123Pharmactuel Vol. 38 N° 3 Mai-Juin-Juillet 2005

PHARMACOTHÉRAPIE

Impact des vagues de chaleur en gériatrie et risques associés aux médicaments

Josianne Gauthier, José A. Morais, Louise Mallet

Résumé

Objectif : Comprendre la physiologie normale de lathermorégulation, la pathophysiologie et les signes etsymptômes associés à l’épuisement dû à la chaleur et aucoup de chaleur. Comprendre les particularités de lapersonne âgée qui la prédisposent à des troubles reliésà la chaleur. Reconnaître les médicaments qui peuventaggraver ou précipiter des troubles reliés à la chaleur.

Sources des données : Une revue de la littérature aété effectuée par la consultation de références pri-maires à partir de PubMed avec les mots clés suivants :épuisement à la chaleur, coup de chaleur, personnesâgées, troubles de la thermorégulation et médicaments.Des références secondaires et tertiaires ont égalementété consultées.

Analyse des données : Plusieurs études épidémio-logiques font état d’une surmortalité chez les personnesâgées durant les vagues de chaleur mais ne rapportentque rarement la prise de médicaments par les victimes.Par contre, il existe dans la littérature plusieurs cas detroubles reliés à la chaleur chez des patients prenantdes médicaments spécifiques. Certains médicamentspeuvent mettre la personne âgée à risque de précipiterou d’aggraver un trouble relié à la chaleur.

Conclusion : Il faut faire preuve de prudence dansl’utilisation des médicaments chez les personnes âgéesdurant les périodes chaudes de l’été. Des mesures deprévention tels la diminution des doses, le changementou le retrait de certains médicaments peuvent être envi-sagées après une analyse cas par cas. Des mesures deprévention sont proposées durant les vagues de chaleur.

Mots clés : coup de chaleur induit par les médica-ments, gériatrie, épuisement dû à la chaleur, troubles dela thermorégulation

Introduction

Bien qu’elles signifient source de plaisir pour plusieurs,les chaleurs estivales peuvent s’avérer mortelles pourd’autres. La canicule en France en août 2003 a causé plusde 15 000 morts, principalement des personnes âgées1,2.Aux États-Unis, des centaines de personnes décèdentchaque année des suites d’un coup de chaleur, et la majo-

rité sont âgées de plus de 60 ans3,4. Au Canada, les étudesont démontré que les températures estivales sont asso-ciées à une augmentation de la morbidité et de la mortali-té dans plusieurs centres urbains du sud de l’Ontario etdans la région du fleuve Saint-Laurent5.

La population gériatrique est à risque accru de déshy-dratation, d’épuisement dû à la chaleur ou de coup de cha-leur durant les périodes chaudes. Les changements phy-siologiques associés à l’âge ainsi que la présence de nom-breuses pathologies, la prise de plusieurs médicaments etdes conditions de vie à risque prédisposent les personnesâgées à des troubles reliés à la chaleur. Plusieurs médica-ments peuvent précipiter ces troubles en interférant avecle processus de sudation et l’état de vasoconstrictioncutanée ou en affectant directement le centre de la ther-morégulation. Cet article a pour objectif de mettre enlumière les risques associés à certains médicaments, par-ticulièrement chez les personnes âgées, afin de prévenirles troubles reliés à la chaleur et ainsi éviter des consé-quences fatales.

Définitions et incidence

Une vague de chaleur se caractérise par trois joursconsécutifs ou plus auxquels la température ambiante estsupérieure à 32,2°C6. Les stations météorologiques cana-diennes utilisent aussi l’indice humidex comme indicateurde la température pour aviser la population des risques desanté associés à la chaleur (Tableau I). L’indice humidexpermet de mesurer le degré d’inconfort ressenti lorsquel’air ambiant est humide5. Comme le risque de troublesreliés à la chaleur augmente lors de périodes très chaudes,Environnement Canada émet un avertissement de chaleuret d’humidité accablantes lorsqu’il est prévu que la tempé-rature de l’air atteindra ou dépassera 30°C ou que l’indicehumidex atteindra ou dépassera 40°C.

Josianne Gauthier est étudiante en pharmacie à laFaculté de pharmacie de l’Université de Montréal.

José A. Morais, M.D., FRCPC, est professeur adjoint demédecine à l’Université McGill et gériatre au Centre univer-sitaire de santé McGill.

Louise Mallet, Pharm. D., est professeure agrégée de cli-nique à la Faculté de pharmacie de l’Université de Montréalet pharmacienne, clinicienne en gériatrie au Centre univer-sitaire de santé McGill.

124 Pharmactuel Vol. 38 N° 3 Mai-Juin-Juillet 2005

Tableau I : Indice humidex et le degré d’inconfort associé5

Humidex °C Degré d’inconfort

20-29 Confortable

30-39 Divers degrés d’inconfort

40-45 Sensation de malaise généralisée, éviterles activités physiques intenses

46-54 Dangereux

Plus de 54 Risque sérieux de coup de chaleur

Par définition, l’hyperthermie est une augmentationsymptomatique de la température corporelle en raisond’une dissipation ou d’une perte inadéquate de la chaleur7.L’hyperthermie peut se manifester dans diverses patholo-gies, notamment dans l’épuisement dû à la chaleur etdans le coup de chaleur. L’épuisement dû à la chaleur estcausé par une déshydratation à la suite d’une exposition àune chaleur extrême6,8. La température corporelle peutêtre normale, sous la normale ou faiblement élevée (> 37°C mais < 40°C)6. Cette condition est considérée degravité modérée et est la conséquence de la perte en eauet/ou en sels dans la sueur7. Il en résulte une perte hydro-sodée liée à une hypovolémie. L’installation de l’épuise-ment dû à la chaleur est progressive et insidieuse6,8.

Il n’existe pas d’études cliniques spécifiques chez lespersonnes âgées concernant l’épuisement dû à la chaleur.Cliniquement, les symptômes liés à la déshydratation sontpeu spécifiques : faiblesse généralisée, inconfort, malai-ses, vertiges, asthénie, nausées, vomissements et modifi-cations du comportement (apathie, somnolence, confu-sion)6. La tachycardie et l’hypotension sont des signescommuns8,9. Chez les jeunes patients, l’épuisement dû à lachaleur se manifeste par une soif intense, mais elle peutêtre souvent absente chez la personne âgée4. S’il y a échecdes mécanismes de la thermorégulation ou si la situation

n’est pas rapidement corrigée, l’épuisement dû à la cha-leur peut progresser en coup de chaleur.

Le coup de chaleur se définit par une température cor-porelle supérieure à 40°C, une peau chaude et sèche ainsiqu’une atteinte du système nerveux central. Ainsi, le coupde chaleur peut mener à de la léthargie, de la confusion,de l’ataxie, des convulsions ou au coma (Tableau II)6. Lecoup de chaleur s’explique par une défaillance des méca-nismes de la thermorégulation. Il existe deux types decoup de chaleur : le coup de chaleur classique et le coupde chaleur relié à l’effort. Le coup de chaleur classique seproduit généralement chez des personnes vulnérableslors de périodes de chaleur extrême8,9. Le coup de chaleurrelié à l’effort se produit plutôt chez des jeunes en santéqui exercent une activité intense dans des conditionschaudes et humides9. Le coup de chaleur classique peutapparaître très rapidement, soit en une à six heures etpeut être fatal en moins de 24 heures s’il n’est pas pris encharge10. Le coup de chaleur est mortel dans 50 % des cas(10 à 80 %) et est souvent associé à un choc septique6,8,11,12.

Il ne fait aucun doute qu’en présence de températuresambiantes élevées, certaines populations sont plus vulné-rables. Les personnes âgées, les personnes en perte d’au-tonomie et les personnes ayant un handicap physique sontà risque de subir des troubles reliés à la chaleur. Les per-sonnes âgées sont particulièrement vulnérables comptetenu de certains changements physiologiques et de la pré-sence de plusieurs maladies chroniques tels l’insuffisancecardiaque, les maladies respiratoires chroniques, l’insuffi-sance rénale, le diabète, la démence de type Alzheimer etautres types de démence, la maladie de Parkinson, lesmaladies psychiatriques ou toute autre pathologie chro-nique menant à un handicap cognitif ou moteur. Égale-ment, des facteurs liés aux conditions de vie tels l’isole-ment social, l’absence de sortie quotidienne, le confine-ment au lit ou au fauteuil, le manque de climatisation et lavie en centre urbain contribuent à augmenter les risques

Tableau II : Présentation clinique des troubles reliés à la chaleur

Troubles reliés à la chaleur Signes et symptômes

Épuisement dû à la chaleur Anxiété, céphalées, inconfort

(température corporelle > 37°C mais < 40°C) Déshydratation, hypovolémie

Étourdissements, évanouissements, faiblesse généralisée

Hypotension, tachycardie

Soif intense (peut être absente chez les personnes âgées)

Coup de chaleur classique Peau chaude et sèche

(température corporelle > 40°C) Changements métaboliques

Confusion, delirium

Convulsions, coma

Déséquilibres électrolytiques

Hyperventilation

Hypotension (25 % des patients)

Tachycardie

125Pharmactuel Vol. 38 N° 3 Mai-Juin-Juillet 2005

chez la population âgée5,11,13,14. Certains médicaments aug-mentent également les risques d’une adaptation déficien-te à la chaleur.

À la suite des canicules de Chicago en 1995, deCincinnati en 1999, de Toronto en 1999 et, plus récem-ment, en France en 2003, il est démontré que la mortalitéaugmente au sein des populations vulnérables lors despériodes plus chaudes1,3,5,15. Une étude rétrospective surune période de 16 ans (entre 1980 et 1996) a été réalisée àToronto afin de déterminer le taux de mortalité associé àdes températures élevées. L’étude comparait la surmorta-lité durant les vagues de chaleur par rapport à la mortali-té aux mêmes dates, les années antérieures. Les auteursrapportent une moyenne de 3,2 décès additionnels chezles personnes âgées de plus de 65 ans, les jours où l’indi-ce humidex se situe entre 40 et 45°C. Une surmortalité aégalement été notée à des indices humidex compris entre30 et 39°C, la plupart des mortalités additionnelles étantattribuées aux personnes âgées. Il est avisé de prendre ausérieux un indice humidex dépassant les 40°C, mais chezles personnes âgées, des indices plus bas peuvent égale-ment constituer un risque5.

La surmortalité durant les vagues de chaleur est sou-vent due au coup de chaleur mais également à des mala-dies cardiovasculaires, cérébrovasculaires, respiratoireset mentales14. En effet, ces pathologies peuvent être aggra-vées par la déshydratation et le coup de chaleur et ainsientraîner la mort.

Physiologie normale de la thermorégulation

La température corporelle est régulée par l’hypothala-mus. C’est dans le noyau pré-optique de l’hypothalamusantérieur qu’il y a, en réponse à une élévation de la tempé-rature corporelle, activation des fibres efférentes du sys-tème nerveux autonome et des mécanismes de la thermo-régulation16,17. La thermorégulation constitue l’ensembledes fonctions régulatrices de la production (thermogénè-se) et de la déperdition (thermolyse) de la chaleur8.L’hypothalamus postérieur est également impliqué dans lemaintien de la température corporelle par le biais de lamodulation de certains neurotransmetteurs. La dopami-ne, la noradrénaline et la sérotonine jouent un rôle impor-tant dans la thermorégulation. La dopamine et la noradré-naline sont impliquées dans la thermolyse alors que lasérotonine est impliquée dans la thermogénèse17,18.

En présence de températures élevées et inconfortables,le corps s’adapte normalement à l’aide de plusieurs méca-nismes. En réponse à un stress à la chaleur, la fréquencecardiaque et la fraction d’éjection cardiaque du ventriculegauche augmentent, de sorte que le débit cardiaque s’ac-croît jusqu’à 20 litres par minute pour apporter le sangchaud du centre du corps vers la circulation périphérique.La perfusion des organes internes, particulièrement lesreins et les intestins, est donc réduite. La stimulation du

système nerveux autonome sur le plan cutané entraîneune vasodilatation, augmentant le flux sanguin jusqu’à 8 litres/minute, ce qui permet une perte de chaleur parconvection. L’activation des fibres parasympathiques cho-linergiques (muscariniques) stimule la sudation, jusqu’à 2 litres de sueurs par heure, ce qui entraîne la perte dechaleur par évaporation. Une augmentation de la fréquen-ce respiratoire permet l’évaporation d’eau par les pou-mons6,17.

Pour une personne jeune et en santé, l’acclimatation àdes températures plus élevées est possible et prendquelques semaines. Elle implique une potentialisation dela performance cardiovasculaire, une activation du systè-me rénine-angiotensine-aldostérone, une rétention sodéepar les glandes sudoripares et les reins, une augmentationde la capacité de sudation, une expansion du volume plas-matique, une augmentation du taux de filtration gloméru-laire et une résistance accrue à la rhabdomyolyse6.

En réaction au stress à la chaleur, plusieurs médiateurssont impliqués afin de prévenir une atteinte des tissus etpromouvoir la réparation. Plusieurs cytokines sont pro-duites en réponse à une hausse de la température ambian-te. Certaines cytokines provoquent la fièvre, une leucocy-tose, une augmentation de la synthèse des protéines de laphase aiguë, un catabolisme musculaire, une stimulationde l’axe hypothalamo-hypophysaire-adrénergique et l’acti-vation des leucocytes et des cellules endothéliales.L’interleukine-6 (IL-6), par exemple, module la réponseinflammatoire locale et systémique en contrôlant lesniveaux d’autres cytokines inflammatoires. Certaines pro-téines de la phase aiguë stimulent l’adhésion des cellulesendothéliales, la prolifération et l’angiogénèse, contri-buant à la réparation et à la guérison6.

La plupart des cellules répondent au stress à la chaleuren produisant des « heat-shock proteins » (HSP). Les HSPprotégeraient la cellule en agissant comme chaperonmoléculaire afin de prévenir une dénaturation protéiniqueirréversible. Selon un autre mécanisme de protection pos-sible, les HSP agiraient comme régulateur central de laréponse des barorécepteurs, en contrant l’hypotension etla bradycardie, conférant ainsi une protection cardiovas-culaire6.

Pathophysiologie

L’élévation de la température lors de l’hyperthermie estcausée par un échec de la thermorégulation. En effet, le « thermostat hypothalamique » fonctionne normalement,mais les mécanismes périphériques de dissipation de lachaleur n’arrivent pas à assurer le maintien de la tempéra-ture corporelle à la valeur cible16. La fièvre, par oppositionà l’hyperthermie, résulte de l’augmentation de la tempéra-ture cible hypothalamique par l’action de cytokines pyro-gènes. Il y a ainsi augmentation de la production et de laconservation de la chaleur par les mécanismes périphé-

126 Pharmactuel Vol. 38 N° 3 Mai-Juin-Juillet 2005

riques16,17. L’acétaminophène et les anti-inflammatoiresnon stéroïdiens agissent en inhibant les prostaglandinesinduites par les cytokines pyrogènes. Ils n’ont donc aucuneffet sur l’hyperthermie résultant d’un trouble de la ther-morégulation périphérique8,17,19.

Plusieurs mécanismes expliquent la progression d’unstress à la chaleur en hyperthermie, en épuisement dû à lachaleur puis en coup de chaleur. D’abord, une inhabileté àaccroître le débit cardiaque et la circulation périphériquepeut mener à un échec de la thermorégulation. Égale-ment, l’hypoperfusion splanchnique peut entraîner uneischémie et une hyperperméabilité intestinale et mener àune altération de la fonction immunologique et barrièredes intestins. Il y a alors libération d’endotoxines dans lacirculation, une augmentation de la production de cyto-kines inflammatoires (facteur de nécrose tissulaire � [TNF-�], interleukine 1� [IL-1�], interféron-�), induisantune activation des cellules endothéliales et la libérationd’oxyde nitrique et d’endothélines. Les cytokines pyro-gènes et les facteurs dérivés de l’endothélium peuventinterférer avec la thermorégulation en augmentant la tem-pérature cible à laquelle la sudation apparaît et en alté-rant le tonus vasculaire. Ainsi, il y a précipitation d’unehypotension, d’une hyperthermie et d’un coup de chaleur6.

Tous les patients ayant subi un coup de chaleur présen-tent une tachycardie et une hyperventilation, et 25 %d’entre eux présentent une hypotension6. Il n’est pas rared’observer des anormalités à l’ECG17. Dans un coup de cha-leur classique, une alcalose respiratoire est généralementprésente6. La présence d’acidose métabolique dans le coupde chaleur classique est un indicateur de mauvais pronos-tic20. Également, la durée de l’hyperthermie et du coma peutêtre un indicateur de la gravité du coup de chaleur.

Plusieurs déséquilibres électrolytiques peuvent êtreobservés. D’abord, la sudation et les pertes rénales peu-vent mener à une hyponatrémie et à une hypokaliémie6.Lorsque l’hydratation n’est pas adéquate, une hypernatré-mie, une hypercalcémie et une hyperprotéinémie parhémoconcentration peuvent être notées6,21. En présencede rhabdomyolyse, une hyperkaliémie ainsi qu’une hypo-calcémie peuvent être observées. Une hypophosphatémiesecondaire à une perte rénale induite par la chaleur etl’hyperventilation peut être observée22. La présence d’hy-poglycémie est plutôt rare6. Par l’atteinte musculaire,hépatique et tissulaire, il y a augmentation de la créatinekinase, élévation des transaminases (AST et ALT) et dulactate déshydrogénase. Ces derniers constituent égale-ment des indicateurs de mauvais pronostic dans le coupde chaleur20,23.

Des complications hémorragiques peuvent survenir tôtdans l’apparition du coup de chaleur. Une thrombocytopé-nie peut apparaître en moins de 30 minutes et serait cau-sée par une atteinte cellulaire directe par la chaleur et uneclairance accrue des plaquettes17. Dans certains cas, unecoagulation intravasculaire disséminée peut apparaître6,17.

En effet, le coup de chaleur peut occasionner des dom-mages à l’endothélium et entraîner une activation de lacoagulation et une fibrinolyse accrue. Le retour de la tem-pérature corporelle à la normale s’accompagne d’une inhi-bition de la fibrinolyse mais non de la coagulation6.

Le coup de chaleur peut mener à une atteinte générali-sée de plusieurs organes par les effets cytotoxiques de lachaleur et une exagération de la phase inflammatoireaiguë6,17,20. Ainsi, le coup de chaleur peut entraîner descomplications cardiovasculaires : atteinte directe dumyocarde par la chaleur, hypotension par déplétion volu-mique et diminution de la fraction d’éjection ventriculairegauche, insuffisance cardiaque, etc. Le coup de chaleurpeut également mener à une insuffisance rénale aiguë parplusieurs mécanismes. D’abord, l’hyperthermie affectedirectement les cellules tubulaires rénales. L’hypotensionet la déshydratation diminuent la filtration glomérulaire etprédisposent ainsi les reins à une nécrose tubulaire17. Larhabdomyolyse est fréquente, quoique principalementprésente dans les coups de chaleur reliés à l’effort6,17. Lamyoglobinurie contribue significativement à la pathogé-nèse de l’atteinte rénale. Une nécrose hépatocellulairepeut apparaître en moins de 24 à 48 heures17. Une atteintegastro-intestinale par ischémie est fréquente6. Ainsi, lepatient se présente souvent avec de la diarrhée.Finalement, un syndrome de détresse respiratoire aigu estsouvent présent17,20.

Le coup de chaleur est un événement souvent mortel ouqui peut mener à des dommages cérébraux permanents6.La moelle épinière ainsi que le cervelet sont très sensiblesà la chaleur. Les manifestations cliniques d’une atteinte dusystème nerveux central incluent : l’irritabilité, la confu-sion, l’ataxie, des convulsions et le coma17. Certainsauteurs affirment que l’hypernatrémie serait à l’origine del’atteinte neurologique21. D’autres auteurs affirment que ladopamine libérée par l’hypothalamus à la suite de l’agres-sion thermique serait la cause de l’ischémie cérébrale24. Letaux de séquelles neurologiques invalidantes est de prèsde 30 % (atteintes cérébelleuses et paralysies motrices)8.

Particularités associées à la population gériatrique

En raison de changements physiologiques associés àl’âge, de dépendance, de fragilité fonctionnelle, de prisesde certains médicaments ou de conditions médicales par-ticulières, la population gériatrique constitue une popula-tion vulnérable aux températures extrêmes. Une causeimportante des coups de chaleur en gériatrie est une défi-cience de la thermorégulation4,14.

Les personnes âgées présentent un amincissement de lapeau en vieillissant, ce qui amène une perte accrue d’eaupar diffusion percutanée. Il y a une diminution et mêmeune absence de sudation en présence de chaleur4,10. Ceciest en partie dû à la diminution de la densité des glandes

127Pharmactuel Vol. 38 N° 3 Mai-Juin-Juillet 2005

sudoripares avec le vieillissement cutané4,25. Il y a égale-ment un délai dans l’apparition de la sudation par une aug-mentation du seuil de température auquel celle-ci s’amor-ce. La sudation est prolongée en raison de la perte d’effi-cacité et de la diminution de la vitesse de dissipation de lachaleur par évaporation4,25,26.

Sur le plan vasculaire, il y a une diminution de la circu-lation sanguine cutanée en raison de la diminution dudébit cardiaque4,25,26. Ceci peut également être causé parune déplétion hydrosodée ou par une maladie cardiovas-culaire6. La vasodilatation est retardée en présence dechaleur4,25. Ainsi, la déperdition de chaleur par convectionest affectée8.

Chez les personnes âgées, il y a une diminution de lasensibilité aux changements de température et une dimi-nution de la capacité d’acclimatation aux températures4,25.De surcroît, les personnes âgées ont une sensation de lasoif diminuée10,14,25,26.

Sur le plan rénal, il y a une diminution de la concentra-tion de l’urine, ce qui mène à une perte hydriqueaccrue26,27. La réponse de l’hypothalamus aux change-ments de volume et d’osmolarité est altérée, ce qui résul-te en une augmentation de la sécrétion de l’hormone anti-diurétique (ADH) dans l’hypophyse postérieure26. Lesniveaux de l’ADH tendent donc à être plus élevés avecl’âge, mais la réponse rénale à l’action de cette hormoneest retardée26,27. Ceci a pour conséquence de mener à unretard d’adaptation de l’homéostasie hydrosodée et, donc,un risque de déshydratation. De plus, avec l’âge, il y a aug-mentation de la sécrétion du facteur atrial natriurétique,ce qui contribue à augmenter l’élimination rénale d’eau etde sodium27. Les niveaux d’aldostérone diminuent avecl’âge et la rétention sodée est donc réduite. La réponse dela zone glomérulaire aux changements sodique et potas-sique ainsi qu’à l’axe rénine-angiotensine est aussi dimi-nuée26. Ainsi, l’altération de la fonction rénale prédisposeles personnes âgées à la déshydratation et aux déséqui-libres électrolytiques.

Chez les personnes âgées, il y a une diminution des HSPqui assurent une protection cellulaire en cas de chaleur6.Avec l’âge, il y a également des changements de la répon-se immunitaire et une altération de la production de cyto-kines28. Ceci peut réduire la protection vasculaire en casd’atteinte par un stress à la chaleur.

Les personnes âgées, vu leurs conditions médicales,constituent une population vulnérable aux températuresextrêmes. Par exemple, celles qui souffrent de maladiescardiovasculaires ou neurologiques sont particulièrementvulnérables à l’hyperthermie7. Celles qui souffrent d’insuf-fisance cardiaque congestive, de maladie pulmonaire obs-tructive chronique et d’obésité sont plus à risque de mor-talité à la suite d’un coup de chaleur4.

Les personnes âgées constituent une population àrisque en raison de leur perte d’autonomie et de la dimi-nution de leur mobilité. Ces conditions peuvent mener àune difficulté à recourir à des mesures pour remédier auxmalaises associés à la chaleur (retirer des vêtements, sedéplacer dans un endroit frais, augmenter l’apporthydrique, etc.). Le fait de vivre seules ou isolées augmen-te également les risques4.

Finalement, plusieurs personnes âgées prennent denombreux médicaments. Plusieurs traitements pharma-cologiques entraînent une altération de la réponse à destempératures élevées, prédisposant la population géria-trique à des troubles reliés à la chaleur4.

Médicaments associés à des troubles reliés à la chaleur

Les nombreuses études épidémiologiques qui font étatd’une surmortalité durant les vagues de chaleur ne rap-portent que rarement la prise de médicaments des victimes. Or, dans plusieurs cas de coup de chaleur rap-portés dans la littérature, les patients prenaient desmédicaments. En effet, les médicaments peuvent affec-ter la thermorégulation par leur mécanisme d’action ouleurs différentes actions pharmacologiques : inhibitionde la sudation ou sudation exagérée menant à une déshy-dratation, vasoconstriction cutanée, atteinte des méca-nismes centraux de la thermorégulation, etc29. Il peutparfois être difficile d’établir la corrélation exacte entrela consommation de médicaments et la venue d’un coupde chaleur, mais il importe d’être vigilant, particulière-ment en présence de populations vulnérables. Le tableauIII présente les médicaments susceptibles d’induire destroubles reliés à la chaleur.

L’hyperthermie peut également se manifester dans l’hy-pertension maligne, le syndrome neuroleptique malin et lesyndrome sérotoninergique. Ces trois pathologies ne sontpas abordées dans le présent article, mais elles doiventêtre prises en considération lors du diagnostic différen-tiel. Il importe également de faire la distinction entre uneffet indésirable et un effet de surdosage. Plusieurs intoxi-cations peuvent mener à une hyperthermie mais ne fontpas le sujet de cet article.

Anticholinergiques

Les anticholinergiques ou les médicaments associés àdes effets anticholinergiques sont souvent associés à destroubles reliés à la chaleur9,10,13,29. Selon une étude contrô-lée effectuée aux États-Unis, l’utilisation de médicamentsaux effets anticholinergiques triplerait le risque de suc-comber à un coup de chaleur ou à une autre cause durantles canicules13.

Il a été démontré que les anticholinergiques augmententla température corporelle chez des volontaires sains29.Plusieurs observations de coup de chaleur chez des

128 Pharmactuel Vol. 38 N° 3 Mai-Juin-Juillet 2005

patients traités avec un anticholinergique (antiparkinso-nien anticholinergique, atropine) ont été publiées dès lesannées 1930. Récemment, un cas de coup de chaleurdirectement lié à l’utilisation d’oxybutynine chez unpatient âgé a été rapporté dans la littérature22.

Les anticholinergiques entravent la perte de chaleur eninhibant la sudation9,10,29,30. En effet, les anticholinergiquesbloquent les récepteurs post-synaptiques à l’acétylcholi-ne, empêchant ainsi son action parasympathomimétique9.De ce fait, un des mécanismes importants de la thermoly-se est inhibé.

Plusieurs médicaments couramment utilisés en géria-trie sont associés à des effets anticholinergiques, notam-ment les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, desi-pramine), les antihistaminiques H1 de première généra-tion, l’atropine, oxybutynine, toltérodine9,10. Plusieurs anti-psychotiques typiques et atypiques sont associés à deseffets anticholinergiques. Parmi les antipsychotiques aty-piques, l’olanzapine est l’agent ayant le plus d’affinité pourles récepteurs muscariniques M1 et qui possède donc leplus d’effets anticholinergiques. La rispéridone n’auraitque très peu d’effets anticholinergiques31.

Antipsychotiques

Les maladies psychiatriques peuvent constituer enelles-mêmes un facteur de risque associé à une mortalitéaccrue durant les vagues de chaleur12,32. Une étude rétros-pective réalisée à New York a comparé les décès depatients dans les hôpitaux psychiatriques à ceux de lapopulation générale durant les vagues de chaleur de 1950à 1984. L’étude rapporte que les patients psychiatriquessont deux fois plus à risque de décès durant les périodeschaudes que la population générale33.

Les patients avec problèmes psychiatriques sont phy-siologiquement plus vulnérables, les neurotransmetteursimpliqués dans la schizophrénie étant également impli-qués dans le processus de la thermorégulation33. Parexemple, la dopamine, bien que son action exacte ne soitpas bien définie, joue un rôle dans le contrôle de la ther-molyse par l’hypothalamus12,17. Ainsi, les antagonistes de ladopamine comme les antipsychotiques (chlorpromazine,fluphénazine, halopéridol et autres) peuvent être associésà des troubles de la thermorégulation de par leur actionsur ce neurotransmetteur9,18.

Les médicaments antipsychotiques sont souvent impli-qués dans des troubles reliés à la chaleur9,12,14,17,18,33. Une

Tableau III : Médicaments associés à des troubles reliés à la chaleur

Mécanisme d’action Médicaments impliqués

Médicaments pouvant causer des désordres électrolytiques Diurétiqueset des problèmes d’hydratation

Médicaments dont la cinétique peut être affectée par la déshydratation Digoxine, gabapentine, lithium

Médicaments pouvant inhiber la sudation Médicaments avec propriétés anticholinergiques(antidépresseurs tricycliques, antihistaminiques de 1re génération, antipsychotiques, antiparkinsoniens, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, olanzapine, oxybutynine, rispéridone, toltérodine)

Médicaments qui affectent la thermorégulation centrale Antipsychotiques

(chlorpromazine, fluphénazine, méthotriméprazine,prochlorpérazine, halopéridol)

Médicaments pouvant diminuer le flux sanguin périphérique Sympathomimétiques (éphédrine, pseudoéphédrine)par vasoconstriction, ce qui nuit à la dissipation de la chaleur Midodrine

Triptans

Médicaments qui inhibent la sécrétion des glandes sudoripares Acétazolamide, méthazolamide, topiramatepar une inhibition de l’anhydrase carbonique

Médicaments qui produisent une hypersudation Inhibiteurs de la cholinestérasepar leur effet cholinergique (donépézil, galantamine, rivastigmine)

Médicaments qui augmentent le métabolisme basal Hormones thyroïdiennes

Médicaments pouvant modifier la fonction rénale Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine IIAnti-inflammatoires non stéroïdiensCiprofloxacineInhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensineSulfamidés

Médicaments pouvant altérer l’augmentation du débit cardiaque Bêta-bloquants

Médicaments pouvant diminuer la tension artérielle Anti-angineuxet aggraver l’hypotension Antihypertenseurs

Diurétiques

Médicaments pouvant altérer la vigilance Tous les médicaments ayant des effets sur le systèmenerveux central

129Pharmactuel Vol. 38 N° 3 Mai-Juin-Juillet 2005

enquête rétrospective réalisée dans les établissements desanté à la suite de la canicule d’août 2003 en France rap-porte 2 851 décès par coup de chaleur. Parmi les per-sonnes âgées de 60 ans ou plus, 17 % recevaient un traite-ment antipsychotique2.

Les phénothiazines telles la chlorpromazine, la fluphé-nazine, la méthotriméprazine et la prochlorpérazine sontsouvent associés à des coups de chaleur à la suite d’uneexposition à un environnement chaud13,17. Une diminutionde la tolérance à la chaleur a souvent été rapportée avecla chlorpromazine17. Les phénothiazines comportent uneffet anticholinergique important mais affectent égale-ment la thermorégulation en agissant directement surl’hypothalamus. Les phénothiazines bloquent l’influx pro-venant des fibres afférentes de l’hypothalamus anté-rieur9,34. L’hypothalamus ne peut plus assurer son rôle derégulateur des mécanismes de thermorégulation périphé-riques; il y a donc altération de la température corporelle9.Les phénothiazines peuvent également accroître le gainde chaleur par les effets extrapyramidaux et l’activitémusculaire qu’ils entraînent34.

Les thioxanthènes tels le flupenthixol, le thiothixène etle zuclopenthixol possèdent une structure similaire auxphénothiazines. Leur effet sur la thermorégulation n’a pasété étudié, mais un effet similaire à celui des phénothia-zines est suspecté9. Quant aux dipenzodiazépines telle laclozapine, des cas de coup de chaleur lié à leur prise sontrapportés dans la littérature. Pourtant, la clozapine est unantagoniste dopaminergique modéré. L’effet de la clozapi-ne sur la thermorégulation serait davantage lié à son effetanti-muscarinique12.

L’halopéridol n’a pas été associé au coup de chaleur,mais des troubles de la thermorégulation centrale et péri-phérique sont rapportés chez des modèles animaux9,29.Plusieurs auteurs s’entendent pour dire qu’il constituetout de même un risque pour les patients.

En ce qui concerne les antipsychotiques atypiques, peude cas de coup de chaleur lié à leur prise sont rapportésdans la littérature. Toutefois, le Physician’s Desk

Reference 2004 mentionne, au sujet de l’olanzapine et dela rispéridone, que des précautions doivent être prises encas de chaleur extrême29. Comme mentionné précédem-ment, les antipsychotiques atypiques sont souvent asso-ciés à des effets anticholinergiques, notamment l’olanza-pine, ce qui peut mener à une diminution de la sudationet à des troubles reliés à la chaleur.

Diurétiques

Les risques de déshydratation et de déséquilibres élec-trolytiques avec l’usage de diurétiques sont plus grands enpériode de canicule. Tous les diurétiques ont été incrimi-nés10,13,17. La déshydratation ainsi que la déplétion sodéeentravent les mécanismes de la thermorégulation et sensi-bilisent les reins à certains effets toxiques des médica-ments6,29. Les diurétiques peuvent être associés à une

hypovolémie, une hyponatrémie, une hypokaliémie ouune hyperkaliémie4. Une insuffisance rénale fonctionnelleest souvent associée à la déshydratation27.

Une étude rétrospective a été réalisée chez 129 patientsayant présenté une hyponatrémie induite par un diuré-tique (thiazidique ou de l’anse). Chez 94 % d’entre eux, lanatrémie était < 115 mEq/L. Dans cette étude, 60 % deshyponatrémies étaient dues à des diurétiques thiazi-diques. Selon les auteurs, plusieurs facteurs ont contribuéà l’hyponatrémie : dilution urinaire altérée, perte chro-nique de sodium, perte urinaire de potassium, shift intra-cellulaire de sodium et sécrétion inappropriée d’ADH. Lesdiurétiques thiazidiques altèrent la clairance d’eau libre etprédisposent ainsi les patients à une hyponatrémie35.

Durant la canicule d’août 2003 en France, quelques casd’hyponatrémie variant autour de 112 mmol/L ont étéobservés chez des personnes âgées de plus de 80 ans, hos-pitalisées pour cause d’asthénie majeure, confusion,chute et vomissements. Les patients recevaient tous undiurétique thiazidique pour de l’hypertension artérielle(indapamide ou hydrochlorothiazide) et deux des patientsrecevaient de façon concomitante un inhibiteur sélectif dela recapture de la sérotonine pour la dépression, soit lecitalopram et la paroxétine. Les patients avaient été inci-tés à boire abondamment durant la canicule et avaientrécemment augmenté leurs apports hydriques (> 2 L/j).Les antidépresseurs ont pu jouer un rôle de cofacteurdans la pathologie36.

Antidépresseurs

Plusieurs antidépresseurs sont impliqués dans des alté-rations de la régulation thermique29. Compte tenu que lasérotonine, la dopamine et la noradrénaline sont impli-quées dans la thermogénèse et la thermolyse, plusieursmédicaments altérant la transmission des neurotransmet-teurs dans le système nerveux central peuvent mener àdes troubles reliés à la chaleur.

Un cas de coup de chaleur chez un homme de 45 ansrecevant un traitement antidépresseur (fluoxétine etlithium) a été rapporté dans la littérature. Le mécanismeévoqué est l’inhibition de la recapture de la sérotonine parla fluoxétine, menant à une augmentation de la concentra-tion de sérotonine dans l’hypothalamus et à une stimula-tion de la thermogénèse par les voies cholinergiques. Éga-lement, l’activité sérotoninergique accrue inhibe la ther-molyse induite par la dopamine dans l’hypothalamus.Dans le cas de ce patient, le lithium a pu potentialiser l’ef-fet sérotoninergique de la fluoxétine37.

Tous les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la séro-tonine (ISRS) peuvent donc induire un trouble relié à lachaleur par une altération de la thermorégulation centra-le, mais peu de cas sont rapportés dans la littérature.Certains ISRS possèdent des effets anticholinergiques, cequi peut contribuer à des troubles de la thermorégulation

130 Pharmactuel Vol. 38 N° 3 Mai-Juin-Juillet 2005

périphérique. La paroxétine, notamment, est un des ISRSmenant souvent à des effets anticholinergiques chez lespersonnes âgées38,39.

Les antidépresseurs tricycliques, qui possèdent à lafois un effet inhibiteur de la recapture de la sérotonine etde la noradrénaline, peuvent aussi induire une hyper-thermie. C’est aussi le cas de la venlafaxine10,29,39. L’effetanticholinergique des antidépresseurs tricycliques et dela venlafaxine entrave également les mécanismes de lathermorégulation29.

Les antidépresseurs atypiques tels le bupropion, lamirtazapine, la néfazodone et la trazodone n’ont pas étéassociés à des coups de chaleur dans la littérature jus-qu’à maintenant. Ils agissent également sur la neuro-transmission de la sérotonine, de la dopamine et de lanoradrénaline mais à divers degrés d’inhibition39. Avecl’utilisation accrue des nouvelles classes d’antidépres-seurs, il est possible que de nouveaux cas de coup de cha-leur se présentent.

Lithium, digoxine, gabapentine

Il faut porter une attention particulière aux médica-ments dont la cinétique peut être modifiée par la déshy-dratation. La distribution ou l’élimination des médica-ments suivants peuvent être altérées, entre autres les selsde lithium, la digoxine, la gabapentine10. Cela peut menerà une toxicité grave, voire mortelle.

Comme le lithium est un médicament hydrosoluble, encas de déshydratation et d’hypovolémie, il peut y avoirélévation de la lithémie et de la toxicité. De plus, unedéplétion de sodium provoque une rétention du lithium etpeut entraîner une intoxication. Également, par son méca-nisme d’action, le lithium prédispose les patients à destroubles reliés à la chaleur. Ce médicament inhibe la libé-ration de dopamine, empêchant ainsi la thermolyse18,37. Ilpotentialise aussi la thermogénèse par les voies choliner-giques en inhibant la noradrénaline37.

La digoxine possède un index thérapeutique étroit et unprofil de toxicité élevé. La digoxine est principalement éli-minée inchangée dans l’urine. La déshydratation peutentraîner un changement dans la concentration plasma-tique de la digoxine et entraîner des signes et symptômesd’intoxication. De plus, une altération de la fonction réna-le causée par une déshydratation ou une diminution de lafonction rénale peut entraîner une augmentation de ladigoxinémie40.

La gabapentine est également éliminée inchangée dansl’urine. Ainsi, une altération de la fonction rénale causéepar une déshydratation peut entraver l’élimination de lagabapentine et possiblement entraîner une accumulationdu médicament41.

Sympathomimétiques

Par leur stimulation des récepteurs � et � adréner-giques, les sympathomimétiques (pseudoéphédrine,amphétamines) entraînent une élévation de la tempéra-ture par deux mécanismes. D’abord, ils entraînent unediminution du flux sanguin périphérique par une vaso-constriction, ce qui nuit à la dissipation de la chaleur.Puis, ils produisent un gain de chaleur par l’activité mus-culaire lors de l’agitation9,17.

Plusieurs médicaments prescrits ou disponibles envente libre sont associés à des propriétés sympathomimé-tiques : pseudoéphédrine, la phényléphrine, les triptanset certains médicaments utilisés dans le traitement del’hypotension orthostatique (midodrine)9,10,17. Certains pro-duits naturels peuvent également être impliqués dans unevasoconstriction et une limitation de l’activité vasodilata-trice, par exemple le Ma Huang (ou Ephedra) qui contientdes alcaloïdes tels que l’éphédrine9.

Des amphétaminiques tels le bupropion et le méthyphé-nidate comportent l’hyperthermie comme effet indési-rable29. Cet effet peut possiblement s’expliquer par leureffet stimulant et la thermogénèse induite par l’agitation.

Les méthylxanthines telles la caféine et la théophylline,bien qu’elles ne stimulent pas directement les récepteurs,potentialisent les effets sympathomimétiques en inhibantla phosphodiestérase. La caféine provoque également unediurèse accrue et peut provoquer une déshydratation. Lathéophylline inhiberait également l’adénosine, mais soneffet sur la thermorégulation n’aurait pas été étudié9.

Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique

En juillet 2003, Santé Canada a émis une mise en gardequant à l’utilisation d’un nouvel anticonvulsivant, le topi-ramate. Ce médicament est associé à un risque de diminu-tion de la sudation et d’hyperthermie chez les enfants42.Or, des observations chez l’adulte sont aussi rapportées.Le mécanisme évoqué est une inhibition de la sécrétiondes glandes sudoripares par une inhibition de l’anhydrasecarbonique par le topiramate. Cet effet est réversible àl’arrêt du traitement43. Aucun cas de coup de chaleur ou demortalité n’a été rapporté.

Par le même mécanisme d’action, l’acétazolamide et leméthazolamide pourraient être impliqués dans destroubles de la thermorégulation29. D’ailleurs, SantéCanada recommande que l’association du topiramateavec un autre inhibiteur de l’anhydrase carbonique ou unanticholinergique soit employée avec précaution42.Aucune mention n’est faite au sujet des inhibiteurs de l’an-hydrase carbonique utilisés sous forme ophtalmique dansle traitement du glaucome (dorzolamide, brinzolamide).Or, comme il peut y avoir absorption systémique du médi-cament, il est avisé de demeurer vigilant.

131Pharmactuel Vol. 38 N° 3 Mai-Juin-Juillet 2005

Inhibiteurs de la cholinestérase

Les parasympathomimétiques, agonistes cholinergiquesou inhibiteurs de la cholinestérase augmentent la suda-tion. Ils peuvent mener à une déshydratation en cas deforte chaleur29. En effet, l’acétylcholine stimule la suda-tion par les fibres parasympathiques muscariniques17,30.

Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase tels le donépézil,la galantamine et la rivastigmine entraînent une hypersuda-tion par leur effet cholinergique29. Il faut être particulière-ment vigilant en présence de personnes âgées souffrant dedémence et qui sont traitées avec ces médicaments. Cespersonnes ont souvent une mobilité restreinte ou des facul-tés cognitives altérées et nécessitent donc l’aide d’une tier-ce personne pour boire, manger, etc. En cas de chaleur, sil’apport hydrosodé n’est pas suffisant, il peut y avoir risquede déshydratation. Également, les inhibiteurs de la choli-nestérase utilisés dans la myasthénie (pyridostigmine)entraînent le même effet sur la sudation29.

Autres

Indirectement, plusieurs médicaments peuvent aggra-ver les effets de la chaleur chez les personnes âgées. Parexemple, tous les médicaments abaissant la tension arté-rielle peuvent entraîner une hypoperfusion de certainsorganes10. Les �-bloqueurs, par une dépression du myo-carde, peuvent limiter l’augmentation de la fréquence car-diaque et du débit cardiaque nécessaires à l’accroisse-ment du débit sanguin cutané10,17.

Tous les médicaments susceptibles d’altérer la fonctionrénale peuvent aggraver un épuisement dû à la chaleur ouun coup de chaleur. Ainsi, tous les anti-inflammatoiresnon stéroïdiens, les inhibiteurs de l’enzyme de conversionde l’angiotensine, les antagonistes des récepteurs de l’an-giotensine II et certains antibiotiques (notamment les sul-famidés, les quinolones) peuvent être impliqués dans unealtération de la fonction rénale et, conséquemment, dansl’aggravation d’un trouble relié à la chaleur10.

Les hormones thyroïdiennes induisent une productionendogène de chaleur par augmentation du métabolismebasal et, donc, une augmentation de la température corpo-relle10. L’hyperthermie est généralement associée à unsymptôme de surdosage en hormones thyroïdiennes. Rienn’indique qu’une substitution à un dosage appropriéentraînerait ou aggraverait un trouble relié à la chaleur.

Également, tous les médicaments altérant la vigilancepeuvent diminuer les facultés de se protéger en présencede températures élevées ou inconfortables10. Ainsi, cer-tains médicaments potentiellement inappropriés en géria-trie (benzodiazépines à longue demi-vie, barbituriques.etc.) doivent être évités44. En effet, ces médicaments peu-vent entraîner une diminution de la mobilité, de la vigilan-ce et des fonctions cognitives, accroître les risques de

chutes et ainsi diminuer la capacité des personnes âgéesde remédier aux situations nuisibles44.

L’alcoolisme est associé à un risque accru de troublesreliés à la chaleur. Le risque de décès durant les vagues dechaleur serait multiplié par quinze chez les alcooliques14.L’alcoolisme peut mener à une perte de vigilance, une alté-ration des perceptions et une perte d’autonomie13,17. Égale-ment, l’alcool inhibe la sécrétion de l’hormone antidiuré-tique, ce qui peut mener à une diurèse accrue et à unedéshydratation13.

Traitement

Prévention

Il s’avère difficile de formuler une règle générale quantaux mesures exactes à entreprendre avec les médica-ments en cas d’éventuelles vagues de chaleur. Une analy-se cas par cas doit être effectuée. Les troubles reliés à lachaleur tels l’épuisement dû à la chaleur et le coup de cha-leur sont des événements prévisibles et évitables. Il estprimordial de cibler les personnes âgées vulnérables etd’évaluer leur profil médicamenteux, en portant uneattention particulière à l’automédication et aux produitsnaturels.

L’évaluation clinique doit inclure une évaluation del’état d’hydratation du patient par une évaluation de sesapports hydriques, de son poids, de sa fréquence car-diaque, de sa tension artérielle et par une documentationrécente de sa clairance à la créatinine. Une diminution dedose ou le retrait d’un médicament doit tenir compte de lacondition traitée, du risque de syndrome de sevrage et desrisques d’effets indésirables10.

Il est primordial d’expliquer des mesures de préventionaux personnes âgées, à leur entourage et aux profession-nels de la santé. D’abord, il faut inciter les patients à s’hy-drater, et ce, même s’ils n’éprouvent pas nécessairementla sensation de soif. Il faut toutefois considérer les contre-indications médicales possibles (restriction liquidienne,insuffisance cardiaque).

Il est conseillé aux personnes âgées de porter des vête-ments amples et légers, les protégeant du soleil (chapeau,manches longues). Il est préférable pour elles d’éviter delongues expositions directement au soleil et d’opter plutôtpour des endroits à l’ombre, au frais. Dans le lieu de rési-dence, l’air climatisé est suggéré. S’il n’est pas disponible,il est recommandé de se munir d’un ventilateur. Enpériodes chaudes, il est recommandé de réduire les activi-tés physiques et de limiter la consommation d’alcool. Il estvigilant de conseiller aux personnes âgées de fréquenterau moins quelques heures par jour des milieux frais où ily a un air climatisé (centre commercial, bibliothèque)13.Les gens dans l’entourage des personnes âgées doiventsavoir reconnaître les premiers signes et symptômesd’une affection liée à la chaleur (tableau IV)8,12. Pour toutealtération de l’état mental, une consultation médicale estde mise. Il faut inviter les parents et amis à rendre visite

132 Pharmactuel Vol. 38 N° 3 Mai-Juin-Juillet 2005

aux personnes âgées, particulièrement pendant les jour-nées chaudes et les appeler à intervenir rapidement sinécessaire.

Tableau IV : Signes et symptômes à détecter etdémarche à suivre

Signes et symptômes

✔ Température > 37°C

✔ Maux de tête et vertiges

✔ Fatigue importante, sensation de malaise

✔ Difficulté à se déplacer dans la chambre ou à rester dans un fauteuil

✔ Nausées, vomissements, diarrhée8

✔ Propos confus, incohérents

✔ Crampes musculaires

✔ Changement de comportement

Démarche à suivre

✔ Au moindre doute, prise de température et appel du médecin

✔ Ne pas donner d’acétaminophène, d’aspirine ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens

Il faut repérer les personnes à risque en fonction de leurcapacité à boire, de leur perte hydrique, de la prise demédicaments et de la capacité diminuée à supporter lachaleur. En effet, chez les personnes capables de boiresans aide, il faut s’assurer qu’elles boivent au moins 1,5 litre d’eau par jour. Pour les personnes ayant besoind’une aide partielle, il faut leur faire boire au moins 1.5 litre de liquides frais ou tièdes par jour. Il faut éviter lesboissons alcoolisées, celles contenant de la caféine ou lesboissons très sucrées. Chez les personnes avec troublesde déglutition ou autre condition ne permettant de boireau moins 1,5 litre par jour malgré une assistance, un signa-lement doit être effectué au médecin pour hydratation parvoie parentérale.

Une évaluation de la prise des médicaments et uneattention particulière doivent être portées aux patientsavec une capacité diminuée à supporter la chaleur, entreautre les patients avec diminution fonctionnelle, pro-blèmes cardiaques ou respiratoires, maladie deParkinson, démence de type Alzheimer ou autres types dedémence et maladies psychiatriques.

Des plans de prévention ont été établis au Canada. Ils’agit souvent de plans d’alerte mis sur pied en cas depériodes de chaleur extrême. Les plans diffèrent d’uneville à l’autre, mais il s’agit généralement d’informationauprès du public, d’installation de systèmes de climatisa-tion, de prolongation des heures d’ouverture des endroitspublics climatisés, de recrutement de bénévoles pourprendre soin des populations vulnérables, etc5,45.

Traitement

En cas d’épuisement dû à la chaleur ou de coup de cha-leur, le traitement doit être amorcé le plus rapidementpossible. D’abord, il est recommandé de placer le patient

dans un environnement frais, au repos et les jambes sur-élevées s’il y a présence d’hypotension. Les vêtements doi-vent être retirés pour faciliter l’élimination de la chaleur.Une réhydratation doit être amorcée dès que possible. Sile patient est conscient, une boisson non alcoolisée,fraîche mais non glacée, de l’eau fraîche, des glaces ou desjus de fruits peuvent être administrés par voie orale. Ledébit proposé par certains auteurs est de un litre parheure. La diurèse peut être un bon indicateur du degréd’hydratation8. Certains patients devront être hospitaliséset une hydratation par voie intraveineuse, débutée soussurveillance médicale.

Aucune étude n’a comparé les différentes techniques derefroidissement et leur efficacité6. La plupart des auteursrecommandent d’amorcer un refroidissement tôt maisgraduel. L’objectif du refroidissement est de diminuer latempérature corporelle à près de 39°C en 30 à 60 minutes8.Pour dissiper la chaleur, le patient peut être déshabillé etenveloppé dans un drap humide avec une pulvérisationd’eau froide sur le corps. Un ventilateur peut favoriserl’évaporation de la chaleur46. Si possible, une douche froi-de peut être donnée. La température corporelle doit êtresurveillée aux deux heures.

En cas d’urgence, surtout en milieu hospitalier, pourdiminuer plus rapidement la température, des paquets deglace peuvent être placés à la nuque, aux aisselles et à l’ai-ne, mais il faut alors prendre soin d’effectuer des mas-sages pour favoriser la circulation et éviter une vasocons-triction exagérée8,46. L’utilisation de couvertures imbibéesd’eau humide peut également être utile46. La techniqued’immersion dans un bain de glace est plutôt controver-sée. En effet, elle peut mener à une diminution trop rapi-de de la température corporelle, à une vasoconstriction età des frissons6,47. Aucun agent pharmacologique n’est utiledans le traitement du coup de chaleur. Bien que des cyto-kines pyrogènes soient impliquées dans la progressiond’un stress à la chaleur en coup de chaleur, l’utilisationd’antipyrétiques est à proscrire6. En cas de fièvre, il fautéviter d’employer l’acétaminophène ou l’aspirine, car ilssont inefficaces dans le traitement du coup de chaleur. Ilfaut également éviter l’utilisation d’anti-inflammatoiresnon stéroïdiens qui peuvent altérer la fonction rénale10.

Conclusion

Bien qu’au Canada, des températures véritablement éle-vées ne soient observées que quelques journées parannée, il faut garder en tête que les personnes âgéesconstituent une population vulnérable. En raison deschangements climatiques actuels et du réchauffement pla-nétaire qui s’annonce, de plus en plus de journées chaudeset de canicules sont susceptibles de se présenter pendantl’été. Compte tenu que plusieurs médicaments peuventêtre impliqués dans les troubles reliés à la chaleur, uneattention particulière doit être portée à la pharmacothéra-pie des personnes âgées durant les vagues de chaleur.

133Pharmactuel Vol. 38 N° 3 Mai-Juin-Juillet 2005

Pour toute correspondance :Louise MalletProfesseure agrégée de cliniqueFaculté de pharmacie, Université de MontréalC.P. 6128, Succursale Centre-VilleMontréal (Québec) H3C 3J7Téléphone : 514-343-7002Télécopieur : 514-343-6120Courriel : louise.mallet@umontreal.ca

Abstract

Objective : To identify age-related physiologicalchanges that may predispose the elderly to thermoregu-latory disorders (hyperthermia, dehydration, heatexhaustion and heatstroke). Identify the medicationwhich can induce thermoregulatory disorders.

Data extraction : A literature review was conductedusing the PubMeb database to find primary references.Secondary and tertiary references were also used.

Data Analysis : Various epidemiological studieshave established an increased mortality rate in theelderly during heat waves, but they rarely report thepatient’s medications. However, there are numerousdocumented cases of heatstroke or thermoregulatorydisorders in patients taking specific medications. Fewserious articles mention the inherent risks of medica-ting geriatric patients during heat waves.

Conclusion : Certain drugs should be administeredwith caution in the elderly during heat waves.Prevention by means of decreased drug dosages, chan-ging or discontinuing certain drugs should be consid-ered on a case by case basis.

Key Words : drug related heatstroke, heatstroke,thermoregulatory disorders in the elderly.

Références1. Hémon D, Jougla E, Clavel J, Laurent F, Bellec S, Pavillon G. Surmortalité liée

à la canicule d’août 2003 en France. BEH 2003. (45-46);221-5.2. Carré N, Ermanel C, Isnard H, Ledrans M. Décès par coup de chaleur dans les

établissements de santé en France : 8 août – 19 août 2003. BEH 2003. (45-46);226-7.

3. Heat-Related Illnesses, Deaths, and Risk Factors – Cincinnati and Dayton,Ohio, 1999, and United States, 1979-1997. MMWR Morb Mortal Wkly Rep2000;49:470-3.

4. Abrass IB. Disorders of Temperature Regulation. Dans : Hazzard WR, BlassJP, Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG. Principles of Geriatric Medicineand Gerontology. 4th ed. New York : McGraw-Hill; 1998. p. 1437-41.

5. Smoyer-Tomic KE, Rainham DGC. Beating the Heat : Development andEvaluation of a Canadian Hot Weather Health-Response Plan. EnvironHealth Perspect 2001;109:1241-8.

6. Bouchama A, Knochel JP. Heat Stroke. N Engl J Med 2002;346:1978-88.7. Simon M. Thermoregulatory Disorders in Adults. Dans : Gray J.

Therapeutic Choices. 4th ed. Ottawa : Canadian Pharmacists Association;2003. p. 1165-71.

8. Prescrire Rédaction. Le coup de chaleur. Une urgence vitale. Rev Prescrire2004;24:526-32.

9. Martinez M, Devenport L, Saussy J, Martinez J. Drug-Associated HeatStroke. South Med J 2002;95:799-803.

10. Armengaud D, Bourrier PH, Castot A et coll. Mise au point sur le bon usagedes médicaments en cas de vague de chaleur. Agence française de sécuritésanitaire des produits de santé (AFSSAPS) 2004:6 pages. [En ligne, formatpdf], http://afssaps.sante.fr/htm/10/canicule/canicul1.pdf (site visité le 26mars 2005)

11. Weir E. Heat wave : First, protect the vulnerable. CMAJ 2002;167:169.12. Kerwin RW, Osborne S, Sainz-Fuertes R. Heat stroke in schizophrenia

during clozapine treatment : Rapid recognition and management. J Psychopharmacol 2004;18:121-3.

13. Kilbourne EM, Choi K, Jones TS, Thacker SB. Risk Factors for Heatstroke: A Case Control Study. JAMA 1982;247:3332-6.

14. Besancenot JP. Vagues de chaleur et mortalité dans les grandes aggloméra-tions urbaines. Environnement, Risques & Santé 2002:1;229-40.

15. Semenza JC, Rubin CH, Kenneth KH, Selanikio JD, Flanders D, Howe HL etcoll. Heat-related Deaths during the July 1995 Heat Wave in Chicago. NEngl J Med 1996;335:84-90.

16. Simon HB. Hyperthermia. N Engl J Med 1993;329:483-7.17. Vassallo SU, Delaney KA. Pharmacologic Effects on Thermoregulation :

Mechanisms of Drug-Related Heatstroke. J Toxicol Clin Toxicol1989;27:199-224.

18. Nimmo SM, Kennedy BW, Tullett WM, Blyth AS, Dougall JR. Drug-inducedhyperthermia. Anaesthesia 2003;48:892-5.

19. Roberts JL, Morrow JD. Analgesic-antipyretic and Antiinflammatory Agentsand Drugs employed in the Treatment of Gout. Dans : Hardman JG,Limbird LE. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis ofTherapeutics. 10th ed. New York : McGraw-Hill; 2001. p. 690-1.

20. Varghese GM, John G, Thomas K, Abraham OC, Mathai D. Predictors ofmulti-organ dysfunction in heatstroke. Emerg Med J 2005;22:185-7.

21. Ayus JC, Arieff AI. Features and Outcomes of Classic Heat Stroke. Lettersto the Editor. Ann Intern Med 1999;130:613.

22. Adubofour KO, Kajiwara GT, Goldberg CM, Kang-Angell JL. Oxybutynin-induced Heatstroke in an Elderly Patient. Ann Pharmacother 1996;30:144-7.

23. Alzeer AH, El-Hazmi MAF, Warsy AS, Ansari ZA, Yrkendi MS. Serum enzymesin heat stroke : Prognostic implication. Clin Chem 1997;43:1182-7.

24. Mégarbane B, Résière D, Shabafrouz K, Duthoit G, Delahaye A, Delerme Set coll. Étude descriptive des patients admis en réanimation pour coup dechaleur au cours de la canicule d’août 2003. Presse Med 2003;32:1690-8.

25. Wongsurawat N, Davis BB, Morley JE. Thermoregulatory Failure in theElderly. J Am Geriatr Soc 1990;38:899-906.

26. Kenney RA. Physiology of Aging. Dans : Geokas MC. Clinics in GeriatricMedicine. Philadelphie : W.B. Saunders Company; 1985. p. 47-55.

27. Capet C, Druesne L. Déshydratation du sujet âgé. Dans : Belmin J,Chassagne PH, Gonthier R, Jeandel C et Pfitzenmeyer P. Gérontologie.Vigot : Paris; 2000. p. 52-8.

28. Rink L, Cakman I, Kirchner H. Altered cytokine production in the elderly.Mech Ageing Dev 1998;102:199-209.

29. Prescrire Rédaction. Risques liés aux médicaments en cas de vague de cha-leur. Rev Prescrire 2004;24:505-11.

30. Prescrire Rédaction. Effets anticholinergiques et atropiniques. RevPrescrire 2001;21:254-5.

31. Tune LE. Anticholinergic Effects of Medication in Elderly Patients. J ClinPsychiatry 2001;62(suppl 21):11-4.

32. Hermesh H, Shiloh R, Epstein Y, Manaim H, Weizman A, Munitz H. HeatIntolerance in Patients with Chronic Schizophrenia Maintained withAntipsychotic Drugs. Am J Psychiatry 2000;157:1327-9.

33. Bark N. Deaths of Psychiatric Patients During Heat Waves. Psychiatr Serv1998;49:1088-90.

34. Hadad E, Weinbroum AA, Ben-Abraham R. Drug-induced hyperthermia andmuscle rigidity : a practical approach. Eur J Emerg Med 2003;10:149-54.

35. Sonnenblick M, Friedlander Y, Rosin AJ. Diuretic-induced severe hypona-tremia. Review and analysis of 129 reported patients. Chest 1993;103:601-5.

36. Ambrosi P, Villant P, Bouvenot Gilles. Hyponatrémie chez des personnesâgées traitées par diurétiques thiazidiques et incitées à boire abondammentpendant la canicule. Press Med 2004;33:535-6.

37. Albukrek D, Moran SD, Epstein Y. A depressed workman with heatstroke.Lancet 1996;347:1016.

38. Mallet L. La Dépression. Dans : Mallet L, Grenier L, Guimond J, BarbeauG. Manuel de soins pharmaceutiques en gériatrie. Les Presses del’Université Laval; 2003. p. 357-84.

39. Baldessarini RJ. Drugs and the Treatment of Psychiatric Disorders. Dans :Hardman JG, Limbird LE. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basisof Therapeutics. 10th ed. New York : McGraw-Hill; 2001. p. 447-83.

40. Ooi Henry, Colucci WS. Pharmacological Treatment of Heart Failure. Dans: Hardman JG, Limbird LE. Goodman & Gilman’s The PharmacologicalBasis of Therapeutics. 10th ed. New York : McGraw-Hill; 2001. p. 901-32.

41. McNamara JO. Drugs Effective in the Therapy of the Epilepsies. Dans :Hardman JG, Limbird LE. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basisof Therapeutics. 10th ed. New York : McGraw-Hill; 2001. p. 521-47.

42. Health Canada. Important Drug Safety Information. Reports ofOligohidrosis (decreased sweating) and Hyperthermia in patients treatedwith TOPAMAXMD (topiramate). 23 juillet 2003. [En ligne, format pdf],http://www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/topamax_2_e.pdf (site visité le27 mars 2005).

43. De Carolis P, Magnifico F, Pierangeli G, Rinaldi R, Galeotti M, Cevoli S et coll.Transient Hypohidrosis Induced by Topiramate. Epilepsia 2003;44:974-6.

44. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Ross Maclean J, Beers MH.Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use inOlder Adults. Arch Intern Med 2003;163:2716-24.

45. Tillaut H, Ravault C, Rambourg MO, Pascale M. Vague de chaleur et santé :revue bibliographique. BEH 2003. (45-46);218-9.

46. Prevention and Treatment of Heat Injury. Med Lett Drugs Ther 2003 July21;45(1161):58-60.

47. Graham BS. Features and Outcomes of Classic Heat Stroke. Letters to theEditor. Ann Intern Med 1999;130:613.