para que luego de este gran sueño, se produzca el

renacimiento desde el año 1.450 al 1.600, y que se inicia en Italia, para despertar del “sueño

de la muerte de toda la vida cultural en la Edad Media”. Siglos de la ilustración. Debemos

nombrar acá a Falopio 1.523 a 1.562, quien describió las trompas de Falopio que

comunican el útero con los ovarios y a otros como Vesalio, Aranzo y Eustaquio, sus

contemporáneos.

La Biblia destaca las sillas altamente decoradas, con un semicírculo en su parte anterior,

para la recepción del niño durante el parto, dos mujeres ayudaban a la parturienta, una

recibía al recién nacido, la otra por atrás sujetaba a la mujer.

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Parto en Algeria.

Parto Azteca.

Es en el siglo XVII, en que toma gran auge la Obstetricia, con el advenimiento del fórceps

obstétrico, del que ya se conocía su aplicación desde 7.000 años a. C., por los Egipcios, y

más tarde los Romanos, Griegos y Japoneses, en los primeros siglos d. C., dejando

constancia de tales aplicaciones en sus escritos Abulkasis en el siglo XI, en que describe

pinzas para extracción de fetos desde los genitales maternos.

Parto en Japón.

En la América Precolombina, y en

especial entre mapuches, mayas y aztecas,

el embarazo y el parto combina lo mágico

y lo religioso con lo empírico, así como lo

referido al parto y al matrimonio. Por

razones obvias la mayor información, se

recoge de los mapuches.

Hay referencias de hasta 1.800 años a. C. al año 100 d. C., las bandas y las tribus o grupos

totémicos, con sus tabúes o prohibiciones que todos debían respetar para no atraer al pillán

quien los castigaría con sequías, inundaciones o terremotos, todo aquello queda grabado en

sus cerámicas. Cada grupo humano ya sedentario, estableció normas de conducta, para

regular el aumento de la población y las relaciones entre sus componentes. Ya existía en ese

tiempo otro nivel social y político, en el cual se dieron las primeras diferenciaciones

jerárquicas. Entre los mapuches el chamán o machi, podía recibir instrucciones de los más

ancianos, quienes le enseñaban anatomía abriendo cadáveres, cirujanos expertos en heridas

de guerra, fracturas y enfermedades externas, usaban las hierbas medicinales, que también

usaron los españoles.

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Parto en México. Siempre el hombre sujeta a su mujer sentada durante el expulsivo.

Con el descubrimiento de América y la llegada de los españoles, se produce un intercambio

interesante de culturas, siglo XV, y con ello el avance de la medicina y la obstetricia en

estos países del nuevo mundo. La mujer mapuche en el siglo XVI asume un rol que da

fuerza y reivindica su posición, desempeña una función primordial para la supervivencia de

etnia frente a las devastadoras amenazas de la naturaleza y de la dominación extranjera. La

mujer estéril era despreciada. Al llegar su primera menstruación, se preparaba una

celebración por el estado útil de la indígena. La noticia del embarazo era muy bien recibida.

Se cuidaban en su alimentación y no comían huevos de dos yemas para no tener embarazos

con gemelos, ya que consideraban que tener más de un niño era propio de animales y no de

seres humanos, tampoco consumían alcohol, ni callampas. Respecto al parto, no lo

preparaban con anticipación, llegado el momento la mujer se iba a orilla del río a parir,

colgada de una viga con un lazo semi flectada o de cuclillas, el niño era más sano si se

hacía más fuerza al tenerlo. Parir cerca de la casa o en la puerta le traía mala suerte y el

niño se atravesaba. El cordón se cortaba con una hoja de gramínea o cortadera, y lo

amarraban con un trozo de lana, otro trozo de lana se amarraba al cordón que iba a la

placenta y se lo anudaban a la pierna de la mujer para que no se fuera hacia adentro y

pudiera expulsar la placenta.

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Luego se bañan ella y el niño en el río, para volver luego a sus tareas habituales, cuando el

parto era difícil, llamaban a una curiosa o partera, de preferencia pariente, nunca a un

hombre. Destacan los escritos españoles de esa época, la casi nula mortalidad materna

durante el parto y la escasez de abortos. Una vez expulsada la placenta, ésta era enterrada

en un lugar sagrado, donde el niño podía ir a pedirle favores o a contarle sus problemas

para la solución de ellos. No conocían los mapuches, métodos anticonceptivos.

Posterior al siglo XVIII, el avance tecnológico nos deja valiosos aportes en el manejo del

cuidado prenatal, del manejo y conducción del parto, y del cuidado del recién nacido. Los

índices de mortalidad materna han bajado gracias a los cuidados prenatales y de 7 a 9 por

1.000, a comienzo del siglo XX, ha descendido paulatinamente hasta llegar a nivel mundial

a menos de 100 por cada millón de partos, así como la mortalidad peri natal que es menor a

10 por cada 1.000 partos.

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LA MATRONA EN LA HISTORIA.

Ya nos habíamos referido a la posibilidad de que los hombres ayudaran a sus mujeres a dar

a luz en épocas tan remotas como 40.000 años a. C., por la forma de establecer parejas y de

aparearse según los instintos naturales de tan lejana edad de los grupos humanos.

Pero se describe que ya en el año 6.000 a. C., eran las mujeres quienes ayudaban en la

asistencia del parto, las que poco a poco fueron adquiriendo destrezas y experiencias que

trasmitían a otras que deseaban participar en tales procedimientos, eran mujeres post

menopáusicas con la experiencia de haber tenido uno o dos hijos, pertenecían a la

comunidad y se caracterizaban por ser una figura familiar y tranquilizadora, aplicaban calor

local en el abdomen, hacían caminar a sus parturienta, subir y bajar escaleras, si se

describen asistencia de partos por hombres, siempre estuvieron disfrazados de mujeres.

Prácticamente todos los datos históricos antiguos señalan que los niños eran ayudados a

nacer por mujeres, el hombre se integra a la atención del parto cuando se desarrolla la idea

de que el parto es un “mecanismo”, y son los médicos los que ayudan a las comadronas en

los partos difíciles, a solicitud de ellas mismas. Desde esta fecha, más o menos año 1.500,

se escribe la “Historia de la lucha por el control de la asistencia del parto”, y las matronas

luchan duramente para ser reconocidas. Por lo tanto podríamos decir enfáticamente que las

mujeres han ayudado desde tiempos inmemoriales al nacimiento de los niños, los hombres

no. La historia comenta de un hombre disfrazado de mujer que logró atender un parto,

sigloIX.

En el año 1.515 se escribe la primera acta que establece la regulación de Médicos y

Cirujanos, y de las Comadronas (Rey Enrique VIII). La invención del fórceps articulado en

siglo XVII, inició el ascenso de los hombres en la atención del parto, no obstante

Chamberlen que fue el de la idea de separar las ramas y cucharas del fórceps o pinza antes

de introducirlas al canal del parto, inicia la enseñanza a las comadronas, con esquemas

claros y una preparación tutorada, que fue alternativamente apoyada y atacada por las

mismas comadronas. Básicamente el problema residía en que los médicos varones asistían

sólo a la realeza y raras veces veían o atendían otros partos normales, y por la Regulación

establecida en las Actas de la época debían ser llamados sólo en casos de que las cosas

fueran mal. La Iglesia, a través de los obispos, tenía la tarea de emitir licencias a las

comadronas, siglo XVI, y tenían el privilegio de bautizar a los niños moribundos o ya

muertos, ya que como mujeres diferentes, honestas y discretas, seguidoras de la Iglesia,

estaban en concordancia con sus enseñanzas. Hubo comadronas famosas, que dejaron

constancia de sus experiencias en obras famosas, Madame Lachapelle, siglo XIX (1.825),

profesora francesa y Madame Veuve o Marie-Anna-Victoire Boivin ( 1.834), quien escribió

sobre las enfermedades del útero, ambas rivales eternas. Otra comadrona famosa la Sra.

Elizabeth Nihell, fue una formidable oponente de los hombres comadrones, especialmente

de Smellie, a quien la historia le reservó un lugar en los anales de la obstetricia. (1.760).

Los hombres-comadrona, aparecieron en el siglo XVII, y el arte de partear se convirtió en

parte de la cirugía práctica, no obstante fueron los cirujanos quienes eran los llamados a

intervenir en los partos difíciles; y fue en el año 1.720 en que los médicos empiezan a

atender partos normales, en común acuerdo con las comadronas de la época, al traspasarse

los secretos o misterios femeninos de las comadronas. En ese periodo la atención del parto

era en los domicilios de las parturientas, como lo fue hasta la década del 40 en Chile, y los

parteros llevaban su maletín ad hoc con los instrumentos necesarios. Con el avance de los

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conocimientos los maletines fueron tomando peso que muchas veces no era posible de

llevar por lo que acudieron a ayudantes que transportaban la “maleta”. No pasó mucho

tiempo que ni el propio ayudante fue suficiente por lo que acudieron a un carro o a un

coche que trasportaba los materiales a utilizar, ya en ese tiempo algunos parteros con más

visión tenían lugares especiales o casas preparadas para tal efecto, en que juntaban a sus

pacientes y les resolvían el parto. Fue así como progresivamente nació la idea de trasladar a

todas las parturientas a salas adecuadas que contaran con los medios necesarios para la

atención del parto y se crearon las sala de maternidad que existen hasta el día de hoy. No

obstante en algunos países la historia está de vuelta y han sido capaces de volver a la

atención personalizada en los domicilios de las que paren, en unión de sus familiares y a

veces amigos. El reconocimiento oficial de las comadronas se inició en el año 1.469 cuando

éstas, y especialmente las comadronas reales recibieron una pensión de 10 libras anuales

por su trabajo, establecido por el Rey Eduardo IV. Otras más tarde en 1.503 con el Rey

Carlos V, recibían 300 libras al año, más 100 para entretención y dieta. Algunas se hicieron

ricas. A Pedro Chamberlen, no le convencía el hecho de que el clero tuviera el control sobre

las licencias, y en el tiempo de Cromwell, aprovechó para pasar a la autoridad civil el

control de estas mujeres comadronas. En Dublín se abre el primer Hospital Maternal, 1.745,

donde las comadronas eran preparadas por otras mayores, pero en ningún momento eran

animadas a usar instrumentos, aunque algunas pocas obtuvieron una licencia que les

permitía utilizarlos. La idea para estas mujeres era que el “proceso del parto es un proceso

natural”. El descubrimiento del cloroformo debilitó el estatus de las comadronas, ya que

debía ser administrado sólo por médico, más aún la actitud del Royal College, que

manifestó que como el parto era un proceso natural, carecía de sentido considerarlo una

disciplina a enseñar. Ello significó un retroceso en todo lo concerniente al estudio del

mecanismo del parto. Florence Nightingale, quien estableció la Escuela de Enfermería,

tenía la esperanza de elevar el estatus de las comadronas, en especial para su preparación en

la atención rural de las áreas más pobres. La formación de mujeres médicos también dio un

impulso a mejorar el estatus de las comadronas. En el año 1.881 se funda el Colegio Real de

Comadronas, y sólo en 1.902 se aprueba el Acta de las Comadronas, que establece el

control y estatus de estas profesionales, que es mejorado en 1.936 y 1.979 por nuevas Actas,

hasta el año 1.983 en que el Consejo Central de Comadronas entrega al United Kingdom

Central Council, la tuición sobre la asistencia del parto. En los años 1.960 al 70, se produce

la revolución del parto y se considera “un arte” la asistencia del parto, con los avances en

farmacología de anestésicos específicamente en la anestesia epidural, así como la

implementación del control en el trabajo de parto, con monitores electrónicos.

La Matrona en Chile.

En las Memorias Chilenas, podemos encontrar datos interesantes que se refieren a la

obstetricia en Chile antes del siglo XIX época en que se conocía escasamente el trabajo de

los médicos “parteros” pues la medicina colonial gozó de escaso desarrollo como lo retrató

Benjamín Vicuña Mackenna en su obra Los médicos de antaño. Sólo a fines del siglo

XVIII se tienen noticias de una cartilla escrita por un médico español, Antonio Medina, que

es difundida limitadamente en territorios americanos. Dicha cartilla daba a conocer una

serie de instrucciones que debían respetar las parteras o “comadres” con el propósito de

mejorar la asistencia que aquellas proveían a las mujeres. El Protomedicato intentó regular

el oficio de las parteras durante el siglo XVIII, no obstante, las atribuciones de dicho

http://www.memoriachilena.cl/mchilena01/temas/index.asp?id_ut=lamedicinacolonialchilena

http://www.memoriachilena.cl/mchilena01/temas/index.asp?id_ut=benjaminvicunamackenna%281831-1886%29

http://www.memoriachilena.cl/mchilena01/temas/documento_detalle.asp?id=MC0000418

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organismo tenían alcances limitados pues no existían instituciones que brindaran la

formación requerida y tampoco una población femenina interesada en recibir entrenamiento

formal en el oficio. Se reconoce a Isabel Bravo como la primera partera que, previamente

examinada por el Protomedicato de la ciudad de Lima, fue sometida a prueba por su símil

chileno, organismo que dictaminó que era competente “para que la criatura saliese entera

y viva, así como cuantas maneras había de partos”, 22 de octubre de 1568.

Durante la Colonia y el siglo XIX, la mayoría de las mujeres parían con la ayuda de otras

mujeres, conocidas como parteras o empíricas, quienes convirtieron su conocimiento

asistencial del parto en un oficio. Desde España, llegaban las cartillas que daban las

indicaciones a las Matronas o comadres en el arte de partear y que ejercían como parteras

en Chile, corría el año 1785.

Frecuentemente el momento del parto se asociaba a una alta mortalidad materna en el Chile

decimonónico, entre otras causas, por el desangramiento de las parturientas y el

padecimiento de fiebres puerperales. Asimismo, los partos que no recibían asistencia

oportuna podían ser la causa del nacimiento de hijos frágiles que morían antes de cumplir

un año de vida, fenómeno que incrementaba las cifras de la mortalidad infantil.

http://www.memoriachilena.cl/mchilena01/temas/dest.asp?id=asistenciamedicaparteras

http://www.memoriachilena.cl/mchilena01/temas/dest.asp?id=asistenciamedicamortinfant

18

60 años después, la inauguración de la Escuela de Matronas, dirigida por el médico francés

Lorenzo Sazié, traído desde París en 1834 y la creación de la Facultad de Medicina de la

Universidad de Chile en 1842, constituyen hitos institucionales fundacionales de la

preocupación por la asistencia médico-científica del parto en el Chile republicano, la

Escuela de Matronas queda así bajo el amparo de la comunidad médica universitaria. La

formación de matronas y médicos tenía como objetivos principales convertir la atención del

parto en una tarea sanitaria de la medicina profesional y restringir el predominio de la

influencia y acción de las parteras o empíricas, propósitos que se lograron sólo parcialmente

durante el siglo XIX. La fundación del Colegio de Obstetricia, fue además producto del

interés del gobierno de la época para instruir a las mujeres que deseaban ejercer el oficio de

matrona. La Escuela tuvo una existencia interrumpida que sólo se afianzó en las últimas

décadas del siglo XIX. Se estima que durante el siglo XIX, algo más de trescientas mujeres

hicieron los cursos. La formación de estas mujeres en el oficio de partera fue una

oportunidad para integrarse al pequeño mercado laboral femenino del siglo XIX. Las

mujeres que ingresaron a la Escuela, en su mayoría, pertenecían a estratos socio-

económicos modestos y algunas provenían de provincias. Este oficio fue regulado con

algunos reglamentos y se intentó, sin éxito, replicar este esfuerzo del Estado y de la

Universidad de Chile en regiones del país durante el siglo XIX. Pese a la instrucción formal

que ofreció dicho establecimiento, lo cierto es que las matronas que se formaron en él y las

parteras, compartieron y disputaron el mercado asistencial del parto durante todo el período

decimonónico.

La formación de las primeras matronas examinadas tuvo su punto de partida en los cursos

dictados por Lorenzo Sazié en la sala de parturientas de la Casa de Huérfanos de Santiago

en 1834, y representó el primer paso hacia la profesionalización de la asistencia del parto en

el domicilio, ámbito donde se concentró mayoritariamente el campo de acción de las

matronas durante el siglo XIX y las primeras décadas del XX. El número de mujeres que

accedieron a esta preparación creció, y aunque no fue abrumadoramente significativo, la

aparición de esta nueva “profesional” introdujo límites y variaciones a la oferta obstétrica,

que terminó circunscribiéndolas a la asistencia del parto normal. La trayectoria laboral

seguida por las mujeres que optaron por esta oferta educativa, antes de la transformación

efectiva de esta actividad en una profesión universitaria, es parte de la historia de un oficio

sanitario pionero, que para efectos legales formó parte de las “profesiones médicas” del

siglo XIX y adquirió un papel estratégico en la medicina obstétrica desde principios del

siglo XX.

El reconocimiento anatómico del cuerpo de las mujeres y la comprensión de la fisiología

femenina relacionada al proceso reproductivo y sexual fueron parte sustancial del interés de

la medicina y los estudios de patologías europeos y norteamericanos durante el siglo XIX.

La comunidad científica chilena no estuvo ajena a este proceso. Tanto la Obstetricia, que se

impartía en el primer programa de estudios médicos, como la cátedra de Ginecología y la de

Clínica ginecológica alojada en el Hospital San Borja, éstas últimas creadas en 1887,

contaron con médicos interesados en practicar aquellas especialidades inspirados en la

experiencia de maestros europeos. Las historias clínicas elaboradas por obstetras que hacían

sus observaciones en la Casa de Maternidad de Santiago y, más tarde por los médicos

dedicados a la ginecología, nos introducen en la atmósfera que rodeaba a la asistencia

médica, principalmente, dirigida a mujeres pobres. Por una parte, las fichas describían

http://www.memoriachilena.cl/mchilena01/temas/dest.asp?id=asistenciamedicaescmatronas

http://www.memoriachilena.cl/mchilena01/temas/dest.asp?id=asistenciamedicafacmedicina

http://www.memoriachilena.cl/mchilena01/temas/index.asp?id_ut=launiversidaddechile%281842-2000%29

19

partos complicados en los cuales madres e hijos resistían las más dantescas intervenciones,

entre ellas, el uso del fórceps y las primeras cesáreas, desafiando prolongadas y dolorosas

jornadas de trabajo de parto que, casi siempre, terminaban con la muerte materna, del feto o

de ambos; por otra parte, las fichas ilustraban la historia de patologías femeninas y de las

primeras intervenciones quirúrgicas y farmacológicas relacionadas a tumores y

desangramientos. El desarrollo de ambas especialidades fue ejercido sólo por hombres

durante el siglo XIX, salvo la excepción constituida por la primera médico chilena, Eloísa

Díaz, quien dedicó su tesis al estudio de la pubertad femenina considerando aspectos

ginecológicos y estadísticos.

La formación de las matronas, el desarrollo de especialidades emergentes como la

obstetricia y ginecología y el trabajo realizado por la Casa de Maternidad de Santiago, que

funcionaba en el hospital de mujeres San Francisco de Borja, fueron los ejes principales de

la medicalización formal de la asistencia del parto decimonónico, proceso que se afianzó en

las primeras décadas del siglo XX. La difusión de los beneficios que reportaban los

servicios de matronas entrenadas y de médicos comenzó en las últimas décadas del siglo

XIX, entre otras modalidades, con la publicación de manuales dedicados a la puericultura

que junto con dar a conocer los cuidados de los recién nacidos, entregaban información

sobre los cuidados que debían recibir las mujeres mientras estaban embarazadas, al

momento del parto y durante el periodo puerperal.

Hoy en la mayor parte del mundo, excepto en los EEUU, son mujeres las que ayudan al

nacimiento de un nuevo ser, en el Reino Unido el 80 % de los partos son atendidos por

matrona, y en el resto ella siempre está presente. En Chile podríamos decir con los

antecedentes que obran en los datos ministeriales, que el 60 % de las mujeres chilenas son

atendidas por mujeres (matronas), el resto por médicos, con 99.7 % de cobertura y ocurren

en un recinto hospitalario. El resto 0.3%, son mujeres indígenas que deciden tener a sus

hijos como sus ancestros, mayoritariamente de las comunidades aymarás. De ahí que el

Hospital de Iquique creara el “Proyecto de salud intercultural desde una maternidad”. Hasta

la fecha tienen numerosas pacientes en control y de ellas, el 9 de julio del 2004 se atendió el

primer parto, hoy ya son 19 las que han dado a luz, la mayoría mujeres aymarás de

poblados como Colchane, Camiña, Pariquima y Pica. “Tenemos para ellas una sala con una

cama normal -no es camilla- una mesa ginecológica y una silla de parto para que puedan

tener un parto vertical. La pieza está adornada con cosas autóctonas de su cultura, y en ella

también hay un comedor y una estufa, porque para ellas el calor es muy importante.

Además, tenemos hierbas para ofrecerles infusiones calientes, les prestamos frazadas si las

necesitan y mantenemos todo bien cerrado para que se mantenga la temperatura en la sala”,

dicen sus organizadores. Mientras se acerca la hora del parto pueden caminar o adoptar la

posición que quieran, durante todo ese tiempo y el alumbramiento mismo, están

acompañadas por su pareja y una partera o mujer de su familia. “La participación de la

partera es más de apoyo psicológico para la madre, les aplica masaje, les ayuda a pasearse,

las pacientes la piden porque se sienten acompañadas y apoyadas”. El equipo médico aplicó

una encuesta de satisfacción de usuario con muy buenos resultados. “Las pacientes están

muy agradecidas, todas tuvieron muy buena opinión del equipo y la infraestructura”

manifestaron.

http://www.memoriachilena.cl/mchilena01/temas/dest.asp?id=biografiaeloisadiaz

http://www.memoriachilena.cl/mchilena01/temas/dest.asp?id=biografiaeloisadiaz

http://www.memoriachilena.cl/mchilena01/temas/dest.asp?id=asistenciamedicamatronas

http://www.memoriachilena.cl/mchilena01/temas/dest.asp?id=asistenciamedicaobsygine

http://www.memoriachilena.cl/mchilena01/temas/dest.asp?id=asistenciamedicacasa

http://www.memoriachilena.cl/mchilena01/temas/dest.asp?id=asistenciamedicapueri

20

Florence Nightingale (1820 – 1910), quien dio un impulso importante a la asociación de

comadronas, elevando su estatus al integrarlas a las escuelas de enfermería, para la atención

del parto en zonas rurales.

21

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LOS GENITALES FEMENINOS Y SUS

ESTRUCTURAS CIRCUNDANTES.

VULVA.

Designamos con este término a la región de los órganos genitales externos que está

localizada enfrente del pubis y por debajo de él, también se denomina zona pudenda o

región vulvar. Comprende el monte pubiano, los labios mayores, labios menores o

ninfas, vestíbulo de la vagina, clítoris, bulbos del vestíbulo y glándulas vestibulares

mayores.

Monte pubiano, o de Venus es una elevación mediana redondeada, localizada por delante

y por debajo del hueso pubiano, contiene una almohadilla de grasa, en la pubertad su piel se

cubre de vello tosco.

22

Labios mayores, son dos grandes pliegues de piel que corren hacia abajo y atrás a partir

del monte pubiano, son elongados y encierran la hendidura pudenda media, están

compuestos principalmente por grasa subcutánea. Después de la pubertad, su porción

externa se cubre de piel pigmentada que contiene glándulas sudoríparas y sebáceas y está

cubierta por vello tosco. Su porción interna carece de vello. En la región anterior los labios

mayores se reúnen en la línea media o comisura labial anterior. No están unidos en su

porción posterior, pero el aspecto de comisura labial posterior la da principalmente el

centro tendinoso del perineo. Cada labio mayor contiene la terminación del ligamento

redondo del útero.

Labios menores, estructuras carnosas más pequeñas localizadas entre los labios mayores,

una a cada lado de la apertura de la vagina. También se denomina ninfas, carecen de vello

y se encuentran en contacto directo entre sí. En su parte posterior están unidas por un

pequeño pliegue de piel denominado frenillo de los labios. Anteriormente cada labio se

divide en dos, una porción lateral y otra media, la lateral se une con la correspondiente y

forman el capuchón del clítoris. Las porciones mediales se unen por debajo del clítoris y

forman el frenillo.

Vestíbulo de la vagina. Es el espacio comprendido entre los labios menores. Contiene los

orificios de la uretra, vagina y los conductos de las glándulas vestibulares mayores. El

orificio uretral externo o meato urinario se encuentra a 2 cm. Aproximadamente o más por

debajo del glande del clítoris e inmediatamente enfrente del orificio vaginal o introito, es

de ubicación medial y con márgenes ligeramente evertidos. El orificio vaginal o introito es

considerablemente mayor y se observa como una hendidura mediana. Su aspecto y tamaño

depende de la condición del himen, que es un delgado pliegue de membrana mucosa que

ocluye parcialmente o en ocasiones completamente, el orificio vaginal.

Clítoris. Ubicado entre los extremos anteriores de los labios menores, que forman su

capuchón y el frenillo. Está compuesto principalmente por tejido eréctil y es capaz de

aumentar de tamaño como el pene como consecuencia de la ingurgitación sanguínea. Posee

dos cuerpos cavernosos que forman su cuerpo, de unos 2.5 cm. Y éstos están envueltos por

una cubierta fibrosa y separados entre sí por un tabique incompleto. Los cuerpos están

separados posteriormente en dos pilares que se fijan a su respectiva rama isquiopubiana. El

glande del clítoris es una pequeña elevación en su extremo libre, compuesto por tejido

eréctil y al igual que el pene está cubierto por epitelio sensible. Posee el clítoris un

ligamento suspensor que lo conecta con la porción frontal de la sínfisis pubiana.

Bulbos del vestíbulo. Son dos masas elongadas de tejido eréctil localizadas a ambos lados

de la apertura vaginal bajo el músculo bulbocavernoso. Por su parte anterior se unen por

debajo del glande del clítoris, por atrás son anchos y están en contacto con las glándulas

vestibulares mayores.

Glándulas vestibulares mayores. Son pequeños cuerpos ovoideos localizados a cada lado

del vestíbulo vaginal póstero lateral a su orificio. Poseen conductos que se abren entre los

labios menores y el margen adherido al himen. Durante las relaciones sexuales estas

glándulas son comprimidas y segregan moco que lubrica la vagina. Anteriormente están las

23

de Skeene y en la región posterior las de Bartholino. Existen muchas otras glándulas

vestibulares menores a cada lado del vestíbulo y entre los orificios uretral y vaginal.

PERINE.

Región con forma de rombo o diamante que constituye la región más inferior del tronco. Va

desde la sínfisis pubiana hasta el sacro y la punta del cóccix, con una tuberosidad

isquiática en cada parte lateral. Su límite superior es el diafragma pelviano compuesto por

el elevador del ano y el músculo coccígeo. Está limitado a cada región lateral

inmediatamente alrededor de los orificios anal y vaginal y entre ellos. Se divide en dos

partes: la región urogenital y la región anal, dividida por una línea imaginaria horizontal

que une las dos tuberosidades isquiáticas. La región anal es posterior a esta línea. El cuerpo

perineal es una estructura tendinosa del perineo de componente fibromuscular localizada

en el plano medial entre el ano y la vagina, son fibras musculares lisas y estriadas unidas

por tejido elástico y colágeno. Unido a él se encuentran el músculo transverso perineal

superficial y profundo, el bulbocavernoso, el elevador del ano y el esfínter anal

externo. El cuerpo perineal se mezcla con fascias perineales superficiales y profundas y las

fascias del diafragma urogenital.

24

Región urogenital. Contiene los órganos genitales externos y los músculos y glándulas

asociadas. Esta región tiene dos compartimientos, uno superficial y otro profundo.

1.-Compartimiento perineal superficial. Este contiene los músculos bulbocavernoso y

el bulbo del vestíbulo cuya función es contraer la vagina, el músculo isquiocavernoso con

el pilar del clítoris que ayudan a mantener a éste erecto al comprimir el pilar retardando así

el flujo de sangre desde el clítoris, el músculo perineal transverso superficial cuya acción

es insignificante y las glándulas vestibulares mayores. Todos estos músculos están

inervados por el nervio pudendo.

2.-Compartimiento perineal profundo. Ubicado entre fascias del diafragma urogenital, o

membranas perineales. Contiene el músculo transverso perineal profundo que ayudan a

fijar el centro tendinoso, se inserta en la pared lateral de la vagina y por su porción externa

en el isquion. El músculo esfínter uretral se origina en la superficie interna de la rama

inferior del pubis, se inserta mayoritariamente en la pared vaginal lateral y entre ésta y la

uretra. Contiene este compartimiento los vasos pudendos internos, el nervio dorsal del

clítoris y las ramas del nervio perineal que inerva a los dos músculos.

Región anal. Contiene el ano, el esfínter anal externo y la fosa isquiorrectal. El canal

anal transcurre a través del diafragma pelviano y se abre en la superficie del perineo como

el ano. Su piel contiene glándulas sudoríparas y sebáceas.

El esfínter anal externo es un músculo que rodea la porción del canal anal ubicada en el

diafragma pelviano, tiene tres partes en forma de banda, subcutánea, superficial y profunda.

Lo inerva el nervio rectal inferior y es de control voluntario, además recibe inervación en su

parte anterior por el nervio pudendo y por el cuarto nervio sacro. También el nervio

coccígeo puede inervar su porción posterior brindando sensibilidad a la piel que recubre el

cóccix.

La fosa isquiorrectal, es un espacio en forma de cuña localizada entre la piel de la región

anal y el músculo elevador del ano. Está cubierta por grasa que permite que el recto y el

canal anal se distiendan durante la defecación y por supuesto del parto, cuando se distiende

la vagina y estructuras circundantes. Contiene vasos pudendos internos y el nervio

pudendo, en la región posterior da origen a los vasos y nervios rectales inferiores o

hemorroidales. Atraviesan la fosa otras ramas nerviosas, como la perforante del segundo y

tercer nervio sacro y la rama perineal del cuarto. Es importante esta fosa que es dividida en

dos por el elevador del ano, y en la que si no se toman las medidas necesarias, puede haber

hematomas que a veces son de gran tamaño, los de la fosa superior avanzan disecando a

veces hasta el retroperitoneo. La fosa es un verdadero colchón isquiorrectal de grasa.

Vasos y nervios del perineo.

El nervio pudendo es el principal y tiene tres ramas principales, sus fibras nacen de los

segmentos medulares S2, S3 y S4. Se divide cerca de la espina isquiática o ciática en el

nervio rectal inferior, nervio perineal y el nervio dorsal del clítoris. En la zona de las

espinas ciáticas es donde podemos infiltrar con anestesia para obtener un amplio radio de

anestesia, o anestesia pudenda.

25

La arteria pudenda interna es la arteria principal del perineo, es rama de la arteria ilíaca

interna y al igual que el nervio pudendo pasa por el agujero ciático mayor hacia la región a

irrigar.

Las venas principales acompañan a las arterias y drenan en la vena ilíaca interna, a

excepción de la vena dorsal profunda del clítoris que va a drenar al plexo venoso vesical.

Los vasos linfáticos se dirigen principalmente a los ganglios linfáticos inguinales

superficiales y profundos.

VAGINA.

Es el órgano femenino de la copulación, que se extiende desde el útero hasta el vestíbulo.

De paredes distensibles constituye el extremo inferior del canal del parto. Su porción

superior está localizada en la cavidad pelviana y la porción inferior en el perineo. Respecto

del plano paralelo al canal pelviano tiene un ángulo de 60º y con el útero forma un ángulo

de 90º. Su pared anterior mide unos 7 cm., la posterior es 2.5 a 3 cm. más larga. Las

paredes laterales que rodean el cuello uterino se denomina fórnix. En su parte inferior y una

vez roto el himen persisten algunos fragmentos denominados carúnculas himeneales, que

constituyen una orientación anatómica cuando debemos de reparar la vagina en la sutura de

la episiotomía, denominada episiorrafia.

La vagina se relaciona por su parte anterior con la base de la vejiga, las porciones

terminales del uréter y la uretra, cuya parte inferior está incluida en la pared vaginal, se

conecta al pubis por el ligamento pubovesical.

En su parte posterior se contacta directamente con el bolsillo peritoneal rectouterino o

fondo de saco de Douglas y por debajo de éste con la ampolla rectal, y en su parte más

inferior se relaciona con el centro tendinoso que la separa del canal anal.

26

En sus paredes laterales se relaciona con el uréter y los vasos uterinos, más abajo con el

músculo elevador del ano y las glándulas vestibulares mayores, el bulbo del vestíbulo y el

músculo bulbocavernoso.

La parte superior de la vagina está irrigada por una rama de la arteria uterina, la región

inferior por la arteria pudenda interna. Su parte media por las ramas vaginales de las

arterias ilíacas interna, vesical inferior y rectal medial. Las anastomosis de estas arterias

forman en la parte anterior y posterior la arteria ácigos.

Las venas drenan en un plexo venoso que va al plexo uterino y luego a la vena ilíaca

interna.

La porción superior de la vagina esta inervada por nervios que derivan de la porción útero

vaginal del plexo hipogástrico. La porción inferior la inerva el nervio pudendo.

UTERO.

Es el órgano de la gestación, una viscera hueca, muscular, plana, con forma de pera,

localizado cerca de la línea media de la pelvis entre la vejiga por delante y el recto y el

colon sigmoides por detrás. En la mujer adulta joven nuligesta mide 7 a 8 cm de largo, 5 cm

de en el sentido transversal o ancho y 3 a 4 cm de diámetro ántero posterior. En el

embarazo las alteraciones conducen en su conjunto a una transformación rápida del útero,

sin comparación con ningún proceso fisiológico del organismo humano, crecimiento hístico

activo y distensión pasiva, así en el embarazo a término aumenta su masa hística en 12 a 20

veces respecto a la cifra de partida en el estado no grávido y su volumen interno unas 600 a

800 veces; de un peso promedio de 30 a 65 gramos llega pesar 1.000 a 1.200 g, sin feto ni

anexos.

Se lo puede dividir en tres partes: cuerpo, istmo y cuello. El cuerpo mide 5 cm., y el istmo

y cuello unos 3 cm, esta longitud debe tenerse en cuenta para determinar el grado de

acortamiento y modificaciones que suceden durante el trabajo de parto. El cuerpo es

predominantemente muscular y el cuello fibroso. En el interior del cuerpo existe una

cavidad triangular de base superior que corresponde a la cavidad endometrial, que mide 6

a 7 cm (histerometría) y está recubierta por el endometrio, que cada 28 días promedio,

durante el período fértil sufre cambios cíclicos determinando el ciclo menstrual femenino.

Esta cavidad es pequeña en relación al cuerpo uterino y es una cavidad virtual, su vértice

inferior corresponde al orificio cervical interno OCI, en ambos ángulos de esta cavidad se

encuentran los orificios tubarios, que la conectan con las trompas de Falopio, una zona

anatómica muy importante ya que se encuentra la entrada de los espermios que se dirigen

hacia las trompas.

Por su parte inferior el cuello uterino de divide en dos porciones, una supravaginal y otra

vaginal, topografía bastante importante de relación anatómica, ya que en operaciones

ginecológicas, específicamente en la histerectomía total o extirpación del útero, las

secciones quirúrgicas pasan necesariamente por estas zonas en que se encuentra la base de

la vejiga y el paso de los uréteres que se encuentran inmediatamente laterales al cuello, y

muy susceptibles de ser lesionados a este nivel.

El fondo y el cuerpo uterino están cubierto por peritoneo (peritoneo visceral), que se refleja

por su parte anterior a nivel del istmo y forma el fondo de saco vésico uterino, por su parte

posterior el peritoneo desciende cubriendo el istmo, el cuello supravaginal y el fórnix

27

posterior de la vagina antes de reflejarse hacia el recto sigmoides para formar el fondo e

saco recto uterino o de Douglas.

La posición del útero es habitualmente en anteversión y anteflexión (anteversoflexión),

con su fondo convexo dirigido hacia delante, la superficie anterior es plana y descansa

sobre la vejiga, la posterior es convexa y se relaciona con el recto y el colon sigmoides.

La pared uterina mide unos 1,5 cm, y posee tres capas musculares, una externa de

disposición longitudinal, una media que es más gruesa que contiene vasos arteriales,

venosos, linfáticos y nervios, y una capa interna cuya disposición es longitudinal y circular,

todas unidas por tejido conectivo.

El cuello del útero se dirige hacia abajo y atrás, descansando en la pared posterior de la

vagina, ubicación importante ya que al examen con espéculo debemos tener en cuenta esta

posición para ejercer las maniobras necesarias y adecuadas y así evitar molestias

innecesarias a la paciente que se somete a un examen con este instrumento.

Su orificio externo OCE se encuentra a nivel de las espinas isquiáticas, tiene aspecto

diferente de acuerdo a la paridad de las pacientes, es circular en las nulíparas, y alargado

transversalmente o muchas veces deformado en las multíparas, los anatomistas antiguos lo

denominaban hocico de tenca. El canal cervical está cubierto por epitelio cilíndrico simple,

y se reconocen gruesas criptas glandulares, especialmente en los dos tercios superiores

(epitelio glandular). A nivel del OCE, se produce la transición gradual del epitelio

cilíndrico simple glandular, a epitelio pavimentoso que recubre además la pared vaginal. A

esta zona de transición se le denomina también lucha de los epitelios; si predomina el

epitelio glandular, por los partos al quedar el cuello evertido, se expone al trauma de la

relación sexual y a inflamaciones lo que constituye el ectropion, por eversión del cuello

mostrando el epitelio glandular inflamado al ojo desnudo o al colposcopio como una zona

enrojecida.

Medios de fijación del útero. La posición de anteversoflexión (AVF) uterina, es

mantenida por estructuras que se originan en la fascia pélvica, peritoneo y ligamentos

fibromusculares. Estas estructuras forman la condensación facial o los ligamentos

úterocervicales, denominados también ligamentos útero sacros, y los ligamentos

pubovésicouterinos. El peritoneo luego de cubrir el útero se dirige hacia la pared pelviana

formando los ligamentos anchos que son el mesenterio del útero, las trompas y ovarios;

por su parte posterior el ligamento ancho se refleja y forma el mesoovario, por su parte

superior forma el mesosalpinx, mientras que la inferior forma el mesometrio; el tejido

conectivo y el músculo liso contenido en el ligamento ancho se denomina parametrio por su

base, y en su porción más densa hacia el piso pélvico forma los ligamentos cardinales,

cervical transverso o de Mackenrodt.

Los ligamentos fibromusculares anteriores son los ligamentos redondos, que se van a

insertar y a reflejar en el pubis y forman parte de las fibras musculares de los músculos

transversos, ingresan por el anillo inguinal profundo, pasa por el canal inguinal y se fija en

el tejido conectivo del labio mayor, tienen un espesor de 3 a 5 cm y se caracterizan de

extenderse y elevarse substancialmente durante la gestación.

La irrigación está dada por la arteria uterina, rama de la iliaca interna, que alcanza el útero

en la zona del istmo pasando por encima del uréter, su rama ascendente se anastomosa con

la arteria ovárica y la rama inferior con la arteria vaginal.

Las venas uterinas están dispuestas en forma similar y forman verdaderos plexos venosos.

28

Como se aprecia en la figura, la irrigación del útero deriva principalmente de las arterias

uterinas y ováricas, la uterina es rama de la iliaca interna o hipogástrica y la ovárica es rama

directa de la aorta. La arteria uterina se anastomosa con la arteria ovárica con la rama

terminal de la arteria ovárica y rama ovárica de la arteria uterina. Lo importante es la

relación de la arteria uterina y uréter al que cruza por delante y encima por su ubicación

inmediatamente adyacente al cérvix.

El drenaje linfático se realiza por dos redes, una superficial y otra profunda, hacia ganglios

sacros y a los ubicados en el trayecto de los vasos iliacos externos, internos y comunes.

Algunos van a ganglios lumbares y otros a los ganglios inguinales superficiales.

OVARIOS

Son las gónadas femeninas, se encuentran a cada lado del segmento curvo y medial de la

trompa, de forma almendrada, color gris rosado y nacarado, miden de 4 cm por 2 y 1 cm de

espesor, se afirma en el mesoovario, a través del cual ingresan los vasos y nervios al hilio

ovárico. Se encuentran en la fosa ovárica en las nuligestas, o en la bifurcación de los vasos

iliacos internos y externos, en las multíparas se pueden encontrar en cualquier posición de

la región pelviana y en ocasiones en el fondo de saco posterior o de Douglas.

En la figura precedente se observa una vista posterior del útero y anexos. Parte del útero

trompa y ovario derecho han sido seccionados frontalmente.

29

El infundíbulo pélvico o ligamento suspensor del ovario contiene los vasos y nervios y la

hoja lo fija desde su polo superior o externo y por su polo inferior o interno se fija al útero

por medio del ligamento del ovario, o ligamento útero ovárico.

La superficie del ovario está cubierta por epitelio germinal, por debajo el tejido conectivo

de la corteza se condensa formando una túnica, la albugínea que aumenta de consistencia

en el curso de los años. La capa cortical o corteza en el período fértil contiene los folículos

ováricos y los residuos de los cuerpos lúteos.

TROMPAS DE FALLOPIO

Órgano largo y estrecho con forma de tuba o trompeta, trompa, sinuosa y que se arquea por

encima del polo superior del ovario, este órgano hueco nace en el ángulo superior del útero

o zona cornual o cuerno y aumenta progresivamente de diámetro hacia su parte distal. Por

su interior transporta con sus cilios al óvulo como función primordial desde el ovario al

interior del útero, y permite el paso de los espermios desde la cavidad uterina. Mide unos

10 cm y puede dividirse en cuatro porciones, una intramural o cornual que mide 1 cm,

luego se continúa con una porción ístmica que es estrecha, la porción terminal que es de

forma de ampolla o ampular, termina en un túnel denominado infundíbulo, que en su

periferia contiene el orificio de salida u ostium abdominal de la trompa, rodeado de las

fimbrias digitiformes. Una o más fimbrias están en contacto directo con el ovario para

recibir el óvulo que es expulsado desde el folículo hacia la cavidad abdominal.

La trompa tiene tres capas, una serosa externa o peritoneal, una intermedia de músculo

liso o miosalpinx y un revestimiento mucoso interno ciliado o endosalpinx. Se observa en

las mujeres adultas con frecuencia estructuras derivadas de restos embriológicos

denominados hidátides sésiles o de Morgagni, que están adosadas a la fimbria, y muchas

veces son voluminosas que provocan algunos cuadros clínicos dolorosos ante la posibilidad

de torsión.

30

Fases del útero durante el embarazo.

FASE 0: Embarazo. Se extiende desde la fecundación del óvulo hasta la semana 35. Esta

influenciada por la actividad de la progesterona que inhibe la producción de gap junctions,

receptores de oxitocina y estimula la síntesis de bombas de calcio que expulsan el calcio del

citoplasma. Por lo que no hay contracciones uterinas ni cambios cervicales.

FASE 1: Preparación del parto. Se extiende desde la semana 36 a la 40. Empiezan a

disminuir los efectos de la progesterona, predominando el efecto estrogénico. Comienzan

contracciones uterinas aisladas no dolorosas que paulatinamente traccionan hacia el fondo

uterino el istmo generando el segmento inferior. Las prostaglandinas provocan el

reblandecimiento cervical por aumento del agua en el tejido conectivo.

FAE 2: Parto. Comprende la dilatación cervical o trabajo de parto propiamente tal. Las

contracciones ocurren con una triple gradiente descendente, que se inicia en la parte alta del

cuerpo, duran más en el fondo y se extienden hacia el cuello gracias a los puentes de unión

o gap junctions. Se forma el anillo de Bandl o segmento inferior. Expulsión del feto.

Alumbramiento de la placenta y membranas ovulares.

FASE 3: Puerperio. El útero involuciona, se inicia la lactancia y se recupera la fertilidad.

5

Determinismo del parto

Fase 0 Fase 1 Fase 2 Fase3

Inicio del parto

Inicio T de P.

Expulsión del feto

Recupera

Fertilidad

PreludioPreparación

para el partoTrabajo de

parto

Recuperación

Concepción

Sin respuesta contráctil Preparación

uterina

para el parto

Parto Activo

(3 etapas del parto)Involución uterina

Lactancia

Uterotrofinas Uterotoninas

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EMBARAZO.

Los cambios que sufren los órganos genitales durante el embarazo, reflejan la adaptación a

la necesidad de espacio y a las exigencias funcionales que requiere el embrión y más tarde

el feto. El útero que sirve de sostén y albergue durante un período de 40 semanas o 280

días, debe en pocas horas lograr mediante las contracciones, la expulsión del feto y sus

anexos ovulares fuera de sus paredes y fuera de los genitales maternos, que en rigor

corresponde al parto. Se trata no solo entonces de una adaptación en el sentido habitual,

sino también de unas “adaptación prospectiva” que se realiza con vistas al parto futuro.

Los cambios necesarios son paulatinos y para ello se requiere que se abra el útero en su

parte cervical, que el conducto del parto experimente una dilatación de tal forma que sería

prácticamente imposible en un estado no grávido. Para ello se necesita la fecundación del

óvulo por el espermatozoide, su anidación en la mucosa uterina que lo espera, para que se

ponga en marcha la suma de todas las alteraciones que suceden tanto en el útero como en el

resto del organismo materno.

El útero sufre los cambios más trascendentes en una gestación, como decíamos su masa

hística aumenta de 12 a 20 veces, es decir, que de un peso que tiene el útero no gestante de

30 a 65 gramos, llega a pesar de 1.000 a 1.200 gramos al término del embarazo, así como

su volumen interno que aumenta unas 600 a 800 veces. El resto de los órganos genitales, si

bien sufren cambios menores, cambian su posición anatómica dentro del abdomen, cambios

que deben de tenerse en cuenta cuando en gestaciones avanzadas hay concomitancia de

cuadros clínicos agudos como torsión de quistes ováricos o hidátides gigantes de las

trompas. El útero crece lentamente y aparece ya sobre el pubis a las 10 a 12 semanas, que

tiene el tamaño de un puño, a las 16 semanas está a 4 cm de la sínfisis pubiana, a las 24

semanas a nivel del ombligo y a las 36 semanas el fondo está a nivel de los arcos

intercostales, crece promedio 4 cm por mes, hasta llegar a los 32 cm promedio en un

embrazo de término. Concomitantemente con estos cambios, también se producen cambios

en la pelvis ósea materna, constatándose una relajación y diástasis de la sínfisis pubiana de

3 a 4 mm, no así en la articulación sacro ilíaca que sufre una separación mínima, pero que

incrementa su movimiento, modificando algunos diámetros sagitales de la pelvis ósea,

especialmente el diámetro del estrecho superior. Durante el expulsivo del feto, y sobretodo

en fetos grandes, es posible que aumentemos estos diámetros al hiper extender y flectar la

articulación coxofemoral, el diámetro antero posterior del estrecho inferior en 1.5 a 2 cm.

Durante la gestación hay alteraciones de todo el organismo, que debe adaptarse a los

cambios que provoca el útero gestante. Los hay en el aparato circulatorio, pulmones y

función respiratoria, riñones y función renal, aparato digestivo, alteraciones de la piel, del

metabolismo y la sangre en su volumen sanguíneo y plasmático. También cabe destacar los

cambios psíquicos. Cualquiera de estos órganos pueden también comprometerse y provocar

enfermedades durante el embarazo, tales como las cardiopatías y otras patologías

(reumáticas, malformaciones, coronariopatías, trastornos del ritmo), las enfermedades

pulmonares ( tuberculosis, neumonía, asma bronquial, bronquitis crónica,), enfermedades

endocrinas (suprarrenales, hipófisis, tiroides, y paratiroides, ovarios, diabetes),

enfermedades del aparato digestivo ( hernia del hiato, ulcera gástrica o duodenal, colitis

ulcerosa, hepatitis, colelitiasis), enfermedades hematológicas ( anemia, coagulopatías,

leucemia ), enfermedades de los riñones y vías urinarias ( insuficiencia renal,

glomerulonetritis, nefrosis, pielonefritis, litiasis, infección urinaria baja, cistitis).

Enfermedades infecciosas durante el embarazo, toxoplasmosis, chagas, gonococo,

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streptococo, listeriosis, sífilis, poliomielitis y otras virales como Herpes genital tipo II,

varicela zoster, rubéola, parotiditis, etc. Enfermedades neurológicas (meningitis, epilepsia,

miastenia gravis). Enfermedades psiquiátricas (trastornos psíquicos, depresiones,

esquizofrenia, psicosis del puerperio).

Dermatopatías (herpes, impétigo, prúrigo, prurito, melanoma, esclerodermia, psoriasis,

pénfigo, eccema).

También puede complicarse una gestación con cuadros quirúrgicos agudos (apendicitis,

colecistitis, pancreatitis, úlcera gástrica o duodenal perforada, ilio post operatorio, hernias

estranguladas) o cuadros crónicos como hernias hiatales, bocio nodular, etc. Heridas por

accidentes, fracturas óseas, traumatismos múltiples por accidentes en casa o del tránsito y el

empalamiento.

Referencias en la atención Obstétrica.

En los últimos 20 años se ha escrito:

•1981: “A medida que se aproxima el momento del parto aumenta el número de prácticas

médicas invasivas, muchas veces innecesarias en función de un imperativo tecnológico que

dista mucho de ser inocuo y de aportar beneficios”. R. Caldeyro-Barcia.

•1985: “16 recomendaciones para la apropiada tecnología del nacimiento”. R.. OMS. Grupo

de Expertos ciudad de Fortaleza, Brasil.

•1993: “Se considera que el embarazo y el parto como elementos centrales en la demanda

de servicios médicos de las mujeres, no son enfermedades. R. Comité de Etica de la ACOG

•1995: “Los procedimientos hospitalarios le dan una estructura ordenada al caótico flujo del

proceso del nacimiento”. R. Birthpsychology.

• “A través de estos rituales hospitalarios, los obstetras deconstruyen el nacimiento, luego

lo invierten y lo reconstruyen como un proceso tecnocrático”. R. Birthpsychology.

•“La ciencia de la afectividad o Haptonomía considera el embarazo y el nacimiento, como

un acontecimiento, y de una importancia considerable en la vida de las personas”.

•En 1999 la OMS presenta un nuevo informe sobre el parto normal, agrupando las prácticas

relacionadas en cuatro categorías, de acuerdo a las nuevas tendencias de la medicina basada

en evidencia.

“La Obstetricia se caracteriza por sus controversias, siempre estamos frente a dilemas

obstétricos, las decisiones suelen ser violentas y difíciles, ya que debemos tener en cuenta

a la madre y al feto o al recién nacido. Para mayor complejidad las decisiones son

binarias: inducir o no inducir el trabajo de parto, realizar una cesárea o esperar un parto

vaginal”. Roy M. Pitkin, School of Medicine, Los Angeles, California. 1999.

33

•2000: “No existe justificación en ninguna región geográfica específica para tener más de

un 10%-15% de cesáreas”. R. Declaración de Fortaleza.

•2000: “Habría 850.000 cesáreas innecesarias cada año en Latinoamérica, que someten a

un riesgo innecesario a mujeres jóvenes y sus hijos, representando una carga presupuestaria

en sistemas que trabajan con recursos limitados”. R. CLAP.

EL PARTO.

Hay numerosas definiciones conceptuales sobre el parto, Tarnier lo definió como” acto

por el cual el producto de la concepción se separa del organismo materno”, esta

definición incluiría los abortos y las laparotomía por embarazo ectópico. De Lee “función

del organismo de la mujer en virtud de la cual el producto de la concepción es expulsado

del útero pasando por las vías naturales”, en esta no se incluirían los partos por cesárea y

sí los abortos.

Dada esta diversidad de criterios, la FIGO recogió todas las definiciones y en 1973

(Moscú) estableció que el parto es “la expulsión o extracción completa de su madre, de un

feto con peso igual o superior a 500 gramos, independientemente de la edad de gestación,

más o menos 22 semanas, de que se haya seccionado o no el cordón umbilical y de que la

placenta haya salido o no”.

En la literatura inglesa se usa el término “labor”, para referirse al “trabajo de parto” en

que se presentan contracciones uterinas, dilatación cervical y descenso de la presentación,

y “delivery” para la expulsión fetal.

En el proceso de humanización planteado en Fortaleza, Brasil, se destaca lo siguiente:

Profesor Roberto Caldeyro-Barcia

“El parto normal se considera un episodio fisiológico y natural de la vida el cual debe ser

unidad para la familia. La mujer embarazada, o en trabajo de parto, no debe

considerarse como una “paciente” sino como una madre, esto es, una mujer sana que

tiene un hijo”.

.

El Parto es el conjunto de fenómenos fisiológicos que determinan y acompañan la

expulsión del feto y los anexos ovulares, desde la cavidad uterina al exterior a través del

canal del parto. Esta definición se refiere al parto normal y espontáneo. En ocasiones la

necesidad de preservar la vida y salud materna y/o fetal determina que la extracción fetal

sea por medio de laparotomía e histerotomía, lo que constituye la operación cesárea.

Debemos considerar que las circunstancias son favorables cuando una mujer embarazada

ha sido controlada y vigilada por nosotros o por el equipo médico de los servicios de salud

o clínicas. Así podremos tomar las providencias necesarias a fin de que el parto encuentre a

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la mujer en las mejores condiciones. Distinta es la situación cuando debemos asistir un

parto, llamados de urgencia. Lo primero refleja que el control pre natal es fundamental y

evita cualquier sorpresa o desconocimiento de los antecedentes que la mujer gestante tiene.

El respeto por las reglas de control establecidas para los grupos obstétricos será primordial.

Cifras ineficaces

de ag. Uterotónicos

Razón P4 /E2

OT

CRH (libre)

Citocinas

PG

PTHrP

Disminución de

la sensibilidad

miometrial

GJs

Receptor de OT

Receptor de PG

sensibilidad NO

Conductos

Ionicos

Cifras eficaces

de ag. uterotónicos

Aumento de

la sensibilidad

miometrial

Razón P4 /E2

OT (local, sist)

Eicosanoides

CRH (libre)

Citocinas

ET

PTHrP

GJs

Receptor de OT

Receptor de PG

Reactividad a

CRH

Sensibilidad NO

Sostenimiento

del embarazo

-Cambios

tempranos

previos al

trabajo

de parto

Inicio T de P

Trabajo de parto

y parto inevitable

Trabajo de

parto

y parto

establecido

QUIESCENCIA MIOMETRIAL ACTIVACION MIOMETRIAL

Determinismo del Parto.

¿Por qué la mayoría de las mujeres experimenta un inicio espontáneo

normal del trabajo de parto a término?, ¿Por qué algunas mujeres tienen

el parto antes del término con recién nacido en mayor riesgo de secuelas

neurológicas a largo plazo que incluyen la parálisis cerebral?

A pesar del trabajo y la perseverancia de los investigadores, los procesos que incitan el

curso normal del trabajo de parto permanecen relativamente desconocidos. Los avances

científicos han logrado determinar las influencia genéticas, y ya las hay en las asociaciones

familiares para trastornos como la pre eclampsia, endometriosis, embarazo de post término,

bajo peso al nacer, cáncer ovárico, etc.

Una investigación exhaustiva de las anormalidades del trabajo de parto, como distocias,

parto prematuro y post término, han dado discernimiento y pruebas para apoyar que el

proceso normal fisiológico del trabajo de parto está potencialmente controlado por factores

35

genéticos.

El cuidadoso determinismo en la duración de la gestación proporciona el tiempo suficiente

para que el feto se desarrolle, madure y adquiera las habilidades necesarias para realizar la

transición desde un ser dependiente intrauterino a un ser autónomo fuera del útero. Este

tiempo se ha fijado en un rango entre las 38 a 42 semanas de gestación y que es llamado

parto de término, que transcurre en un período de quietud miometrial.

El 5-10% de los embarazos termina en parto prematuro. Esto se refiere a que el término de

la gestación ocurre entre las 22-37 semanas o con un RN con más de 500 gr. de peso. Este

es un recién nacido que no está en condiciones óptimas para desenvolverse fuera del útero,

por lo cual presenta mayor probabilidad de morbimortalidad.

También nos podemos encontrar con dos situaciones:

1.- El parto se prolonga y produce más allá de las 42 semanas de gestación, por lo cual el

parto se llamará parto de post-término o prolongado.

2.- El producto de la concepción es expulsado del útero antes de que este sea viable, es

decir, antes de las 22 semanas de gestación o con un peso menor a 500 g, lo cual ha sido

considerado como aborto.

El trabajo de parto puede en cualquier momento de su evolución tener alguna dificultad,

por causas anómalas como distocia de las fuerzas expulsivas, dependientes del estado y

posición del feto, de las características de la pelvis materna y del conducto del parto y sus

partes blandas con características propias para cada paciente.

Hay varias teorías que intentan explicar el mecanismo de inicio del trabajo de parto, pero

ninguna ha logrado dar una respuesta satisfactoria. Lo que sí está claro es que se trata de

un mecanismo muy complejo y en el cual juegan un rol muy importante la placenta, y sus

membranas (corion y amnios), factores fetales y maternos. Es muy importante el rol de la

contracción uterina y factores neuro humorales en este proceso. El Williams Obstetrics

describe a las útero toninas y úterotropinas como las encargadas de despertar al útero,

desarrollando todo el proceso que va desde la maduración cervical, reblandecimiento y

borramiento, el aumento de receptores de oxitocina en las células miometriales, el aumento

notorio de los conexones, gap junctions o puentes de unión entre éstas células y el aumento

de la capacidad de reacción contráctil a las útero toninas.

También se plantea la teoría de la quiescencia miometrial, o quietud uterina, que se

mantiene durante la gestación debido a diversas causas, que al término son neutralizadas

para dar paso a la dinámica uterina, hay varias publicaciones que avalan esta teoría y se

basan en pruebas experimentales con fibra uterina y factores provenientes de membranas

ovulares, decidua y otros.

El proyecto genoma humano, estudia actualmente proteínas involucradas en este proceso, la

secuencia codificada en el ADN y la presencia de polimorfismos o mutaciones relacionadas

con el gen correspondiente, úterotropinas como la conexina (Cx) 43, proteína relacionada

con la hormona paratiroidea, calbindina D-9K y factor β de transformación del crecimiento;

36

y las úterotoninas que realmente hacen contraerse al músculo liso uterino como la

oxitocina, prostaglandinas, factor activador de plaquetas y endotelina-1.

Fisiología de la contracción uterina.

Desde el punto de vista funcional o fisiológico que involucra a la fibra muscular lisa que es

la responsable del proceso, se pueden distinguir dos segmentos en el útero:

1.- Cuerpo: constituido por 80 a 85% por músculo liso y 15 a 20% por tejido conectivo.

2.- Cuello: constituido por 15% por músculo liso y 85% por tejido conectivo.

Las fibras musculares del útero poseen las características comunes a todo músculo liso:

El músculo liso uterino contiene haces de filamentos de actina y miosina

(polipéptidos). Se deslizan una sobre otra en el momento de la contracción acortando la

fibra muscular.

Generan contracciones en forma espontánea, capacidad que aumenta a medida que

se distiende la fibra. Requiere energía en la forma de adenosintrifosfato (ATP).

Están conectadas entre sí por uniones gap junctions, que permiten la transmisión de

señales entre grupos de fibras.

Se relajan o contraen en respuesta a la estimulación hormonal en cambios

conformacionales, jugando la concentración intracelular de calcio que se libera desde el

retículo endoplásmico un rol importante en la contracción, efecto que es inhibido por el

magnesio y bloqueadores de los conductos de calcio como el nifedipino.

Las células musculares están agrupadas en haces separados por tejido conectivo,

que en conjunto forman un complejo sistema éxito conductor. La actividad eléctrica

que precede a la actividad mecánica está determinada por eventos cíclicos de

depolarización y repolarización que parten en aquellas células con actividad de

marcapaso, ubicadas en su gran mayoría en el fondo uterino.

La difusión de los potenciales de acción se realiza gracias al acoplamiento

intercelular por el intercambio directo de iones y moléculas a través de superficies

especializadas denominadas puentes celulares o gap junctions formadas por proteínas

llamadas conexones.

El músculo liso visceral en ausencia de estimulación nerviosa presenta

contracciones continuas e irregulares, modulados por factores neurohumorales y

factores locales que producen potenciales de membrana fluctuantes.

La concentración de cAMP se modifica a través de los receptores de membranas

específicos para agentes - adrenérgicos, relaxina y prostaciclinas. El principal

estímulo para producción de cGMP es el óxido nítrico.

La actividad de la miosina es regulada por el calcio intracelular, los agentes

uterotónicos actúan por aumento de la concentración de calcio intracelular e inhibición

de adenilciclasa y guanilato ciclasa, los tocolíticos por su parte actúan disminuyendo el

calcio intracelular y aumentando la producción de AMP o GMP cíclicos. El calcio se

mueve por conductos que son estructuras proteínicas reguladas por el voltaje o un

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agonista. Lo mismo se ha planteado para el potasio K, que a través de canales se

movería hacia el sistema intra o extra celular.

1.- Contracción de la fibra muscular lisa:

Oxitocina.

Acetilcolina sobre receptores muscarínicos.

Epinefrina y Norepinefrina sobre receptores 1.

Agonistas que concentración citoplasmática de Calcio desde el LEC o salida

desde el retículo sarcoplásmico.

Estrógenos sensibilidad a Oxitocina.

Endotelina 1.

Factor activador plaquetario.

2.- Relajación de la fibra muscular lisa:

Agonistas adrenérgicos (Adrenalina- Norepinefrina) sobre

receptores 2, que a través del AMPc bloquea la salida de Calcio desde el

retículo sarcoplásmico.

Bloqueadores de canales de calcio en la membrana celular.

Progesterona por efecto antiestrogénico, la sensibilidad a la Oxitocina,

el número de receptores de estrógenos en el endometrio.

Modulación: temperatura, osmolaridad, pH, pO2, pCO2, lactato, K, NO,

VIP, Adenosina, histamina, leucotrienos, serotonina, endotelina, prostaglandinas,

prostaciclina, hormonas.

Teorías del Inicio del Trabajo de Parto.

Regulación de la contracción Uterina:

1.- Cambio en la relación estrógenos - progesterona:

La Progesterona actúa como bloqueadora de la contracción uterina durante la gestación,

así el parto se iniciaría por la caída de esta al final del embarazo y por un aumento

simultáneo de los niveles circulantes de estrógenos, lo cual favorecería la síntesis de

prostaglandinas (PGE, PGF2), las cuales inducen contracciones uterinas y aumentan

la respuesta a la Oxitocina. Esto estaría comprobado en experimentos en animales

(conejo, cabra, rata, oveja), pero ha sido difícil aplicar esta hipótesis al ser humano,

pues la mayoría de los estudios que han medido la progesterona al final del embarazo

no han mostrado cambios de esta en el plasma. Es importante señalar que no se han

considerado las variaciones durante el día (ritmo circadiano), para realizar las

mediciones.

Una variación de esta hipótesis postula que el trabajo de parto se iniciaría porque se

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liberaría la inhibición por parte de la progesterona de los gap junctions entre las fibras

uterinas, aumentado su número y permeabilidad iónica durante el parto, lo cual

resultaría en una mayor respuesta contráctil, que gatillaría el resto del proceso, es decir

se establecería un proceso de eliminación de los factores moduladores que mantienen en

reposo a la fibra muscular lisa uterina como un freno fisiológico permanente durante el

embarazo, para que se produzca el crecimiento y maduración del feto.

2.- Prostaglandinas:

Otros investigadores han determinado que el parto ocurre secundariamente a eventos

paracrinos de la decidua y en las membranas (corion y amnios), que lleva a la

producción local de prostaglandinas que aumentarían sus niveles en el líquido

amniótico, sin aumentar en el plasma materno. Las PGE, PGF2 y leucotrienos

estimulan las contracciones uterinas a diferencia de la prostaciclina que las inhibe. Los

niveles de PGs: Calcio, Potasio, factor activador plaquetario, catecolaminas (AMPc),

IL1, FNT. los niveles de PGs: Inhibidores de la ciclooxigenasa, Inhibidor endógeno

de la síntesis de PGs, Prolactina, etc.

3.- Oxitocina:

OXITOCINA Y SUS RECEPTORES EN EMBARAZO Y PARTO

En el año 1909 Blair - Bell, demostró la acción útero tónica del extracto pituitario

posterior. Estos extractos, más tarde la oxitocina, ha sido utilizada para detener las

hemorragias post parto, o inducir y acelerar o conducir el trabajo de parto. Sin embargo,

el rol importante de la oxitocina en la iniciación del Trabajo de Parto aún es

controversial.

Para entender algunos de los mecanismos y su relevancia clínica, debemos abocarnos al

estudio y revisión de la oxitocina y sus receptores.

Estructura, síntesis y metabolismo de oxitocina.

La oxitocina en un péptido de nueve aminoácidos, 2 de los cuales son cistina que

forman un puente disulfide entre la posición 1 y 6. Peso molecular 1.007. Es sintetizada

en el hipotálamo por sus núcleos magnocelulares supraópticos y paraventriculares, de

allí es rápidamente enviada por axones como una hormona activa, desde los gránulos

neurosecretorios, y almacenada en la neurohipófisis. Luego es liberada por exocitosis

como oxitocina y vasopresina o neurofisina, apareciendo simultáneamente ambas en la

sangre. También es sintetizada por otros tejidos periféricos en menor cantidad. Su

estructura en general es similar a ADH.

Circula como péptido libre. Es inactivada por el hígado y riñón, se excreta por la orina

como una forma inactiva. Dos peptidasas específicas inactivan la oxitocina en el riñón,

otras inespecíficas pueden degradarla en otros tejidos. La oxitoxinasa contenida por la

placenta también degrada la oxitocina, durante la gestación, y es este uno de los

mecanismos mediante el cual el útero se mantiene en estado de reposo, el que cesa por

causas aún desconocidas para los científicos.

39

El genoma humano contiene dos genes específicos que se relacionan con oxitocina, el

oxitocina hipotalámico y el de la vasopresina, ubicados en un sitio loco regional del

cromosoma 20, se expresan solamente cuando ambos están ligados, gen de la oxitocina

y gen de la vasopresina.

La diferenciación anatómica de ambos genes en su efecto oxitocinérgico, hace que

tenga una doble función peptídica, como una hormona y como un neurotransmisor.

Como hormona en la mujer es liberada por reflejo neuro humoral inducido por

estímulos periféricos tales como dilatación cervical, estimulación de la vagina y del

pezón. Como un neurotrasmisor, oxitocina alcanza varios sitios como blanco y con la

sinérgica acción del cerebro, actúa como un neuromodulador en el SNC en una

estrecha interacción.

Oxitocina ha sido encontrada en el ovario, testículos, adrenales, timo, páncreas y

secreción de glándulas autocrinas y paracrinas.

Útero.

No se ha demostrado una relación entre el aumento de receptores de oxitocina y

oxitocina en las etapas tempranas de la gestación, así como la actividad uterina que se

produce en los abortos y partos prematuros extremos. El efecto local paracrino de

oxitocina en los receptores endometriales producen liberación de prostaglandinas, y la

secreción de oxitocina fetal puede ser suficiente para iniciar el parto sin que esto

signifique un aumento de los niveles plasmáticos de oxitocina materna. Por lo demás la

sensibilidad miometrial a oxitocina es comandada por la concentración de receptores,

que aumentan 100 veces al término de la gestación y los puentes de unión o conexones

(gap junction) en la fibra muscular lisa del músculo uterino.

La oxitocina estimula la fibra muscular lisa del útero y provoca contracciones por

mecanismos que involucran y comprometen la activación de receptores y la liberación

de calcio desde el retículo sarcoplásmico, a través de los canales de calcio. La

interacción de la actina y miosina depende de la fosforilación de la miosina, que es

calcio-dependiente. Antes de unirse a sus receptores, la acción de la oxitocina es

secundada por otros mediadores. El ingreso y la liberación del Ca desde la célula,

controlado por el voltaje eléctrico, efectos hormonales y/o receptores y mediadores,

hacen posible la acción de la oxitocina en la contracción de la fibra muscular lisa

uterina, mediado por la acción del inositol trifosfato que moviliza y libera el Ca

acumulado como reserva en el retículo sarcoplásmico y endoplásmico. Todo este flujo

iónico especialmente de cationes a través de canales de la membrana, activa los

receptores, que por depolarización y activación de potenciales eléctricos desencadenan

la contracción de la fibra muscular uterina, donde tiene un rol importante el Potasio y

los canales utilizados para su ingreso y salida desde la célula miometrial.

El rol de un segundo sistema mensajero, el de la adenosina cíclica monofosfato y

guanosina cíclica monofosfato, no está claro. Sin embargo, la primera ha sido sugerida

como mediador en la contracción en los receptores de oxitocina del amnios de conejo in

vivo a término. En la célula miometrial del humano, la oxitocina estimula una

mitogenproteina kinasa a través de una G proteína que es sensible y puede inactivarse

por otra proteína. También la oxitocina estimula a guanosintrifosfato y fosfolipasa C en

40

el miometrio por interacción entre receptores ligados a proteínas por acoplamiento de G

9 y G 11.

UNIDAD FETO Y PLACENTA.

Estudios de los niveles de oxitocina en la pituitaria fetal, en el cordón umbilical, en el

plasma fetal, en el líquido amniótico y en la orina fetal, han indicado que el feto secreta

oxitocina hacia el plasma materno, con un marcado aumento durante la primera etapa

del parto, cuando en el plasma materno aún la oxitocina materna no se ha elevado. El

amnios, el corion, la placenta y la decidua liberan oxitocina que se agrega a la materna

durante el trabajo de parto. Las células deciduales más cercanas al miometrio, tienen los

más altos niveles de RNA mensajeros para oxitocina. Todo lo anterior se asocia

necesariamente con liberación de Prostaglandinas.

La concentración plasmática de oxitocina es similar durante el embarazo y las fases

latente y activa del trabajo de parto, ocurre sin embargo un incremento en la última

parte del segundo periodo del trabajo de parto. La concentración máxima de oxitocina

durante el trabajo de parto se encuentra en la sangre del cordón umbilical, lo que indica

que hay una producción considerable por parte del feto.

Durante el embarazo el útero es muy poco sensible a esta hormona, pero se vuelve un

potente estimulador de la actividad uterina al final de la gestación. Esto se explica por

un cambio en el número de receptores uterinos para la oxitocina que aumentan, como se

dijo, en más de 100 veces al final del embarazo.

Regulación de la Maduración del Cuello Uterino:

1.- Prostaglandinas:

El cuello uterino produce in vitro PGE, PGI y leucotrienos. Los leucotrienos son capaces de

atraer linfocitos que secretan enzimas que degradan el colágeno, con lo que se disgregan las

fibrillas de colágeno y aumenta el contenido de agua del cuello uterino. Por otro lado las

PGs inhiben la síntesis de colágeno y estimulan la producción de sintetasas de ácido

hialurónico por los fibroblastos. Todo esto lleva a un ablandamiento del cuello uterino lo

que analizaremos con mayor detalle enseguida.

Factores que influyen en la maduración cervical:

El proceso exacto de borramiento, ablandamiento y dilatación se desconoce, hay elementos

implicados que incluyen: Enzimas ( proteasas, colagenasas y elastasas), metaloproteinas,

hormonas (estrógenos y progesterona), cobre, vitamina C, ácido hialurónico, decorina o

proteoglucano de dermatansulfato, interleucinas 1b y 8, leucotrienos, que en resumen

fragmentan la fibra colágena cérvico uterina y desordenan la fibra elástica.

41

La decorina es un pequeño proteoglucano de dermatan sulfato que se une a la superficie de

las fibrillas colágenas, la relación entre decorina y colágena, es importante, el aumento de

la decorina dispersa y desordena la estructura colágena. Secundariamente se fragmenta la

matriz extracelular y las fibras elásticas, por acción de elastasas. El ácido hialurónico

producido por los fibroblastos cervicales, desordena a su vez y dispersa las fibras

aumentando notoriamente el contenido de agua.

“En resumen: la dispersión de la fibra colágena, el notable aumento del contenido de

agua ablanda el cuello uterino y la fragmentación de la fibra elástica permiten la

dilatación, ambos procesos junto al resto de los factores participantes determinan el

borramiento cervical o proceso de MADURACIÓN CERVICAL”.

La elastina por su parte mantiene cerrado el cuello y permite retener el feto durante la

gestación, hay suficiente evidencia para tener presente este aspecto de la conformación del

cuello uterino. Si se dilucida el mecanismo de maduración cervical, se resolverá el problema de la

incompetencia ístmico cervical, el parto de pre- término, de post término y se evitará la

cesárea por trastornos y detención de la fase activa del trabajo de parto, respecto de la

dilatación estacionaria, o el manido concepto de las “malas condiciones cervicales”.

2.- Hormonas:

El aumento de la razón estrógenos / progesterona, produce síntesis de prostaglandinas, lo

cual ayuda a la maduración del cuello uterino.

Es importante tener claros estos mecanismos y señalar que la propagación de la onda

contráctil es predominantemente descendente, invaden totalmente el útero en 10-20 seg. y

existe una coordinación entre los distintos segmentos uterinos. Por razones que aún son

motivo de estudios, el útero no se contrae en la zona de inserción placentaria en donde se

produce una inhibición por factores múltiples. La relación estrógeno – progesterona está

regulada por una proteína relacionada con la hormona paratiroidea PTHRP, o proteína

oncofetal que parece juega un papel importante en la quietud miometrial como modulador y

que mantendría al útero en reposo durante la gestación, es sintetizada por las células

estromales del endometrio y el amnios, su abundancia disminuye notoriamente la rotura de

membranas a término, se ha detectado su disminución durante el trabajo de parto, proceso

que al cesar, iniciaría el trabajo de parto propiamente tal, lo que representa la privación de

un freno al mecanismo del parto.

También es importante señalar que existen 2 tipos de contracciones durante el embarazo:

Tipo I:

Son contracciones de poca intensidad (2-4 mm Hg), confinadas a pequeños segmentos

del útero, que no son percibidas por la madre ni por la palpación abdominal, con una

frecuencia de 1 por minuto. Presentarían ritmo circadiano.

Tipo II:

Son las también llamadas de Braxton Hicks. Su frecuencia es baja, 1-4 por hora, con

mayor intensidad (10-15 mm Hg), se propagan a un área mayor del útero, duran menos

42

de 1 minuto, son percibidas por la madre como endurecimiento indoloro y su frecuencia

e intensidad van aumentando a medida que progresa el embarazo. Se cree que su

función sería la estimulación fetal.

Trabajo de Parto.

La actividad uterina aumenta gradualmente durante el embarazo, apareciendo en las últimas

6 - 8 semanas las contracciones de Braxton-Hicks, las que al aumentar la frecuencia e

intensidad dan inicio al período de pre parto y a la fase latente o de espera con una

actividad mayor de 50 U Montevideo y en el período de fase activa del parto con una

actividad mayor de 100 U Montevideo.

Es difícil establecer el momento en que se inicia el trabajo de parto, este ocurre en un

momento en que el feto es viable fuera del útero. Es difícil de determinar pues durante todo

el embarazo ocurren contracciones uterinas que aumentan en frecuencia y duración al final

de la gestación (Braxton-Hicks).

Se dice que el trabajo de parto se ha iniciado cuando están presentes:

43

1. Las contracciones uterinas, con las siguientes características:

Son dolorosas por: –Hipoxia de las células del miometrio

–Compresión de los ganglios y nervios del cuello y segmento inferior

–Distensión del cuello durante la dilatación

–Distensión del peritoneo suprayacente.

Son involuntarias

Se reconoce un marcapaso cercano a unión útero tubárica.

Son intermitentes

Tienen una frecuencia de 2 ó más en 10 minutos.

-Tienen una duración de 30 o más segundos.

-Intensidad, que es la altura de la presión sobre el tono basal. Raramente sobrepasan los

40 a 50 mm Hg, la matrona y el médico las perciben si llegan a 30 a 40 mm Hg.

-Por un período mínimo de 1 hora.

-Dolor cólico hipogástrico irradiado a región lumbo sacra.

Simultáneas al endurecimiento de la pared del útero.

44

VARIABLES A CONSIDERAR:

Posición materna (Caldeiro-Barcia y cols ).

Temperatura ambiental (Khamin y cols ).

Analgesia y anestesia epidural (Sala y cols).

Rotura artificial de membranas (Alvarez Bayón y cols), (Manabe y cols).

Sobre distensión uterina (Wood).

Disminución del volumen uterino (Wood).

Normalmente una onda de contracción se origina en los marcapasos, de allí se propaga en

sentido descendente. La concentración de fibras musculares es mayor en el fondo que en el

segmento inferior, lo que determina que la intensidad de la fuerza contráctil también siga

un patrón descendente. La relajación es prácticamente simultánea en todo el útero. Por lo

tanto el acmé de la contracción se alcanza simultáneamente en todos los segmentos. Esto

afecta a la duración que es mayor en el fondo que en el segmento inferior. Esta

coordinación entre los diferentes segmentos del útero se caracteriza por poseer una

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE, que destaca la intensidad, duración y

propagación.

Destacar: Dolor, provocado por la hipoxia del miometrio contracturado,

compresión de los nervios y ganglios del cérvix y segmento bajo del útero,

estiramiento del cuello y estiramiento del peritoneo que cubre el útero.

2.- Cuello Uterino, características:

o Centrado con algún grado de borramiento.

o Por lo menos con 1 ó más cm de dilatación.

Signos Sugerentes de inicio de trabajo de parto:

Expulsión del tapón mucoso.

Rotura Prematura de Membranas (RPM): pérdida de líquido amniótico por los

genitales antes de la percepción de contracciones dolorosas. El 10% de los partos se

inicia de esta manera, (ruptura de la fuente).

Formación de la Bolsa de las Aguas.

Fenómenos activos

Contracción Uterina.

Contracción de la musculatura abdominal.

Contracción del Diafragma.

Contracción de los músculos del periné.

45

Fenómenos Pasivos o Modificaciones Fisiológicas del Parto que están

determinadas por las Contracciones Uterinas.

Estas modificaciones ocurren paulatinamente durante las últimas semanas de gestación. El

útero como músculo contráctil es preciso que se prepare y las estructuras pelvianas se

distiendan de modo de formar el conducto del parto por el cual transitará el nuevo ser.

Estas modificaciones y adaptaciones se intensifican al desencadenarse el parto.

Formación del segmento inferior.

La formación del segmento inferior ocurre en forma gradual iniciándose en las últimas

semanas de la gestación y termina de formarse durante el parto. Corresponde a la región

ístmica del útero.

En el útero durante el período de pre parto y parto se determinan 2 regiones: una activa que

es la productora de ondas contráctiles y que corresponde a la región del cuerpo y fondo

uterino, y otra pasiva que corresponde al istmo y cuello del útero. Las contracciones

uterinas del fondo y cuerpo del útero generan una presión intrauterina que va ir a actuar

sobre la porción pasiva (segmento y cuello uterino). Debido a la actividad contráctil del

útero y a su fijación por su parte inferior al cuello uterino, el istmo se va adelgazando y

estirando con cada contracción uterina. El fondo uterino con las contracciones uterinas

tracciona el segmento hacia sí, que por su continuidad con el cuello uterino que está fijo a

la pelvis, tiene como resultado una elongación del segmento, disminuye de espesor y toma

una forma redondeada que se corresponde con la cabeza fetal, o amoldamiento.

Al final del período de dilatación el espesor del segmento mide tan solo milímetros,

encontrándose una región muy poco vascularizada y fácil de suturar, por lo que es en ese

segmento uterino donde se efectúa la histerotomía, denominada histerotomía segmentaria

arciforme o cesárea transversal baja.

46

La figura muestra el útero en el momento del parto vaginal. El segmento superior se retrae

alrededor del feto a medida que éste desciende a través del canal del parto. En el segmento

inferior pasivo hay un tono miometrial considerablemente menor y se amolda al ovoide

fetal.

Borramiento y Dilatación desde el punto de vista clínico.

Al final de la gestación el cuello uterino es un cilindro de más o menos 3 a 3.5 cm de largo

y 2.5 a 3 cm por de diámetro, con ambos orificios OCE y OCI cerrados y orientados hacia

atrás. Debido a la actividad contráctil del útero este cilindro se transformará en un anillo

virtual de 10 cm. de diámetro, que es la máxima dilatación cervical antes de la expulsión

fetal. Este fenómeno se conoce con el nombre de Maduración Cervical, y presenta 5

importantes características:

1.- Posición: de posterior se hace anterior, centralizándose en la vagina. Se debe tener

en cuenta que en algunas pacientes el cuello está lateralizado a derecha o izquierda, ya

47

sea por mal posición de la cabeza fetal, por desgarros de partos anteriores y

deformación de éste o por mal posiciones debido a defecto congénito.

2.- Borramiento o acortamiento: se inicia inmediatamente después de que el cuello se

ha centralizado, y se acorta hasta transformarse en el anillo virtual de 10 cm. como se

mencionó.

Las figuras muestran el cuello uterino de una Primigesta arriba y una Multípara abajo,

antes del trabajo de parto, el comienzo del borramiento, borramiento mayor y el

borramiento completo.

El mecanismo determinante del borramiento y centralización cervical es el mismo que se

mencionó para la formación del segmento inferior. El fondo y cuerpo uterino con cada

contracción tracciona al cuello a través del segmento inferior; las fibras cervicales cercanas

al orificio cervical interno son estiradas y elongadas hacia arriba e incorporadas al

segmento inferior.

3.- Dilatación: se inicia una vez borrado al 100% en las primíparas y en un % menor en

las multíparas, se produce por la acción centrípeta sobre el anillo cervical, a lo cual

contribuye la presión ejercida por la bolsa de las aguas, si la dilatación es de 5 ó más

cm., el polo ovoide fetal contribuye actuando como cuña dilatante. Cuando se rompen

las membranas, la acción de cuña dilatante es ejercida por el polo del ovoide fetal,

donde se forma el caput succedáneum o bolsa serosanguínea o chichón del recién

nacido, que se reabsorbe en 24 horas, adquiriendo la cabeza del recién nacido su forma

normal.

48

La figura muestra la acción de

las membranas para el

borramiento y la dilatación

cervical, OI es el orificio

cervical interno, OE el orificio

cervical externo.

En las primíparas el cuello se

borra primero y luego se dilata,

a diferencia de las multíparas

en que ambas sucesos se

producen simultáneamente. En

las multíparas se requiere 3.500

a 7.000 mm Hg de presión

intraamniótica (generada por la

dinámica uterina) para llevar

una dilatación cervical de 2

cm. a dilatación completa (10

cm). La presión intra amniótica

es idéntica en todos los

sectores del contenido uterino

o saco amniótico, siguiendo la

regla física de las presiones

ejercidas sobre contenidos

líquidos.

Hay factores que afectan la

velocidad y tiempo de

dilatación tales como: paridad,

edad de la gestante,

presentación y tamaño fetal,

dinámica uterina, integridad

del cuello, asistencia obstétrica, estado general y psicológico de la madre, así como la

anestesia.

Esta secuencia muchas veces se superpone debido a que estamos hablando de un proceso

dinámico.

Para tener un valor de referencia que sirva para comparar los datos que obtenemos en

cuanto a la dilatación cervical, cada profesional, debe medirse ambos dedos, el índice y

medio juntos, que habitualmente miden entre 3 a 3.5 cm., y constituye la única forma de

comparar la variedad de tactos y las diferencias que se observan en el estado de avance de

la dilatación cervical. Otro punto importante es el de palpar suavemente todo en reborde del

cuello, sin deformarlo, ya que al introducir los dedos en el orificio cervical y distenderlo la

dilatación es mayor, y da lugar a error en la estimación de la verdadera dilatación cervical,

que adopta una forma ovalada.

49

Las figuras muestran la acción hidrostática al momento de completarse el borramiento, y la

acción hidrostática de las membranas con una dilatación completa, con la formación de la

bolsa de las aguas, notar las relaciones cambiantes del OI y del OE.

4.- Ablandamiento. Por acumulación de agua en el tejido conectivo.

5.- Modificaciones de su forma.

Estas dos últimas características dependen de acciones hormonales y enzimáticas,

especialmente del ácido hialurónico.

Expulsión del Tapón Mucoso.

El moco cervical constituye el tapón mucoso que está presente en el cuello uterino durante

el embarazo, lo produce el epitelio glandular y contiene importantes elementos de defensa

como enzimas y substancias bacteriostáticas y bacteriolíticas, pero debido a los cambios

fisiológicos de borramiento, dilatación y centralización del cuello, este moco cervical

pierde su sostén y se desprende, cayendo a la vagina y al exterior de la vulva como

50

elemento muco sanguinolento, con aspecto y consistencia de clara de huevo, sirve además

como un elemento lubricante al paso de la cabeza fetal. Esto ocurre habitualmente 24 a 48

horas antes del comienzo del trabajo de parto y a veces mucho antes o durante éste. Si se

elimina semanas antes por alguna otra razón, amenaza de parto prematuro, infecciones,

traumatismo del coito, etc. el tapón mucoso se vuelve a formar, por acción del epitelio

glandular endocervical. Si no se produce este tapón mucoso defensivo, se establecerá

inevitablemente una infección local del polo inferior del huevo o corioamnionitis localizada

primero y que puede provocar sangrado o ser el punto de partida de una infección más

grave, vía canalicular ascendente, y generalizarse a todos los elementos ovulares incluso

funicular y fetal.

Formación de la Bolsa de las Aguas.

Es el signo patognomónico de inicio de trabajo de parto. El corion y amnios que forman

parte del polo inferior del huevo, es convexo y suave al tacto, al cambiar las condiciones

cervicales, se desprenden de su inserción en el segmento y tiende a protruir, (Las

membranas no pueden seguir el estiramiento que sufre el segmento inferior por lo que se

desprenden). La presión del líquido amniótico durante la contracción uterina hace protruir

las membranas formando la bolsa de las aguas. Se ubica entre el cuello y la presentación

fetal, a veces es plana lo que indica una disminución del volumen del líquido amniótico u

oligoamnios, o debido a veces a membranas rotas previamente, o también a una rotura alta

de membranas; en casos de gestaciones pequeñas, e incompetencia cervical protruye en

bolsa o reloj de arena, son prominentes en presentación transversa y especialmente en

podálica. El rol de esta es actuar como cuña dilatante, suave y potente.

Descenso y Expulsión del Feto.

Gracias a las contracciones uterinas y a un canal que se distiende lubricado, el feto logra su

encaje a nivel del estrecho superior y un avance exitoso hacia el exterior, como un móvil o

pasajero. De esta manera, a las contracciones uterinas se suma el pujo materno provocado

por la presencia de la cabeza fetal en el canal, que comprime las terminaciones nerviosas de

la zona del recto, ano y vejiga en el periné. Esto ocurre simultáneamente y constituye el

primer tiempo del parto, orientación, flexión y encaje o descenso cefálico, con la cabeza en

posición transversal derecha o izquierda, que corresponde al mayor diámetro del estrecho

superior de la pelvis que presenta al feto.

Cambios adaptativos en el Feto.

Son deformaciones benignas que sufre el feto durante su paso por el canal del parto y que

desaparecen en 48-72 horas, entre éstas tenemos:

1.- Modificaciones Plásticas de la Cabeza Fetal.

Se produce por deslizamiento y cabalgamiento uno sobre otros de los huesos craneales del

feto, lo que constituye un proceso gradual y paulatino. La deformación es variable

dependiendo de la pelvis materna y del tamaño fetal. Los parietales son empujados hacia el

51

centro y arriba lo que reduce el diámetro biparietal hasta en 1 cm. Los huesos frontal y

occipital se acomodan por debajo de éstos, lo que significa una disminución de la sutura

sagital y disminución de las fontanelas anterior y posterior, lo que hace a veces más difícil

el diagnóstico de la posición de la cabeza durante el expulsivo fetal. Es excepcional el

cabalgamiento de la sutura longitudinal.

La deformación descrita determina un estiramiento de la hoz del cerebro y una distensión

de la tienda del cerebelo, lo cual provocaría hemorragias cerebrales, sobretodo en la

desproporción céfalo-pélvicas no diagnosticadas, de ahí que no es inocua esta gran

deformación de la cabeza fetal en pelvis que son generalmente estrechas o enanas, en las

cuales por error de diagnóstico se las ha dejado evolucionar a un parto vaginal.

Deformación plástica ósea.

P: parietal;

O: occipital;

F: frontal.

Los huesos parietales siempre cabalgan

sobre el frontal y el occipital.

2.- Bolsa Serosanguínea o Caput Succedáneum

Conocido también como “Chichón del Recién Nacido”. Es edema del cuero cabelludo, con

una superficie equimótica y al comprimir con un dedo se puede observar el signo de Godet.

Se produce cuando el parto ha evolucionado con membranas rotas y es la cabeza fetal la

que actúa como polo dilatante. Se reabsorbe 24-48 horas después del parto en forma

espontánea sin dejar secuelas.

3.- Cefalohematoma Subperióstico.

Corresponde a una hemorragia subperióstica que afecta a los huesos craneanos,

especialmente los parietales. Puede ser espontáneo provocado por la acción de los huesos

de la pelvis materna durante el encajamiento, que desprenden el periostio, o por acción

forzada de los dedos de quien atiende el parto en su afán por rotar y cambiar las posiciones

52

distócicas o anómalas de la cabeza fetal. Se reabsorbe en 10-90 días, lo cual depende del

tamaño y de la eventual calcificación (que retarda su absorción), constituyendo más tarde

una verdadera exostosis.

4.- Máscara Equimótica.

Se produce por la presencia de circulares apretadas al cuello fetal que impiden el retorno

venoso. Se presenta como un color violáceo circunscrito a la cara, que hace pensar en

cianosis. Además se acompaña de edema palpebral, petequias y no responde a la

administración de O2. Se reabsorbe en 3-4 días y no necesita tratamiento.

5.- Deformación de la caja torácica.

El feto al pasar por el canal del parto sufre compresión de su tórax y al mismo tiempo

compresión de todos los órganos torácicos, lo que permite la expulsión de las secreciones

contenidas en las vías respiratorias fetales.

Tórax sobre el estrecho superior. Tórax en el canal del parto.

Fenómenos Pasivos en el canal del Parto.

Distensión del canal del parto.

La distensión del canal del parto se puede producir gracias a la fosa isquio rectal que actúa

como una almohadilla de grasa que se comprime contra las paredes de la pelvis y permite

que los músculos se distiendan, así como los vasos, nervios y linfáticos de la región.

También se produce gran distensión de la vagina, la cual es desplazada en forma centrífuga

y ejerce presión, desplazando a los órganos restantes contenidos en la pelvis como: vejiga,

uréteres, uretra, recto, sigmoides, ano, vasos, nervios, linfáticos y tejido conectivo que

acompañan a las estructuras anatómicas.

53

Pelvis ósea.

Por último la estructura ósea ha sufrido cambios durante el embarazo, pero es durante el

parto cuando se produce el

movimiento de

desplazamiento del cóccix

conocido como nutación y

contra nutación, es decir,

empujado hacia atrás por la

cabeza fetal y luego

suavemente hacia adelante.

Las articulaciones por acción

hormonal paulatina se han

ablandado y son capaces de

moverse y distenderse

aunque milímetros para dar

paso al feto, muchas veces

esta relajación provoca

ciertas molestias a veces

importantes que se denomina

“relajación dolorosa de la

sínfisis pubiana”, y que es

necesario tratar con

analgésicos y con una faja

que inmovilice las

articulaciones de la pelvis.

Por ello se produce una

diástasis insignificante de la

sínfisis, que asciende de 3 a 4

mm. En cambio no se

produce ampliación alguna

de la articulación sacro iliaca.

Von Küttner demostró en

pacientes fallecidas en el momento del parto o al término de la gestación, que la movilidad

de la articulación coxo femoral desde una extensión extrema a una flexión prolongaba el

diámetro antero posterior del estrecho inferior en 1.5 a 2 cm. Posteriormente este concepto

lo aplicó Mc Roberts clínicamente en el momento del parto de fetos macrosómico

dificultado por la retención de hombro anterior.

Evaluación de una paciente con síntomas de trabajo de parto.

A.- Anamnesis:

1) Del trabajo de parto actual: dolor, tipo, duración y frecuencia de las contracciones.

54

Duración de los síntomas. Flujos vaginales, características y magnitud. Movimientos

fetales, intensidad y frecuencia. Expulsión del tapón mucoso. RPM. Sensación de peso

pélvico.

2) Del embarazo actual: FUR, FUR operacional, edad de gestación, patologías del

embarazo. Exámenes y ecografías, ojalá precoz.

3) De embarazos y partos previos: patologías del embarazo y parto, desproporciones

feto-pélvicas, operación cesárea y sus causas, fórceps, sangrado, infecciones, patologías

del RN.

B.- Examen Físico:

1) General: Inspección, palpación, signos vitales, presencia de edema, anemia u

obesidad.

2) Segmentario: con énfasis en sistemas positivos según historia de la paciente.

3) Obstétrico:

-Altura Uterina: embarazo de término 32-36 cm desde la sínfisis pubiana hasta el fondo

uterino.

-Encajamiento de la presentación: forma parte de la orientación y flexión de la cabeza

fetal al enfrentar y traspasar la entrada en la pelvis por el diámetro mayor de la presentación

fetal en el estrecho superior de la pelvis. En el abdomen se observa leve descenso del fondo

uterino. Esto ocurre 2 semanas antes del parto en primíparas y durante el trabajo de parto en

multíparas, las pacientes refieren que pueden colocar una mano entre el fondo del útero y el

borde costal esternal, como se aprecia en la figura a las 40 semanas.

55

-Auscultación: de los latidos cardiofetales con el estetoscopio de Pinard o monitor.

-Maniobras de Leopold: establecer situación, presentación y actitud del feto, dorso,

proporción líquido feto, así como la estimación del peso, dato importante si debemos

durante el expulsivo efectuar alguna instrumentación.

En el examen obstétrico, es importante destacar el concepto de la estática fetal, que hace

referencia a la forma en que haya ubicado el feto en el interior de la cavidad uterina. Son

cuatro los conceptos involucrados a saber:

56

1. ACTITUD FETAL: es la relación que guardan entre si las diferentes partes

anatómicas del feto, cabeza, tronco y extremidades. En condiciones normales la

actitud del feto es la de flexión, o de contorno convexo para ocupar el menor

espacio en la cavidad uterina, es el llamado acomodación del ovoide fetal. Si la

cabeza está extendida, progresivamente va desde la presentación de vértice a la

de cara, hablaremos de actitud de deflexión, con un contorno cóncavo del feto,

con gran extensión de la columna vertebral, figuras A a D.

57

2. SITUACIÓN FETAL: es la relación del eje longitudinal fetal con el eje

longitudinal del útero de la madre, así podemos referirnos a situación

longitudinal cuando ambos ejes se superponen y constituyen el 99 % de los

partos a término, y transversal cuando ambos ejes son perpendiculares. En

ocasiones los ejes forman un ángulo de 45º y es oblicuo, el cual es inestable y

generalmente se convierte a longitudinal o transversal.

3. PRESENTACIÓN FETAL: Se define como el segmento fetal que se

relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna. Por ejemplo en la

situación longitudinal el segmento presentado al estrecho es la cabeza o las

nalgas. Existen tres tipos de presentación:

3. a. CEFÁLICA con las siguientes variedades, de vértice u occipucio, cuando la

cabeza está fuertemente flexionada. De sincipucio o bregmática. Variedad de

58

frente, y por último en la cabeza hiperextendida o deflexión completa la

presentación de cara.

3. b. NALGAS, PÉLVICA O PODÁLICA con las siguientes variedades, nalgas

simples o puras, en que el feto flecta sus muslos sobre la pelvis y las piernas sobre

su tórax, también se denomina nalgas completa. Si ambos pies están en el estrecho

superior, y nos referimos en forma genérica a los pies, es podálica completa y está

sentado sobre el estrecho. En las variedades restantes, podemos encontrar al feto

con un pie y el otro arriba en su tórax, también es podálica incompleta o nalgas

incompleta. La denominación actual se refiere a presentación pélvica y sólo toma

en cuenta las nalgas.

3. c. PRESENTACIÓN DE HOMBROS: El feto pone en contacto con el estrecho

superior sus hombros, y el punto de referencia es el acromion. Algunos prefieren en

estos casos referirse a situación transversal u oblicua del feto. Cabe hacer notar que

en caso de resolución por cesárea con membranas rotas y con un feto en

presentación acromio posterior, es decir, con su dorso en relación con el estrecho

superior, la dificultad de técnica para la extracción fetal que debe rotarse a podálica

es sumamente dificultosa por lo que es preciso relajar el útero con útero inhibidores

para evitar los traumas al feto, de otra forma la imprevisión causará serios daños a

extremidades fetales y desgarros en la histerotomía.

4. POSICIÓN DE LA CABEZA FETAL. Es la relación existente entre los

puntos de reparo óseo feto pélvicos, o puntos guías de la cabeza fetal y la pelvis

materna. Hay dos tipos de posición, derecha e izquierda y dos tipos de

variedades de posición: anterior y posterior.

59

NOMENCLATURA (CUATRO LETRAS): la primera letra designa la actitud,

presentación y variedad de presentación, inicial del punto guía o de reparo, O para

occipucio, Si para Sincipucio, Br para bregma, F para frente y M para mentón o cara. S

para nalgas (sacro), la letra A para situaciones transversas o presentación de hombros

(acromion).

La segunda letra es siempre I (iliaca), por la sistemática relación con la pelvis materna.

La tercera letra es D o I, indica la posición derecha o izquierda.

La cuarta letra es A o P, designa la variedad de posición anterior o posterior.

La frecuencia: vértice 95 %, nalgas 3.5 %, frente – cara 0.6 %, hombro 0.2 a 0.4 %.

El diagnóstico preciso de la actitud, situación, presentación y posición fetal, debe ser

el resultado del examen obstétrico: palpación abdominal o maniobras de Leopold,

tacto vaginal y/o rectal, exploración combinada, auscultación de latidos cardíacos

fetales, ecografía y excepcionalmente por radiografía y resonancia nuclear

magnética en caso de dudas con gestación abdominal.

60

4) Examen pelviano: Se

realiza tacto vaginal que

permite examinar la parte

ósea y blanda del canal del

parto; también el grado de

descenso de la presentación

fetal.

Partes Blandas: evaluación de

las condiciones de la vulva,

vagina y cuello uterino.

Evaluación de la existencia de

la formación de la bolsa de las

aguas y si hubo RPM.

Evaluación de las condiciones

obstétricas considerando el

Índice de Bishop, dilatación,

borramiento y consistencia del

cuello, grado de descenso de la

61

presentación, posición del orificio externo del cuello, asignándosele puntaje de acuerdo al

cual se determina si existen buenas o condiciones obstétricas no favorables, además

debemos considerar el acortamiento del cuello, que sin gestación tiene una longitud

promedio de 3 cm, y 2.5 a 3 cm de diámetro, dependiendo del grado de acortamiento y

borramiento lo evaluaremos en porcentaje, en las primíparas podemos palpar un cuello muy

delgado y corto borrado en un 100 %, en las multíparas sin embargo son más gruesos y

debemos evaluar en el contexto de sus partos anteriores, además se debe considerar el

edema cervical, que no siempre es fácil de palpar, y se observa en partos muy prolongados,

con cabeza fetal encajada y ejerciendo un apoyo en el labio anterior del cuello, la curva de

Friedman es en estos casos más plana.

INDICE DE BISHOP:

Puntaje 0 1 2 3

Dilatación cerrado 1-2 cm 3-4 cm. 5 o más cm.

Borramiento 30% 40-50% 60-70% 80% y más

Consistencia firme mediana blanda (--)

Posición posterior intermedio central (--)

Grado de Descenso.

Alta apoyada 1° plano 2° plano

Dependiendo del valor del puntaje serán las condiciones obstétricas:

4 ó menos = condiciones desfavorables para un parto.

6 ó más = condiciones favorables.

9= éxito seguro.

Parte Ósea: Pelvimetría interna: Estrecho superior. Estrecho inferior. Canal del parto

SSoonn ttrreess llooss eelleemmeennttooss aa ccoonnssiiddeerraarr yy

qquuee ddeebbeenn tteenneerrssee eenn ccuueennttaa eenn llaa

eevvaalluuaacciióónn ddee uunnaa ppaarrttuurriieennttaa,, ééssttooss

ddeebbeenn rreellaacciioonnaarrssee ddee ffoorrmmaa eessttrreecchhaa yy

rreeccíípprrooccaammeennttee ddee mmooddoo ttaall qquuee ccoonn

ssuuttiill eennggrraannaajjee hhaaggaann ppoossiibbllee qquuee ssee

pprroodduuzzccaa eell ppaarrttoo eeuuttóócciiccoo,, eessttooss ssoonn::

11.. EELL MMOOTTOORR,, rreepprreesseennttaaddoo ppoorr eell

úútteerroo yy ssuu ffuueerrzzaa eexxppuullssiivvaa eejjeerrcciiddaa ppoorr

llaass ccoonnttrraacccciioonneess..

22.. EELL MMÓÓVVIILL OO PPAASSAAJJEERROO,, eess ddeecciirr,,

eell ffeettoo,, qquuee ssuuffrree mmooddiiffiiccaacciioonneess

aaddaappttaattiivvaass dduurraannttee ssuu ppaassoo ppoorr eell ccaannaall

62

ddeell ppaarrttoo,, oorriieennttaannddoo yy fflleeccttaannddoo ssuu ccaabbeezzaa,, ddiissmmiinnuuyyeennddoo ssuuss ddiiáámmeettrrooss mmeeddiiaannttee llaa

ddeeffoorrmmaacciióónn pplláássttiiccaa ((CCaabbaallggaammiieennttoo ddee llooss ppaarriieettaalleess aa nniivveell ddee llaa ssuuttuurraa iinntteerrppaarriieettaall oo

ssaaggiittaall))..

33.. EELL CCAANNAALL DDEELL PPAARRTTOO ((LLAA PPEELLVVIISS)),, qquuee ssee ddiivviiddee eenn uunn ccaannaall bbllaannddoo ffoorrmmaaddoo

ppoorr mmúússccuullooss,, lliiggaammeennttooss,, eettcc..,, yy uunn ccaannaall óósseeoo,, qquuee vveerreemmooss eenn ddeettaallllee yy qquuee nnooss pprreeooccuuppaa

ddeessddee eell ppuunnttoo ddee vviissttaa oobbssttééttrriiccoo..

El esqueleto de la pelvis esta formado por:

A.-Los dos huesos coxales, (cada uno formado por la fusión del ilion, del isquion y del

pubis) que articulan entre si en la parte anterior a nivel de la sínfisis del pubis, y que en su

cara interna están divididos por la línea innominada en un segmento superior (fosa ilíaca); y

en un segmento inferior, que posee una superficie cuadrilátera que corresponde al fondo de

la cavidad cotiloídea, y por delante de esta el agujero obturador, con su contorno óseo

formado por el isquion y el pubis;

B.- El sacro, que se interpone entre ellos en la parte posterior a través de las

articulaciones sacroiliacas; y

C.- El coccix o cóxis.

Se debe medir la conjugada diagonal y luego calcular la conjugada vera que es el diámetro

antero posterior menor del estrecho superior por el cual debe pasar el feto, el cual mide 10,5

cm generalmente.

Es importante por medio del tacto vaginal establecer en qué plano de Hodge se encuentra la

presentación fetal, también nos sirven las espinas ciáticas y su relación con el ecuador

cefálico fetal o DBP, y establecer la posición de la presentación fetal.

1. Diámetros internos del estrecho superior de la pelvis

A. Diámetro Transverso Máximo: Se extiende entre los puntos más distantes de ambas

líneas innominadas y mide normalmente 13.5 cm. Se encuentra muy cerca del

promontorio (a unos 4 cm), por lo que no puede ser aprovechado por la cabeza fetal para

entrar a la pelvis.

B. Diámetro Transverso útil: Paralelo y anterior al diámetro transverso máximo

equidistante del pubis y del promontorio, mide en promedio 12 cm. y es utilizado por la

cabeza fetal introducirse en la pelvis (se le denomina también diámetro de Pinard).

C. Diámetros Oblicuos: Cada uno se extiende desde una de las articulaciones sacroilíacas

hasta la eminencia iliopectínea del lado opuesto, nominándose según este último punto

(derecho e izquierdo) miden alrededor de 12.8 cm., y en la mujer revestida sus partes

blandas, el izquierdo es ligeramente mayor al derecho, por la presencia del colon

sigmoides. También son aprovechados por la cabeza fetal para entrar a la pelvis. De manera

que el ingreso de la cabeza fetal flectada en la pelvis menor o verdadera, normalmente

ocurre en occipitoilíaca transversa o en occipitoilíaca izquierda anterior o derecha anterior.

63

Pr.Pu.: Promonto

suprapúbico.

T.T.: Transverso útil u

obstétrico.

O.G.: Oblícuo izquierdo.

O.D.: Oblícuo derecho.

1. Promontorio.

2. Espina ilíaca anterior y

superior.

3. Fosa ilíaca interna.

4. Espina ilíaca anterior e

inferior.

5. Superficie cotiloídea.

6. Cara articular del

pubis.

7. Articulación

sacrococcígea.

8. Cóccix.

9. Espina ciática.

10. Isquion.

11. Ligamento sacro

ciático mayor.

12. Ligamento sacro

ciártico menor.

13. Escotadura ciática.

14. Agujero obturador.

CONJUGADAS

D. Diámetro Promonto - Suprapúbico o Conjugada Anatómica: Desde el promontorio

hasta el borde superior de la sínfisis pubiana, mide en promedio 11 cm.

E. Diámetro Promonto - Retropúbico o Conjugada Vera: Se extiende desde el

promontorio al punto más prominente de la sínfisis del pubis. Mide en promedio al menos

10.5 cm. (mujer chilena) y es el menor diámetro anteroposterior de la pelvis y por lo

tanto el de mayor importancia en el descenso de la cabeza por el canal del parto.

64

F. Diámetro Promonto - Subpubiano o Conjugada Diagonal: Desde el promontorio al

borde inferior de la sínfisis del pubis. Es importante porque es justamente la distancia que

en el examen ginecológico con la paciente en trabajo de PARTO se mide. Debe medir al

menos 12 cm. y a partir de éste se calcula la Conjugada Vera restándole 1.5 cm.

Diámetros de la Excavación Pelviana

1. Diámetro biciático o interespinoso: De gran importancia ya que es el menor diámetro

transversal del canal de parto. Se extiende entre ambas espinas ciáticas y mide 10.5 a 11

cm. Esto explica en parte el porqué de las rotaciones de la cabeza fetal durante el descenso

por el canal del parto.

2. Diámetro sacro-subpubiano: Entre la articulación de la 2ª con la 3ª vértebras sacras y el

borde inferior de la sínfisis del pubis. Mide 12 cm. en promedio.

Diámetros del estrecho inferior

1. Diámetro coxi-subpubiano: Entre la punta del coccis y el borde inferior de la sínfisis

del pubis, mide en reposo 9 cm., sin embargo durante el período expulsivo se produce el

fenómeno de nutación llegando a medir 12.5 a 13 cm. Por este motivo, debemos considerar

el diámetro sacro-subpubiano, de 11,5 cm.

2. Diámetro transverso: Entre los bordes internos de las tuberosidades isquiáticas, mide

11 cm.

65

3. Diámetro sagital posterior: Desde la punta del sacro, llega en ángulo recto hasta el

diámetro transverso y mide en promedio 7,5 cm.

66

Arco del Pubis

Radiografía lateral

Pelvis ginecoide. Estrecho superior.

Las figuras radiológicas muestran, el estrecho superior de la pelvis y su relación con la

cabeza fetal, el arco del pubis que determina el ángulo sub pubiano (el mal denominado

puente), y una radiografía lateral que destaca la línea de Carus, el promontorio y parte

del sacro.

67

Pelvis radiológica con luxación congénita.

Buena proporción célalo – pélvica.

Pelvis normal con feto en cefálica,

dorso a derecha y buena proporción

feto pélvica.

68

69

Desde el punto de vista obstétrico el feto podemos estudiarlo, considerarlo como un ovoide o

cilindro, y la parte más importante es el segmento cefálico. Vamos a describir los huesos y

suturas no osificadas, con sus lagunas o fontanelas no cubiertas aún de hueso, que son uniones

fibrosas que permiten el cabalgamiento, con maleabilidad y reductibilidad, o fenómenos

plásticos de la cabeza fetal.

Las suturas son cuatro:

1. Sutura sagital entre ambos huesos parietales.

2. Sutura metópica o interfrontal, nace del bregma y separa a ambos huesos

frontales aún no soldados, hasta la glabela o prominencia entre cejas.

3. Sutura coronaria o parieto – frontal separa los frontales de los parietales.

4. Sutura lambdoidea o parieto occipital, entre los parietales y occipital.

Las fontanelas:

1. Fontanela mayor, anterior

o bregmática, de forma

romboide, formada por los

huesos parietales y frontales,

mide 4 cm de longitud y 3 cm

de transverso, es el sincipucio.

2. Fontanela menor, posterior

o lambdoidea, donde

confluyen el occipital y los

apriétales, es el occipucio.

3. Fontanela ptérica y

astérica, son laterales y no

tienen importancia.

Dimensiones:

1. Suboccípito bregmático : 9.5 cm, cabeza bien

flexionada, punto de reparo el occipucio.

2. Occípito – frontal : 11.5 cm, punto de reparo el bregma.

3. Sincípito – mentoniano : 13.5 cm, punto guía la frente, el

mayor perímetro cefálico (36 cm)

4. Submento – bregmático : 9.5 cm, presentación de cara.

5. Suboccípito – frontal . 10.5 cm., guía el sincipucio

70

Hospitalización:

Debe efectuarse si se juzga que la embarazada está en trabajo de parto. Al ingreso de la paciente

es importante disponer de la ficha prenatal con los antecedentes de evolución del embarazo,

además debe realizarse una anamnesis completa, examen físico y de laboratorios: Grupo y Rh,

hemograma completo, examen de orina albuminuria y glucosuria, y otros que trae la paciente,

PTGO 75 g. Ecografías, etc. Se debe controlar los LCF y la dinámica uterina durante todo el

período que la paciente permanezca en trabajo de parto.

La madre debe ser preparada durante este período, donde se debe realizar: aseo de todo el

cuerpo; enema intestinal evacuante si está dentro de la normativa del servicio; tricotomía o corte

con tijera del vello del monte de Venus, labios vulvares y región perineal donde se podría

practicar la episiotomía; aseptizar la zona abdomino-perineo-vaginal con solución antiséptica.

Gobierno del Parto.

Consiste en el control de la dinámica uterina, LCF, dilatación cervical, estado de la bolsa de las

aguas, avance de la presentación, condición metabólica del feto (cuando corresponda), signos

vitales y condiciones generales de la madre. El médico intervendrá activamente con

procedimientos clínicos y/o farmacológicos en caso que el trabajo de parto se detenga o no siga

la evolución temporal esperada, o cuando aparezca cualquier complicación o condición que

requiera alguna acción. El gobierno o conducción del parto pretende modificarlo en beneficio de

la madre y el feto. Son procedimientos que inician, aceleran, frenan o coordinan el trabajo de

parto y mejoran las condiciones generales de la madre mediante la analgesia- anestesia de

conducción.

1.- Conducción de la dinámica uterina:

La dinámica uterina se evalúa actualmente mediante la tocografía externa, que es la técnica que

permite escribir en un papel los cambios producidos en la pared abdominal como resultado de las

contracciones uterinas. Mide bien la frecuencia de las contracciones, pero no su intensidad ni el

tono uterino. Simultáneamente se puede medir los LCF mediante registro ultrasonográfico.

Se define como Hipodinamia a la frecuencia de contracciones menor de 2 contracciones cada 10

minutos, y como hiperdinamia cuando hay más de 5 contracciones cada 10 minutos. La

descoordinación es la condición en que la frecuencia y la intensidad de las contracciones son

variables y la hipertonía en que el tono uterino supera el rango normal de 8-12 mmHg. Si supera

los 50 mmHg ya se habla de hipersistolía.

2.-Inducción del parto:

Procedimiento electivo, frecuente y aceptable, con resultados satisfactorios.

Debe ser breve, fácil y conveniente, con mortalidad perinatal mínima y aceptable.

71

En otros medios es condenada, innecesaria y peligrosa, con riesgo inútil para la madre y

su hijo. Palabras escritas por el Dr. E.H. Bishop hace más de 30 años, que en la actualidad

no son menos válidas.

Es la iniciación artificial del trabajo de parto. Sólo se puede hacer cuando se cumplen las

siguientes condiciones:

1. Multiparidad.

2. 37 semanas o más de gestación.

3. Madurez fetal comprobada.

4. Presentación de vértice apoyada.

5. Antecedentes obstétricos normales.

6. Proporción feto-pélvica adecuada.

7. Buena condición obstétrica dada por el Índice de Bishop.

8. Conocimiento y autorización de la paciente.

La inducción del trabajo de parto, ha sido de interés para muchas sociedades. En general se

planteó para inducir fetos muertos o para comodidad de la madre. Se indicó además para que

fetos pequeños pasaran pelvis que se consideraban estenóticas. Hoy la indicación más utilizada

es en la toxemia y el embarazo prolongado.

GENERALIDADES:

La interrupción del embarazo puede practicarse en cualquier momento del mismo, desde el

comienzo hasta las proximidades del término.

La evacuación del útero por medios quirúrgicos, aún en las proximidades del término, no es un

método de inducción, sino de interrupción del embarazo.

La inducción del parto antes del comienzo fisiológico, la podemos considerar una interferencia

provocada por un proceso inoportuno, y por lo tanto antifisiológico.

La inducción supone el desencadenamiento de los fenómenos característicos del parto, con feto

viable.

Hoy las indicaciones legítimas de tal acción médica supone el interés por la madre y del recién

nacido, además del interés desde los puntos de vista religioso, moral y jurídico.

•Inducción electiva: inicio directo del trabajo de parto, por métodos mecánicos o

farmacológicos, sin indicación médica u obstétrica.

•Inducción indicada: por trastornos como embarazo en prolongación, pre

eclampsia, RPM, corioamnionitis, óbito fetal u otra patología materna o fetal que

así lo amerite.

72

En rigor se induce cuando:

“los beneficios para la madre y el feto superan a los de continuar con el

embarazo”.

REFERENCIAS:

“En el decenio del 80 se practicaron un 9% de inducciones del trabajo de parto

del total de nacimientos en EEUU, en la década del 90 se informó un aumento al

18.4 %, lo que significa más de un millón de personas sometidas a los agentes

inductores, sin contar con las conducciones del trabajo de parto que constituye

otro universo de personas, es decir, madres y lactantes”.

La FDA y el fabricante de oxitocina sintética, desalientan su uso para la inducción

electiva del trabajo de parto.

En 1978, la FDA, declaró que no debía usarse la oxitocina endovenosa para la

inducción electiva.

Physician’s Desk Reference señala: “ la oxitocina está indicada para la inducción

médica del trabajo de parto más bien que para la inducción electiva”.

Los textos principles de obstetricia no muestran entusiasmo por la inducción

electiva.

El Williams Obstetrics, la menciona sólo de paso.

Otros como Creasy y Resnik, la consideran adecuada siempre que se eviten

complicaciones maternas, fetales y perinatales.

La ACOG propone un cuadro útil de opciones para uso de la ocitocina, con dosis

iniciales de 0.5 a 2.0 mU/min, hasta 6mU/min, con intervalos que han variado de 15 a 40

min. (metaanálisis de Crane y Young 1998).

Satin y cols, del Parkland Hospital, Dallas, Texas, en 1992 comparó dosis bajas

con dosis altas de oxitocina. Las dosis altas la utilizó mayormente en conducción del

parto.

En Los Angeles, Women’s and Children’s Hospital, iniciaron goteo con 1

mU/min y aumentaron en forma lineal, hasta 22mU/min cada 30 minutos, con

amniotomía temprana.

Willcourt y cols, en 1994 la han administrado en forma pulsátil con bomba de

infusión y controlada por computador.

Contexto general y deseo de las pacientes respecto del parto (por comodidad):

1. –Que el obstetra y la matrona estén presente en su parto.

2. –Prefieren un parto programado, y que le aseguren el mínimo riesgo.

3. –Organización de su horario de trabajo y del cuidado de sus otros hijos.

4. -Deseo del obstetra o de ambos.

73

MÉTODOS CLÍNICOS para inducción del parto:

1. •Divulsión del cuello y despegamiento del polo inferior.

2. •Método de Aburel.

3. •Método de Krause.

4. •Laminaria japonicum.

5. •Rotura artificial de membranas (?).

METODOS FARMACOLÓGICOS:

1. Oxitocina, Duratocin® o Carbetocin

2. Prostaglandinas serie E: PGE y PGE2 ( Misoprostol, Cervidil®) y

F :(PGF)

3. Moduladores hormonales: mefipristona (RU-486)

GOBIERNO Y CONDUCCIÓN DEL PARTO

Constituye el método o una serie de métodos que se aplican para lograr el parto vaginal, luego de

iniciado el trabajo de parto, con una base científica racional hacia un nacimiento seguro que

brinde una salud máxima para la madre y su hijo. Todo lo anterior cuando el profesional toma las

riendas del trabajo de parto, o influye en su desarrollo. Respecto de la conducción, ¿Quién debe conducir el parto?, el profesional que tenga la mayor

experiencia en tocología, de ello depende el éxito como lo demuestra el siguiente cuadro:

74

En Chile el 99.7 tiene atención profesional, el 0.3 son los partos domiciliarios, las tribus aymarás

que no tienen acceso a la salud cercana y que prefieren atención como lo han hecho sus

ancestros. La mortalidad materna estimada por 100.000 nacidos vivos, es en Chile año 2000 era

de un 18.7, hoy luego de estrategias ministeriales llega sólo a un 12.2, comparada con EEUU que

es de un 9.7, y en países africanos llega hasta 1.000. En América Latina y Caribe, se estima un

190 por 100.000, y muere una madre cada tres minutos por problemas derivados de su embarazo

y parto.

HISTORIA:

En la edad de piedra para preparar e iniciar el trabajo de parto, se han usado:

pociones de cascabeles de serpientes, raeduras de uñas de oso.

Infusiones de té de flores de maíz indio y bayas.

Infusión de corteza de pinos y abetos.

Humo de hierbas soplado en los genitales.

Más adelante en la historia:

Disminución de alimentos conforme llegaba el término de la gestación, el feto

salía por inanición. Hipócrates.

Sucusión hipocrática, o manteo entre cuatro hombres bravos, que aseguraba la

aceleración del parto y la posición adecuada del feto en el útero.

Estimulación del pezón (Hipócrates).

Sorano de Efeso, año130, describió la necesidad de inducir el parto en pacientes

con pelvis pequeña, antes del término.

75

Vaciamiento de la vejiga, enemas con aceite, agua y miel.

Claras de huevo en el canal vaginal.

Tacto con la mano izquierda aceitada para dilatar el cuello.

Rotura de las membranas, y dilatación del cuello con los dedos.

Instrumentos para dilatar el cuello uterino.

Luego vino el periodo del oscurantismo en la edad media y no hubo avances adicionales.

Siglo XVI, Ambroise Paré, diseñó otro instrumento para dilatación mecánica del cuello.

Louise Bourgeois, 1563, comadrona que atendió a Maria de Medicis en el parto de Luis XII,

describió la atención del parto, e hizo algunas recomendaciones.

En 1756, Londres, se adoptó la inducción del trabajo de parto prematuro en mujeres con pelvis

pequeñas. ( Ref.: Introduction to the Practice of Midwifery. Dr. Thomas Denman).

1776, Thomas James, las adopta en EEUU, Pensylvania, Philadelphia, y agrega la venodisección,

enemas fuertes y rotura de membranas con el dedo índice y escalpelo.

Muchos médicos adoptaron la venodisección y sangría.

Dewees en 1800, decía que al punto de desmayo, la fibra uterina respondía con la

expulsión del feto.

Las infecciones uterinas, dejaron atrás la rotura de membranas hacia el año 1810.

James Hamilton sugiere la separación de las membranas en la zona del segmento

uterino, o la rotura de éstas por sobre la presentación, o rotura alta de membranas, método

que ganó popularidad.

1846, Dr. Kiwisch, propuso una corriente de agua tibia dentro de la vagina, contra

el cuello uterino, método que se abandonó por las roturas uterinas y la gran mortalidad

materna.

1855, se diseñó un tapón de gasa para colocarlo dentro del cuello uterino y

distender el orificio cervical.

Tapones de gasa, enemas, roturas de membranas, venodisección, continuaron hasta 1890.

En 1891, Pinard, informó de 100 inducciones con estos métodos, una muerte

materna y 67 RN vivos. Sugirió que la mejor edad de gestación para inducir el trabajo de

parto prematuro en pelvis obstruida eran las 35 semanas.

La dilatación digital del cuello uterino sin romper las membranas fue el método

que tuvo más éxito.

Otros, como el dilatador mecánico de Bossi, el globo de Boissard, el de de Lee y

el de Voorhees, fueron muy populares, 1894.

1900, el cornezuelo de centeno, la quinina y extractos de hipófisis fueron los

principales adelantos en la inducción del parto. Destaca el cornezuelo utilizado ya en el

año 600 a.C., que posteriormente se dejó de utilizar por la gran mortalidad fetal.

1909, Blair Bell describen la infundibulina del extracto seco de hipófisis posterior

de buey.

76

1928 Vincent du Vigneaud, reconocen dos componentes del extracto de

hipófisis, la oxitocina y la vasopresina.

1949 sintetiza y describe su estructura molecular de la oxitocina.

1955 recibe el Premio Nobel de química por su contribución.

1969 en Harvard, Elias J. Corey y cols. sintetizan las prostaglandinas.

1.-METODOS NO FAMACOLOGICOS

Naturales: complementos vegetales, no publicados, en base a hierbas útero

tónicas. Aceite de hierba del asno, serpentaria negra y azul, y hojas de frambuesa.

Coito: reflejo de Ferguson, prostaglandinas seminal.

Estimulación del pezón: reflejo de Ferguson.

Despegamiento de las membranas: divulsión del polo inferior.

Amniotomía.

Aburel.

2.-MÉTODOS MECÁNICOS

Dilatadores higroscópicos: Laminaria japonica.

Dispositivos con globo: Foley y otros.

Aceite de ricino.

Acupuntura.

77

MÉTODOS DE MADURACIÓN CERVICOUTERINA PARA

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

(Aprobados por la FDA)

A:_MECÁNICOS:

1.-Dilatadores osmóticos naturales:

•Laminaria japonica

•Laminaria digitata

•Isaptent

2.-Dilatadores osmóticos sintéticos:

•Lamicel

•Dilapan

3.-Sondas:

•De Foley, Krause

•Candelilla

•Meterurinter

•De doble globo

•Inyección de solución salina

extraamniótica

B:_FARMACOLÓGICOS:

1.-Prostaglandinas

•PGE2

(dinoprostona,sulprostona,meteneprost)

•PGE1 (misoprostol, gemeprost)

•PGF2α (carboprost, PGF2α natural)

•Moduladores hormonales: Mifepristona

2.-Ocitocina.•

Aprobados por la FDA.

Sus indicaciones son:

o Electiva: tomando en cuenta las referencias bibliográficas sólo

cuando están dadas todas las condiciones y su aplicación permite controlar

mejor el parto.

o Indicadas en Enfermedades maternas: SHIE, DM, CIE.

o Enfermedades fetales: hemolíticas, RCIU, malformaciones, muerte.

o Problemas ovulares: RPM, corioamnionitis.

Sus contraindicaciones son:

Cicatriz uterina por cesárea, especialmente la corporal o clásica,

plastía uterina, miomectomía, perforación uterina en legrado.

Desproporción céfalo-pélvica: vicio pelviano, feto macrosómico.

Presentación distócica.

Placenta previa.

Deterioro de la unidad feto-placentaria.

Sobre distensión uterina excesiva (polihidroamnios, embarazo

múltiple, macrosomía fetal).

Gran multiparidad.

TTC (+)

78

DPPNI

Embarazo pretérmino.

Antecedente de rotura uterina.

Primípara tardía.

Métodos de Inducción: pueden ser mecánicos o por drogas.

Los mecánicos más usados:

- Divulsión y despegamiento del polo inferior del huevo: Esto tiene

como objetivo despegar o separación mecánica del segmento uterino inferior

o las membranas del segmento uterino para fomentar la formación de la

bolsa de las aguas y su protrusión, que estimula el comienzo del trabajo de

parto. Se separa el corion y amnios de la decidua y se avanza en el plano de

clivaje formado con los dedos del operador. Se ha utilizado desde el año

1800. Se debe tener en cuenta que la placenta debe ser normo inserta y no de

inserción baja o que cubre el OCI. Estudios prospectivos así lo demostraron

(1-2 McColgin y cols.). Probablemente se debe a una liberación aguda de

prostaglandinas y aumento de la fosfolipasa A endocervical, sería en todo

caso una aceleración inocua del trabajo de parto en 4 días adelante.

- RAM: rotura artificial de las membranas ovulares o la rotura del

corion y amnios por detrás del labio anterior del cuello con un elemento

metálico de poco filo. Produce un aumento en la frecuencia e intensidad de

las contracciones uterinas y además las coordina, el mecanismo

fisiopatológico es el aumento notable de las prostaglandinas en la zona de la

rotura de membranas. No debe efectuarse en fetos en presentación distócica

ni en cefálica alta por el peligro de prolapso del cordón umbilical (distinto

de la laterocidencia, procidencia y el procúbito que ocurre con membranas

íntegras, procúbito se refiere a la ubicación previa a la presentación y

laterocidencia a su relación con el punto de referencia fetal, ya sea DBP o

ecuador de la presentación). La RAM es además un método diagnóstico ya

que muestra las características del líquido amniótico y constata la presencia

de meconio, bilirrubina, sangre y cantidad de vérnix.

Este procedimiento nos limita la resolución del parto a un tiempo definido

desde las 6 horas ya que en ese período se considera que el líquido estará

contaminado con el consiguiente riesgo de una corioamnionitis. Para

realizar un RAM, debemos tener la seguridad de que la paciente no es

portadora de agentes que puedan significar un riesgo para el feto, como

Streptococo agalacteae, HIV, Herpes genital activo, gonococo, etc. Existen

métodos de inducción basados en la Rotura Artificial de Membranas,

O’Driscoll, que por el mecanismo de reflejo de Ferguson debido a la

liberación de prostaglandinas, iniciaría en Trabajo de Parto. Cabe acá hacer

presente que los conceptos de REM, rotura espontánea de membranas ocurre

durante el trabajo de parto antes de la dilatación completa. RPM, rotura

prematura de membranas, rotura de las membranas desde las 22 semanas y

79

hasta antes del inicio del trabajo de parto, es decir, hasta las 42 semanas.

Rotura Precoz de membranas, rotura de membranas espontánea al inicio

del trabajo de parto. Rotura tempestiva, espontánea con dilatación

completa. Intempestiva, antes de la dilatación completa y en cualquier

momento de la gestación. Rotura tardía, posterior al parto, cefálica o polo

podálico con membranas adosadas. Rotura accidental, durante un tacto o

amnioscopía u otra instrumentación, examen con espéculo. Rotura alta de

membranas o escurrimiento de líquido amniótico, cuando la rotura está por

encima del punto de referencia fetal. También debemos tener en cuenta que

muchas veces se rompe una bula amniocorial, o bulas amnióticas que es

remanente líquido entre el amnios y el corion, se diferencia con el líquido

amniótico en que no tiene elementos fetales (células naranjas, lanugo etc...).

Para ello es necesario realizar un vérnix test con líquido tomado desde el

fórnix posterior de la vagina, para teñir las células naranjas.

- Otros métodos en que se utiliza la introducción de sondas rígidas

transcervicales de Krause, de Champertier de Ribes o laminarias y la

inyección intraamniótica de soluciones salinas hipertónicas o método de

Aburel, usada desde 1940, en este último se inyecta con aguja raquídea u

otra adecuada Nº 18 por vía trans abdominal en la cavidad amniótica 200 ml

al 5 % hasta 20 %, ojalá dirigida con ultrasonografía, tener en cuenta que

sólo se utilizan para inducir el parto con feto muerto in útero, especialmente

en el segundo trimestre en que el cérvix se presenta totalmente inmaduro.

- Drogas las más usadas son la oxitocina y las prostaglandinas (que

son moléculas naturalmente producidas por el organismo, tiene efectos útero

estimulantes y se han aislado para su uso como drogas).

Oxitocina: ya nos hemos referido a esta hormona que se sintetiza en el hipotálamo y se

almacena en la neurohipófisis; los estímulos que la liberan son variados, a saber: el masaje

del pezón durante la lactancia, la distensión de los genitales femeninos (la distensión del

cuerpo y cuello uterino, determinan una liberación de oxitocina - Reflejo de Ferguson - y

con ello un incremento de la motilidad uterina), el dolor, y en mucho menor cantidad, los

estímulos que liberan vasopresina, como la hiperosmoloridad o la disminución del volumen

plasmático circulante. La oxitocina actúa sobre receptores ubicados en las células

musculares del miometrio y en las células mioepiteliales de los alvéolos mamarios,

aumentando la frecuencia e intensidad contráctil de ambos músculos. También coordina la

contractilidad uterina. Tiene una vida media plasmática de 5 minutos, por lo que se

administra como infusión continua en dosis de 1 ó más de 2 mU/min. A concentraciones

mayores tiene un efecto antidiurético que conduce a retención de agua, por lo que debe ser

usado con precaución en pacientes cardiópatas.

Presentación: Syntocinon ®, ampollas de 2 y 5 U. Se diluyen 2 U en 1000 ml de Sol.

Glucosalino o Ringer lactato, quedando a una concentración de 2 mU/ml. Si se administra 1

ml/min (20 gotas/min), la dosis será de 2 mU/min. 1 cc o ml = 20 gotas.

80

Además de las indicaciones de inducción previas, se usa en:

Inducción de parto en embarazo prolongado con índice de Bishop > 6.

Hipodinamia uterina.

Alumbramiento dirigido.

Inercia uterina posparto.

Test de tolerancia a las contracciones.

Prueba de trabajo de parto.

Riesgos de la oxitocina:

Hiperestimulación con o sin cambios de la frecuencia cardiaca fetal, es

frecuente, pero rara vez importante.

Inducción fallida con necesidad de repetición o tal vez cesárea. Rara con

cuello favorable.

Mayor riesgo de rotura uterina en algunos estudios, no así en otros, faltan

estudios mayores y meta análisis. Rara pero de importancia crítica.

Hipotensión si se administra endo venosa rápida, evitable.

Hiponatremia “intoxicación por agua” si se administra en grandes

cantidades, evitable.

Efecto similar a la hormona antidiurética en dosis altas, evitable.

Mayor riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal, frecuencia incierta pero

tratable.

Atonía uterina si el trabajo de parto es prolongado y estimulado por

oxitocina, con hemorragia especialmente si se acompaña de corioamnionitis.

DPPNI, laceraciones del canal del parto y cuello, dudoso, más vinculado al

trabajo de parto que a la estimulación oxitócica.

Las listas de publicaciones actuales del ACOG incluyen la inducción en

pacientes con una o más cesáreas previas transversales bajas, “con especial

atención y vigilancia estrecha”, incluso con catéter de presión intrauterina para

uso de oxitocina

Prostaglandinas:

La más utilizada es el misoprostol y el Cervidil® (análogo de la serie E prostaglandina

PGE1), que se encuentra el primero en presentación de comprimidos orales de 200 g, y se

administra con fines pre inductores de parto en dosis de 25 a 50 g aplicados en el fondo de

saco posterior de la vagina, por tiempo variable de hasta 4 horas, y el segundo en gel que se

coloca en el cuello uterino y se puede retirar según su efecto. Es un citoprotector gástrico

para la prevención de la úlcera péptica. Son agentes útero tónicos potentes con perfiles

tolerables de efectos secundarios, su seguridad y eficacia como agente de maduración

cérvico uterina pre inducción del trabajo de parto ha permitido innumerables publicaciones,

incluso un meta análisis como parte de la base de datos de Cochrane. Ninguno de los

estudios tuvo suficiente potencia estadística para detectar un incremento significativo en los

81

resultados perinatales adversos No obstante su uso masificado no ha logrado un descenso

en la tasa global de cesáreas. Su administración oral o vaginal no ha demostrado

diferencias, se prefiere la oral en caso de rotura de membranas, Zieman y cols. Estudiaron

las concentraciones máximas en la sangre, por vía oral se obtiene a los 34 minutos y por vía

vaginal a los 80 minutos luego de aplicar 400 g en el fondo de saco vaginal, las

concentraciones séricas son más prolongadas en la vía vaginal. En el tiempo de estudios se

ha logrado disminuir la dosis utilizada, llegando a la conclusión que la dosis óptima está

entre 25 y 50 g, cada 4 horas. Las dosis mayores provocaron en las gestantes, taquisistolía

e hiperestimulación. La ACOG recomienda 25 g como dosis inicial. Los estudios en

pacientes con cesárea anterior transversa baja, demostraron un 0.9% de rotura uterina al

administrar misoprostol. En comparación con inicio espontáneo e inducción oxitócica de

0.45 y 0.6 % respectivamente. Por lo tanto no se alienta la pre inducción o maduración

cervical con misoprostol hasta que exista un mayor número de estudios prospectivos en

pacientes con cesárea anterior.

Por vía sistémica este fármaco tiene reacciones adversas gastrointestinales y aumento de la

temperatura corporal. Está contraindicada en pacientes asmáticas, cardiópatas, diabéticas,

hipertensas e insuficientes renales. Su contraindicación absoluta es en PIP agudos, placenta

previa y cicatriz uterina. Las conclusiones de trabajos publicados para la vía bucal versus

intravaginal en la maduración cervical, son que es efectiva la administración bucal para la

maduración cervical pero tiene una mayor incidencia de taquisistolía que la administración

intravaginal, y por otra parte también se ha concluido que la administración sub lingual es

más eficaz que la oral, y esta última tendría una alta incidencia de náuseas o vómito y gusto

desagradable. Se ha utilizado con éxito por vía rectal para la inercia uterina, incluso

colocado en la cavidad uterina para tal efecto.

Mefipristona®:

Es un derivado del progestágeno noretindrona y antagonista de receptores de progesterona.

Es un coadyuvante eficaz del aborto en el primer trimestre y de la cebación cérvico uterina

en pacientes sometidas a interrupción en el segundo trimestre del embarazo. Su mecanismo

de acción es inhibir competitivamente los receptores endometriales de progesterona y

provocar una necrosis de la decidua y su descamación subsiguiente, estimula la producción

de prostaglandinas aumentando su sensibilidad a éstas. Mefipristona más protaglandinas

eleva la tasa de aborto sobre el 95 %, muy eficaz en el segundo trimestre ambas. Su uso se

restringió en 1993, luego la FDA aprobó su administración con estos fines, pero en 1999

los laboratorios dejaron de producirla y no está comercialmente en el mercado

farmacéutico. Constituye una excelente posibilidad para resolver gestaciones

anembrionadas y missed abortion o aborto retenido en el primer trimestre, así como fetos

muertos in útero del segundo trimestre o fetos incompatibles con la vida debido a grandes

malformaciones, y en el tercer trimestre se ha podido utilizar, acortando el periodo entre

inducción y nacimiento con mínimos efectos secundarios.

1.-Manejo de la Hipodinamia uterina: Se realizan maniobras para acelerar el trabajo de

parto:

a) Lateralización de la paciente.

b) Rotura de la bolsa de aguas, para lo cual debe cumplirse que:

82

1. Presentación fija o encajada (Segundo plano de Hodge).

2. Dilatación cervical mayor o igual a 4 cm.

3. Borramiento cervical mayor de 50 %.

c) Aceleración oxitócica si las maniobras anteriores no dan resultado, en infusión

continua o por goteo a 2 mU/min ev. Se espera 30 a 45 min, si no hay resultado se duplica

la dosis hasta llegar a un máximo de 22 a 32 mU/min. Control estricto de LCF con monitor

electrónico.

Manejo de la hiperdinamia uterina: Es una condición que puede producir

sufrimiento fetal agudo y requiere evaluación obstétrica urgente.

a) Determinar la causa y manejarla.

b) Lateralización de la paciente.

c) Administración de oxígeno.

d) Administración de drogas útero inhibidoras: agonistas adrenérgicos

(salbutamol y fenoterol). Pueden producir hipotensión y taquicardia refleja por

vasodilatación. No se puede superar una frecuencia cardiaca de 120 lat./min.

También están indicados en amenaza de parto prematuro, hemorragia por

placenta previa, extracción en nalgas y versión interna del segundo gemelar.

e) Extracción del feto por la vía más expedita si persiste a pesar de las medidas

previas.

83

2. Control de LCF: Refleja la oxigenación fetal en el trabajo de parto. Se considera un

rango normal entre 120 lat/min. y 160 lat/min. Monitorización electrónica.

3. Exploración vaginal: Se evalúa características de la vulva y vagina, cuello y sus

variaciones, dilatación, estado de las membranas, características del líquido amniótico,

presentación fetal, descenso, posición y características de la pelvis. PELVIMETRÍA.

84

1. El dedo medio toca el promontorio. 2. El dedo índice opuesto marca con la uña a través del guante a nivel del pubis. 3. Luego se mide en cm. las marcas efectuadas, se obtiene la conjugada diagonal. 4. Se resta 1.5 cm y determinamos la conjugada vera.

85

PPLLAANNOOSS DDEE HHOODDGGEE

““PPUUNNTTOOSS DDEE RREEFFEERREENNCCIIAA ÓÓSSEEOO FFEETTOO--PPÉÉLLVVIICCOOSS””

PPRRIIMMEERR PPLLAANNOO DDEE HHOODDGGEE:: EEss uunnaa llíínneeaa iimmaaggiinnaarriiaa qquuee vvaa ddeell PPrroommoonnttoorriioo aall bboorrddee ssuuppeerriioorr ddee

llaa ssíínnffiissiiss ppúúbbiiccaa..

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ccóócccciixx

HHOODDGGEE DDEE LLEEEE

86

4. Control de signos vitales cada 2 hora

5. Posición materna: la deambulación acelera el trabajo de parto y lo hace menos

doloroso, ya que por gravedad el feto se acomoda al canal del parto y hace presión sobre las

estructuras pelvianas blandas y óseas, provocando el reflejo de Ferguson, especialmente en

la fase latente e inicio de la fase activa. Durante la fase activa y con anestesia se prefiere el

decúbito lateral izquierdo.

6. Prueba de trabajo de parto o prueba

de encaje cefálico: Se realiza en dos

condiciones:

a) Sospecha de

desproporción feto-pélvica

relativa.

b) Antecedentes de

cicatriz uterina.

El procedimiento requiere buena dinámica

uterina, cefálica apoyada, RAM,

dilatación de 4 a 6 cm y anestesia de conducción. Se administra oxitocina solo si hay

hipodinamia y se observa el progreso de la dilatación durante 4 horas, que deberá ser de al

menos 1.2 cm. /hora y se decide:

Continuar esperando parto normal si la dilatación aumentó 2 cm o más y no

hay sufrimiento fetal.

Transformar a cesárea si hay menos dilatación o aparece sufrimiento fetal.

87

7. Anestesia Obstétrica:

Sus beneficios son controversiales, en países desarrollados como EEUU, Alemania,

Inglaterra, y otros como Argentina y Brasil la tendencia actual es a llegar hasta la máxima

dilatación en un proceso de evolución normal, sin anestesia, es decir, a un parto natural. La

administración de anestesia provocaría una alteración en los mecanismos normales y

fisiológicos del parto, provocando efectos adversos al motor y al mecanismo natural de

encaje fetal. Trabajos prospectivos señalan que la analgesia Epidural con bupivacaína más

concentrada, provocó una mayor frecuencia de encajamiento anómalo con posiciones

anómalas de la cabeza fetal, y por lo tanto un mayor % de parto vaginal instrumentado, se

informa además un aumento discreto de la operación cesárea, Departament of

Anesthesiology at Washington University en Saint Louis. Por otra parte el uso de

bupivacaína a bajas concentraciones disminuyó la tasa de cesáreas en Hospital Beth Israel

de Boston. Estudios paralelos demostraron que mientras más precoz es la colocación de la

anestesia, hay mayor probabilidad de problemas. Los partidarios indican que el dolor

condiciona desfavorablemente a la madre al parto, produciendo un trastorno de su curso

normal. Las más usadas son la analgesia, la anestesia raquídea y la anestesia epidural

continua con lidocaína o bupivacaína (esta última es la más usada en Chile).

La anestesia Epidural continua a bajas dosis iniciales alivia el dolor sin deprimir el feto (lo

que sí ocurre cuando se usan opiodes), la paciente está vigil, no altera la función motora y

se puede adecuar la dosis con la administración por el catéter ad hoc. Se puede además

realizar el apego, colocando al recién nacido de inmediato a succionar la mama.

Los detractores señalan una asociación importante entre anestesia epidural y un aumento

entre 2 a 3 veces de las cesáreas por distocia de posición; manifiestan que disminuye en

forma importante la rapidez de la dilatación durante la segunda fase del trabajo de parto.

Por todo esto su indicación sería después de la fase latente de la curva de Friedman, en

plena fase activa con 5 a 6 cm de dilatación en primíparas y mayor dilatación en multíparas.

Se han enumerado las siguientes recomendaciones:

1.- La indicación de analgesia o anestesia durante el trabajo de parto depende sólo del dolor

de las pacientes, DILATACIÓN > DE 5 cm., y basta que la mujer lo solicite. Ref:

Asociación Americana de Anestesistas.

2.- Evitar la rotura artificial de membranas precoz, salvo para evaluar características del

líquido amniótico. De preferencia realizarla post anestesia.

3.- Cumplir con protocolo de manejo de RPM y profilaxis antibiótica (normas).

4.-Control ciclo vital materno cada 6 horas de rutina, vigilancia fetal a través de la

auscultación frecuente en fase activa del trabajo de parto, especialmente cuando no se

dispone de monitores suficientes. L.C.F.: c/15 min. DU.: c/30 min.

88

5.-En la embarazada durante el trabajo de parto, se preferirá la posición decúbito lateral

izquierdo. Se debe estimular la deambulación. Cada mujer debe escoger libremente la

posición a adoptar incluso durante el parto y respetar su derecho a la privacidad.

6.- Respetar la elección de la mujer sobre su acompañante durante el trabajo de parto y

parto.

7.- Control cuidadoso del progreso del trabajo de parto, usar partograma, curva de

Friedman o las curvas recomendadas por nuevas estrategias en el control del parto.

8.- Innecesario rasurado pubiano de zona de sutura.

9.-Alimentar y administrar líquidos a las embarazadas durante el trabajo de parto (sopas-

jaleas).

10.- Permeabilizar vía venosa a la madre, sólo con dilatación avanzada o en caso de ser

necesaria anestesia o analgesia previa al parto. Se debe utilizar catéter mecánicamente

estable, estéril, de un sólo uso, ideal Nº 16 y ubicado en antebrazo izquierdo, excepto que

la paciente sea zurda.

11.- Imprescindible el parto personalizado e idealmente el parto natural (relación 1:1,

profesional: madre ).

12.- Necesario disponer de pisos en sala de pre partos entre una cama y otra, a fin de que la

matrona controle L.C.F. y D.U. y que pueda conversar con la madre durante el trabajo de

parto, educarla y establecer el “apego”.

13.-Imprescindible disponer de monitores de P. Art. y oxímetros de pulso para mejor

vigilancia y control anestésico.

14.- De acuerdo a los tiempos y en el inicio de un nuevo siglo, es absolutamente

imprescindible un cambio en la metódica del gobierno y evaluación del trabajo de parto que

realiza el obstetra y la matrona tradicionalmente por años. Es necesario destecnificar el

proceso en forma paulatina y volver a lo natural, a lo cálido, a ser acogedores con las

parturientas y sus familiares.

15.- Es necesario ocupar más tiempo en el apego y en establecer un mejor contacto.

16.- Preparar a las pacientes a nivel primario, ojalá con su pareja, y recibirlas en la

maternidad con calidez, para que ellas tengan confianza respecto de quienes van a estar con

ellas.

“LA MEJOR CALIDAD DE ATENCIÓN QUE UNO PUEDE BRINDAR,

ES LA QUE LE GUSTARÍA RECIBIR A UNO MISMO O A LAS

PERSONAS QUE UNO QUIERE”

89

FASES DEL TRABAJO DE PARTO. PARTOGRAMA.

Fase latente

2 4 6 8 10 12 14

Tiempo (horas)

Dilatación

Cervical

(cm.)

2

4

6

8

10

Fase activa

Secundo

periodo

Fase

de

aceleración

Máxima pendiente

Fase de desaceleración

EXPULSIVO

Curva de Friedman

1º plano

2º plano

3º plano

Deflexión y expulsivo

4º plano

Se divide en 3 etapas:

a) Período de Dilatación: Se extiende desde que comienza el parto hasta que la

dilatación del cuello alcanza 10 cm de diámetro. El diagnóstico clínico de inicio de

trabajo de parto difiere en multíparas y primíparas, debido a que las características

semiológicas del cuello uterino son diferentes en unas y otras. Curva de Friedman.

Es la etapa más prolongada del parto y dura 10 a 12 horas en primíparas y 6 a 8 horas

en multíparas. Se divide en 2 fases:

Fase latente: Comprende los 2/3 del período de la dilatación, es lenta, dura

aproximadamente hasta completar 2 a 3 cm. de dilatación. En la primípara la duración

promedio es de 6-7 horas (máx. 20 h) y 5 horas en la multípara, con una promedio de

dilatación de 1.2 cm x h y 1.5 cm x h respectivamente, (Friedman).

90

Fase activa: Es la fase de dilatación propiamente tal, dura 4-5 horas en la primípara

y 2-3 horas en la multípara. Se subdivide en 3 períodos:

Aceleración.

Ascenso.

Desaceleración.

b) Período Expulsivo:

Se extiende desde que la dilatación cervical se completa hasta que el feto es expulsado

fuera de la vulva. Su duración aproximada es de 15-20 min. en la multípara y 30-45 min. en

la primípara. En servicios que cuentan con monitorización de este período, se informan

lapsos de hasta 3 horas. Los tiempos para ambas fases del expulsivo dependen del acuerdo

de los especialistas que conforman los equipos, así se establece una normativa para cada

servicio y quien se integre a tales grupos de trabajo se adecuará a la norma que cada grupo

estima de acuerdo con los elementos que cuenta para manejar el periodo de expulsivo con

el mínimo de riesgos para el binomio madre – hijo. En este período a la fuerza de la

contracción uterina se le suma la fuerza ejercida por prensa abdominal de la madre en cada

pujo. Las contracciones uterinas durante este período son las más frecuentes e intensas de

todo el trabajo de parto alcanzando una intensidad de 60 mm Hg. Pudiendo llegar a más de

100 mm Hg con los pujos. La duración máxima no debe exceder los 40 min. Para lograr la

expulsión del feto los pujos deben ser intensos y prolongados. Durante esta etapa el feto

debe tolerar mayor dificultad en su intercambio gaseoso placentario y mayor compresión

sobre su cabeza. Si no existe la posibilidad de monitorización del expulsivo, la paciente

debe permanecer en la sala de pre parto monitorizada, hasta que la cabeza llegue al IV

plano y se observe el caput succedáneum.

En este período, la contracción uterina se potencia por el pujo materno. Esto ocurre porque

existe relación temporal entre el fin de la dilatación y el descenso del polo de presentación

hasta el plano III o IV plano de Hodge.

Los movimientos del feto durante el expulsivo configuran el mecanismo del parto, cuyos

tiempos en el parto de vértice son los siguientes:

1.-Orientación, flexión y acomodación de la cabeza en el estrecho superior.

2.-Encajamiento de la cabeza en la excavación pélvica.

3.-Rotación interna de la cabeza en la excavación y acomodación de hombros.

4.-Desprendimiento de cabeza y descenso de hombros en la excavación.

5.-Rotación interna de hombros y rotación externa de la cabeza.

6.-Desprendimiento de hombros.

91

92

El mecanismo del parto en la presentación de vértice comprende seis tiempos:

1. Acomodación de la cabeza. Este tiempo de divide en dos sub tiempos

a. Orientación de la cabeza. Frecuentemente se orienta en el diámetro

oblicuo izquierdo o en el diámetro transverso, por la presencia del recto y

colon descendente en la porción izquierda de la excavación pélvica, y por la

forma anatómica de la pelvis femenina que es de diámetro transverso mayor.

b. Flexión de la cabeza de tal forma que el mentón llega a tocar el

agujero supraesternal, presentando al estrecho superior de la pelvis la región

occipital, vale decir, el vértice u occipucio del polo cefálico, para apoyarse

en el estrecho superior y fijarse en el primer plano de Hodge.

2. Descenso de la cabeza o encaje cefálico. Generalmente el feto utiliza el

asinclitismo, es decir desliza el parietal posterior sobre el promontorio para caer en

la concavidad del sacro y el parietal anterior se desliza detrás de la sínfisis del pubis.

La alternancia del asinclitismo posterior y anterior colabora en el proceso del

descenso. Este tiempo se correlaciona con el segundo plano de Hodge.

3. Rotación interna de la cabeza y acomodación de los hombros. La

fontanela posterior u occipucio rota hacia la sínfisis pubiana por la contrapresión de

los músculos perineales, especialmente del elevador del ano y se relaciona con el

tercer plano de Hodge.

4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros. Las

contracciones y el pujo materno hacen que la fontanela posterior se deslice bajo la

sínfisis púbica describiendo la cabeza un movimiento de extensión. Previamente se

ha realizado una episiotomía solo si es necesario y con la mano derecha se contiene

el periné entre los dedos pulgar e índice. Los hombros descienden con el diámetro

biacromial en el diámetro transverso de la pelvis. Se relaciona con el cuarto plano

de Hodge.

5. Rotación interna de los hombros y rotación externa de la cabeza. Al

rotar internamente los hombros de transverso u oblicuo a antero posterior por el

mecanismo en espiral y fuerzas contráctiles del útero, la cabeza libre de las paredes

vaginales ya fuera del canal del parto, rota espontáneamente de lateral a anterior

respecto del esternón fetal, quedando el tórax y la cabeza en la misma línea anterior

y anatómica natural. 6. Desprendimiento de los hombros. Normalmente el operador tracciona suavemente la cabeza hacia caudal encajando el hombro anterior que se desliza bajo el pubis, y luego hacia anterior para desprender el hombro posterior, completando el mecanismo del parto.

Durante el Periodo de Dilatación se han efectuado la mayoría de los tiempos del

mecanismo del parto en presentación de vértice. Se inicia con la entrada de la cabeza en el

estrecho superior de la pelvis, en que habitualmente la sutura sagital toma una dirección

transversal u oblicua. Recordemos que en el estrecho superior está el menor diámetro que

93

debe vencer la cabeza cual es el promontoretropúbico o conjugada vera y para ello ocurre

la flexión de la cabeza como una forma de reducir diámetros. Luego le sigue un período de

descenso a través de la excavación pélvica en que la cabeza debe descender un trayecto de

aproximadamente 8 centímetros. Durante el paso a través de la cavidad pélvica la cabeza

realiza tres movimientos. Primero penetra más profundamente, luego se flexiona y tercero

realiza un movimiento de rotación. Estos tres movimientos no se realizan uno tras otro, sino

simultáneamente, es decir, que la penetración en profundidad va acompañada de flexión y

rotación. Al momento de coronar la cabeza se halla fuertemente flexionada con el mentón

en el tórax sobre el suelo de la pelvis. El movimiento de salida de la cabeza fetal o

desprendimiento es un mero movimiento de deflexión o extensión seguida de la rotación

externa

El período expulsivo comienza con la dilatación completa del cuello uterino,

independientemente de la altura de la presentación, y termina con el parto, es decir la

expulsión completa del feto por los genitales maternos. Una vez completada la dilatación

cervical la paciente es trasladada a la sala de partos. Naturalmente que si la presentación

permanece alta, apoyada o se encuentra en un primer plano de Hodge no es conveniente

trasladarla a la sala de partos y hacerla pujar aún porque el resultado probablemente será

un agotamiento materno y un fracaso de nuestra intención, y un aumento de los partos

operatorios vaginales. Con la paciente en prepartos es posible realizar un mejor control

fetal, toda vez que permanece conectada a un monitor que evalúa constantemente el estado

fetal. Un adecuado control del periodo dilatante puede fracasar por el apuro de pasar la

paciente a la sala de partos. No olvidar que la Obstetricia es una ciencia que tiene mucho de

arte y de paciencia. Es conveniente evaluar el proceso en busca de alguna distocia; si la hay

corregirla y si no la hay esperar que la cabeza descienda espontáneamente a un tercer o

cuarto plano. Se coloca en posición decúbito dorsal con las piernas flexionadas y la

columna lumbar plana y adosada a la camilla de partos, se ha preferido en la

destecnificación del parto la posición lateral izquierda y en semicuclillas, o semisenatada.

Una vez lavada y aseptizada la región abdominal baja, vulvo-perinéo-anal y la cara interna

de los muslos, se cubre con paños estériles que incluyen las extremidades inferiores y sólo

dejan sin cubrir el espacio vulvo-perinéal. El profesional que atiende el parto debe usar

gorro y mascarilla y proceder al lavado quirúrgico de las manos y antebrazos. Luego

cubrirá su cuerpo con un delantal esterilizado y guantes estériles. Se pincela con

antisépticos toda la región perineal generosamente y se practica tricotomía vulvar, si es

necesario. Hay centros en que esto no se realiza así como tampoco se colocan enemas

evacuantes al ingreso de la paciente en trabajo de parto, todo orientado a la destecnificación

y humanización del parto. Se invita a la paciente a permanecer tranquila, colaborando y

explicándole el avance del parto Este periodo se caracteriza porque además de las

contracciones, el trabajo de parto es ayudado por el pujo materno (contracción de la prensa

abdominal), que corresponde a un deseo imperioso de la mujer de pujar cuando la cabeza

fetal se encuentra en el piso de la pelvis, por la presión que se ejerce sobre el recto.

Condiciones previas importantes para la ayuda con la prensa abdominal son:

Dilatación cervical completa.

94

Frecuentemente la rotura de la bolsa de aguas se produce espontáneamente, durante el

trabajo de parto. Otras veces el profesional médico o matrona la realiza como una manera

de apurar el parto o ante una duda diagnóstica, para verificar la presencia de meconio. Se

introduce la mano izquierda en la vagina hasta que el dedo medio alcance la bolsa. Durante

una contracción (la presión hidrostática aumenta) desplaza una pinza, que generalmente es

una mitad de una pinza Kocher desarticulada, entre el dedo índice y el dedo medio, hasta el

extremo de este último y con la punta de la pinza procede a desgarrar las membranas, que

luego completa con sus dedos en el polo inferior del huevo. Esta maniobra es indolora. La

cabeza debe encontrarse lo más profundamente encajada posible.

La paciente debe respirar profundamente al iniciarse la contracción. Retendrá el aliento en

el acmé de la contracción, cerrando la boca y en vez de expulsar el aire pujará con toda su

fuerza, manteniendo la cabeza flexionada sobre su esternón.

En el período expulsivo debe auscultarse la frecuencia cardiaca fetal después de cada

contracción y controlar frecuentemente a la madre y preguntándole como se siente,

tomando pulso y presión arterial. La compresión o apoyo del fondo uterino que un ayudante

efectúa durante la contracción uterina en el período expulsivo puede ser útil en los

momentos finales del parto, sobretodo cuando la madre ha recibido anestesia de conducción

y por tanto tiene menos sensibilidad... NO es una maniobra de descenso de cabeza fetal y

puede causar mucho daño mal indicada, solo es un apoyo en el fondo uterino.

Rota la bolsa de aguas la cabeza fetal es fuertemente comprimida por las partes blandas del

canal del parto lo cuál es causa de lo siguiente:

Los parietales, que hasta ahora se habían mantenido uno al lado del otro, cabalgan

uno encima del otro y se palpan como una cresta, ya no como una hendidura, que

es la sutura sagital o interparietal, por debajo de ambos se van a acomodar y

deformar plásticamente los frontales y el occipital. Se pliega la piel y forma

salientes que se palpan como mamelones. Se comprime el cuero cabelludo

produciendo una congestión venosa en el sitio más profundo de la presentación

produciendo una hinchazón llamada bolsa Serosanguínea o Caput succedaneum.

No debe confundirse con el céfalo hematoma.

Durante el expulsivo con la cabeza ya coronada, debe iniciarse durante la contracción, la

protección del periné distendido por la cabeza fetal, para evitar desgarros y laceraciones. Se

realiza con las dos manos, una conteniendo la cabeza y la otra adosando pulgar e índice a

las eminencias frontales de la cabeza fetal. Se logra controlar el ritmo de salida de la cabeza

fetal y evitar los desgarros del periné, y especialmente los de la región anterior del rombo

anatómico en donde se ubica el clítoris y sus elementos, cuya sensibilidad e irrigación es

muy importante. La palidez del periné precede inmediatamente a sus desgarros. La

Perineotomía o Episiotomía no es un procedimiento estándar de la práctica de atención del

parto. Debe evaluarse caso a caso. Pensamos que es mejor reparar quirúrgicamente una

episiotomía recta y limpia que reparar un periné desgarrado a veces en distintas direcciones

y de bordes anfractuosos al no efectuar una episiotomía, que incluso en ocasiones, con la

salida de fetos voluminosos provoca verdaderos estallidos en el canal del parto.

95

Episiotomía lateral: con una tijera recta se hace una incisión en dirección de la espina

ciática, a 1 cm. de la línea media, aproximadamente en la comisura posterior (horquilla).

Tradicionalmente se hace hacia la derecha de la madre (operadores diestros). La longitud de

la incisión hay que adaptarla a las necesidades de cada caso; carece de objeto una incisión

menor de 3 cm. porque generalmente se produce un desgarro que se prolonga en otro sitio.

La media lateral: es la más utilizada, oblicua desde la horquilla hacia fuera, 4 a 5 cm. es

más sensible, sangra más pero no tiene secuelas de importancia. Se puede infectar o

producir dehiscencia, que se reparará posteriormente o cicatrizará por segunda intención.

Episiotomía media: Cuando la presentación se insinúa en el exterior se debe proteger el

periné y se puede practicar la perineotomía que puede ser media: en el rafe medio, 2 a 3 cm

hacia el ano. Es fácil, sangra poco y no duele en el puerperio. Pero puede dañar el esfínter

anal y producir fístulas como secuela. Las nuevas escuelas de obstetricia señalan la

posibilidad cierta que es posible evitar la episiotomía, y hay trabajos que así lo avalan,

destacando que la episiotomía debe ser restrictiva. Desde la comisura posterior se hace la

incisión exactamente en la línea media, en dirección hacia el ano. La incisión debe llegar,

como máximo hasta 1 cm. del orificio anal. Esta modalidad es más sencilla de reparar, más

anatómica, sangra menos, menos dolorosa y de rápida cicatrización. Tiene el gran

inconveniente que cuando se prolonga o desgarra compromete el esfínter anal. No es

recomendable para principiantes y quién la practica debe saber reparar esfínter anal. La

sutura debe realizarse por planos, comenzando por la mucosa vaginal con material

reabsorbible delgado. En la sutura vaginal se debe mantener el porta agujas siempre

horizontal. Los músculos bulbo cavernoso y transverso superficial se suturan con puntos

separados, manteniendo el porta agujas vertical para evitar puntos transfixiantes al recto.

La sutura de la piel se puede hacer con puntos separados o una sutura corrida intradérmica

fina.

En muchos centros Norteamericanos y Europeos y actualmente en Chile, se evita la

episiotomía haciéndola restrictiva. Debemos reconocer que la preparación psicoprofiláctica

al parto es diferente así como la utilización de anestesias de conducción es muchísimo

menor. Lo anterior tiene que ver con razones culturales, médico legales y de opción

personal Nosotros creemos que a causa de la tensión de los músculos y aponeurosis del

suelo pélvico, si la expulsión de la cabeza dura mucho tiempo se producen de un modo

inadvertido desgarros subcutáneos y a veces desgarros vaginales extensos que muchas

veces constituye la patogenia del prolapso en la mujer mayor de 45 años. La cabeza que ha

salido ya del conducto blando naturalmente tiende a rotar (rotación externa de la cabeza) en

un movimiento natural desde lateral al frontal, para permitir el descenso de los hombros en

el plano antero posterior El mecanismo de desprendimiento de los hombros se realiza con

una suave tracción de la cabeza hacia caudal y ayudado por el pujo materno hasta que

aparezca el hombro anterior bajo el arco púbico. Se sitúa al recién nacido en el pecho

materno, para que succione de inmediato el pezón en el tan ansiado apego piel a piel, que

ayuda través del reflejo de Ferguson a la retracción uterina. Se debe seccionar el cordón

umbilical luego de la expulsión fetal, no es necesario apresurarse, la sección precoz debe

realizarse en fetos macrosómicos y en fetos con RCIU para evitar la poliglobulia, y en

circulares del cordón irreductibles al cuello debe realizarse in situ, tener en cuenta cuando

son dos o más circulares, seccionar solo una para reducir las siguientes. Se coloca una pinza

hemostática a 10 cm. del abdomen del recién nacido y otra a 5 cm. de la primera. Se corta

96

entre ellas. Se toma una muestra de 10 ml de sangre del cabo placentario para realizar

exámenes para determinar la condición fetal.

Conducción del expulsivo

En el lapso que dura la expulsión del feto, 15 a 20 min. en la multípara y 30 a 45 min. en la

primípara, son tiempos determinados muchas veces por normativa y acordados por el

equipo médico de un servicio. La duración del expulsivo puede estar avaluada por una

buena monitorización fetal en este periodo, si no es posible monitorizar, los tiempos antes

descritos son los que debieran ser establecidos en un servicio de Obstetricia y Ginecología.

Podemos observar períodos de demora más de 1 hora estamos frente a un expulsivo

detenido que puede ser por hipo dinamia uterina donde la administración de oxitocina

resuelve el problema, o distocia de posición cefálica en que el médico puede introducir la

mano y rotar la cabeza del feto. No olvidar que existen períodos de expulsivo más largos

dependiendo de la implementación de la sala de pre parto y partos, que en muchos servicios

es una sola.

Se debe ayudar a la madre indicándole que cuando sienta el pujo debe contraer los

músculos abdominales y le indicamos cómo respirar para que oxigene a su hijo.

97

c) Período de Alumbramiento:

Se extiende desde la salida del feto hasta la completa expulsión fuera del aparato genital de

la placenta y las membranas. Se produce en los 10 primeros minutos después del parto del

feto. Extraída la placenta y las membranas deben ser revisadas prolijamente para ver si

están complejas. Simultáneamente se debe administrar por vía endovenosa un retractor

uterino en dosis suficiente. Finalmente se procede a la revisión del canal del parto y de la

cavidad uterina post-alumbramiento.

Este proceso se encuentra dividido en 2 etapas: desprendimiento y expulsión.

Se debe esperar después de cortar el cordón. La placenta se desprende sola en la mayoría de

los casos en 10 min. por rotura de vasos placentarios y formación del coágulo

retroplacentario. El 80 % de las veces cae primero la cara fetal. Durante la espera se debe

observar el ascenso del fondo uterino 1 a 2 cm debido a la caída de la placenta al segmento

inferior uterino o vagina. Observar el descenso de la pinza que quedó colgando del cordón.

Cuando baja, es señal de desprendimiento. Debe salir en 10 min., pues de no hacerlo se

exprime el útero.

Se debe revisar la placenta extendiéndola sobre una superficie lisa. Debe estar completa con

sus cotiledones, membranas íntegras y cordón umbilical con tres vasos. Si no sale en 30

min. hay que sacarla: se introduce una mano por la vagina, con la palma hacia arriba

buscando el plano de clivaje desprendiéndola suavemente. Después se revisa

instrumentalmente la cavidad uterina raspando los posibles restos con cucharilla.

Administrar oxitocina para promover la contracción uterina que cerrará los vasos rotos por

el desprendimiento placentario. Manejo de hemorragias ya sea por desgarros vaginales,

vulvares o del periné. Revisión final y sutura de desgarros, de la perineotomía, respetando

los planos para la reconstrucción.

PUERPERIO.

Este período se inicia inmediatamente de expulsada la placenta y los anexos ovulares.

Corresponde a la involución del útero y todos los órganos comprometidos y que

presentaron cambios adaptativos durante el período completo de la gestación. El útero es un

órgano oval del que pende el cérvix. Al cabo de pocas horas el útero se contrae, durante las

6 primeras horas, las que ceden a los dos días, período en que empieza formarse el cuello

nuevamente. Se reducen todos sus diámetros y adopta la posición inicial en su estado no

grávido a las 6 semanas o 42 días. El último órgano en involucionar es la mama, que debe

succionar el recién nacido en el período de lactancia.

El útero en este período elimina los loquios rojos que es una hemorragia de regular cantidad

proveniente de la zona de inserción placentaria, que contiene además productos de la

limpieza de la cavidad uterina. Desde el cuarto día los loquios son oscuros o pardos, y al

cabo de 2 semanas amarillentos, el útero así inicia su involución. El color verdoso y mal

olor nos indicará que existe una infección que debemos tratar con antibióticos, para evitar

graves problemas e infecciones en el puerperio. La paciente debe levantarse precozmente,

ya que tiene muchas ventajas desde el punto de vista fisiológico, psíquico y físico, la

gimnasia y ejercicios son de gran utilidad para la rápida recuperación. Si existe una

perineotomía o episiotomía, debe controlarse su cicatrización, para observar inflamaciones

e infecciones, presencia de hematomas, equimosis, así como la dehiscencia o apertura de

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las suturas.

Inicia luego de este período una rápida recuperación y continúa con la lactancia, que debe

tener como base una buena y equilibrada alimentación de parte de la madre, la

administración de minerales y vitaminas, calcio especialmente, y hierro si durante el parto

tuvo una pérdida importante de sangre.

Tradicionalmente se ha considerado el puerperio como el periodo de 6 a 8 semanas que

sigue al parto, dependiendo de la prolongación de la lactancia, en el que tiene lugar la

mayor parte de los cambios anatómicos y fisiológicos que retornan a la mujer a su

condición PRE gestacional.

En la mayoría de los casos el puerperio transcurre en forma fisiológica. Sin embargo, se

pueden observar fenómenos patológicos que pueden llegar a ser tan graves que

comprometen la vida de la madre.

Desde el punto de vista clínico el puerperio se divide en:

Inmediato, las primeras veinticuatro horas posparto,

Temprano la primera semana posparto y

Tardío hasta que se recupera la fisiología y anatomía pre gestacional.

PUERPERIO NORMAL

En el puerperio ocurren una serie de fenómenos fisiológicos y por lo tanto esperables en los

distintos órganos y sistemas. A continuación se enumeran los más importantes.

Útero:

Luego del alumbramiento durante los dos a tres primeros días, el útero presenta

contracciones intensas y frecuentes que disminuyen su tamaño y pueden producir bastante

dolor, se las denomina “entuertos” y ceden con antiespasmódicos. Las contracciones del

miometrio además de provocar involución uterina comprimen los vasos sanguíneos que

irrigan el lecho placentario y efectúan la hemostasia hasta que los vasos se trombosan.

El acentuado catabolismo del tejido uterino en este periodo se evidencia por una marcada

pérdida de nitrógeno y por un aumento en la excreción urinaria de creatinina y urea.

El lecho placentario se demora alrededor de 6 a 8 semanas en recubrirse de nuevo con

endometrio.

Trompa, vagina y genitales externos:

Los cambios en este periodo, en las trompas de Falopio son esencialmente histológicos.

Luego de un período de atrofia (1ª a 2ª semana) adquieren una estructura similar a la de la

fase folicular. (6ª a 8ª semana).

Respecto de la Vagina, a la 3ª semana la vascularización y el edema inicial disminuyen casi

totalmente y aparecen las primeras rugosidades. A nivel histológico, luego de una atrofia

inicial las células exfoliadas del epitelio vaginal se normalizan entre la 6ª a 10ª semana.

99

El tercio inferior de la vagina sufre laceraciones superficiales múltiples, pero a la 3ª semana

recupera el aspecto pregestacional. Algunas zonas del himen que se desgarran en el parto,

al cicatrizar toman el aspecto de papilas denominadas carúnculas mirtiformes.

Mamas:

Entre el segundo y cuarto día posparto las mamas están aumentadas de volumen,

ingurgitadas debido a un aumento en el número y tamaño de los alvéolos, a una notable

proliferación vascular y a una marcada hiperplasia del sistema ducto-alveolar, tener en

cuenta que la mama es el último de los órganos que recupera su estado pre gestacional por

el periodo de lactancia, muchas veces prolongado, dependiendo de cada mujer.

Aparato cardiovascular y hematológico:

El retorno a los parámetros pre gestacionales comienza en el puerperio inmediato y culmina

en la 6ª semana post parto. El volumen sanguíneo disminuye en un 40% hasta la 6ª semana.

El gasto cardiaco aumenta en un 13% inmediatamente post alumbramiento y se mantiene

así por una semana, para luego disminuir hasta en un 40% alrededor de la 6ª semana. La

frecuencia cardiaca y la presión arterial asistólica y diastólica se normalizan dentro de las

dos primeras semanas después del parto.

El cambio hematológico más significativo es el aumento de la masa eritrocítica. Si la

perdida sanguínea en el parto fue normal, la masa eritrocítica crece en un 15% durante la

primera semana y llega a valores pre gestacionales en los 120 días que siguen al parto.

Una disminución en el recuento de plaquetas ocurre inmediatamente después de la

separación de la placenta pero luego hay una elevación secundaria en la primera semana del

puerperio.

Las reservas de hierro se ven depletadas en un 33% de las mujeres que recibieron

suplemento y en un 56% de las que no lo recibieron, los valores se normalizan hasta en 12

meses.

Los Factores de coagulación V, VII y el fibrinógeno disminuyen luego del parto, aumentan

entre los días 3 a 5 y se normalizan la 2ª semana. El sitema fibrinolítico aumenta luego del

parto.

Aparato respiratorio:

Las funciones que cambian con mayor rapidez después del parto son las influidas por las

modificaciones en el contenido abdominal y en la capacidad de la caja torácica. El volumen

residual aumenta, pero la capacidad máxima respiratoria disminuye durante la primera

semana.

Los cambios ácido-básicos están relacionados con los de la función respiratoria y puede

observarse una hipercapnia y aumento del bicarbonato inicial que se normaliza alrededor de

la 3ª semana.

100

Aparato digestivo:

Durante la primera semana persiste cierta atonía intestinal producto del efecto relajante de

la progesterona sobre la musculatura lisa (reflujo, íleo).

En el hígado a la 3ª semana se normalizan, el metabolismo lipídico y la actividad de

numerosas enzimas (fosfatasas alcalinas). Esto se relaciona con el descenso de los niveles

de estrógenos.

Tracto urinario:

En el 81% de las puérperas se observa una significativa dilatación no obstructiva de uno o

ambos uréteres, que puede persistir hasta tres meses después del parto. El clearance de

creatinina se normaliza al 6º a 7º día.

Agua y electrolitos: El aumento de agua en el embarazo es de 8,5 litros. Como

consecuencia del parto, la pérdida de líquido amniótico, el alumbramiento y las pérdidas

insensibles se produce una disminución promedio del peso materno de 5,5 Kg. El balance

hídrico es negativo, al menos 2 litros durante la 1ª semana y de 1,5 litros por semana en las

cinco semanas. Esto es mayor en mujeres que han presentado un síndrome hipertensivo

durante el embarazo (tienen retención de agua y sodio extra).

Cambios Endocrinos:

Los niveles plásticos de las hormonas placentarias descienden precozmente. El lactógeno

placentarios se negativiza a las 24 horas. La gonadotrofina coriónica subunidad B se

negativiza entre los 11 y 16 días. Los niveles plasmáticos de los estrógenos propios de la

fase folicular (> 50 pg/ml) se alcanza entre los 19 —21 días en la mujer que no amamanta y

esta retardado en la mujer que amamanta. La progesterona alcanza niveles menores a 1

ng/ml al tercer día.

La prolactina permanece elevada en las mujeres dando pecho y se eleva en reflejo a la

succión por parte del recién nacido.

La FSH esta en niveles muy bajos los primeros 12 días y luego alcanza niveles similares a

la fase folicular.

Los corticoides se normalizan al final de la primera semana.

ASISTENCIA DEL PUERPERIO

En el posparto debe vigilarse en forma acuciosa los signos vitales, evaluar la retracción

uterina y la metrorragia, practicar un balance hídrico y aliviar el dolor en caso necesario.

El RN puede quedar junto a su madre, lo que constituye la situación ideal.

Pérdida de peso: La gran pérdida de líquidos en y posterior al parto provoca que se pierdan

5 a 6 kilos durante el parto y 2 a 3 kilos más para el 7º día.

Calofríos: Con frecuencia en el posparto inmediato la puérpera experimenta escalofrío, este

fenómeno es la respuesta muscular al esfuerzo de parto y al enfriamiento entre el pabellón

de partos y otras dependencias hospitalarias. Pueden durar 2 a 3 días.

101

Involución uterina y loquios:

Inmediatamente después del alumbramiento el fondo uterino se palpa a nivel del ombligo y

día a día va disminuyendo su altura, al 7° día es apenas palpable sobre la sínfisis del pubis.

Esto se logra por contracciones uterinas intensas que duran 2 a 3 días y desaparecen

progresivamente.

Los loquios constituyen el contenido normal (líquido) expulsado por el útero (son restos de

la decidua basal), no tienen mal olor y se eliminan en cantidad variable siendo menor si se

practica revisión instrumental de la cavidad uterina inmediatamente después del

alumbramiento. Al principio son como sangre fresca (Lochia rubra 2 a 3 días), luego mas

pálidos (Lochia serosa los 2 o 3 días siguientes) tornándose blanco amarillento (Lochia

alba) hasta desaparece a los habitualmente entre la 3ª y 4ª semana post parto.

Alteraciones en la micción:

Los primeros 5 días se observa una gran diuresis.

Puede observarse discreta hematuria, dificultad para orinar, retención urinaria e incluso

incontinencia urinaria especialmente en partos prolongados o instrumentados. La anestesia

de conducción suele producir también cierta dificultad miccional en las primeras 12 a 24

horas. En ocasiones es necesario recurrir a Cateterización vesical, lo que predispone a

infección urinaria.

Constipación:

Es causado por el íleo moderado que sigue al parto, las molestias perineales secundarias a

la sutura, y muchas veces a las hemorroides.

Anemia:

Se presenta aún en madres sin complicaciones hemorrágicas, en menor proporción en

aquellas que recibieron Hierro. Debiera tomarse un hematocrito a las 48 a 72 horas para ver

eventual necesidad de transfusión (menos de 30% en sintomáticas; menos de 25%

asintomática).

INDICACIONES MÉDICAS

Reposo relativo, deambulación precoz (entre las 6 a 12 horas después de un parto vaginal y

entre las 12 y 24 horas después de una operación cesárea), esto proporciona sensación de

bienestar, ayuda a drenar el contenido del útero y disminuye las complicaciones urinarias,

digestivas y vasculares (trombosis, embolias)

Dieta:

En las puérperas de parto vaginal se indica alimentación completa después del parto. En

cambio, en las sometidas a operación cesárea se inicia la realimentación gradualmente, a las

6 horas postoperatorias, con régimen hídrico, líquido, luego blando para llegar a régimen

102

completo al 4° o 5° día postoperatorio, después que la paciente ha evacuado su intestino. Es

necesario suplementar con hierro a la puérpera en dosis de 100 mg de hierro

elemental/día.

La administración de metoclopramida y otros fármacos similares para disminuir los

vómitos y el reflujo propio de la embarazada acentuado por la anestesia, están

contraindicados y merecen una mejor evaluación.

Agentes oxitócicos:

Su administración más allá del puerperio inmediato se limita a las madres que han

presentado hemorragia o endometritis y en las grandes multíparas.

Cuidado de la episiotomía:

El área perineal debe asearse 2 a 3 veces al día, luego de defecar y orinar y cubrir la zona

con un apósito. Este aseo se realiza con agua y un antiséptico no irritante, o simplemente

con agua cocida más sal. El dolor local se alivia con analgésicos (Ibuprofeno que no pasa la

leche materna) y calor local seco,

Cuidado de las mamas:

Enseñar técnicas de lactancia. Si no hay adecuado vaciamiento de las mamas después del

amamantamiento, se deben vaciar manualmente.

Higiene general:

Tan pronto como deambule, la puérpera puede ducharse, sin jabonarse los genitales,

dejando escurrir el agua sobre ellos y secándoselos bien después del baño.

Instrucciones al alta: Informar al paciente sobre lo analizado anteriormente. Citar a los

controles de puerperio a los 10 y 30 días aproximadamente.

Inicio de relaciones sexuales si existe una buena recuperación perineogenital se puede

reiniciar. Se recomienda después de 21 días.

PUERPERIO PATOLOGICO

Existen diversos tipos de complicaciones que pueden producirse en el puerperio que

analizaremos a continuación:

Hemorragias: Post parto. Infecciones: Del tracto genital.

Tardía. Urinarias.

Mamarias.

Otras.

Psíquicas Depresión. Misceláneas Médicas.

Reacciones sicóticas. Quirúrgicas.

Anestésicas.

103

Anexo: HEMORRAGIAS

Las hemorragias en obstetricia, forman parte de los grandes desafíos para todos y cada uno

de los integrantes del equipo gíneco obstétrico en donde los profesionales y personal, como

equipo multidisciplinario deben estar al día y dominar la especialidad en la que están

desarrollando su accionar, deben estar embebidos y comprometidos con la especialidad.

SITUACIONES DE URGENCIA MATERNA DURANTE EL

EMBARAZO Y PARTO

1.- Agravamiento de enfermedades independientes del embarazo (cardiopatías, diabetes,

coagulopatías, nefropatías, etc.). 2.- Concomitancia de enfermedades generales específicas del embarazo (pre eclampsia), y

otras (embarazo cornual, cervical, abdominal).

3.- Complicaciones que asientan en los órganos genitales (hemorragias, lesiones, etc.), o

que parten de los mismos (coagulopatías, infección amniótica, enfermedades sépticas, etc.).

HEMORRAGIAS EN OBSTETRICIA

FACTORES PREDISPONENTES

A) Factores sobre los cuales no puede influir el obstetra, (fetos voluminosos, elevada

multiparidad, parto precipitado, embarazo múltiple, polihidroamnios, placenta previa,

DPPNI, miomas uterinos, antecedente de sangrado en partos anteriores, etc.). B) Factores que pueden ser modificados, en mayor o menor grado, anestesia general

(éter, halotano, cloroformo), operaciones (fórceps, extracción en nalgas, versiones,

cesáreas), traumatismos, inercia uterina, parto prolongado, mala conducción del

alumbramiento.

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Impresionan por su intensidad y duración. Poseen el triste privilegio de exponer la vida de la madre (11 a 13 % de

mortalidad).

Requieren tratamientos de urgencia.

Se debe hacer un diagnóstico preciso.

Como valor empírico 500 ml es bastante alto, y muchas veces el sangrado es

minimizado por el profesional y su estrés.

Se debe tener en cuenta la mezcla con líquido amniótico, secreciones,

antisépticos, y líquidos utilizados en el momento del parto.

104

HEMORRAGIAS OCULTAS DURANTE EL EMBARAZO, cuadros

catastróficos

ROTURA DE LA CÁPSULA DE GLEESON, POR HEMORRAGIAS Y

HEMATOMAS DEL PARÉNQUIMA HEPÁTICO.

EMBARAZO CORNUAL ROTO. EMBARAZO INTRAMURAL.

EMBARAZO CERVICAL. EMBARAZO ABDOMINAL.

ROTURA DE QUISTES OVÁRICOS CON COMPROMISO DE ARTERIAS

IMPORTANTES.

ROTURA UTERINA EN ANTECEDENTES DE MIOMECTOMÍA, PLASTÍA

UTERINA, CICATRÍZ DE CESÁREA CLASICA O SEGMENTO CORPORAL,

PERFORACIÓN UTERINA EN LEGRADO.

HEMORRAGIAS EVIDENTES O EXTERNAS DURANTE EL

EMBARAZO

PLACENTA PREVIA. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA.

ROTURA DE VASA PREVIA.

ROTURA DEL SENO MARGINAL.

ROTURA UTERINA, POST CESÁREA ANTERIOR O ESPONTÁNEA POR

DISTENSIÓN DE SEGMENTO UTERINO.

OTRAS, Ca cervical, desgarros post coito, accidentes, empalamiento, etc.

HEMORRAGIA PERIPARTO

Causas uterinas: atonía por sobre distensión (embarazo múltiple,

polihidroamnios, macrosomía fetal), trabajo de parto disfuncional (fase activa

prolongada, detención secundaria del T. de P., prolongación del segundo

período), gran multiparidad, administración de ocitocina, uso de halogenados

en anestesia.

En general por aumento del riego sanguíneo uterino y falta de cierre de las

arterias espirales y senos venosos.

HEMORRAGIA POSPARTO

Causas uterinas. Retención de porción de placenta o restos placentarios. Placentación anormal o acretismo (acreta, increta, percreta).

Laceración cervical post parto instrumentado, espontáneo o cesárea.

Inversión uterina puerperal aguda.

Causas no uterinas. Laceraciones de la porción inferior del aparato genital o desgarros de la episiotomía.

105

Hematomas vulvares y pélvicos supra e infraelevador de ano.

Coagulopatías pueden aumentar la hemorragia de la porción inferior (trastornos

heredados o adquiridos).

HEMORRAGIA POSPARTO

Toda herida que no sea una simple erosión, deberá suturarse y

tratarse quirúrgicamente, especialmente la de todos los partos

operatorios, extracciones en nalgas, fórceps, vacuo extracciones,

partos breves y prolongados.

HEMORRAGIA POSPARTO

NORMAS Y CONDUCTAS ADECUADAS

Conducta expectante en todos los casos normales. Conducta expectante en la mayoría de los casos que sangran, BUSCAR

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO.

Reprimir el afán intervencionista, la impaciencia o el temor infundado. Las maniobras

innecesarias, por pequeñas que sean (tirones del cordón, masaje uterino, pellizcamiento del

útero).

Decisión y actuación rápida en los casos que lo requieran. Con la confianza que el médico

tiene en sus propios medios y conocimientos.

El pánico y el atolondramiento contribuyen al fracaso, y se trasmite al personal que ayuda

en la emergencia.

TRASTORNOS HEMORRÁGICOS

TROMBOCITOPENIA púrpura trombocitopénica isoinmunitaria (ITP),

seudotrombocitopenia y trombocitopenia gestacional o benigna. HEMOFILIA A o déficit de factor VIII.

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND, factor VIII.

HEMÓLISIS, aumento DE ENZIMAS HEPÁTICAS Y PLAQUETAS BAJAS (HELLP),

en preeclampsia grave.

COAGULOPATÍA INTRAVASCULAR DISEMINADA (DIC), se vincula a DPPNI,

embolia de líquido amniótico, muerte fetal, septicemia o preeclampsia.

HEMORRAGIA POSPARTO

INVERSIÓN UTERINA.

DESGARROS Y LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO. PERINEALES,

VULVARES, VAGINALES, CUELLO UTERINO.

ROTURA UTERINA.

HEMORRAGIA PERIPARTO

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Determinar la causa, DIAGNÓSTICO. Revisión exhaustiva de útero y porción inferior del aparato genital.

Revisión de la placenta y membranas.

Ocitocina. Metilergometrina. Prostaglandinas E2 o F2a. REVISIÓN

MANUAL E INSTRUMENTAL

Volúmenes expandidores. Sonda Foley.

Taponamiento de la cavidad uterina. Antibióticos.

TRATAMIENTO

Embolización angiográfica por vena femoral con Gelfoam. Ligadura bilateral de arterias uterinas.

Ligadura de arterias hipogástricas.

Histerectomía de urgencia, total o subtotal. Si todos los tratamientos

médicos y quirúrgicos más conservadores fracasan.

Las hemorragias obstétricas e refieren a la perdida sanguínea > de 500 cc para un parto

vaginal, y > a 1000 para la cesárea, definida el año 1985, la definición alternativa propuesta

por el colegio americano de la sociedad de ginecólogos –obstetras ACOG, indica una caída

del hematocrito > al 10%, o la necesidad de transfusión.

Se asocia a una alta tasa de morbimortalidad peri natal.

¿Por qué 1.000 cc?, hay muchos partos que sangran mas de 1000cc y muchas cesáreas

menos de 1.000, ese estudio se hizo hace mucho tiempo, el Dr. Marcial García Huidobro

en el Hospital Clínico de la U. De Chile midiendo muy acuciosamente las pérdidas en los

partos y cesáreas. Sabemos que la embarazada esta preparado para perder hasta 1000cc.

Respecto de la mortalidad materna en Chile v/s. USA, constituyen la 1º causa los SHE,

aborto, hemorragias obstétricas en Chile, en USA tienen el 2º o 3º lugar, cabe hacer notar

que los americanos dividen las hemorragias: post aborto, embarazo ectópico y embarazo en

general, así que si se suman todos los casos tenemos que la hemorragia obstétrica sigue

siendo una de las principales causas de muerte en el mundo, a pesar de que los adelantos en

fisiología materna, manejo de volumen, vías venosas, se siguen muriendo madres por

hemorragias masivas de origen obstétrico.

Nos referimos también a metrorragia peri parto. ¿Qué se entiende por hemorragia severa?

Pérdida de sangre de mas de 1.500 cc y caída de hemoglobina de 4 g, transfusión de mas de

4 unidades y para autores franceses la pérdida de más de 2.500 cc en las primeras 24 h.

posterior al parto. La hemorragia en obstetricia se presenta aproximadamente en el 5 % de

todos los embarazos, la hemorragia severa de 6 a 7 x 1000 de todos los partos. La principal

causa de hemorragia severa es la inercia uterina, aunque la mayor parte responde a

107

tratamiento médico (oxitócicos, misoprostol, y principalmente la prostaglandinas f2 alfa que

es el tratamiento actual en estos momentos y cuya administración por vía intramuscular o

parenteral, y no olvidar la vía intra útero). El promedio de sangre perdido cuando se debe

realizar ligadura de arterias hipogástricas por histerectomía es de +o- 3.000 cc, las distintas

publicaciones hablan entre 900 a 2.100 cc. La hemorragia severa es la 2da causa obstétrica

de ingreso a la UTI (la primera causa son los cuadros hipertensivos). El ingreso en Francia

a los servicios de UTI es de 36 pacientes por 100.000 RN vivos, cifra mucho menor que la

publicada en Menphis EEUU, que se refiere a 883 x 100.000 RN vivos, la mortalidad

materna por hemorragia en países en vías de desarrollo es de 1 x 1000 partos, en cambio en

Inglaterra es 1 x 100.000 partos y en EEUU es la segunda causa 21.7 %. En una

publicación de la revista chilena de obstetricia, N° 6 año 2002, el hospital San BORJA

presentó 10 casos de tratamiento quirúrgico de hemorragia post parto, que fueron las más

graves, sobre el total de ellas encontraron que el 50% eran por inercia uterina, del total de

ellos el 80% se hicieron primero histerectomía y después como la hemorragia no cedió

tuvieron que realizar incluso ligadura de arterias hipogástricas. En Chile la hemorragia es la

cuarta causa de muerte materna, es decir, entre el 7 al 8 %. Del total de muertes maternas

en Inglaterra y Holanda el 60% esta relacionada con condiciones inadecuadas de atención,

y en Francia la cifra señalada es de un 90 %, en Chile no hay datos al respecto. En nuestro

país la hemorragia severa por inercia uterina, acretismo, rotura uterina o desgarros

prolongados, se resuelven por ligadura de las arterias hipogástricas entre el 27 % y el 88 %

y a través de histerectomía total y subtotal entre el 70 % al 84 %. La morbilidad materna es

de 3 % en el general, y la mortalidad materna en Chile es de un 3.2 % según García

Huidobro muy similar a las publicadas en Turquía que es de un 4.5 %. Según un estudio

reciente 2001, que incluyen 165 casos de hemorragia profusa en Francia concluyen que

solo el 60% recibe atención adecuada y los principales factores asociados con atención

inadecuada, por la falta de médico anestesista y el manejo y control de maternidades que

atienden menos de 500 partos al año, por la menor capacidad de equipos. Desde el año

1999 se han publicado al menos 4 series de embolización arterial selectiva en pacientes sin

respuesta de tratamiento médico, los resultados son buenos pero se ha señalado

complicaciones y muertes maternas, pero su uso es limitado obviamente por la gravedad de

las pacientes, que por falta de medios, por la falta de personal experto que trabaje las 24

hrs.

Nos referiremos a las hemorragias del primer, 2do, 3r trimestre, hemorragias del parto post

parto (de causa uterina y de causa extrauterina). Las hemorragias, según estudios, más

frecuentes ocurrirían en el primer trimestre, obviamente que son hemorragias leves que

están relacionadas con la amenaza de aborto. Estudios sobre frecuencia de Placenta Previa

(PP) y DPPNI en el segundo trimestre del embarazo, destacan que sería mas frecuente el

DPPNI. En relación con las hemorragias profusas todas ellas ocurren con mayor frecuencia

después de las 24 semanas de embarazo, en el primer trimestre del embarazo la mortalidad

materna en países en desarrollo es aproximadamente un 10% de los embarazos ectópicos,

otros autores señalan que sería la PP la más frecuente por lo que no habría acuerdo al

respecto. La frecuencia de DPPNI en la población total fluctúa entre 0.44 y 1.14 en cambio

en la pre eclampsia severa sube hasta un 21 % y la embolia de liquido amniótico con

muerte materna y DPPNI puede llegar a un 50 %. En la Eclampsia y pre Eclampsia con

CVD con DPPNI considera hasta un 50 %. Respecto a la recurrencia de DPPNI entre 4.5

% y 17 % con antecedentes de un desprendimiento y con antecedentes de 2

108

desprendimientos puede llegar hasta un 25 %.El tratamiento de elección del DPPNI y PP.

Respecto a la segunda hay que considerar que el sangrado no compromete sangre fetal

como el DPPNI y tener en cuenta que tipo de placenta previa es realizar diagnostico de

certeza. La PP casi nunca origina inercia uterina y nunca tampoco CIVD. Frente a DPPNI

las principales complicaciones se producen por hipovolemia y las complicaciones fetales se

producen por prematuridad e hipoxia. Los puntos mas importantes en DPPNI es saber en

primer lugar si el feto está vivo o esta muerto, si esta muerto hay que especular que la

hemorragia ha sido entre 2.500 y 3.000cc, además esta paciente tiene un alto riesgo de

30% o más de hacer un cuadro CID, esta paciente tiene también un alto riesgo de hacer una

inercia uterina. Si se encuentran algún DPPNI, si el feto está vivo dos cosas son

fundamentales: que el útero se encuentre hipertónico o que el útero esté relajado, si el útero

se encuentra hipertónico el feto está en alto riesgo que se muera, pero si se encuentra el

útero blando tiene la posibilidad que sea un feto de muy bajo peso y se puede hacer un

tratamiento conservador para mejorar el peso fetal (estos detalles son fundamentales al

atender a una paciente con desprendimiento).

El tratamiento a elección de pacientes con diagnostico de PP y DPPNI es un tratamiento

quirúrgico de inmediato, depende de las indicaciones maternas, fetales y el tratamiento

conservador.

La finalidad del tratamiento conservador es disminuir la morbilidad materna y disminuir la

prematuridad que es la primera causa que se reporta en la mortalidad perinatal en las

pacientes con hemorragia en el tercer trimestre. Para hacer un tratamiento conservador

debemos tener presente: Monitorización continua del bienestar fetal, y también una

Evaluación Seriada del estado hemodinámico y estudios de laboratorio hemáticos y de

hemostasia de la paciente debido a la frecuencia de coagulación intra vascular diseminada

que se presenta en pacientes con DPPNI.

El equipo médico debe estar preparado para intervenir si se interrumpe el tratamiento

conservador por indicación materno o fetal y después los recursos adecuados de un centro

hospitalario para la atención y el tratamiento tanto de la madre como del producto.

Con respecto a las causas: el DPPNI, inercia, rotura uterina son las principales causas.

• DPPNI

• Placenta Previa

• Rotura uterina

• Traumatismos canal del parto

• Retención de placenta

• Inercia uterina

• Inversión uterina

• Placenta adherida

• Rotura vasa previa

• Infecciones

• Restos ovulares

• Alteraciones de la Coagulación

La inercia es una de las principales, pero a través de los años la inercia ha ido perdiendo

protagonismo y han ido tomando importancia otras patologías.

109

Con respecto a la inercia uterina, hay factores que la favorecen, si están presentes estar

atento ya que puede realizar una inercia. Uno de los factores es la forma en que se realizó el

parto, partos muy precipitados, úteros muy estimulados con oxitocina o trabajo de parto

demasiados largos pueden derivar en inercia uterina, el parto con un desprendimiento en

presencia de SHE, partos gemelares y grandes multíparas.

Principalmente en SHIE severo, traumatismo abdominal, uso o consumo pasta base o

cocaína, hay que estar pendiente si hace un desprendimiento y en las que lo presentan

pensar en estas causas.

Desprendimiento

placenta

Pérdida

sangre

Sufrimiento

Fetal

Hipotensión

arterial

Alteración

coagulación

< 1/6 ( 1º ) < 250 no no No

1/6 a ½ ( 2º ) 250-1000 posible poco

frecuente

Poco

frecuente

> ½ ( 3º ) > 1000 frecuente

Óbito fetal frecuente Frecuente

Es de valor clínico importante, que en pacientes con eco que demuestre menos de 1/6 de la

placenta desprendida sabemos que ese coágulo no pasa de 250cc, no tiene SFA, sin

descompensación hemodinámica ni alteraciones de la coagulación.

Cuando hay entre 1/6 y ½ de la placenta tienen entre 250 cc y 1.000.cc y posiblemente

estará comprometida la vitalidad fetal, y es muy raro que presente descompensación

hemodinámica y alteraciones de la coagulación; y otras veces aparece el número mágico

1.000.

Sobre 1.000 cc de sangrado, feto frecuentemente con SFA va a producir un aumento del

óbito fetal, empiezan a aparecer las alteraciones hemodinámicas de la hipovolemia y se

debe buscar en forma dirigida las alteraciones de coagulación.

Si no tenemos ecografía y encontramos una hipertonía uterina y los latidos están normales,

normo tensa estamos en 1º grado, si llega la paciente al hospital con el feto muerto

probablemente en otro caso (2º o 3º), esa es la utilidad clínica de los factores que

encontramos al examen clínico.

Con respecto a la placenta previa, hay que pensar que puede tratarse de una gran multípara,

Paciente añosa >35 años con cicatrices uterinas; pero el evento fundamental es el nº de

cicatrices uterinas, esto es una relación directa para el anestesista y nº no significa nº de

histerotomías, lo valen además una rotura uterina, estallido de un embarazo cornual o

ectópico que puede dejar una cicatriz perfectamente válida como una histerotomía, una

operación de Strassman u operación para corregir un tabique uterino o útero doble, una

paciente que ha tenido varios raspados en su vida, puede haber tenido múltiples o una

110

perforación y más que eso daño endometrial, gran multípara, muchos abortos, embarazo

múltiples, muchas colocaciones o intentos de colocar DIU…etc.

La placenta acreta incluso puede llegar con su invasión hasta la vejiga.

El Nº de cesáreas, mejor dicho cicatrices uterinas o daño endometrial o factores en su vida

tiene una probabilidad creciente de presentar una placenta previa, el problema es que

cuando se asocian a la placenta previa y de cara anterior.

Una paciente que no ha tenido ninguna cicatriz uterina y tiene placenta previa anterior tiene

un 5% de probabilidad de acretismo, con 1 cicatriz un 24%, y 2 y 3 cicatrices 50%, son

pacientes de altísimo riesgo. Pero cuando tiene 4 ó más cicatrices y placenta previa anterior

tienen con mayor probabilidad una placenta acreta hasta que no se demuestre lo contrario;

esto es como una ley para la especialidad, sino estaríamos incurriendo en una grave falta

frente a la previsión que se debe tener frente a estos cuadros.

Clark y Miller en 1997 se refieren al nº de cicatrices uterinas, pero hablan de placenta

previa sobre la cicatriz o alejada de ésta, y pacientes menores o sobre los 35 años.

Así, mujer < 35 años, sin cicatriz y placenta fuera de la cicatriz, riesgo de acretismo 2,1 y

6,3%, es decir, la edad es un factor tremendamente importante.

1 cicatriz, placenta fuera cicatriz <35 años, 3,7%, >35 años 9,1%.

Y las cifras en casos de 2 cicatrices uterinas previas, 5, 20, 38, 38 % dependiendo si esta

sobre cicatriz y de la edad. Por lo tanto para nosotros puede ser tan grave una paciente que

tiene 4 cicatrices con una placenta previa cara anterior, como una con 1 cicatriz, placenta

sobre ella y >35 años.

Placenta adherida 53%, inercia 16%, P previa 12 %, DPPNI con útero de Couvelaire en la

mayoría de los casos 9.3, rotura uterina 6,7, mioma 2.7 %.

La imagen que se describe como de queso suizo a la ultrasonografía, muy representativa

según expertos es de una placenta acreta a percreta, donde se ve la placenta penetrando el

miometrio, el peritoneo e invadiendo órganos vecinos.

CONDUCTA:

¿Qué vamos hacer con estas pacientes? , si se trata de un parto vaginal la evaluación de

parte de obstetra es importante, examen en búsqueda y posterior reparación de traumatismo

del canal vaginal, se determina si existe una inercia o no, se tomarán exámenes y se

preparará todo para su manejo. En caso de estar frente a una inercia importante, que va a

ocurrir en la mayoría de los casos, se hará masaje compresión, uso de oxitócicos, etc. Si

esta inercia no mejora con el tratamiento y sigue sangrando, la revisión uterina será vital

para ver si hay restos o no y se limpiará la cavidad, si no se encuentran restos placentarios

se insistirá en los medicamentos y si éstas medidas fallan estaríamos pensando en una

ligadura de arterias hipogástricas, o a embolizar de urgencia a esta paciente si no se ha

hecho previamente, si estas técnicas fallan de estaría pensando en una histerectomía.

El plan quirúrgico va a depender de la causa y magnitud del sangrado, del deseo de

fertilidad de la paciente y de la experiencia y habilidad del cirujano. Si no quiere mas hijos

se facilita una histerectomía con mayor prontitud, y si es placenta percreta y/o

exsanguinante la magnitud del sangrado se llegará sin importar el deseo de fertilidad a la

histerectomía.

Entonces nosotros vamos a estimular la contracción, con compresión y masaje manual, el

cirujano ha legrado y/o escobillonado la cavidad, usaremos drogas como ocitocina,

metilergonamina, prostaglandinas. Es posible cuando hemos hecho todo estimular

111

eléctricamente, colocando las paletas sobre los cuerno uterinos por sobre el abdomen,

dándole una descarga entre 50 y 150 joules, se produce una tetania uterina que detiene una

hemorragia uterina que sea muy importante, y finalmente el taponamiento uterino como

una maniobra desesperada.

Con respecto a la reposición de volumen, independiente de lo que se pase, el éxito está en

la velocidad de reposición, si no es igual o superior a la pérdida, se produce la hipovolemia

permanente, hay que tener vías gruesas no necesariamente una central, con varios teflones

se puede llevar a cabo una buena reposición de volumen.

Con respecto a la sangre todas las situaciones pre operatorias como auto donación,

hemodilución etc., todo lo homólogo, no tiene ningún valor cuando los valores totales de

transfusión superan los 8 ó 10 litros, con pérdida de hasta 30 lt., La paciente puede ir a

donar sangre antes 3 U de GR. tener en cuenta que no se trasfunden hematocrito si no

pacientes, en general si tiene 7 grs. de hemoglobina, pero además hidratada, orinando,

hemodinámica mente estable, normo tensa, no vamos a trasfundirla si no que vamos a darle

hierro. Sin embargo si es portadora de una estenosis aórtica, muy probablemente le

pasaremos antes sangre.

Componente

sanguíneo Volumen (ml) Efecto 1 unidad

G. Rojos 250 - 350 Hto 3 a 4%

Plaquetas 30 - 50 ± 10.000/mm3

Plasma fresco 200 - 250 ± 500 mg fibrinógeno

Crioprecipitado 20 - 25 ± 200 mg fibrinógeno

La hipotermia, por si sola puede desencadenar una alteración de la coagulación y graves

problemas en el post operatorio, los termo ventiladores son extremadamente útiles.

Es importante que a pesar de la gravedad, más de la mitad fue operada con anestesia

espinal, hay algunos centros en USA en los que la A. REGIONAL es de elección, por que

comparado con la general sangra menos, y además tiene un medio de monitoreo del estado

general y su nivel conciencia, si se altera esta gravemente comprometida.

Un 17% recibió anestesia general sola, y 1 de cada 3 anestesia combinada ya sea por que se

inicio con una raquídea y se pasó el efecto o por elección, para seguir con general luego.

112

Identificar la paciente de riesgo, se tiende a disminuir la magnitud del sangrado, por eso

hay que realizar una estimación acuciosa de las pérdidas, para poder reponer el volumen

adecuado, lo cual si no se hace nos llevara a la hipovolemia. Si no diagnosticamos una

alteración en la coagulación, no ayudamos al equipo a detener la hemorragia.

No perder tiempo, es difícil la decisión de una histerectomía, pero hay que tomarla. Desde

hace un tiempo las pacientes con metrorragias o inercia severa con tratamiento conservador

las dejamos en pabellón, porque ocurría que se trasladaba a recuperación, era controlada

varias veces con hipotensión y/o sangrado persistente, se les colocaba sangre, Methergin®,

Haemacel®, etc., y luego se terminaba operando de urgencia a las 3 de la mañana, HTM,

shock, muerte…, debido a hemoperitoneo por liberación de las suturas de los pedículos

anexiales o infundíbulos, por edema o retracción de las arterias .

Por ultimo recordar “prevenir”, no se puede operar a una paciente con el antecedente de 3

cesáreas y placenta previa sin prepararse, siempre debemos realizar una ecografía antes de

iniciar la intervención quirúrgica y tomar todas las precauciones.

HEMORRAGIA POSTPARTO

Clasificación: Causa uterina y no uterina.

El 90% corresponde a causa uterina y el 10% a causa no uterina. Aproximadamente el 80%

de la causa uterina es por inercia uterina y el tratamiento que hay que considerar siempre es

el uso de las prostanglandinas.

Después el alumbramiento incompleto, la placentación anormal, los desgarros, inversión

uterina y la rotura uterina.

Dentro de las causas no uterinas que constituyen el 10%, los desgarros del tracto genital

inferior, coagulopatías, la enfermedad de von Willembrand, el síndrome HELLP, la CIVD y

la trombocitopenia, los hematomas.

Las principales causas de histerectomías pos parto con o sin ligadura de arteria hipogástricas,

son la hemorragia pos parto las más graves y severas la causa primera es la inercia uterina y

en segundo lugar la placenta previa

Con relación a la placentación anormal (acreta, increpa y percreta) el riesgo de placentación

anormal está en estricta relación con la cicatriz de cesárea anterior y con la localización de la

placenta, 67% de relación con mas de 4 cesáreas anteriores. En un estudio sobre 109

pacientes con placenta percreta se hizo un diagnóstico ante parto en un 50% y el diagnóstico

se hizo por ultrasonido en el 80% de los casos, con elevación de la alfa feto proteína en el

11% de los casos, en los casos dudosos se confirmó con resonancia nuclear magnética. En la

hemorragia ante parto fue la indicación principal la histerectomía con o sin ligadura de

hipogástricas y el tratamiento conservador se hizo en el 7% (el tratamiento conservador se

refiere que no se extrae la placenta por el efecto traumático que significa el procedimiento

realizando posteriormente el tratamiento indicado). Dentro de las complicaciones la más

frecuente es la rotura uterina, ligadura ureteral, infecciones graves y transfusiones, muerte

perinatal 9% y muerte materna 7%.

Otras patologías que tiene hemorragias profusas, son el Síndrome HELLP, en un estudio de

304 pacientes el 69% presentó hemorragias, la prevención es el diagnostico temprano,

113

como hacer este diagnóstico temprano en pre eclampsia moderada o severa. Cuando una

mujer se queja de dolor epigastrio irradiado a flanco derecho de inicio brusco y persistente,

intenso e irradiado a la fosa lumbar, esto indica una cápsula de Gleeson muy distendida por

edema y hematomas en el parénquima hepático que pueden terminar en una rotura hepática,

iniciar estudio pensando en HELLP y no dejar pasar esta sintomatología. En embolia del

líquido amniótico el 20% presentan hemorragias, recordando que el mayor porcentaje de

estas pacientes mueren en la primera hora de la presentación del cuadro. Dentro de las

complicaciones más frecuentes del Síndrome de HELLP es un 38% CIVD, 20% DPPNI y

en tercer lugar falla renal aguda.

La frecuencia de CIVD en algunas patologías del embarazo en pre eclampsia severa 7.3%.

Es preponderante realizar estudio hemostasia en pacientes que ingresa con pre eclampsia

severa. En una pre eclampsia moderada las alteraciones de hemostasia son raras. Es

importante realizar el diagnostico de CIVD previo a que se produzca en el síndrome de

HELLP. ¿En que pensamos para el síndrome de HELLP?, la LDH es el examen pilar de

diagnóstico precoz y que incluso se mantiene alta después del parto, sigue habiendo un

cuadro de hemólisis a pesar de haber realizado la cesárea. Después tomar en cuenta el

recuento de plaquetas y las enzimas hepáticas. Cuando nos encontramos con una paciente

con HELLP que no responda a tratamiento médico la última posibilidad de terapia efectiva

es el uso de plasmaferesis y se usa cuando la trombocitopenia es de tipo progresivo y la

LDH aumenta (>1500 mal pronóstico), clínicamente deterioro progresivo, hemorragia

persistente y baja inmunológica, la paciente entra en coma a pesar del tratamiento

adecuado. Es importante tener el conocimiento global de este tipo de paciente y realizar un

seguimiento incluso si son ingresadas a la UCI.

Al consultar una paciente en el primer trimestre del embarazo que se encuentra con

metrorragia y se efectúa una ecografía se puede encontrar con varias situaciones: un

embarazo con embrión vivo, un aborto retenido, un huevo anembrionado, un embarazo

molar o un embarazo ectópico. Aborto Retenido: cuando se encuentra un embrión sin

actividad cardiaca, y desde cuando consideramos innecesario repetir el examen cuando

encontramos un embrión de 5 mm hay que repetir el examen en una semana. Si el embrión

mide > de 5mm. y con un período de observación adecuado se puede hacer el diagnostico

de aborto retenido.

Huevo anembrionado: si por vía transabdominal se encuentra un saco de 30 mm. debería

observarse el embrión y por vía transvaginal un saco de alrededor de 20 mm. También si

queda la duda repetir el examen en el transcurso de una o dos semanas no significa un

mayor riesgo para la paciente.

La amenaza de aborto afecta aproximadamente al 25% de los embarazos y de estos cerca

de la mitad se pierden y el manejo clínico va a depender si el embrión está vivo, un

embrión de 2 a 4 mm. en una paciente que sangra se pierde aproximadamente en un 30%,

entre las 6 y 7 ½ semanas se pierde un 22%, entre las 8 y las 12 semanas aprox. un

2.3%,y entre las 10 y las 12 semanas un 1 a 2% considerando que el riesgo de aborto

aumenta con la edad materna y la tasa de pérdida disminuye a la mitad cuando no hay

sangrado. Esto es lo mismo un embrión con latido cardiaco < de 6 semanas con hemorragia

se pierde un 33% y con ausencia de hemorragia un 16%, entre las 7 y 9 semanas con

114

hemorragias un 10% se pierde y con ausencia de hemorragia un 5%, entre las 9 y las 11

semanas un 4% y un 1 a 2 % cuando hay ausencia de hemorragia.

Otras observaciones auxiliares de mal pronóstico tenemos: los hematomas sub coriónicos

cuando son muy grandes podemos sospechar que el embarazo se va a perder tenga o no

tenga latido, la bradicardia embrionaria cuando es < de 85 latidos x minuto lo más

probable es que el embarazo se pierda, cuando encuentran una desproporción en el tamaño

del saco gestacional el embrión debe representar aproximadamente 1/5 de la longitud del

saco y la anormalidad del saco vitelino el saco vitelino mide entre 2 y 6 mm., con saco

desproporcionadamente grande también pueden sospechar un mal pronóstico. De todas

maneras con todas estas observaciones auxiliares la visualización del latido cardiaco es tan

importante que contrarresta cualquier hallazgo simultáneo que sugiera perdida inminente de

embarazo, es decir, mientras tenga latido.

Hemorragia sub coriónica: se produce una elevación de la membrana coriónica y va

depender del tiempo de evolución que tenga como se va a ver , hiperecogénico,

isoecogénico o hipoecogénico, de manera que pasa el tiempo se va viendo mas

hipoecogénico.

Embarazo ectópico: el embarazo más frecuente es el tubario, pero también el abdominal

simple, el ovárico, el cornual y el cervical. La vía de elección es la vía trans vaginal, pero

en el embarazo abdominal se puede pasar por alto, la ecografía transabdominal tiene una

menor resolución pero una panorámica más amplia, lo mismo pasa con el embarazo

cervical puede que no diagnostiquen este embarazo por-que tienen muy encima la imagen y

puede perder el fondo del útero, es decir, el embarazo cervical se ve mejor por vía

transabdominal que por vía transvaginal.

La demostración de un embarazo intrauterino prácticamente excluye un embarazo

ectópico, la frecuencia de un embarazo heterotópico, coinciden un embarazo normo tópico

con un ectópico, es baja aproximadamente 1 x 4.000 y un embrión vivo en un anexo

confirma el diagnóstico.

Con relación a hallazgos ecográficos específicos tenemos: el diagnóstico precoz de

gestación intrauterina y un embrión vivo de los anexos, hay que diferenciar el pseudosaco

(se puede confundir un aborto retenido con un embarazo ectópico).

Los hallazgos ecográficos inespecíficos la visualización de una masa anexial, de hasta 1

cm. en trompa, el anillo tubario ectópico y líquido libre ecogénico, aquí es útil la

correlación con la BHCG. Cuando debe verse un embarazo intrauterino con relación a la

concentración de BHCG, la cifra máxima descrita a la que no puede verse el saco es

2.600 mmol. y la cifra mínima de 800 mmol.

Es difícil hacer el diagnóstico de embarazo cornual, cuando se busca dirigidamente la

cavidad endometrial limpia y en el espesor del músculo se puede ver la implantación,

eso es un embarazo insterticial o cornual, hay que hacer el diagnóstico diferencial con

cuerpo útero hemorrágico.

La ecografía tiene un rol fundamental en el tratamiento medico de embarazo ectópico, si se

encuentran con un hemoperitoneo o con coágulos en el abdomen no hay nada que hacer,

pero si no es así se tiene la opción de tomar una conducta expectante o hacer un tratamiento

medico con metotrexato o vía laparoscópica.

Cual es la indicación de tratamiento medico en embarazo ectópico, el diámetro

ultrasonográfico debe ser < a 4 cm. y una BHCG en aumento a las 48 horas.

115

En estudios realizados para ver efectividad de tratamiento utilizando como método la

laparoscopia como tratamiento conservador, metotrexato en dosis variables, metotrexato en

dosis única de 30 mgr IM y metotrexato en inyección directa los resultados son similares

en todos los casos con una permeabilidad tubaria de un 76%.

Con respecto a placenta previa, el rol estándar para diagnóstico es la ecografía, existe una

placenta previa oclusiva, una placenta asimétrica, simétrica, placenta previa imaginaria, una

placenta de implantación baja. Cuando no se logra ver bien la placenta por vía

transabdominal, se realiza una trans vaginal. Cuando el cérvix se encuentra oculto por el

polo fetal es útil la exploración transvaginal y no implica mayor riesgo.

La placenta Acreta, la placenta se adhiere, invade y penetra completamente el miometrio

debido a la ausencia completa o parcial de la decidua basal existe un riesgo mayor en la

cicatriz de la cesárea o de otro tipo y un 30% se asocia a placenta previa.

En la ecografía vemos ausencia o adelgazamiento severo del miometrio ecogénico entre la

placenta y la serosa uterina pared vesical < de 2mm adelgazamiento, irregularidad del

complejo de nivel uterino pared vesical y extensión del tejido placentario más allá de la

serosa, la presencia de lagos placentarios es útil el Doppler color y vamos a observar un

aumento de la vascularización, flujo venoso pulsátil y laguna placentaria con turbulencia.

El desprendimiento, hay que tener cuidado con estos porque no siempre se ven y un

porcentaje importante se pasan por alto, se puede visualizar una colección retro placentaria

mal delimitada hiper ecogénica y la utilidad es variable, un estudio ecográfico negativo no

descarta la posibilidad de desprendimiento, si se encuentra la placenta suelta en la cavidad

abdominal con coágulos es obvio, pero si encuentran un desprendimiento pequeño no lo

van a ver. Hay que considerar si se separa lamina basal de la placenta los retro placentarios

de la pared uterina provoca infarto y si se compromete mas del 30 a 40% de la superficie va

haber una hipoxia significativa del feto. Cuando los hematomas son inferiores a 60 ml

tienen un pronóstico mejor. Los subcoriónicos se extienden alejándose de la placenta y

están relacionados con las hemorragias de las venas del margen placentario y se asocian

con hipoxia del borde placentario en la anatomía patológica. Los pre placentarios son

menos frecuentes. Por último en el puerperio la ecografía permite ver la presencia de

hematomas y a veces se ve hasta la rotura, la cantidad de sangre que hay dentro de la

cavidad, la presencia de restos de placenta. En la endometritis severa se puede ver la

presencia de gas.

El tratamiento según la causa de la hemorragia es el siguiente:

Atonía o inercia uterina: Además de la hemorragia el útero no esta retraído y puede estar

agrandado por coágulos organizados y sangre. La estimulación mecánica uterina mediante

masaje firme y mantenido del útero y la administración de oxitócicos 20-40 U/500 ml en

solución Ringer lactato es el tratamiento inicial. Si no hay respuesta se puede indicar

methylergonovina 0,2 mg. por vía endovenosa o i.m. Si las medidas fracasan se puede

hacer cirugía, ya sea ligadura de las arterias hipogástricas o la histerectomía si todas las

medidas fallan y la madre corre serio riesgo vital. El taponamiento uterino ya no se

recomienda. En lugares con mas recursos se puede ocupar Prostaglandina F2-alfa o

análogos por vía rectal o hacer embolizaciones selectivas de vasos uterinos. Una nueva

droga el Carbetocin®, derivado de la oxitocina produce una retracción tetánica prolongada

que evita el sangrado.

116

Desgarros de vagina y cuello: Es favorecido por los partos instrumentales. La vagina se

desgarra a nivel de las espinas ciáticas y el cuello a nivel de las comisuras. El tratamiento

consiste en la sutura de los desgarros.

Los restos placentarios pueden removerse digitalmente o mediante la revisión

instrumental de la cavidad uterina.

Placenta acreta: El diagnóstico se hace cuando no se puede retirar los restos placentarios y

al explorar la cavidad uterina no hay plano de separación entre placenta y útero, existiendo

adherencias anormales útero placentarias.

Rotura uterina: Puede ocurrir en partos normales, por propagación de desgarros o por

dehiscencias de cicatrices, el tratamiento consiste en la laparotomía y/o sutura o la

histerectomía, si todas las medidas fallan.

Hemorragia tardía del puerperio: Acontece después de las primeras 24 horas posparto.

Las causas más frecuentes son la subinvolución uterina por atonía e inercia, la presencia de

restos placentarios y la endometritis. El tratamiento se basa en la revisión instrumental y el

uso de oxitócicos.

Shock hipovolemico: cuando la hemorragia es severa (> 1500 ml) aparecen los signos y

síntomas clásicos: taquicardia, hipotensión, piel fría y húmeda, y compromiso sensorial. La

hipoperfusión de tejidos nobles (músculo) lleva a acidosis láctica, daño capilar y

coagulopatía intravascular diseminada, lo cual aumenta la perdida de volumen plasmático,

exacerbando la hipovolemia. Se debe mantener a la paciente monitorizada (PVC, presión

arterial y sonda vesical), habilitar una vía venosa amplia y comenzar a reponer volumen

con soluciones salinas, sangre y coloides para mantener la presión oncótica, reponiendo

además factores de coagulación. Se puede llegar a necesitar el uso de drogas vasoactivas

como la Dopamina 5-10 gamas/mm. e incluso digitalización y corrección de la acidosis con

bicarbonato. Una vez controlado el shock, las complicaciones tardías más frecuentes son:

infección, anemia, síndrome de Sheehan, hepatitis transfusional e insuficiencia renal.

INFECCIONES

Infección Puerperal: La incidencia de patología infecciosa en el puerperio oscila

entre el 1 y el 8 %. Las infecciones puerperales constituyen una de las 3 causas

más relevante de mortalidad materna del mundo. La infección puerperal más

frecuente es la endometritis. Los otros dos sitios de infección puerperal son el

tracto urinario y las mamas.

Endometritis: Existen claros factores de riesgo:

Un 4,1% de endometritis se produce en puérperas de cesárea y 0,4% en parto

vaginal

Rotura prematura de membranas.

Corioamnionitis.

Parto con fórceps.

117

Desgarros cérvico-vaginales, etc.

Los microorganismos causales más frecuentes de endometritis son: Estreptococos

anaerobios, E. Coli, y otros coliformes y bacteroides estreptocos pyogenes, Clostridium

perfringens y Staphylococo aureus.

El diagnóstico de endometritis es fundamentalmente clínico, ya que la pesquisa

bacteriológica es difícil y de bajo rendimiento.

Los signos y síntomas que orientan el diagnóstico son: fiebre, taquicardia, sensibilidad a la

palpación uterina, subinvolución uterina y viraje de los loquios a turbios o purulentos y

generalmente de mal olor.

El tratamiento es la antibioterapia empírica ya que el microorganismo causal generalmente

no se aísla (hemocultivos positivos 10 % casos). Se usa penicilina, cloranfenicol y

gentamicina, o clindamicina más gentamicina o una cefalosporina de 3ª generación. Si no

hay respuesta a las 72 horas debe reevaluarse el tratamiento.

Puede complicarse de miometritis, parametritis, salpingitis, absceso pelviano,

tromboflebitis pelviana séptica, pelviperitonitis, peritonitis generalizada, septicemia.

Infección de la episiotomía: Ocurre en el 0,09 a 0,5 % de los partos, el tratamiento es el

drenaje y curaciones. Los antibióticos se usan cuando hay compromiso sistémico o

pacientes de riesgo.

Infección urinaria: El germen causante del 85% de la ITU es E. Coli. Puede ser una ITU

baja o pielonefritis (fiebre, taquicardia, dolor dorsal). Para el diagnóstico se pide examen de

orina completa, urocultivo y antibiograma. El tratamiento es con antibióticos en la

infección urinaria baja es oral y por 7 a 10 días. En la pielonefritis aguda se debe iniciar

terapia por vía endovenosa hasta dominar el cuadro febril y mantenerlo luego por vía oral

hasta completar 10 a 14 días. Debe efectuarse urocultivo de control una semana después del

tratamiento y otro a la sexta semana posparto.

Glándula mamaria: Se describen dos tipos de infección de la mama en el puerperio:

Mastitis precoz o linfangítica y Mastitis abscedada. La incidencia de mastitis es de 1 a 5% y

es rara de ver en las madres que no amamantan. El germen causal en el 95% de los casos es

el Staphylococcus aureus. El cuadro clínico de la mastitis precoz se manifiesta por dolor,

generalmente en un cuadrante, enrojecimiento local y fiebre. La terapia de la mastitis inicial

es fundamentalmente antibiótica, acompañada del vaciamiento frecuente de la mama (el

niño puede seguir amamantándose), calor local y de AINES. El absceso mamario requiere

incisión y drenaje. El uso de antibióticos en estos casos es controversial. Cuando el drenaje

se efectúa cerca de la areola se suspende la lactancia.

OTRAS COMPLICACIONES SEPTICAS DEL PUERPERIO

Infección de la pared abdominal: Habitualmente el proceso se limita al tejido celular y en

forma menos común puede producirse gangrena, necrosis de la fascia y dehiscencia de las

suturas. El tratamiento es local: drenaje, aseo y desinfección de la zona. Los cuadros

severos o en pacientes de riesgo requieren el uso asociado de antibiótiocos.

118

Tromboflebitis pelviana séptica: Se produce por compromiso de las paredes venosas,

secundario a la infección pélvica puerperal. Los agentes causantes son habitualmente

anaerobios: Peptococo, peptoestreptococo y bacteroides. Clínicamente se presenta en dos

formas diferentes:

Una se inicia entre el 2º y 5º día del puerperio y se caracteriza por dolor intenso de

comienzo en el hemiabdomen inferior y fiebre alta.

La otra forma de presentación es más insidiosa y se observa en pacientes que no responden

a la terapia antibiótica. Se presenta con fiebre de tipo supurativo y taquicardia, en una

paciente aparentemente poco comprometida.

Además de los antibióticos debe recibir heparina con esquema y normativa de servicio.

Shock séptico: Se debe sospechar de inmediato si la paciente presenta compromiso de

conciencia, taquipnea, fiebre, hemorragia, hipotensión y taquicardia. Las medidas

terapéuticas incluyen volumen, vasopresores, drenaje del foco séptico y antibióticos.

COMPLICACIONES PSIQUICAS DEL PUERPERIO

Hay dos grandes grupos:

Depresión post parto. Es la más común y se desarrolla en el 20 % de las pacientes. En

general los síntomas se presentan precozmente (primer mes) y son tristeza y accesos de

llanto, pérdida del apetito, trastornos del sueño y hacia el niño desinterés y un sentimiento

de culpa secundario a esto.

Reacciones sicóticas. También se presentan el primer mes, pero se caracterizan por

reacciones de excitación.

En ambos casos se debe solicitar evaluación siquiátrica. Dentro de los antidepresivos que se

pueden ocupar en la lactancia están la paroxetina, sertralina y amitriptilina.

OTRAS COMPLICACIONES PUERPERALES

Complicaciones médicas: Existen una serie de enfermedades que tienden a descompensarse

en el puerperio producto de los cambios fisiológicos ya revisados. Las más importantes

son:

Las portadoras de enfermedades respiratorias, especialmente obstructivas tienden a

agravarse en el puerperio inmediato. Tener en cuenta las patologías de la glándula tiroides.

Las cardiópatas también son de alto riesgo, en especial las reumáticas con estenosis mitral.

Los factores que pueden conducir a una paciente a insuficiencia cardiaca son las

descompensaciones hemodinámicas, las arritmias, la taquicardia, la infección respiratoria

alta, y la anemia aguda.

La Miastenia gravis, la sarcoidosis, la colitis ulcerosa y las mesenquimopatías también se

deterioran.

Hay tres entidades que complican el puerperio y pueden comprometer la vida de la madre.

Miocardiopatía posparto: variedad de miocardiopatía dilatada idiopática que se presenta

119

como insuficiencia cardiaca global. La mayoría de las pacientes inicia el cuadro dentro del

mes siguiente al parto, pero puede presentarse hasta 3 a 5 meses post parto.

Síndrome hemolítico urémico posparto: es la insuficiencia renal debido a la coagulación

intravascular diseminada asociada con anemia microangiopática. Generalmente es

precedido de un embarazo y parto normales, manifestándose clínicamente entre la 1° y 10°

semanas del puerperio. El pronóstico es reservado y habitualmente requiere de

hemodiálisis.

Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar: los principales factores pre

disponentes son la operación cesárea, parto instrumental o traumático, edad avanzada de la

madre, gran multiparidad, anemia falciforme, antecedentes de tromboflebitis, cardiopatía,

inmovilización prolongada, obesidad, sepsis e insuficiencia venosa crónica; que se suman a

una activación demasiado extensa de los factores de coagulación en el retorno a la

fisiología normal en el puerperio, en un pequeño numero de pacientes que tienen

disminuida su actividad fibrinolítica. El diagnóstico de TVP debe sospecharse y se puede

confirmar con eco Doppler de la extremidad.

El TEP se confirma mediante angio – TAC. El tratamiento debe hacerse con heparina en

dosis de ataque de 5000 U en bolo y luego infusión endovenosa de 1000 U/hora y ajustar

hasta lograr un TTPK el doble de lo normal. Superada la etapa aguda se mantendrá la

terapia anticoagulante por 3 a 6 meses con anticoagulantes orales o Heparina bajo peso

molecular en las TVP.

Complicaciones quirúrgicas: son en general derivadas del parto, dehiscencias, rotura

uterina, desgarro, inversión uterina y lesión del tracto urinario. Se puede también observar

apendicitis y colecistitis aguda, ruptura esplénica y aneurisma de la arteria ovárica, etc., lo

cual es peligroso en el puerperio debido a que tanto la sintomatología como el examen

físico se ven distorsionados por los cambios locales causados por el embarazo y el parto,

determinando muchas veces la ausencia de signos clásicos de irritación peritoneal.

Complicaciones anestésicas: la cefalea post raquídea se observa hasta en un 10% de las

anestesias espinales, manifestándose por cefalea intensa de predominio frontal, con

irradiación a las regiones temporal y occipital, de comienzo habitualmente al 2° día post

parto, exacerbándose con la incorporación de la paciente, pudiendo llegar a ser invalidante.

Si este es moderado habitualmente cede en 1 a 3 días y se alivia con analgésicos e

hidratación abundante. Si es intenso o no cede se puede recurrir a la infiltración espacio

peridural con soluciones hipertónicas o sangre fresca de la misma paciente (parche de

sangre). Un pequeño porcentaje de las pacientes presenta además signos de irritación

meníngea debido a meningitis química aséptica. El LCR puede tener un ligero aumento de

la presión, aumento de proteínas, globulina y glóbulos blancos, pero sin presencia de

bacteria.

Hematomas: son una complicación febril no infecciosa que se puede presentar en el

puerperio siendo mas frecuente en la pelvis y pared abdominal. El pélvico se asocia a parto

vaginal difícil, fórceps, y desgarros del canal del parto inadecuadamente reparados. En

algunos casos se complica con extensión retroperitoneal al ligamento ancho o compresión

del recto o la vejiga. El tratamiento es expectante si es leve o circunscrito, y se recurre a

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intervención quirúrgica si se complica o produce compromiso hemodinámico. El hematoma

de pared abdominal o retro aponeurótico es secundario a la operación cesárea y más

frecuente si se emplea la incisión de Pfannenstiel con una deficiente hemostasia.

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Dr. José Lattus Olmos

Profesor Asociado Facultad de Medicina

Universidad de Chile

Campus Oriente - Peñalolén

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EL PARTO EN OBSTETRICIA. Libro, Ed. U. de Chile 2007.

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