CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT

20/05/2019 1

PGS.TS.Phạm Thị Thúy Vân

1. Vài nét đại cương về kháng sinh dự phòng

phẫu thuật

2. Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng

trong phẫu thuật

3. Triển khai chương trình kháng sinh dự phòng

NỘI DUNG

VÀI NÉT ĐẠI CƯƠNG VỀKHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT

20/05/2019 3

NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: ĐỊNH NGHĨA

20/05/2019 4

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu

thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu

thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật

có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant)

Nhiễm trùng vết mổ bao gồm các vết thương phẫu thuật và nhiễm

trùng liên quan đến các khoang cơ thể, xương, khớp, màng não

và các mô khác liên quan đến cuộc mổ. Trong phẫu thuật cấy

ghép bộ phận giả thuật ngữ này cũng bao gồm nhiễm trùng liên quan

đến các thiết bị này.

Hướng dẫn phòng ngừaNKVM (2012) Bộ Y Tế

Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery (2013), ASHP

20/05/2019 5

Da

Mô dưới da

Mô mềm sâu (cơ)

Cơ quan/ xa

NKVM nông

NKVM sâu

NK cơ quan/ xa

NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: PHÂN LOẠI

NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: MỘT VÀI CON SỐ...

20/05/2019 6

• Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ(NKVM) ở các nước thunhập thấp-trung bình: 1:10

• Nguy cơ cao hơn nướcthu nhập cao: 3 – 5 lần

• Việt Nam: 5 – 10 %, tăngthời gian nằm viện và chi phí điều trị

20/05/2019 7

NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: MỘT TRONG CÁC NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN PHỔ BIẾN

Clin Infect Dis. 2015 Jun 1;60(11):1690-9.

• Tổng quan hệ thống về nhiễm khuẩn bệnh viện theo dữ liệu trên

14089 bệnh án, từ 41 nước Đông Nam Á

• Tỉ lệ NKBV gộp: 9,0%

• Tỉ lệ NKVM gộp: 7,8%

Nghiên cứu từ Việt Nam

8

Ghi nhận 241 ca NTVM/ 4413 ca phẫu thuật (RR 5.5%)Tỷ lệ NKVM cao nhất: Phẫu thuật cắt cụt chi : 25%; Phẫu thuật đại tràng: 33%, Phẫu thuật ruột non: 21%

Nghiên cứu từ Việt Nam

9Nguyen Viet Hung, Truong Anh Thu, et al.Surgical Site Infection Rates in Seven Cities in Vietnam:Findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium, SURGICAL INFECTIONS, Volume 17, Number 2, 2016, ª Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/sur.2015.073

Các loại phẫu thuật Tỷ lệ NKVM RR p

- Phẫu thuật cắt cụt chi 25% vs 1,3% 20,0 0.001

- Phẫu thuật ruột thừa 8,8% vs 3,5% 2.54 0.001

- Phẫu thuật túi mật 13,7% vs 1,7% 7.76 0.001

- Phẫu thuật đại trực tràng 18.2% vs 4.0% 4.56 0.001

- Nắn xương hở 15.8% vs 3.4% 4.70 0.004

- Phẫu thuật dạ dày 7.3% vs 1.7% 4.26 0.001

- Phẫu thuật thận 8.9% vs 0.9% 10.2 0.001

- Phẫu thuật tuyến tiền liệt 5.1% vs 0.9% 5.71 0.001

- Phẫu thuật ruột non 20.8% vs 6.7% 3.07 0.001

- Phẫu thuật tuyến giáp hoặc cận giáp 2.4% vs 0,3% 9.27 0.019

- Cắt bỏ tử cung qua âm đạo 14.3 vs 1.2% 12.3 0.001

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG: TRONG BẢNG KIỂM AN TOÀN PHẪU THUẬT (WHO)

20/05/2019 10

Đã sử dụng KHÁNG SINH DỰ PHÒNG trong vòng 60 phút trước khi rạch da chưa?

(1) Tắm bằng xà phòng có chất khử khuẩn cho người bệnh trước

phẫu thuật;

(2) Loại bỏ lông và chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định;

(3) Khử khuẩn tay ngoại khoa và thường quy bằng dung dịch vệ

sinh tay chứa cồn;

(4) Áp dụng đúng liệu pháp kháng sinh dự phòng (KSDP);

(5) Tuân thủ chặt chẽ quy trình vô khuẩn trong buồng phẫu thuật và

khi chăm sóc vết mổ, v.v.

(6) Kiểm soát đường huyết, ủ ấm người bệnh trong phẫu thuật.

(7) Duy trì tốt các điều kiện vô khuẩn khu phẫu thuật như dụng cụ,

đồ vải dùng trong phẫu thuật được tiệt khuẩn đúng quy trình, nước

vô khuẩn cho vệ sinh tay ngoại khoa và không khí sạch trong buồng

phẫu thuật.

20/05/2019 11

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG: MỘT TRONG CÁC BIỆN PHÁP HIỆU QUẢ TRONG PHÒNG NGỪA NKVM

Hướng dẫn phòng ngừa NKVM (2012), Bộ Y Tế

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG: ĐỊNH NGHĨA

20/05/2019 12

Sử dụng kháng sinh trước, trong hoặc sau một chẩn đoán, một cuộc

điều trị hoặc một phẫu thuật để ngăn ngừa nhiễm khuẩn xảy ra.

Kháng sinh dự phòng phẫu thuật là đợt kháng sinh rất ngắn được sử

dụng ngay trước cuộc phẫu thuật

Antibiotic prophylaxis in surgery (2014), SIGN

Guideline for prevention SSI (1999), CDC

20/05/2019 13

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG: LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ

Antibiotic prophylaxis in surgery (2014), SIGNGuidelines for antimicriobial prophylaxis in surgery (2013), ASHP

1. Dị ứng KS/ sốc phản vệ

2. Tiêu chảy do KS

3. Kháng kháng sinh

1. Giảm tỷ lệ và mức độ NKVM

2. Giảm tỷ lệ tử vong

3. Giảm số ngày nằm viện

ÁP DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

KHI NÀO?

20/05/2019 14

20/05/2019 15

CHỈ ĐỊNH DÙNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

Cần căn cứ dựa trên các yếu tố nguy cơ của NKVM

• Yếu tố thuộc về bệnh nhân

• Loại phẫu thuật

• Độ dài cuộc phẫu thuật

• Các yếu tố khác

PHÂN LOẠI PHẪU THUẬT

20/05/2019 16

Loại phẫu thuật

Tỉ lệ NKVM

Khái niệm

SẠCH

Tỉ lệ NKVM:

1,5-4,2%

PT không có tình trạng viêm, không tổn thương, không lưuthông với đường hô hấp, tiêu hóa, gan mật, sinh dục, tiết niệu.

VÀ không có sai sót trong kỹ thuật vô trùng

SẠCH - NHIỄM

Tỉ lệ NKVM: <10%

Là loại PT đường hô hấp, tiêu hóa đã được làm sạch, PT miệng, hầu họng, cắt ruột thừa chưa viêm; PT sinh dục, tiếtniệu, gan mật đã vô trùng.

VÀ sai sót nhỏ trong kỹ thuật vô trùng

NHIỄM

Tỉ lệ NKVM:

10-20%

PT khi đã có viêm cấp; PT gan mật, tiết niệu đã có nhiễmkhuẩn; PT tiêu hóa nhưng chưa được làm sạch;

HOẶC Sai sót lớn trong kỹ thuật vô trùng; PT vết thương mới, không nhiễm bẩn

BẨN

Tỉ lệ NKVM:

20-40%

PT khi đã có xác định nhiễm khuẩn, vết thương có mủ hoặchoại tử; Vết thương bị nhiễm bẩn (phân hay vật lạ); vết thươngtrên 4 giờ.

CÂN NHẮC CÁC YTNC KHÁC LIÊN QUAN ĐẾN NKVM: Yếu tố thuộc về bệnh nhân

20/05/2019 17

BN cao tuổi

Suy dinh dưỡng

Nồng độ albumin trước phẫu thuật dưới 35 g/L

Béo phì (> 20% so với cân nặng lý tưởng)

Đang nhiễm khuẩn tại một vị trí khác

Đái tháo đường

Tăng đường huyết trước phẫu thuật

Nghiện thuốc lá/lào

Suy giảm miễn dịch, hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (VD sử dụng steroid)

Thời gian tiền/hậu phẫu kéo dài

Có chủng vi sinh vật kháng thuốc cư trú

Guideline for prevention SSI (1999), CDCChapter 141. Antimicrobial prophylaxis in surgery, Pharmacotherapy 11

Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuậtsử dụng thang điểm ASA

20/05/2019 1820/05/2019 18

ASA score Tình trạng bệnh nhân

1 BN khỏe mạnh

2 BN có bệnh lý toàn thân nhe

3BN có bệnh lý toàn thân nặng dẫn tới hạn chê vận động (trừ BN bất động)

4BN có bệnh lý toàn thân dẫn tới bất động, nguyhiểm tính mạng

5BN có nguy cơ tử vong trong 24 giờ dù có phẫuthuật hoặc không

Điểm số ASA ≥ 3 dự báo

nguy cơ cao nhiễm trùng vết mổ

20/05/2019 19

CÁC YTNC KHÁC LIÊN QUAN ĐẾN NKVM: Yếu tố thuộc độ dài cuộc phẫu thuật

Cuộc PT được coi là dài khi thời gian của cuộc PT đó lớn hơn thời gian 75%

các cuộc PT cùng loại được khảo sát

CÁC YTNC KHÁC LIÊN QUAN ĐẾN NKVM

20/05/2019 20

Các thực hành chăm sóc bệnh nhân trước, trong và sau

phẫu thuật, hoặc các yếu tố liên quan tới cuộc PT

Ví dụ:

- Sát khuẩn da trước PT

- Khử trùng dụng cụ, phòng mổ

- Cấy ghép bộ phận giả

- Dẫn lưu sau mổ

20/05/2019 21

CHỈ ĐỊNH DÙNG KSDP THEO LOẠI PHẪU THUẬT Khuyến cáo bởi các Hướng dẫn điều trị

Loại PT ASHP – Mỹ HD ĐT Bộ Y tế

Sạch Không dùng kháng sinh

dự phòng (trừ BN/PT có

nguy cơ cao)

Dùng kháng sinh

dự phòng

Sạch– Nhiễm Dùng kháng sinh

dự phòng

Dùng kháng sinh

dự phòng

Nhiễm Yêu cầu dự phòng Dùng kháng sinh

điều trị

Bẩn Dùng kháng sinh điều trị Dùng kháng sinh điều trị

Hướng dẫn phòng ngừa NKVM (2012), Bộ Y TếGuidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery (2013), ASHP

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

20/05/2019 22

1. Chọn kháng sinh

2. Thời điểm đưa thuốc

3. Độ dài của đợt dự phòng

23

CĂN CỨ KHI LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ KS DỰ PHÒNG?

1. Các tác nhân có khả năng gây nhiễm khuẩn

2. Độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

3. Nguy cơ VK kháng (tụ cầu kháng methicilin - MRSA)

4. Tỷ lệ hiện hành của nhiễm khuẩn C. difficile tại bệnh viện

20/05/2019 23

Vi khuẩn

1. Phổ tác dụng của thuốc

2. Độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

3. Dược động học (khả năng thấm tổ chức; thời gian bán thải)

4. Giá thành của thuốc

Thuốc

1. Tiền sử dị ứng kháng sinh2. Chức năng thận (nếu dùng nhiều liều KS)

Bệnh nhân

20/05/2019 24

Chọn KSDP có phổ hẹp nhất có thể, tác động lên các chủng gây bệnh có khả năng

20.7

13.7

7.9

7.55.74.7

4.7

4.4

4.32.8

2.82.2

0.5

0.5 0.4

17.1

Các chủng vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng vết mổ

Staphylococcus aureus Escherichia coli

Coagulase-negative staphylococcic Enterococcus faecalisd

Pseudomonas aeruginosa Klebsiella (pneumoniae/oxytoca)

Bacteroides spp Enterobacter spp

Other Enterococcus spp. Proteus spp.

Enterococcus faecium Candida albicans

Other Candida spp Candida glabrata

Yeast Other pathogenLindsey M. Weiner et al., Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated With Healthcare-Associated Infections: Summary of Data Reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2011–2014, Infect Control Hosp Epidemiol 2016;1–14

20/05/2019 25

Chọn KSDP có phổ hẹp nhất có thể, tác động lên các chủng gây bệnh có khả năng

Nguồn gốc của các vi sinh vật gây bệnh trong NKVM

VSV nội sinh

• VSV thường trú có ngay

trên cơ thể người bệnh

(biểu bì da, niêm mạc hoặc

trong các khoang/tạng rỗng)

• Có thể có nguồn gốc từ môi

trường bệnh viện và có tính

kháng thuốc cao

VSV ngoại sinh

• VSV ở ngoài môi trường

xâm nhập vào vết mổ trong

thời gian phẫu thuật hoặc

khi chăm sóc vết mổ.

• Dụng cụ, môi trường phòng

mổ, bàn tay phẫu thuật viên

CĂN NGUYÊN GÂY NKVM TRONG MỘT SỐ LOẠI PHẪU THUẬT

20/05/2019 26

Loại PT Chủng gây bệnh có khả năng

Tim, mạch S.aureus, tụ cầu coagulase (-)

Thần kinh S.aureus, tụ cầu coagulase (-)

Chỉnh hình S.aureus, tụ cầu coagulase (-), trực khuẩn Gram (-)

Lồng ngực khôngtrên tim

S.aureus, tụ cầu coagulase (-), Streptococcus pneumoniae, trực khuẩn Gram (-)

Mật Trực khuẩn Gram (-), kị khí

Đại tràng Trực khuẩn Gram (-), kị khí

Dạ dày tá tràng Trực khuẩn Gram (-), kị khí hầu họng (Peptostreptococci), Streptococci

Ruột thừa Trực khuẩn Gram (-), kị khí

Đầu cổ S.aureus, streptococci, kị khí hầu họng (Peptostreptococci)

Sản phụ khoa Trực khuẩn Gram (-), Enterococci, Streptococci nhóm B, kị khí

Tiết niệu Trực khuẩn Gram (-)

Thay thế thiết bị cấyghép nhân tạo

S.aureus, tụ cầu coagulase (-)

Guideline for prevention SSI (1999), CDCChapter 141. Antimicrobial prophylaxis in surgery, Pharmacotherapy 11

CĂN NGUYÊN GÂY NKVM – Theo dữ liệu tại Việt Nam

20/05/2019 27

1. Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ và tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnhnhân phẫu thuật tại một số bệnh viện tỉnh phía bắc2. Prevalence of surgical‐site infections and patterns of antimicrobial use in a large tertiary‐care hospital in Ho chi minh city, Vietnam3. Surgical site infection rates in seven cities in Vietnam: findings of the international nosocomial infection control consortium4. Surgical site infections in vietnamese hospitals: incidence, pathogens and risk factors

Quy mô vàthời gian NC

Chủng gây bệnh

BV Chợ Rẫy2002

P.aeruginosa (30%), Enterobacter (23%), E.coli (17%) A. baumanii (13%), Providencia species (10%), S.aureus (7%)

BV các tỉnh phía Bắc2008

E.coli (20.5%), P.aeruginosa (20.5%), S.aureus (17,9%),E.faecalis (15,4%), S.epidermidis (12,8%), K.pneumoniae(7,7%)

7 bệnh viện tại VN2011

Escherichia coli (38.7%) and Klebsiella pneumonia (16.1%)

7 thành phố tại VN2016

E.coli (39%), K.pneumoniae (16%), Enterococcus (10%), A. baumanii (8%), Streptococcus spp. (6%), Proteus mirabilis (6%), Candida spp. (5%)

20/05/2019 28

Lưu ý về tính kháng của các vi khuẩn khi chọn KSDPDữ liệu tại Việt Nam

1. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (2015), BV Chợ Rẫy2. Dữ liệu vi sinh tại Bệnh viện Hữu Nghị (2018)3. Clin Microbiol Infect. 2014 Jul;20(7):605-23

Tỉ lệ MRSA lưu hành- 74,1% Theo DL dịch tễ S.aureus tại Việt Nam, 2004 – 2006

- 72,6% - 100% Theo DL vi sinh NK da mô mềm, BV Chợ Rẫy, 2012

- 50% Theo DL vi sinh tại BV Hữu Nghị, 2018

Tỉ lệ E.coli hoặc Klebsiella sp. sinh ESBL- E.coli sinh ESBL: 45,5%- Klebsiella sp. sinh ESBL: 54,8%

*Theo DL vi sinh NK da mô mềm, BV Chợ Rẫy, 2012

Tỉ lệ TKMX kháng thuốc- > 40% kháng ceftazidim, amikacin, meropenem- > 70% kháng piperacillin/tazobactam

*Theo DL vi sinh NK da mô mềm, BV Chợ Rẫy, 2012

Cefazolin: Lựa chọn ưu tiên trong nhiều loại phẫu thuật

- Phổ phù hợp (Streptococci, tụ cầu nhạy methicillin, một số chủng Gram

âm)

- Đặc điểm dược động học phù hợp

- Đã được chứng minh về hiệu quả trong dự phòng NKVM

- Tính an toàn, chi phí

CG thế hệ 2: Mở rộng phổ trên gram âm hoặc kị khí

- Mở rộng phổ hơn trên G(-): cefuroxim

- Có phổ trên kị khí: cefotetan và cefoxitin

Thay thế trên BN có tiền sử gặp dị ứng nặng qua trung gian IgE:

- Thay thế bằng vancomycin hoặc clindamycin với phổ trên Gram (+)

- Thay thế bằng fluoroquinolon hoặc aminosid hoặc aztreonam với phổ

trên Gram (-)

Nguy cơ MRSA hoặc có MRSA cư trú: vancomycin

20/05/2019 29

Kháng sinh được lựa chọn trong phác đồ KSDP

Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults (2019), UptodateGuidelines for antimicriobial prophylaxis in surgery (2013), ASHP

Quyết định 708/QĐ-BYT về Hướng dẫn sử dụng kháng sinhHướng dẫn về lựa chọn kháng sinh dự phòng phẫu thuật

20/05/2019 30

20/05/2019 31

VÍ DỤ VỀ LỰA CHỌN KSDP– ASHP guideline 2013

Loại PT Thuốc khuyến cáo Thay thế khi BN dị ứng penicilin

Tim

Bắc cầu động MV Cefazolin, cefuroxim Clindamycin, vancomycin

Đặt dụng cụ/thiết bị tim Cefazolin, cefuroxim Clindamycin, vancomycin

Lồng ngực

Cắt giảm thể tích phổi Cefazolin, ampi/sulbactam Clindamycin, vancomycin

PT nội soi ngực Cefazolin, ampi/sulbactam Clindamycin, vancomycin

Dạ dày tá tràng

Xâm nhập hoặc không

xâm nhập

Cefazolin Clindamycin; vancomycin + aminoglycosid;

aztreonam; flouroquinolon

Mật

Mổ mở Cefazolin, cefoxitin,

cefotetan, ceftriaxon,

amipicilin-sulbactam

Clindamycin; vancomycin + aminoglycosid;

aztreonam; fluoroquinolon

Thủ thuật nội soi

Phiên, nguy cơ thấp

Phiên, nguy cơ cao

Không

Cefazolin, cefoxitin,

cefotetan, ceftriaxon,

amipicilin-sulbactam

Không

Clindamycin; vancomycin + aminoglycoside;

aztreonam; fluoroquinolone

Metronidazol + aminoglycoside; fluoroquinolon

20/05/2019 32

Đưa KSDP vào thời điểm nào so với thời điểm rạch da?

Các kháng sinh cần được

phân bố đến vị trí phẫu

thuật trước khi rạch dao

Nồng độ kháng sinh cần

phải được duy trì tại vị trí

phẫu thuật trong suốt

cuộc mổ

Nguyên tắc: Đưa KS trước lúc rạch dao

nhưng không sớm hơn 2 giờ so với thời điểm mổ

20/05/2019 33

Đưa KSDP quá sớm hoặc quá muộn?

20/05/2019 34

Đưa KS chậm hơn 3hsau mô thi hiệu quảkhông còn

3 – 4H

Đưa KSDP quá sớm hoặc quá muộn?

20/05/2019 35

Thời điểm đưa thuốc thường không đúng nhưkhuyến cáo

Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo thời điểm đưa thuốc

Classen et al., 1992. Steinberg et al., 2009

Đưa KSDP quá sớm hoặc quá muộn?

20/05/2019 36

Đưa KSDP quá sớm hoặc quá muộn dẫn tới tăng đáng kểnguy cơ NKVM, giảm/mất hiệu quả của KSDP

Medicine (Baltimore). 2017 Jul;96(29):e6903

• Tổng quan hệ thống trên 54552 bệnh nhân, dữ liệu 1990 – 2016

• So sánh tỉ lệ NKVM liên quan đến các khoảng thời điểm đưa

KSDP

• Giữa 120 – 60 phút và 60 – 0 phút trước rạch da: tỉ lệ NKVM khác

biệt không đáng kể

• Tỉ lệ NVKM cao hơn đáng kể khi dùng sau rạch da hoặc dùng quá

sớm (trước 120 phút) so với trong vòng 120 phút trước rạch da

20/05/2019 37

Khuyến cáo thời điểm đưa KSDP bởi các Hướng dẫn điều trị

Bộ Y Tế (2012) Tiêm KSDP trong vòng 30 phút trước rạch da. Không tiêm sớm hơn 1 giờ trước khi rạch da.

WHO (2016) Trong vòng 120 phút trước khi rạch da. Cân nhắc đếnT1/2 của thuốc.

SHEA/IDSA (2014) Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da. Hiệu quả vượttrội trong vòng 0 – 30 phút khi so với 30 – 60 phút

ASHP (2013) Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da. Với vancomycin, fluoroquinolon, dùng trong vòng 2 giờ trước rạch da vì thời gian truyền kéo dài

Royal College of Physicians of Ireland (2012)

Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da. Thời gian giữakết thúc tiêm/truyền KS và cuốn garo cầm máu tốithiểu 15 phút.

USA Institute of HealthImprovement (2012)

Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da

Health Protection Scotland bundle (2013)

Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da

UK Intervention care Bundle (2011)

Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da

Global guidelines for the prevention of surgical site infection (2016), WHO

20/05/2019 38

• Đưa KS trước rạch dao?

• Đưa sau khi kẹp dây rốn?PT mổ đẻ

• Sử dụng KS trước khiquấn garo cầm máu

PT xươngkhớp

(các chi)

MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

20/05/2019 39

BẢNG KIỂM AN TOÀN PHẪU THUẬT – WHO

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG ĐÃ ĐƯỢCTHỰC HIÊN TRONG VÒNG 60 PHÚTTRƯỚC HAY CHƯA?

20/05/2019 40

Kháng sinh Liều (người lớn) Liều (trẻ em)

Ampicilin+sulbactam IV 3 g 50 mg/kg ampicillin

Ampicilin IV 2 g 50 mg/kg

Cefazolin IV 2 g (>120 kg: 3g) 30 mg/kg

Cefuroxim IV 1,5g 50 mg/kg

Cefotaxim IV 1 g 50 mg/kg

Cefoxitin IV 2 g 40 mg/kg

Cefotetan IV 2 g 40 mg/kg

Ceftriaxon IV 2 g 50 – 75 mg/kg

Ciprofloxacin IV 400 mg 10 mg/kg

Clindamycin IV 900 mg 10 mg/kg

Vancomycin IV 15 mg/kg 15 mg/kg

Gentamicin IV 5 mg/kg 2,5 mg/kg

Metronidazol IV 500 mg 15 mg/kg

Erythromycin base PO 1 g 20 mg/kg

Metronidazol PO 1 g 15 mg/kg

Neomycin PO 1 g 15 mg/kg*PO: Phối hợp với IV trong phẫu thuật đại trực tràng

Liều của kháng sinh trong phác đồ KSDP? Liều cao nhất dùng cho 1 lần

20/05/2019 41

Ưu tiên sử dụng đường dùng nào cho KSDP?

• Tiêm tĩnh mạch: Đưa thuốc sau khởi mê/ đưatrước thời điểm mổ 30’ – 1h

• Là đường đưa thuốc được khuyến khích• Truyền tĩnh mạch: Tùy thời gian truyền

Đường tĩnh

mạch

• Đưa thuốc trước phẫu thuật 30’ – 1h• Dễ thực hiện, an toàn/nồng độ thuốc dao

độngTiêm bắp

• Đưa trước lúc mổ 2h• VD: Phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu (đặt

metronidazol)

Trực tràng

• Uống vào ngày hôm trước trong PT mổphiên đường tiêu hóa

Đườnguống

20/05/2019 42

Dùng thêm liều kháng sinh dự phòng:

1. Độ dài cuộc mổ > 2 x T1/2 của kháng sinh

2. Mất máu trong PT: Người lớn (>1500 ml), Trẻ em (25 ml/kg)

Lưu ý:

1. Có thể cân nhắc đưa liều khi có các yếu tố có thể làm giảm T1/2

của KS, ví dụ: bỏng nặng

2. Thời gian tính để xét đưa liều lặp lại: từ khi bắt đầu dùng liều DP

(không phải từ khi bắt đầu PT)

3. Có thể không cần đưa liều lặp lại trên BN suy thận (T1/2 kéo dài)

4. Thường không cần dùng liều lặp lại sau khi đã đóng vết mổ

Khi nào cần đưa liều lặp lại KSDP?

Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults (2019), UptodateGuidelines for antimicriobial prophylaxis in surgery (2013), ASHP

20/05/2019 43

Kháng sinh T1/2(h) (người lớn) Thời gian liều lặp lại (h)

Ampicilin+sulbactam IV 0,8-1,3 2

Ampicilin IV 1-1,9 2

Cefazolin IV 1,2-2,2 4

Cefuroxim IV 1-2 4

Cefotaxim IV 0,9-1,7 3

Cefoxitin IV 0,7-1,1 2

Cefotetan IV 2,8-4,6 6

Ceftriaxon IV 5,4-10,9 NA

Ciprofloxacin IV 3-7 NA/4-8*

Clindamycin IV 2-4 6

Vancomycin IV 4-8 NA/6-12*

Gentamicin IV 2-3 NA

Metronidazol IV 6-8 NA/6-8*

Erythromycin base PO 0,8 – 2 NA

Metronidazol PO 6 – 10 NA

Neomycin PO 2 – 3 NA

Khi nào cần đưa liều lặp lại KSDP?

20/05/2019 44

Hướng dẫn về khoảng thời gian của liệu trình KSDP

Bộ Y Tế (2012)USA Institute of Health Improvement (2012) Royal College of Physicians of Ireland (2012) ASHP (2013)

Không dùng KSDP kéo dài quá 24 giờ sau phẫu thuật. Với phẫu thuật mổ tim hở có thể dùng KSDP tới 48 giờ.

WHO (2016) Khuyến cáo không dùng KSDP kéodài để dự phòng NKVM

NICE (2008) Cân nhắc dùng liều đơn

SIGN (2014) Khuyến cáo dùng liều đơn KS cóT1/2 vừa đủ để đạt được hiệu quảtrong suốt cuộc phẫu thuật

Global guidelines for the prevention of surgical site infection (2016), WHOAntimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults (2019), Uptodate

• Thường chỉ cần dùng 1 liều KS với T1/2 vừa đủ kéo dài tác

dụng qua cuộc mổ. Đa số chỉ cần 1 – 2 liều là đủ

• Không kéo dài KSDP quá 24 giờ sau PT (48 giờ với PT tim)

• Dùng kéo dài hơn không làm giảm thêm tỉ lệ NKVM, mà làm

tăng tỉ lệ CDI và đề kháng KS !

TRIỂN KHAI CHƯƠNG TÌNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

20/05/2019 45

20/05/2019 46

Nhiều Hướng dẫn về KSDP được ban hành

Ví dụ: ASHP (2013), WHO (2016), CDC (2017),…

20/05/2019 47

Hướng dẫn về đánh giá hiệu quả của CT KSDP thông qua các chỉ số

Loại Các chỉ số cụ thể

Chỉ số quátrình(Process measures)

• Tỉ lệ BN được kê đơn KSDP phù hợp HDĐT (bao gồm: lựa chọn, liều, đường dùng)

• Tỉ lệ BN được dùng KSDP phù hợp thời điểm khuyến cáo củaHDĐT (ví dụ: trong vòng 60 phút trước rạch da)

• Tỉ lệ BN được ngừng SKDP trong vòng 24 giờ sau PT (trừ các PT cần DP dài hơn)

• Tỉ lệ BN dùng KSDP cho các PT không đề cập đến trong HD ĐT nhưng cân nhắc lâm sàng có thấy tính cần thiết, có đủ thông tin ghitrong bệnh án

Chỉ sốhiệu quả(Outcome measures)

Mục tiêu giảm SSI:• Tỉ lệ NKVM (tính theo tháng)• So sánh tỉ lệ NKVM khi dùng phù hợp và không phù hợp HD ĐTMục tiêu giảm tỉ lệ Clostridium difficile infections (CDI)• So sánh tỉ lệ CDI khi dùng phù hợp và không phù hợp HD ĐTMục tiêu tối ưu hóa sử dụng KSDP• Tỉ lệ BN được dùng KSDP hợp lý (lựa chọn đúng KS, dùng đúng

thời điểm, đúng liều, đúng cách dùng lặp lại liều, đúng khoảng thờigian sử dụng) (tính theo tuần/tháng)

Guide: auditing surgical antibiotic prophylaxis (2018), SHPN (CEC)

20/05/2019 48Indicator Specification Antimicrobial Stewardship Clinical Care Standard (2014), Australian Commisson on Safety and Quality in Health Care,

Trích từ Bộ chỉ số đánh giá hiệu quả của CT QL SDKS của Úc

Indicator 9a: Surgical antibiotic prophylaxis in accordance with guidelines

Proportion of patients for whom surgical prophylactic antibiotics were

prescribed in accordance with guidelines.

Indicator 9b: Timely administration of prophylactic antibiotics prior to surgery

Proportion of patients who are administered indicated prophylactic antibiotics

within 2 hours before a surgical procedure.

Indicator 9c: Cessation of prophylactic antibiotics after surgery

Proportion of patients whose prophylactic antibiotics were discontinued within

24 hours after surgery, or 48 hours for vascular surgery.

Hướng dẫn về đánh giá hiệu quả của CT KSDP thông qua các chỉ số

20/05/2019 49

Tuy nhiên, tỉ lệ tuân thủ phác đồ KSPD còn thấp

Chỉ tiêu Kết quả

Chỉ định hợp lý 18,6% - 99,4%

Lựa chọn KS hợp lý 25,5% - 90,6%

Thời điểm đưa KS hợp lý 30,3% - 95%

Liều, khoảng đưa liều KS hợp lý 65,3% - 76,4%

Đường dùng hợp lý 85,3%

Độ dài đợt dự phòng hợp lý 26,7% - 82%

Hợp lý tổng thể 6,9%- 80,0%

Tổng quan từ 28 nghiên cứu từ cơ sở dữ liệu Pubmedvề tuân thủ CT KSDP, giai đoạn 2011 – 2015

20/05/2019 50

Các chiến lược can thiệpgiúp tăng cường hiệu quả của CT KSDP

Đào tạo – tập huấnNhấn mạnh tầm quan trọng và mục tiêu của CT KSDP. Phổ biến CT KSDP

Thành lập nhóm chuyên môn đa ngànhXây dựng quy trình KS DP chuẩn hóa

Hệ thống công nghệ thông tinCan thiệp tránh dùng quá dài đợt KSDP

Chuẩn hóa quy trình cấp phát và dùng KSDPĐảm bảo cấp phát kịp thời KSDPHệ thống nhắc nhở dùng liều lặp lại nếu thời gian PT dàiChecklist

Rà soát và phản hồiRà soát thường quy các chỉ số của CT KSDP (tỉ lệ tuân thủ, tỉ lệ NKVM)Thảo luận và phản hồi kết quả rà soát

Chapter 141. Antimicrobial prophylaxis in surgery, Pharmacotherapy 11Appropriate perioperative antibiotic prophylaxis: challenges, strategies, and quality indicators (2015)

20/05/2019 51

Gợi ý các bước triển khai chương trình KSDP

1. Tổng kết thực trạng sử dụng KS trên BN phẫu thuật

- Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh ngoại khoa

- Trao đổi – thảo luận với BSLS về kết quả nghiên cứu thực trạng

và tính cần thiết triển khai CT KSDP

2. Xây dựng Hướng dẫn KSDP cho BV

- Tổng quan tài liệu: hướng dẫn của WHO, ASHP, BYT…

- Rà soát lại dữ liệu vi sinh liên quan đến NKVM

3. Triển khai CT KSDP

- Đào tạo tập huấn cho NVYT

- Can thiệp và phản hồi

- Nghiên cứu đánh giá các chỉ số của CT KSDP (tỉ lệ tuân thủ HD

KSDP trước – sau can thiệp, tỉ lệ NKVM,…)

- Cân nhắc: Nghiên cứu định tính phỏng vấn sâu để nhận định và

khắc phục các rào cản trong triển khai

Can thiệp Đánh giá10/18

12/18

01/19

02/19

24/02/19

Can thiệp 1:Cập nhật, ban hành PĐ KSDP, tập huấn cácbác sĩ

Can thiệp 2:Đánh giá - phản hồi; trao đổi, giải quyếtvướng mắc trong quá trình thực hiện

Can thiệp 3: DLS tại khoa, cùng bác sĩ lựa chọn các ca PT áp dụng PĐ KSDP

Phát hiện vấn đề liên quan kháng sinh cần can thiệp

Gia

i đo

ạn

1G

iai đ

oạn

2

Sơ đồ mô tả thiết kế nghiên cứu chung

Ví dụ về việc từng bước triển khai CT KSDP tại Bệnh viện Đức GiangBắt đầu tại Khoa PT chỉnh hình: Vai trò của dược sĩ lâm sàng

Về các vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh

• 67% PT là phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm.

• Tỉ lệ dùng KSDP: 31,9%, tỉ lệ không dùng KS trước phẫu thuật là 53,6%.

• Tỉ lệ tuân thủ phác đồ dự phòng là 9,1%.

Về triển khai một số hoạt động dược lâm sàng tại khoa CTCH

• Số can thiệp: 80 (về chỉ định mũi KS trước mổ: 29, lựa chọn kháng sinh: 4, liều dùng: 2, dùng KSDP trong 24h: 19, ngừng KS: 26)

Kết luận về đánh giá hiệu quả hoạt động đã thực hiện trên PT sạch – sạchnhiễm

• Thời gian sử dụng KS giảm: từ 5 ngày (1 – 8,5) xuống còn 1 ngày (1 – 6).

• Số ca dùng KS 6-7 ngày trên bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch – nhiễmkhông có yếu tố nguy cơ, và dùng > 7 ngày với bệnh nhân có yếu tố nguycơ giảm có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

• Tỉ lệ can thiệp được chấp nhận là 60% (93,1% với can thiệp dùng KS trướcrạch da, 100% với can thiệp về lựa chọn KS, 15,4% với can thiệp ngừngKS)

20/05/2019 53

Các kết quả ban đầu

Lê Thị Mai Phương, Phạm Thị Thúy Vân - 2019

Trân trọng cảm ơn!

20/05/2019 54