[Evaluation of genotoxic effects in subjects occupationally exposed to antineoplastic drugs]

Valutazione di effetti genotossiciin soggetti con esposizione occupazionale

a chemioterapici antiblasticiMassimo Moretti, Milena Villarini, Luca Dominici,

Cristina Fatigoni, Marco dell’Omo, Emanuela Elisei,Giacomo Muzi, Silvano Monarca

Rivista Scientifica

fondata nel 1945 da Gaetano Del Vecchio

già diretta da Gaetano e Vittorio Del Vecchio

Custodit vitam qui custodit sanitatemSed prior est sanitas quam sit curatio morbi

(Flos Medicinae Scholae Salerni)

EstrattoPeriodico bimestrale

Volume LXIX – N. 1 – Gennaio / Febbraio 2013IgSanPubbl – Issn 0019-1639

www.igienesanita.org

Direttore ResponsabileAugusto Panà

Direttore EditorialeArmando Muzzi

RedazioneIstituto Superiore di Studi Sanitari “Giuseppe Cannarella” - www.istitutostudisanitari.it

(Referente: Flavia Battioni - [email protected])

Comitato ScientificoGabriella Aggazzotti, Simona Amato, Giovanni Berlinguer, Antonio Boccia, Albert Bosch,Silvio Brusaferro, Vittorio Carreri, Gaetano M. Fara, Antonietta Filia, Bertram Flehmig,

Elisabetta Franco, Maria Pia Garavaglia, Giuseppe Giammanco, Donato Greco,Elio Guzzanti, Giuseppe La Torre, Gavino Maciocco, Alessandro Maida, Massimo Maurici,Marck McCarthy, Isabella Mastrobuono, Cesare Meloni, Nicola Nante, Bruno Paccagnella,

Walter Ricciardi, Roberta Siliquini, Gianfranco Tarsitani, Giancarlo Vanini

Traduzioni a cura diAntonietta Filia

Norme editoriali in 3a di Copertina

Hanno collaborato a questo numero E. Alonzo, E. Amodio,G. Angeli, L. Sabatini,A. Pianetti, F. Barbieri, A. Bella,

P. Berchialla,A. Bruner, F. BruscoliniE. Bollero E. Buonomo,C. Carlino,G. Cecchetti,F. Cicciù, B. Citterio,F. Dolciami, L. Dominici, E. Duca,R. Di Mauro, M. dell’Omo,S. De Luca, E. Elisei,L. Ercoli, R. Fallico,

C. Fatigoni,M. Ferrante,M. Fiore, E. FrancoS. Laurenti, C. Ledda,G.Lucciola, S. Mancinelli, T. Marzulli, G. MasanottiL. Minelli, S. Monarca

M. Moretti,G. Muzi,G. Nicoletti, C. Salerno, L. Palin, L. Palombi,F. Platania, M. PanellaR. Pasquini, S. Sciacca, S. Stefani, A. Stigliani,

L. Valenti, M. Villarini, G.Visconti, F. Vitale, Working Group, L. Zaratti,

IGIENE E SANITÀ PUBBLICA È INDICIZZATA SU MEDLINE E INDEX MEDICUS.Garanzia di riservatezza

Il trattamento dei dati personali che riguardano Autori e Abbonati viene svolto nel rispetto di quanto stabilitodalla Legge n. 196/03 sulla Tutela dei dati personali. I dati non saranno comunicati o diffusi a terzi e per essi

l’Autore o l’Abbonato potrà richiedere, in qualsiasi momento, la modifica o la cancellazione, scrivendo all’Editore.

Igiene e Sanità Pubblica - Periodico bimestrale a carattere scientificoReg. Trib. di Roma n. 4198 del 19.10.1954

Proprietà artistica e letteraria riservataAccreditato SItI - Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica

Edizioni Panorama della Sanità - S.C.a R.L.Piazzale di Val Fiorita, 3 - 00144 RomaTel. 065911662 - Fax 065917809

In collaborazione con:

LXIX.1.2013 • 55

MONITORAGGIO DI METALLI PESANTI ED OLIGOELEMENTI IN ARIA, ORTOFRUTTA E TERRENO NELLA PROVINCIA DI CATANIA

Igiene e Sanità Pubblica - Parte Scientifica e Pratica

Ig. Sanità Pubbl. 2013; 69: 55-77

Valutazione di effetti genotossici in soggetti conesposizione occupazionale a chemioterapici antiblastici

Massimo Moretti1,*, Milena Villarini1, Luca Dominici1, Cristina Fatigoni1,Marco dell’Omo2, Emanuela Elisei1, Giacomo Muzi2, Silvano Monarca1

1 Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche e Sanità Pubblica (Sez. di Sanità Pubblica),Università degli Studi di Perugia

2 Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale (Sez. di Medicina del Lavoro, MalattieRespiratorie e Tossicologia Professionale ed Ambientale), Università degli Studi di Perugia

Parole chiave Chemioterapici antineoplastici, Esposizione occupazionale, Test della cometa,Test del micronucleo

Riassunto Lo scopo del presente studio di epidemiologia molecolare è stato quello divalutare gli effetti genotossici conseguenti alla esposizione occupazionale a chemioterapiciantineoplastici (CTA) mediante un monitoraggio di effetto biologico su operatori ospedalieri. Lostudio è stato condotto su 52 soggetti aventi mansioni connesse alla preparazione, manipolazionee somministrazione di CTA, in servizio presso una struttura ospedaliera di Perugia e 52 soggettidi controllo (soggetti non esposti a CTA o ad altre genotossine) appaiati per età, sesso e abitudinifumatorie. Il test della cometa ed il test del micronucleo sono stati utilizzati per valutare glieffetti genotossici a livello dei linfociti circolanti dei soggetti allo studio. Il danno primario alDNA valutato con il test della cometa è risultato significativamente più elevato nei soggettiesposti rispetto ai controlli. Mentre nessuna differenza statisticamente significativa tra esposti econtrolli è stata riscontrata relativamente alla frequenza di micronuclei. L'analisi di regressionelineare multivariata ha confermato l'associazione tra esposizione occupazionale a CTA e aumentatilivelli di danno primario al DNA; nel gruppo degli esposti livelli più elevati di danno primario alDNA sono risultati associati con anzianità di servizio superiore a 10 anni. I risultati di questostudio confermano l'esistenza di un rischio genotossico connesso alla manipolazione di CTA inambiente ospedaliero. Ai fini di una più corretta sorveglianza sanitaria dei soggetti esposti aCTA, si propone una integrazione del protocollo di monitoraggio ambientale/biologico (chimico-analitico) con un monitoraggio di effetto biologico (bio-tossicologico) consistente nella valutazionedi end-points genetici su linfociti circolanti.

Evaluation of genotoxic effects in subjects occupationally exposed to antineoplastic drugs

Key words Antineoplastic drugs, Occupational exposure, Comet assay, Micronucleus testSummary The present molecular epidemiology study was carried out to evaluate thegenotoxic effects of occupational exposure to antineoplastic drugs (ANP). The study wasconducted in 52 hospital workers involved in the preparation, handling or administration ofANP in a hospital in Perugia (central Italy) and in 52 non-exposed control subjects matchedfor age, gender and smoking habits to the exposed subjects.

56 • LXIX.1.2013

M.MORETTI, M. VILLARINI, L. DOMINICI, C. FATIGONI, M. DELL’OMO, E. ELISEI, G. MUZI, S. MONARCA


Both comet assay and the micronucleus test were used to evaluate genome damage in peripheralblood lymphocytes in study subjects. The extent of primary DNA damage, as evaluated by thecomet assay, was significantly increased in exposed personnel with respect to matched controls.On the other hand, no significant differences in micronuclei frequency was observed betweenthe two groups.Multivariate linear regression analysis showed an association between years of occupationalexposure over 10 years and higher extent of primary DNA damage in the exposed group.The results of this study confirm that handling ANP without appropriate precautions carriesa genotoxic risk for exposed healthcare workers. These results address the need for regularbiological effect monitoring of staff occupationally-exposed to ANP.

IntroduzioneDurante gli scorsi decenni all’evidente incremento di patologie neoplastiche è

corrisposto un aumento nell’utilizzo di farmaci antitumorali, un gruppo eterogeneodi composti chimici di differente origine, struttura ed attività con differenti effettia livello cellulare(1, 2). Sotto la definizione di chemioterapici antiblastici (CTA),infatti, viene incluso un vasto e composito gruppo di medicinali (es. farmacialchilanti, antibiotici, complessanti il DNA, antimitotici, ormoni, enzimi, ecc.) ingrado di inibire la crescita tumorale interrompendo la divisione cellulare edistruggendo attivamente la produzione delle cellule stesse. Tuttavia, l’azione dei

CTA è solo parzialmente selettiva e come risultato indesiderato cellule sane possonosubire delle alterazioni a livello del DNA con conseguenti e significativi effettigenotossici(3). Le principali evidenze sul rapporto tra esposizione a CTA e dannialla salute provengono da osservazioni cliniche e studi di follow-up condotti supazienti con patologie tumorali sottoposti a trattamento farmacologico. In questisoggetti, a fronte di rilevanti benefici terapeutici immediati, è stata riscontrata

una elevata incidenza di tumori secondari (principalmente leucemia mieloideacuta) indotti dai CTA(4). Sulla base di tali evidenze epidemiologiche, dei risultatidi studi di cancerogenicità in vivo su animali e di studi di mutagenicità/genotossicità in vitro, l’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC)ha classificato nel Gruppo 1 (cancerogeno per l’uomo), nel Gruppo 2A (probabilecancerogeno per l’uomo) e nel Gruppo 2B (possibile cancerogeno per l’uomo)

alcuni CTA ampliamente utilizzati in clinica(5-13). Ad esempio, nel Gruppo 1 sonoinclusi il clorambucile, la ciclofosfammide (CP), l’etoposide e il tamoxifene; nelGruppo 2A l’adriamicina, il cisplatino, le nitrosuree (N-etil- e N-metil-N-nitrosurea); nel Gruppo 2B la bleomicina e la mitomicina-C.

LXIX.1.2013 • 57

VALUTAZIONE DI EFFETTI GENOTOSSICI IN SOGGETTI CON ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE A CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI


Le evidenze relative all’azione genotossica/cancerogena e l’utilizzo sempre piùdiffuso dei CTA ha portato ad una crescente preoccupazione per i possibili rischioccupazionali del personale medico e sanitario coinvolto a vario titolo nellamanipolazione di questi farmaci. Anche se l’esposizione degli operatori sanitari a

CTA avviene a dosi molto basse, se confrontate con quelle somministrate ai pazientioncologici, la giornaliera manipolazione di tali farmaci può essere causa di fenomenidi accumulo in grado di determinare effetti negativi sulla salute(14, 15).

Le attività e le fasi lavorative che possono comportare un’esposizione achemioterapici antiblastici sono molteplici, con differenti livelli di rischio per glioperatori coinvolti. Diversi studi hanno evidenziato che le potenziali vie di

contaminazione sono essenzialmente rappresentate dalla inalazione,dall’assorbimento attraverso la cute e/o le mucose, dall’iniezione accidentale edalla infusione(16, 17). L’esposizione accidentale per via cutanea è nettamenteprevalente rispetto a quella per via inalatoria ed è stata ampiamente documentatadurante tutte le fasi della manipolazione di CTA (trasporto, preparazione,somministrazione e smaltimento)(18-20). L’entità della contaminazione ambientale

da parte di CTA è funzione, oltre che delle caratteristiche della sostanza, deiquantitativi utilizzati, dei dispositivi di protezione individuale (DPI) utilizzati edella manualità (addestramento ed esperienza) dell’operatore. A questo proposito,è stato evidenziato che l’esposizione lavorativa è determinata, generalmente,dall’assenza o dal mancato rispetto di adeguate procedure di sicurezza.

A seguito di indagini effettuate mediante il monitoraggio ambientale

(determinazioni chimico-analitiche in campioni raccolti su superfici, cute, ecc.)di reparti ospedalieri dove venivano preparati e/o somministrati CTA sono staterilevate contaminazioni significative sia a livello dell’aria(21-23) che delle superfici(banconi, pavimenti, ecc.)(18-20, 24-28). Quantità dosabili di CTA sono state riscontrateanche sui guanti(25, 28), sui camici e a livello della cute(25, 29, 30) del personale sanitarioesposto. Successivamente alla prima ricerca, condotta da Falck e coll. nel 1979,

che ha documentato una aumentata presenza di metaboliti mutageni nelle urinedi infermieri esposti a CTA(31), numerosi altri studi hanno confermato taleosservazione. Approcci di monitoraggio biologico (determinazioni chimico-analitiche su fluidi biologici) hanno ampiamente dimostrato la presenza di CTAe/o loro metaboliti(23, 24, 32-34) o di attività mutagena(35-40) nelle urine di personaleospedaliero esposto a questi farmaci.

58 • LXIX.1.2013



Lo scopo del presente studio di epidemiologia molecolare è stato quello di valutareil rischio genotossico conseguente alla esposizione occupazionale a CTA mediantela misurazione di biomarcatori di dose biologica efficace (danno primario al DNA)e di effetti biologici precoci (frequenza di micronuclei). Lo studio è stato condotto

su 52 soggetti aventi mansioni connesse alla preparazione, manipolazione esomministrazione di CTA, in servizio presso una struttura ospedaliera di Perugia e52 soggetti di controllo (soggetti non esposti a CTA o ad altre genotossine).

Il danno primario al DNA è stato valutato nei leucociti di sangue periferico deisoggetti in esame mediante la metodica della microgel-elettroforesi su singolecellule (test della cometa)(41-45). Con questa metodica possono essere determinate

in maniera rapida e sensibile: (i) discontinuità, che possono interessare sia unsingolo che il doppio filamento della molecola, indotte nello scheletro fosfodiestericodel DNA per azione di agenti genotossici, (ii) siti aperti per azione dei sistemienzimatici di riparazione per escissione su basi alterate, e (iii) siti alcali-labili (sitiapurinici/apirimidinici), alterazioni che nelle condizioni sperimentali danno luogoa rotture sui filamenti di DNA evidenziabili nel test della cometa. La metodica

prevede che le cellule vengano incluse in microgel di agarosio stratificati sopravetrini da microscopio e, dopo lisi delle membrane cellulari e nucleari, sottoposteall’azione di un campo elettroforetico. I frammenti di DNA, il cui numero dipendedall’entità del danno, risultano in grado di penetrare nelle maglie del gel e migrare,quindi, verso l’anodo dando origine a formazioni simili a “comete” la cui lunghezzadella “coda” è direttamente proporzionale all’entità del danno(42, 43).

La presenza eventuale di alterazioni a livello cromosomico nei linfociti circolantidei soggetti in esame è stata invece valutata mediante il test del micronucleo(MN). I MN si presentano come corpuscoli intracitoplasmatici liberi,morfologicamente e per caratteristiche tintoriali identici al nucleo principale, madi dimensioni nettamente inferiori (da 1/3 ad 1/16) e derivano da frammenticromosomici o cromosomi interi che durante i movimenti dell’anafase sono rimasti

esclusi dai nuclei delle cellule figlie(46). I MN possono formarsi come conseguenzadell’azione: (i) di agenti clastogeni, che determinano rotture dei cromatidi a seguitodelle quali parte del materiale genetico non è più in relazione con il centromerodel cromosoma(47), (ii) di agenti aneuploidizzanti, che interferendo con il correttofunzionamento del fuso mitotico non ne consentono una corretta interazione coni cromosomi(48); i frammenti cromosomici o i cromosomi interi che non segregano

LXIX.1.2013 • 59



correttamente verso i centrioli durante la divisione cellulare verranno avvolti dauna membrana nucleare ed andranno a costituire i MN(46). Per aumentare lasensibilità del test, nel test del MN con blocco della citodieresi, i linfociti vengonomessi in coltura e stimolati alla divisione cellulare utilizzando come mitogeno la

fitoemoagglutinina; quindi viene inibita la citodieresi trattando i preparati concitocalasina B(49). Il blocco della citodieresi permette di identificare agevolementele cellule che hanno effettuato un solo ciclo mitotico (binucleate), rispetto aquelle che non si sono divise (mononucleate) o che si sono divise due o più volte(polinucleate)(50). Il test del MN con blocco della citodieresi viene consideratouna valida alternativa al test delle aberrazioni cromosomiche in cui le alterazioni

citogenetiche strutturali (effetti clastogeni) o numeriche (effetti aneuploidizzanti)vengono valutate allo stadio di metafase. I vantaggi che offre l’utilizzo del test delMN rispetto al test delle aberrazioni cromosomiche sono rappresentati dalla maggiorefacilità di analisi al microscopio degli effetti biologici valutati in interfase, dai piùbrevi tempi di esecuzione, dal minor costo e dalla maggiore potenza statisticaessendo possibile analizzare un numero più elevato di cellule(51-53). Inoltre,

recentemente sono stati pubblicati i risultati di uno studio di follow up nel quale6.718 soggetti sani, monitorati per la frequenza di MN nell’ambito di studisperimentali o protocolli di sorveglianza sanitaria, sono stati inclusi nel databasedel progetto HUMN (HUman MicroNucleus) e seguiti ai fini della raccolta didati relativamente alla manifestazione di patologie tumorali. L’aumentostatisticamente significativo dell’incidenza di tumori (tutti i siti), riscontrato nei

soggetti del gruppo con elevata frequenza di MN (RR=1.53; 1.04-2.25), fornisceuna prima evidenza di come una elevata frequenza di MN nei linfociti circolantipossa rappresentare un biomarcatore predittivo del rischio di manifestazione ditumori all’interno di un gruppo di soggetti(54).

Materiali e metodi

Popolazione allo studioPer lo studio sono stati arruolati un totale di 104 soggetti. Il gruppo degli esposti era

costituito da 52 soggetti in servizio presso una struttura ospedaliera di Perugia e conesposizione occupazionale a CTA (preparazione, trasporto, somministrazione e smal-timento). Il gruppo di controllo era costituito da 52 soggetti non esposti a CTA ed èstato individuato tra i donatori di sangue periodici afferenti al Centro Trasfusionale

60 • LXIX.1.2013



della struttura ospedaliera (Tabella I). I soggetti del gruppo di controllo sono statiselezionati in maniera tale da presentare caratteristiche il più possibile analoghe aquelle degli esposti relativamente ai principali fattori confondenti (sesso, età e abitu-dini fumatorie); inoltre, i soggetti di controllo sono stati reclutati nelle stesse zone di

residenza degli esposti, al fine di minimizzare l’influenza di fattori ambientali suldanno al DNA. Ai soggetti di entrambi i gruppi, dopo consenso informato, è statoprelevato un campione di sangue periferico. Informazioni riguardanti età e sesso,occupazione (tipologia di lavoro, anni di servizio, anzianità nella mansione, ecc.),abitudini personali (abitudini fumatorie, consumo di alcool, assunzione di droghe,ecc.), stato di salute (malattie pregresse o in atto) e la presenza di altri fattori con-

fondenti (es. assunzione di farmaci) sono state raccolte mediante indagine anam-nestica, con l’ausilio di un questionario. I soggetti esposti a radiazioni per motiviterapeutici o diagnostici sono stati esclusi dallo studio. Lo studio è stato approvatodal Comitato Etico delle Aziende Sanitarie della Regione Umbria (CEAS Umbria).

Reagenti e terreni di coltura

Tutti i reagenti impiegati erano di grado di purezza analitico. Acido acetico, acidocloridrico (HCl), dimetilsulfossido (DMSO), acido etilendiamminotetracetico salebisodico (Na2EDTA), acido etilendiamminotetracetico sale tetrasodico (Na4EDTA),etanolo, metanolo, potassio cloruro (KCl), potassio fosfato monobasico (KH2PO4),sodio cloruro (NaCl), sodio idrossido (NaOH), sodio fosfato dibasico (Na2HPO4) esoluzione colorante di Giemsa sono stati acquistati da Carlo Erba Reagenti Srl, Mila-

no. Citocalasina-B (cit-B), fitoemoagglutinina (PHA), tris(idrossimetil) ammino-metano (Tris) e Triton X-100 sono stati forniti da Sigma–Aldrich Srl, Milano. Etidiobromuro (EB), agarosio a normale punto di fusione (NMPA), agarosio a basso puntodi fusione (LMPA) sono stati acquistati da Euroclone SpA, Milano. Terreno dicoltura RPMI-1640, antibiotici (penicilina e streptomicina), L-glutammina e sierofetale bovino (FBS) sono stati acquistati da Invitrogen Srl, Milano. Eukitt® è stato

acquistato da Bio-Optica SpA, Milano. Vetrini da microscopio portaoggetto e coprioggetto sono stati forniti da Knittel-Glaser, Braunschweig, Germania.

Prelievo dei campioni di sangue perifericoAd ogni soggetto arruolato nello studio è stato prelevato un campione di sangue

periferico dalla vena antecubitale in provette per prelievo ematico sottovuoto

LXIX.1.2013 • 61



contenenti litio eparina come anticoagulante (Vacutainer®; Becton DickinsonItalia, Milano). I campioni dei soggetti esposti sono stati prelevati alla fine delturno, dopo un periodo lavorativo di almeno quattro giorni consecutivi. I campionidi sangue dei soggetti non esposti sono stati raccolti nello stesso periodo. Tutti icampioni sono stati codificati, protetti dalla luce, conservati a +4°C e trasportati il

più velocemente possibile (entro quattro ore dal prelievo) al laboratorio per lesuccessive analisi.

Esposti Controlli

Soggettia 52 52

Sessoa

M 7 (13.5%) 12 (23.1%)F 45 (86.5%) 40 (76.9%)

EtàAnnib 39.26 ± 9.59 36.21 ± 11.21<40 annic 32 (61.5%) 35 (67.3%)≥40 annic 20 (38.5%) 17 (32.7%)

Abitudine al fumoa

Non fumatori 32 (61.5%) 38 (73.1%)Fumatori 20 (38.5%) 14 (26.9%)

Mansionea

Farmacista 6 (11.5%) ---Infermiere di Day hospital 16 (30.8%) ---Infermiere di reparto 22 (42.3%) ---Ausiliario 8 (15.4%) ---

Anzianità di servizioa

<10 anni 34 (65.4%) --->10 anni 14 (34.6%) ---

Utilizzo di DPIa

Guanti 3 (5.8%) ---Guanti e maschera 41 (78.8%) ---Nessuna protezione 8 (15.4%) ---

≥

Note: adati riportati con numero di soggetti (% tra parentesi);betà anagrafica riportata come media del gruppo ± deviazione standard;ccut-off definito sulla base del valore medio (39.26 anni) dell’età nei soggetti esposti

Tabella I - Principali caratteristiche della popolazione allo studio

62 • LXIX.1.2013



Test della microgel-elettroforesi su singole cellule (test della cometa)Per la valutazione del danno primario al DNA è stato eseguito il test della cometa

su leucociti di sangue periferico, applicando il protocollo standard (pre-elettroforesied elettroforesi in condizioni alcaline, pH>13)(41, 43) con lievi modifiche

procedurali(44, 45). Brevemente, aliquote (10μl) di sangue intero sono state aggiuntea 100μl di LMPA (0,7% in tampone PBS: NaCl 137 mM, KCl 2,7 mM, Na2HPO4

8,1 mM, KH2PO4 1,76 mM, pH 7,4) e le sospensioni cellulari stratificate sopravetrini da microscopio pretrattati con NMPA (1% in PBS). Le membrane cellularie nucleari delle cellule incluse nei microgel di agarosio sono state disgregateimmergendo per 1 h i vetrini in una soluzione di lisi (Tris-HCl 10 mM, NaCl 2,5 M,

Na2EDTA 100 mM, NaOH fino a pH 10; triton X-100 1% e DMSO 10% sono statiaggiunti immediatamente prima dell’uso) mantenuta a +4°C. I vetrini, una voltarimossi dalla soluzione di lisi e risciacquati con PBS, sono stati alloggiati nella cellaelettroforetica, apparato orizzontale in fase sommersa (HU20-34; Scie-Plus Limited,Cambridge, UK) riempita con tampone di elettroforesi (NaOH 300 mM, Na4EDTA1 mM; pH>13) preparato al momento dell’uso e mantenuto in ghiaccio. Dopo 20

minuti di pre-elettroforesi, al fine di consentire al tampone di equilibrarsi neimicrogel (denaturazione del DNA e espressione dei siti alcali-labili), l’elettroforesi(refrigerata su ghiaccio) è stata condotta per 20 minuti applicando un campoelettrico di 34 V (1 V/cm) e aggiustando l’intensità di corrente a 300 mA (PowerSupply E411; Consort, Turnhout, Belgio). Al termine dell’elettroforesi i vetrinisono stati lavati con tampone Tris-HCl 0,4 M (pH 7,5) e disidratati mediante

immersione per 5 min in etanolo al 70%.I vetrini sono stati colorati con 50 μl di EB (20 µg/ml) ed analizzati utilizzando un

microscopio a fluorescenza (Olympus BX41; Olympus, Tokyo, Giappone)equipaggiato con una lampada a vapori di mercurio a bassa pressione 100 W (HSH-1030-L; Ushio, Tokyo, Giappone), usando appropriati filtri ottici (filtro dieccitazione 510-550 nm, filtro di emissione 590 nm). Il microscopio è collegato con

una telecamera CCD ad alta risoluzione (PE2020; Pulmix Europe Ltd., Basingstoke,UK) interfacciata ad un sistema computerizzato per le analisi delle immagini(Comet Assay III; Perceptive Instruments, Ltd., Haverhill, Suffolk, UK) in gradodi calcolare il profilo integrato di intensità di fluorescenza per ogni singola cellulae stimare le componenti relative alla “testa” ed alla “coda” delle “comete”analizzate.

LXIX.1.2013 • 63



I principali parametri derivati sono: lunghezza della coda (tail lenght) misuratadal centro della testa ed espressa in micrometri; intensità della coda (tail intensity)misurata in termini di intensità di fluorescenza (e quindi di DNA) migrata nellacoda della cometa ed espressa come percentuale; momento della coda (tail moment),

parametro derivato nel quale la quantità di DNA migrato e la distanza dellamigrazione sono espressi in un singolo valore. Tra i vari parametri di danno, la tailintensity è considerata la misura più robusta in quanto presenta una relazionelineare con l’entità del danno al DNA e non è influenzata dalle condizionistrumentali impostate sul sistema di analisi(55). Per ogni soggetto incluso nello studio,la valutazione del danno primario al DNA è stata effettuata in un totale di 150

cellule (50 cellule per vetrino, 3 vetrini per soggetto).

Test del micronucleo con blocco della citodieresiIl test del micronucleo con blocco della citodieresi è stato condotto secondo la

metodica originale(56), con lievi modifiche procedurali(45). I linfociti sono stati messiin coltura, in condizioni di asepsi, seminando 0,3 ml di sangue intero in 4,7 ml di

terreno di coltura completo, costituito da RPMI-1640 addizionato di siero fetalebovino inattivato (20%), L-glutammina (2 mM), penicillina-streptomicina (100U/ml e 100 μg/ml, rispettivamente) e PHA (2%)(57). Per ogni soggetto sono stateallestite due colture indipendenti. I linfociti sono stati incubati per 72 ore a 37°C inatmosfera umidificata al 5% di CO2. Dopo 44 ore di incubazione alle colture èstata aggiunta Cit-B (6 μg/ml) per bloccare la citodieresi delle cellule in divisione.

Dopo ulteriori 28 ore di incubazione (tempo totale della coltura 72 ore) è stataeffettua la raccolta dei linfociti mediante centrifugazione. Le cellule sono statequindi risospese in soluzione ipotonica (KCl 75 mM) preriscaldata a 37°C perottenere la lisi degli eritrociti. Immediatamente dopo i linfociti sono stati fissati insoluzione di Carnoy (metanolo/acido acetico glaciale, 5:1 v/v) per 1 ora su ghiaccio.

Vetrini portaoggetto, puliti e sgrassati mediante immersione in alcol assoluto e

successivo passaggio sulla fiamma di un Bunsen, sono stati conservati a –20°C finoal momento del loro impiego. Aliquote delle sospensioni cellulari in fissativo sonostate trasferite sui vetrini freddi, ottenendo in tal modo l’adesione delle cellule pershock termico. I vetrini sono stati lasciati asciugare all’aria per almeno 24 ore equindi colorati per immersione con colorante di Giemsa al 4% in tampone diSørensen (Na2HPO4/KH2PO4 67 mM; pH 6,8). Dopo lavaggio in acqua distillata,

64 • LXIX.1.2013



i vetrini asciutti sono stati montati in Eukitt. Per l’analisi dei vetrini è stato utilizzatoun microscopio ottico (CX40; Olympus, Giappone) con obiettivo 40×. Per ognisoggetto sono state esaminate 1.000 cellule binucleate con citoplasma integro(58).Inoltre, per valutare l’influenza dell’esposizione sulla velocità di replicazione dei

linfociti, per ogni campione è stato valutato l’indice di proliferazione cellularedopo il blocco della citodieresi (CBPI: cytokinesis-block proliferation index) secondola seguente formula(59):

CBPI = [MI + 2 MII + 3 (MIII + MIV)] / 500dove i valori da MI a MIV rappresentano il numero di cellule contenenti da uno

fino a quattro nuclei, con MIII e MIV (cellule multinucleate) considerate

globalmente essere nel terzo ciclo cellulare; 500 corrisponde al numero di celluleanalizzate. Il CBPI rappresenta un parametro della risposta mitogena dei linfocitie degli eventuali effetti citostatici degli agenti esaminati.

Analisi statisticaI livelli di danno primario al DNA riscontrati nel test della cometa sono stati

espressi, individualmente per ogni soggetto, come media ponderata delle 150comete analizzate. A tal fine, le cellule analizzate per ogni soggetto sono statepreliminarmente raggruppate entro cinque categorie di danno (assente, basso,intermedio, elevato ed estremamente elevato) in base alla quantità di DNA migratonella coda (tail intensity), secondo la classificazione definita in letteratura per ilcalcolo del tail factor: A ≤5%, B 5–20%, C 20–40%, D 40–95% ed E >95% di

DNA migrato nella coda(60). Le medie ponderate individuali sono state quindicalcolate secondo la seguente formula:

In questo caso, ai pesi (wi) è stato attribuito il valore centrale degli intervalli

definiti dalla classi di danno: wA=2,5, wB=12,5, wC=30, wD=67,5 e wE=97,5 e isingoli valori di tail intensity (xi) sono stati associati ai relativi pesi.

La distribuzione dei livelli di danno primario al DNA espressa come mediaponderata individuale della tail intensity (test della cometa) e della frequenza dimicronuclei è stata valutata per la normalità con il test di Shapiro-Wilk. La presenzadi eventuali differenze tra soggetti esposti e non esposti è stata quindi valutata con

LXIX.1.2013 • 65



il test U di Mann-Whitney (non parametrico) considerando come statisticamentesignificativi valori di p < 0,05. Le differenze nell’ambito di sottogruppi sono statevalutate con il test H di Kruskal-Wallis e, nel caso di risultati significativi, leeffettive differenze sono state individuate mediante analisi post hoc per confronti

multipli utilizzando il test U di Mann-Whitney applicando la correzione diBonferroni del valore α in modo da mantenere la probabilità totale di un errore ditipo I uguale a 0,05.

L’influenza dell’esposizione occupazionale, del sesso, dell’età, dell’abitudine alfumo, della mansione, dell’anzianità di servizio e dell’utilizzo di DPI come variabiliindipendenti sui livelli di danno primario al DNA e sulla frequenza di micronuclei

è stata valutata mediante regressione lineare multipla.Tutte le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il pacchetto statistico

SPSS 10.0 (SPSS Inc., IL, USA).

RisultatiDanno primario al DNA (test della cometa)

Le distribuzioni dei valori individuali (media ponderata della tail intensity) relativial danno primario al DNA nei soggetti esposti e nei soggetti del gruppo di controllosono riassunte nella Figura 1/A. Nei soggetti esposti i livelli medi (± errore standarddella media) di danno al DNA nei leucociti circolanti (7.72 ± 0.57) sono risultatisignificativamente più elevati di quelli riscontrati negli operatori non esposti aCTA (5.00 ± 0.65). Nella Tabella II sono sintetizzati i risultati dopo stratificazione

della popolazione allo studio oltre che per l’esposizione, anche per sesso, età,abitudine al fumo (per l’intera popolazione allo studio), mansione, anzianità diservizio e utilizzo di DPI (per i soggetti esposti). Dopo analisi post hoc (confrontimultipli con correzione di Bonferroni per la significatività), differenzestatisticamente significative tra esposti e controlli sono state osservate nellapopolazione femminile, in entrambe le classi di età e sia nei fumatori e nei non

fumatori. Tra i soggetti esposti non sono state osservate differenze statisticamentesignificative in relazione agli incarichi occupazionali (mansione) ed all’utilizzo diDPI (maschera e/o guanti), mentre per quanto riguarda l’anzianità di servizio,livelli significativamente più elevati di danno al DNA sono stati riscontrati neisoggetti con esposizione professionale da oltre 10 anni. Tuttavia, per quanto riguardala mansione, mentre per alcuni sottogruppi (farmacisti e personale ausiliario) non

66 • LXIX.1.2013



sono state riscontrate differenze significative con i soggetti non esposti, per infermieridi Day hospital e infermieri di reparto invece i livelli di danno primario al DNAsono risultati significativamente più elevati rispetto ai controlli. Relativamente

Tabella II - Livello del danno primario al DNA (espresso come “tail intensity”) neileucociti di sangue periferico dei lavoratori esposti e non esposti. I gruppi sono statistratificati anche in funzione di sesso, età, abitudine al fumo (tutta la popolazione),mansione, anzianità di servizio, utilizzo di DPI (soggetti esposti)

Esposti Controllin Media± SEM n Media± SEM

Totale 52 7.72 ± 0.57* 52 5.00 ± 0.65

SessoM 7 4.90 ± 0.83 12 5.41 ± 2.08F 45 8.15 ± 0.63# 40 4.88 ± 0.58

Età< 40 anni 32 7.42 ± 0.70# 35 4.23 ± 0.41> 40 anni 20 8.18 ± 0.99# 176.58 ± 1.76

Abitudine al fumoNon fumatori 32 7.84 ± 0.76# 38 5.23 ± 0.79Fumatori 20 7.52 ± 0.88# 14 4.36 ± 1.12

MansioneFarmacista 6 5.08 ± 1.20 ---Infermiere di Day hospital 16 9.28 ± 1.09§ ---Infermiere di reparto 22 7.61 ± 0.95§ ---Ausiliario 8 6.85 ± 0.76 ---

Anzianità di servizio<10 anni 34 6.77 ± 0.62§ --->10 anni 18 9.50 ± 1.08§,† ---

Utilizzo di D.P.I.a

Guanti 3 7.30 ± 1.05 ---Guanti e maschera 41 7.41 ± 0.68§ ---Nessuna protezione 8 9.44 ± 1.11§ ---

Dati riportati come medie di gruppo (± errore standard della media) dei valori individualidi tail intensity (media ponderata individuale).Significatività statistica (p < 0.05):* vs. corrispondenti operatori non esposti (test U di Mann-Whitney);# vs. corrispondenti operatori non esposti,§ vs. soggetti non esposti,† vs. soggetti con anzianità di servizio < 10 anni (analisi post hoc: confronti multipli con iltest U di Mann-Whitney con correzione di Bonferroni per la significatività in caso dipositività con il test H di Kruskal-Wallis nell’analisi di sottogruppi).

LXIX.1.2013 • 67



all’utilizzo di DPI, anche se le differenze non hanno raggiunto la significativitàstatistica, si ritiene degno di nota che il danno primario al DNA risulta a livelli piùbassi (7,41 ± 0,68) nei soggetti che utilizzavano correntemente guanti e mascherarispetto al personale che usualmente non lo faceva (9,44 ± 1,11).

L’analisi di regressione lineare multivariata (criterio backward: p < 0.05 permantenere la variabile indipendente nel modello) è stata effettuata utilizzandocome variabili indipendenti l’esposizione, il sesso, l’età e l’abitudine al fumo(popolazione totale), la mansione, l’anzianità di servizio e l’utilizzo di DPI (soggettiesposti). Sulla base dei risultati di tale approccio statistico, nella popolazione allostudio le differenze riscontrate nei livelli di danno primario al DNA sono

principalmente dovute all’esposizione occupazionale a CTA (β = 0,265; p = 0,006);anche l’età anagrafica è risultata associata positivamente, seppur in manieradecisamente inferiore rispetto all’esposizione, con i livelli di danno al DNA (β=0,222; p = 0,019). Nel gruppo degli esposti una maggior frequenza di effettigenotossici rilevati con il test della cometa è stata riscontrata nei soggetti conanzianità di servizio superiore a 10 anni (β= 1,031; p = 0,003).

Test del micronucleo con blocco della citodieresiNella Figura 1/B vengono schematizzate le distribuzioni, nei gruppi dei soggetti

esposti e non esposti, delle frequenze individuali di MN espresse come MN/1.000cellule binucleate. I livelli medi (± errore standard della media) di MN nei soggettiesposti (4,94 ± 0,24) non differiscono da quelli dei soggetti del gruppo di controllo

(4,68 ± 0,22). I valori del CBPI sono risultati del tutto sovrapponibili nei duegruppi allo studio (dati non mostrati).

DiscussioneDiverse attività lavorative possono comportare un’esposizione a CTA, con diversi

livelli di rischio per gli operatori sanitari coinvolti. L’assorbimento degli antiblastici

può avvenire attraverso il contatto diretto con cute e/o mucose (via di esposizioneprevalente) o mediante inalazione. Il contatto con la cute e le mucose può verificarsidurante tutte le fasi della manipolazione (preparazione, trasporto, somministrazioneed smaltimento) dei CTA. La contaminazione ambientale può essere conseguenzadi rovesciamenti accidentali di farmaco, di gocciolamenti in corrispondenzadell’inserimento del deflussore al flacone da fleboclisi e degli innesti ago-siringa,

68 • LXIX.1.2013



ma anche di procedure non adeguate che provocano la formazione e la dispersionedi aerosol, come la rottura delle fiale, l’espulsione dell’aria dalle siringhe,l’estrazione dell’ago dal tappo perforabile dei flaconi di farmaci(61-63).

Nei reparti ospedalieri considerati in questa ricerca, come conseguenza della

contaminazione ambientale, i valori relativi al danno primario al DNA nei leucocitidel personale esposto a CTA sono risultati significativamente più elevati rispetto aquelli riscontrati nei controlli. Inoltre, è stato possibile evidenziare come l’anzianitàdi mansione ed il mancato utilizzo di alcuni dispositivi di protezione individuale(maschera e guanti) sia correlabile ad aumentati effetti genotossici negli operatorisanitari. Questi risultati, complessivamente, confermano la sensibilità del test della

cometa per la valutazione dei rischi genotossici/cancerogeni nel compartooccupazionale allo studio.

I risultati positivi con il test della cometa ottenuti nella presente ricerca sono inlinea con le conclusioni riportate in diversi studi in cui si dimostra che gli individuiche manipolano farmaci antineoplastici presentano livelli maggiori di dannoprimario al DNA, quando confrontati con soggetti non esposti(64-77). In questo

comparto occupazionale, solo pochi studi hanno riportato l’assenza di una relazionetra l’esposizione a farmaci antineoplastici e danno primario al DNA(78, 79).

Per quanto riguarda, invece, le alterazioni cromosomiche rilevate mediante iltest del MN con blocco della citodieresi, non sono state riscontrate differenzesignificative tra lavoratori esposti CTA e soggetti di controllo. Risultati analoghisono stati riportati negli studi di altri gruppi di ricerca(66, 69, 80-86), sebbene siano

disponibili in letteratura anche pubblicazioni che riportano frequenze di MN elevatenei linfociti circolanti(66, 72, 73, 76, 77, 87-92) e nelle cellule esfoliate della mucosabuccale(72, 85, 86, 91) di lavoratori coinvolti nella preparazione e/o somministrazionedi CTA.

Le Linee Guida definite dalla Conferenza Stato Regioni il 5 agosto 1999(93) erelative alla sicurezza e alla salute dei lavoratori esposti a CTA contemplano, con

il fine di una riduzione e se possibile una eliminazione del rischio occupazionale,indicazioni di tipo sia organizzativo/strutturale che tecnico/procedurali e compor-tamentali, con riferimenti specifici alla protezione collettiva e individuale. Tra iDPI considerati dalle Linee Guida (guanti, camici, maschere, occhiali, ecc.) assu-mono particolare rilievo i guanti ai fini della limitazione dell’assorbimento per viacutanea dei CTA presenti come contaminanti nell’ambiente lavorativo. Le Linee

LXIX.1.2013 • 69



Guida, inoltre, riportano raccomandazioni relative alle procedure da adottare perla valutazione del rischio espositivo a CTA, in particolare per individuare/confer-mare dal punto di vista qualitativo e quantitativo l’esistenza di contaminazioni a

livello delle superfici dei piani di lavoro e/o della cute dell’operatore (monitorag-gio ambientale) (Figura 2, punto 1), e verificare l’effettiva esposizione del perso-nale a CTA (monitoraggio biologico) (Figura 2, punto 2). Il metodo per la valuta-zione della contaminazione ambientale (piani di lavoro, pavimenti, maniglie, fla-coni/sacche per fleboclisi, ecc.) consiste nella rimozione superficiale dei CTA

Figura 1 - Media (± errore standard della media) dei valori individuali di tail intensity(danno primario al DNA) [A] e delle frequenze individuali di MN (espresse come MN/1.000 cellule binucleate) [B] negli operatori sanitari esposti a CTA e nei soggetti delgruppo di controllo.

70 • LXIX.1.2013



mediante l’utilizzo su aree definite di garze in TNT e successiva analisi chimico-analitica mediante HPLC o GC-MS (“wipe” test)(17, 94-96). La contaminazione alivello della cute di specifiche regioni anatomiche (torace, avambracci, gambe)

viene invece valutata apponendo delle garze in TNT al disopra degli abiti dalavoro (esposizione potenziale) e/o al di sotto dell’abbigliamento protettivo (espo-sizione cutanea); l’entità della contaminazione da parte dei CTA è quindi deter-minata mediante analisi per HPLC o GC-MS (“pad” test)(22). Ad ogni modo, ledeterminazioni di contaminazione superficiale effettuate nell’ambito del monitorag-gio ambientale sono inadeguate per una stima puntuale dell’esposizione, essendo utili

principalmente per la verifica della qualità delle procedure operative(97). La valutazio-ne dell’esposizione professionale a CTA viene effettuata determinando la concentra-zione del farmaco e/o dei suoi metaboliti nei fluidi biologici (principalmente urine)mediante HPLC o GC-MS(98). Per il monitoraggio ambientale e biologico, alcuni CTAsono indicati nelle Linee Guida come traccianti (ciclofosfammide, 5-fluorouracile,composti di coordinazione del platino), pur essendo previsto un aggiornamento della

lista in funzione del tipo di CTA effettivamente usati ed determinabili per via chimi-co-analitica. Approcci analoghi a quelli proposti dalle Linee Guida nazionali sonoriportati nei documenti di riferimento adottati in altri Paesi(99-104).

Figura 2 - Proposta di schema per il monitoraggio della esposizione occupazionale a CTA inambiente ospedaliero

LXIX.1.2013 • 71



Nella presente ricerca, sulla base delle rilevazioni effettuate nelle strutturesanitarie considerate per il monitoraggio e delle risposte degli operatori alquestionario individuale, le condizioni lavorative, i livelli di adesione alle indicazionitecnico/operative delle Linee Guida e, presumibilmente, i livelli di contaminazione

ambientale, non sono risultati dissimili da quelli riportati per altri ospedali italiani(105,

106). Ciononostante, nei lavoratori esposti a CTA abbiamo riscontrato livellisignificativamente elevati di danno primario al DNA.

In conclusione, sulla base di questi risultati, si ritiene di proporre una integrazioneal classico approccio di monitoraggio considerato dalle Linee Guida, caratterizzatodalla esecuzione del monitoraggio ambientale e del monitoraggio biologico con

metodi chimico-analitici, con un monitoraggio di effetto biologico consistentenella valutazione di end-points genetici su linfociti circolanti. Lo schema generaledell’approccio integrato chimico-biotossicologico viene riportato nella Figura 2.Nell’approccio proposto il monitoraggio di effetto biologico dovrebbe essereeffettuato utilizzando biomarcatori molecolari in grado di rilevare effetti a livellodel genoma, come danno primario al DNA e alterazioni a livello cromosomico. In

questo contesto, il test della cometa rappresenta una procedura altamente sensibileper determinare effetti di danno primario al DNA su singole cellule e potrebbeessere utilizzato per monitorare in maniera accurata eventuali interazioni tra CTApresenti nell’ambiente lavorativo ed il DNA dei lavoratori esposti (biomarcatoredi dose biologica efficace)(107-110). Tra i test di genotossicità, la frequenza di MNnei linfociti circolanti è stata associata positivamente, risultando predittiva, con il

rischio di insorgenza di patologie tumorali(54). Pertanto, il test del MN, per lapossibilità di rilevare effetti sia clastogeni (rotture cromatidiche) cheaneuploidizzanti (interferenza con il fuso mitotico), potrebbe avere un ruolo centralenei programmi di sorveglianza sanitaria dei lavoratori con esposizione occupazionalea CTA per il monitoraggio a lungo termine degli effetti dell’esposizione(biomarcatore di effetti biologici precoci).

Bibliografia(1) Black, D.J. and R.B. Livingston, Antineoplastic drugs in 1990. A review (Part I). Drugs 1990;

39(4): 489-501.(2) Black, D.J. and R.B. Livingston, Antineoplastic drugs in 1990. A review (Part II). Drugs 1990;

39(5): 652-73.

72 • LXIX.1.2013



(3) Salmon, S. and M. Apple, eds. Chemotherapeutic Agents: Cancer Chemotherapy. PhysiologicalChemistry, ed. H.A. Harper, V.W. Rodwel, and P.A. Mayes. 1979: Los Altos, CA. 471–503.

(4) Erlichman, C. and M. Moore, eds. Carcinogenesis: A Late Complication of Cancer Chemotherapy.Cancer Chemotherapy and Biotherapy: Principles and Practice. 2nd ed., ed. B.A. Chabnerand D.L. Longo. 1996, Lippincott-Raven: Philadelphia, PA. 45–58.

(5) IARC, Some Aziridines, N-, S- and O-Mustards and Selenium. IARC Monographs on theEvaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Vol. 9. 1975, Lyon (France): InternationalAgency for Research on Cancer.

(6) IARC, Some Naturally Occurring Substances. IARC Monographs on the Evaluation ofCarcinogenic Risks to Humans. Vol. 10. 1976, Lyon (France): International Agency forResearch on Cancer.

(7) IARC, Some N-Nitroso Compounds. IARC Monographs on the Evaluation of CarcinogenicRisks to Humans. Vol. 17. 1978, Lyon (France): International Agency for Research onCancer.

(8) IARC, Some Antineoplastic and Immunosuppressive Agents. IARC Monographs on theEvaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Vol. 26. 1981, Lyon (France): InternationalAgency for Research on Cancer.

(9) IARC, Overall Evaluations of Carcinogenicity: An Updating of IARC Monographs Volumes 1 to42. IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals toHumans. Vol. Supplement No. 7. 1987, Lyon (France): International Agency for Researchon Cancer.

(10) IARC, Pharmaceutical Drugs. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risksto Humans. Vol. 50. 1990, Lyon (France): International Agency for Research on Cancer.

(11) IARC, Some Pharmaceutical Drugs. IARC Monographs on the Evaluation of the CarcinogenicRisk of Chemicals to Humans. Vol. 66. 1996, Lyon (France): International Agency forResearch on Cancer.

(12) IARC, Some antiviral and antineoplastic drugs, and other pharmaceutical agents. IARC Monographson the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Vol. 76. 2000, Lyon (France):International Agency for Research on Cancer.

(13) IARC, A Review of Human Carcinogens. Part A: Pharmaceuticals. IARC Monographs on theEvaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Vol. 100. 2011, Lyon (France): InternationalAgency for Research on Cancer.

(14) Skov, T., E. Lynge, B. Maarup, J. Olsen, M. Rorth, and H. Winthereik, Risks for physicianshandling antineoplastic drugs. Lancet 1990; 336(8728): 1446.

(15) Skov, T., B. Maarup, J. Olsen, M. Rorth, H. Winthereik, and E. Lynge, Leukaemia andreproductive outcome among nurses handling antineoplastic drugs. Br J Ind Med 1992; 49(12):855-61.

(16) deWerk Neal, A., R.A. Wadden, and W.L. Chiou, Exposure of hospital workers to airborneantineoplastic agents. Am J Hosp Pharm 1983; 40(4): 597-601.

(17) Sessink, P.J., R.B. Anzion, P.H. Van den Broek, and R.P. Bos, Detection of contaminationwith antineoplastic agents in a hospital pharmacy department. Pharm Weekbl Sci 1992; 14(1):16-22.

(18) Floridia, L., A.M. Pietropaolo, M. Tavazzani, F.M. Rubino, and A. Colombi, High-perfor-mance liquid chromatography of methotrexate for environmental monitoring of surface contaminationin hospital departments and assessment of occupational exposure. J Chromatogr B Biomed SciAppl 1999; 726(1-2): 95-103.

(19) Floridia, L., A.M. Pietropaolo, M. Tavazzani, F.M. Rubino, and A. Colombi, Measurementof surface contamination from nucleoside analogue antineoplastic drugs by high-performance liquidchromatography in occupational hygiene studies of oncologic hospital departments. J ChromatogrB Biomed Sci Appl 1999; 724(2): 325-34.

LXIX.1.2013 • 73



(20) Connor, T.H., P.J. Sessink, B.R. Harrison, J.R. Pretty, B.G. Peters, R.M. Alfaro, A. Bilos,G. Beckmann, M.R. Bing, L.M. Anderson, and R. Dechristoforo, Surface contamination ofchemotherapy drug vials and evaluation of new vial-cleaning techniques: results of three studies.Am J Health Syst Pharm 2005; 62(5): 475-84.

(21) Pyy, L., M. Sorsa, and E. Hakala, Ambient monitoring of cyclophosphamide in manufacture andhospitals. Am Ind Hyg Assoc J 1988; 49(6): 314-7.

(22) McDevitt, J.J., P.S. Lees, and M.A. McDiarmid, Exposure of hospital pharmacists and nursesto antineoplastic agents. J Occup Med 1993; 35(1): 57-60.

(23) Sessink, P.J., M. Cerna, P. Rossner, A. Pastorkova, H. Bavarova, K. Frankova, R.B. Anzion,and R.P. Bos, Urinary cyclophosphamide excretion and chromosomal aberrations in peripheralblood lymphocytes after occupational exposure to antineoplastic agents. Mutat Res 1994; 309(2):193-9.

(24) Sessink, P.J., K.A. Boer, A.P. Scheefhals, R.B. Anzion, and R.P. Bos, Occupational exposureto antineoplastic agents at several departments in a hospital. Environmental contamination andexcretion of cyclophosphamide and ifosfamide in urine of exposed workers. Int Arch OccupEnviron Health 1992; 64(2): 105-12.

(25) Minoia, C., R. Turci, C. Sottani, A. Schiavi, L. Perbellini, S. Angeleri, F. Draicchio, andP. Apostoli, Application of high performance liquid chromatography/tandem mass spectrometry inthe environmental and biological monitoring of health care personnel occupationally exposed tocyclophosphamide and ifosfamide. Rapid Commun Mass Spectrom 1998; 12(20): 1485-93.

(26) Connor, T.H., R.W. Anderson, P.J. Sessink, L. Broadfield, and L.A. Power, Surfacecontamination with antineoplastic agents in six cancer treatment centers in Canada and the UnitedStates. Am J Health Syst Pharm 1999; 56(14): 1427-32.

(27) Larson, R.R., M.B. Khazaeli, and H.K. Dillon, Monitoring method for surface contaminationcaused by selected antineoplastic agents. Am J Health Syst Pharm 2002; 59(3): 270-7.

(28) Ziegler, E., H.J. Mason, and P.J. Baxter, Occupational exposure to cytotoxic drugs in two UKoncology wards. Occup Environ Med 2002; 59(9): 608-12.

(29) Sessink, P.J., N.S. Friemel, R.B. Anzion, and R.P. Bos, Biological and environmental monitoringof occupational exposure of pharmaceutical plant workers to methotrexate. Int Arch OccupEnviron Health 1994; 65(6): 401-3.

(30) Fransman, W., R. Vermeulen, and H. Kromhout, Occupational dermal exposure tocyclophosphamide in Dutch hospitals: a pilot study. Ann Occup Hyg 2004; 48(3): 237-44.

(31) Falck, K., P. Grohn, M. Sorsa, H. Vainio, E. Heinonen, and L.R. Holsti, Mutagenicity inurine of nurses handling cytostatic drugs. Lancet 1979; 1(8128): 1250-1.

(32) Ensslin, A.S., Y. Stoll, A. Pethran, A. Pfaller, H. Rommelt, and G. Fruhmann, Biologicalmonitoring of cyclophosphamide and ifosfamide in urine of hospital personnel occupationally exposedto cytostatic drugs. Occup Environ Med 1994; 51(4): 229-33.

(33) Sessink, P.J., M.C. Van de Kerkhof, R.B. Anzion, J. Noordhoek, and R.P. Bos, Environmentalcontamination and assessment of exposure to antineoplastic agents by determination ofcyclophosphamide in urine of exposed pharmacy technicians: is skin absorption an importantexposure route? Arch Environ Health 1994; 49(3): 165-9.

(34) DeMeo, M.P., S. Merono, A.D. DeBaille, A. Botta, M. Laget, H. Guiraud, and G. Dumenil,Monitoring exposure of hospital personnel handling cytostatic drugs and contaminated materials.Int Arch Occup Environ Health 1995; 66(6): 363-8.

(35) Falck, K., M. Sorsa, H. Vainio, and I. Kilpikari, Mutagenicity in urine of workers in rubberindustry. Mutat Res 1980; 79(1): 45-52.

(36) Clonfero, E., M. Granella, M. Marchioro, E.L. Barra, B. Nardini, G. Ferri, and V. Foa,Urinary excretion of mutagens in coke oven workers. Carcinogenesis 1995; 16(3): 547-54.

(37) Rossi, C., P. Poli, A. Buschini, F. Cassoni, F. Magnani, S. Lucertini, S. Tolomei, and C.Gerbelli, Occupational genotoxicity assessment by mutagenicity assays. Toxicol Lett 1995;77(1-3): 289-98.

74 • LXIX.1.2013



(38) Cerna, M., A. Pastorkova, S.R. Myers, P. Rossner, and B. Binkova, The use of a urinemutagenicity assay in the monitoring of environmental exposure to genotoxins. Mutat Res 1997;391(1-2): 99-110.

(39) Sram, R.J. and B. Binkova, Molecular epidemiology studies on occupational and environmentalexposure to mutagens and carcinogens, 1997-1999. Environ Health Perspect 2000; 108 Suppl 1:57-70.

(40) Vermeulen, R., R.P. Bos, J. Pertijs, and H. Kromhout, Exposure related mutagens in urine ofrubber workers associated with inhalable particulate and dermal exposure. Occup Environ Med2003; 60(2): 97-103.

(41) Singh, N.P., M.T. McCoy, R.R. Tice, and E.L. Schneider, A simple technique for quantitationof low levels of DNA damage in individual cells. Exp Cell Res 1988; 175(1): 184-91.

(42) Tice, R.R., The single cell gel/comet assay: A microgel electrophoretic technique for the detectionof DNA damage and repair in individual cells., in Environmental mutagenesis, D.H. Phillips andS. Venit, Editors. 1995, Bios Scientific Publishers LTD: Oxford (UK). p. 315-338.

(43) Tice, R.R., E. Agurell, D. Anderson, B. Burlinson, A. Hartmann, H. Kobayashi, Y. Miyamae,E. Rojas, J.C. Ryu, and Y.F. Sasaki, Single cell gel/comet assay: guidelines for in vitro and in vivogenetic toxicology testing. Environ Mol Mutagen 2000; 35(3): 206-21.

(44) Moretti, M., M. Dell’Omo, M. Villarini, R. Pastorelli, G. Muzi, L. Airoldi, and R. Pasquini,Primary DNA damage and genetic polymorphisms for CYP1A1, EPHX and GSTM1 in workersat a graphite electrode manufacturing plant. BMC Public Health 2007; 7: 270.

(45) Villarini, M., M. Moretti, C. Fatigoni, E. Agea, L. Dominici, A. Mattioli, R. Volpi, and R.Pasquini, Evaluation of primary DNA damage, cytogenetic biomarkers and genetic polymorphismsfor CYP1A1 and GSTM1 in road tunnel construction workers. J Toxicol Environ Health A2008; 71(21): 1430-9.

(46) Schmid, W., The micronucleus test. Mutat Res 1975; 31(1): 9-15.(47) Heddle, J.A. and A.V. Carrano, The DNA content of micronuclei induced in mouse bone

marrow by gamma-irradiation: evidence that micronuclei arise from acentric chromosomal fragments.Mutat Res 1977; 44(1): 63-9.

(48) Nusse, M., M. Kramer, S. Viaggi, A. Bartsch, and S. Bonatti, Antikinetochore antibodies andflow karyotyping: new techniques to detect aneuploidy in mammalian cells induced by ionizingradiation and chemicals. Mol Toxicol 1987; 1(4): 393-405.

(49) Carter, S.B., Effects of cytochalasins on mammalian cells. Nature 1967; 213(5073): 261-4.(50) Fenech, M. and A.A. Morley, Measurement of micronuclei in lymphocytes. Mutat Res 1985;

147(1-2): 29-36.(51) Fenech, M., The cytokinesis-block micronucleus technique and its application to genotoxicity

studies in human populations. Environ Health Perspect 1993; 101 Suppl 3: 101-7.(52) Fenech, M., The cytokinesis-block micronucleus technique: a detailed description of the method

and its application to genotoxicity studies in human populations. Mutat Res 1993; 285(1): 35-44.(53) Bonassi, S., M. Neri, and R. Puntoni, Validation of biomarkers as early predictors of disease.

Mutat Res 2001; 480-481: 349-58.(54) Bonassi, S., A. Znaor, M. Ceppi, C. Lando, W.P. Chang, N. Holland, M. Kirsch-Volders,

E. Zeiger, S. Ban, R. Barale, M.P. Bigatti, C. Bolognesi, A. Cebulska-Wasilewska, E.Fabianova, A. Fucic, L. Hagmar, G. Joksic, A. Martelli, L. Migliore, E. Mirkova, M.R.Scarfi, A. Zijno, H. Norppa, and M. Fenech, An increased micronucleus frequency in peripheralblood lymphocytes predicts the risk of cancer in humans. Carcinogenesis 2007; 28(3): 625-31.

(55) Collins, A.R., The comet assay for DNA damage and repair: principles, applications, andlimitations. Mol Biotechnol 2004; 26(3): 249-61.

(56) Fenech, M., N. Holland, W.P. Chang, E. Zeiger, and S. Bonassi, The HUman MicroNucleusProject—An international collaborative study on the use of the micronucleus technique for measuringDNA damage in humans. Mutat Res 1999; 428(1-2): 271-83.

(57) Fenech, M., The in vitro micronucleus technique. Mutat Res 2000; 455(1-2): 81-95.

LXIX.1.2013 • 75



(58) Countryman, P.I. and J.A. Heddle, The production of micronuclei from chromosome aberrationsin irradiated cultures of human lymphocytes. Mutat Res 1976; 41(2-3): 321-32.

(59) Kirsch-Volders, M., T. Sofuni, M. Aardema, S. Albertini, D. Eastmond, M. Fenech, M.Ishidate, Jr., S. Kirchner, E. Lorge, T. Morita, H. Norppa, J. Surralles, A. Vanhauwaert,and A. Wakata, Report from the in vitro micronucleus assay working group. Mutat Res 2003;540(2): 153-63.

(60) Valic, E., O. Jahn, O. Papke, R. Winker, C. Wolf, and W.H. Rudiger, Transient increase inmicronucleus frequency and DNA effects in the comet assay in two patients after intoxication with2,3,7,8-tetrachlorodibenzo- p-dioxin. Int Arch Occup Environ Health 2004; 77(5): 301-6.

(61) Turci, R., C. Sottani, G. Spagnoli, and C. Minoia, Biological and environmental monitoring ofhospital personnel exposed to antineoplastic agents: a review of analytical methods. J ChromatogrB Analyt Technol Biomed Life Sci 2003; 789(2): 169-209.

(62) Connor, T.H. and M.A. McDiarmid, Preventing occupational exposures to antineoplastic drugsin health care settings. CA Cancer J Clin 2006; 56(6): 354-65.

(63) Kiffmeyer, T. and C. Hadtstein, Handling of chemotherapeutic drugs in the OR: hazards andsafety considerations. Cancer Treat Res 2007; 134: 275-90.

(64) Fuchs, J., J.G. Hengstler, D. Jung, G. Hiltl, J. Konietzko, and F. Oesch, DNA damage innurses handling antineoplastic agents. Mutat Res 1995; 342(1-2): 17-23.

(65) Undeger, U., N. Basaran, A. Kars, and D. Guc, Assessment of DNA damage in nurseshandling antineoplastic drugs by the alkaline COMET assay. Mutat Res 1999; 439(2): 277-85.

(66) Maluf, S.W. and B. Erdtmann, Evaluation of occupational genotoxic risk in a Brazilian hospital.2000, SciELO Brasil. p. 485-488.

(67) Kopjar, N. and V. Garaj-Vrhovac, Application of the alkaline comet assay in human biomonitoringfor genotoxicity: a study on Croatian medical personnel handling antineoplastic drugs. Mutagenesis2001; 16(1): 71-8.

(68) Deng, H., M. Zhang, J. He, W. Wu, L. Jin, W. Zheng, J. Lou, and B. Wang, Investigatinggenetic damage in workers occupationally exposed to methotrexate using three genetic end-points.Mutagenesis 2005; 20(5): 351-7.

(69) Laffon, B., J.P. Teixeira, S. Silva, J. Loureiro, J. Torres, E. Pasaro, J. Mendez, and O.Mayan, Genotoxic effects in a population of nurses handling antineoplastic drugs, and relationshipwith genetic polymorphisms in DNA repair enzymes. Am J Ind Med 2005; 48(2): 128-36.

(70) Hongping, D., L. Jianlin, Z. Meibian, W. Wei, J. Lifen, C. Shijie, Z. Wei, W. Baohong, andH. Jiliang, Detecting the cytogenetic effects in workers occupationally exposed to vincristine withfour genetic tests. Mutat Res 2006; 599(1-2): 152-9.

(71) Yoshida, J., H. Kosaka, K. Tomioka, and S. Kumagai, Genotoxic risks to nurses fromcontamination of the work environment with antineoplastic drugs in Japan. J Occup Health 2006;48(6): 517-22.

(72) Rekhadevi, P.V., N. Sailaja, M. Chandrasekhar, M. Mahboob, M.F. Rahman, and P. Grover,Genotoxicity assessment in oncology nurses handling anti-neoplastic drugs. Mutagenesis 2007;22(6): 395-401.

(73) Cornetta, T., L. Padua, A. Testa, E. Ievoli, F. Festa, G. Tranfo, L. Baccelliere, and R.Cozzi, Molecular biomonitoring of a population of nurses handling antineoplastic drugs. MutatRes 2008; 638(1-2): 75-82.

(74) Mader, R.M., A. Kokalj, E. Kratochvil, A. Pilger, and H.W. Rudiger, Longitudinalbiomonitoring of nurses handling antineoplastic drugs. J Clin Nurs 2008; 18: 263-269.

(75) Sasaki, M., M. Dakeishi, S. Hoshi, N. Ishii, and K. Murata, Assessment of DNA damage inJapanese nurses handling antineoplastic drugs by the comet assay. J Occup Health 2008; 50(1):7-12.

(76) Kopjar, N., V. Garaj-Vrhovac, V. Kasuba, R. Rozgaj, S. Ramic, V. Pavlica, and D. Zeljezic,Assessment of genotoxic risks in Croatian health care workers occupationally exposed to cytotoxicdrugs: a multi-biomarker approach. Int J Hyg Environ Health 2009; 212(4): 414-31.

76 • LXIX.1.2013



(77) Rombaldi, F., C. Cassini, M. Salvador, J. Saffi, and B. Erdtmann, Occupational risk assessmentof genotoxicity and oxidative stress in workers handling anti-neoplastic drugs during a working week.Mutagenesis 2009; 24(2): 143-8.

(78) Ursini, C.L., D. Cavallo, A. Colombi, M. Giglio, A. Marinaccio, and S. Iavicoli, Evaluation ofearly DNA damage in healthcare workers handling antineoplastic drugs. Int Arch Occup EnvironHealth 2006; 80(2): 134-40.

(79) Cavallo, D., C.L. Ursini, B. Rondinone, and S. Iavicoli, Evaluation of a suitable DNA damagebiomarker for human biomonitoring of exposed workers. Environ Mol Mutagen 2009; 50: 781-790.

(80) Thiringer, G., G. Granung, A. Holmen, B. Hogstedt, B. Jarvholm, D. Jonsson, L. Persson, J.Wahlstrom, and J. Westin, Comparison of methods for the biomonitoring of nurses handling antitumordrugs. Scand J Work Environ Health 1991; 17(2): 133-8.

(81) Roth, S., H. Norppa, H. Jarventaus, P. Kyyronen, M. Ahonen, J. Lehtomaki, H. Sainio, and M.Sorsa, Analysis of chromosomal aberrations, sister-chromatid exchanges and micronuclei in peripherallymphocytes of pharmacists before and after working with cytostatic drugs. Mutat Res 1994; 325(4):157-62.

(82) Ensslin, A.S., R. Huber, A. Pethran, H. Rommelt, R. Schierl, U. Kulka, and G. Fruhmann,Biological monitoring of hospital pharmacy personnel occupationally exposed to cytostatic drugs: urinaryexcretion and cytogenetics studies. Int Arch Occup Environ Health 1997; 70(3): 205-8.

(83) Pilger, A., I. Kohler, H. Stettner, R.M. Mader, B. Rizovski, R. Terkola, E. Diem, E. Franz-Hainzl, C. Konnaris, E. Valic, and H.W. Rudiger, Long-term monitoring of sister chromatidexchanges and micronucleus frequencies in pharmacy personnel occupationally exposed to cytostaticdrugs. Int Arch Occup Environ Health 2000; 73(7): 442-8.

(84) Hessel, H., K. Radon, A. Pethran, B. Maisch, S. Grobmair, I. Sautter, and G. Fruhmann, Thegenotoxic risk of hospital, pharmacy and medical personnel occupationally exposed to cytostatic drugs—evaluation by the micronucleus assay. Mutat Res 2001; 497(1-2): 101-9.

(85) Cavallo, D., C.L. Ursini, B. Perniconi, A.D. Francesco, M. Giglio, F.M. Rubino, A. Marinaccio,and S. Iavicoli, Evaluation of genotoxic effects induced by exposure to antineoplastic drugs in lymphocytesand exfoliated buccal cells of oncology nurses and pharmacy employees. Mutat Res 2005; 587(1-2):45-51.

(86) Cavallo, D., C.L. Ursini, E. Omodeo-Sale, and S. Iavicoli, Micronucleus induction and FISHanalysis in buccal cells and lymphocytes of nurses administering antineoplastic drugs. Mutat Res 2007;628(1): 11-8.

(87) Yager, J.W., M. Sorsa, and S. Selvin, Micronuclei in cytokinesis-blocked lymphocytes as an index ofoccupational exposure to alkylating cytostatic drugs. IARC Sci Publ 1988(89): 213-6.

(88) Anwar, W.A., S.I. Salama, M.M. el Serafy, S.A. Hemida, and A.S. Hafez, Chromosomalaberrations and micronucleus frequency in nurses occupationally exposed to cytotoxic drugs. Mutagenesis1994; 9(4): 315-7.

(89) Fucic, A., A. Jazbec, A. Mijic, D. Seso-Simic, and R. Tomek, Cytogenetic consequences afteroccupational exposure to antineoplastic drugs. Mutat Res 1998; 416(1-2): 59-66.

(90) Kevekordes, S., T.W. Gebel, M. Hellwig, W. Dames, and H. Dunkelberg, Human effect monitoringin cases of occupational exposure to antineoplastic drugs: a method comparison. Occup Environ Med1998; 55(3): 145-9.

(91) Burgaz, S., B. Karahalil, P. Bayrak, L. Taskin, F. Yavuzaslan, I. Bokesoy, R.B. Anzion, R.P. Bos,and N. Platin, Urinary cyclophosphamide excretion and micronuclei frequencies in peripheral lymphocytesand in exfoliated buccal epithelial cells of nurses handling antineoplastics. Mutat Res 1999; 439(1): 97-104.

(92) Kasuba, V., R. Rozgaj, and V. Garaj-Vrhovac, Analysis of sister chromatid exchange and micronucleiin peripheral blood lymphocytes of nurses handling cytostatic drugs. J Appl Toxicol 1999; 19(6): 401-4.

(93) GURI, Provvedimento di Linee-Guida per la sicurezza e la salute dei lavoratori esposti a chemioterapiciantiblastici in ambiente sanitario (Repertorio Atti No. 736), in Gazzetta Ufficiale della RepubblicaItaliana, 07 Ottobrer 1999, n. 236. 1999: Roma.

LXIX.1.2013 • 77



(94) Carrieri, M., M.L. Scapellato, I. Maccà, E. Zoppellaro, F. Salamon, F. Cavedon, and G.B.Bartolucci, Determinazione della ciclofosfamide su superfici e nelle urine mediante gas cromatografia-spettrometria di massa. Folia Medica 2000; 71: 201-204.

(95) Martins, I., H.V. Della Rosa, and P. Apostoli, Cyclophosphamide identification in wipe test byGC-MS and solid phase extraction. Brasilian Journal of Pharmaceutical Sciences 2004; 40(1):67-73.

(96) Nygren, O., Wipe sampling as a tool for monitoring aerosol deposition in workplaces. J EnvironMonit 2006; 8(1): 49-52.

(97) Fransman, W., R. Vermeulen, and H. Kromhout, Dermal exposure to cyclophosphamide in hospitalsduring preparation, nursing and cleaning activities. Int Arch Occup Environ Health 2005; 78(5):403-12.

(98) Barbieri, A., M.C. Nucci, L. Sabatini, A. Risi, C. Bolognesi, A. Colacci, and F.S. Violante,Esposizione professionale ad antiblastici in ospedale: monitoraggio biologico e ambientale. EpidemiolPrev 2005; 29(5-6 Suppl): 87-90.

(99) AMA, Guidelines for handling parenteral antineoplastics. Council on Scientific Affairs (AmericanMedical Association). JAMA 1985; 253(11): 1590-2.

(100)NIH, Recommendations for the Safe Handling of Parenteral Antineoplastic Drugs, N.p.N. 83-2621),Editor. 1992, National Institutes of Health: Washington, DC (USA).

(101)OSHA, OSHA Technical Manual. Hospital Investigations: Health Hazard - Section VI. 2000,Occupational Safety and Health Administration, US Department of Labor, Washington, DC.

(102)HSE, Safe Handling of Cytotoxic Drugs, Information Sheet MISC 615, H.a.S. Executive, Editor.2003: Suffolk, UK.

(103)NIOSH, NIOSH Alert: Preventing Occupational Exposures to Antineoplastic and Other HazardousDrugs in Health Care Settings., C.f.D.C.a.P. U.S. Department of Health and Human Services,Editor. 2004, National Institute for Occupational Safety and Health: Cincinnati, OH (USA).

(104)ASHP, ASHP (American Society of Hospital Pharmacists) guidelines on handling hazardous drugs.Am J Hosp Pharm 2006; 63: 1172-1193.

(105)Castiglia, L., N. Miraglia, M. Pieri, A. Simonelli, P. Basilicata, G. Genovese, R. Guadagni, A.Acampora, N. Sannolo, and M.V. Scafarto, Evaluation of occupational exposure to antiblastic drugs inan Italian hospital oncological department. J Occup Health 2008; 50(1): 48-56.

(106)Sottani, C., B. Porro, M. Imbriani, and C. Minoia, Occupational exposure to antineoplastic drugsin four Italian health care settings. Toxicol Lett 2011.

(107)Papaleo, B., M. De Rosa, and S. Signorini La sorveglianza sanitaria degli operatori esposti achemioterapici antiblastici. Rapporti ISTISAN 2002; 16: 85-93.

(108)Grandi, C., M.C. D’Ovidio, and P. Tomao, Impiego del comet test in medicina del lavoro e tossicologiaindustriale: considerazioni e prospettive. G Ital Med Lav Ergon 2006; 28(1): 5-13.

(109)Angerer, J., U. Ewers, and M. Wilhelm, Human biomonitoring: state of the art. Int J Hyg EnvironHealth 2007; 210(3-4): 201-28.

(110)Valverde, M. and E. Rojas, Environmental and occupational biomonitoring using the Comet assay.Mutat Res 2009; 681(1): 93-109.

Referente:Dr. Massimo MorettiDipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche e Sanità Pubblica(Sez. di Sanità Pubblica) - Università degli Studi di PerugiaVia del Giochetto - 06122 PerugiaTel. 075 5857324 - Fax 075 5857342 - E-mail: [email protected]

Index- Revival or default risk of Public health? ................................................................................................................................................................................................................................................................................. 3

Research and Practice- Chemical and microbiological monitoring of air in two waste incineration plants ................................................................................................................................... 13- Cancer survival in a local health district in Piemonte (Italy): follow up to 2007 .................................................................................................................................... 39- Monitoring of heavy metals and trace elements in the air, fruits and vegetables and soil

in the province of Catania (Italy) .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 47- Evaluation of genotoxic effects in subjects occupationally exposed to antineoplastic drugs .................................................................................................. 55- Active surveillance of invasive pneumococcal diseases in Sicilian children (2009-2011) ............................................................................................................. 79- Hospital-territorial services and integration of health care: the Protected Discharge

program in the Umbria Region from 2005 to 2010 ............................................................................................................................................................................................................................................... 91- Health Promotion and care of immigrant population in the eighth Municipality of Rome: the experience

of the Medicine Service of Solidarity and the University Hospital of Tor Vergata .................................................................................................................. 105

In depth Note- A health promotion program aimed at employees and restaurant operators: results of the European FOOD project .......... 121

Vaccinal Politics- National Vaccine Prevention Plan (PNPV) 2012-2014 in the Italian Regions ............................................................................................................................................ 131

vol. LXIX n. 1

Prezzo di copertina: e 12Finito di stampare il 29/03/2013

Poste Italiane S.p.A. Sped. in Abb. Post. - DL 353/2003(conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1 - DCB Roma

Indice EditorialeA. Muzzi, A. Panà

Rinascita o fallimento della Sanità pubblica? ................................................................................................................................................................................................................................................................. 3

Parte Scientifica e PraticaL. Sabatini, A. Pianetti, G. Cecchetti, A. Bruner, B. Citterio, F. Barbieri, F. Bruscolini

Monitoraggio chimico e microbiologico dell’aria di due impianti di inceneritori ....................................................................................................................................... 13C.Salerno, P. Berchialla, L.Palin, M. Panella

Sopravvivenza oncologica Asl Vc di Vercelli: follow up al 2007 .............................................................................................................................................................................................. 39M. Ferrante, M. Fiore, C. Ledda, F. Cicciù, E. Alonzo, R. Fallico, F. Platania, R. Di Mauro, L. Valenti, S. Sciacca

Monitoraggio di metalli pesanti ed oligoelementi in aria, ortofrutta e terreno nella provincia di Catania ...................................................... 47M.Moretti, M. Villarini, L.Dominici, C. Fatigoni, M. dell’Omo, E. Elisei, G. Muzi, S. Monarca

Valutazione di effetti genotossici in soggetti con esposizione occupazionale a chemioterapici antiblastici ............................................... 55E. Amodio, A.Bella, G. Nicoletti, S. Stefani, F. Vitale e Working Group

Sorveglianza attiva delle patologie pneumococciche invasive dell'età pediatrica: l’esperienza della Regione Sicilianel triennio 2009-2011 ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 79

R. Pasquini, G. Angeli, T. Marzulli, E.Duca, L.MinelliIntegrazione ospedale-territorio: le Dimissioni Protette nella Regione Umbria (anni 2005-2010) ................................................................................ 91

L. Palombi, L. Ercoli, E.Buonomo, S. Mancinelli, S. De Luca, S. Laurenti, G.Visconti, E. BolleroPromozione della salute e cura delle malattie dei cittadini immigrati nell'VIII Municipio di Roma:l'esperienza del Servizio di Medicina Solidale e dell'Azienda Ospedaliera Policlinico Tor Vergata ................................................................... 105

Note di ApprofondimentoA. Stigliani, F. Dolciami, G. Masanotti

Programma di promozione della salute rivolto a lavoratori e addetti ai servizi di ristorazione.Risultati progetto Europeo FOOD ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... 121

Politiche VaccinaliC. Carlino, L. Zaratti, G.Lucciola, E.Franco

Il Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2012-2014 nelle Regioni italiane .................................................................................................................................................. 131

Date post:	25-Nov-2023
Category:	Documents
Upload:	independent
View:	0 times
Download:	0 times

[Evaluation of genotoxic effects in subjects occupationally exposed to antineoplastic drugs]

Documents