[Influenza A (H1N1): proposed guideline for hospital management of confirmed or suspected cases]

�Nuova influenza da virus A (H1N1)�:proposta di linea guida per la gestione

ospedaliera dei casi sospetti e confermati

Rivista Scientifica

fondata nel 1945 da Gaetano Del Vecchio

già diretta da Gaetano e Vittorio Del Vecchio

Custodit vitam qui custodit sanitatemSed prior est sanitas quam sit curatio morbi

(Flos Medicinae Scholae Salerni)

Periodico bimestraleVolume LXV � N. 2 � Marzo / Aprile 2009

IgSanPubbl � Issn 0019-1639www.igienesanita.org

Claudio Capozzi, Augusto Panà

LXV.2.2009 � 139

Parole chiave Influenza H1N1, Linea guida, Ospedale.Riassunto Il documento delinea un approccio operativo f inalizzato a fornire aiprofessionisti sanitari operanti in una struttura ospedaliera una indicazione sulle fondamentalimisure igieniche di profilassi, generale e influenza-specifiche, e sui primi comportamenti daadottare in ordine alla diagnosi e al trattamento di una sindrome influenzale causata da unnuovo ceppo virale, a potenziale diffusione pandemica, in una condizione oggettiva di altolivello di allerta pandemica (fase 5 nella scala OMS da 1 a 6). La proposta di linea guida hacercato di tener conto sia dell'ampia letteratura scientifica ad oggi esistente sia delleprescrizioni fornite dalle Autorità sanitarie nazionali e dai Piani di preparazione e rispostaad una pandemia influenzale.

Proposed guideline for management of patients with confirmed or suspected swine-origin Influenza A (H1N1) infection in a hospital setting

Key words H1N1 Flu, Guidelines, Public Hospitals.Summary The document outlines an operational approach aimed at providing healthprofessionals working in a hospital an indication on the key measures of hygiene prophylaxis,general and influenza-specific, and the first approach to be taken in order to diagnosis andtreatment of a flu syndrome (at potential pandemic spread) caused by a new virus strain, inthe context of an objectively high level of pandemic alert (phase 5 in the WHO scale of 1 to6). The proposed guidelines have attempted to take into account both the broad scientificliterature now exists both of the requirements provided by national health authorities andplans for preparing for and responding to pandemic influenza.

�Nuova influenza da virus A (H1N1)�: proposta di lineaguida per la gestione ospedaliera dei casi sospetti econfermati

Claudio Capozzi, Augusto Panà

Dipartimento di Sanità Pubblica, Università degli Studi Tor Vergata, Roma.Servizio Epidemiologico e Sorveglianza Infezioni Ospedaliere, Fondazione PoliclinicoTor Vergata, Roma.

Ig. Sanità Pubbl. 2009; 65: 139-156

Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento

Nota di approfondimento


C. CAPOZZI, A. PANÀ

140 � LXV.2.2009

IntroduzioneNelle ultime settimane è stato segnalato un focolaio epidemico, principalmente

ma non esclusivamente, in Messico e negli Stati Uniti causato da un nuovoceppo di virus influenzale contenente una combinazione di geni del virus

dell�influenza suina, aviaria e umana1 .Le Autorità Sanitarie Internazionali (WHO, CDC, ECDC) hanno confermato

che il nuovo virus della malattia, cosiddetta �Influenza suina� o meglio Nuovainfluenza da virus A (H1N1), ha ucciso diversi pazienti2 e che il focolaioepidemico ha caratteristiche tali da suggerire una potenziale evoluzione versouna pandemia globale3.

Attualmente l�Organizzazione Mondiale della Sanità-OMS ha dichiarato ilpassaggio alla fase 5 dell�allerta pandemia in una scala da 1 a 6 (Statement byWHO Director-General, 27 april 2009) e tutti i Paesi dovrebbero attivare i loropiani pandemici4.

Ad oggi sembra che il virus abbia le caratteristiche di una elevata trasmissibilità.Il decorso clinico appare più virulento in Messico rispetto alle altre parti del

mondo, pur rimanendo incerto al momento attuale il tasso di mortalità in questoPaese.

A causa dell�elevata trasmissibilità e dell�assenza di immunità da parte dellapopolazione, il Ministero della Salute ha già suggerito a tutti i cittadini che

1 Virus influenzali. Suini, uccelli e soggetti umani sono sensibili ciascuno ad una pluralità di virus influenzali. Ingenere, questi virus infettano solo una specie. Tuttavia, a volte, i virus si scambiano geni creando nuovi virus ingrado di infettare più di una specie. Anche in questo caso, questi nuovi virus si trasmettono da uomo a uomo solocon estrema difficoltà. Talvolta, ulteriori ricombinazioni o mutazioni genetiche creano un virus che può diffondersirapidamente tra gli esseri umani, creando una pandemia globale.

2 ECDC Situation Report 7 may 2009. Nel mondo, al 8 maggio, i decessi per l�infezione sono 46 (di cui 44 in Messicoe 2 negli USA). I casi confermati di infezione sono 2.489 (di cui 156 in Europa).

3 In epoca moderna si sono registrate 3 pandemie influenzali (1917; 1957; 1968) con milioni di vittime (20-50; 2; 1).Oms- allerta pandemica. Per consentire l�implementazione delle misure di sorveglianza e controllo all�interno deipiani pandemici nazionali, l�Oms nel 2009 ha rivisto il raggruppamento delle fasi pandemiche:- le fasi 1-3 sono legate alla preparazione, che comprende le attività di sviluppo delle possibilità e la pianificazionedelle risposte;- le fasi 4-6 segnalano la necessità di azioni di contrasto nei confronti di un�eventuale pandemia;- sono previste anche fasi specifiche dopo la prima ondata pandemica, per facilitare la ripresa delle attività.

4 CCM, 2005. Centro nazionale per la prevenzione e Controllo delle Malattie (CCM). Piano nazionale di prepara-zione e risposta a una pandemia influenzale. Piano nazionale di preparazione e risposta a una pandemia influenzale.Alcune Regioni hanno già recepito le indicazioni nazionali nei loro specifici Piani operativi regionali (tra queste laRegione Lazio con DGR 302/2008, BURL n. 28 del 28/7/2008 SO n. 90).

LXV.2.2009 � 141Igiene e Sanità Pubblica - Nota di approfondimento

�NUOVA INFLUENZA DA VIRUS A (H1N1)�: PROPOSTA DI LINEA GUIDA PER LA GESTIONE OSPEDALIERA...

rientrano in Italia dal Messico, e che lavorano in ambienti chiusi e a contattocon la collettività, di rimanere a casa per 7 giorni a partire dalla data di rientrodal Messico e ha rilasciato un documento con specifiche risposte alle domandepiù frequenti (Allegato 1).

Il presente documento è suscettibile di revisione in base alle informazioni cheperiodicamente vengono fornite dagli Organismi sanitari nazionali einternazionali.

La notifica di malattia infettiva, da eseguire in base alla normativa5 previstaper le malattie di �classe 1� e alle direttive descritte nell�allegato 2, deve essereeffettuata immediatamente (entro 12 ore) dal medico che classifica il caso come

sospetto o probabile.

ScopoScopi della presente line guida sono:1. contenere al minimo il rischio di contaminazione ambientale e di trasmissione

del virus influenzale da un soggetto sospetto e/o portatore di tale patologia

respiratoria al personale d�assistenza sanitaria e/o ad altro personale;2. descrivere gli interventi relativi alla gestione dei casi sospetti e accertati di

influenza da virus A (H1N1).

5 DM 15/12/1990. Sistema informativo delle malattie infettive e diffusive. GU n. 6 dell�8/1/1991.

Fasi dell�influenza pandemica



142 � LXV.2.2009

Caso probabile

Una persona che risponda

ai criteri clinici ed

epidemiologici e positiva

per un�infezione da virus

dell�influenza A o di altro

tipo non tipizzabile

oppure


ai criteri clinici e abbia

connessione epidemiologica

con un caso confermato

o probabile.

Caso confermato

Una persona che risponda ai

criteri clinici ed epidemiologici

e con conferma di laboratorio

per infezione da nuovo virus

dell�influenza A (H1N1).

Caso sospetto


ai criteri clinici ed

epidemiologici.

Criteri epidemiologici

Almeno 1 dei seguenticriteri per una persona chenei 7 giorni precedentil�esordio dellasintomatologia:

� ha avuto contattiravvicinati con un casoumano sintomatico diinfluenza danuovo virus A (H1N1)

� ha viaggiato o proviene daun�area nella quale sianostati confermati casi diinfluenza da nuovo virusA (H1N1)

Criteri di laboratorioAlmeno 1 dei seguenti saggi:

� PCR specifica per nuovovirus A (H1N1)

� Isolamento del virus incoltura

� Aumento di 4 volte degli Acanti-A (H1N1) (necessità ditest comparativi tracampioni prelevati in faseacuta e nellaconvalescenza almeno adistanza di 10-21gg)

Criteri cliniciSintomi descrivibili come da:� Sindrome simil-influenzale

(Influenza Like Illness-ILI),

oppure

Infezione respiratoria acutacon:� febbre� tosse� mal di gola� rinorrea� mialgie� cefalea� diarrea, vomito

Definizioni6 di caso e di contatto

6 Circolare ministeriale del 2/5/2009. Sindrome influenzale da nuovo virus del tipo A (H1N1). Aggiornamentoal 2/5/2009.



Contatto stretto. I contatti stretti sono definiti quali:� Conviventi del caso� Compagni di classe del caso� Degenti nella stessa stanza del caso

� Persone che hanno contatti con veicoli contaminati da secrezioni respiratoriedel caso

� Soggetti seduti nella stessa fila o entro 2 file avanti o dietro su un volo di lungapercorrenza (almeno 4 ore) di un caso

Epidemiologia e cenni di clinica

1. Infezione da nuovo virus influenzale A (H1N1)2. Trasmissione interumana3. Misure igieniche di contenimento dell�infezione: concetti generali4. Presidi farmaceutici (Vaccino; Farmaci antivirali)5. Sintomi

1. Infezione da nuovo virus influenzale A (H1N1).Nell�animale. L�influenza suina è un malattia respiratoria acuta dei maiali causata

da virus influenzali (il virus dell�influenza suina classica - virus influenzale A(H1N1) - è stato isolato per la prima volta negli anni 30 del secolo scorso).Generalmente i virus dell�influenza suina non infettano l�uomo, pur verificandosi

infezioni umane sporadiche con virus suini, seguite molto raramente da casisecondari di infezione uomo-uomo.

Il nuovo virus influenzale A (nuovo ceppo del sottotipo H1N1) contiene geni divirus aviari, suini ed umani in una combinazione mai osservata prima e ha acquisitola capacità di passare all�uomo e di trasmettersi da persona a persona.

Nell�uomo. L�allarme scattato in questi giorni, dapprima in Messico e negli Stati

Uniti, è relativo ad un ceppo del sottotipo H1N1 del tutto nuovo in grado diprovocare, secondo quanto riportato in Messico, infezioni respiratorie gravi nellaspecie umana e particolarmente in giovani adulti. Questo è un aspetto didifferenziazione in pejus rispetto ai virus della classica influenza stagionale7, i

7 I virus influenzali circolano normalmente negli uomini e negli animali. Ceppi virali differenti possono causare lamalattia negli esseri umani, negli uccelli e nei maiali.L� influenza stagionale è provocata da virus influenzali che si sono adattati a diffondersi e a causare malattia



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quali in genere provocano danni maggiori solo nei bambini più piccoli e nellepersone anziane e/o debilitate e non negli adulti dotati di un sistema immunitarioefficiente.

Ad oggi, in Italia, non sono stati registrati casi autoctoni; ciò rappresenta una

caratteristica epidemiologica importante per il controllo dell�andamentodell�infezione, anche ai fini del riconoscimento precoce dei possibili casi sospetti di�Nuova influenza da virus A (H1N1)�.

Con l�evolvere della situazione ci si aspetta di perdere questa opportunità dicarattere epidemiologico (v. criterio epidemiologico nella definizione di caso): leraccomandazioni di questo documento dovranno allora essere applicate a tutti i

pazienti con disturbi respiratori febbrili.

2. Trasmissione interumana. I dati epidemiologici sono in rapida evoluzione enon è possibile stabilire un reale tasso di trasmissione e una relativa incidenza dellamalattia e della mortalità nell�uomo. Comunque la trasmissione avviene per viaaerea attraverso le goccioline di chi tossisce o starnutisce e tramite contatto con

mani contaminate dalle secrezioni respiratorie. Le persone andrebbero rassicuratesulla innocuità del cibo a base di carne di maiale.

3. Misure igieniche di contenimento dell�infezione: concetti generali.Operatori Sanitari. In generale, si distinguono 5 modalità di trasmissione8 delle

malattie infettive. Per ridurre il rischio di trasmissione dei microrganismi sono

nell�uomo (influenza umana). Gli esseri umani hanno una certa immunità naturale ai ceppi che circolano comu-nemente: questa immunità può essere rafforzata dal vaccino contro l�influenza stagionale.L�influenza aviaria è causata da virus influenzali che normalmente infettano i volatili.L�influenza suina è provocata anch�essa da virus influenzali adattati a infettare i suini. Raramente gli esseri umanie gli animali possono trasmettersi l�uno con l�altro ceppi virali, come nel caso degli uomini che si ammalano diinfluenza aviaria o suina (di solito in seguito a un contatto diretto con gli animali malati).La presenza contemporanea nello stesso individuo di virus di influenza umana e animale può portare allo sviluppodi virus modificati con la capacità di causare l�infezione e di diffondersi nella popolazione umana: l�immunitànaturale della popolazione umana a questi nuovi virus può essere scarsa o del tutto assente. Se il nuovo virusinfluenzale si trasmette facilmente da uomo a uomo, c�è il rischio che dia luogo a una pandemia. Una pandemiadi influenza è provocata proprio da un virus influenzale nuovo o insolito, capace di diffondersi facilmente tra gliesseri umani causando una malattia severa.

8 Modalità di trasmissione:1) Tramite via aerea (distanza < 2 m); 2) Tramite goccioline (particelle < 5 micron); 3) Tramite contatto; 4) Tramiteveicoli (come acqua, materiali ecc); 5) Tramite vettori (come zanzare, mosche ecc).



previste 4 categorie di misure preventive9 da adottare a seconda del tipo di paziente.Nel caso dell�epidemia attuale da nuovo virus A (H1N1) si raccomanda di

adottare:� �Precauzioni standard�. Sono destinate all�assistenza di tutti malati

indipendentemente dalla loro diagnosi o presunto stato di infezione. Sonorivolte a tutti gli operatori sanitari che possono venire a contatto con sangue oaltro materiale biologico (per dettagli seguirà nota di approfondimentospecifica).

� �Precauzioni di tipo respiratorio�. Sono misure aggiuntive, per ridurre il rischiodi trasmissione dei microrganismi per trasmissione aerea e mediante goccioline

(per dettagli seguirà nota di approfondimento specifica).

Scenario Igiene mani Guanti Copricamice Mascherina Occhiali/schermofacciale

Sempre prima Xe dopo ognicontatto pazienteSe contatto X Xdiretto con fluidicorporeiSe rischio di X X Xschizzi su corpodi OSSe rischio di schizzi X X X X Xsu corpo e viso di OS

Fonte: (modificata da) �Epidemic-prone & pandemic-prone acute respiratory diseases. Infection prevention & control in health-carefacilities�, WHO summary guidance, 2007.

Pazienti. Recentemente l�European Centre for Disease Prevention andControl-ECDC ha valutato le evidenze sulle misure di protezione personali(non farmacologiche) utili per ridurre la trasmissione del virus dell�influenzaed ha raccomandato l�adozione delle seguenti azioni da parte delle singolepersone:

9 Categorie di misure preventive:1) Precauzioni standard; 2) Precauzioni in caso di trasmissione aerea; 3) Precauzioni in caso di trasmissione viagoccioline; 4) Precauzioni in caso di trasmissione da contatto.



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Da sottolineare come un gesto semplice, ed economico, come il lavarsi spesso le

mani (in particolare dopo essersi soffiati il naso o aver tossito o starnutito) costituiscaun rimedio utile per ridurre la diffusione dei virus influenzali, così come di altriagenti infettivi.

Sebbene tale gesto sia sottovalutato, rappresenta l�intervento preventivo di primascelta per il controllo della diffusione delle infezioni anche negli ospedali.

Le misure sopra menzionate si aggiungono a quelle basate su presidi farmaceutici(Vaccino e Farmaci antivirali).

4. Presidi farmaceuticiVaccino. Non vi è ancora nessun vaccino per il nuovo virus, e i CDC esprimono

dubbi sul fatto che l�attuale vaccino antinfluenzale possa offrire protezione.

Farmaci antivirali. Il nuovo virus sembra per ora essere sensibile a oseltamivir e

zanamivir mentre è resistente ad altri antivirali (amantadina e rimantadina).I farmaci antivirali servono per ridurre la durata e la gravità dei sintomi influenzali.L�efficacia profilattica dipende in modo cruciale dal tempo di somministrazione

che deve essere entro le prime 48 ore dall�inizio dei sintomi. Per un�efficace rispostadi sanità pubblica nell�attuale fase 5 di allerta pandemica, è cruciale �una modalitàd�uso corretto� dei farmaci antivirali (sia come terapia sia come profilassi) al fine

di evitare l�aumento del rischio di insorgenza di ceppi virali resistenti e il rischio dieffetti collaterali.

Misura di protezione Livello diraccomandazione

Lavaggio delle mani In assenza di acqua, Fortementeuso di gel alcolici Raccomandato

Buona igiene respiratoria Starnutire e tossire Raccomandatoin fazzoletti dagettare nel cestino

Uso di mascherine da parte � Raccomandatodi persone con sintomi influenzali,quando si trovano in ospedaliIsolamento volontario a casa � Raccomandatodelle persone con malattierespiratorie febbrili speciein fase iniziale



Negli USA, invece, l�avvenuta dichiarazione dello �stato di emergenza sanitaria�consente �modalità d�uso emergenziale10 � sia dei test diagnostici sia dei farmaciantivirali.

5. Sintomi. Come illustrato nella definizione di caso (v. criteri clinici) i sintomidella �Nuova influenza da virus A (H1N1)� sono simili a quelli della classicainfluenza stagionale.

Si considera quale periodo infettante l�intervallo di tempo da 1 giorno primadella comparsa della sintomatologia a 7 giorni dopo.

Norme di profilassi per limitare la diffusione dell�infezione1. Collocazione del paziente e trasporto2. Limitazione del personale sanitario che accede alla stanza in isolamento3. Adozione di Precauzioni di isolamento standard e di tipo respiratorio4. Gestione dei visitatori

5. Durata delle Precauzioni di isolamento6. Sorveglianza del personale sanitario7. Gestione del personale sanitario ammalato

10 FDA, april 27 2009. For immediate release. �FDA authorizes Emergency Use of influenza medicines, diagnostictest in response to Swine flu outbreak in humans�.

Tabella antivirali

P.A. Classe Virus inibiti Via somm. Trattamento Profilassi

Oseltamivir Inibitori NA A e B Orale Età minima> Età minima >

(capsule 75 mg) 1 anno 1 anno

Dosi: 75 Dosi:75

mgx2/die x 5 gg mg/die

x 7-10 gg

Zanamivir Inibitori NA A e B Inalatoria Età minima= Non

(inalaz. 10 mg) 12 anni approvato

Dosi: 2x10 in Italia

mgx2/die x 5 gg

Fonte: (modificata da) �Circolare ministeriale - Prevenzione e controllo dell�influenza: raccomandazioni per la stagione2008-2009�



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8. Pulizia ambientale9. Effetti letterecci

Alla luce sia delle esperienze del passato11 (in particolare, piani di prevenzione

delle epidemia di SARS e di Influenza aviaria) sia di quanto previsto nel Pianonazionale di preparazione e risposta a una pandemia nazionale in ordine allanecessità, in fase 5 di allerta, di �applicare i protocollo di diagnosi e cura per i casi:introdurre le misure di precauzione universali12, nonché delle notizie ancoraincomplete riguardanti l�attuale allerta pandemica influenzale, è necessario porrela massima attenzione nell�applicazione delle procedure di prevenzione individuali

ed ambientali per il contenimento del rischio di trasmissione e contaminazione findall�arrivo del paziente in ambiente ospedaliero (v. Allegato 3).

In particolare, si raccomanda il rispetto delle precauzioni igieniche standard e diquelle basate sulle vie di trasmissione aerea del nuovo virus influenzale. Taliprecauzioni devono essere adottate da parte di tutti gli operatori sanitari ed applicatenel loro insieme o in parte in funzione della loro pertinenza in una specifica

situazione. La stretta adesione a tali precauzioni deve essere intesa non solo comemisura di controllo delle infezioni ma anche come misura di protezionedell�operatore sanitario. Tutto il personale, incluso quello ausiliario, va istruitosulle misure per il controllo delle infezioni richieste per la cura di tali pazienti e vaidentificata una unità di personale con il compito di osservare l�attività del restantepersonale e di fornire ritorno di informazione sul controllo delle infezioni.

1. Collocazione del paziente e trasporto� Camera singola (se possibile con ventilazione a pressione negativa) con servizio

igienico dedicato (o assieme ad altri pazienti affetti dalla stessa patologia, senon vi sono controindicazioni); la porta deve essere chiusa. Se non disponibilestanza a pressione negativa far indossare al paziente una mascherina per

diminuire il rischio di contaminazione ambientale.

11 ANMDO-SITI-CAD, 2003. �Linee guida per la gestione di pazienti con sospetta o probabile SARS�. Governo egestione dell�igiene nelle strutture sanitarie. Manuale pratico. Il Pensiero Scientifico Editore, 2006.PTV, 2003. A.O.U. Policlinico Tor Vergata, �Linee guida per la gestione dei casi sospetti e probabili di SARS�.Servizio Epidemiologico e Sorveglianza Infezioni Ospedaliere.

12 CCM, 2005. �Operatività per fasi e livelli di rischio�, pag. 56.



� Se possibile, effettuazione delle procedure in grado di generare aerosol(broncoscopia, somministrazione di farmaci nebulizzati ecc) in stanze apressione negativa con 6-12 ricambi d�aria e possibilità di ricircolo solo previafiltrazione ad alta efficienza dell�aria (filtri HEPA).

� Il personale dell �UO dove viene inviato il paziente deve esserepreventivamente informato del rischio biologico, così come il personale addettoal trasporto.

� Ridurre al minimo il trasporto del paziente fuori dalla camera, qualoranecessario il paziente deve indossare mascherine di protezione delle vie aereeFFP3 o in alternativa mascherine chirurgiche.

� Adeguata informazione ai degenti su norme igieniche (lavaggio mani; igienerespiratoria).

2. Limitazione del personale sanitario che accede alla stanza in isolamentoIl personale deve essere limitato a coloro che effettuano direttamente l�assistenza

al paziente

3. Adozione di Precauzioni di isolamento standard e di tipo respiratorioLe Precauzioni Standard sono l�insieme di misure di barriera e di comportamenti

atti a prevenire e contenere la diffusione dei microrganismi, in particolare di quellia diffusione ematogena.

In caso di isolamento le misure da considerare sono in particolare:

� Adozione di misure di barriera13 (mascherina, schermi facciali, occhialiprotettivi, copricapo)

� Igiene delle mani14

13 Misure di barriera. Usare una mascherina ed occhiali per proteggere le mucose durante le attività assistenziali chepossono generare schizzi di liquidi corporei, secreti, sangue.L�uso corretto della mascherina prevede che sia manipolata solo per lacci, che per la rimozione sia slacciato primail laccio inferiore e poi quello superiore (per evitare la caduta sul collo e di conseguenza la contaminazione delcamice), che sia usata una sola volta e poi gettata nel contenitore per rifiuti pericolosi a rischio infettivo. Visiere edocchiali non monouso devono essere adeguatamente trattati per il riutilizzo.

14 Igiene delle mani. Il lavaggio frequente e accurato delle mani, mediante acqua tiepida (37-38°C) e sapone peralmeno 30 secondi, è la principale misura di igiene personale per la prevenzione dell�infezione. L�antisettico deveessere impiegato in precise circostanze (prima di manovre invasive, ecc): l�uso dell�agente antisettico (clorexidina,iodopovidone) va considerato solo dopo il lavaggio con sapone e nei casi in cui ci sia stato contaminazione signifi-cativa con materiali biologici.



150 � LXV.2.2009

� Guanti15

� Camice di protezione

4. Gestione dei visitatori

Limitare l�accesso dei visitatori alle persone necessarie al benessere emotivo ealle attività assistenziali di pazienti in isolamento per nuova influenza da virus A(H1N1).

I visitatori che sono stati in contatto con il paziente prima e durantel�ospedalizzazione sono una possibile sorgente di virus della Nuova influenza. Diconseguenza, verificare che sia stato fatto un appropriato screening per disturbi

respiratori prima di permetterne l�accesso e fornire adeguate istruzioni sull�uso deidispositivi di protezione (mascherine, guanti, ecc) e su altre procedure i profilassi(lavaggio mani; evitare il contatto di superfici) da seguire all�interno della stanza.

I visitatori devono ricevere istruzioni finalizzate a limitare i loro movimentiall�interno della struttura ospedaliera.

5. Durata delle Precauzioni di isolamentoI pazienti con influenza umana da nuovo virus A (H1N1) sono da considerare

potenzialmente contagiosi per tutto il periodo in cui manifestano sintomi,generalmente per 7 giorni dall�inizio della sintomatologia, più il giorno che precedel�insorgenza dei sintomi.

I bambini, specialmente quelli più piccoli, possono potenzialmente diffondere il

virus per periodi più lunghi.

6. Sorveglianza del personale sanitarioOve l�Operatore Sanitario presti la sua opera in aree in cui ci sono pazienti in

Il lavaggio va eseguito dopo la rimozione dei guanti, tra un paziente e l�altro e dopo procedure effettuate sullo stessopaziente ma in sedi diverse.L�uso dei guanti non è sostitutivo del lavaggio delle mani.

15 Guanti. Devono essere indossati prima di toccare liquidi corporei e oggetti contaminati. Devono essere:a) sostituiti durante procedure effettuate sullo stesso paziente in caso di contatto con materiali contaminati; b)rimossi subito dopo l�uso; c) sostituiti prima di assistere un altro paziente; d) cambiati in caso di dubbio di lesionedegli stessi, previo lavaggio delle mani; e) di misura adeguata.È necessario: 1) non toccarsi occhi, naso ecc con i guanti; 2) non toccare telefono, porte ecc; 3) non allontanarsidal luogo di lavoro con i guanti.



isolamento o in valutazione per influenza umana da nuovo virus A (H1N1) esviluppi egli stesso sintomi influenzali deve cessare l�attività assistenziale e informareil suo supervisore.

L�Operatore Sanitario asintomatico che ha avuto un�esposizione non protetta al

nuovo virus A (H1N1) può continuare il lavoro previa profilassi con farmaciantivirali.

7. Gestione del personale sanitario ammalatoL�Operatore Sanitario un�infezione respiratoria acuta febbrile deve essere escluso

dal lavoro per 7 giorni o fino a risoluzione dei sintomi.

8. Pulizia ambientaleLa modalità di esecuzione della pulizia e la frequenza deve variare in base alle

diverse aree ospedaliere e il tipo di materiale da trattare. La disinfezione dellesuperfici va effettuata solo in aree ad alto rischio o in presenza di contaminazionicon materiale organico con disinfettanti ad ampio spettro di provata efficacia

antivirale (ad esempio ipoclorito di sodio 1-1,5% per almeno 15 minuti).Nei locali di lavoro è proibito mangiare, bere e fumare come segnalato da apposita

cartellonistica.

9. Effetti letterecci

Gli effetti letterecci e la biancheria devono essere preparati all�interno dellastanza per l�invio alla lavanderia e posti in doppia busta di plastica impermeabileetichettata con la dicitura �effetti potenzialmente contaminati da agenti biologici�.

Il personale incaricato di tale preparazione deve indossare adeguati DPI.

Gestione dei casi di influenza

1. Gestione dei casi sospetti2. Gestione dei casi confermati

Alla luce di quanto sopra riportato e delle indicazioni di tipo internazionale16, gliOperatori Sanitari devono porre in atto una serie di azioni come di seguito indicato.

16 WHO 2008. �Infection control strategies for specific procedures in health-care facilities. Epidemic-prone andpandemic-prone acute respiratory diseases�, WHO Quick Reference Guide, 2008.



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1. Gestione dei casi sospettia. ottenere e registrare una dettagliata storia clinica e la storia recente di viaggi

negli ultimi 10 giorni in zone in cui siano stati recentemente registrati casi diInfluenza (H1N1) e indirizzare le persone con sintomi di tipo simil-influenzale

verso una area separata di valutazione, a porte mantenute chiuse, al fine diminimizzare il rischio di trasmissione ad altri pazienti in attesa;

b. le persone con sintomi sospetti devono indossare mascherine FFP3 o, in casodi intolleranza, le comuni mascherine chirurgiche fintanto che la Influenzanon venga esclusa;

c. il personale sanitario deve indossare mascherine FFP3, sopravveste e guanti;

d. esaminare immediatamente i casi sospetti;e. eseguire un tampone faringeo (utilizzando apposito kit) da inviare

immediatamente al Servizio di Virologia molecolare con la richiesta �ricercavirus influenzale�;

f. i l paziente va trattenuto in isolamento in attesa della rispostamicrobiologica;

g. in caso di risposta negativa del test rapido per la ricerca virale, trattenereil paziente in isolamento in attesa del test di conferma;

Setting/ Misure di profilassi

Procedure degli OS nei confronti di pazienti con Malattie Respiratorie Acute Febbrili

Lavaggio Guanti Copri Mascherine Facciali Protezione Igiene Stanza

mani -camici filtranti oculare resp. singola

(>12 RA)

Accettazione X X

(no contatto pazienti)

Triage/esame obiettivo X X X

Cure a carattere X X X

generale

Raccolta campioni X X X X

biol. (sangue)

Nebulizzazione X X

Raccolta campioni X X X X X X

biol. (induz escreato)

Procedure con aerosol X X X X X X

RA: ricambi d�aria per ora



h. in caso di risposta negativa del test RT-PCR per la ricerca virale il pazienteviene considerato non affetto da Influenza;

i. in caso di risposta positiva del test rapido o di quello di conferma trasferireil paziente nel Reparto di malattie Infettive;

j. lavare le mani con acqua e sapone prima e dopo ogni contatto con qualsiasipaziente, dopo attività che possano esporre a contaminazione e dopo avererimosso i guanti;

k. dopo l�uscita del paziente si procederà alle operazioni di decontaminazione,pulizia ed allo smaltimento dei DPI utilizzati;

l. il ricovero di un caso accertato di Influenza va immediatamente notificato

alla Direzione Sanitaria per gli ulteriori adempimenti sia verso l�esterno(ASL) sia verso l�interno (Comitato per il controllo delle infezioniospedaliere).

2. Gestione dei casi confermati1. Ricoverare in condizioni di isolamento, in stanza singola, oppure nelle

stesse stanze in cui siano ricoverati altri casi di Influenza. È tassativo chela porta della stanza rimanga chiusa e che sulla stessa ci sia un cartello cheindichi in modo chiaro la necessità di mantenerla chiusa;

2. Iniziare immediatamente il trattamento specifico con farmaci antivirali(oseltamivir 75 mg per os x 2 volte al giorno per 5 giorni; o zanamivir 2inalazioni 10 mg x 2 volte al giorno per 5 giorni);

3. Prestare particolare attenzione alle pratiche terapeutiche ed agli interventiche possono causare aerosolizzazione (quali uso di nebulizzatori, broncoscopia,gastroscopia, intubazione, manovre correlate alla rianimazione cardio-polmonare, manovre chirurgiche o autoptiche con strumenti ad alta velocità)ed ogni intervento che possa avere ripercussioni sulla integrità delle mucosedel tratto respiratorio.

Modalità operative della procedura� Matrice delle responsabilità� Lista di distribuzione� Storia delle revisioni� Firme di approvazione



154 � LXV.2.2009

MATRICE DELLE RESPONSABILITÀDirettore Direttore Resp. Capo Medici PersonaleGenerale Sanitario U.O. sala non medico

Valutazione rischi x x xFornitura DPI x x xElaborazione/revisione x x xprocedureControllo rispetto procedure x x x xObbligo applicazione procedure x x x xSegnalazione criticità x x x xFormazione x x x x xNotifica malattia infettiva x x

LISTA DI DISTRIBUZIONEDirettore Generale Direttore UOC FarmaciaDirettore Sanitario Direttore UOC Prevenzione e ProtezioneDirettore Amministrativo Direttore UOC UmanizzazioneDirettori Dipartimento Dirigenti UOSDDirettori AFO Dirigente UATP-URPDirettori UOC Cliniche

STORIA DELLE REVISIONIRev. Ragione della revisione Proponente

FIRME DI APPROVAZIONE

Redatto Approvato

Bibliografia(1) Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM). Piano

nazionale di preparazione e risposta a una pandemia influenzale, 2005.(2) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Siegel JD, Rhinehart E, Jackson

M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee,



2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in

Healthcare Settings, June 2007.(3) D�Errico M, Martini E. Le precauzioni di isolamento nelle strutture assistenziali: schede

operative: Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere 2008; 15:8-30(4) European Centre for Disease prevention and Control (ECDC). Current pandemic

situation reports (29-30 april, 1-2-3-4-5-6 may 2009)(5) Ministero della Salute, Circolare del 28/4/2009, Ufficio V-Malattie Infettive. (Defi-

nizioni di caso, prime misure di prevenzione, Scheda per la notifica di influenza da nuovo

virus del tipo A/H1N1)(6) Ministero della Salute, Circolare del 2/5/2009, Ufficio V-Malattie Infettive. (Aggior-

namento al 2/5/2009 con lista dei laboratori di riferimento)(7) Ministero della Salute, Circolare del 2/5/2009, Ufficio III. (Scheda rilevazione dati per

USMAF)(8) Ministero della Salute, Documento: domande e risposte (aggiornamento al 4/5/2009)

- http://www.ministerosalute.it(9) Ministero della Salute, Ordinanza del 4/5/2009 �Misure profilattiche contro l�influenza

da nuovo virus influenzale A (H1N1) per passeggeri provenienti dal Messico�(10) Progetto Nazionale Linee Guida (PNLG). Linea Guida n. 6. La gestione della sindrome

influenzale, 2003(11) Regione Lazio. DGR 302/2008. Piano regionale di preparazione e risposta ad una pandemia

influenzale. BURL n. 28 del 28/7/2008 SO n. 90(12) WHO FAQ 25/4/2009 �Swine influenza� http://www.who.int(13) WHO Statement by Director-General 27/4/2009. (Innalzamento alla fase 4 dell�allerta

pandemica) http://www.who.int(14) WHO Statement by Director-General 29/4/2009. (Innalzamento alla fase 5 dell�allerta

pandemica) http://www.who.int(15) WHO Interim Protocol: Rapid operations to contain the initial emergence of pandemic

influenza (updated October 2007).(16) WHO �Infection prevention and control of epidemic-prone and pandemic-prone acute

respiratory diseases in health-care facilities. WHO Interim Guidelines�, 2007(17) WHO �Epidemic-prone & pandemic-prone acute respiratory diseases. Infection

prevention & control in health-care facilities� (Summary guidance, 2007)(18) WHO �Infection control strategies for specific procedures in health-care facilities. Epidemic-

prone and pandemic-prone acute respiratory diseases� (Quick reference guide, 2008)(19 )WHO Global surveillance during an influenza pandemic (updated draft april 2009)

Siti web consultatihttp://www.ministerosalute.it



156 � LXV.2.2009

http://www.epicentro.iss.ithttp://www.asplazio.ithttp://ecdc.europa.euhttp://www.cdc.gov

http://www.pandemicflu.govhttp://www.who.inthttp://www.fda.gov

Referente: Dott. Claudio CapozziRicercatore Dipartimento di Sanità PubblicaUniversità degli Studi Tor Vergata di RomaVia Montpellier, 1- 00133 [email protected]



INFLUENZA DA VIRUS A/H1N1:DOMANDE E RISPOSTE

Fonte: OMS/CDC e Ministero Lavoro, Salute e Politiche Sociali

(aggiornamento al 4 maggio 2009)

Situazione in Italia all�Estero

Ci sono casi in Italia di influenza da nuovo virus A/H1N1?L�Istituto superiore di sanità ha confermato il 2 maggio il primo caso di influenza

da nuovo virus in Italia Si tratta di un uomo di 50 anni di Massa in Toscana,rientrato dal Messico il 23 aprile, che ha mostrato sintomi lievi dal 24 aprile edurante tutto il decorso della malattia.

È guarito e sta bene. Tutte le persone entrate in contatto con l�uomo compresi i

familiari e i compagni di volo a rischio sono stati già rintracciati e sottoposti aprofilassi.Un secondo caso è stato confermato il 3 maggio a Roma. Si tratta di unuomo di 25 anni rientrato in Italia con la sua compagna da un viaggio in Messicoche, accusando febbre e sintomi influenzali, si è recato nei giorni scorsi pressol�ospedale Spallanzani di Roma dove è stato sottoposto alle analisi di laboratorio.

L�uomo è stato trattato con antivirali, sta bene, è attualmente in isolamento

domiciliare con la sua compagna, anch�essa sottoposta a profilassi.Altri due casi di nuova influenza umana A/H1N1sono stati confermati il 4 maggio

dall�Istituto Superiore di Sanità: si tratta una ragazza di 16 anni, rientrata inItalia da un viaggio in Messico, che ha accusato sintomi influenzali il 29 aprile edè stata ricoverata presso l�Ospedale Spallanzani di Roma dove è stata sottoposta atrattamento con terapia antivirale.

Il quarto caso è un bambino di 11 anni ricoverato presso l�Ospedale Bambin

Ig. Sanità Pubbl. 2009; 65: 157-168

(Allegato 1)



158 � LXV.2.2009

Gesù di Roma, anch�esso proveniente da un viaggio in Messico, che ha avuto febbree sintomi influenzali. Il bambino è stato trattato con terapia antivirale.

Dove posso trovare le informazioni sull�aggiornamento della situazioneinternazionale e nazionale?

Il Ministero ha attivato diversi canali per l�informazione:� per i media- l�ufficio stampa pubblica due bollettini quotidiani che possono

essere consultati dall� archivio dei comunicati stampa.� per gli operator- l�ufficio Malattie infettive della Direzione generale della

prevenzione sanitaria pubblica le note informative alle Regioni e Provinceautonome nella sezione Eventi epidemici all�estero

� per i cittadini il portale internet con pagine dedicate e aggiornate il call center1500, aperto dalle 8 alle 20, tutti i giorni.

Che cosa devono fare gli abitanti della città dove si è verificato un caso dinuova influenza e altri presunti contatti?

La prima forma di prevenzione è l�informazione sulla nuova influenza: i rischireali, le misure di prevenzione possibili, le cure disponibili e le disposizioni delle

autorità centrali e territoriali.Si sottolinea che al momento il nuovo virus manifesta sintomi più lievi della normale

influenza stagionale e trasmissibilità relativamente modesta, pur se la sua diffusioneè scontata. Inoltre le reti di sorveglianza hanno già identificato tutte le personeentrate in contatto con l�uomo- compresi i familiari, i compagni di volo a rischio e lepersone entrate in contatto con possibili veicoli contaminati dalle secrezioni

respiratorie, rintracciati e sottoposti a profilassi con antivirali. Si rammenta che ipasseggeri a rischio sono identificati tra le persone sedute due file avanti e due dietrosu un volo di lunga percorrenza (almeno 4 ore) del caso sintomatico cioè con tosse ostarnuti per esempio.

Infine, si ricorda che l�igiene respiratoria (il contenimento degli starnuti e dellatosse con un fazzoletto monouso, evitando contatti ravvicinati se ci sente

influenzati) e compiere un gesto semplice ed economico come il lavaggio delle manicon acqua e sapone soprattutto dopo aver starnutito o tossito, sebbene siano misuresottovalutate, rappresentano l�intervento di prevenzione di prima scelta e sonoraccomandati da tutti i centri di prevenzione internazionali.

In caso di manifestazione di sintomi influenzali, occorre consultare innanzituttoil proprio medico di famiglia.


INFLUENZA DA VIRUS A/H1N1: DOMANDE E RISPOSTE

Che cos�è l�influenza da nuovo virus A/H1N1

Cos�è la nuova influenza provocata da virus A/H1N1?La nuova influenza A/H1N1 è un infezione virale acuta dell�apparato respiratorio con

sintomi fondamentalmente simili a quelli classici dell�influenza: febbre ad esordio rapido,tosse, mal di gola, malessere generale. Come per l�influenza classica sono possibilicomplicazioni gravi, quali la polmonite, e casi mortali. I primi casi di questa nuova

influenza umana da virus A/H1N1 sono stati legati a contatti ravvicinati tra maiali euomo; il nuovo virus A/H1N1 è infatti un virus di derivazione suina.

Nel l �uomo infez ioni da v irus inf luenzal i suini sono s tate r i scontrateoccasionalmente fin dagli anni �50 e sono legati ad esposizione e contatti ravvicinati(1-2 metri) con suini, ma il nuovo virus A/H1N1 si è ora adattato all�uomo ed èdiventato trasmissibile da persona a persona. L�influenza non viene trasmessa

attraverso il cibo e si sottolinea come, anche se i primi casi siano stati legati a suini,non vi sia alcun rischio di infezione attraverso il consumo di carne suina cotta oprodotti a base di carne suina. Trattandosi di un nuovo virus influenzale, lavaccinazione con i tradizionali vaccini antinfluenzali (vaccini stagionali) moltoprobabilmente non è efficace; la vaccinazione contro l�influenza classica è comunqueuna misura raccomandata in caso di viaggi.

Come nasce la nuova influenza?

Quando virus influenzali di differenti specie animali infettano i suini, i viruspossono andare incontro a fenomeni di �riassortimento� e nuovi virus che sono unmix di virus umani/aviari/suini possono emergere.

Nel corso degli anni, sono emerse diverse varianti di virus influenzali suini; almomento, nei maiali sono stati identificati 4 sottotipi principali di virus influenzalidi tipo A: H1N1, H1N2, H3N2, and H3N1. Comunque, la maggior parte dei virus

isolati recentemente nei maiali sono stati H1N1.Quali sono i sintomi della nuova influenza umana da virus A/H1N1?I sintomi della nuova influenza umana da virus A/H1N1 sono simili a quelli della

�classica� influenza stagionale e comprendono: febbre, sonnolenza, perditad�appetito, tosse. Alcune persone hanno manifestato anche raffreddore, mal digola, nausea, vomito e diarrea.

Quanto è grave l�influenza da virus A/H1N1 nell�uomo?Come l�influenza stagionale, l�influenza da virus influenzale A/H1N1 nell�uomo



160 � LXV.2.2009

può presentarsi in forma lieve o grave. Come l�influenza stagionale, può causare unpeggioramento di patologie croniche pre-esistenti e in passato sono stati segnalaticasi di complicazioni gravi (polmonite ed insufficienza respiratoria) e decessiassociati ad infezione da virus A/H1N1.

Le persone possono prendere la nuova influenza umana da virus A/H1N1mangiando carne di maiale?

No, i virus della nuova influenza umana da virus A/H1N1 non sono trasmessidal cibo; non si può contrarre tale influenza mangiando maiali o prodotti a base dicarne di maiale. Mangiare carne maneggiata in maniera appropriata, carne cotta eprodotti a base di carne suina non comporta alcun rischio. Cuocere la carne a

temperatura interna di 70-80° gradi uccide il virus dell�influenza, così come gli altribatteri e virus, al pari della stagionatura.

Come si trasmette la nuova influenza umana?La trasmissione da uomo a uomo del virus dell�influenza si può verificare per via

aerea attraverso le gocce di saliva di chi tossisce o starnutisce, ma anche per viaindiretta attraverso il contatto con mani contaminate dalle secrezioni respiratorie.

Per questo una buona igiene delle mani e delle secrezioni respiratorie è essenzialenel limitare la diffusione dell�influenza.

Per quanto tempo una persona infetta può trasmettere il virus dell�influenzaumana da nuovo virus A/H1N1 ad altre persone?

Le persone con influenza umana da nuovo virus A/H1N1 sono da considerarepotenzialmente contagiose per tutto il periodo in cui manifestano sintomi,

generalmente per 7 giorni dall�inizio della sintomatologia, più il giorno che precedel�insorgenza dei sintomi. I bambini, specialmente quelli più piccoli, possonopotenzialmente diffondere il virus per periodi più lunghi.

Come si può diagnosticare l�infezione da virus influenzale A/H1N1nell�uomo?

Per la diagnosi di tale influenza è necessario raccogliere un campione di secrezioni

respiratorie (tampone nasale o faringeo) entro i primi 4 - 5 giorni dall�inizio deisintomi (quando è maggiormente probabile che la persona elimini i virus). Comunque,alcune persone e in particolar modo i bambini possono eliminare il virus influenzaleper 10 giorni e più. L�identificazione del virus richiede l�invio del campione ad unLaboratorio di riferimento. È il medico ad indirizzare l�eventuale caso sospetto allaboratorio di riferimento.



Come ci si protegge e come si cura

Cosa si può fare per proteggersi dall�influenza umana da nuovo virus A/H1N1?

In questo momento non c�è un vaccino che sia efficace contro l�influenza da virusA/H1N1; ci sono tuttavia azioni comuni che aiutano a prevenire la diffusione digermi che causano infezioni respiratorie come l�influenza:

� coprire con un fazzoletto naso e bocca quando si starnutisce e gettare il fazzolettonella spazzatura dopo averlo usato

� lavare spesso le mani con acqua e sapone specialmente dopo avere tossito ostarnutito e dopo aver frequentato luoghi pubblici; sono utili ed efficaci anchedetergenti per le mani a basi di alcol

� cercare di evitare contatti con persone malate

� in caso di influenza, rimanere a casa e limitare i contatti con altre persone perevitare di infettarle

� evitare di toccare occhi, naso e bocca perché i germi si diffondono proprio inquesto modo

Quali farmaci possono essere usati per trattare le infezioni da virusinfluenzali A/H1N1 nell�uomo?

Sono disponibili diversi tipi di farmaci antivirali per il trattamento dell�influenza:

amantadina, rimantadina, oseltamivir e zanamivir. Mentre la maggior parte deivirus si sono rivelati suscettibili a tutti e quattro i farmaci, il nuovo virus influenzaleè risultato resistente alla amantadina e alla rimantadina; pertanto solo oseltamivir(Tamiflu) e zanamivir (Relenza) sono raccomandati per il trattamento della nuovaInfluenza.

I farmaci antivirali possono essere assunti a scopo preventivo prima di

un viaggio nelle zone colpite dalla nuova influenza?No, i farmaci antivirali non sono vaccini e non debbono essere usati a scopo

preventivo, devono essere assunti sotto il controllo di un medico solo per il trattamentodella malattia. Per acquistarli è comunque necessario la prescrizione medica.

Quando sarà pronto il vaccino?Un vaccino non esiste al momento, il virus è stato isolato e sequenziato e ci sono

tutte le indicazioni disponibili per produrre un vaccino, che potrebbe essere prontonel giro di tre-quattro mesi.



162 � LXV.2.2009

Che differenza c�è tra vaccino e antivirale?Gli antivirali sono medicinali usati per il trattamento dell�influenza. Se assunti

tempestivamente entro 48 ore dalla comparsa dei sintomi , possono ridurre i sintomi, ladurata della malattia e le complicanze dell�influenza. Possono ridurre la capacità del

virus di replicarsi ma non danno l�immunizzazione né stimolano la produzione dianticorpi come i vaccini. Con la nuova influenza, sono utilizzati come misura di profilassidei contatti di un malato. Un uso improprio e ingiustificato degli antivirali nel caso delnuova influenza è da evitare soprattutto perché il nuovo virus potrebbe diventareresistente al farmaco e la persona che li assume senza controllo medico può esseresoggetta ad effetti indesiderati anche gravi.

Preparazione e risposta alla pandemia

Che cos�è una pandemia influenzale?Una pandemia (dal greco antico pan-demos, �tutto il popolo�) è un�epidemia

determinata dalla rapida diffusione di una infezione in più aree del mondo, con unelevato numero di casi gravi appartenenti a tutti i gruppi di età e una mortalitàelevata. La pandemia differisce dalle influenze stagionali: mentre queste ultime sonogenerate da sottotipi di virus influenzali già esistenti, le pandemie sono causate da

sottotipi virali nuovi o che non circolano nella popolazione da molto tempo.La comparsa di un nuovo ceppo virale non è di per sé sufficiente a causare una

pandemia:occorre anche che il nuovo virus sia capace di trasmettersi da uomo auomo in modo efficace.

Quante sono le fasi e i livelli di rischio di una pandemia?Nel 2009, sono state riviste le fasi descrittive di una eventuale pandemia e l�OMS

(Organizzazione Mondiale della Sanità) ha deciso di utilizzare come metodo dimisurazione una scala da 1 a 6. Lo schema seguente sintetizza le fasi e i livelli di rischiodi una eventuale pandemia.

Cosa vuol dire essere nella fase 4?La fase 4 è caratterizzata dall�avvenuto passaggio del virus da uomo a uomo, ma

la trasmissione interumana è limitata e la diffusione è altamente localizzata; ciò

vuol dire che il virus non è ben adattato all�uomo. Tale fase è indicativa di unaumento del rischio di pandemia, ma non significa necessariamente che la pandemia



ci sarà. Sono già attivi tutti i sistemi di controllo e sono già predisposti tutti iprovvedimenti per l�adozione delle misure in fase pandemica.

Cosa vuol dire essere nella fase 5?In base al Piano Pandemico dell�OMS, si è nella fase 5 quando vi sono prove di

trasmissione da uomo a uomo con epidemie documentata in almeno due Paesi diuna stessa Regione dell�Organizzazione Mondiale della Sanità. Anche se la maggiorparte dei Paesi del mondo non sono colpiti in questa fase, la dichiarazione dellaFase 5 è un forte segnale dell�imminenza della pandemia. Nella fase 5 sono giàattivi tutti i sistemi di controllo e sono già predisposti tutti i provvedimenti perl�adozione delle misure nella fase di effettiva pandemia.

Informazioni per i viaggiatori

Chi ha prenotato un viaggio in Messico cosa deve fare?I viaggi in Messico sono attualmente sconsigliati dal Ministero degli Affari Esteri.

Inoltre le notizie di misure di profilassi assunte dal Governo di quel Paese (chiusuradelle aree archeologiche per esempio) sconsigliano un viaggio per turismo. In casodi necessità consultare il sito �Viaggiare sicuri� e iscriversi al servizio �Dove siamonel mondo� entrambi del Ministero degli Affari Esteri oltre a seguire le misure diprevenzione raccomandate dal Ministero e diffuse in particolare negli aeroporti.

Ci sono restrizioni per i viaggi in zone interessate dai focolai di influenza

da virus A/H1N1?Non ci sono restrizioni ai viaggi da parte dell�OMS, che invita però alla

prudenza per i viaggiatori affetti da malattie, per es. croniche. I viaggi in Messicosono attualmente sconsigliati dal Ministero degli Esteri italiano.

I viaggiatori diretti alle aree in aree interessate da focolai devono mettere in attole seguenti misure preventive, raccomandate dal Ministero e diffuse in particolare

negli aeroporti: � evitare luoghi affollati e manifestazioni di massa!� lavare regolarmente e frequentemente le mani con acqua e sapone; in alternativa

possono essere usate soluzioni detergenti a base di alcol o salviettine disinfettanti� evitare di portare le mani non pulite a contatto con occhi, naso e bocca



164 � LXV.2.2009

� coprire la bocca e il naso con un fazzoletto di carta quando si tossisce estarnutisce e gettare immediatamente il fazzoletto usato nella spazzatura

La vaccinazione con i tradizionali vaccini antinfluenzali (vaccini stagionali), pursollecitando le difese immunitarie, probabilmente non è efficace nei confronti di

questa specifica infezione. Un vaccino non esiste al momento, ma potrebbe esserepronto nel giro di 3-4 mesi. Prima di un viaggio consulta il sito Viaggiare sicuri delMinistero degli Affari Esteri

Ci sono rischi per la permanenza o il passaggio in aeroporto?Non ci sono rischi particolari o raccomandazioni aggiuntive rispetto a quelle

generali. Per i viaggiatori diretti in zone con focolai si raccomanda il lavaggio delle

mani frequente e accurato con acqua e sapone e detergenti a base di alcol, l�utilizzodi fazzoletti monouso da gettare nei cestini in caso di raffreddore. L�OMS, nelconfermare che non ci sono restrizioni per i viaggi, come al solito consiglia prudenzanel mettersi in viaggio a persone affette da malattie, per esempio diabete, tumore oaltre malattie croniche.

Sono previsti controlli e canali sanitari alle frontiere e negli aeroporti? Ci

sono visite sanitarie o quarantena per chi torna dal Messico?Con Circolare del 2 maggio, il Ministero ha istituito percorsi differenziati o canali

sanitari per chi rientra dal Messico. Per chi torna dal Messico a partire dal 2maggio sono istituiti presso gli aeroporti italiani percorsi differenziati o canalisanitari. I passeggeri e gli equipaggi di ritorno dal Messico riceveranno tutte leinformazioni dagli Uffici di sanità marittima e aerea di frontiera del Ministero

(USMAF), anche per l�assenza dal lavoro. I passeggeri con sintomi influenzalisaranno avviati verso le strutture sanitarie di riferimento, i passeggeri senza sintomisaranno invitati alla sorveglianza sanitaria a domicilio per sette giorni. Consulta lacircolare del Ministero del 2 maggio.

Al momento per gli arrivi in aereo provenienti da tutti gli altri Paesi, anche confocolai, compresi gli USA, restano in atto le precedenti misure in particolare è

stata richiesta la trasmissione obbligatoria della parte sanitaria della dichiarazionegenerale di aeromobile, debitamente compilata per ciò che concerne le condizioni disalute di passeggeri e componenti di equipaggio a bordo durante il viaggio. Perquanto riguarda invece le navi è stata richiesta l�esclusione del rilascio via radiodella libera pratica a qualunque nave abbia toccato porti delle aree affette; perqueste provenienze la libera pratica sanitaria (permesso di sbarcare ed imbarcare



persone e cose) viene rilasciata previa verifica a bordo. Quali precauzioni devono adottare i viaggiatori che provengono dalle altre

zone dove si sono verificati focolai di influenza da virus A/H1N1?Le persone rientrate dalle zone colpite dalla nuova influenza devono monitorare

il proprio stato di salute per 7 giorni come indicato negli opuscoli distribuiti inaeroporto al loro ritorno. In caso di insorgenza di una sintomatologia influenzale,per esempio febbre sonnolenza, perdita d�appetito, tosse, dovranno contattaretelefonicamente il loro medico di famiglia e dietro la sua consulenza attuare misurecome: limitare il più possibile i contatti con i familiari, indossare da parte delmalato una mascherina, mantenere una buona igiene respiratoria coprire cioè bocca

e naso quando si starnutisce o tossisce tramite fazzoletti monouso.Per tutti è importante il lavaggio frequente e accurato delle mani con acqua e

sapone oppure con detergente a base di alcol. Ricordiamo che la trasmissioneinterumana del virus dell�influenza si può verificare per via aerea attraverso goccedi saliva di chi tossisce e starnutisce, ma anche per via indiretta attraverso ilcontatto con mani contaminate dalle secrezioni respiratorie. Sarà il medico a valutare

inoltre eventuali misure farmacologiche.



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(Allegato 2)



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3)

Prezzo di copertina: e 12Finito di stampare il 10 maggio 2009

vol. LXV n. 2Indice

Poste Italiane S.p.A. Sped. in Abb. Post. - DL 353/2003(conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1 - DCB Roma

EditorialeA. Muzzi, A. Panà

La fine della vita e la sanità pubblica ............................................................................................................................................................................................................................... 91

Parte Scientifica e PraticaR. Quattrin, E. Saveri, L. Calligaris, S. Brusaferro

Valutazione delle conoscenze degli insegnanti delle scuole primarie e dell'infanzia sulla prevenzionee controllo delle patologie correlate con l�alimentazione .......................................................................................................................................................................... 99

G.B. Modonutti , A. Altobello, M. Fiore, C. Garascia, L. Leon, C. Lombardo, S. Sciacca, M. FerranteUso del fumo di tabacco: approccio e percezione dei rischi ad esso correlati da partedegli studenti catanesi ................................................................................................................................................................................................................................................................. 109

C. Lorini, J. Pasquini, F. Voller, N. Comodo, G. BonaccorsiIl ruolo dei fattori ambientali e della distanza dal Pronto Soccorsonella gravità degli incidenti stradali .............................................................................................................................................................................................................................. 121

Nota di ApprofondimentoC. Capozzi, A. Panà

�Nuova influenza da virus A (H1N1)�: proposta di linea guida per la gestioneospedaliera dei casi sospetti e confermati ............................................................................................................................................................................................................... 139

Nota di AggiornamentoA. R. Petrinca, A. Pietroiusti, G. Argentin, R. Cicchetti, D. Donia, R. Gabrieli, I. Vignoli , A. Magrini, M. Divizia

La nascita delle nanobiotecnologie: i nuovi nanomateriali, i potenziali applicativi,gli effetti tossici e le implicazioni per la Sanità Pubblica ..................................................................................................................................................................... 169

Politiche VaccinaliM. G. Marino, E. Pandolfi, E. Carloni, M. Ciofi degli Atti, A. E. Tozzi, Gruppo di lavoro V+

V+: Strategie per il miglioramento della copertura vaccinale nei bambini con patologia cronica .......................................................... 189

IndexEditorial

- The End of Life and the Public Health ...................................................................................................................................................................................................................... 91

Research and Practice- Italian public school: a survey to estimate teachers� knowledge and perception on prevention

and management of nutrition related pathologies ......................................................................................................................................................................................... 99- Use of tabacco smoke: approach and risk perception by middle-school students in Catania (Italy) ................................................. 109- The role of environmental factors and distance from Emergency Medical

Services on the severity of road accidents .......................................................................................................................................................................................................... 121

In-depth Note- Proposed guideline for management of patients with confirmed or suspected swine-origin

Influenza A (H1N1) infection in a hospital setting ................................................................................................................................................................................... 139

Updates Note- Nanobiotechnologies: New materials, potential uses, toxic effects and public health implications ..................................................... 169

Vaccinal politics

- V+: Strategies improving vaccination coverage among children with chronic diseases ....................................................................... 189

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[Influenza A (H1N1): proposed guideline for hospital management of confirmed or suspected cases]

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