Manifestations cutanées de l’ Arthrite Rhumatoïde

Loukia Mitsos

R2 Dermatologie

19 Juin 2009

Manifestations cutanées

Granulomes Palisadiques– Nodules Rhumatoïdes– Necrobiose Superficielle ulcérative rhumatoïde– Dermatite granulomateuse interstitielle

Réactions Vasculaires– Capillarite– Lésions de Bywater– Erythema Elevatum Diutinum– Vasculites des petits, moyens et gros vaisseaux

Dermatoses Neutrophiliques– Pyoderma Gangrenosum– Ulcères PG like dans le syndrome de Felty– Syndrome de Sweet– Rhumatoid neutrophilic dermatitis– Neutrophilic lobular panniculits

Complications Sec traitements– MTX– Biologiques– AINS

Granulomes Palisadiques

– Nodules Rhumatoïdes– Dermatite granulomateuse interstitielle

Nodules Rhumatoïdes

Manifestations extra articulaire présente chez 25% des patients avec AR

Incidence de 75% si Syndrome de Felty associé à l’AR

♂>♀

90% patients avec nodules FR+– Corrélations avec les titres de FR et non la

sévérité du cas (IgG, IgM ou IgA). 40% FR+ vs 6% FR-

– Chez les FR- lésions sont prouvées histologiquement d’ être des granulomes annulaires ou autres granulomes palissadiques

Relié à l’haplotype HLA-DR4 (HLA DRB1) associé avec sévérité et atteinte systémique

Nodules Rhumatoïdes

Généralement manifestation de la maladie active tardivement mais peuvent apparaitre avant le maladie articulaire

Cliniquement– Nodules sous-cutanés– Couleur peau– Solitaire ou multiples– Semi-mobiles et fermes– Indolores– Arrondis ou polylobés– moyenne de 0,5 à qques cm de diamètre– Peuvent adhérer au périoste, tendons et

bourses– éminences osseuses et les zones para-

articulaires sur les surfaces des extenseurs. – Zones de friction répétitive: occiput, dos,

talons, extenseurs des avant bras, doigts– viscéraux possibles poumons, péricarde,

muscles

Nodules Rhumatoïdes

Histologie – granulome histiocytaire macrophagique à

disposition palissadique autour d’une nécrose fibrinoïde

– Physiopatho est inconnue : traumatisme ou vascularite localisée ?

Tx: exérèse chirurgicale et greffe secondaire PRN si gène mécanique, ulcération, infection, compression nerveuse

Injection intralésionnel si taille est grande mais attention infection pas une recommandation

Éclosion des nodules rhumatoïdes secondaire au MTX

MTX Induced Accelerated rheumatoid nodulosis

Décrit en 1986 par Kremer et al. ↑ #nodules sous MTX même avec

amélioration des douleurs articulaires Ahmed et al. étude comparative, à

double insu entre le MTX et azathriopine – 8% patient sous MTX avait ↑ des nodules vs

0 des patients sous azathriopine

♂>♀

Physiopatho: activation récepteurs de l’adenosine A1 par le MTX avec fusion cellulaire et formation de cellules multi-nuclées

Éclosion des nodules rhumatoïdes

secondaire au MTX

Atteinte des mains sur MCP et IPP (88% patients sous MTX ont atteintes des mains vs 34% avec nodules rhumatoïdes non-accélèrés)

Apparition dans les 35 mois après début du traitement

Inconfort minimal > poursuivent le traitement Régression lorsque le MTX est cessé puis récidive à

la reprise du Rx Hydrochloroquinine, sulfasalazine et colchicine

↓fréquence des nodules

Idem chez les enfants avec ARJ 1 cas décrit avec prise de MTX pour arthrite

psoriasique Cas décrit avec etanercept

Nodulite rhumatoïde

Arthrite intermittente

– Changement Kystiques intra-osseux des extrémités sans arthrite érosive

Critères diagnostiques

– Multiples nodules sous-cutanés identifiés par biopsie

– Atteinte articulaire récurrente avec tableau clinique et radiologique minime

– Cours bénin

– Aucun atteinte systémique (ou peu)

– Si kystes non visualisées n’exclu pas la nodulose

Atteint ♂ (82 % cas) entre 30-50 ans

Contrôlée par AINS

Dermatite granulomateuse interstitielle

Décrit par Dykman en 1965

Dermatite granulomateuse associée à l’arthrite

Rare

Femme d’âge moyen, AR sévère, titres FR↑

Arthrite peut survenir avant, après ou concomitamment avec l’éruption

Associé à d’autres maladies auto-immunes tels que lupus, thyroïdite auto-immune

Dermatite granulomateuse interstitielle

Cliniquement: – Cordons violacés, indurés

et linéaires ”rope sign” mais peuvent apparaitre comme nodules ou papules érythémateuses violacées

– Symétriques: axillaires, tronc et face médiane des cuisses

– Lésions sensibles et sensation de brulure

Dermatite granulomateuse interstitielle

Étiologie inconnue: hypothèse de maladie auto-immune secondaire à complexes immuns circulants

Labos: #↑ auto anticorps et VS

Exacerbations et remissions

Dermatite granulomateuse interstitielle

Dx Différentiel– Granulome annulaire

– Nécrobiose lipoïdique

– Réaction médicamenteuse granulomateuse (anti HTA et hypolipémies)

Traitement– Prednisone et AINS

– Stéroïdes topiques, dapsone, plaquenil sont inefficaces

Réactions Vasculaires

Réactions Vasculaires– Lésions de Bywater– Vasculite rhumatoïde

Vasculite Rhumatoïde

Complication tardive, amène variété de conditions systémiques et cutanées

Incidence 12.5/ million ♂>♀ risque à vie de 1/9♂ vs 1/37♀ ♂ non seulement le risque est plus élevé mais

aussi la sévérité de la maladie

Biopsies post mortem 25% des patients AR mais peut atteindre ad 1/3 patients avec sites cliniquement sains

VR est plus courante que les autres vasculites tel que Wegener

Survient typiquement lorsque arthrite est “éteinte” peu ou pas d’ inflammation active, chez patients séropositifs avec nodules.

Très rare chez les séronégatifs

Vasculite Rhumatoïde

Facteurs associés– FR très élevé– Érosions articulaires – Nodules rhumatoïdes– ♂

– Grand nombre de DMARDS utilisés– Tx avec penicillamine et

azathriopine

Apparait 10-14 ans après dx mais peut apparaitre au moment du diagnostique

Vasculite Rhumatoïde

Manifestations cutanées sont les plus fréquentes et la manifestation présentatrice extra-articulaire de la VR– 80% cas– Ulcères 62.5% des cas– Pétéchies et purpura (56% cas)– Micro-infarctus digitaux (41% cas)– Gangrène (37.5% cas)– Éruption maculo-papulaire– Bullose hémorragique– Livedo reticularis– Atrophie blanche– Et bien sure nodules rhumatoïdes

Ulcères d’apparition aigue, douloureux, “punched out”– Malléole externe ou en prétibial

10% des patient AR ont des ulcères– Causes majeures

Vasculite rhumatoïde Insuffisance veineuse

Vasculite Rhumatoïde

RV représente un continuum d’atteinte des vaisseaux– Petites artères digitales avec prolifération

intimale compliquée de dépôts de complexes immuns et thrombose intravasculaire

– Veinules post capillaires– Moyens et grand vaisseaux

Purpura palpable et non palpable dans l’atteinte des petits vaisseaux

nodules, ulcérations, livedo reticularis et embolization des vaisseaux de taille moyenne

Vasculite Rhumatoïde

Manifestations Internes

– Neuropathie sensitivo-motrice

– 50% mononévrite multiplex (si biopsie négative, EMG/biopsie musculaire-nerf sural)

– Hépatomégalie

– Splénomégalie

– Péricardite

– Arythmie

– Alvéolite

– Sclérite

– Protéinurie et hématurie

– Abdomen aigue

Vasculite Rhumatoïde

Lignes directrices diagnostiques AR 1 ou plus des critères suivants

– Mononévrite multiplex ou neuropathie périphérique aigue

– Gangrène périphérique– Biopsie démontrant vasculite nécrosante et

symptômes systémiques– Ulcères cutanés profonds– Manifestations extra-articulaires actives si

associés à des micro-infarctus digitaux ou biopsie avec évidence de vasculite

Lésions de Bywater

Décrit en 1957 par Bywater artérite occlusive des petits vaisseaux

Atteinte du lit unguéal micro-infartcus digitaux Petites papules brunes/purpuriques, non douloureuses

sur les plis unguéaux, la pulpe Transitoires et souvent manquées Non associé avec vasculite systémique Histo: vasculite leucocytoclastique des petits

vaisseaux

Vasculite Rhumatoïde

Labos

RF38% (1/2500)

Hypo complémentémie

complexes immuns circulants

Mortalité 43%

Vasculite Rhumatoïde

Traitements

Lésions de Bywater: aucun, transitoires et indolores

Vasculite systémique

– Cyclophosphamide et cortico

– Preuve de succès avec

Azatriopine, chlorambucil, MTX, infliximab, adalimumab et leflunomide

Dermatoses Neutrophiliques

– Pyoderma Gangrenosum– Ulcères PG like dans le syndrome de

Felty– Rhumatoid neutrophilic dermatitis

Syndrome de Felty

Décrit par Felty en 1924

Rare et sévère des 1% AR séropositives

triade

– Splénomégalie isolée

– Leucopénie

– Arthrite

Extrêmement rare chez les africains

Apparaît ~ 50 ans, après AR destructrice

Pronostic souvent défavorable, en raison du risque d’infections graves et récidivantes favorisées par la granulopénie, réfractaire aux Tx standards

Syndrome de Felty

Manifestations cutanées– Nodules rhumatoïdes (75% cas)– Hyperpigmentation– Ulcères

chroniques et profonds résistants aux Tx (22%)

Prétibial et malléolaire Extravasation des globules

rouges = hyperpigmentation Risque accru pour mélanomes

dans la 1ere année suivant le Dx

Risque accru pour lymphomes et leucémies

Syndrome de Felty

mortalité 25%, secondaire sepsis

Remissions spontanées sont rares

Traitements– MTX

– corticostéroïdes en 2ieme ligne

– GM CSF GB efficace lors des infections sévères (G CSF démontre

des exacerbations de l ’AR

– Vu leucopénie cyclophosphamide est rarement utilisé

– Etanercept, adalimumab, infliximab expérience limitée dans le Felty

– IVIG résultats non reproductibles

Pyoderma Gangrenosum

4 variantes cliniques

– Ulcérative/ Vésiculobulleuse/ Pustuleuse/ Végétative ♀>♂ et apparition plus sévère

Maladie systémique sous-jacente dans 60% cas– Polyarthrite séropositive 12% cas– MII (Colite ulcéreuse ou Crohn 20-30% cas ) – Collagénoses

lupus érythémateux/syndrome de Sjögren– Maladie hépatiques

Hépatites/ cirrhose biliaire– Maladies hématologiques 15-25% cas

Leucémies/ myélodysplasie/ gammopathie monoclonale (IgA)– Autres

syndrome de Sweet/ syndrome de Behcet/ G-CSF 27% associé à composante arthritique

Pyoderma Gangrenosum

Débute comme papule ou pustule qui progresse en ulcère nécrotique ad 10 cm de diamètre

Bordure violacée et sous-minée

Peut affecter le fascia, muscles et tendons

Pathergie: lésions peuvent apparaître dans zones de trauma

Principalement au MI mais cas décrits de peristomal, MS

Pyoderma Gangrenosum

Histologie: infiltrat inflammatoire mixte à prédominance de neutrophiles, non spécifique

Diagnostique est clinique mais R/O infection, Néo/ vasculite avec la biopsie

Pathophysiologie: complexes immuns, dysfonction neutrophilique Traitement

– Prednisone– Corticostéroïdes/Tacrolimus topiques pour cas légers– Si réfractaire aux corticostéroïdes

Tacrolimus Cyclosporine Thalidomide

– Infliximab si MII50% amélioration après 7 jrs

Dermatose Neutrophilique Rhumatoide

Ackerman 1978

Rare

Prédomine chez les femmes avec AR sévère, séropositive, depuis minimum 5 ans

Nodules et plaques annulaires, érythémateuses, symétriques affectant les extenseurs des mains et avant bras, tronc, épaules et cou

Non douloureuses

Apparence urticarienne

bordure ferme bien délimitée

Durée de 1-3 sem. avec guérison sans cicatrice spontanément ou avec amélioration de l’AR

Dermatose Neutrophilique Rhumatoide

Histologiquement: infiltrat dense dermique et leucocytoclasis sans vasculite. Micro abcès

Diagnostique différentiel à faire avec le Syndrome de Sweet

Pathophysiologie inconnue: activation complexes immuns, IL-6 et IL-8

Traitements: Cortico topiques, dapsone, hydroxychloquine

Arthrite Rhumatoïde Juvénile

Apparition avant l’âge de 16 ans Arthrite de durée 6 sem. min. Incidence aux E-U de 11.7/100 000 et

étiologie inconnue 3 sous types

– Pauciarticularie (1-4 articulations)– Polyarticulaire (40% cas ≥5 articulations,

similaire AR adulte)– Systémique (15% cas et 66% mortalité 2aire

ARJ)

Forme systémique connue aussi sous le nom de Maladie de Still décrit en 1896 par George Still– Arthrite avec fièvre quotidienne pour 2 sem.

minimum avec 3 jours ou plus consécutifs– Adénopathies généralisées– Hépatomégalie ou splénomégalie– Sérosites– Autres causes d’arthrite à éliminer:

infectieuses, collagénoses, MII, cancer

Arthrite Rhumatoïde Juvénile

Arthrite Rhumatoïde Juvénile

Éruption évanescente (90% cas)

Saumonée, maculopapulaire

Tronc, face, extrémités, joues, paumes et plantes

Hypersensibilité et dermographisme

Rarement prurit (5%)

Éruption est plus proéminente pendant les pics fébriles qui durent quelques heures

Phénomène de Koebner

Histologie: inflammation périvasculaire avec histiocytes et lymphocytes, déposition de C3 dans la mb des vaisseaux sanguins

Arthrite Rhumatoide Juvenile

Maladie de Still chez l’adulte

1971 Bywater a décrit une série qui répondait aux critères de la maladie de Still chez l’adulte– Pic de fièvre

– Arthrite

– Éruption évanescente saumonée

Étiologie inconnue: trigger viral ou bactérien

Incidence de 0.16/100 000

Distribution bimodal 15-25 ans et 36-46 ans

Maladie de Still chez l’adulte

Traitement

– AINS et aspirine

– Glucocorticoides

– Hydrochloroquinine

– Azathriopine

– Cyclophosphamide, cyclosporine, sulfasalazine, IvIg, anti-TNF

Complications des thérapies de l’arthrite rhumatoïde

Complications des DMARDS

Stomatite avec MTX

Alopécie avec MTX

Éruption maculopapuleuse de la sulfasalazine et autres Rx

Complications des anti-TNFa

Infliximab

– Réaction d’infusion 3.8-14%

– Prurit, urticaire, céphalée, flushing, fièvre, nausée tachycardie, dyspnée

– Lié à la vitesse d’infusion

– Réaction sévère dans moins de 3%

Réaction au site d’injection avec etanercept et adalimumab

– Ad 30% pour etanercept

– D’habitude légères dans les 2 premières sem. puis rare après 2 mois de Tx

– Érythème localisé, ecchymoses, urticaire ou prurit

– Dure 3-5jrs

– Moins courant larges plaques ou atrophie sous-cutanée

– Analgésiques, cortico topiques, antihistaminiques sont aidants

– Rotation des sites d’injection

Complications des thérapies

Anti-TNF et lupus médicamenteux

– Induction auto-anticorps

– Anti dsDNA 15% des patients traitées

– Anti ANA 11 à 49%

– Rash, sérosite, polyarthrite, cytopénie

– Neuro et rénal rare

– Photosensibilité, éruption discoïde, lupus subaigüe et urticaire

– Arrêt 4-8 semaines après retrait de la médication

Anti-TNF et éruption psoriasiforme

Psoriasis pustuleux palmo-plantaire le plus souvent

Anti-TNF utilisés pour le traitement du psoriasis

Pathophysio inconnue– activation des cellules T auto

réactives qui entraine des dommages tissulaires via mécanismes auto-immuns

– Pso palmo-plantaire entité différente du pso en plaques, avec background immunologique différent

Complications des thérapies

Anti-TNF et vasculite même si ce dernier est utilisé pour la vasculite rhumatoïde

Théories– Immunité humorale avec déposition de complexes

immmuns et activation sec. du complément

– Vu lupus médicamenteux induit la vasculite leucocytoclastique

– Changement d’une réponse Th1 à une réponse Th2 avec les anti-TNF avec production d’anticorps qui induit la vasculite leucocytoclastique

– AR associée à la vasculite et donc la progression normale de la maladie et non secondaire au Rx

Complications des thérapies

Merci

Questions?

Erythema Elevatum Diutinum

Forme chronique de vasculite leucocystoclastiquetrès rareCliniquement:– papulo nodule infiltrés– rouges, pourpres– symétriques faces d’extension des coudes/ genoux – régression sans cicatrisation mais avec hyperpigmentation.– Les lésions aiguës peuvent être bulleuses, nécrotiques ou

hémorragiques. – Il s'agit d'une réaction survenant de façon isolée ou dans le contexte

d'une maladie systémique ou inflammatoire, ou encore en association à des anomalies sanguines (gammapathies) ou des infections (dont l'infection au VIH). Le diagnostic repose sur la présentation clinique puis sur l'analyse histologique de la biopsie cutanée par un dermatopathologiste. L'EED doit être distingué des autres types de dermatoses papulaires ou nodulaires, ainsi que des fibromes et des xanthomes. La prise en charge inclut un examen clinique complet par un dermatologue, avec la recherche d'infections, de troubles digestifs et de gammapathie (électrophorèse sérique).

Traitement: Dapsone avec suivi de la FSC

Palisaded neutrophilic and granulomatous dermatitis (PNGD) and interstitial granulomatous dermatitis (IGD) with arthritis represent es 2 pattern de two clinicopathologic patterns of granulomatous dermatitis that occur in patients with RA and other autoimmune disorders.

History

In 1994, Chu and colleagues[80] proposed the term ‘palisaded neutrophilic and granulomatous dermatitis’ for the histologic reaction pattern that characterizes papular eruptions on the extensor extremities that present in the context of autoimmune connective tissue disease and other conditions characterized by immune complex generation. Such skin lesions were originally described in the setting of Churg–Strauss syndrome, and their association with a broad spectrum of autoimmune and inflammatory disorders was first recognized by Winkelmann in 1978 (cutaneous extravascular necrotizing granuloma). ‘Interstitial granulomatous dermatitis with arthritis', a term coined by Ackerman in 1993, is included within the PNGD spectrum by some authors[80]. Others argue that the former represents a separate entity with distinct clinical (annular plaques and cords favoring the lateral trunk and skin folds) and histologic (histiocytic rosettes without evidence of vasculitis) features[81,82].

Pathogenesis

It is thought that the initiating insult in PNGD is a subacute or chronic neutrophil-rich small vessel vasculitis of the dermis and subcutis, caused by immune complex deposition in the blood vessels as a result of the underlying disease. This in turn impairs blood flow to the area in a smoldering fashion, as opposed to the abrupt vascular occlusion seen in classic vasculitis; consequently, there is degeneration of the local collagen rather than acute necrosis. The degenerated collagen incites an immune response resulting in a histiocytic and lymphocytic infiltrate that attempts to contain this material by forming a palisading reaction. Moderate but persistent levels of immune complexes may contribute to this phenomenon. The cascade of events is likely aggravated or precipitated by exogenous trauma, which explains the predilection of PNGD lesions for the extensor surfaces. IGD with arthritis is postulated to have a similar pathogenesis. Variable sizes, amounts and sites of deposition (e.g. dermal venules versus the interstitial dermis) of immune complexes as well as different triggers and underlying