Libro electrónico de Toxicología clínica METALES INTOXICACION POR METALES José Javier Ilundain Suquía. Servicio de Urgencias Generales de CHN Los metales son una parte importante de nuestro planeta, forman una gran parte de la corteza terrestre en la que vivimos. La mayoría se encuentra en la naturaleza en combinaciones químicas formando minerales 1 Al contrario que otras sustancias relativamente recientes como el plástico, los medicamentos o el petróleo, los metales acompañan al ser humano en su desarrollo histórico y tecnológico desde la prehistoria. Y desde la antigüedad se tiene noticia de descripciones de los efectos tóxicos derivados de los procesos de extracción o manipulación de compuestos metálicos, por ejemplo, el mercurio. Los metales se sitúan a la izquierda de la tabla periódica, son los elementos mas numerosos de dicha tabla (97 de los 118 elementos) y se dividen en alcalinos, alcalinotérreos y de transición. Todos los metales pueden tener efecto tóxico. Siguiendo a Paracelso “sola dosis facit venenum” todo depende de la dosis (y también de la vía de entrada se puede añadir). En Toxicología clínica los más relevantes son los conocidos como metales pesados, pero no hay buena definición para “metales pesados”. Se ha empleado “metales tóxicos”, pero también es ambigua, dado que los metales nos rodean y, como se ha dicho, solo son tóxicos en determinadas circunstancias. Los que tienen mas interés en Toxicologia clínica son mercurio, plomo , hierro, cadmio, cromo, cobalto, cobre, niquel, zinc, Tienen también interés algunos metaloides como el Arsénico 1 INTOXICACION La OMS 2 define diez sustancias químicas que constituyen una preocupación para la salud pública: amianto, arsénico, benceno, cadmio, dioxina, flúor, mercurio, plaguicidas, plomo. Se pueden añadir, en cuanto a los metales, algunos más que constituyen un riesgo toxico individual: cromo, talio, hierro, cobalto y litio. La toxicidad de los metales va depender de la dosis, del estado en que se encuentren y de la vía de ingreso en el organismo. Por ejemplo, el mercurio metálico elemental (estado de oxidación 0) tiene una toxicidad escasa, se absorbe poco por vía digestiva, pero a dosis suficiente (100 g) es letal. Pero cuando el mercurio elemental es vertido al ambiente, los microorganismos del lecho marino o de los ríos, lo transforman en metilmercurio, que produce toxicidad. Estos microorganismos son ingeridos por otros mayores. Si este proceso persiste, se produce la bioacumulación, que consiste en que los organismos, como peces o mariscos, ingieren repetidamente alimento con metilmercurio y lo van almacenando en sus tejidos en los que llega a alcanzar una concentración más elevada que la de su entorno. También se produce la bioamplificacion que es la mayor acumulación de metilmercurio cuanto mayor sea el organismo Los grandes peces depredadores, presentan niveles elevados de mercurio por haber devorado a muchos peces pequeños que a su vez lo habrán ingerido al alimentarse de plancton. Actualmente, en nuestro entorno, la Toxicologia de los metales es predominantemente ambiental y laboral. Las intoxicaciones por metales se circunscriben casi totalmente al ámbito de la industria minero-metalúrgica. La intoxicación se puede dar por la exposición crónica o por accidentes. La legislación laboral y los métodos de trabajo se han ido desarrollando y se
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INTOXICACION POR METALES JoséJavierIlundainSuquía.ServiciodeUrgenciasGeneralesdeCHNLos metales son una parte importante de nuestro planeta, forman una gran parte de lacorteza terrestre en la que vivimos. La mayoría se encuentra en la naturaleza encombinacionesquímicasformandominerales1Alcontrarioqueotrassustanciasrelativamenterecientescomoelplástico,losmedicamentosoelpetróleo,losmetalesacompañanalserhumanoensudesarrollohistóricoytecnológicodesde laprehistoria. Y desde la antigüedad se tienenoticiadedescripcionesde los efectostóxicosderivadosdelosprocesosdeextracciónomanipulacióndecompuestosmetálicos,porejemplo,elmercurio.Losmetalessesitúanala izquierdadelatablaperiódica,sonloselementosmasnumerososde dicha tabla (97 de los 118 elementos) y se dividen en alcalinos, alcalinotérreos y detransición.Todos los metales pueden tener efecto tóxico. Siguiendo a Paracelso “sola dosis facitvenenum”tododependedeladosis(ytambiéndelavíadeentradasepuedeañadir).EnToxicologíaclínica losmásrelevantesson losconocidoscomometalespesados, peronohay buena definición para “metales pesados”. Se ha empleado “metales tóxicos”, perotambiénesambigua,dadoquelosmetalesnosrodeany,comosehadicho,solosontóxicosendeterminadascircunstancias.Los que tienen mas interés en Toxicologia clínica son mercurio, plomo , hierro, cadmio,cromo,cobalto,cobre,niquel,zinc,TienentambiéninterésalgunosmetaloidescomoelArsénico1
INTOXICACIONLa OMS2 define diez sustancias químicas que constituyen una preocupación para la saludpública:amianto,arsénico,benceno,cadmio,dioxina,flúor,mercurio,plaguicidas,plomo.Sepueden añadir, en cuanto a los metales, algunos más que constituyen un riesgo toxicoindividual:cromo,talio,hierro,cobaltoylitio.Latoxicidaddelosmetalesvadependerdeladosis,delestadoenqueseencuentrenydelavíadeingresoenelorganismo.Por ejemplo, el mercurio metálico elemental (estado de oxidación 0) tiene una toxicidadescasa,seabsorbepocoporvíadigestiva,peroadosissuficiente(100g)esletal.Perocuandoelmercurioelementalesvertidoalambiente,losmicroorganismosdellechomarinoodelosríos, lo transforman en metilmercurio, que produce toxicidad. Estosmicroorganismos soningeridos por otrosmayores. Si este proceso persiste, se produce la bioacumulación, queconsisteenquelosorganismos,comopecesomariscos,ingierenrepetidamentealimentoconmetilmercurio y lo van almacenando en sus tejidos en los que llega a alcanzar unaconcentraciónmáselevadaqueladesuentorno.TambiénseproducelabioamplificacionqueeslamayoracumulacióndemetilmercuriocuantomayorseaelorganismoLosgrandespecesdepredadores,presentanniveleselevadosdemercurioporhaberdevoradoamuchospecespequeñosqueasuvezlohabráningeridoalalimentarsedeplancton.Actualmente, en nuestro entorno, la Toxicologia de los metales es predominantementeambientalylaboral.Lasintoxicacionespormetalessecircunscribencasitotalmentealámbitode la industriaminero-metalúrgica.La intoxicaciónsepuededarpor laexposicióncrónicaoporaccidentes.Lalegislaciónlaboraly losmétodosdetrabajosehanidodesarrollandoyse
CLINICAYDIAGNOSTICOLas manifestaciones clinicas de las intoxicaciones por metales caracterizan poco a laintoxicación de que se trate, especialmente en fases iniciales. Tienden a ser inespecíficas,generalesyafectanamuchosórganosysistemasconsíntomassimilares:
• Digestivo: si es la puerta de entrada producirá: nauseas, vómitos, diarreas, dolorabdominal;diferenciándoseenlaintensidad.
• Respiratorio: en inhalación, síntomas irritativos, tos, disnea, distrés respiratorio,fibrosis.
• Neuropsiquiatrico: cierto predominio de neuropatías periféricas y también deteriorocognitivo,alteracionesconductuales.
La inespecificidad de los síntomas hacen que el proceso diagnostico sea dificultoso sin elantecedentedelaexposiciónalmetal.La realización de análisis clínicos es parte fundamental del diagnóstico. Pero serán datosindirectos del hemograma, la bioquímica o la gasometría los que orientarán en un primermomentosobrelanaturalezadelproceso.Laidentificaciónysobretodo,lacuantificacióndeunmetalensangreoenorinatarda,porlogeneral,variosdías.Los valores considerados normales en sangre y en orina varían según autores4. Hay quediferenciar entre población expuesta laboralmente y ambientalmente y población noexpuesta.Losmetalesnosufrenmetabolizacionesrelevantes,porloquesuconcentraciónensangreuorinaconstituyegeneralmenteunbuenindicadordeexposiciónpresenteopasada.Presentanunavidabiológicamedia (permanenciaenelorganismoantesde sueliminación)generalmentelarga,porloque:
●Suelenserdetectablesmedianteuncontrolbiológicoanalítico.●Laconcentracióndelmetalensangresueleconstituirunparámetrobiencorrelacionadoconlaexposicióntotalalmetal.Aunque,enlapráctica,latoxicidaddeunmetalnosiempresecorrelacionabienconlaexposiciónniconelnivelenmuestrasbiológicasanalizadasalatenderaunpaciente.●Laconcentracióndelmetalenorinasueleservirparavalorarexposicionesalolargodeltiempo(yaqueeslentamenteeliminado).• No se puedeutilizar el aire exhaladoparamedir niveles por no ser contaminantes
volátiles
En el ComplejoHospitalario deNavarra las solicitudes de analítica demetales enmuestrasbiológicassetramitanatravésdelLaboratorioUnificadodeNavarradesdedondeseremitenal Reference Laboratory en Barcelona donde son procesados generalmente mediante
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espectrofotometría de masas-plasma acoplado inductivamente. Los resultados, según elproceso,tardanentre4y7díasenserremitidos5.TRATAMIENTO6
o Lavadogástricoenalgunoscasosdeingestaaguda.o Carbónactivado,aplicaciónlimitada,laeficaciaesvariablesegúnlosmetales.o Catárticos.
• Quelación: es la base del tratamiento. Es un tratamiento antidótico basado en lareactividad química de losmetales con unas sustancias llamadas quelantes con lasque pueden formar complejos que no son tóxicos o tienen menor toxicidad, sonhidrosolublesyseeliminanpororina.LosmetalesblandoscomoelmercurioformancomplejosconelquelanteBAL, losmetalesduros,alcalinosyalcalinotérreosformancomplejosconEDTAylosintermedioscomoelplomooelarséncioformancomplejosconlosdos.Agentesquelantes7:o B.A.L. (BALCpampollas100mgr/2ml)El dimercaproltienesuorigenen laguerra
química,esconocidocomoBritish-Anti-LewisitaoBAL.FuesintetizadoenOxforden1940comorespuestaalabeta-cloroetildicloroarsinaolewisita,unasustanciaconelevada toxicidad,acciónvesicanteyaltamente irritantealpulmón,queerautilizada como arma química por el ejército alemán. Posteriormente se siguióinvestigandolosposiblesusosdeldimercaprolcomoquelante,hastaqueen1951,seintrodujocomotratamientodelaenfermedaddeWilson.Presentacion:enampollasde1000mg/2ml,envasede10.Posologia:exclusivamenteporvíaintramuscularprofunda,Adultos:3-5mg/kg/4-6horasdurante2díasyseguircada12horasdurante7-10dias.Enintoxicaciónporplomoconencefalopatíaynivelesdeplomo>100µg/dL4-5mg/kg/4horasdurante3-5días.Niños:• Intoxicaciónporplomo:o Leve:4mgr/kgprimeradosis,seguircon3mg/kg/4h.2-7diaso Severa (plumbemia > 70 µg/dL): 4mg/kg/4 horas combinado con edetatocalciodisódico3-5dias• Intoxicaciónpororooarsénicoo Leve:2,5mg/kg/6horasdosdias,cada12horasel3erdiayseguircada24horasdurante7días.o Severa:3mg/kg/4horasdosdías,cada12horasel3erdíayseguircada24horasdurante7dias• Intoxicaciónpormercurio:5mg/kgprimeradosisyseguircon2,5mg/kg/12-24horasdurante10días.Indicaciones: Intoxicaciones por: Mercurio, Plomo (seguido de edetatocalciodisódico),Arsénico,Oro.Contraindicadoen intoxicacionespor:hierro,cadmio,selenio,platayuranio;insuficienciahepáticasevera(exceptoenintoxicacionesporarsénico);déficitdeglucosa6-fosfatoporaumentarelriesgodehemólisis.
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Efectos secundarios: elevación de la tensión arterial y de la frecuenciacardiaca,astenia,náuseas,vómitos,epifora,
o DMSA acido meso-2-3 dimercaptosuccínico, Succimer (CHEMETC capsulas de 100mg. LIVSUCCIMER capsulas de 200mg): 10 mg/kg cada 8 h o 350 mg/m2 de scdurante5d.Reducira10mg/kgcada12hdurante2semanas.Enniñosde1a5años30mg/kgdurante5d(endosisdivididas)y,posteriormente,20mg/kgdurante14d.)
o EDTAcálcico.Edetatocalciodisódico(COMPLECALCampollas935mg):50mg/Kg/díadurante5díaseninfusióncontinua(diluir1ampollaen250ccdeglucosado5%)
o PENICILAMINA(CUPRIPENCcaps.250mg,comp.50mg)
o DSFEROXAMINA(DESFERINCpvialinyectable500mg)
o DTPA. Ácido dietilentriaminopentaacético. Quelante indicado en intoxicación porplutonio,americioycurioradiactivos8.
BILBLIOGRAFIA1.-ChangR.Química.4ªediciónMcGraw-Hill19922.-ProgramaInternacionaldeSeguridaddelasSustanciasQuímicas.Diezsustanciasquímicasqueconstituyenunapreocupaciónparalasaludpública.OrganizaciónMundialdelaSaludhttp://www.who.int/ipcs/assessment/public_health/chemicals_phc/es/3.-SaenzI.,RibaI.,BlascoJ.,ForjaM.J.,DelVallsT.A.,GomezParraA.Contaminacionpormetales pesados del estuario del rio Guadalquivir: efectos del accidente minero deAznalcollarsobreelmediofísicoylosorganismosmarinos.FacultaddeCienciasdelmaryambientales.UniversidaddeCadiz4.- NTP 109: Valores límite biológicos para el control de exposición a metales. InstitutoNacionaldeSeguridadeHigieneenelTrabajo.MinisteriodeTrabajoyAsuntosSocialesEspaña5.-REFERENCELABORATORYSA·CIFA08514986.L’HospitaletdeLlobregatwww.referencelaboratory.es6.- Nogue S. Bases Terapeuticas Generales en Toxicologia. En Intoxicaciones Agudas. BasesparaelTratamientoenUnServiciodeUrgencias.2010.87.-AntidotesinDepth.EnGoldfrank`s.ToxicologicalEmergencies.NinthEdition.McGrawHillProfessional,20068.-DTPA(pentaacetatodedietilentriamina).CDC.CentrosparaelcontrolylaPrevenciondeEnfermedades.https://emergency.cdc.gov/es/radiation/dtpa.asp
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MERCURIOMercurio1,2esunelementoquímico,desimbolHg,esmetal,situadoenellugar80delatablaperiódica, consideradopor tantocomometalpesado.Esunelementopoco frecuenteen lanaturaleza donde se halla en forma de mineral cinabrio (sulfuro de mercurio) y con unacaracterística insólita: es el único metal líquido, y también algo volátil en condicionesnormales.Tieneunpuntodesolidificaciónde-38,83°Cyunpuntodeebulliciónde356,73°C,ambosexcepcionalmentebajosparaunmetal.Tieneunagrandensidad:1313579,04kg/m31.El mercurio ha sido utilizado por la humanidad desde la prehistoria como constitutivo depigmentos rojos en pinturas rupestres hace 30000 años. Se ha encontrado en China en unmonumento fúnebre en honor del emperador chino Oin Shi, en el que, en un mapa, serepresentaron los ríos de China mediante corrientes de mercurio. Se cree que el propioemperadormurióporlaingestióndemercurioconintencióndelongevidad.Sehaencontradomercurio en ajuares fúnebres en pirámides en Egipto y Sudamérica. Abderraman IIIimpresionaba a los visitantes de Medina Azahara con una piscina de mercurio que haciaremoverproduciendo reflejosplateados2. Laabundanciademercurioen lascercanasminasdeAlmadenlepermitióalcalifasemejantelujo.Nohayreferenciasalatoxicidad,perodebióserimportanteporlosvaporesdemercurioqueesagransuperficiedebíadesprender.Los alquimistas medievales consideraban al mercurio como origen de los metales por sutexturaliquidaylacapacidaddeblanqueareloroyemplearonelmercurioparalaobtencióndelapiedrafilosofal.Nolaencontraron,perosidesarrollaronelmétododeextraerelorodesus minerales, así en la obtención del oro en América del Sur tras el descubrimiento, seempleabaunatoneladaymediademercurioportoneladadeoroqueseobtenía.El oxigeno fue aislado por primera vez por J. Priestley en 1774 recogiendo el gas que sedesprendíaalcalentarmercurio.Modernamenteelmercuriohaseguidosiendoutilizadocomoantiséptico,blanqueantedepiely cabello, fumigante, diurético o explosivo, en componente de lámparas eléctricas,interruptores, baterías, pinturas, y en el procesado de la piel y felpa. Este último caso esinteresante,lapieldeliebresoconejossetratabaconnitratodemercurio,hastaobteneruntacto muy suave y se confeccionaba los sombreros que se usaban masivamente. Con eltiempo, los trabajadores se iban convirtiendo en personas raras, con temblores, mareos,vómitos, irascibles e incluso sufrir accesos paranoides. Estos eran los síntomas de laintoxicación por mercurio, y que durante el siglo XIX se identificó como la locura delsombrerero(representadaenAliciaenelPaísdeLasMaravillasporelsombreroloco).Elmercuriohaformadoparteimportantedeloslaboratoriosdequímicadesdeelcomienzodeladisciplina.ConeldesarrollodelaquímicaindustrialyminerometalurgicaelmercuriosehaidoincorporandoalosprocesosdeobtenciónysíntesisEnMedicinasehautilizadoprofusamenteEn el siglo XX el mercurio se ha utilizado en aparatos de medida de uso común,concretamentetermómetrosyesfigmomanómetros.LaUniónEuropeacomenzóaprohibirlautilizacióndelmercurioendiversosámbitosdomésticosymédicos.En2007seprohibieronlostermómetrosdemercurio(nosepuedenfabricarnivender)yen2014cualquierdispositivodemedidaquecontengamercurio3.Actualmente se sigue utilizando en laboratorios químicos, hospitales, clínicas dentales(amalgamas dentales), y las instalaciones implicadas en la producción de artículos como
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lámparas fluorescentes (hacen pasar una corriente eléctrica por un vapor de mercurioproduciendo un brillo luminoso), baterías y explosivos. Pero las experiencias dramáticas deMinamata, Irakyotrasyelprogresivoconocimientosobre losefectos tóxicosdelmercurio,hanidorestringiendointensamentesuproducciónyutilización4
TOXICIDADELmercuriopuedesertoxicofundamentalmenteentresformasdepresentación:Mercuriometálico:(mercurioelemental)Es de color plateado, liquido denso (el únicometal que lo es en condiciones normales) sesolidificaa-38º;tieneunapresióndevaporde0,002a25ºyseduplicacada10ºdeaumentode temperatura loque significaquecalentandomercurioaumentamucho laproduccióndevaporesyelriesgodetoxicidadporinhalación.Laingestaoraldemercuriometálicoesunacausaexcepcionaldetoxicidadaguda,porquelaabsorción gastrointestinal es baja (menos del 0,01% de la dosis ingerida). No se puedeestablecerclaramenteunadosisletal(algunosautoresconsideran1429mg/kg,100gparaunvarónde70kg).Enunclásicotermómetrodemercuriohabíaentre1y2gramos.Noobstantesisehanreportadocasosdeingestaconintencionalidadsuicida5.La absorción percutánea también es baja con integridad de la piel, pero en la literatura secitannumerososcasosdeinyecciónpercutáneaconideaciónautolítica8.Previamente a la prohibición en 2007, prácticamente en todas las casas había los clásicostermómetrosdemercurioysuroturapodíasuponerunafuentedeintoxicación,porejemploporingestaenniñosoporsimplemanipulacióntrasrotura6.
Laabsorciónpor inhalación,encambio,es importante,sepuedeproducirpormanipulaciónde mercurio metal, siendo difícil establecer la dosis y el tiempo necesario para producirtoxicidadysíntomasEnlossereshumanos,aproximadamenteel80%delvapordemercurioinhaladoseabsorbeatravésdelasvíasrespiratoriasyentraenelsistemacirculatoriodesdedondesedistribuyeportodoelcuerpo.Laexposicióncrónicaporinhalación,enpersonalquetrabajaconmercurio, inclusoenbajasconcentracionesenel rangode0.7hasta42μg/m3,causaefectos talescomotemblores,deteriorode lashabilidadescognitivasy trastornosdelsueño.Lainhalaciónagudadealtasconcentracionescausaunaampliavariedaddetrastornosdelashabilidadescognitivas,sensorialesymotoras.Lossíntomassonprincipalmentedeltiponeurológicoypsiquiátrico,incluyentemblores(inicialmenteafectanalasmanosyavecesseextienden a otras partes del cuerpo), labilidad emocional (caracterizada por irritabilidad,timidezexcesiva,pérdidadeconfianza,nerviosismo),insomnio,pérdidadememoria,cambiosneuromusculares (debilidad muscular por atrofia, contracciones musculares), dolores decabeza, polineuropatía (parestesia, pérdida sensorial, reflejos hiperactivos) y el déficit derendimientoenlaspruebasdefuncióncognitiva.Salesinorgánicasdemercurio:Elmercurioposeedosestadosdeoxidación(Hg++yHg2+),lassalesdemercurioaparecenenlasformasdemercurio(I)(omercurioso)ymercurio(II)(mercúrico).Lassalesdemercurio(II)conocidascomocalomelanos,songeneralmentemástóxicasquelasdemercurio(I)porquesu solubilidad en agua es mayor, por lo que se absorben más fácilmente en el tractogastrointestinal.
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Sepuedenencontrarenlanaturalezaformandocompuestosdediversosaspectos.Son utilizados por el hombre en procesos industriales: fabricación de pilas, barómetros,termómetros,lámparasfluorescentes.También se han venido utilizando tradicionalmente en el ámbito médico conservantes devacunas(timerosalqueseharelacionadoconcasosdeautismo),enamalgamasdentalesparaempastes,solucionesantisépticas(merbromina),cosméticos,jabonesycremasparaaclararlapielytambiéncomopurgante.Estosusosmédicossehanidoeliminandoprogresivamente7.Sutoxicidadesclaramentemayorqueladelmercurioelementalometálico.Las intoxicaciones se suelen producir en el medio laboral y afectan a operarios de losprocesosindustrialesantesmencionados(pilas,etc)-Porvíadigestiva(ingeridas) lagravedaddependedesusolubilidad.LasalestipoclorurodemercurioIsonmenossolublesyportantomenostoxicas.Ladosisletaldesalesmercúricascomoelclorurodemercurioesde1gramo9.El cloruro mercurioso y los mercuriales orgánicos (merbromina, mercocresol, nitromersol,timerosal)tienenunasdosisletalesde2-4gramos.Laconcentraciónmáximapermisibledemercurioambientalenloslugaresdetrabajoesde25µg/m3.-Víainhalatoria:lassalesdemercurionosonvolátilescareciendoprácticamentedetoxicidadporinhalación.Semetabolizanenelhígado,dondepuedenacumularseyseexcretanporlabilis.Tambiénseeliminan por riñón utilizándose los niveles en orina como indicador, normal: adultos: <20mcg/L(<99.8nmol/L)[4]INTOXICACION9Aguda: por via digestiva. La dosis necesaria para producir síntomas agudos no está bienestablecida.Lapatogeniadependedelarápidaprecipitacióndelasproteínasdelamucosaencontactoconeltoxicoqueescorrosivo.En el momento de la ingesta los síntomas pueden darse simultáneamente o en rápidaprogresión:
• irritaciónenbocaygarganta,• ardorenelpecho,dolortorácicodifuso,• dolorabdominalintensoydifuso,• vómitos,• diarrea sanguinolenta, que si progresa y dependiendo de la dosis producirá
hipovolemiasevera,shockymuerte.
Si el paciente supera esta fase aguda presentará los efectos de la corrosión en el tubodigestivo:
La afectación renal con un síndrome nefrótico con proteinuria y fallo renal con acidosisprecoz, condicionado por la acumulación de la sal demercurio en el túbulo contorneadoproximaldelriñón.
Crónica: la intoxicación crónica por sales de mercurio aisladas es rara, suele ocurrir encombinaciónconmercurioelemental.Ylaintoxicaciónessimilaraladelmercuriometálicooelemental.
Compuestosorgánicosdemercurio:Los relevantes en cuanto a toxicología son dietilmercurio y metilmercurio. Son causa deintoxicaciónmuygrave.Estoscompuestossonproducidosporlosmicroorganismosmarinosqueingierenelmercurioelemental vertido al mar por el hombre y lo transforman en compuestos orgánicos demercurioylosacumulanensuorganismo.Posteriormenteestosmicroorganismosentranenla cadena alimentaria al ser ingeridos por los peces, llegando finalmente al hombre. Latoxicidad se produce si la dieta habitual se compone fundamentalmente de pescadocontaminado.Son sustancias muy liposolubles, el 90-100% de la dosis ingerida es absorbida, pero ladistribuciónporelvolumencorporalnoesbienconocida.
industriaquímica(secalculaqueentre1932y1968,severtieronalmar81toneladasdemercurioenlabahíadeMinamata)supusoqueelplanctonylosmicroorganismostransformaronesastoneladasdemercurioenmetilmercurioquefue introducidoporlos peces en la cadena alimentaria, llegando al hombre y produciendo una lenta yextensa intoxicación en un área de 30000 personas contabilizándose, en 2001, 111fallecidosy2.950casos13.
- Intoxicación mortal de la química Karen Wetterhahn. En este caso sólo hubo unavíctima. La profesora de química, experta enmetales tóxicos, el 14/08/1996 estabaexperimentandoconmetilmercuriocumpliendotodoslosprotocolosdeseguridad;poraccidenteunasgotasdemetilemercuriocayeronde lapipetaalguantede latexquecubríasumano.Sinincidenciasaparentessiguiósuvidahastaque5-6mesesdespuéscomenzó con síntomas generales ( perdida de peso, astenia…), posteriormenteneurológicos( ataxia, alteración del habla, parestesias ,…). Las analíticas realizadasrevelaron niveles de mercurio en sangre muy elevados a pesar del tiempotranscurrido. Recibió tratamiento quelante enérgico con Succimer que produjoeliminación intensa demercurio en orina pero sinmejoría clínica. También se tratómediante exanguinotransfusion sin mejoría. Progresivamente fue agravándoseentrandoycomay falleciendo298díasdespuésde laexposición.Laautopsia revelóatrofia,gliosisydestrucciónneuronalasícomoelevadosnivelesdemercurioentejidocerebral,hígadoyriñones15.
INTOXICACIONAfectafundamentalmenteacomunidadesquecuyadietasebasaenpescadoconaltoniveldemercurio.Aguda:actualmentesolosedisponedemetilmercurioaisladoen laboratoriosespecializadosquelosuelenutilizarparatestdecomparación.Eneseentornosepodríadarunaintoxicaciónaguda.La ingesta de pescado como base de la dieta es imposible que produzca una intoxicaciónagudaporque la dosis demercurio que se puede ingerir en cada alimento contaminado esmuypequeña.Crónica: latoxicidadsemanifiestadespuésdemesesde ingerirelalimentoconcompuestosinorgánicosdemercurio,noestábienestablecidaladosistoxicanieltiemponecesarioparalaapariciónde síntomasBasándoseen las intoxicacionesprevias,el cuadroclínicopresentalossiguientessíntomas:
o dañorenal,o dañohepático,o cardiopatíaarrítmica,o irritacióndelasvíasrespiratorias,o dermatitisampollosa.
DIAGNOSTICOAl igualqueen las intoxicacionesporotrosmetales, la inespecificidadde los síntomashacequesinelantecedentedelaexposicióneldiagnosticoseadificultoso.-Clínica:
• Analíticageneral,gasometría;puedenorientarasituacióntóxica.• Nivel de mercurio en sangre: 10-20 µg/L supone exposición tóxica y con 150 µg/L
comienzanlossíntomas.Escomplejodeterminarlanormalidaddelniveldemercurioen sangre, puesto que no tiene ninguna función biológica, pero existe en muchosentornos por contaminación de muchos años. Hay que distinguir entre poblaciónexpuesta,poblacióncondietaconpescadocomobase,yotrasconsideraciones.
• Análisis del cabello: no es útil en clínica por cuestiones técnicas (contaminación,variabilidad,…)
-Rx El mercurio es radiopaco, por lo que se debe hacer Rx en sospecha de ingesta paraconfirmarodesmentirytambiénparaaveriguarlasituacióneneltubodigestivo.Tambiénencaso de heridas en las que se pueda haber incluido mercurio dado que precisa actuaciónurgentemedianteexéresisyextracción5,6,8.-ECG:en intoxicacionesgravessepuedealterarelECG:variacionesdelST,alargamientodelQT,arritmia.
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TRATAMIENTOEL tratamiento de la intoxicación pormercurio sigue inicialmente las normas generales decualquierintoxicación:- Suspender la exposición eliminando contacto cuando sea conocida la fuente, esto
incluyedescontaminación,incluyendolosvapores,eliminaciónderopasylavado.- Dependiendode la formadelmercuriodeque se trate,de la víadeentradayde la
dosisqueseestimesedebedecidireltratamientodecontinuación.Mercurioelementalmetálico:Víadigestiva:actualmenteesdifícilconseguirmercurioelementalencantidadsuficienteparaque su ingesta sea tóxica dada su baja absorción. No obstante numerosos casos han sidopublicadosdeingestasimportantesquehantenidoquesertratadas5:
La ingestión del mercurio de un termómetro que se rompe, habitualmente no requieretratamientoporlabajadosisylaescasaabsorciónvíadigestiva.Víaparenteralopercutánea:laabsorciónpuedesermayorencasodeheridasoinyeccióndemercurio6,8, requerirá la eliminación local del toxico mediante procedimientos de cirugíamenor. El tratamiento conquelantesdeberá ser tenidoen cuenta,pero las indicacionesdedichotratamientosonrestrictivas11.
Vía respiratoria inhalatoria: los vapores de mercurio en concentración suficiente puedenproducir intoxicación grave. Pero para ello se precisaría exposición a una gran cantidad demercuriometálicoalgoprácticamenteimposiblehoyendía.La aspiración al árbol respiratorio demercuriometálico provocará una situación grave queamenazalavidarequiriendodesobstrucciónurgente.
La ingestión de soluciones antisépticas tipo mercurocromo se soluciona con lavado de lacavidadoral,endosissuperiora20ml(losfrascospequeñoshabitualestienenentre10y30ml)requierevaloracióncomouncaustico(endoscopia).MercurioinorgánicoLa intoxicación por mercurio inorgánico produce fundamentalmente gastroenteritis severaconsíndromediarreicohemorrágicograve,hipovolemiayshock.Eltratamientoconsistiráen:
• Fluidoterapiaagresivabalanceandoionesybicarbonato• Descontaminaciónyeliminacióndel toxico,esproblemáticopor lacausticidadde las
salesdemercurioyelriesgodeperforación,incluye:! Endoscopiapararemovereltóxicoenloposible.! Carbón activado, aunque su eficacia es baja en la adsorción del
Laintoxicaciónseproducefundamentalmenteporlaingestacontinuadadepescadoconaltocontenidodemercurio.Laintoxicaciónagudaaccidentalpuededarseenloslaboratoriosespecializadosquemanejencompuestosorgánicosdemercurio¿¿,encuyocaso,aunquelaeficaciadelasmedidasseamuybaja, la extrema e irreversible gravedad de la intoxicación aconseja que el tratamientourgenteseadescontaminaciónmediante:
TratamientoquelanteCuando hay datos para sospechar la absorción sistémica de una dosis tóxica y tras eltratamientoinicialurgente,hayquevalorartratamientoantidoticoquelante.Posteriormentelosnivelesensangreyorinadeberánserevaluados.Laquelaciónconsisteenadministrarsustanciasparaformarcomplejosconionesdemetalespesados.AestoscomplejosselosconocecomoquelatosynosontóxicosAgentesquelantes, sólo seutilizarán si se sospechaunadistribución sistémicadelmercurio(vaporesinhalados,salessolubles,mercurioparenteral)11,12:- BAL se administra en dosis decrecientes durante 10 días si el paciente no puede tomarmedicamentos orales. El programa de dosificación es el siguiente: 5 mg/kg inicialmente,seguidode2,5mg/kg1o2vecesaldíadurante10días.Cuandoelpacientepuede tolerarmedicamentos orales, BAL puede reemplazarse con succímero sin período de espera entretratamientos.-Elsuccímeropuedeadministrarsesegúnelsiguienteesquemadedosificación:1)10mg/kgporvíaoral3vecesaldíadurante5díasyluego2)10mg/kg2vecespordíadurante14días.El succímero se puede usar solo en pacientes crónicamente expuestos sin toxicidadgastrointestinal.Dimercaprol o BAL o Sulfacthín® a la dosis de 3 mg/Kg/IM/4h las primeras 48 horas, 3mg/Kg/IM/6hlassegundas48horasy3mg/Kg/IM/12horasdurante6díasmás.- Unithiol (ácido 2,3-dimercaptopropanol-sulfónico, DMPS) está disponible a través de lasfarmaciasdecompuestosenlosEstadosUnidos.EsunanálogodeBALsolubleenagua,ysepuedeadministrarporvíaoraloparenteral.Seconsideraunmejorquelantedemercurioqueelsuccímero.Unithiolsedosificadelasiguientemanera:IV:Díauno250mg/kgcada3a4horas,díados250mgcada4a6horas,díatres250mgcada6a8horas,díacuatro250mgcada8a12horas,díascincoyseis:250mgcada8a24horas.ORAL:Inicialmente1200mga2400mgcada24horasdivididas(100mgo200mgcada2horas),reduzcaa100mga300mgcada 8 horas según lo tolere. Dependiendo del estado clínico del paciente, el tratamientopuede cambiarse a la vía oral después del quinto día: 100 a 300 mg 3 veces al día. Lospacientesdebenrecibirtratamientodurante14díasohastaquenosedetectemercurioenlaorina.BAL Dimercaprol ampolla de 100 mg en 2 ml. Dosis en intoxicación aguda: 5 mg/kg víaintramuscularcada4horasdurante48h.Seguircon2,5mg/Kg/6hlassiguientes48h.víai.m.Yseguircon2,5mg/Kg/12hdurante7díasmásviai.m.Efectossecundarios:cefalea,nauseas,vómitos, dolor abdominal, diaforesis. No indicado en intoxicación por mercurio orgánico(metilmercurio,dimetilmercurio).CONTROLES
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A)Controleloselectrolitosséricos,elCBC,lafunciónrenalylaproduccióndeorina.B)Elmercurioenorinadepuntoesútilcomounapruebadedeteccióninicial.Laorinadeberecogerseenuncontenedor libredetrazasdemetalespesadosaprobadoporel laboratoriodereferencia.Idealmente,lospacientesnodebenconsumirpescadodurante1semanaantesdelapruebadeorina.Siseobtieneunamanchademercurioenelnivelsuperiora20mcg/L,se debe obtener unamuestra de orina de 24 horas, nuevamente en un recipiente libre demetalespesados.Losnivelesdemercurioenlaorinadebencorregirseenbuscadecreatininaenlaorina.Losnivelesdeorinasuperioresa100mcg/Lseasocianconsíntomasneurológicosmanifiestos.C)Sepuedenobtenernivelesdemercurioinorgánicoensangretotalenexposicionesagudasgrandes, pero los niveles de sangre entera no son confiables a medida que el mercurioinorgánicoseredistribuyeen lostejidos.Elmercurioensangreenteradebeespeciarseparadeterminarelporcentajedemercurioinorgánicoyorgánicopresente.Losnivelesdemercurioinorgánicoensangretotalporencimade500mcg/lseasocianconnecrosistubularagudaeinsuficienciarenal.D) No hay una correlación específica entre la concentración demercurio en la sangre o laorinaylatoxicidaddelmercurio.http://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/688975/ND_PR/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/1AD3C3/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.PrintLandingPageDocumentDMPS (2-3 dimercapto-1-propanesulphonate) Dimercaprol soluble que se administraintravenosoyoralDMSA / SUCCIMER 2-3 dimercaptosuccinic acid. Sustituye a BAL cuando la via oral estéoperativa.Dosis:10mg/kg/8horasEDTAN-ACETILCISTEINADESFEROSAMINAD-PENICILAMINA no es recomendable dada la intolerancia digestiva que suelen presentarestospacientes.POLYTHIOLHemodiálisis.Diálisisperitoneal.No son eficaces para la eliminación delmercurio por su unión a las proteínas y porque sedistribuye por el cerebro. La hemodiálisis puede ser necesaria en fases avanzadas de laintoxicacióncomotratamientodelfallorenal.BIBLIOGRAFIA1.-Mercurio.EnLosElementos.T.Gray..EdLarousse2011.2.-ChangR.Química.4ªediciónMcGraw-Hill1992.
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3.- Elmercurio y la salud. Programa Internacional de Seguridadde las SustanciasQuimicas.OMS2017.4.-AsambleaMundialdelaSalud-ResoluciónsobreelConveniodeMinamata.LosrolesdelsectorsaludenlaaplicacióndelaConvencióndeMinamatasobreelMercurio.5.-AndreaMichielan,AzzurraSchicchi,RobertoCappuccio,DavideLonati,FrancescaLamboglia,AlessandraVitalba,AlessandroCaroli,MartaCrevani,CarloA.Locatelli& Giorgio Betetto (2017): Intentional ingestion of elemental mercury requiringmulti-step decontamination and prophylactic appendectomy: a case report and treatmentproposal,ClinicalToxicology,DOI:10.1080/15563650.2017.1338346.http://dx.doi.org/10.1080/15563650.2017.13383466.-A.Souto1,L.GómezGómez1,S.GarcíaMata.Termómetrosdemercurio,aúntóxicosaúnPresentes.AnalesSistemaSanitariodeNavarravol.35no.3Pamplonasep./dic.2012.http://dx.doi.org/10.4321/S1137-662720120003000257.-Ausenciadetiomersalenlasvacunasactuales.ComitéAsesordeVacunas.AsociaciónEspañoladePediatría.http://vacunasaep.org/profesionales/pregunta-al-cav/efectos-secundarios-y-seguridad/ausencia-de-tiomersal-en-vacunas-actua8.-VernonS.SubcutaneousElementalMercuryInjection–ClinicalObservationsandImplications for Tissue Disposal from the Histopathology Laboratory. Annals of ClinicalandLaboratoryScience.2005.9.-Young-JinSue.MercuryEnGoldfrank`s.ToxicologicalEmergencies.McGrawHillProfessional,2006.10-Mercurio.Dosistóxicas.Toxicología.net.FETOC.http://www.fetoc.es/toxicologianet/pages/x/x17/x17d/05.htm11.-McKay CA. Introduction to special issue: use andmisuse ofmetal chelation therapy. JMedtoxicol 2013;9:298-300. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs13181-013-0346-3.pdf.12.-AntidotesinDepth.EnGoldfrank`s.ToxicologicalEmergencies.McGrawHillProfessional,2006.13-Takeuchi.PathologyofMinamatadisease.ActaPatholJapn.1982;32;73-99.14.-BakirF,DamlujiSF,Amin-ZakiLetal.(juliode1973).«MethylmercurypoisoninginIraq»Science181(4096):230-41.PMID4719063.doi:10.1126/science.181.4096.230.15.-NierenbergD.W.etal."DelayedCerebellarDiseaseandDeathAfterAccidentalExposuretoDimethylmercury."TheNewEnglandJournalofMedicine1998,1672–1676.
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PLOMOPb“ Soplaste con tu viento; los cubrió el mar; Se hundieron como plomo en las impetuosasaguas”Exodo15,10ElPlomoesunmetalpesado,muymaleableyblando,flexibleynadaelástico.Ocupaelpuesto82 en la tabla periódica. Punto de ebullición: 1740°C. Punto de fusión: 327.5°C. Densidad:11.34 g/cm³. Solubilidad en agua: ninguna. El plomo rara vez se encuentra en su estadoelemental.Sepresentacomúnmentecomosulfurodeplomoenlagalena(PbS).4Conocidopor lahumanidaddesdemuyantiguo(haydatosdetrabajossobreplomodehace8000años),sumaleabilidad,ubicuidadybajopuntodefusiónhicieronqueseutilizaradesdeantiguoparaherramientas,armas,recipientes,soporteparaescritura,etc.considerándoseleel plástico de la antigüedad. Y paralelamente, su toxicidad, el saturnismo, es tambiénconocidadesdehacemásde2000años.Yseespeculasobreelefectotoxicodelplomoenladecadencia del imperio romano y de la conducta enloquecida de algunos de susemperadores14.Desde el punto de vista de la Toxicologia se pueden distinguir dos aspectos: como toxicoindividualoinclusocomovenenoycomocontaminanteambiental.El plomo ha sido utilizado desde antiguo como veneno con intención homicida. Una dosisabsorbidadeformaagudade0,5gramosseconsideraletal,unadosiscontinuadadeplomode5-10mg/díapuedemataren3-4semanasyde1-3mg/diaen3meses.Un caso conocidoeseldelPapaClemente II. Tuvounpapadoazarosoy falleciódemuerteinesperada en 104. Corrieron rumores sobre envenenamiento sin que se pudierandemostrar. En 1959 dos forenses alemanes obtuvieron permiso para abrir el sarcófago demármolqueconteníalosrestosdelClementeIIyquesehabíamantenidoselladodurantemilaños en la catedral de Bamberg. Analizaron diversos tejidos y encontraron en los huesosniveles de plomomuy elevados, la conclusión fue que Clemente II murió envenenado porplomosinpoderasegurar la intencionalidadobien la intoxicacióncrónicaporelacetatodeplomoempleadocomoedulcoranteenelvinoalemánqueformabapartedesudieta6.Laexposicióndelapoblaciónalplomohasidohistóricamentemuyamplia10.En la antigüedad los recipientes para alimentos, utensilios, tuberías, y otras herramientasestabanhechastotaloparcialmentedeplomoysucontactoconlosalimentosproducíaunacontaminacióndeestospordisoluciónlentadelplomoespecialmenteimportanteenelcasodelvino.MuchaspinturasdeprincipiosdelsigloXXcontienenycuandosedeterioranelplomopasaalambiente.Losrestosdeestaspinturasdeterioradashanpodidoserresponsablesdeintoxicaciones en niños que las ingieren atraídos por su sabor dulce. Otra fuente son lasbebidasalcohólicasalasqueseañadeedulcorantesquecontieneconplomo.La exposición al plomo de la población general, históricamente descontrolada, comenzó areducirsedeformaimportanteenelúltimo1/3delsigloXX,conformeelconocimientodesutoxicidad se fue extendiendo y condicionando las normativas medioambientales,restringiéndose notablemente su uso. Las tuberías, los recipientes para alimentos, losutensilios domésticos, etc, fueron dejando de ser de plomo sustituyéndose por otrosmateriales.Actualmentelaexposiciónalplomoseenmarcaenelámbitolaboralyprofesional:industriametalúrgica(soldadores,laminadores,chapistas,mecánicos,etc.),trabajoconacumuladoresybaterías eléctricas, pintores (principalmente los de automóviles y con mayor razón si son
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metalizados), fabricación de algunas pinturas que continúan teniendo plomo, fábricas deplomo,linotipistasyobrerosgráficos,herreros,obrerosdefábricasdecables,detinturas,demuniciones, de vidrio, industria automotriz, alfarería, mecánicos dentales, esmaltadores,grabadores, pulidores, joyeros,mineros, fábricas de instrumentosmusicales con soldadurasde plomo, de nitroglicerina, de tuberías, de curtido de pieles y cueros, de masilla, deproductos plásticos con piroxilina, de azulejos, de papeles plateados, plomeros y albañiles,fábricadelatasparaconservas(queincluyenplomoenlasoldadura).Pero hay actividades descontroladas en países con control medioambiental menor, comoChina,dondelaexposiciónalplomopuedesermuyintensa.Porejemploenlosvertederosmasivosdedesechoselectrónicos,enlafabricacióndepinturas,…Elhumodeltabacocontieneplomoqueesinhalado.Lautilizacióndemunicióndeplomoenlacazageneracontaminaciónambiental.Otras fuentes de exposición mas anecdóticas son los remedios ingeridos por poblacionesindígenasparaalgunasdolenciasoenritualesreligioso,comoel“Azarcon”quecontieneun90%deplomo11Latoxicidadmásimportantedelplomoanivelpoblacionalhasidolacontaminaciónambientalpor el plomo de los combustibles. EL tetraetilplomo fue introducido en 1920 comoantidetonante para gasolinas (algunas gasolinas llegaban a contener 0,5-1g de plomo porlitro). Se estima que los niveles ambientales de plomo han aumentado más de mil vecesdurante los tres últimos siglos como consecuencia de la actividad humana. El mayorincrementoocurrióentrelosaños1950y2000yreflejóelaumentodelusodegasolinaconplomoen todoelmundo. En ciudades conmucho trafico la concentracióndeplomoen laatmosferapodíallegara10µgpormetrocúbicodeaire,consideradoporencimadelniveldeseguridad1.En los últimos años se ha ido restringiendo el uso de combustibles con plomo. La UniónEuropea,atravésde laDirectiva98/70/CE,prohibió laventadegasolinaconplomoapartirdel 1 de enero de 2000 (aunque la aplicación práctica sufrió diversas moratorias)7.El minio (tetroxido de plomo) empleado como antioxidante para metales se comenzó aprohibirapartirdelosaños70.Actualmentelaconcentracióndeplomoenelairevariade2-4µg/m3engrandesciudadescontráficodensoamenos0.2µg/m3enáreassuburbanaseinclusomenosenáreasrurales5.Enlamedicinaayurvédicaelplomopuedeestarpresentaendiversosmedicamentos,asícomootrosmetalescomomercurio,arsénico.INTOXICACIÓNAGUDALaintoxicaciónporplomopuedesimulargrannúmerodeenfermedadesyprocesosporloquesu diagnóstico es difícil sin contar con información sobre exposición aguda o crónica,ambiental,accidental,ocupacional,etc.Elplomopuedeingresarenelorganismoportodaslasvías.-Digestiva:sepuedeingerirplomoaisladamente,conalimentosolíquidosquelocontengan.Actualmentelarelevanciatoxicológicadeestavìaesescasaconlaposibleexcepcióndeniñosenentornossincontrolmedioambiental.Unavezingeridoelplomolacantidadquepasaalasangreyaotraspartesdelcuerpodesdeelestómagoes,engeneralescasaydependedevariosfactores:elcontenidodelestómagoysucapacidad de disolver elmetal (mayor cuantomenor pH estomacal), la edad. La absorciónpuedevariardesdeel6%delplomo ingeridosielestómagoestá llenohastael60-80%conestómago vacío desdemuchas horas. En general, si adultos y niños ingieren una cantidad
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similar de plomo, una proporción mayor de la cantidad que tragan los niños pasará a lasangre.Losniñosabsorbenaproximadamenteun50%delacantidaddeplomoqueingieren8.Noestábienestablecidaladosistoxicaeningestaaguda.Eningestacrónicaseconsideraqueuna ingestadeplomode5-10mg/diapuedemataren3-4 semanasyde1-3mg/día en3meses6.El plomo metal ingerido es radiopaco, una simple Rx de abdomen puede enfocar undiagnostico.-Inhalatoria:laabsorciónporestavíaesprobablementelamásimportanteporsurelevanciaambiental y laboral. En los pulmones se absorbe muy bien el plomo y sus compuestosinorgánicosvehiculadoenhumosoenformadepartículasfinasquesonfagocitadaspor losmacrófagosalveolaresypasanalasangre.-Intravenosa:elplomopuedesercontaminantedesustanciasdeabusoporvíavenosa-Cutánea:
• A travésde la piel integra la absorción esmuybaja, por loqueesta vía tienepocaimportanciaencuantoatoxicidaddelplomometal.
• Los proyectiles que penetran por disparos y quedan alojados en el cuerpo son unacausadeintoxicaciónporplomoquemereceatenciónenlaliteraturamédica17,hayunbuennumerode referencias a casosde intoxicaciónporplomodebida aproyectilesalojadostrasdisparossufridosañosatrás.Elplomoensangretieneunavidamediade30días,perocuandoelplomose integraen lamatrizóseasustituyendoal calcio,elhuesopuedefuncionarnormalmenteyademásserunalmacéndeplomoconunavidamedia de 2-30 años. La liberación del plomo de un proyectil alojado es variable ydependedealgunos factores, incrementándose con la inflamación, la fragmentacióndel proyectil, la integración del proyectil en hueso fragmentado, el alojamiento enarticulacionesporlamayordisolucióndelplomoenliquidosinovial. Igualdevariablees la aparición de los síntomas. Ante un paciente con síndrome clínico (anemia,cefalea,neuropatíaperiférica,deteriorocognitivo,dolorabdominal,nauseasvómitos,etc.Yconunproyectilalojadoensucuerpo,esnecesariohaceranálisisdelniveldeplomo.
Unavezenlasangre, lamayorpartedelplomoselocalizaenel interiordeloshematíes.Sedistribuyepor los todos los tejidos,pero,debidoa la similitudconelCalcio, el90-95%delplomoabsorbidoseacumulaenhuesosydientes,sinembargonocausatoxicidadrelevanteaesenivel.Lavidamediadelplomoen lasangreesde25díasyde10-20añosen lacorticalósea.10Atraviesabienlabarrerahematoencefálicaylaplacentaria.Elplomoafectaasistemasenzimáticosdiversos.Especialmenterelevanteslaafectacióndelosque intervienen en la síntesis del grupo hemo y los implicados en la integridad de lamembrana celular. Determinando el fallo de ambos sistemas enzimáticos anemianormocrómicaynormocítica.Loshematíespresentanuncaracterísticopunteadobasófilo.Por su similitud conel calcio interfiere en la transmisión sináptica y en lamicrovasculaturacerebraldesarrollándoseencefalopatíayneuropatía.
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Elplomoseeliminapredominantementepororina(30microgramos/24horas)9yheces.Enelriñón el plomo disminuye la eliminación del ácido úrico, esta hiperuricemia del plomo seconoce como “gota saturnina”. Altera el sistema renina angiotensina y la contractilidaddelmusculolisodesembocandoenhipertensiónarterialtípicadelaintoxicacióncrónica.La afectación del sistema endocrino y reproductivo produce infertilidad, abortos,prematuridad,teratogénesis5.Sehanreportadotambiéncardiotoxicidad:miocarditisyarritmias12Intoxicaciónaguda9:puedeocurrir:-enelcursodeunaexposicióninhalatoriamasiva.-conlaingestióndeunadosisaltaconintencionalidadsuicidaoaccidentalenniños.-pordrogascontaminadasporplomovíaintravenosa.Siladosisessuficienteydependiendodelavíadeentrada,sepuedealcanzarnivelesaltosdeplomoensangre(100microgramos/litro)yproducir:-encefalopatíaagudagraveconataxia,convulsiones,letargia,coma,- síntomasgastrointestinalesgraves:dolorabdominal cólico intensoy rebeldeaanalgésicoshabituales(“cólicosaturnino”),vómitos,diarreas.-hemólisis.INTOXICACIÓNCRÓNICA:clásicamenteconocidadesdeantiguocomo“saturnismo,cólicodelospintores,plumbismooplombismo”tieneunaampliasintomatologíaporafectacióndelosdiferentesórganos:-SistemaNerviosoCentral:encefalopatía,sedesarrolladeformamasomenosprogresivaconafectación variable del ámbito cognitivo (disminución de la capacidad de concentración,déficitsdememoria),delestadodeanimo,asociándose síntomasdiversos: cefalea,astenia,alteraciones del sueño (insomnio, somnolencia diurna), alteraciones caracteriales(irritabilidad,aislamiento,…)-Sistemanerviosoperiférico:seproducedesmielinizaciónqueocasionaunapolineuropatíadepredominiomotorenextremidades-Aparato gastrointestinal: de forma lentamente progresiva se instauran síntomas difusos:dolorabdominalcólico,anorexia,alteracionesdelritmointestinal:estreñimientoalternandocondiarreas.Hayqueincluiraquíelconocido“ribetedeBurton”queesunabandadecolorparduzcoenlabasedelosdientesylasencías,enrelaciónconelplomodepositadoyeldéficitdeautocuidadoprovocadoporeldeteriorocognitivoenestospacientes.-Sistemahematopoyético:anemianormocrónicaynormocítica porqueelplomobloquea lasíntesis del grupo hemo aumentando la coproporfirina urinaria y la protoporfirinaertirocitaria, los hematíespresentanunpunteadobasófilo (8-15por glóbulo), característicoperonopatognomónico.- Aparato excretor: insuficiencia renal por acumulo de plomo en el túbulo contorneadoproximal, hipertensión arterial. Hiperuricemia (gota saturnina) por disminución de laexcreciónrenaldeácidoúricoDIAGNOSTICOEldiagnostico,“apriori”precisadetreselementos:
! Análisisgeneraldesangre16:o Anemianormocronicanormociticaomicrocítica,insuficienciarenal,o Punteado basófilo en hematíes (0,1 por mil o más, 8-15 por glóbulo),
característico, pero no patognomónico, se puede encontrar en otrasintoxicaciones
o Hasta 50µg/g de creatinina en población no expuestalaboralmente
o Hasta 150µg/g de creatinina en población expuestalaboralmente
o Laplomburiaesmásfidedignaquelaplombemiaparaelseguimientodelaintoxicaciónytratamiento,lasconcentracionesenorinasonmenosvariables,mientrasquelasplasmáticas
pueden ser interferidos por alcoholismo y enfermedadeshepáticas,porfirias15.
• Test deplumburiaprovocada conEDTA: se administra 1gde EDTAcálcico disódico en 500 ml de suero fisiológico intravenoso en 2horas vía intravenosa. Si plumburia >1000 µg/24 horas el test espositivo
• Otraspruebas:
Radiografías:! Huesos largos: de utilidad en intoxicación crónica (especialmente en
jóvenes), con incremento en la densidad de las metáfisis y diáfisis(dondeesmásactivoeldepósitocálcico,reemplazadoporplomoenelintoxicado).
! Dezonasquehansufridoheridasporporarmadefuego(tórax,etc.)para visualizar perdigones, puede ser de utilidad en inyecciónintravenosaaccidentaldesustanciascontaminadas.
Intoxicaciónagudaporvíadigestiva:• Lavadogástrico.• Elcarbónactivadoesineficazopocoeficaz.• Rx de abdomen tras realizar el lavado gástrico y antes de retirar la sonda, para
comprobar siquedan restos (yaque las salesdeplomoson radiopacas), y continuarconellavadoyvalorarcatárticosocarbónactivado.
• BAL,dimercaprol:ensospechafundadadeintoxicaciónagudaporplomoconsíntomas(gastrointestinales, encefalopatía, neuropatía…) o niveles de plomo >40 µg/dl: dosisúnicade3mg/Kgeninyecciónintramuscular
• SUCCIMER ácido dimercaptosuccínico: Es un análogo del dimercaprol (BAL). Formaquelatoshidrosolubles conelplomoque seexcretanpor laorina.Adiferenciade lapenicillamina y del EDTA el succimer tiene muy poca afinidad por metales trazasesencialescomocalcio,cobre,hierroymagnesio,porlocualesdeelecciónenniños
• D-PENICILAMINA (CUPRIPENCcaps.250mgr, comp.50mgr ): iniciar el tratamiento adosis bajas (10mg/Kg/día, por vía oral, repartido en 4 dosis) y progresar hasta un
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máximode40mg/Kg,víaoral,cada6horas(máximo1g/díaeneladulto).Lasdosisseadministrarán con el estómago vacío. El tratamiento se continúa durante unas dossemanas y se suspende, para evaluar los posibles efectos secundarios y la eficaciaquelante medida análisis de plomo en orina, la excreción urinaria del metal. Si latoleranciaesbuenay laeficaciaquelantealta, el tratamiento se repitedejandounasemanadepausa,yasísucesivamente.
PRONOSTICOHasidoenlapoblacióninfantildondeelplomohatenido,ytieneensegúnquéambientes,elmayor significado tóxico. La intoxicación por plomo puede ser grave y comprometer eldesarrollo psicomotor e intelectual en el niño. La afección neurológica permanente puedeafectaral70-80%delosquelleganasufrirencefalopatía.En losadultos lamayoríade lossíntomassonreversiblescuandoseelimina laexposiciónalplomo.No obstante, la encefalopatía saturnina puede llegar a sermortal en el 25% de losafectadosypuededejarsecuelasneurológicashastaenel40%.Bibliografia1bis.-HowlandM.A.Antidotesindepth.En:EnGoldfrank`s.ToxicologicalEmergencies.McGrawHill,Professional,20061.-ChangR.Química.4ªediciónMcGraw-Hill19922.- Hadj-Sadok, M, "Kitáb al-Dja'ráfiyya. Mappemonde du calife al-Ma'mün reproduite parFazàrï(IIP/IX^s.)rééditéeetcommentéeparZuhrî(VI^/XIPs.)".Bulletind'ÉtudesOrientalesXXI(1968),7-312;eltextosehallaenlaspáginas220-221,3.-http://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?languagen-PRESS&reference=20061113IPR125254.-BurrielMartí,F.LucenaConde,S.ArribasJimeno,J.HernándezMéndez(2006).«Químicaanalíticadeloscationes:Plomo».Químicaanalíticacualitativa(18ªediciónedición).Thomson.pp.426-435.ISBN84-9732-140-5.5.-WHO.Leadenvironementaspects.1989.InternationalprogrammeonchemicalsafetyEnvironmentalhealthcriteria85.Sourcesofleadintheenvironement.6.-TheelementsofMurder.J.Emsley.OxfordUniversityPress.20057.-MinisteriodeEnergiaTurismoyAgendaDigital.SecretariadeEstadodeEnergia8.- Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Division of Toxicology and HumanHealthSciences1600CliftonRoadNEMailStopF-57Atlanta,GA303339.-Ferrer,A.Intoxicacionpormetales.EnToxicologiaClinicaAnalesdelSistemaSanitariodeNavarravol.26,Suplemento1200310.-Nadig,R.Lead.EnGoldfrank`s.ToxicologicalEmergencies.McGrawHillProfessional,200611.-CuetoLM,BaerRD,MontanoGonzález,Threecasesofunusualleadpoisoning.AmJGastroenteroln.1989Nov;84(11):1460.12.-AnaNavas-Acien;EliseoGuallar;EllenK.Silbergeld;StephenJ.RothenbergLeadExposureandCardiovascularDisease-ASystematicReviewEnvironHealthPerspect.2007;115(3):47213.-Hemretic,F.EnGoldfrank`s.ToxicologicalEmergencies.McGrawHillProfessional,2006
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14.- Gilfillan,S. Journal of Occupational and Environmental Medicine. 1965 vol7. Issue 2npp53-6015.-MinisteriodeTrabajoyAsuntosSocialesInstitutodeSeguridadeHigieneeneltrabajo.Determinacióndelácidodelta-aminolevulínico(ALA)enorina-Métododeintercambioiónico/Espectrofotometría16.-Nogué,S.Intoxicacionesagudas.BasesparaeltratamientoenunServiciodeUrgencias17.- Bustamante, N. Macias-Kostantopoulos, L. Retained lumbar bullet: a case report ofchronicleadtoxicityandreviewoftheliterature.InstitutoNacionaldeSeguridadeHigieneeneltrabajodeEspaña.Plomo:FichaInternacionaldeSeguridadQuimica.CADMIOCdElcadmioesunmetal1,ocupaelnumero48delsistemaperiódico.Espocoabundanteenlacorteza terrestres y se encuentra en minerales combinado con Zinc que es mucho masabundante. En estado puro es blando, es muy utilizado gracias a su capacidad de formaraleaciones con otros metales. Es brillante, blanco azulado, dúctil y maleable. Se obtienecomoproductosecundariodelprocesamientodel zincydelplomoen la formadeóxidodecadmioLaexposiciónalcadmiodelserhumanoprácticamentesereducealaactividadindustrial.ELcadmio se utiliza en: pigmentodepinturas, tintas de impresión e industria textil, esmaltes,plásticos, vidrios,, caucho y lacas, en la fabricación de pilas. Y, muy importante, enrecubrimientos y aleaciones con otros metales ( zinc, plomo,…) galvanización, llantas devehículos,electrodos,etc.Encigarrillos.(losfumadoresinhalande0.1a0.2µgdecadmioporcigarrillo).El cadmio no se degrada, es transportado por aire y agua y se bioacumula en organismosespecialmenteenelpescado,crustáceos,riñónehígadodeanimalesencuyohábitathayniveldecadmioINTOXICACIÓNUnavezqueel cadmio ingresaalorganismopor inhalaciónypor ingestiónseuneagrupostiol de proteínas intracelulares con la consiguiente inhibición de la acción enzimática deenzimas.Latoxicidadmásrelevanteesenelmediolaboral.Puededarseporvíaalimentariaenpoblacióncercanaaindustriascontaminantesovertederosnocontrolados.Puedeentrarenelorganismopordiferentesvías:-vía digestiva: por ingestión de hojas de hortalizas, lechuga y espinaca, patatas y cereales,cacahuetes, soja, y semillas de girasol, pescado de lugares contaminados por vertidos.Excepcionalmente por ingesta de sales de cadmio. Produce síntomas inespecíficos deirritacióngastrointestinal(nauseas,vómitos,diarreas)degravedaddiversa.-inhalatoria:es laprincipalvíadeabsorcióndecadmio,esrelevanteenelmedio laboral.Laabsorciónpulmonardelcadmioqueesinhaladopuedevariardel5-50%.Elpulmónesunodelos órganos diana del cadmio donde provoca neumonitis que puede ser grave con distrésrespiratorio(disnea,cianosis,edemaagudodepulmón),habiéndosedescritocasosmortales2
• ingesta de sales de cadmio, mezclas con cadmio, etc. produciendo síntomasgastrointestinales , dolor abdominal , nauseas , vómitos, diarreas, cuya gravedaddependerádeladosisingerida.
• vía inhalatoria/respiratoria por exposición sin protección a vapores de cadmio,muyirritantes para el tejido pulmonar, provocando neumonitis de severidad variablepudiendoocasionarlamuertepordistrésrespiratorio.
Intoxicación Crónica: por exposición continuada típica del medio laboral o de ambientescontaminados por proximidad a industrias o a vertederos no controlados, agua de riegocontaminada,etc.
• Afectaciónrespiratoria:rinitis,anosmia,bronquitis,enfisema.• Nefropatía cádmica: afecta al túbulo contorneado proximal y al glomérulo,
produce proteinuria característica (asociada a cadmiuras > 10-15µg/g decreatinina)3.
Elcadmioseeliminaprincipalmenteporvíarenal,ymenosatravésdelsudorydelabilisysedice que la carga corporal de cadmio en el adulto sano no fumador puede llegar a 40miligramos.DIAGNOSTICOComoenelcasode lamayoríade losmetales, lossíntomasde intoxicaciónporcadmiosoninespecífico.Paraeldiagnosticodeintoxicaciónporcadmioesnecesario:-Historiadeexposición.-Síntomasclínicos:gastrointestinalesypulmonares.-Diagnosticoanalítico4:
• Cadmio en sangre: no es un análisis útil para una intoxicación aguda. Sí se puedeutilizar para seguimiento. En la población normal el nivel de cadmio es: 0.38µg/Launque en ciudades como Nueva York puede subir a 1.58 µg/L. (La cantidad decadmio que se absorbe al fumar un paquete de cigarrillos al día es deaproximadamente1–3µg/día. (lasmedicionesdirectasdecadmioen los tejidoshanconfirmadoquefumaraproximadamenteduplica lacantidaddecadmioenelcuerpocomparado con personas que no fuman). Niveles superiores a 15µg/L requiereeliminarlafuentedeexposiciónquesueleserocupacional.
TRATAMIENTONohaytratamientoespecíficoparalaintoxicaciónagudaocrónicadecadmio.Los quelantes BAL, EDTA,…están contraindicados porque aumentan el cadmio en orinaexacerbandolatoxicidadrenal5.Medidasdesoporterespiratorioquepuedenserdenivelmáximo.BIBLIOGRAFIA
Pública-Cadmio(Cadmium)4. Sanz, P.;Nogué, S. Corbellá, J.Metales. En Toxicologia Clinica. SpringerVerlag Iberica.
19935. Nadig, R. Cadmium and other metals and metalloids. En Goldfrank`s. Toxicological
Emergencies.McGrawHillProfessional,2006ZINC.FIEBREPORHUMODELOSMETALESElzincnoesunelementoabundante(el0,007%delacortezaterrestre).Seencuentraenelmineralblendadezincdelquesepuedeobtenerzincmetalporfundición.Se utiliza fundamentalmente para formar aleaciones como el latón con el que se fabricaninstrumentosmusicales (el latón es 80%de cobre y 20%de zinc). También se utiliza comorecubrimientodeproteccióndeotrosmetales,porejemploelhierro(elhierrogalvanizadoseobtienesumergiendohierroenzincfundido).Ycomopigmentoblanco1.El zinc es un elemento necesario para los organismos vivos, en el ser humano facilita elfuncionamientodenumerosashormonas(comolaanhidrasacarbónica).La concentración de zinc en suero/plasma se considera normal en10,9 µmoles/L. Conexposición ambiental al zinc de forma continuada, niveles algo superiores puedenconsiderarsenormal.Enorinalaconcentraciónaproximadaesde0,5mgZn/gdecreatinina.2
La ingestadeZincesvariablesegún individuosypaíses.LaOMSestableceel requerimientodiarioen9,4mg/díaenhombresy 6,5mg/díaenmujeres(condiversasvariacionessegúnsociedadesyestadosnutricionales) . Elnivelmásaltotolerablede ingestadezincesde25mg/día2.Losnivelesdezincqueproducenefectosadversosenlasaludsonmuchomayores(10-15veces)quelasingestasdiariasrecomendadasparaelzinc3.INTOXICACIONFIEBREPORHUMODELOSMETALESEs la toxicidad producida por humo que se inhala durante los trabajos de soldadura conmetales, zinc fundamentalmente, aunque suelen estar presentes otros (acero, hierro,aluminio,cobre,manganeso,…).Conocidadesdeantiguocomofiebredelossoldadores.Noesuna intoxicaciónfrecuente,conelconocimientoy laprogresivaregulación laboral,hadisminuido mucho desde comienzos de la revolución industrial. Aunque en EEUU sedescriben1500-2000casos/año.
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Esuncuadroautolimitado,pseudogripal,confiebre,.Apareceentre3-12horasdespuésdelaexposición y cede en 24-48 horas. No tiene características de gravedad. El tratamiento essintomático.Habitualmente se produce en soldadores, al acabar el turno de trabajo o incluso horasdespués.Lagravedaddependedelaintensidadydeltiempodeexposicióncontinuada.Clinica:-Síntomasgenerales:malestargeneral,sudoración,astenia,artralgias,mialgias,cefalea,-Cavidadoral:refierensabordulceometálico,disgeusia(quepuedeafectarinclusoaltabaco)irritacióndegarganta,afonía,ronquera,tos,-Digestivo:dolorabdominal,nauseas,vómitos,-Respiratorio: síntomas irritativos leves, tos, disnea, opresión torácica. No suelen serrelevantesapesardequelavíadeentradaesinhalatoria.EncasosdesoldaduraconcadmioElcuadrorespiratoriopuedesergrave,llegandoaldistrésporneumonitis,Exploración física: tensión arterial normal, fiebre variable, taquicardia leve, frecuenciarespiratorianormalolevetaquipnea,lasaturacióndeO2esnormal.Puedehaberalgúncrepitantealaauscultaciónpulmonar.Radiografía de tórax: la mayor parte de las veces es normal, puede haber algún infiltradoaisladodifusoenexposiciónintensayprolongada.Encasosdeneumonitisporcadmiopuedehaberpatrónintersticial.TAC pulmonar: no es una exploración habitual, puede ser normal o aparecer pequeñasatelectasiasyderramespleuralespequeños.ECG:normal,puedehabertaquicardiasinusal.Analítica: habitualmente alteraciones leves inespecíficas, leucocitosis con neutrofiliaaumentodeVSG.Ladeterminacióndenivelesdezincensangreuorina tienepocautilidadporelretrasoenlacomunicacióndelosresultados,noesunapruebaquerutinariamenteserealice.Pruebas respiratorias: se ha descrito descenso de las pruebas funcionales respiratorias poralteracionestantorestrictivascomoobstructivasduranteelcuadroagudaconresoluciónenunoodosdías.TambiénreduccióndelacapacidaddedifusióndeCO.TRATAMIENTOEltratamientoessintomáticoydesoporte.Nohayantídotoeficaz.Hidratación:dependiendodelaintensidadseráoralointravenosaAntipiréticos:AINES,Paracetamol,Aspirina.Patologíasprevias:EPOC,cardiopatía;elcuadrorespiratoriopuedesermasintensoyprecisarbroncodilatadoresyesteroides.Laventilaciónmecánicapordistrésrespiratorioesexcepcional.Enelcasodesoldaduraconcadmiosehanreportadoscasosdedistrés.FARMACOSCONZINC-Copinalcp:acexamatodezinc.-Wilzin:acetatodezinc.SeusaeneltratamientodelaenfermedaddeWilson.Estimulaenelintestinolasíntesisdemetalotioneinaqueatrapaalcobreimpidiendosuabsorción.Ladosisuncomprimidode50mg/8horas.Haypocasreferenciasencuantoasobredosis,lossíntomas
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son:nauseas,vómitos,mareosyhayreferidoscasospancreatitis,hiperglucemiayfallorenal.Eltratamiento:aspiracióngástrica,eméticos,valorarquelantessizincemia>10mg/L.-Anticongestiva cusipomada:oxidode zinc. Esunapomadaantinflamatoriaparadermatitisatópica,eczemas,etc.-Zincation:piritionatode zinc. Esun champúqueratolíticoempleado comoantiseborréico yparalacaspa.-SulfatodeZinctópico:elaboradomedianteformulamagistral,seusacomoqueratolítico.-Fungusol : bote de 60 gramos de polvo que contiene 100mg de oxido de zinc por cadagramodeproducto(6gramosentotal).-PastaalagBIBLIOGRAFIA1.-ChangR.Química.4ªediciónMcGraw-Hill19922.-StefanidouM,MaraveliasC,DonaA,SpiliopoulouC.Zinc:amultipurposetraceelement.ArchToxicol2006;80(1):1-9.3.-RoneyN1,OsierM,PaikoffSJ,SmithCV,WilliamsM,DeRosaCT.ATSDRevaluationofthehealtheffectsofzincandrelevancetopublichealth.ToxicolIndHealth.2006Nov;22(10):423-93.TALIO“HallandomeenAmericaleíunartículoenelquesetratabadeenvenenamientoportalio.Enunafábricamurieronmuchostrabajadores.Lascausasdeesasmuerteseranasombrosamentediversas. Figurabanentreellas las fiebresparatíficas, apoplejía,neuritis alcohólica,parálisis,epilepsia, gastroenteritis, etc. Luego hubo una mujer que envenenó a siete personas. Losdiagnosticos aludían a tumores cerebrales, encefalitis y pulmonía. Los síntomas varíanenormemente,puedenempezarcondiarreas,vomitos,dolordepiernas…acabandolacosaenpolineuritis,fiebrereumáticaopolio…Enocasionessepresentapigmentacióndelapiel…Pero hay algo que ocurre siempremas pronto omas tarde, el pelo se cae. El talio ha sidoutilizado como depilador. En nuestros días se utiliza en raticidas. Es un producto insípido,solubleenaguayfácildeadquirir.Bastaconquenadiesospecheparadesorientaratodoelmundo,dadossusefectos”1ElMisteriodePaleHorse.-AgathaChristie.Esunmetalsuavedecolorblancoazulado,pocoabundanteydispersoporlacortezaterrestreenmineralesmezclado conotras sustancias.Ocupael lugar81en la tablaperiódica. En laformametálicapura,esinodoroeinsípido.Eltalioestápresenteenelaire,elaguayelsuelo2.ELtaliotieneunahistoriadeenvenenamientospococonocidaperorelevante.Ha sido muy utilizado como raticida, pero por su toxicidad para los seres humanos, fueprogresivamenteprohibidohacemásde30años(enEEUUlaprohibiciónseimplantoen1972,en España se prohibió en 1991). No obstante, aunque de forma excepcional, siguenocurriendo accidentes por ingesta de raticida con Talio en entornos con poco control,generalmenteporingestaaccidentalporniñosoconideaciónautolítica2,3.
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Tambiensehautilizadoparaeltratamientodelatiña.En1934,enunhospiciodeGranadaseadministró a 16 niños un preparado oral de talio para tratamiento de la tiña. 14 niñosfallecieronporque,porerror,ladosisadministradafuemultiplicadapor10.TambiensehaempleadocomodepilatorioEs insípido, inodoroe incoloro,por tanto fácilmentecamuflableenbebidas comoel téoelcafé,sudosis letalmuypequeña,seestimaen800mgr(0,5-1gr) . Porestascaracterísticas,antesdeserprohibidocomoraticida,hasido“ampliamente”utilizadocomoveneno3.AgathaCristhiehaceunaexcelentedescripciónde la intoxicaciónportalioensunovela:“ElmisterodePaleHorse”,yNgaioMarshtambiénutilizael talioparaenvenenarensunovela“Finalcurtain”.MasrecientementeSadanHusseinutilizótalioparaeliminarasusadversarios,algunosde loscuales,conocedoresdelposibleenvenenamiento,salvaron lavidahuyendoaLondresybuscandoayudamédicaconeldiagnósticoyahecho.Actualmenteseempleatalioenlaindustriadelvidrio,componenteselectrónicosyjoyería.TambiénseutilizaenMedicinanuclearel isótopo talio–201 (0,6microgramosde taliopordosis)paralarealizacióndegammagrafíacardiacaenreposoyconesfuerzoTOXICIDADLa intoxicación por talio es fundamentalmente por ingestión accidental o autolítica deraticidas antiguos o por ingesta continuada de agua o alimentos ( hortalizas, frutas,…)cultivadasenentornoscercanosaminasdetalioo industriasque loutiliceny querealicenvertidosnocontrolados.Ladosistóxicaes:4mgr/kg4yladosisletalde0,5a1gr.Puedeentrarenelorganismopordiferentesvías:-digestiva:es lamasrelevanteencuantoatoxicología,seabsorberápidamenteypasaa lostejidos,seexcretaporlabilisaunqueconreabsorciónenterohepática.Seeliminaporlaorina.Enel interiorde la célulael talio suplantaalpotasio interfiriendogravementeen la cadenarespiratoriamitocondrial.-cutanea:laabsorciónporestavíaesrápida,perolacantidad……………..-inhalatoria:Clinica3
-Sintomas gastrointestinales de intensidad variable. Tras la ingesta oral sigue un periodoasintomáticovariablequepuedellegara24horas.Posteriormente:
DIAGNOSTICOComoenotrosmetales,sinelantecedentedelaingestaoexposiciónaltalio,eldiagnosticoes difícil. Puede confundirse inicialmente con una gastroenteritis y posteriormente con unsíndromepolineuropáticotipoGillaim-Barreoconproblemascarencialesporlahipocalcemiapresenteenlosanálisis.Sintomas:
porvíaoralosondanasogástrica.EltalioreemplazaalionKporenlamoléculade azul de Prusia haciéndolamenos absorbible y eliminándose por via fecal.
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Las recomendacionesencuantoa ladosisaemplear sonvariables: (de88a416mgr/kg).10gr,125mg/kg.Sedisuelveen50mldemanitol10%/8horas(por la recirculación enterohepática). En casos graves suministrar eltratamientodurantedossemanas.
análisis de talio en sangre son > 500mcg/L y/o la excreción urinaria de talio es >10.000mcg/L,hayquecontinuareltratamientoinicialconhemodiálisis(cada24horasduranteunasemana)
BIBLIOGRAFIA1,-ElMisteriodePaleHorse.A.Christie.19612.- ATDSR. Agencia para sustancias tóxicas y el registro de enfermedades . Resúmenes deSaludPublica.Talio3.-LopezSegura,N.AznarLaína,G.NollaSalasb,J.MurSierra,A.Envenenamientoportalioenunaadolescente.MedicinaClinica2013;141:557-8-DOI:10.1016/j.medcli.2013.04.0024.-TheelementsofMurder.J.Emsley.OxfordUniversityPress.20055.-Nogue´,S.RodenticidasenToxicologiaclínica1993.SpringerVerlagIbericaCROMOEs un metal de transición, ocupa el número 24 de la tabla periódica. Es de color blancoplateado,duroyquebradizo.Elcromoelementalnoseencuentraaisladoenlanaturaleza.Sumineralmásimportanteporabundanciaeslacromita.1
Ampliamenteutilizadoenlaindustria,fundamentalmenteenformadetrescompuestos:-Compuestosdecromotrivalente(III):óxidocrómico,sulfatocrómico,-Compuestosdecromohexavalente(VI):dicromatosódico,dicromatopotásico,trióxidodecromo,-Cromatosinsolubles:cromatodeplomo,cromatocálcico,cromatodezinc.La formadecompuestoshexavalentes, tienenunatoxicidadrelevante. Susprincipalesusosson laproduccióndealeacionesanticorrosivasdegrandurezay resistentesal calory como
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recubrimiento para galvanizados de estructuras metálicas, pigmentos y esmaltes, en laindustriatextil,enelcurtidodepieles,tratamientoyproteccióndemadera.EnformadesalescrómicasIIIycromosassonmenostóxicosyseencuentraformandopartedel cemento, siendo responsables de lesiones dérmicas por contacto en lasmanos de lostrabajadores.Elcromoesuncomponentedelhumodetabaco2
INTOXICACIÓN2
Puedeentrarenelorganismoportodaslasvías.Seabsorberápidamenteporvíadigestivaeinhalatoria.Penetraen loseritrocitosy secombinacon lahemoglobina, tienegranafinidadporlatransferrina.Laeliminaciónesporvíarenal.Intoxicacionaguda.-Por vía digestiva por ingestión de compuestos hexavalentes con intención autolítica,raramenteaccidental.Esunaintoxicacióngravepotencialmentemortal.Produce de inicio un cuadro gastroenterítico grave con dolor abdominal náuseas, vómitos,diarreasyhemorragiagastrointestinal.Estopuedeconllevarhipotensióncolapsocirculatorioshockhipovolémicoymuerte.Puederequerirendoscopiagástricaparavaloración.Si el paciente supera la fase inicial, puede desembocar en fallo renal por necrosis tubularaguda,fallohepáticoconcoagulopatíayhemólisisintravascular.Seconsideradosismortaldecromoencompuestohexavalente:1-3gramos-Por vía inhalatoria por exposición de forma masiva y sin protección a polvos, humos onieblasproducidasenlaelaboracióndedicromatos,cromatosdezincyplomo,eneltrabajodecromadosyrevestimientosdesuperficiesmetálicas,soldaduras,etc.Produceuncuadro irritativode lasvíasrespiratorias: rinitis, irritación laríngo-traqueal, tosydisnea.Intoxicacióncrónica3
-Por vía cutánea: en cementeras, etc. que utilizan sales crómicas o cromosas. Producenlesionesdérmicasde contactodel tipodedermatitis irritativasmuypruriginosas. Si utilizancompuestoshexavalentesproducenulcerascutáneasindoloras,pruriginosasdenominadasen“nidodepaloma”-Por vía inhalatoria de polvos y humos en la fabricación de dicromato, cromato de zinc yplomo,inhalacióndenieblasdeácidocrómicoeneltrabajodecromadosyrevestimientosdesuperficiesmetálicas, soldadura del acero inoxidable (se puede inhalar humos y polvos decromohexavalente),pudiendocausar:
o Rinitiscrónicaquepuedeprogresarulcerandolamucosanasalyllegandoaperforaciónenlaparteanteroinferiordeltabique“ulceradeHajek”.
o Cuadrosasmatiformes,asmaporcromo:contos,disnea.o Mayorincidenciadecáncerdepulmón.
Diagnostico4,5
Lossíntomassoninespecíficosporloqueparaeldiagnosticodeintoxicaciónesnecesario:• antecedentedeexposiciónalcromo,ingesta,inhalación,contacto• cuadrogastroenteríticograve,sevaloraráendoscopiagástrica• analítica: en la intoxicación aguda se precisa realizar analítica general incluyendo
gasometría,monitorizaciónestrechadelosiones.
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o Cromoensangre,espocoútilenintoxicaciónaguda,nosehacedeurgenciaydifícildevalorarencrónica.
o Cromo en orina, no es útil en intoxicación aguda. Se utiliza para control enmedicinalaboral:
Ingesta:normalmenteelpacientehabráingeridocompuestoshexavalentesdecromoquesonlosutilizadosenlaindustria.Lomásprobableesintenciónautolítica,laingestaaccidentalescasi imposible. Llegará a Urgencias con síntomas de irritación gastrointestinal, náuseas,vómitos,dolorabdominal.
• Acidoascórbico:VitaminaC,favorecelaconversióndeloscompuestoshexavalentesatrivalentes,menostóxicos:tratamientodeurgencia1g/horahastaquelosnivelesdecromoseannormales<3,2µg/lensuero(noseanalizahabitualmente)o<3,5µg/lenorina, o durante10horas (presentación:AcidoascórbicoBayer,ampollasde1000mg/5ml,usoiv).
• Diuresisforzada,alcalinizarlaorinaparapH>6,5,exceptosihayfallorenal.• Hemodiálisis: en caso de que el paciente desarrolle cierre renal y después de haber
tratadolahipovolemia.• NAC,N-acetilcisteina7,hasidoutilizado.• Azul de metileno: si se detecta metahemoglobinemia (por gasometría o con el
cooximetro). Empezar con 1 mg/kg en 100 de suero fisiológico perfundido en 15minutos y posteriormente seguir según evolucionen los niveles demetahemoglobinemia
• O2: si se detecta metahemoglobinemia teniendo en cuenta que la SatO2 en elpulsioxímetropuedeserfalsamentenormal.
Inhalación: tratamiento del distrés respiratorio según la clínica: O2, broncodilatadores,corticoides,etc.soporterespiratoriosiprecisa.Absorcióncutánea:lostrabajadoresdegalvanizados,cementos,etc,puedentenerdermatitisporcontactoconcromo,eltratamientoseríaevitarelcontactoconprotecciónytratamientodermatológicoespecífico.Si se considera que la exposición cutánea al cromo ha sido importante o masiva hay queprocederadescontaminaciónconlavadoprecozyprolongadoyposteriormentecubrirtodalapielcongasasempapadasconacidoascórbico.
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Quelantes:BAL,EDTA,etc.Noestánindicadosvíasistémica,pornosereficaces.No obstante se recomienda EDTA al 10% vía tópica en erosiones o pequeñas heridasproducidasenambienteslaboralesconcromo.
Bibliografia1.-ChangR.Química.4ªediciónMcGraw-Hill19922.-ATDSR.Agenciaparasustanciastóxicasyregistrodeenfermedades.ResúmenesdeSaludPública-Cromo3.- Sanz, P.; Nogué, S. Corbellá, J.Metales. En Toxicologia Clinica. Springer Verlag Iberica.19934.-Nadig,R.Cadmiumandothermetalsandmetalloids.EnGoldfrank`s.ToxicologicalEmergencies.McGrawHillProfessional,20065.-FETOC.Cromo.http://www.fetoc.es/toxicologianet/pages/x/x17/x17c/07.htm6.-Nogué,S. Intoxicacionesagudas .Basesparael tratamientoenunServiciodeUrgencias.20107.- Vasallo, S. Howland, MA. Severe dichromatic poisoning Survival afther therapy withintravenous N-acetylcisteine and hemodialysis. Presented at the Annual Meeting of theAmericanAssociationofPoisonControlCenters.Baltimore.October1-41988NIQUELEs un elemento químico perteneciente a los metales de transición con los que compartealgunaspropiedadescomosuelevadadureza,eltenerpuntosdeebulliciónyfusiónelevadosyserbuenosconductoresdelaelectricidadyelcalor.Ocupaellugar28delatablaperiódica.Tieneaspectoplateado,brillante,esescasoenlacortezaterrestreyabundanteenelnúcleodelplanetatierra(juntoconelhierro).Resistebienlacorrosiónylaoxidaciónporloqueseutilizaenlaindustriaparaaleaciones,revestimientosyacabados.1
Formapartedegrancantidaddeelementosdenuestroentorno.Suspropiedadesanticorrosivas juntoconsuacabado liso,brillanteyplateado lohacenmuyútilenlaindustriametalúrgica.Elníquelseunealhierroenunaaleaciónparafabricaraceroinoxidable que tiene numerosas aplicaciones. Se utiliza tanto en la fabricación como en elacabadodenumerosos elementos denuestro entorno: utensilios de cocina, herramientas,instrumentosquirúrgicos, armasde fuego, componentesdeautomóviles, complementosdeprendas de vestir (botones, cinturones, cremalleras, adornos…) joyas, pendientes, gafas,relojes,etc.Elníquelseutilizaenbateríasypilasalcalinas,comopartedeloselectrodos.Lamayoríadelasmonedasactuales(incluidaslasde1y2€)llevanníquelenaleación.TOXICIDADELníquelrepresentaunproblemadesaludimportantepor laelevadaincidenciadealergia2.Entreel14-20%delapoblacióngeneraltienealgúngradodealergiaalníquel,eslacausamasfrecuentedealergiadecontacto,típicamenteenmanosypies.Yelníquelestácontenidoen
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gran cantidad de alimentos: cereales, legumbres, frutos secos, chocolate, …aunque no seconsideraunelementoesencialenladieta.La toxicidad del níquel en población no alérgica es relevante en el caso de exposiciónocupacional de tipo inhalatorio a carbonilo de niquel3,4. Es un compuesto volátil que seproduce como reactivo intermedio en los procedimientos de purificación del níquel y parafabricaraceroalníquel.Decoloramarillopálidoesmuyvolátilatemperaturaambiente.Detoxicidadmuyelevada.Es excepcional intoxicarse por ingestiónde níquel, describiendose casos en trabajadores deindustriasmetalúrgicasque ingierenaccidentalmenteaguautilizadaen lavadoydepuracióndemetales5.
Víainhalatoria(carbonilodeníquel)4,7:-Enlafaseaguda:Aproximadamente el 40% de los pacientes presentan síntomas respiratorios en la primerahoratraslaexposición:
La muerte puede sobrevenir en dos semanas por deterioro respiratorio producido por laneumonitisintersticialoporedemacerebral.Víadigestiva5Esunavíadeentradaexcepcional,soloposibleeninstalacionesenlosqueseutiliceaguaenelprocesado de metales y esta agua sea ingerida por error o intencionalidad suicida. Lossíntomassoninespecíficos:
alteracionesinespecíficas.o Gasometria:eninhalacióndeniquelcarbonilosedetectaráhipoxiaprecoz.o Niveles: en el Complejo Hospitalario deNavarra lasmuestras para niveles se
• Suspenderelcontacto:Siguiendo losprocedimientosgeneralesen las intoxicaciones.La primera acción será interrumpir la exposición al tóxico detectando e intentareliminarlafuentedetóxico.
niquel.html-) 3.-ShiZC.Acutenickelcarbonylpoisoning:areportof179cases.BrJIndMed.1986;43:422-424.4.-KurtaDL,DeanBS,KrenzelokEP.Acutenicquelcarbonylpoisoning.AmJEmergencyMedicine1993;11:64-665.-SundermanFWJr,DingleB,HopferSM,etal.Acutenickeltoxicityinelectroplatingworkerswhoaccidentallyingestedasolutionofnickelsulfateandnickelchloride.AmJIndMed.1988;14:257-266.6.- NTP 109: Valores límite biológicos para el control de exposición a metales. InstitutoNacionaldeSeguridadeHigieneenelTrabajo.MinisteriodeTrabajoyAsuntosSocialesEspaña7.-CurtisJ.A.,HaggertyD.A.Nickel.EnGoldfrank`s.ToxicologicalEmergencies.McGrawHillProfessional,2006 COBALTOEsunodelosmetalesdetransición,ocupaelpuesto27delsistemaperiódicoentrehierroyniquelytienepropiedadessimilaresaestos.Esduro,plateado,pocoabundanteenlacortezaterrestredondeseencuentrahabitualmentemezcladoenmineralescomolacobaltita.ActualmentecasilamitaddelcobaltomundialseproduceenlasminasdeKatangaenZaire.Seencuentraenelmedioambienteenmuypequeñascantidades.Esesencialparalafisiologíade los mamíferos, principalmente mediante un compuesto la vitamina B12 ocianocobalamina,porloquedebeformarpartedesudieta(medianteundietaequilibradaqueincluyapescadoseabsorbende100a500mcg/día).1
Ha sido utilizado desde muy antiguo como colorante por su especial azul brillante (azulcobalto). Sehadetectadoenpigmentosazulesenesculturasegipcias, joyaspersasdelaño3000adC,enPompeyayenChinaenladinastíaTang(618-907dC)yladinastíaMing(1368-1644dC).2
Ha tenido tambiénusosnutricionalesomédicos.Ha sidoutilizado comoestabilizantede laespumadelacerveza(provocandotoxicidadcardiacaenlosbebedoresdecerveza)3.Ycomotratamientodelaanemiaporsucapacidaderitropoyetica4.Actualmentesuusoestámuyextendido.Se utiliza para la producción industrial en aleaciones con otros metales (conocidas comosuperaleaciones por su dureza y resistencia) para fabricar piezasmetálicas de gran dureza,brocas,instrumentosdecorte,componenteselectrónicos,etc.Encolorantesazulesparapinturas.EnMedicina:entratamientoradioterápicoconel isótopo60, tratamientodeanemiaporsucapacidad de estimular la eritropoyesis y en la fabricación de prótesis para cadera, rodilla,etc.5,6Ensuplementosdietéticos.EXPOSICIONElcobalto,deformanatural,estáampliamentedistribuidoenelambiente,enelaireyenlosalimentosenconcentracionesmuybajas.Lossuelostienenunaconcentraciónaproximadade
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cobaltode7ppm(partespormillón).Elaire2nanogramos/m3.Yelagua1-2ppb(partesporbillón).En nuestro entorno habitual se encuentra cobalto en materiales, piezas o instrumentoselaboradosconcobalto.La exposición a niveles altos de cobalto, que puedan ser tóxicos, se puede producir enexplotacionesdeminería, fundicionesyengeneralen industriametalúrgicaqueoperen sincontroladecuadoosufranaccidentes.Laexposicióntóxicamasrelevanteesporinhalacióndepolvo metálico. En estos entornos la normativa se ha ido desarrollando para prevenir latoxicidad.Peroactualmentelasituaciónesmuydesigualsegúnpaíses,siendodramáticaslascondicionesdeexplotacióndealgunasminasdecobaltoenÁfrica.También se puede producir toxicidad por ingesta de agua o alimentos con altos niveles decobaltoenentornosdemineríaoplantasnuclearessincontroladecuado.Enmineros peruanos que trabajan a 4000m. de altitud se comprobó síntomas delmal dealturademayorintensidadyprecocidadqueengrupostrabajandoalamismaaltitudperonoexpuestosacobalto.7
Granpartedelapoblacióndeciertaedadesportadoradeprotesisdecadera,rodilla,etc,quecontienencobaltoenaleación.Aunqueexcepcionalmente,puedenproducirse intoxicacionespor la absorción del cobalto de la prótesis en casos de roturas periprotesicas o percancessimilares8.INTOXICACIONElcobaltopuede ingresarenelorganismopor ingestiónypor inhalación.Excepcionalmentepenetraríaatravésdeunaherida.INTOXICACION AGUDA5: se puede producir en entornos cercanos a minas de cobalto. Seproduce por ingestión de agua o alimentos con niveles elevados de cobalto. La dosis decobalto vía oral o el nivel de cobalto que empieza a producir toxicidad no esta bienestablecida porque los casos de intoxicación se han dado en ingestas de cobalto junto conotrassustanciascomoalcohol.Afecta a todos los sistemas: cardiovascular, endocrinológico, digestivo, nervioso central yperiférico,respiratorioyalapiel.Lossíntomassonrelativamenteinespecíficos:-Cardiovascular:síntomascomotaquicardia,disnea.Enanalíticaacidosismetabólicasevera(quepuedellevaalfallocardiacoymuerte),elevacióndelactatosindatosdecongestión.- Digestivo: síntomas gastrointestinales inespecíficos: nauseas, vómitos, diarreas, dolorabdominal- Nervioso: predominan síntomas neuropáticos perifericos: astenia, dolorimientos,parestesias,-Endocrinologico:disfuncióntiroideaybociodediversosgrados.INTOXICACIONCRONICASe da por exposición continuada a cobalto, generalmente sucede en entornos deexplotacionesminerasometalúrgicassincontroladecuado.Puedeserporingestadeaguao
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alimentos conaltosnivelesde cobaltoopor inhalacióncrónica. Losnivelesnecesariosparacausartoxicidadnoestánbienestablecidos.Los signos y síntomas suelen ser generales: astenia, hiporexia, apatía; inespecíficos y deinstauracióninsidiosa.Puedeafectaradiversosaparatososistemas,losmásrelevantesson:- Respiratorio: el cobalto forma parte de los causantes de la Enfermedad de los metalespesados9,consisteenunaneumonitisporhipersensibilidad.Sepresentaentrabajadoresconmetalescomocobalto,titanio,molibdeno,tantalio,vanadio,wolframio,etc.ylospacientespueden evolucionar a una fibrosis pulmonar. Su patogenia no es bien conocida10 ygeneralmente se asocia conhipersensibilidado susceptibilidad individual.Aunque losdatosepidemiológicos (por ejemplo trabajo continuado con brocas de cobalto sin mascarilla)sugieran fuertemente el cobalto como causante, puede no encontrarse en lavados bronco-alveolares(BAL)obiopsias,porlarápidaeliminacióndelcobaltodelostejidosyademásenel análisis de cobalto en orina, debido también a su rápida eliminación, sólo se detectanniveles elevados en individuos que han estado trabajando los días previos a la toma de lamuestra.Con patogenia inmunológica el cobalto, junto con otros metales pesados o duros, puedecausar la denominadaAsmaocupacional quepuedeafecta al 2-5%de los trabajadores conmetalespesados.- Cardiovascular: miocardiopatía con taquicardia, disnea en grado variable, sin apreciarseclaros signos de insuficiencia cardiaca. En los estudios postmorten de los bebedores decerveza con cobalto de los años 60 se encontrómiocardiopatía dilatada con degeneracióncelularyvacuolizaciónsininflamaciónnifibrosis1.-Endocrinológico:bocioehipotiroidismoengradovariable.-Hematopoyético:policitemiaporelestimulodelaeritropoyesis.-Neuropsíquico:puededarsíntomasdifusose insidiosossimulandounsíndromedepresivo,deteriorocognitivoleve,alteracionesocularesyauditivas,neuropatíaperiféricasensitivaconparestesiasetc.-Piel:escausantededermatitisdecontactoentrabajadoresconmetales,perodenuevo,esdifícil concretar lapatogeniaporqueelcobaltosesueleutilizarmezcladoconotrosmetales(Niquel,Cromo,Zinc,…)ytambiéndependedelasusceptibilidadindividual.DIAGNOSTICOLossíntomassonbastanteinespecíficosporloqueesprecisoelantecedentedelaexposiciónacobalto.Analitica8:
Posteriormenteesnecesariotratarlasdisfuncionesdelosdiferentesórganos.EncasodeUrgenciatratarlossíntomasrespiratorios,cardiacosygastrointestinalessuelenserlosprioritarios.En caso de ingestamasiva aguda, algo improbable, no hay datos que avalen la eficacia delcarbónactivado,laaspiracióngástricaniellavadointestinaltotal.Silaingestaesdeunsólidodecobaltodeberáserextraídomedianteendoscopia.Labasedeltratamientoparadisminuirenloposibleelniveltoxicodecobaltoenelorganismoeseltratamientoconquelantes:
• DMSA(acidomeso-2-3dimercaptosuccínico).SuccimerR.Sitras5díasdetratamientoconEDTApersistensíntomasgravescomoacidosismetabólicaofallocardiacosedebesustituir por DMSA-Succimer: 10 mg/kg cada 8 h o 350 mg/m2 de sc durante 5 d.Reducira10mg/kgcada12hdurante2semanas. Enniñosde1a5años30mg/kgdurante5d(endosisdivididas)y,posteriormente,20mg/kgdurante14días.
• DTPA. Ácido dietilentriaminopentaacético. Quelante indicado en intoxicación porplutonio,americioycurioradiactivos.Esotraalternativasitrastratamientode5díasconEDTApersistegravedad.
• NAC (N-acetil-cisteína).Otra alternativa tras 5 días de EDTA, en dosis similares a lasempleadaseneltratamientodelaintoxicaciónporParacetamol.
