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Revisores de CuentasDra. María E. Gallo de SprazattoDr. Gustavo Casado
Imagen de tapa:“Las Tres Gracias”,fresco de PompeyaAutor: anónimo
Revista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1 3
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Editorial
Fibromialgia y nuestro tiempo: ¿una enfermedad social?
Fibromialgia
Fibromialgia
Artículo original
Eritrosedimentación, leucopenia, linfopenia y anticuerpo anti-DNA nativo en lupus eritematoso sistémico. Asociación con actividad y daño orgánico
Artículo original
Hallazgos clínicos y radiográficos de la articulación temporomandibular en pacientes con artritis reumatoidea
Artículo original
Indicación de terapia biológica en pacientes con enfermedades reumáticas de la consulta ambulatoria
Caso clínico
Lupus eritematoso sistémico asociado a una infección por citomegalovirus en una adolescente
[sumario]
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[contents]
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Editorial
Fibromyalgia in our time: is it a social disease?
Fibromyalgia
Fibromyalgia
Articles
Erythrocyte sedimentation rate, leukopenia, lymphopenia and anti-double stranded DNA antibodies in systemic lupus erythematosus. Association with activity and organ damage
Articles
Clinical and radiographic findings of the temporomandibular joint in rheumatoid arthritis patients
Articles
Biologic treatment in patients with Rheumatic Diseases from the clinic
Case reports
Systemic lupus erythematosus associated with a cytomegalovirus infection in an adolescent girl
Revista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1 7
[editorial]
Existe una innegable asociación entre fibromialgia y estrés y entre éste y los cambios cada vez más vertiginosos de nues-tro tiempo.
No hace muchos años esta enfermedad era conside-rada como una alteración producida por trastornos psi-cológicos y las mujeres que la padecían eran tildadas de histéricas y medicadas con “Voltarén y Valium”. Nadie quería hacerse cargo de estas pacientes y se derivaban a interminables sesiones de kinesiología para aliviar sus “contracturas”.
Estos conceptos fueron cambiando paulatinamente a medida que se conocieron distintos aspectos de la enferme-dad relacionados a su fisiopatología, especialmente en las últimas dos décadas.
Conocida desde mediados del siglo XIX, esta enferme-dad fue denominada “neurastenia”, “reumatismo muscu-lar”, “reumatismo de partes blandas”, “reumatismo psi-cógeno”, entre otros términos, y en 1904 Gowers crea el término “fibrositis”, el cual fue utilizado hasta la década de 1980.
Durante algunos años, se distinguió entre fibrositis localizada y generalizada, pero Trout y posteriormente Smythe la describen como un síndrome generalizado de dolor musculoesquelético, fatiga, sueño no reparador y dolor a la palpación en sitios musculares y de inserción ten-dinosa. A mediados de los años 70, Moldofsky demuestra un patrón de sueño anormal por electroencefalografía y le atribuye importancia en la etiología de la enfermedad.
Estas observaciones marcan el comienzo de lo que po-dríamos denominar la “era moderna de la fibromialgia”.
Fibromialgia y nuestro tiempo: ¿una enfermedad social?Luis Fernando Somma
Especialista en Reumatología y Osteología. Ex Presidente de la Asociación de Reumatología de la Provincia de Buenos Aires. Jefe de Servicio de Consultorios Externos, Hospital Municipal de Luján, Luján, Buenos Aires. Autor de “Fibromialgia” en “Reumatología”, de José A. Maldonado Cocco. Editorial AP Americana de Publicaciones S.A., p.152-161, 2000.
Posteriormente, en los años 80 comienza una etapa de estudios controlados que permiten avanzar en el conoci-miento de la fibromialgia, hasta que en 1990 el Colegio Americano de Reumatología (American College of Rheu-matology-ACR) publica los criterios para la clasificación diagnóstica de la fibromialgia basados en un estudio multi-céntrico comenzado cuatro años antes.
Finalmente, en 1992, la fibromialgia es reconocida en forma oficial por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Hoy en día se considera a la fibromialgia (del latín fi-bra: fibra; del griego mys: músculo, algos: dolor e ia: con-dición) como una enfermedad reumática no articular de origen desconocido, asociada a estrés físico y emocional. Es un síndrome de dolor amplificado en pacientes que pa-decen una mayor sensibilidad a estímulos dolorosos y no dolorosos como traumatismos, calor, frío, luz, sonidos y olores, que junto a disfunciones neurohormonales actúan como factores condicionantes de un cuadro fisiopatológico complejo.
Los pacientes con fibromialgia presentan un número inusual de síntomas somáticos, lo cual podría interpretarse como un síndrome general de somatización o una asocia-ción de síntomas a la fibromialgia, de acuerdo al especialis-ta que evalúe al paciente.
La característica esencial de los trastornos de somati-zación es la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad física, pero de la cual no hay hallazgos orgá-nicos ni mecanismos fisiopatológicos demostrables y sí evidencias de que los síntomas están unidos a conflictos o factores psicológicos.
Si la fibromialgia es secundaria a un trastorno de soma-tización o la somatización se halla presente en forma con-comitante con la fibromialgia, todavía lo desconocemos.
Por otro lado, existe una similitud entre dolor neuropá-tico y fibromialgia, que ha llevado a proponer tratamientos farmacológicos específicos.
El dolor neuropático es común en enfermedades o lesio-nes del sistema nervioso central o periférico, pero también se considera en pacientes que presentan una “disfunción” del sistema nervioso central como en la fibromialgia. Este dolor puede estar relacionado a un estímulo determinado y un mismo estímulo puede provocar diferentes “tipos” de dolor. A menudo se presenta alodinia, lo que indica un estado de sensibilización central mantenido por una activi-dad persistente debido a daño en nociceptores periféricos. El proceso es complejo y múltiples mecanismos pueden contribuir a un mismo síntoma en un paciente, y el mismo síntoma en diferentes pacientes puede ser causado por di-ferentes mecanismos.
El rol de factores psicosociales en el desarrollo y mantenimiento del dolor en la fibromialgia es mayor que en el dolor neuropático.
Podemos observar que la fibromialgia es una enferme-dad cada vez más frecuente y aparece hoy en todos los gru-pos etarios.
Pero no siempre fue así: hace tres décadas, la fibromial-gia se observaba entre los 20 y los 60 años de edad, siendo rara en los extremos de la vida. Este rango de edad fue ex-tendiéndose y hoy la observamos en niños y en personas mayores de 70 años.
Y no es casual.
El estrés como factor etiopatogénico de la fibromialgia fue demostrado en muchos estudios. Desde un punto de vis-ta individual, “estresores” como experiencias negativas en la niñez, eventos adversos en la vida, personalidad, factores de estilo de vida y estrés postraumático han sido considerados factores causales y/o desencadenantes de esta enfermedad. El estrés “acumulado” en la vida se asocia a cambios psi-cológicos, alteraciones neurohormonales y autonómicas. La
violencia, en todas sus formas, crea un estado de vulnerabili-dad para desarrollar síntomas somáticos relacionados con el estrés, así como contribuye a su expresión y severidad.
Desde un punto de vista social, el incremento que su-frimos en violencia, inseguridad, desempleo y pobreza, los permanentes vaivenes económicos y políticos, el deterioro en los sistemas de salud, educación y trabajo, sin duda con-tribuyen a aumentar y mantener un estado de estrés social que impacta directamente sobre todos y cada uno de noso-tros, socavando nuestras “defensas”.
Y todos ellos, males de nuestro tiempo que afectan al conjunto de la sociedad.
La fibromialgia produce consecuencias en los pacientes, su entorno personal y el medio en el que viven. Es una de las enfermedades reumáticas que más impacta en la calidad de vida, en cuanto a capacidad física, intelectual y emocio-nal, relaciones personales y carrera profesional.
La fibromialgia afecta la vida familiar, incluyendo la vida en pareja, produciendo rupturas psicoafectivas, redis-tribución de cargas familiares en cuanto a tareas y roles y gastos económicos relacionados con la enfermedad.
Uno de los factores con más repercusión social es la discapacidad laboral que produce la fibromialgia. Su eva-luación es controversial debido a la incredulidad diagnósti-ca de evaluadores, la presencia de anomalías psicológicas, la dificultad en objetivar la incapacidad, la ausencia de instru-mentos de evaluación y la poca eficacia de los tratamientos. Por otro lado, es posible que ciertas condiciones laborales contribuyan a la discapacidad.
El manejo de la fibromialgia es más un arte que una ciencia.
Esto se debe a que no conocemos en detalle las bases fisiopatológicas de la terapéutica actual y la multiplicidad de factores etiopatogénicos que intervienen en el desarrollo de esta enfermedad. Por ello, debe considerarse un enfoque multidisciplinario de esta enfermedad, siendo el reumató-logo el coordinador de un equipo que puede incluir psi-quiatras, psicólogos y fisioterapeutas.
El paciente con fibromialgia se presenta generalmente receloso, posiblemente porque haya tenido experiencias pre-vias negativas con otros médicos, tanto por desinterés como por fallas en el diagnóstico o tratamientos inadecuados. Una actitud de comprensión por parte del médico hacia el pacien-te que “sufre” es fundamental para establecer una adecuada
Revista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1 9
relación médico-paciente; un manejo correcto de la enferme-dad y un apoyo psicológico resultan imprescindibles en el tratamiento de esta patología. La seguridad en el diagnóstico y una detallada información sobre la fibromialgia, asegurando su benignidad en relación a otras enfermedades reumáticas y descartando otras patologías de mayor gravedad, brindan un beneficio sustancial en el enfoque terapéutico.
Es fundamental la comprensión de la enfermedad por parte del paciente y su colaboración activa para lograr el mejor resultado posible en un tratamiento de por sí a largo plazo.
Los síntomas de la fibromialgia incluyen múltiples sis-temas y órganos, lo que lleva a los pacientes a consultar a una gran variedad de especialistas, que a su vez realizan innecesarios procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
Para los pacientes con fibromialgia es generalmente difí-cil aceptar el diagnóstico y las condiciones asociadas a su enfermedad, sobre todo el hecho de ser crónica y no tener un tratamiento “curativo”. Por ello es necesario dedicar un gran esfuerzo en la educación del paciente con fibro-mialgia, que no sólo reducirá la alta frecuencia de consul-tas sino también la búsqueda permanente de tratamientos alternativos.
A modo de conclusión, podemos decir que es necesario realizar un enfoque global de la enfermedad, con especial énfasis en el impacto que provoca sobre aspectos sociales y económicos, ya que su incidencia y prevalencia han aumentado notoriamente en los últimos años.
10
FibromialgiaOsvaldo Daniel Messina
Jefe de Reumatología del Hospital Cosme Argerich. Director de Investigaciones Reumatológicas y Osteológicas, SRL. Centro colaborador de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Tesorero de la Sociedad Argentina de Reumatología SAR, Buenos Aires, Argentina.
Introducción
Una de las causas de consulta más frecuente en la práctica reumatológica diaria es el dolor musculoesquelético cróni-co (DMEC) que puede tener un origen periférico, neuro-pático o central. Una de las manifestaciones más frecuentes de DMEC de origen central es la fibromialgia (FM). La FM se caracteriza por historia de dolor musculoesqueléti-co crónico difuso, involucrando los cuatro cuadrantes del cuerpo y el esqueleto axial y la presencia de 11 de los 18 puntos gatillo (tender points) en el examen físico. Una va-riedad de síntomas no específicos acompañan este cuadro incluyendo la fatiga que, a veces, empeora con la actividad física, parestesias, intestino irritable, migrañas y déficit de atención y de memoria.
Fisiopatología y aspectos clínicos
La sensibilización del sistema nervioso central al dolor, y su inadecuada inhibición y el dolor generalizado, son ca-racterísticas cardinales en la FM.
La persistencia del dolor deteriora la calidad de vida, altera el sueño y la función física. El origen central del do-lor en la FM es un ejemplo clásico de alodinia y se produce por la amplificación de mecanismos nociceptivos lo que se denomina sensibilización central.
La FM se caracteriza además por alteraciones del sueño y del estado de ánimo, astenia y procesos asociados como intestino irritable, vejiga irritable, crisis de pánico, migra-ña y desórdenes temporomandibulares. Los pacientes con FM tienen menor umbral para la percepción térmica y del dolor1,2. La sustancia P se halla elevada en líquido cefalo-rraquídeo comparado con sujetos controles.
Factores genéticos han sido involucrados en cuanto a la predisposición para el desarrollo de FM. Los familiares
de primer grado de pacientes con FM tienen ocho veces más probabilidades de presentar esta afección. Existe ade-más un polimorfismo específico en el gen transportador de serotonina y de la enzima COMT (catecol oximetil trans-ferasa) que inactiva catecolaminas.
Asimismo pueden hallarse manifestaciones de disauto-nomía con hipertono simpático, intolerancia ortostática y trastornos del ritmo cardíaco. La disautonomía explica en gran parte las características multisistémicas de la FM3.
Por otra parte, la FM es una causa importante de disca-pacidad y alteración en la calidad de vida valorados por ins-trumentos como FIQ y SF 36 cuando se comparan pacien-tes con FM versus pacientes con dolor lumbar crónico u otros síndromes esqueléticos que originan dolor crónico4.
Diagnóstico
El diagnóstico de FM no es usualmente fácil de realizar por varias razones. En primer lugar, muchos médicos no especializados desconocen su existencia y minimi-zan los síntomas asociándolos a trastornos psiquiátricos y refiriendo a los pacientes a especialistas en psiquiatría exclusivamente. En segundo término, las formas de pre-sentación clínica pueden ser muy variadas (dolor difuso crónico, trastornos del sueño, cansancio, cefaleas, pares-tesias, ansiedad, boca y ojo secos, fenómeno de Raynaud, colon y vejiga irritable, etc.), manifestaciones que en gran parte pueden explicarse por la disautonomía como señaló Martínez Lavin. Sin embargo, la manifestación cardinal es el dolor difuso junto con la sensibilidad dolorosa a la palpación de regiones anatómicas específicas y parestesias (patogenia conocida como “dolor mantenido por hiperto-no simpático”). El Colegio Americano de Reumatología ACR publicó los criterios de diagnóstico de FM, basados en la presencia de dolor a la compresión en 11 de 18 pun-tos gatillo (9 pares) en los siguientes sitios anatómicos5 (Figura 1):• Occipuciobilateralenlainsercióndelmúsculooccipital
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• Cervicalbajobilateralenelespaciointertransversoentre C5 y C7
Los criterios de ACR tienen dos componentes Dolor difuso de al menos tres meses de duración (dolor 1. en el lado izquierdo del cuerpo más el lado derecho del cuerpo, más dolor por encima de la cintura, más dolor por debajo de la cintura más dolor axial; el dolor axial incluye dolor de la columna cervical o en la columna dorsal o en la columna lumbar o dolor en la pared to-rácica anterior).Presencia de por lo menos 11 de los 18 puntos especifi-2. cados con anterioridad.
La presencia de un segundo proceso (AR y FM o artro-sis y FM ) no excluye el diagnóstico de FM.
Los diagnósticos diferenciales incluyen polimialgia reu-
Figura 1.
mática, hipotiroidismo, osteomalacia, miopatías metabóli-cas o inflamatorias, radiculopatías y dolor torácico de otro origen. Precisamente, el dolor torácico es frecuente en FM y tiende a permanecer constante y a evitarse por la presión de los puntos gatillo a diferencia del dolor cardiogénico, que empeora con las actividades y mejora con el reposo.
Una situación clínica particularmente importante es la superposición de FM con enfermedades autoinmunes y la presencia de fenómenos vasomotores en manos que invo-lucran toda la mano, a diferencia del verdadero Fenóme-no de Raynaud que compromete sólo los dedos. Algunos estudios han sugerido que hasta un 25% de los pacientes con desórdenes autoinmunes presentan síntomas de FM y reúnen los criterios de ACR para FM. Este cuadro debe ser sospechado cuando un paciente refiere dolor musculoes-quelético persistente sin hallazgos objetivos (clínicos o de laboratorio) que evidencien inflamación.
Tratamiento
El tratamiento de la FM se basa en medidas no farmacoló-gicas y farmacológicas.
Las primeras incluyen técnicas de relajación, eutonia, terapias cognitivas, aqua gymm, natación, ejercicios de elongación y aeróbicos que han demostrado ser de relativa utilidad y coadyuvante del tratamiento farmacológico.
Se debe minimizar el microtraumatismo muscular e in-sistir en los ejercicios de baja intensidad.
Los fármacos más utilizados en el tratamiento de FM son los antidepresivos tricíclicos, relajantes musculares, in-hibidores de recaptación de serotonina, anticonvulsivantes.
En el siguiente texto se listan todos los fármacos.
Fármacos utilizados en el tratamiento de la fibromialgia
Fuerte evidencia de eficacia• Amitriptilina25a50mgporlanoche(gradodereco-
The 18 Tender Point Locations for FMS on “The Three Graces” Masterpiece
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Eficacia débil• Hormonadecrecimiento• Tropisetron
Sin evidencia de eficacia• Opioides• Daines• Melatonina• Corticoides• Benzodiazepinas
Educación del paciente en relación a la naturaleza de la afección, terapias cognitivas, ejercicios aeróbicos (nivel de recomendación A).
Recientemente, la pregabalina ha sido aprobada para el tratamiento de la FM por Food and Drug Administra-tion (FDA) de los Estados Unidos de América. Sus efectos colaterales más frecuentes incluyen somnolencia y sensa-ción de aturdimiento, especialmente en dosis altas (450 mg/día).
Se recomienda iniciar con dosis de 75 a 150 mg/día para minimizar los efectos colaterales y aumentar la dosis diaria en forma progresiva.
Es importante recordar que la adherencia al tratamien-to a los 6 meses con cualquiera de los fármacos listados es del orden de 38 al 50%. Las causas más frecuentes de aban-
dono del tratamiento incluyen el desarrollo de efectos ad-versos y falta de eficacia terapéutica. En todos los casos se deberá diseñar un tratamiento “a medida de cada paciente”, existiendo casos en los cuales no se logra la mejoría clínica luego de la prescripción sucesiva de varios fármacos. Otras medidas terapéuticas de eficacia no comprobada son la in-yección de anestésicos locales o corticoides en los puntos gatillo, terapia de relajación miofacial, manipulación quiro-práctica y acupuntura.
Siempre es de suma utilidad la evaluación multidiscipli-naria que incluya un psicoterapeuta, reumatólogo y espe-cialista en medicina física y rehabilitación.
Bibliografía
1. Tratamiento racional de la fibromialgia Rheum. Dis Clin of North Am. Robert Bennett 157-172.
2. Martinez – Lavin M. Tratamiento de la disautonomía en la fibromialgia. Rheum Dis Clin North Am. 325-332.
3. Goldemberg D. Pharmacological treatment of fibromialgia and other chronic musculoskeletal pain. Best Practice & Re-search Clinical Rheumatology, 21:3, 499-511, 2007.
4. Lie D, et al. Am Fam Phys, July 15, 2007.5. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett R, Bombardier C,
Goldemberg D, et al. The American College of Rheumatolo-gy 1990 criteria for the classification of fibromialgia: report of the multicenter criteria committee. Arthritis and Rheum 1990; 33: 160-72.
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Eritrosedimentación, leucopenia, linfopenia y anticuerpo anti-DNA nativo en lupus eritematoso sistémico. Asociación con actividad y daño orgánicoGustavo Cassano1, Susana Roverano1, Sergio Paira1, Raúl Chaparro del Moral2, Alejandra Barrionuevo2, Oscar Rillo2, Verónica Bellomio3, Eleonora Lucero3, Alberto Spindler3, Alberto Berman3
1Sección Reumatología. Hospital J. M. Cullen Santa Fe. 2Servicio de Reumatología. Hospital Tornú. Cap. Federal. 3Servicio de Reumatología. Hospital Padilla. Tucumán.
[artículo original]
RESUMEN
Introducción: La eritrosedimentación (VSG), la leucopenia, la linfo-penia y los anticuerpos anti-DNA de doble cadena (anti-DNAn), se han asociado con la actividad del lupus eritematoso sistémico (LES). Su relación con el daño acumulado no es clara.Objetivo: Determinar si la elevación de la VSG, la leucopenia, la linfopenia y el anti-DNAn se relacionan con la actividad o el daño acumulado.Métodos: Se revisaron historias clinicas de pacientes con LES de tres centros de reumatología. Se registraron hemograma, VSG, anti DNAn y actividad del LES (SLEDAI) en la primera consulta, cada tres a seis meses y en caso de sospecha de activación. Se evaluó daño orgánico (SLICC/ACR), al primero, tercero, quinto y décimo año de seguimiento. Para analizar leucopenia y actividad de LES, se elaboró una escala sin leucopenia (SLEDAI-L). Los pacientes fueron distribuidos en cuatro grupos de acuerdo al promedio de VSG, leucocitos, linfocitos y cla-sificados como anti-DNAn positivos o negativos. La media del pro-medio del SLEDAI y del último SLICC/ACR fueron comparadas entre los grupos de VSG, recuento de linfocitos y entre pacientes anti-DNAn positivos o negativos. La media del promedio de SLEDAI-L y del último SLICC/ACR se compararon entre los grupos de leucocitos. Resultados: De 86 pacientes (75 mujeres, edad media 35,5 ± 10,8 años), 60% tuvieron VSG elevada leve, con un promedio de recuento de leucocitos y linfocitos normal de 92% y 65%, respectivamente,
lymphopenia and anti-double stranded DNA antibodies (anti-dsDNA)
have been associated with Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
activity. The relation of these values to the accumulated damage
is not clear.
Objetive: The aim was to determine whether the elevation in ESR,
leukopenia, lymphopenia and anti-dsDNA antibody is related to SLE
disease activity or to accrural damage.
Methods: Clinical charts of patients with SLE were examined at
three rheumatology centers. Hemogram, ESR, anti-dsDNA and SLE
activity (SLEDAI) were recorded at the first visit, subsequently every
3 to 6 months and when disease activation was suspected. Organ
damage (SLICC) was recorded at the first, third, fifth and tenth years.
To analyze the relationship between leukopenia and SLE activity, an
index without leukopenia was designed (SLEDAI-L). Patients were
distributed into four groups depending on average ESR, leukocyte
and lymphocyte count and classified as anti-dsDNA positive or neg-
ative. The mean of the SLEDAI average and of the last SLICC/ACR
were compared among the ESR groups, lymphocyte-count groups
and between anti-dsDNA positive and negative patients. The mean
of SLEDAI-L average and of the last SLICC/ACR were compared
among the leukocytes groups.
Results: Of 86 SLE patients (75 women, mean age 35.5 ± 10.8
years), 60% had an ESR level mildly elevated, with normal average
leukocyte and lymphocyte counts for 92% and 65% of the patients
respectively while 58% were negative anti-dsDNA. Comparison of
the mean for SLEDAI average and mean for SLICC/ACR for the ESR
groups, lymphocite number groups and between anti-dsDNA posi-
Correspondencia
Sergio Paira. Crespo 2752. Santa Fe. Capital. Código Postal: 3000.Centro de realización: Sección Reumatología Hospital J M Cullen. Santa Fe. Dirección: Avenida Freyre 2150. Santa Fe. Capital CP: 3000.
Revista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1 15
Introducción
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad au-toinmune, multifactorial, crónica, de etiología desconocida, con manifestaciones clínicas y evolución muy variable.
La mayoría de los pacientes presenta un patrón de evo-lución de tipo remitente-recidivante, caracterizado por períodos de exacerbación de la enfermedad, manifestadas como síntomas y/o signos clínicos con o sin anormalidades en el laboratorio.
A pesar de que han sido validadas varias escalas para medir la actividad del LES como el SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Activity Index), BILAG (British Isles Lupus Assessment Group), SLAM (Systemic Lupus Activity Measure), ECLAM (European Concensus Lu-pus Activity Measure), LAI (Lupus Activity Index) y que éstas han mostrado una buena correlación entre ellas1, to-davía no existe un consenso para la definición de recaídas en LES.
Petri y col. definieron recaída utilizando la escala de SLEDAI a un incremento de 3 puntos o más2. En cambio Gladman y col., propusieron un aumento de SLEDAI ma-yor de tres para reconocerlo3. Recientemente, se han co-municado criterios de respuesta para seis escalas aplicadas en la medición de actividad en LES, y un incremento >8 en el SLEDAI fue equivalente a un empeoramiento clínica-mente significativo de la enfermedad3.
En las últimas décadas, la mortalidad por el LES ha dis-minuido. En los pacientes con sobrevida mayor a 10 años, es poco probable que la muerte sea debido a la actividad de la enfermedad. Estudios previos han encontrado que la mortalidad en el LES sigue un patrón bimodal5,6.
Con el curso del LES, el paciente sufre deterioro irrever-
sible en diferentes sistemas no relacionado con inflamación activa, como consecuencia de la actividad de la enfermedad, su tratamiento y comorbilidades. Dicho compromiso se ha definido como daño orgánico y el SLICC/ACR ID (Syste-mic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index) es una escala va-lidada para su medición7.
La elevación de la eritrosedimentación (VSG), la leuco-penia, la linfopenia y el anticuerpo anti-DNA nativo (anti-DNAn) se han vinculado con la actividad del LES8-16.
Sin embargo, su relación con el daño acumulado por la enfermedad no es clara.
Vila y col. comunicaron una fuerte asociación del grado de elevación de VSG, y el grado de linfopenia precoz (me-dida al inicio del seguimiento) con la actividad y el daño acumulado por el LES, utilizando escalas de SLAM-modi-ficado y SLICC/ACR respectivamente14,15.
Nuestro objetivo fue determinar si el grado de eleva-ción de la VSG, de leucopenia, de linfopenia y el anticuer-po anti-DNAn se relacionan con la actividad y/o el daño acumulado por el LES.
Material y métodos
Entre diciembre de 2003 y abril de 2004 se revisaron las historias clínicas de 67 pacientes con diagnóstico de LES (criterios ACR 1982), de edad igual o mayor a 18 años y con tiempo de evolución y seguimiento de LES de al me-nos un año, y de 19 pacientes con tiempo de evolución y/o seguimiento menor a un año pertenecientes a tres centros de reumatología de Argentina. Se excluyeron pacientes con LES infectados y LES secundario a drogas.
y 58% fueron anti-DNAn negativo. La comparación de la media del promedio de SLEDAI y el promedio de SLICC/ACR entre los grupos de VSG, recuento de linfocitos y entre pacientes anti-DNAn positivo y negativo no mostró diferencias significativas, de la misma forma que la media de SLEDAI-L y de SLICC/ACR entre los grupos de re-cuento de leucocitos.Conclusión: El promedio de elevación de VSG, leucopenia y linfo-penia y el anti-DNAn no mostraron asociación con la actividad o el daño acumulado por el LES.
Palabras clave: LES actividad y daño, eritrosedimentación, leucopenia, linfopenia, anti-DNAn.
tive and anti-dsDNA negative patients did not show significant dif-ferences, which also applies to the mean of SLEDAI-L average and the mean of SLICC/ACR among the groups of leukocyte level.Conclusion: The average elevation of ESR, leukopenia and lympho-penia and anti-dsDNA antibody did not show association with activ-ity or accumulated damage by SLE.
Se revisaron los datos demográficos (edad y sexo). Se definió como tiempo de evolución del LES al tiempo entre la fecha que se cumplen cuatro criterios ACR para LES y la fecha del último control y tiempo de seguimiento del LES, al transcurrido entre la fecha de la primera y la últi-ma consulta. Además se estudiaron las formas clínicas de presentación y el tratamiento recibido durante toda la evo-lución del LES.
Se registraron hemograma, VSG (Westergreen) y acti-vidad del LES a través de la escala de SLEDAI al momento de la primera consulta, luego cada tres a seis meses y en caso de sospecha de activación. El anticuerpo anti-DNAn (Crithidia luciliae) se registró cada 6 meses y en caso de sospecha de activación.
Se definió activación del LES a un incremento de SLE-DAI mayor de 3 en relación con la última visita4.
Se evaluó el daño orgánico por el LES a través de la escala SLICC/ACR, realizada al primero, tercero, quinto y décimo año de seguimiento7.
Debido a que la leucopenia es uno de los parámetros evaluados en el SLEDAI, para analizar la relación entre el grado de leucopenia y la actividad del LES se elaboró una escala de SLEDAI en la cual se excluyó la variable leuco-penia (SLEDAI-L).
Para cada paciente, se calculó el promedio del recuento de leucocitos, de linfocitos y el promedio de VSG durante todo su seguimiento. Utilizando los puntos de corte del índice SLAM para la VSG y el recuento de linfocitos, se distribuyeron los pacientes en cuatro grupos. Se catego-rizaron según el promedio de VSG en normal: menor de 25 mm/h, elevación leve: 25-50 mm/h, elevación modera-da: 51-75 mm/h y elevación severa: mayor de 75 mm/h; y según el promedio de recuento de linfocitos en normal: mayor de 1500/mm3, linfopenia leve: entre 1500 y 1000/mm3, linfopenia moderada: entre 999-500/mm3 y linfo-penia severa: menos de 500/mm3. Según el promedio del recuento de leucocitos, se clasificaron arbitrariamente en normal: mayor de 4000/mm3, leucopenia leve: entre 4000-3000/mm3, leucopenia moderada: entre 2999-1000/mm3 y leucopenia severa: menos de 1000/mm3. Según la presencia o no del anticuerpo anti-DNAn en algún momento de la evolución del LES, se clasificaron los pacientes en DNA positivo o DNA negativo.
Para la comparación de los distintos grupos estableci-dos, se utilizó la media del promedio de los índices de SLE-DAI y SLEDAI-L y la media del último índice SLICC/ACR registrado en cada paciente. Se compararon así, la media del promedio de SLEDAI entre los cuatro grupos
de VSG, de recuento de linfocitos y entre pacientes DNA positivo y DNA negativo y la media del promedio de SLE-DAI-L entre los cuatro grupos de leucocitos.
Finalmente, se comparó la media del último SLICC/ACR entre los cuatro grupos resultantes de VSG, de leuco-citos, de linfocitos y entre pacientes DNA positivo y DNA negativo.
Análisis estadístico: La edad de los pacientes se expresó como la media y su desvío estándar. Los tiempos de evo-lución y seguimiento de LES dada su gran dispersión se expresaron como mediana, indicando además mínimo y máximo.
Para comparar los valores medios de SLEDAI, SLE-DAI-L y SLICC/ACR entre los grupos, se emplearon técnicas de contraste de hipótesis y análisis de varianza. Debido a la desigualdad numérica observada entre los di-ferentes grupos, se realizó un muestreo al azar en aquellos que poseían mayor cantidad de pacientes, para trabajar con grupos más equilibrados.
En todos los casos se verificaron los supuestos que sus-tentan las diferentes metodologías estadísticas paramétri-cas: normalidad (Kolmogorov-Smirnov) y homogeneidad de varianzas (Levene). En los casos que se verificaban, se utilizó para la comparación de dos grupos la prueba de t y para más de dos, ANOVA. Cuando no se verificaban los supuestos, se utilizaron las pruebas no paramétricas de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis.
El nivel de significancia adoptado fue α=0,05. El soft-ware utilizado fue SPSS 10.0 for Windows.
Resultados
Se evaluaron 86 pacientes, 75 mujeres y 11 hombres, con una edad media de 35,5 ± 10,8 años. La mediana del tiempo de evolución y de seguimiento del LES fue de 42 meses y 32 meses, respectivamente, con un valor mínimo de 2 me-ses y máximo de 232 meses para ambos. Los 19 pacientes que tuvieron un tiempo de evolución y/o seguimiento me-nor a un año, tenían al menos 6 meses de tiempo de inicio de los síntomas de LES, por lo cual fueron incluidos en el análisis de daño orgánico aplicando la escala SLICC/ACR en la última visita disponible. El compromiso de varios sis-temas fue la forma más frecuente de presentación del LES (43%) (Gráfico 1). Las drogas específicas indicadas por los distintos centros se señalan en el Gráfico 2. De ellas las más utilizadas fueron los glucocorticoides orales (88%) y los antipalúdicos (76%). La ciclofosfamida se utilizó por vía endovenosa y oral (31% y 3%, respectivamente). La
Revista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1 17
azatioprina se indicó en un 13% de los pacientes. También se utilizaron otras drogas tales como micofenolato mofetil (2%), gammaglobulina (2%), colchicina (2%), metotrexato (14%), leflunamida (1%), siendo la aspirina la más utiliza-da (16%).
Se observó el promedio de VSG categorizado según su grado de elevación, destacándose el 60% de los pacientes con un promedio de VSG calificado como elevado leve,
Gráfico 1. Formas de presentación.
21% elevado moderado, 5% elevado severo, mientras que el 12% tuvo un promedio normal.
El promedio del recuento de leucocitos fue normal en un 92% de los pacientes. El 65% de los pacientes estudia-dos tuvieron un promedio de recuento de linfocitos normal y sólo el 1% presentó una linfopenia severa. Se observó un promedio de linfopenia leve y moderado en un 20% y 8%, respectivamente.
En el análisis del anticuerpo anti-DNAn, hubo un leve predominio de los pacientes anti-DNAn negativo (58%).
No se encontraron diferencias significativas al compa-rar la media del promedio SLEDAI (p = 0,805) y la me-dia de SLICC/ACR (p = 0,244) entre los cuatro grupos de VSG (Tabla 1). Cuando se compararon dichas medias entre los cuatro grupos de pacientes que se determinaban me-diante el número de linfocitos no se detectó diferencias es-tadísticamente significativas en la media del SLICC/ACR (p = 0,328), ni en la media del promedio de SLEDAI (p = 0,091) (Tabla 2).
Cuando se compararon la media del promedio de SLE-DAI-L y la media de SLICC/ACR entre los cuatro grupos de pacientes según su nivel de leucocitos tampoco se en-contraron diferencias significativas (p = 0,132 y p = 0,454 respectivamente) (Tabla 3).
Ni la actividad promedio (SLEDAI) ni el daño orgá-nico (SLICC/ACR) asociado al LES difirieron significa-tivamente entre pacientes DNA positivo y DNA negativo (p = 0,386 y 0,644, respectivamente) (Tabla 4).
Tabla 2. SLEDAI y SLICC/ACR entre grupos de linfocitos. Tabla 3. SLEDAI-L y SLICC/ACR entre grupos de leucocitos.
LINFOCITOS p*
< 500 500-999 1000-1500 > 1500
n 1 7 17 56
SLEDAImedia ± DEmediana(mín-máx)
5 6,6 ± 3,56,2
(2,5-13)
3,4 ± 3,52,9
(0-10,33)
5,1 ± 3,74,1
(0,64-20)
0,091
SLICC/ACRmedia ± DEmediana(mín-máx)
1 0,28 ± 0,50.00(0-1)
1,2 ± 1,770,5
(0-6)
1,07 ± 1,31,00(0-5)
0,398
p*: valor p de ANOVA sobre muestreo de grupos numerosos (7-11-11)n: tamaño muestral. DE: desvío estándar. mín: mínimo. máx: máximo SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) SLICC/ACR (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology)
LEUCOCITOS p*
2999-3000 3999-4000 > 4000
n 1 4 79
SLEDAI-L media ± DEmediana(mín-máx)
0,79 7,31 ± 4,407,29
(2,67-12)
4,90 ± 3,64,00
(0-20)
0,132
SLICC/ACRmedia (± DE)mediana(mín-máx)
1 0 1,00 ± 1,351,00(0-6)
0,454
p*: valor p de prueba t o Mann-Whitney sobre muestreo de grupos numerosos (4-10).n: tamaño muestral. DE: desvío estándar. mín: mínimo. máx: máximo SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) SLICC/ACR (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology)
Tabla 1. SLEDAI y SLICC/ACR entre grupos de eritrosedimentación.
VSG p*
< 25 25-50 51-75 < 75
n 10 52 18 4
SLEDAImedia ± DEmediana (mín-máx)
4,8 ± 3,33,3
(1,67-10,67)
4,7 ± 3,73,8
(0-20)
6 ± 45,3
(1-16)
3,7 ± 1,73,2
(2,21-6,17)
0,805
SLICC/ACRmedia ± DEmediana (mín-máx)
0,5 ± 1,10,0
(0-3)
0,85 ± 1,40,0
(0-6)
1,7 ± 1,22,00(0-4)
1,7 ± 0,91,5
(1-3)
0,244
p*: valor p de ANOVA sobre muestreo de grupos numerosos (10-13-9-4). VSG: eritrosedimentación. n: tamaño muestral. DE: desvío estándar. mín: mínimo. máx: máximo. SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) SLICC/ACR (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology)
Revista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1 19
Discusión
En las últimas cuatro décadas hubo una disminución de la mortalidad en los pacientes con LES17,18. El manejo de los mismos en la actualidad está dirigido no sólo a prevenir la muerte, sino también a reducir su morbilidad resultante de la actividad de la enfermedad o su terapéutica. De allí que, el monitoreo cercano de la actividad del LES, su daño acumulado y el estado de salud sean las tres herramientas fundamentales para el pronóstico de estos pacientes.
Las alteraciones del laboratorio pueden preceder a la activación clínica en un elevado porcentaje de los casos. Varios autores han encontrado que modificaciones en el hematocrito, el complemento y al anticuerpo anti-DNAn pueden preceder a los síntomas de activación entre 3 meses y dos años10,19.
Por lo tanto, además del seguimiento clínico, un buen control de laboratorio sería necesario para un correcto mo-nitoreo de la actividad de la enfermedad.
Vila y col. comunicaron una fuerte asociación entre la elevación leve, moderada y severa de la VSG y de la linfo-penia moderada y severa medida al inicio del seguimiento
con la actividad del LES en un análisis de cortes transversa-les de 450 y 505 pacientes respectivamente14,15. El aumento de la VSG al inicio del seguimiento se ha correlacionado con el número de recaídas dentro del primer año. Otros autores observaron aumento significativo de la misma en el momento de la recaída8,10.
Este estudio no pudo demostrar ninguna asociación del incremento promedio de la VSG ni del promedio de lin-fopenia y leucopenia ni del anticuerpo anti-DNAn con la actividad del LES medida como un promedio de SLEDAI en toda su evolución.
La linfopenia también ha sido relacionada con la ac-tividad de la enfermedad. Un número de linfocitos me-nor de 1000 estuvo asociado a recaídas con compromiso neurológico central y de serosas, como también a mayor número de recaídas al primer año de seguimiento8,10,13. La relación entre el anticuerpo anti-DNAn y la actividad del LES también ha sido demostrada8-12,14,16,22-24, inclusive entre sus isotipos IgG e IgM con recaídas renales y cutáneas res-pectivamente25.
La elevación del anticuerpo anti-DNAn precedió en un porcentaje elevado a la activación del LES12,16, y triplicó el riesgo de recaída en pacientes asintomáticos9. En un análisis discriminado por grupo étnico, el anticuerpo anti-DNAn fue predictor de actividad en la raza hispana27.
Se han intentado determinar factores predictores gené-ticos, demográficos, clínicos y de laboratorio para el daño acumulado en LES. Únicamente Zonana-Nacach y col. en-contraron un porcentaje mayor de anticuerpo anti-DNAn en los pacientes con daño orgánico28, mientras que Yee y col. sólo hallaron una tendencia de asociación en el análisis univariado29.
Vila y col. concluyeron que tanto una elevación de la VSG moderada y severa como la linfopenia precoz mode-rada y severa se asociaron a mayor daño orgánico por el LES14,15.
Tabla 4. SLEDAI y SLICC/ACR entre pacientes DNA positivos y DNA
negativos.
DNAn p*
Negativo Positivo
n 50 34
SLEDAImedia ± DEmediana(mín-máx)
5,3 ± 3,94,24
(0,3-20)
4,56 ± 3,353,50
(0-13)
0,386
SLICC/ACRmedia ± DEmediana(mín-máx)
0,98 ± 1,310,00(0-5)
1,11 ± 1,361,00(0-6)
0,644
p*: valor p de prueba t o Mann-WhitneyDNAn: anticuerpo anti-DNA nativo. n: tamaño muestral. DE:desvío estándar. mín: mínimo. máx: máximo. SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) SLICC/ACR (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology)
20
Nuestro estudio no demostró asociación entre el nivel de VSG promedio, el grado promedio de leucopenia y lin-fopenia ni de la presencia de anticuerpo anti-DNAn con el daño acumulado por el LES.
En conclusión, el promedio de elevación de VSG, de leucopenia y de linfopenia y el anti-DNAn no mostraron asociación con la actividad ni el daño acumulado por el LES. Probablemente, el tamaño de esta muestra, el eleva-do número de pacientes dentro de los grupos normales de recuento de leucocitos y linfocitos, y el tratamiento de los pacientes sean las limitaciones del presente estudio. Ade-más, la falta de escalas validadas para medición de activi-dad del LES en los trabajos más antiguos, las diferentes definiciones de recaídas empleadas por los distintos auto-res, la determinación del anticuerpo anti-DNAn por me-dio de distintas pruebas de laboratorio y las diferencias en el diseño de los ensayos dificultan la comparación entre las series.
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AgradecimientosElena Carrera, Liliana Contini y Mauro Colombini. Unidad
de Biometría de la Facultad de Ciencias Bioquímicas Santa Fe.
24
Hallazgos clínicos y radiográficos de la articulación temporomandibular en pacientes con artritis reumatoideaA. E. Bono1, G. Rodríguez2, M. C. Musumeci3, J. A. Learreta4, J. C. Marcos5
1Odontóloga. Especialista en Ortodoncia. Doctorado Facultad de Odontología U.N.L.P. 2Médica del Servicio de Reumatología del H.I.G.A.La Plata. 3Jefa del Departamento de Artritis Reumatoidea del H.I.G.A. La Plata. 4Odontólogo. Especialista en Ortodoncia. Director de la Sección Latinoamericana de la American Accademy of Craniofacial Pain, Director del Departamento de ATM de la Sociedad Argentina de Ortodoncia. 5Jefe del Servicio de Reumatología de H.I.G.A. La Plata. Profesor de Reumatología de la U.N.L.P.
[artículo original]
RESUMEN
La Artritis Reumatoidea suele comprometer, en su curso a la Articu-lación Temporomandibular. El presente trabajo muestra los hallaz-gos encontrados al explorar 118 articulaciones temporomandibu-lares, obteniendo signosintomatología de cada paciente, imágenes radiográficas de manos y de la articulación mencionada, interre-lacionando estos datos con la eritrosedimentación (ERS), HAQ y el DAS 28.
Over the course of rheumatoid arthritis, the disease usually involves the temporomandibular joint. This article presents the findings during examination of 118 tem-poromadibular joints (TMJ), including a description of signs and symptoms, radiological findings in hands and temporomandibular joints, and correlational analyses of these findings with erythrocyte sedimentation rate (ESR), HAQ and Das28.
La Artritis Reumatoidea (AR) es una enfermedad autoin-mune sistémica caracterizada por inflamación crónica de la membrana sinovial en las articulaciones afectadas, que se manifiesta por tumefacción dolorosa de las mismas, dis-minución de la movilidad y daño permanente del cartílago y hueso1. Afecta articulaciones diartrodiales y es la enfer-medad sistémica que más frecuentemente compromete la articulación temporomandibular (ATM)2-5.
La articulación temporomandibular es una articulación diartrodial que interviene en funciones vitales como lo son la masticación y el habla.
Está compuesta por dos superficies óseas y un disco fibrocartilaginoso. Durante el movimiento de apertura y cierre de la articulación, el disco debe encontrarse siempre interpuesto entre el cóndilo mandibular y el temporal evi-tando así el rozamiento de ambas superficies. La alteración de esta condición es una de las causas de la disfunción de la ATM.
La prevalencia de la afectación de la ATM en la AR es variable según los autores: Según Laffón Roca5, el 55% de los pacientes presentan manifestaciones y el 78% tie-nen alteración estructural según distintas técnicas de ima-gen. Para Yoshida6, desde el 4,4% al 84% tiene afectada la ATM. Larheim y col.7 reportaron un 5% de compromiso de la ATM en pacientes con AR, Ogus8 encontró un 61% de afectación en pacientes sintomáticos. Para Helenius11 y
Revista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1 25
Tagelberg12, existe un 27% de afectación radiológica de la ATM en AR.
Los estudios realizados por Helenius y col.9 con antí-genos de histocompatibilidad demostraron que el HLA-DRB1-01 se asoció en forma significativa con las lesiones destructivas en la ATM.
El mismo autor describe como síntomas locales predo-minantes dolor y dificultad para la apertura por disminu-ción del movimiento de traslación del cóndilo9.
La correlación clínico-radiológica de la ATM en los pacientes con AR ha sido ampliamente descrita. Angyal10 observó que, previo al desarrollo de síntomas y signos, se encontraba evidencia radiográfica de lesión en la ATM.
En nuestra revisión de la literatura, hemos encontrado trabajos que interrelacionan los hallazgos clínicos y radio-gráficos de la ATM en pacientes con AR, pero no hemos hallado la correlación con reactantes de fase aguda, acti-vidad de la enfermedad, capacidad funcional, altura facial inferior y apertura bucal máxima.
Objetivo
Evaluar en pacientes con AR los síntomas y signos clí-nicos de la ATM desde el punto de vista odontológico y reumatológico, estableciendo su correlación con los ha-llazgos radiológicos e índices de actividad y capacidad funcional.
Material y métodos
A. PacientesFueron incluidos en forma prospectiva cincuenta y nueve pacientes consecutivos (45 mujeres y 14 varones) asistidos en el Servicio de Reumatología del Hospital San Martín de La Plata que cumplieron con los criterios para AR del Ame-rican College of Rheumatology (ACR), durante los meses de marzo y diciembre de 2005. Los pacientes fueron infor-mados del estudio a realizar por medio de un Consentimien-to Informado, el cual respetaba las normas de Helsinki y de las buenas prácticas médicas, tomando en consideración los siguientes factores de inclusión y exclusión.
mialgia, espondilitis anquilosante o artritis reumatoidea juvenil, al menos en el momento del examen clínico y/o radiográfico.
B. Estudio clínicoLa edad promedio de la muestra fue de 45 años, con un rango entre 24 y 74 años.
El promedio de duración de la enfermedad fue de 10,5 años con un rango de 2 a 39 años.
Los pacientes fueron examinados en forma conjunta por un médico reumatólogo y un odontólogo.
Fueron descritas 118 ATM consideradas en forma uni-lateral, dos por cada paciente.
Se evaluó al sistema estomatognático. El mismo se de-fine como una unidad morfofuncional integrada y coordi-nada, constituida por el conjunto de estructuras músculo-esqueléticas, vasculares, nerviosas, glandulares y dentales, organizadas alrededor de las articulaciones óseas (occípi-to-atloidea, atlo-axoidea, vértebro-vertebrales cervicales, témporo-mandibulares), dento-dentales en oclusión y dento-alveolares.
En la evaluación odontológica de este sistema fueron incluidos los siguientes ítems, según la Tabla 1:
Área evaluada Signos a encontrar A consecuencia de:
I-Músculos masticadores, elevadores y depresores
Dolor espontáneo y/o palpación
Espasmos o fibromialgias
II-Oído Acúfenos o dolor Retroposición condilar
III-Apertura bucal Bloqueo o disminución
Trismus, Luxaciones discales, etc
IV-Altura facial inferior Disminución Reabsorción superior de la superficie condilar
V-Articulación temporomandibular
Crepitaciones Subluxaciones, erosiones, etc
VI-Articulación temporomandibular
Clicks Luxación de disco articular, problemas en ligamentos, etc
Tabla 1. Área de evaluación.
26
I) Puntos dolorosos vinculados con la ATM:Dolor espontáneo, a la palpación, durante la masticación, dolor facial en zona de músculos maseteros, supraescapu-lar, retroorbitario y cervical.
Las variaciones de posición del cóndilo que producen el acercamiento de las inserciones y la contracción muscular sostenida con compromiso del flujo sanguíneo, se acompa-ñan de dolor de tipo isquémico, y por sinergismo originan alteración en el sistema osteotendinoso contiguo, según es-tudios de Travell & Simmons13.
II) Acúfenos y dolor de oídoEstos síntomas son debidos a la contigüidad existente entre el oído medio, la ATM, y la inserción del ligamento bilaminar posterior (fascículo superior) en la cisura petrotimpánica.
III) Apertura bucal máximaSu rango normal es de 40 a 45 mm, medida desde el borde incisal de los incisivos inferiores al borde incisal de los in-cisivos superiores.
IV) Altura facial inferior (AFAI)Es la distancia entre la punta de la nariz y el mentón blan-do, cuyo rango normal es de 75 mm.
V) CrepitacionesSon los ruidos óseos producidos por la subluxación del cóndilo mandibular cuando se traslada por delante del cóndilo temporal. La reabsorción de la cabeza del cóndilo puede dar la misma signosintomatología.
VI) ClicksSon los ruidos producidos por los tejidos blandos duran-te el movimiento de apertura, como el del disco articular cuando se encuentra luxado lateral y/o sagitalmente.
La evaluación desde el punto de vista médico, incluyó:Medición de la capacidad funcional por medio del Stan-•ford Health Assessment Questionnaire (HAQ)14, que evalúa la capacidad para desempeñar las actividades de la vida diaria durante la semana anterior a la entrevista. También consigna la necesidad de ayuda, ya sea de otra persona o por medio del uso de elementos específicos para el desempeño de dichas actividades.
Los resultados obtenidos, se expresan del siguiente modo:0: Sin ninguna dificultad.1: Con alguna dificultad.
2: Con mucha dificultad.3: Incapacidad para el desempeño.
El resultado final varía entre 0,25 considerado buena capacidad funcional hasta 1,25 que refleja enfermedad severa. Este cuestionario fue utilizado en la visita inicial.
Medición de la actividad de la enfermedad. Se utilizó •el Disease Activity Store (DAS 28)15,16, que es un ín-dice validado de actividad de la enfermedad que toma en cuenta los siguientes parámetros: recuento de arti-culaciones tumefactas y sensibles, escala visual análoga graduada de 0 a 100 y valor de eritrosedimentación. Los resultados finales correlacionados darán un valor entre 0 y 9,4, considerándose si es menor o igual de 2,6 como remisión17, hasta 3,2 baja actividad, entre 3,2 y 5,1 ac-tividad moderada y mayor de 5,1 alta actividad de la enfermedad. Esta medición se realizó en la visita inicial.
Análisis serológico. Se evaluó la eritrosedimentación •(ERS) como índice de actividad de la enfermedad consi-derándose valores normales hasta 20 mm en el hombre y 30 en la mujer.
C. Examen radiológico1. Articulación temporomandibularLas radiografías de ambas ATM fueron solicitadas al Servi-cio de Radiología del Hospital San Martín de La Plata con la misma técnica y efectuadas por el mismo operador en diagnóstico por imágenes. Se realizaron 2 incidencias por ATM: con boca abierta y en oclusión máxima.
Para su evaluación se utilizó el método de Rohlin & Petersson18, modificado de Larsen, que categoriza la ATM según el grado de erosión presente.• Grado0=Condiciones normales: Buena definición del
contorno condilar y glenoidea con cortical convexa.• Grado 1= Pequeña anormalidad: cambios menores
como osteofitos, aplastamiento y esclerosis. En este grado también se encuadran los hallazgos considerados como inciertos.
• Grado 2=Anormalidad temprana definida: Cambios menores definidos como erosiones y quistes.
• Grado3= Anormalidad destructiva moderada: Erosio-nes y cambios locales en alguno de los componentes mandibulares temporales, como también del tubérculo articular. Disminución del espacio para el disco articu-lar, erosión superior marcada de la cabeza de cóndilo, retroposición condilar (Figura 1).
Revista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1 27
• Grado 4=Anormalidad destructiva severa: Erosiones extensas del cóndilo y del temporal, con extensión me-dia y lateral.
• Grado5=Anormalidades mutilantes: Erosión total del cóndilo con desaparición de las superficies articulares y anquilosis.
2. ManosSe solicitaron placas radiográficas comparativas de ambas manos.
Se utilizó el método de Larsen19 para su evaluación radiográfica. Este incluye la evaluación de la 2da, 3ra, 4ta y 5ta articulación metacarpofalángica, 2da, 3ra, 4ta y 5ta interfalángica proximal y el carpo, considerado en cuatro sectores, dos superiores y dos inferiores. A cada articula-ción se le otorgó un valor según las alteraciones presentes y con la suma se obtuvo el valor total de cada mano.
Los grados de Larsen son los siguientes:• Grado0=Contornointactoarticularyespaciointerar-
ticular correcto.• Grado1= Erosiones leves menores a 1 mm y leve re-
ducción del espacio articular, osteoporosis yuxtaarticu-lar, o tumefacción de tejidos blandos.
• Grado 2= Reducción del espacio articular menor del 50%, con articulación íntegra y erosión mayor de 1 mm.
• Grado 3=Reducción del espacio articularmayor del50% y erosión marcada.
• Grado 4= Anquilosis ósea con perfil óseo al menos en parte conservado.
Cavidad Glenoidea
Cóndilo Mandibular
Figura 1. Imagen de ATM con erosiones marcadas, disminución del es-
pacio para el disco articular, anteposición condilar. Grado 3.
• Grado5= Anquilosis ósea, sin contorno conservado.
D. Análisis estadísticoSe utilizaron medidas de tendencia central, como la media, para el análisis estadístico descriptivo de nuestra población20. Se calcularon los porcentajes de cada variable estudiada. Se correlacionaron los datos radiográficos de Rohlin y Peters-son con el Índice de Larsen, ERS, HAQ, DAS 28 y duración de la enfermedad (Tabla 3). La cuantificación de la fuerza de la relación lineal entre dos variables cuantitativas se estable-ció por medio del coeficiente de correlación de Pearson21.
Resultados
Las articulaciones comprometidas se clasificaron de acuer-do a la duración de la enfermedad en cada paciente con el siguiente resultado:• Entre1y10años:68articulaciones• Entre10y20años:24articulaciones• Entre20y30años:18articulaciones• Másde30años:6articulaciones
En relación a los puntos dolorosos vinculados con la ATM se obtuvieron los siguientes datos (Tabla 2).
De 118 articulaciones exploradas 46 presentaban dolor espontáneo (38,98%). Evaluado el dolor a la palpación en las ATM hubo sintomatología en 99/118 (83,89%) y du-rante la masticación en 103/118 (87,28%) (Figura 2).
El 48% de los pacientes manifestó dolor facial, supraes-capular, retroorbitario y/o cervical.
En la entrevista inicial, 22% de los pacientes manifesta-ron acúfenos y dolor de oído.
Durante el examen físico encontramos que la apertura
Tabla 2. Distribución de los síntomas hallados en la población estu-
Figura 2. Frecuencia de distribución de puntos dolorosos vinculados
a la ATM.
bucal, cuyo rango normal es de 40 mm, estaba disminuida en 75% de los pacientes (entre 30 y 40 mm), y bloqueada en 13% de la muestra (menos de 30 mm).
La AFAI se encontró disminuida en 51 pacientes 86,4%, (51/59).
Los ruidos se presentaron en más de la mitad de las arti-culaciones, como crepitaciones en 78/118 (65,21%) y clicks 65/118 (54,34%).
La duración en años de la enfermedad se asoció en for-ma altamente significativa con las erosiones en la ATM. La prevalencia de erosiones encontradas en las articulaciones fue del 66,86% (80/118).
En nuestro estudio observacional, los resultados en ATM no correlacionaron con la capacidad funcional (HAQ) ni con enfermedad activa (DAS 28), indicando esto que las lesiones que se encuentran en las ATM no guardan correlación con la actividad de la enfermedad, pudiendo la AR estar atravesando un estadio agudo y las ATM tener su afectación en mayor o menor grado (Figu-ras 3 y 4).
Al momento de nuestro estudio 44/59 (74,59%) pa-cientes presentaban ERS acelerada. El rango encontrado fue de 5 mm - 94 mm.
Los trabajos de Scutellari y col.21 describen, que la afec-
Figura 3. Distribución entre erosiones de ATM y valores de HAQ
(r=0,17).
tación de la ATM en AR es bilateral; nosotros también encontramos el daño en ambos lados, pero el 52,32% se hallaba en diferente período evolutivo, y de este grupo el 49,15% no poseían adecuado soporte dentario.
Se encontró una asociación altamente significativa entre los scores radiográficos de Larsen y Rohlin & Petersson r=0,67 (Tabla 3).
Discusión
En nuestro conocimiento, éste es el primer estudio que investiga los hallazgos clínicos y radiográficos para interre-lacionarlos con los valores serológicos, HAQ y DAS 28.
Tabla 3. Valores del coeficiente de correlación (r) y su significación es-
tadística. AS: Altamente significativo. No S: No significativo.
ATM LARSEN ERS HAQ DAS 28 DURAC.
Coeficiente de correlación (r)
0,67 0,20 0,17 0,11 0,38
Significación estadística
A.S. No S. No S. No S. No S.
Puntos dolorosos vinculados a la ATM Distribución de ATM y HAQ
Revista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1 29
Figura 4. Distribución entre erosiones de ATM y DAS 28 (r=0,11).
La apertura bucal máxima se encontró disminuida en nuestro estudio en 42,5% de la muestra, coincidiendo con los hallazgos de Angyal10.
La actividad de la enfermedad medida por DAS 28 y ERS no correlacionó con el daño óseo. Esto se relaciona con lo reportado por Klippel22, según cuyo concepto la lesión articular comienza entre el primer y segundo año de la en-fermedad, y aún cuando la sinovitis tiende a seguir un patrón fluctuante el daño estructural progresa en función lineal.
Nuestra investigación incluyó las dos ATM, obtenien-do un total de 118 articulaciones, como lo realizara el es-tudio de Nordhal y col23. Dichos autores utilizaron para su evaluación radiográfica las mismas técnicas que en el presente estudio y obtuvieron una correlación positiva en-tre la destrucción ósea y el tiempo de evolución de la AR, coincidiendo con nuestros hallazgos; no así su relación con la proteína C reactiva (PCR), dado que en el estudio men-cionado existió una correlación positiva con la destrucción ósea en ATM y en el presente trabajo ambas variables se comportaron de manera independiente. Por otra parte Voog U y col. encontraron una correlación entre el daño radiológico y la PCR, no así con ERS24.
El estudio realizado por Goupille y col.25 describe que la única lesión específica de la ATM son las erosiones y quistes óseos del cóndilo mandibular y que la intensidad
de destrucción de la ATM en la AR se correlaciona con la severidad de la enfermedad.
En nuestro estudio, observamos que existe una correla-ción entre el daño óseo y el tiempo de evolución de la AR, siendo ésta una consecuencia directa de la evolución de la enfermedad agravado por el hecho de que la ATM es una articulación que el paciente no puede poner en reposo dado su compromiso en funciones vitales tales como la mastica-ción y el habla.
Los ruidos se presentaron en más de la mitad de las articulaciones: crepitaciones 78/118 (65,21%) y clicks 65/118 (54,34%), porcentajes mayores a los reportados por Koh y col.26, que encontraron 21,3% y 27,5% res-pectivamente.
Sobre una muestra de 22.720 pacientes con AR, Wolfe27 encontró un 18,7% de dolor en el maxilar inferior en pa-cientes con AR, considerando que esto condiciona una dis-minución en la calidad de vida.
Kallenberg y col.28 evaluaron síntomas del sistema mas-ticatorio en pacientes con AR y en pacientes sin AR con trastornos de la ATM; los pacientes con AR reportaron dolor en el sistema masticatorio en los momentos agudos de la enfermedad, mientras que en los pacientes con tras-tornos en la ATM los síntomas aumentaban cuando se pre-sentaban en conjunto con bruxismo, stress, ansiedad y/o apretamiento dentario.
El estudio de Mercado y cols29, correlacionó a 1.412 pacientes con AR y su estado periodontal, teniendo como resultado que los pacientes con enfermedad periodontal moderada o severa pueden tener alto riesgo de padecer AR o viceversa. Por mecanismos inflamatorios ambas condi-ciones son manifestaciones del resultado de disbalances entre citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias (Bar-told y col30).
La falta de adecuado soporte dentario, es decir, la au-sencia de piezas dentarias, toma un rol fundamental en el desarrollo de las erosiones ya que permite mayor contacto entre el cóndilo y la cavidad glenoidea. Esto fue descrito por Kopp y col31 que encontraron correlación significativa entre la esclerosis subcortical y la cantidad de piezas mola-res que ocluyen.
Conclusiones
En resumen, encontramos una correlación positiva entre los síntomas del sistema estomatognático y las erosiones en la ATM. Es de esperar que la persistencia de la sintomato-logía se asocie con mayor lesión ósea.
Distribución de ATM y DAS 28
30
La detección precoz de los signos de afectación de la misma debería realizarse sistemáticamente dado que la sintomatología clínica, que frecuentemente es atribuida a contractura muscular, puede tener su fuente de origen en la ATM. Worth y col32 han descrito la necesidad de realizar el diagnóstico diferencial con el síndrome fibromiálgico en estos pacientes.
Mantener un adecuado soporte dentario podría evitar un factor agravante en el daño progresivo de las ATM du-rante el curso de la enfermedad.
El trabajo conjunto entre reumatólogo y odontólogo permitirá un diagnóstico precoz y oportuno de esta pato-logía para plantear estrategias combinadas de tratamiento con el objeto de minimizar el daño en una articulación tan importante cuya función se relaciona con actividades indis-pensables para la vida humana.
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Indicación de terapia biológica en pacientes con enfermedades reumáticas de la consulta ambulatoriaPablo Arturi, Andrea D`Orazio, Gustavo Citera, José A. Maldonado Cocco
Sección Reumatología, Instituto de Rehabilitación Psicofísica y Fundación Reumatológica Argentina. Buenos Aires. Argentina.
[artículo original]
RESUMEN
Introducción y objetivo: Determinar la proporción de pacientes que presentan indicación de tratamiento con terapia biológica y comparar las características demográficas y clínicas de los pacientes con y sin indicación y entre aquellos que reciben o no dicho tratamiento.Material y métodos: Se incluyeron pacientes consecutivos con diag-nóstico de AR (ACR`87) y EASN (criterios europeos). Se recolectaron datos demográficos, socioeconómicos, clínicos, laboratorio. Se evaluó si los pacientes presentaban indicación de tratamiento con agentes anti-TNF, de acuerdo a guías de tratamiento (ASAS 2003 y SAR 2004) y/u opinión del evaluador. En pacientes con indicación y que no reci-ben actualmente se consignaron las causas de la misma. Resultados: Se incluyeron 200 pacientes, 182 AR y 18 EASN. De los 182 pacientes, el 44,5% presentan indicación de terapia biológica por guías de tratamiento y el 44% por opinión del evaluador. El 11% recibe actualmente tratamiento anti-TNF. El 16,5% de los pacientes que tenían indicación y no recibían tratamiento se encontraban en trámite y el 17% no tenía indicación por parte del profesional. En el análisis de regresión logística, la presencia de mayor HAQ y DAS 28 fueron las variables con mayor fuerza de asociación entre los que reciben tratamiento biológico. Los 3 grupos que no recibían biológi-cos difirieron significativamente en la actividad de la enfermedad. Conclusiones: El 44% tiene indicación de terapia biológica, pero sólo el 11% la recibe; las 2 principales causas son la falta de indi-cación por el médico y que se encuentra tramitando el mismo.
Objective: To determine the frequency of patients to be considered candidates for the treatment with TNF-blocking agents and com-pare clinical and demographic characteristics between the patients with and without indication and between those that receive or not this treatment.Methods: Consecutive patients with Rheumatoid Arthritis (ACR ‘87) and seronegative spondyloarthropathies (European criteria) were included. Demographic, clinical, laboratory, disease activity index, functional capacity and previous treatment were recorded. It was evaluated whether patients were candidates to receive anti-TNF therapy in the physician`s opinion, and whether those decisions were in agreement with ASAS 2003 and SAR 2004 recommenda-tions. We establish the causes of those patients having indication and were not receiving the therapy.Results: 200 patients were included; 182 RA and 18 seronegative spondyloarthropaties. 44% of patients were candidates for anti-TNF treatment according to prespecified guidelines but only 11% re-ceived therapy. The main reasons for not receiving treatment were lack of physician indication and the process of trying to get them from health insurance companies. Higher DAS28 and HAQ levels were associated with anti-TNF treatment indication.Discussion: Although 44% of out patients with RA were candidates to receive biologic treatment according to local guidelines, only 11% received treatment mainly to bureaucratic procedures.
Revista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1 35
Introducción
La Artritis Reumatoidea (AR) y las Espondiloartropatías Seronegativas (EASN) son las principales causas de disca-pacidad en personas en edad laboral productiva, lo cual re-sulta en un importante impacto socioeconómico1.
Las opciones terapéuticas habían estado limitadas, en las espondiloartropatías a la terapia física y a los antiinfa-matorios no esteroides, y en el caso de la artritis reumatoi-dea al uso de drogas modificadoras de la enfermedad. Sin embargo, según las series publicadas, sólo un 20 a 50% de los pacientes presentan respuesta adecuada al tratamiento tradicional.
El advenimiento de los agentes biológicos ha represen-tado un avance importante en la terapéutica de este grupo de pacientes, debido a que numerosos estudios demuestran su eficacia para controlar la actividad de la enfermedad, mejorar la capacidad funcional y retardar la progresión del daño radiológico de los mismos2-9.
El número de pacientes tratados con terapia biológica cada vez es mayor, debido al mejor conocimiento sobre su perfil de seguridad y su introducción precoz con el objeti-vo de controlar adecuadamente la enfermedad.
Sin embargo, debido a su elevado costo en los países en desarrollo, un porcentaje reducido de pacientes recibe este tratamiento y en general este porcentaje es desconocido en la mayoría de los centros.
Objetivo
Determinar la proporción de pacientes que presentan indi-cación de tratamiento con terapia biológica y comparar las características demográficas y clínicas de los pacientes con y sin indicación y entre aquellos que reciben o no dicho tratamiento.
Material y métodos
Se incluyeron pacientes consecutivos de la consulta am-bulatoria del IREP en el período del 1 al 30 de junio de 2007 con diagnóstico de AR (ACR`87) y EASN (criterios europeos). Se recolectaron datos demográficos, socioeco-nómicos, clínicos (número de articulaciones dolorosas e inflamadas), laboratorio (ERS), índices de actividad de la enfermedad (BASDAI, DAS 28), capacidad funcional (BASFI; HAQ) y escala análoga visual global del paciente actual y al momento de la indicación del tratamiento bioló-gico. Se consignaron tratamientos actuales y previos y cau-
sas de discontinuación de los mismos. A partir de los datos recolectados, se evaluó si los pacientes presentaban indi-cación de tratamiento con agentes anti-TNF, de acuerdo a guías de tratamiento (ASAS 2003 para EASN y SAR 2004 para AR) y/u opinión del evaluador10-12. En pacientes con indicación de terapia pero que no la reciben, actualmente se consignaron las causas de ello.
Análisis estadístico
Las variables continuas fueron graficadas en histogramas y evaluadas para distribución de normalidad por test de Smir-nov-Kolmogorov. Éstas fueron a su vez expresadas como medianas con su respectivo rango intercuartilo (RIQ). Las comparaciones de las mismas fueron hechos por test pa-ramétricos (prueba de t o ANOVA con pruebas post hoc) según corresponda. Las variables categóricas fueron com-paradas por chi cuadrado o test de Fisher. Las variables significativas en el análisis univariado fueron incluidas en un modelo de regresión logística múltiple, utilizando como variable dependiente el recibir o no terapia biológica. Un valor de p < 0,05 fue considerado significativo. Todos los análisis fueron realizados con el software SPSS 11.0 para Windows.
Resultados
Se incluyeron 200 pacientes, 182 AR y 18 EASN. De los pacientes con EASN sólo 2 recibían terapia biológica y dado su bajo número fueron excluidos del análisis pos-terior. De las AR, 85,2% eran mujeres con una edad me-diana de 53 años (RIQ 46-61). La mediana de duración de la enfermedad fue de 10 años (RIQ 5,7-17). Un 55,5% tenía cobertura social (53,3% obra social y 2,2% prepaga) y 44,5% carecía de cobertura. El 64,3% tenía certificado de discapacidad y los motivos para haberlo solicitado fue-ron: transporte (50,3%), medicación no biológica (23%) y terapia biológica (15%) (Tabla 1). De los 182 pacientes, 81 (44,5%) presentan indicación de terapia biológica por guías de tratamiento y 80 (44%) por opinión del evalua-dor. El 11% (20 pacientes) recibe actualmente tratamiento anti-TNF (17 Etanercept, 2 Adalimumab y 1 Infliximab) (Figura 1). El 16,5% de los pacientes que tenían indica-ción y no recibían tratamiento se encontraban en trámite y el 17% no había sido indicado por el profesional (Figu-ra 2). En el análisis univariado se observó una asociación significativa entre los pacientes que reciben tratamiento biológico con mayor edad, cobertura social, certificado de
36
Características generales de los pacientes n (%)
Sexo femenino 155 (85,2)
Cobertura social (obra social o prepaga) 101 (55,5)
Certificado de discapacidad 117 (64,3)
Mediana (RIQ)
Edad 53 (46 - 61)
Educación (años) 7 (7 - 12)
Duración de enfermedad (años) 10 (5,7 - 17)
HAQ 0,75 (0,18 - 1,37)
DAS 28 1,9 (1,3 - 2,9)
Tabla 1.
Tabla 2. Análisis univariado: pacientes con y sin tratamiento biológico.
Figura 1. Porcentaje de pacientes que reciben terapia biológica. Figura 3. DAS 28 en pacientes que no reciben biológicos.
Figura 2. Accesibilidad a terapia biológica.
discapacidad, DAS 28 y HAQ (Tabla 2). En el análisis de regresión logística entre los pacientes con y sin terapia bio-lógica, la presencia de mayor HAQ (OR: 3,1 IC 1,3-7,4, p = 0,008) y DAS 28 (OR: 3,7 IC 1,3-10,5, p = 0,01) fueron las variables con mayor fuerza de asociación (Tabla 3).
Cuando se compararon los 3 grupos que no recibían biológicos, ya sea por no tener indicación, por falta de in-dicación del médico o porque se encontrara en trámite, no difirieron en cuanto a edad o capacidad funcional, sólo la actividad de la enfermedad permitió diferenciarlos (DAS 28: 1,5; 2,5 y 3,2, respectivamente) (p = 0,001) (Figura 3).
Recibe biológico p=SI NO
Edad 57,7 ± 8,9 52,7 ± 12 0,07
Tiempo de evolución (años) 14,3 ± 7,5 12,4 ± 9,7 0,4
Cobertura 80% 57,9% 0,001
Certificado discapacidad 95% 60,5% 0,002
DAS 28 3,5 ± 0,9 2 ± 1 0,001
HAQ 1,7 ± 0,8 0,8 ± 0,7 0,001
Revista Argentina de Reumatología • Año 19 • Nº 1 37
Tabla 3. Regresión logística múltiple en pacientes con y sin tratamiento biológico.
a. Variable(s) introducida(s) en el paso 1: edad, cobertura, certificado discapacidad, DAS 28, HAQ.
Con respecto al tratamiento, los pacientes que no te-nían indicación por guías u opinión del profesional, sólo el 20% recibían dosis plenas de metotrexato, a diferencia de los que se encontraban en trámite o no tenían indi-cación por el médico (75% y 93% respectivamente) (p <0,001). A su vez el porcentaje de pacientes que recibían esteroides fue significativamente mayor en el grupo que se encontraba tramitando la terapia biológica (p <0,001) (Figuras 4 y 5).
Discusión
En nuestro conocimiento, este estudio es el primero en Ar-gentina que evalúa el porcentaje de pacientes con indica-ción de terapia biológica de la consulta ambulatoria.
Las guías de recomendaciones de tratamiento juegan un rol importante en la decisión de iniciar terapia anti-TNF; sin embargo en la práctica clínica diaria, otros factores re-lacionados, como son la opinión del médico, la expectativa del paciente y los factores socioeconómicos contribuyen en la decisión de comenzar terapia biológica13.
Figura 4. Dosis plenas de metotrexato. Figura 5. Esteroides sistémicos.
38
De nuestros pacientes, el porcentaje con indicación de terapia biológica fue similar tanto por guías de tratamien-to como por opinión del evaluador (44% vs. 44,5%, res-pectivamente). Sin embargo, sólo el 11% de los mismos se encontraba recibiendo algún agente anti-TNF. Una de las principales causas de no recibirlo fue que se encontraba tramitando el mismo, reflejando los obstáculos socioeco-nómicos que presentan los pacientes para conseguir el tratamiento. Por otro lado, en aquellos que no lo recibían por falta de indicación de su médico, la actividad de la en-fermedad era leve con una mediana de DAS de 2,4. Si bien este valor de DAS 28 representa remisión, los pacientes persistían con inflamación articular pese al tratamiento con dosis plenas de metotrexato o combinación con dos DMAR, por lo que existe una discordancia entre la acti-vidad medida por DAS 28 y los criterios de indicación de terapia biológica.
Concluimos que, de nuestros pacientes, el 44% tiene indicación de terapia biológica, pero sólo el 11% la recibe y las 2 principales causas para no recibirlo son la falta de indicación por el médico y que se encuentra tramitando el mismo. El principal predictor de indicación de terapia bio-lógica es la presencia de mayor actividad de la enfermedad, y en aquellos pacientes con actividad leve existe discrepan-cia entre la indicación del médico y las recomendaciones de las guías de tratamiento.
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Lupus eritematoso sistémico asociado a una infección por citomegalovirus en una adolescenteMario Luis Cousseau1, José Ramírez2, Jorge Omar Calabrese3, Carmen Laura De Cunto4
1 Especialista en Reumatología y 3Especialista en Medicina Interna, Clínica Privada Hispano-Argentina, Tres Arroyos2Especialista en Nefrología Pediátrica y 4Especialista en Reumatología Pediátrica, Hospital Italiano, Buenos Aires
[caso clínico]
RESUMEN
Se presenta el caso de una paciente de 16 años de edad sin enferme-dades previas, a quien se le diagnosticó lupus eritematoso sistémico (LES) con daño renal al mes de detectarse una infección por cito-megalovirus (CMV). Tanto la nefritis como la enfermedad sistémica evolucionaron favorablemente con tratamiento combinado de metil-prednisona y mofetil micofenolato. No se administraron fármacos an-tivirales y no hubo reactivación de la virosis durante el tratamiento. El objetivo de esta comunicación es describir a una adolescente, quien desarrolló LES inmediatamente después de una infección por CMV.
SUMMARY
We present a previously healthy 16 year-old girl who developed sys-temic lupus erythematosous (SLE) with renal involvement, shortly after a cytomegalovirus infection. Her nephritis, as well as the sys-temic manifestations of the disease responded well to combined treatment with methylprednisone and mofetil mycophenolate. No antiviral drugs were indicated, and there was no reactivation of the infection during the treatment. The aim of this case report is to describe an adolescent who developed SLE right after a CMV infection.
Correspondencia
Mario Luis Cousseau9 de Julio 357, Tres Arroyos (7000)E-mail: [email protected]
Introducción
El lupus eritematoso sistémico (LES) sigue siendo una en-fermedad de origen desconocido, que afecta a individuos genéticamente predispuestos y presuntamente desencade-nada por una serie de factores, tales como la luz ultravioleta B y el tenor hormonal estrogénico. También se han impli-cado otra serie de factores ambientales, entre los cuales se encuentran los agentes infecciosos, principalmente virales1.
La búsqueda de agentes infecciosos como causa de lu-pus ha arrojado resultados sin fuerte evidencia1. Se ha pro-puesto un rol etiológico de varios virus en el inicio del LES,
tales como retrovirus humanos endógenos, citomegalovi-rus (CMV), Epstein-Barr y parvovirus B192,3,4,5. Por otro lado, los pacientes con lupus presentan un riesgo aumen-tado de infección viral, con el aumento concomitante de morbilidad y mortalidad3.
Nuestro objetivo es presentar el caso de una paciente de 16 años de edad, a quien se le hizo el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico con daño renal al poco tiempo que se le detectara evidencia de infección por CMV.
Caso clínico
La joven de 16 años de edad se presentó a la consulta reumatológica derivada por el infectólogo, debido a un síndrome mononucleótico no clásico de más de un mes de evolución. La paciente presentaba un síndrome febril
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prolongado, conjuntivitis bilateral no exudativa, sin signos inflamatorios intraoculares, edema labial y facial, marcada astenia, adenomegalias blandas axilares y cervicales, alope-cia difusa, que comprometía cuero cabelludo, cejas y pes-tañas, rash urticariano gigante no pruriginoso fugaz. Cabe destacar que tenía antecedente de alergia (angioedema) al igual que otros miembros de la familia. Los estudios com-plementarios iniciales mostraron: anemia normoregenera-tiva, eritrosedimentación acelerada (100 mm/h), elevación de transaminasas 3 a 4 veces los valores normales, hiperga-mmaglobulinemia policlonal (3,22 g/dl), títulos positivos para CMV en rango significativo: ELISA IgM Reactivo, ELISA IgG 100 UI/ml (mayor a 10), función tiroidea nor-mal, reacción de Huddleson, Paul-Bunnel, hemoaglutina-ción para Toxoplasmosis, VDRL, anticuerpos anti Lep-tospira, ELISA para Hepatitis B, HAV IgM, Epstein-Barr IgG e IgM, todos negativos, franca elevación de IgE: 1019 UI/ml (VN hasta 120). Rx de tórax, ecografía abdominal y pelviana normales. Fue evaluada por Hematología para descartar la posibilidad de una neoplasia hematológica, pero no se realizó estudio de médula ósea.
Se solicitaron otros estudios complementarios, cuyos resultados fueron: FAN por IFI sustrato hígado de rata 1/160, anti-DNA por método ELISA 40 UI/ml, C3 53 mg/dl (80 a 190): C4 7 mg/dl (20 a 40), anti Ro, La, RNP y Sm por ELISA negativos.
La paciente fue medicada con metilprednisona 16 mg diarios con mejoría progresiva de la astenia, la alopecia y la infección conjuntival y desaparición de las adenopatías axilares. Además, se solicitó apoyo psicoterapéutico.
Con diagnóstico presuntivo de LES se solicitó su de-rivación a un centro de referencia universitario (Hospital Italiano de Buenos Aires) para interconsulta con un reu-matólogo pediatra. A los 2 meses del inicio de cuadro se revaloró en Buenos Aires y se solicitaron los siguientes es-tudios: hemograma: Hto. 36,7%, Hb 12,4 g/dl, 10.960 GB/mm3,285.800 plaquetas/mm3, VSG 23 mm/h, urea, crea-tinina y transaminasas normales, IgG sérica 2.541 mg/dl (hasta 1.700), IgA sérica 315 mg/dl (hasta 350), IgM sérica 103 mg/dl (hasta 300), C3 37 mg/dl (83 a 177), C4 7 mg/dl (10 a 40), CH50%, FAN (Hep2) 1:320 patrón homogéneo, anti-DNA (IFI Chritidia luciliæ) 11.160, anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP (ELISA) y factor reumatoideo IgM negativos, anticoagulante lúpico negativo, anticardiolipi-nas IgG 12 GPL (hasta 15), IgM 4,5 MPL (hasta 15), orina completa: densidad 1.030, proteínas ++, hemoglobina es-casa, cél. 5-10, leucocitos 20-30, hematíes 2-4 por campo, 20-30 leucocitos/campo, cilindros hialinos.
En función del sedimento urinario patológico se realizó interconsulta con nefrología pediátrica y se indicó la rea-lización de una biopsia renal, cuyo resultado fue: glomé-rulonefritis membranoproliferativa tipo I. Se indicó plan de metilprednisona 0,2 mg/kg/día, mofetil micofenolato, inicialmente a 500 mg 2 veces por día y luego a 750 mg 2 veces por día, enalapril 10 mg diarios e hidroxicloroquina 200 mg diarios.
A las 2 semanas de iniciado el tratamiento se realizaron nuevos estudios de laboratorio, hemograma: Hto. 35%, Hb 12,3 g/dl, 7.730 GB/mm3, neutrofilia 72,9%, plaquetas 283.100/mm3, VSG 38 mm/h, glucemia, urea y creatinina normales, C3 60 mg/dl (83 a 177), C4 7 mg/dl (10 a 40), orina completa: vestigios de proteínas, resto normal, FAN (Hep 2) 1:320 patrón homogéneo/moteado, ANCA C y P negativos, anti-ADN negativo, HBcAc IgG e IgM, HAV IgG e IgM, HCV IgG negativos, EBV IgG 11-640 (reac-tivo), IgM no reactivo, CMV IgM no reactivo, CMV anti-cuerpos totales 1: 64 (reactivo), proteinuria 650 mg/24 hs.
La evolución posterior fue favorable, con descenso progresivo de la metilprednisona y disminución franca de la proteinuria a 170 mg/24 hs, preservación de la función renal, mejoría de los reactantes de fase aguda, tendencia a la normalización de los niveles de complemento, dismi-nución franca de los títulos de FAN y negativización del anti-DNA (Tabla 1). No hubo recaída de infección viral a pesar del tratamiento inmunosupresor. Un año después, la paciente realiza vida normal y continúa bajo supervisión por nefrología, reumatología e infectología. Recibe diaria-mente 8 mg de metilprednisona, 10 mg de enalapril, 1.500 mg de mofetil micofenolato, 200 mg de hidroxicloroquina, 500 mg de calcio y 800 UI de vitamina D, ha comenzado a practicar gimnasia acuática en forma progresiva y camina-tas regulares.
Discusión
La relación entre enfermedades autoinmunes y agentes in-fecciosos es un problema fascinante e interminable. A pesar de un gran número de estudios sobre este tópico, la rela-ción causal entre los virus y la presentación o exacerbación de enfermedades autoinmunes es aún un problema no re-suelto en función de varios factores de confusión6.
Las búsquedas tradicionales de una etiología viral para el LES se han basado en el intento de aislamiento viral di-recto o bien en la búsqueda de anticuerpos virales en pa-cientes lúpicos. El aislamiento no ha producido hallazgos consistentes, y podría reflejar sólo infección oportunista
en pacientes inmunocomprometidos. Además los títulos de anticuerpos son difíciles de interpretar en el contexto de la activación policlonal B de estos pacientes. Entre otras, se plantea la hipótesis que el insulto primario sea el aumento de la apoptosis secundaria a una variedad de infecciones vi-rales y que el LES resulte de los autoanticuerpos inducidos por la excesiva carga de nucleosomas liberados en estos pa-cientes con deficiencias de complemento y otros defectos en el manejo de los complejos inmunes4.
Existen métodos aceptados para diagnosticar infección viral por citomegalovirus, tales como la detección de IgM anti-CMV reactiva por método ELISA, la conversión se-rológica de la IgG anti-CMV de no reactiva a reactiva, o bien el incremento de cuatro veces el título por método ELISA, la reacción de polimerasa en cadena para detección del antígeno viral (pp65) y la exclusión de otras infecciones con cuadro clínico similar (Mononucleosis infecciosa, pri-moinfección HIV, hepatitis A y B, y Toxoplasmosis)7-13. En algunos pacientes se encuentran hallazgos histopatológicos típicos en las biopsias de piel, pulmón y riñón, como son los cuerpos de inclusión. El antígeno de CMV se negativiza en suero luego de la etapa temprana de infección, mien-tras que la IgM anti-CMV se mantiene positivo por tiempo prolongado, así como la IgG3,14.
El diagnóstico de infección viral puede ser difícil en los pacientes con enfermedades autoinmunes. Es bien conoci-
do que el LES se asocia a menudo con resultados serológi-cos falsos positivos para sífilis, HIV, enfermedad de Lyme, toxoplasmosis y otras infecciones como citomegalovirus. Se han descripto pacientes con resultados falsos positivos de IgM anti-CMV, aunque la positividad de IgM anti-CMV en nefritis lúpica es de sólo el 5%6. Existe reactividad cru-zada entre anticuerpos anti-CMV y anti-Sm o anti-RNP en pacientes lúpicos3,5. Algunas investigaciones han sugeri-do la posibilidad que se produzcan anticuerpos antivirales como consecuencia de la activación policlonal del lupus3. Los epitopes de antígenos La (SS-B) en humanos con en-fermedad autoinmune muestran secuencias similares a las proteínas de los herpesvirus, incluido CMV3.
Por otro lado, el CMV es un virus ubicuo que afecta al 50 a 90% de la población mundial y con mayor frecuencia en países en desarrollo; se asocia frecuentemente con la in-ducción de varios autoanticuerpos (incluido anticardiolipi-nas), se replica en el endotelio de la pared vascular y ha sido implicado en la progresión de enfermedades vasculares no autoinmunes, en la exacerbación cutánea del LES o vincula-do a progresión de enfermedad vascular periférica, microan-giopatía renal, osteonecrosis y al fenómeno de Raynaud en pacientes lúpicos, o causando entidades comórbidas como neumonía intersticial, trombocitopenia, hepatitis, enteritis y vasculitis2,3,5,6. En un estudio realizado en niños con LES se encontró que el 28,6% presentaba infección activa con
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CMV, mientras que ninguno de los niños en el grupo con-trol la presentó15. El CMV puede provocar fenómenos de injerto vs. huésped en pacientes con trasplante de médula, que comparte algunos fenómenos inmunológicos con el LES3,4. Se presume que los anticuerpos anti-CMV reaccio-nan de modo cruzado con las plaquetas y de ese modo pro-ducen trombocitopenia14. En su conjunto, pareciera que la autoinmunidad inducida por el CMV pudiera tener origen en un fenómeno de reactividad cruzada compleja entre el virus y las células autorreactivas, también a partir de una vinculación entre el EBV y autoantígenos y por activación B policlonal3.
La infección por CMV puede ser facilitada por el uso de esteroides o inmunosupresores, a través de la alteración del funcionamiento de las células T. A la inversa, la nor-malización de la inmunidad en pacientes lúpicos, cuya en-fermedad está inactiva y que reciben dosis bajas de inmu-nosupresores puede contribuir a la aparición de infección oportunista, pues el sistema inmunológico de estos pacien-tes puede originalmente mostrar hiperrespuesta tanto a an-tígenos propios como no propios3.
En la interacción entre el LES y CMV se plantean tres escenarios posibles, si bien pueden darse combinaciones entre ellos3:1. la infección viral ocurre durante el tratamiento y exa-
cerba el LES preexistente (tipo I),2. los síntomas son debidos a la infección viral en sí antes
que a la exacerbación del LES subyacente (tipo II),3. la infección viral directamente provoca el comienzo del
LES (tipo III). Este tipo podría ser más frecuente que lo esperado, especialmente en pacientes jóvenes3,14. Ta-les los pacientes referidos por Akagi y col.5, Nawata y col.14 y Stratta y col.6.
Con referencia al tratamiento, los agentes antivirales como el ganciclovir se usan generalmente para tratar las manifestaciones mayores de daño orgánico, como neu-monía o meningitis. En caso de pancitopenia o trombo-citopenia, es viable el uso de gammaglobulina endovenosa junto con corticosteroides, aunque debe tenerse presente que las inmunoglobulinas pueden tener actividad antipla-quetaria debido a antigenicidad cruzada entre la cubier-ta del CMV y la glucoproteína de superficie plaquetaria, y exacerbar aún más la trombocitopenia inducida por el CMV. En los casos de LES exacerbado por CMV, el tra-tamiento es principalmente el de la enfermedad de base, y en los casos tipo III el uso de terapia antiviral es con-trovertido. Si se tiene en cuenta la fuerte tendencia de la
infección por CMV a presentar latencia crónica, el uso de antivirales de modo generalizado pudiera tener justi-ficativo3.
En el caso de nuestra paciente, es altamente sugestivo que el inicio de su enfermedad (LES) haya sido inducido por la infección por CMV, en particular por la correla-ción temporánea entre infección viral y autoinmunidad, con un cuadro que recuerda al tipo III planteado por Sekigawa y col.3 y similar al descripto por Stratta y col.6 La infección viral quedó debidamente certificada por la significativa elevación de los títulos de anticuerpos IgG anti-CMV por método ELISA e IgG M reactivo inicial. Debido a la ausencia de daño de órganos vitales y a una relativa benignidad inicial del cuadro no se realizó terapia antiviral, pero sí se efectuó terapia inmunosupresora de la nefritis lúpica, con excelente evolución general y sin la aparición de una recaída de la infección viral. Los títu-los inicialmente positivos de IgM anti-CMV se negativi-zaron, pero persistieron reactivos los anticuerpos totales para el virus. Más difícil es explicar el porqué de los títulos (IgG) reactivos para Epstein-Barr, inicialmente negativos, aunque una co-infección pudiera haber coadyuvado en el desencadenamiento del LES.
Este caso es particular, no sólo por tratarse de la re-lación menos frecuente entre lupus y citomegalovirus, como es la vinculación etiológica entre ambos, sino que también presenta la rara coexistencia de anticuerpos an-ti-CMV y nefritis lúpica, descripta sólo en el 5% de los pacientes6.
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AgradecimientosDr. Luis Catoggio por su desinteresada revisión del manuscrito y sugerencias.
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Secciones de la revista:Editorial: contribución solicitada por el Comité a un experto, quien desde el punto de vista personal escribirá sobre temas de interés actual. Su extensión máxima será de 5 páginas.Artículos originales: presentación de una experiencia científica original, personal o grupal, que contribuya al progreso de la Especialidad. El texto tendrá una exten-sión máxima de 20 páginas. Los distintos ítems figurarán en el siguiente orden: re-sumen en castellano e inglés de hasta 200 palabras, palabras clave (3 a 10), intro-ducción, material y métodos, resultados, discusión, conclusiones y bibliografía. Se admitirán hasta 6 figuras y 6 tablas.Actualizaciones: puesta al día sobre determinados temas de interés, expues-tos en forma sintética. No deberá exce-der las 10 páginas, pudiendo incluir 2 tablas y 2 figuras. Se deberán agregar “Lecturas recomendadas” en número no mayor a 10 citas.Casos clínicos: descripción de un caso de rara observación que suponga un apor-te importante al conocimiento del tema. Su extensión máxima será de 10 páginas. Constará de resumen en castellano y en inglés, descripción y discusión del caso y bibliografía (no más de 15 citas). Se admi-tirán hasta 4 figuras y 4 tablas.Diagnóstico por imágenes: presenta-ción de un caso problema en base al diag-nóstico por imágenes, con datos clínicos imprescindibles y secuencia de estudios
realizados para llegar al diagnóstico defi-nitivo. Se aceptarán hasta 6 figuras.Cartas de lectores: comentarios acerca de los artículos publicados previamente. No deberán superar las 4 páginas, pu-diendo incluir una sola tabla o figura y hasta 6 citas bibliográficas.
Material ilustrativo:• Tablas: debe presentarse una sola tabla por página. Se enviará en forma-to electrónico en archivo Excel o tabla inserta en Word en archivo aparte del texto. Cada tabla debe ir numerada con números romanos y encabezada por el enunciado o título. Las tablas deberán ir citadas en el texto por orden conse-cutivo. Todas las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie de la tabla. Asimismo, se identificarán de forma precisa las me-didas estadísticas empleadas. Cuando se haya efectuado un estudio estadísti-co se indicará a pie de tabla el nivel de significación, si no se hubiera incluido en el texto de la tabla. El orden de los sig-nos de llamada será el siguiente:* si hay una única llamada; letras minúsculas en orden alfabético (a, b, c…) si hay dos o más llamadas. Para su envío deberán estar realizadas en Microsoft Word o Ex-cel no aceptándose tablas escaneadas.• Gráficos (figuras): podrán ser elabo-rados con computadora únicamente en programa vectorial (Corel Draw, Free-hand, Adobe Illustrator) o en programa de planilla de cálculos (Excel). El tamaño será de 9 x 12 cm o 12 x 18 cm. Se en-viarán como archivos externos al archivo principal de textos; deberán estar nom-brados con el número de figura, envian-do un archivo por gráfico. Si se envían escaneados, modalidad poco conve-niente, se deberán seguir las pautas in-dicadas para fotografías. Si se incluyen dibujos especiales a mano alzada en papel, deberán estar dibujados en tinta negra sobre papel blanco que garantice un buen contraste.• Fotografías: se seleccionarán procu-rando que sean de buena calidad. Ten-
drán igual sistema de numeración que los gráficos. Es muy importante que las copias fotográficas papel sean de cali-dad inmejorable para poder obtener así buenas reproducciones; se presentarán de modo que los cuerpos opacos (hue-sos, sustancias de contraste) aparezcan en blanco. Las fotografías irán nume-radas al dorso, con números arábigos, siguiendo la secuencia que tienen en el texto, mediante una etiqueta adhesiva, indicando además el nombre del primer autor, con una flecha que señalará la par-te superior. Debe procurarse no escribir en el dorso, ya que se producen surcos en la fotografía. Si las fotos se envían en formato digital, éstas deberán encontrar-se por lo menos a 250 dpi al tamaño soli-citado anteriormente y guardadas en los formatos tiff, eps o Adobe Photoshop. No utilizar formatos bmp, pict, jpeg, pdf o swf, tampoco fotos o gráficos tomados de páginas web o cds interactivos. No se aceptarán fotos ni gráficos incluidos dentro de Power Point o Word debiendo ser enviados como archivos externos. El archivo deberá estar nombrado con el número de foto (en números arábigos) seguido del nombre del primer autor, en-viando un archivo por foto.• Pies de figuras: deberán ir en el archi-vo aparte, numeradas según su secuen-cia correspondiente y a doble espacio. En ellas se explicará el contenido de la ilustración, así como el significado de los signos, flechas, números y abreviaturas que pueda haber. En las reproducciones histológicas se especificará el aumento y el método de tinción.• Citas bibliográficas: se redactarán según normas del International Commit-tee of Medical Journal Editor. Las mis-mas pueden consultarse en:http://www.nlm.nih.gov.bsd/uniform_re-quirements.htlm
El Comité de Redacción se reserva el derecho de rechazar aquellos artícu-los que juzgue inapropiados, así como de proponer o realizar modificaciones cuando lo considere necesario.
