MIK II Rangkuman Super

MIK II – MANAJEMEN BERKAS DAN ISI REKAM MEDIS

Definisi dan Pengertian Sistem menururt para ahli

Aliran energy, materi atau informasi dapat lebih mudah dengan

penggunaan suatu kesatuan yang di dalamnya terdiri dari

elemen-elemen atau komponen yang berhubungan secara bersama ,

inilah Sistem.

A. Pengertian system

Dari bahasa latin, disebut juga kesatuan bagian yang mempunyai

hubungan. Berfungsi pada banyak bidang karena luasnya

penggunaan kata system.

1. Menurut Raymon McLeod:

“ Saling berkaitannya unsure-unsur dari suatu himpunan

sehinnga menjadi satu kesatuan yang terpadu dan utuh”

2. Menurut Umar Fahmi Ahcmadi:

“Adanya angkaian dari berbagai komponen yang digambarkan

dari suatu tatatnan yang mempunyai tujuan serasi berjalan

dalam waktu terencana secara terorganisir”

3. Menurut Zulkifli:

“Gabungan dari semua komponen atau elemen baik bena nyata

ataupun abstrak yang dirangkai menjadi satu kesatuan /

unity an satu ama laiannya salig berhubungan, ber

ketergantungan dan saling mendukung untuk menjalankan

fungsinya”

4. Menurut Koentjaraningrat:

Rangkuman MIK II, Supriyanto 1

“Sesuatu yang tersusun dengan rapi, berfungsi dan bergerak

yang didalmnya terdapat ilmu pengetahuan. Mempunyai obyek

yang secara umum dibatasi.”

5. Menurut Djekky R Joht:

“Pengelompokan atau agegrasi beberapa obyek yang irangkai

menjadi satu dengan iterksi yang tetap dan saling

berhubungan”

6. Menurut Pilecki:

“Gabungan beberapa obyek dengan atributnya masing-masing,

kemudian bekerja sama dengan atribut untuk menjalankan

suatu fungsi secara menyeluruh dengan tujuan sama atau

satu”

7. Menurut Fat,

“Suatu himpunan suatu benda nyata atau abstrak yang terdiri

dari bagian-bagian atau komponen-komponen yang saling

berkaitan, berhubungan berketergantungan, saling mendukung

yang secara keseluruhan bersatu dalam satu kesatuan untuk

mencapai tujuan tertentu secara efisien dan efektif.”

Menurut Jerry FutzGerald (1981 :5) “Suatu jaringan kerja

dari prosedur-prosedur yang saling berhubungan, berkumpul

bersama-sama untuk melakukan suatu kegiatan atau untuk

menyelesaikan suatu sasaran yang tertentu.”

8. Pengertian sistem menurut Davis, G.B, (1991: 45) adalah

kumpulan dari elemen-elemen yang beroprasi bersama-sama

untuk menyelesaikan suatu sasaran.

9. Pengertian sistem menurut Dr. Ir. Harijono Djojodihardjo

(1984: 78) adalah sekumpulan objek yang mencakup hubungan


fungsional antara tiap-tiap objek dan hubungan antara ciri

tiap objek, dan yang secara keseluruhan merupakan suatu

kesatuan secara fungsional.

10. Pengertian sistem menurut Lani Sidharta (1995: 9)

adalah himpunan dari bagian-bagian yang saling berhubungan

yang secara bersama mencapai tujuan-tujuan yang sama.

Pengertian sistem

Sistem didefinisikan oleh Eddy Prahasta, tahun 2005

(sistem informasi geografis) dapat sebagai sekumpulan

objek, ide berikut saling keterberhubungannya

(interelasi) dalam mencapai tujuan atau sasaran bersama.

A “sistem” is conveniently defiend as any collection of

comonents that work together to achieve a common

objective. The objective in the case of health

information sistem then is to improve health services

management through optimal information support. (Design

and Implementation of health information sistem, WHO

2000)

Sistem didefinisikan oleh Sutabri Tata, 2004, sebagai

suatu kumpulan/himpunan dari unsur, komponen atau

variabel-variabel yang terorganisasi, saling

berinteraksi, tergantung satu sama lain dan terpadu.

Sistem didefinisikan oleh sabarguna, 2005 (sistem

informasi manajemen Rumah Sakit), suatu kesatuan yang

untuk dan terdiri dari berbagai faktor yang

berhubungan/diperkirakan berhubungan satu sama lain

saling mempengaruhi, yang kesemuanya dangan sadar

dipersiapkan untuk mencapai tujuan.


B. Fungsi Sistem

Fungsi sistem adalah digunakan pada banyak bidang dan banyak

hal juga sistem sering kali difungsikan. Sehingga kata

sistem ini akan semakin beraneka ragam mengingat luasnya

penggunaan dari kata sistem itu sendiri.

C. Karakteristik atau Sifat-Sifat Sistem

Karakteristik atau sifat-sifat system menurut Jogianto (2005

:30)

1) Komponen: Suatu sistem terdiri dari sejumlah komponen

yang saling berinteraksi, yang artinya saling bekerja

sama membentuk satu kesatuan.

2) Batasan sistem (boundary) merupakan daerah yang

membatasi antara suatu sistem dengan sistem yang lainnya

atau dengan lingkungan luarnya.

3) Lingkungan luar dari suatu sistem adalah apapun diluar

batas sistem yang mempengaruhi operasi.

4) Penghubung merupakan media penghubung antara suatu

subsistem dengan subsistem yang lainnya. Dengan

penghubung satu subsistem dapat berintegrasi dengan

subsistem yang lainnya membentuk satu kesatuan.

A. Sistem Rekam Medis (RM)

A. Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis merupakan

system dalam memberi nama pasien, yang termasuk kegiatan


identifikasi jati diri pasien, untuk membedakan pasien

satu dengan yang lainnya dan berfungsi ganda dalam

keselamatan pasien dari kesalahan memberi tindakan medis,

kesalahan pelayanan agama pada saat pasien kritis hingga

meninggal.

B. Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis merupakan

sistem memberi nomor dalam kegiatan identifikasi jatidiri

pasien untuk membedakan pasien satu dengan yang lainnya

dan berfungsi ganda dalam keselamatan pasien dari

kesalahan memberi tindakan medis, kesalahan pelayanan

administarasi keuangan dan lain-lain.

C. Sistem penyimpanan dalam pelayanan rekam medis merupakan

sistem penyimpanan rekam medis pasien agar mudan diambil

kembali dengan memperhatikan nilai-nilai kerahasiaan

pasien sehingga penyimpanan rekam medis hanya dapat

diakses oleh petugas yang diberi wewenang berdasarkan

kebijakan Direktur sarana pelayan kesehatan.

D. Sistem penjajaran dalam pelayanan rekam medis merupakan

sistem meletakkan rekam medis yang menganut salah satu

sistem yang ada pada teori rekam medis, sebaiknya sistem

yang direkomendasikan oleh Organisasi Profesi Rekam Medis

dalam Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi

Kesehatan Indonesia (PORMIKI).

B. Istilah Rekam Medis (RM)

Seluruh penyelenggaraan pelayanan kesehatan dalam upaya

kesehatan pokok direkam/dicatat sebagai Medical Record (Rekam

Medis). Istilah Medical Record dalam Peraturan Meteri


Kesehatan RI Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 menjadi Rekam

Medis sebagai pengganti sebutan lama “catatan medis”

berdasarkan surat Kepala Pusat Pembina dan Pengembangan

Bahasa nomor 969/F8/UI/1989. Peraturan Menteri Kesehatan RI

(Permenkes-RI) tersebut diatas kemudian diperbaharui dengan

Permenkes nomor 269/Menkes/Per/III/2008.

C. Pengertian Rekam Medis (RM)

Menurut Edna K. Huffman dalam buku Manajement Rekam Medis:

Rekam Medis adalah: kumpulan informasi yang berpusat pada

pasien dan perawatan kesehatannya yang dihasilkan dan

dipelihara pada pelayanan kesehatan berdasarkan kebijakan,

dibuat oleh orang yang mempunyai pengetahuan mengenai

tindakan, perawatan, pendapat atau diagnosis yang behubungan

dengan pasien, dan dibuat pada waktu ditemukan indikasi

dalam pendokumentasian.

The collection of informationconcerning a patient and his or her health care

that is created and maintained in the regular course of bisiness in accordance

with policies, made by a person who has knowledge of the acts, events,

opinions or diagnoses relating to the pattient, and made at or around the

time indicated in the documentation. (IFHRO: International Federation of

Health Record)

D. Makna Rekam Medis (RM)

Makna Rekam Medis sebagai dokumentasi RM di RS penting dalam

prasyarat akreditasi menurut Departement of Health and Human

Service (Depkes AS).


Bahwa RM harus adekuat dan dipelihara untuk setiap individu

pasien karena pentingnya RM dalam Accreditation Manual for

Hospital.

E. Tujuan Rekam Medis (RM)

Suatu sistem tanpa didukung pengelolaan rekam medis yang

baik dan benar mustahil terlaksana tertib administrasi

pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan

sehingga pengelolaan rekam medis mempunyai tujuan sebagai

penunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

peningkatan pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan

kesehatan.

Tertib administrasi merupakan salah satu factor yang

menentukan di dalam pelayanan kesehatan di fasilitas

pelayanan kesehatan dan merupakan tujuan rekam medis secara

rinci dapat dilihat dari analog dengan kegunaan rekam medis

itu sendiri.

F. Kegunaan/fungsi Rekam Medis (RM)

Kegunaan RM dapat dilihat dari beberapa aspek, yakni :

Administrasi, suatu berkas rekam medis mempunyai nilai

administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan

wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan

paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan antara

lain:

Legal (hukum)

Financial (keuangan)


Research (penelitian)

Education (pendidikan)

Documantation (dokumentasi)

A. Prasarana

Fasilitas adalah sarana untuk melancarkan pelaksanaan fungsi

organisasi/institusi dan memudahkan pekerjaan yang ada

didalamnya. Kriteria unit kerja rekam medis yang memenuhi

standar adalah :

Lokasi

Luas

Gedung

Aman.

Unit kerja rekam medis harus memenuhi persyaratan lokasi,

bangunan termasuk tata ruang peralatan sesuai ketentuan

dengan hasil kajian kebutuhan dan kelayakan dalam

penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.

1. Lokasi

1) Dekat dengan penerimaan pasien, gawat darurat dan rawat

jalan.

2) Dekat dengan ruang dokter, pintu utama dan ruang tunggu

3) Dekat dengan kantor administrasi dan pelayanan lain

4) Dekat dengan unit penunjang.

2. Ruangan


Sesuai dengan tipe pelayanan, apabila akan merencanakan

kebutuhan ruangan untuk rekam medis, staf dan peralatan

dan ruang manajer harus memperhitungkan :

1) Cakupan pelayan rumah sakit

2) Jumlah tempat tidur

3) Prediksi kunjungan pasien baru, lama, meninggal dan

gawat darurat

4) Jumlah karyawan

5) Peralatan yang diperlukan untuk mendukung kegiatan

6) Mengantisipasi kebutuhan computer

7) Sistem penomoran yang diterapkan

8) Penyimpanan rekam medis secara sentralisasi dan

desentralisasi

9) Jenis dan sistim penjajaran yang digunakan

10) Lama waktu penyimpanan rekam medis

11) Penyusutan rekam medis inaktif

12) Ruang penyimpanan inaktif

13) Pelayanan di unit khusus

3. Peralatan

Dalam merencanakan kebutuhan ruangan untuk menyimpan

rekam medis dan staf harus dipikirkan kebutuhan ruangan

untuk peralatan. Kebutuhan ruangan sebagai berikut:

1) Penjajaran

2) Alat perekam suara

3) Alat distribusi

4. Sistem Komunikasi


Sepanjang kebutuhan komunikasi yang diperlukan untuk

rekam medis harus disediakan sistem komunikasi yang

digunakan unit kerja rekam medis dengan unit kerja

terkait lainnya, seperti telepon yang terletak strategis

atau interkom (intercom sistem).

5. Denah

Rancangan denah yang dipersiapkan harus memperhatikan

beberapa hal.

6. Kartu Berobat

Kemudahan pelayanan-pelayanan kesehatan baik rawat jalan,

inap maupun gawat darurat dapat dengan mudah dengan

menunjukkan katru berobat ketika melakukan pendaftaran,

hal ini juga akan membantu tenaga medis untuk lebih cepat

dalam melakukan tindakan medis.

7. Kartu Indek Utama Pasien

Kartu Indeks Pasien adalah suatu alat untuk menunjang

kelancaran pelayanan terhadap pasien. Apabila seorang

pasien tidak membawa kartu berobat maka KIUP akan

membantu untuk mencari data pasien yang diperlukan.

Kartu Indeks Utama Pasien adalah kartu tanda pengenal

bagi setiap pasien yang berisi data sosial. Karu ini

berfungsi sebagai katalog untuk mencari rekam medis

pasien.

Data pada KIUP terdiri dari :


1. Nama lemgkap

2. Nomor rekam medis

3. Alamat

4. Nama Ibu

5. Nama ayah

6. Agama

7. Jenis kelamin

8. Diagnosis masuk

9. Status perkawinan

10.Tempat, tanggal lahir dan umur

11.Pekerjaan

12.Orang yang dapat dihubungi

13.Tanggal kunjungan klinik

14.Dokter lain

15.Hari perawatan

16.Status pasien keluar (H/M)

8. Bentuk Penjepit Rekam Medis

Formulir rekam medis yang telah digunakan setelah

pelayanan dan ditata tidak boleh menggunakan stapler.

Formulir-formulir tersebut disusun dengan menggunakan

penjepit.

9. Pembatas Rekam Medis

Untuk memudahkan penataan rekam medis, sebaiknya

menggunakan pembatas rekam medis. Biasanya pembatas rekam

medis digunakan lembaran karton (lebih tebal dan lebih


lebar dari formulir rekam medis) dengan menggunakan warna

khusus.

10. Sampul Rekam Medis

Sampul rekam medis digunakan untuk melindungi isis rekam

medis. Sampul rekam medis menggunakan bahan karton yang

lebih tebal untuk memudahkan ketika ditaruh dalam rak

penyimpanan.

11. Kantong Hasil-hasil Pemeriksaan

Kecermatan rekamam medis sangat menentukan mutu dari

rekam medis karena rekam medis adalah sumber ingatan bagi

tenaga kesehatan yang memberi pelayanan pada pasien .

12. Folder Rawat Inap

Rekam medis sebagai sumber ingatan bagi tenaga kesehatan

yang memberi pelayanan pada pasien bahkan selama pasien

dalam proses perawatan maka agar lembar catatan tidak

hilang/tercecer.

A. JENIS PASIEN

Tempat penerimaan pasien (TTP) adalah pintu gerbang rumah

sakit yang menerima pasien dengan jenisnya masing-

masing :

1) Pasien baru

Rawat jalan adalah pasien yang datang ke rumah sakit

tetapi dapat menunggu.

Rawat inap adalah pasien yang datang kerumah sakit

tetapi dapat dapat menunggu dan menginap.


Gawat darurat adalah pasien yang datang kerumah

sakit tetapi tidak dapat menunggu (harus segera

ditolong)

2) Pasien lama

Rawat jalan

a. Pasien perjanjian adalah pasien yang sebalum

datang ke rumah sakit tanpa disiapkan rekam medis

terlebih dahulu, dengan kata lain rekam medis

diambil dari rak penjajaran setelah pasien datang

dan menyelesaikan administrasi keuangan.

b. Pasien non perjanjian adalah pasien yang sebalum

datang kerumah sakit telah disiapkan rekam

medisnya terlebih dahulu, dengan kata lain rekam

medis diambil dari rak penjajaran sebalum pasien

datang dan menyelsaikan administrasi keuangan.

Rawat inap

a. Elektif adalah pasien yang masuk rawat inap dengan

persiapan dan perencanaan suatu tindakan medis,

dengan kata lain pasien datang kerumah sakit

dengan persiapan mental dan perencanaan biyaya

yang telah diketahui dan disiapkan.

b. Non elektif adalah pasien yang masuk rawat inap

tanpa persiapan dan perencanaan suatu tindakan

medis karena indikasi medis yang diketahui setelah

pasien masuk rumah sakit dengan katagori berobat

jalan, atau dengan kata lain pasien masuk rumah


sakit karena perlu penanganan lebih lanjut stelah

rawat jalan.

Gawat darurat adalah pasien yang segera harus

ditolong karena indikasi medis yang tiba-tiba

(acut).

3) Pasien umum

adalah pasien yang karena penyakitnya harus

mendapatkan pelayanan. Petugas rekam medis di TPP

menerima pasien dari smua jenis umur, jenis kelamin

dan jenis penyakit.

4) Pasien Bayi baru lahir

adalah pasien yang pemberian identitasnya di TPP rawat

inap terdiri dari :

a. Nama Ibu

b. Nama Ayah

c. Nomor rekam medis

d. Nama dokter/bidan yang menolong anak keberapa, bayi

lahir: gentasi, partus, dan abortus (GPA)

e. Nama Bayi

f. Nomor penang

g. Nama pemberi nomor penang

h. Tanggal lahir bayi

i. Jam lahir

j. Jenis kelamin

k. Warna kulit bayi

l. Berat badan

m. Panjang badan

n. Cap ibu jari tangan kanan ibu


Tempat penerimaan pasien rawat jalan

o. Cap telapak kaki bayi kanan kiri

5) Pasien tidak dikenal

adalah pasien yang karena penyakitnya harus mendapakan

pelayanan. Petugas rekam di TPP menerima pasien dari

smua jenis umur, jenis kelamin dan jenis penyakit.

B. PROSES (Prosedur dan tata cara identifikasi)

1. Alur rekam medis

Penyelenggaraan rekam mengandung 3 komponen sistem :

input-proses-output yang merupakan alur rekam medis

secara kronologis sebagai aliran data yang diurut

secara sistematis, yaitu data pasien yang berasal dari

identifikasi data pribadi pasien yang disebut jatidiri

pasien baik di TPP rawat jalan/inap maupun unit gawat

darurat atau emergency (EMG).

2. Alur pasien rawat jalan

Prosedur penerimaan pasien rawat jalan (TP2RJ) dapat

terjadi beberapa kemungkinan, pasien datang sendiri,

dari dokter praktek, rujukan puskesmas atau rujukan RS

lain dimana pasien datang menuju tempat penerimaan

pasien rawat jalan.

3. Alur pasien rawat jalan

Datang

sendiriDokter

praktekRujukan


Follow up Rawatan Pernah

berobaT

Nomor register (No RM)

tdk

Dirujuk ke Rumah Sakit Lain

PoliklinikDirawat

Perlu berobat ulangPendaftaran perjanjian

ya

pulang

tdk

puskesmasRujukan RS

lain

6) Alur Pasien Rawat inap

Datang


Follow up Rawatan

Ruang RawatInap

Tempat penerimaan pasien Rawat Inap

sendiriDokter

praktekRujukan

puskesmasRujukan RS

lain


Pernah dirawat/berobat

berobart

Nomorregister

(No RM)

tdk

Dirujuk ke Rumah SakitLain

Poliklinik

Perlu berobat jalanPendaftaran perjanjian

PULANG

A. Sistem Penulisan Nama dan Identitas

Adalah sistem pemberian identitas kepada seorang pasien

serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien

yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar di dalam

memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang

datang berobat ke suatu rumah sakit.

1) Sistem penamaan

Yaitu tata cara/metode penulisan nama

seseorang/pasien

Tujuan :

1. Untuk membedakan satu pasien dengan pasien lainnya

2. Adanya keseragaman dalam cara penulisan nama

3. Memudahkan dalam mengambil rekam medis di tempat

penyimpanan

4. Agar tidak terjadi kesalahan dalam pelayanan rekam

medis

2) Prinsip Penulisan nama

Nama pasien harus lengkap (bukan nama panggilan)

Minimal terdiri dari dua suku kata

Sehingga penulisan nama akan tertulis dengan

beberapa alternatif diantaranya yaitu:

a. Hanya nama pasien sendiri, apabila nama sudah

terdiri dari satu kata atau lebih


b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami,

apabila pasien sudah mempunyai suami

c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang

tua ( biasanya nama ayah)

d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga,

maka nama keluarga/marga/surname didahulukan dan

kemudian diikuti nama pasien tersebut.

3) Sarana Dalam Penulisan nama Pasien maka sebaiknya:

a. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti

ejaan yang disempurnakan

b. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhiri

nama lengkap ditambah NY. Bagi yang sudah menikah

atau Nn. Apabila belum menikah.

c. Tujuan nya adalah agar dapat dengan mudah

membedakan status dari pasien perempuan

d. Pencantuman titel, pelengkap (Ny, Nn) selalu

diletakan sesudah nama lengkap pasien.

e. Tujuan nya adalah untuk mencegah kesalahan dalam

mengindeks atau dalam penyimpanan dan pengambilan

kembali KIUP yang disimpan berdasarkan alphabet.

B. Sistem Penomoran Atau Medical Record Number (MRN)

Pemberian nomor rekam medis adalah memberi ciri khas

kepada pasien yang berkunjung kerumah sakit, baik pasien

rawat jalan maupun rawat inap. Tujuan pemberian nomor

rekam medis adalah:


a. Memberi cara yang unik kepada setiap rekam medis untuk

membedakan secara tegas antara rekam medis seorang

pasien dengan rekam medis pasien lainnya.

b. Menunjukan kemana dan dimana rekam medis seorang pasien

disimpan, karena nomor rekam medis dijadikan pedoman

dalam penyimpanan

c. Mengetahui/mengadakan pengawasan atas jumlah rekam

medis seluruh pasien

d. Memudahkan komunikasi dengan bagian-bagian terkait

Sistem penomoran yang selain tersebut diatas, sekarang

digunakan sistem pemberian nomor rekam medis ada 3 (tiga)

jenis :

1. Sistem nomor seri

a) Sistem nomor seri adalah pemberian nomor baru setiap

kunjungan kesetiap unit pelayanan dirumah sakit

b) Jika pasien berkunjung lima kali, maka akan mendapat

lima nomor yang berbeda

c) Semua nomor yang telah diberikan kepada pasien

tersebut harus dicatat pada “kartu Indeks utama

pasien” pasien tersebut, sedangkan rekam medisnya

disimpan diberbagai tempat yang sesuai dengan nomor

yang telah diperolehnya.

2. Sistem nomor unit

a) Sistim ini memberikan satu unit nomor rekam medis

pasien rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap.

Pada kunjungan pertama kali, pasien akan diberi satu

nomor rekam medis yang akan dipakai selamanya untuk


kunjungan seterusnya dan rekam medisnya tersimpan

dalam satu folder dengan nomor yang sama.

b) Apabila seorang pasien memperoleh nomor ganda, maka

yang menjadi patokan adalah nomor yang menentukan

informasi terbanyak

c) Melaksanakan penggabungan rekam medis (integrated

record) yakni rekam medis yang digabungkam menjadi

satu dengan satu nomor rekam medis.

3. Sistem penomoran seri – unit (Serial Unit Numbering

System)

a) Sistem ini merupakan sistematis antara sistem seri

dan sistem unit. Setiap pasien berkunjung kerumah

sakit diberikan satu nomor baru tetapi rekam

medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan

dibawah nomor yang paling baru.

b) Dengan cara ini akan tercipta satu unit rekam medis.

Apabila satu rekam medis lama diambil dan

dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru maka tempat

yang lama tersebut harus diberi tanda penunjuk (out

guide) yang menunjukan kemana rekam medis tersebut

telah dipindahkan.

REGISTER

Keputusan Dirjenyanmed no: 1425/Yanmed/Info/SK/XII/1989

tentang Penggunaan Buku Pedoman Pencatatan Kegiatan Pelayanan

Rumah Sakit ditetapkan di Jakarta, 12 Desember 1989, tenyang


Buku Pedoman Pencatatan Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit.

Dipergunakan untuk:

Rawat inap

Unit rawat jalan, unit pelayanan penunjang

TPP

Dan lainnya

Setiap RS harus mencatat dan memelihara sehingga tercipta

tertib administrasi.

Penggunaan buku pedoman pencatatan kegiatan pelayanan RS

adalah satu kesatuan yang tak terpisahkan dari system

pelaporan RS di Indonesia.

Sistem pelaporan rumah sakit pada waktu revisi pertama mulai

dilaksanakan pada tahun 1973, hanya khusus pada upaya

pencatatan tentang mobilisasi pasien pindahan antar ruangan

RS. Pada pelaksanaa system pelaporan RS revisi 3 tahun 1984

disususn beberapa buku register untuk berbagai kegiatan rumah

sakit.

Buku register adalah buku catatan tentang kegiatan rumah sakit

atau catatan pelayanan yang diberikan oleh RS kepada

masyarakat. Diisi untuk jangka waktu satu tahun, mulai 1

Januari ditutup 31 Desember.

Dibuat format buku, menjadi arsip RS dan tidak dikirim ke

Kemnetrian Kesehatan atau Instansi Kesehatan lainnya.

RS dapat menambahkan variable dalam format buku register

sesuai kebutuhan RS, tetapi mempunyai minimal format.


A. Definisi Register

Menurut Enat K Huffman, RRA dalam bukunya yang berjudul

Health Information Mangement diedit oleh Jennifer codfer,

RRA diterjemahkan oleh Erkadius seorang guru luar biasa dari

Apikes Dharma Lanbaw Padang pada tahun 1999, adalah

“Pencatatan resmi berbagai benda, nama atau tindakan. Reg

merupaan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit

pelayanan, dalam bentuk buku”

B. Jenis-jenis register:

1. Reg.1, register pendaftaran pasien rawat jalan

Bila pendafaran pasien di masing2 poliklinik, atau URJ

maka buku Reg 1 tidak perlu, langsung Buku Reg 2

2. Reg.2, register pelayanan pasien rawat jalan

Digunakan pada unit rawat jalan umum, URJ spesialisasi,

dan subspesialisasi serta unit2 yang berhubungan langsung

dengan pasien. Berikut adalah daftar URJ yang perlu

membuat buku register

Penyakit dalam dan subspesialisnya

Bedah dan idem

Kesehatan anak dan idem

Obgin dan idem

Bedah saraf dan idem

Jiwa dan idem

THT dan idem

Mata dan idem

Kulit dan kelamin dan idem

Gigi dan mulut & idem


Kardiologi, radiodiagnostik dan radioterapi, bedah

ortopedi paru-paru & idem

Kusta, klinik umum – MPK - khusus pejabat teras

UGD, unit darurat bedah, unit darurat non bedah,

rehabilitasi medis dan unit pelayanan rehabilitasi

Akupuntur medis,

Gizi

Day care

3. Reg. 3, register pendaftaran pasien rawat inap

Sesuai banyaknya loket yang ada

4. Reg. 4, register pelayanan pasien rawat inap

Jika suatu jenis pelayanan rawat inap tertentu mempunyai

lebih dari satu ruang rawat inap maka dapat digunakan

buku register yang terpisah untuk setiap ruang rawat inap

yang ada.

5. Reg. 5, register pembedahan

Untuk mencatat golongan anastesi yang digunakan.

Digunakan pada kamar bedah (bedah sentral), unit darurat,

rawat jalan/poliklinik, yang melakukan tindakan

pembedahan

6. Reg. 6, register persalinan dan abortus

Dipakai pada kamar bersalin/abortus. Jika kamar bersalin

dan abortus terpisah maka dapat digunakan buku register

yang terpisah.

7. Reg. 7, register tindaka/pelayanan diagnostic/terapi

Pada semua unit yang melakukan pelayanan radiologi,

rehabilitasi dan sebagainya; URJ yang melakukan tindakan

seperti URD; URI yang melakukan EGC dan sebagainya


8. Reg. 8, register penerimaan spesiman pasien

Digunakan untuk mencatat semua penerimaan spesimen

pemeriksaan lab yang digunakan di RS. Dipakai pada unit-

unit penerimaan-penerimaan spesimen baik untu pasien RJ

maupun yang langsung datang ke RS

9. Reg. 9, register kegistsn pemeriksaan laboratorium

Digunakan pada instalasi laboratorium dan unit kerja lain

yang melakukan pemeriksaan

10. Reg. 10, register rujukan dokter

Untuk mencatat semua rujukan dokter ahli dan asisten

senior RS. Buku ini dipakai pada bagian sekretariat RS

bagian pendidikan dan latihan yang berhubungan dengan

kegiatan rujukan dokter ahli/asisten senior.

11. Reg. 11, register kunjunga rumah

Digunakan untuk mencatat semua kegiatan kunjungan rumah

seperti unit kesehatan jiwa, unit rehabilitasi medis,

unit kesehatan anak (untuk bayi sehat) dan kebidanan

(untuk ibu hamil dan nifas) dan unit kerja lainnya jika

ada.

C. Tujuan registrasi

Adalah untuk memantau beban kerja dari suatu unit kerja

untuk menydiakan bukti bahwa sebuah arsip dinamis telah

diterima atau dibuat suatu sistem penataan arsip.

Tujuan registrasi menurut KEM.KES RI

1. Upaya pencatatan yang lebih teratur dan sistematis

2. Sumber data dari kinerja harian


3. Catatan pelayanan kepada masyarakat

4. Buku register adalah arsip rumah sakit

5. Tidak dikirimkan ke Depkes

1. Tujuan buku register rawat jalan

a. Memperoleh informasi mengenai identitas pasien,

jenis pengunjung, cara pembayaran yang daftar

melalaui TP2RJ

b. Mengetahui jumlah pengunjung yang baru dan yang lama

sebagai dasar pembuatan rekapitulasi laporan (RL.1)

2. Tujuan buku register pelayanan pasien rawat jalan (Reg.2)

a. Mengetahui identitas pasien, cara kunjungan, asal

pasien, keadaan pasien, cara pembayaran di masing-

unit instalasi

3. Tujuan buku register pendaftaran rawat inap (Reg.3)

a. Memperoleh informasi dari pasien yang dirawat (masuk

dan keluar)

4. Tujuan buku register pelayanan pasien rawat inap (Reg. 4)

a. Memperoleh informasi semua pasien yang masuk dan

keluar rawat inap

5. Tujuan buku register pembedahan (Reg. 5)

a. Memperoleh informasi semua tindakan pembedahan yang

dilakukan di unit bedah central, unit gawat darurat,

rawat inap, uit rawat jalan,

6. Tujuan register persalinan dan abortus

a. Memperoleh informasi semua pasien dengan kasus

persalinan dan abortus

b. Bermanfaat bagi RS dan pasien


7. Tujuan buku register tindakan/pelyanan diagnostik/terapi

(Reg. 7)

a. Untuk memperoleh iformasi semua yang dilakukan pada

masing-masing tindakan yang mencakup antara lain

data identitas pasien, ruang asal pasien, diagnosis,

dokter yang bertanggung jawab, jenis tindakan dan

cara pembayaran

8. Tujuan buku register penerimaan spesiman pasien (Reg. 8)

a. Untuk memperoleh informasi semua pemeriksaan

laboratorium baik untuk pasien rawat jalan, rawat

inap maupun pasien yang langsung datang ke

laboratorium baik pasien rawat jalan, rawat inap,

maupun pasien yang langsung datang untuk pemeriksaan

laboratorium

9. Tujuan buku register kegiatan pemeriksaan laboratorium

(Reg. 9)

a. Memperoleh informasi semua pemeriksaan dan kategori

pemeriksaan yang dilakukan pada masing-masing tempat

yang melakukan pemeriksaan laboratorium

D. Manfaat Registrasi

1. Buku register pendaftaran pasien rawat jalan (Reg. 1)

a. Mengetahui jumlah pengunjung baru, dan lama yang

berobat jalan ke rumah sakit sebagai dasar membuat

laporan RL.1

b. Sebagai arsip TP2RJ yang harus disimpan pada unit

rekam medis RS

2. Buku register pelayanan pasien rawat jalan (Reg.2)


a. Mengetahui beban kerja URJ masing-masing unit

pelaksana fungsional termasuk UGD

b. Mengetahui kunjungan baru dan jumlah kunjungan di

masing-masing poliklinik dan merupakan data dasar

pembuatan laporan kegiatan URJ

c. Mengetahui cara pembayaran pasien rawat jalan dan

sebagai dasar pembuatan laporan tentang tingkat

pemanfaatan rumah sakit oleh masyarakat

d. Sebagai arsip unit rawat jalan/poliklinik yang

harus selalu disimpan di setiap unit rawat

jalan/poliklinik

3. Buku register pendaftaran pasien rawat inap (Reg. 3)

a. Merupakan catatan yang digunakan untuk memonitor

keadaan pasien masuk setiap hari ke ruang rawat

inap, pindahan intern rumah sakit sampai pasien

tersebut keluar rumah sakit yang dirinci menurut

jenis pelayanan yang ada

b. Mengetahui tempat tidur yang belum terisi pada

masing-masing ruang rawat inap agar memudahkan

penempatan pasien yang akan masuk rumah sakit

c. Mengetahui ruangan tempat seorang pasien dirawat,

masih dirawat atau sdh pulang

d. Merupakan data dasar dari jumlah pasien yang ada di

ruang rawat inap yang perlu dicatat dan dilaporkan

setiap hari ke unit rekam medis yang angkanya akan

di cek silang/crosscek dengan sensus harian yang

dibuat masing-masing ruang rawat inap


e. Merupaan catatan yang selalu berada di tempat

penerimaan pasien rawat inap dan dipakai selama 24

jam

4. Buku register pelayanan rawat inap

a. Sebagai informasi jumlah pasien yang masuk keluar

setiap hari

b. Sebagai informasi untuk mengetahui beban ruang rawat

inap

c. Sebagai arsip ruang rawat inap yang harus selalu

disimpan pada ruang rawat inap yang bersangkutan

5. Buku register pembedahan (Reg. 5)

a. Mengetahui julah dan jenis pembedahan yang dilakukan

setiap hari

b. Sebagai data dasar untuk pengisian laporan

pembedahan pada RL.1 menurut jenis anastesi

c. Sebagai catatan yang selalu ada di ruang tindakan

pembedahan

6. Buku register persalinan dan abortus (Reg. 6)

a. Untuk mengetahui jumlah dan enis kegiatan yang

dilakukan di ruang persalinan/abortus

b. Sebagai data dasar pembuatan lapora ke Kementrian

Kesehatan RI tentang kegiatan persalinan / abortus

di RS

c. Sebg catatan yang selalu berada di tempat persaalian

dan dipakai selama 24 jam

7. Buku register tindakan/pelayanan diagnostik/terapi

(reg.7)


a. Mengetahui semua jenis kegiatan tindakan pelayanan

pada masing-masing unit baik melalui URJ, URI, atau

datang langsung

b. Untuk mengetahui jumlah kegiatan

pelayanan/terapi/diagnostik rumah sakit merupakan

data dasar pembuatan laporan RL.1

c. Sebagai arsip pada masing-masing unit yang melakukan

tindakan/pelayanan/terapi/diagnostik

8. Buku register penerimaan spesimen pasien (Reg. 8)

a. Mengetahui jumlah kunjungan dan jenis spesimen yang

diperiksa

b. Sebagai data dasar pengisian tingkat pemanfaatan

rumah sakit pada formulir RL.1

c. Manfaat registrasi ini sebagai catatan yang selalu

ada di tempat penerimaan spesimen pasien

9. Buku register pemeriksaan laboratorium

a. Untuk menghitung jumlah semua kegiatan pemeriksaan

laboratorium berdasarkan jenis pada masing-masing

unit baik yang dikirimkan URJ, URI atau datang

sendiri

b. Untuk mengetahui jumlah pemeriksaan berdasarkan

kategori sederhana, sedang dan canggih yang

merupakan data dasar pembuatan laporan RL.1

c. Untuk arsip yang selalu disimpan pada masing-masing

tempat yang melakukan kegiatan pemeriksaan

laboratorium

A. INPUT SDM


Tanggung jawab pelaksanaan:

1. Buku register pendaftaran rawat jalan (Reg. 1)

a. Kepala TP2RJ

b. Petugas yang ditunjuk kepala TP2RJ

2. Buku register pelayanan rawat jalan (Reg.2)

a. Perawat kepala pada masing-masing poliklinik

b. Perawat/bidan yang ditunjuk oleh perawat kepala

3. Buku register pendaftaran rawat inap (Reg. 3)

a. Kepala TP2RI

b. Petugas yang ditunjuk oleh kepala TP2RI

4. Buku register pelayanan rawat inap (Reg. 4)

a. Perawat kepala pada masing-masing poliklinik

b. Perwat/bidan yang ditunjuk perawat kepala

5. Buku register pembedahan (Reg. 5)

a. Perawat kepala ruang tindakan

b. Perawat ruang tindakan yang ditunjuk oleh perawat

kepala ruang tindakan


a. Perawat kepala tindakan masing-masing

b. Perawat/bidan yang ditunjuk oleh perawat kepala

7. Buku register tindakan/pelayanan diagnostik/terapi

(Reg. 7)

a. Perawat kepala penerimaan spesimen

b. Perawat/bidan yang ditunjuk perawat kepala

8. Buku register penerimaan spesimen pasien (Reg. 8)

a. Perawat kepala penerimaan spesimen

b. Perawat/bidan yang ditunjuk


9. Buku register kegiatan pemeriksaan laboratorium (Reg.

9)

a. Perawat kepala laboratorium

b. Perawat/bidan yang ditunjuk

B. INPUT (SARANA & PRASARANA)

Register pada hampir semua fasilitas pelayanan kesehatan

sampai awal 1970 an dikumpulkan secara manual. Bentuk-bentuk

informasi tertentu mengenai pasien dan atau asuhan pasien

ditarik dari catatan medis dan ditempelkan pada lembaran

besar atau pada kartu-kartu.

Register saat ini sudah komputer, walaupaun informasi

riwayat masih dalam bentuk manual.

Ketersediaan informasi melalui komputerisasi telahmembawa

bagian informasi kesehatan memasuki zaman informasi dan

mengubah peran praktisi informasi menjadi profesional

manajemen informasi kesehatan.

Penyediaan buku Register:

1. Pendaftaran pasien RJ (Reg. 1) oleh Unit Rekam Medis

rumah sakit

2. Pelayanan pasien RJ (Reg.2) oleh bidang perawatan sesuai

format yang telah ditetapkan

3. Pendaftaran pasien RI (Reg. 3) oleh Unit Rekam Medis

rumah sakit

4. Pelayanan pasien RI (Reg. 4) oleh bidang perawatan sesuai



5. Register pembedahan (Reg. 5) oleh bidang perawatan sesuai


6. Register persalinan dan abortus (Reg. 6) oleh bidang

perawatan sesuai format yang telah ditetapkan

7. Register tindakan/pelayanan diagnostik/terapi (Reg. 7)

oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan

8. Register penerimaan spesimen pasien (Reg. 8) oleh bidang


9. Register kegiatan laboratorium (Reg. 9) oleh bidang


10. Register rujukan dokter ahli (Reg. 10) oleh bidang


11. Register kunjungan rumah (Reg. 11) oleh bidang


C. PROSES

Mekanisme pengisian register

1. Buku register pendaftaran pasien rawat jala (Reg.1)

a. Untuk pasien yang mendaftar di TP2RJ, diisi pada

setiap kunjungan rawat jalan

b. Untuk pelayanan gawat darurat pengisian buku

register dilaksanakan setiap saat dalam waktu 24 jam

secara terus menerus

c. Buku register ini diisi sebelumpasien diperiksa pada

poliklinik yang dituju

d. Buku register harus diisi lengkap dan jelas sesuai

format yang ditentukan

2. Buku register pelayanan pasien rawat jalan (Reg. 2)


a. Pada saat pasien dating ke poliklinik

b. Dilakukan selama 24 jam secara terus menerus

3. Buku register pendaftaran pasien rawat inap (Reg. 3)

a. Diisi saat pasien mendaftar di TP2RI untuk rawat

inap

b. Dilakukan selama 24 jam terus menerus

c. Diisi sebelum pasien dikirim ke ruang rawat inap

d. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang

ada

4. Buku register pelayanan pasien rawat inap (Reg. 4)

a. Dilakukan selama 24 jam terus menerus

b. Petugas pagi-sore-siang-malam segera mengisi buku

begitu pasien masuk dan setelah pasien keluar dari

ruang rawat inap

c. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang

ada

5. Buku register pembedahan

a. Buku register pembedahan diisi saat pasien dating ke

ruang tindakan pembedahan

b. Beberapa kolom diisi sebelum dilakukan pembedahan

dan yang lainnya sesudah pembedahan


ada


a. Diisi saat pasien datang di ruang persalinan

b. Dilakukan pencatatan selama 24 jam terus menerus

c. Beberapa kolom diisi sebelum dilakukan tindakan dan

yang lainnya sesudah dilakukan


7. Buku register tindakan/pelayanan diagnostic/terapi (Reg.

7)

a. Diisi saat tindakan dilakukan pada pasien

b. Beberapa kolom diisi sebelum dilakukan tindakan dan

yang lainnya sesudah dilakukan


ada

8. Buku register penerimaan spesimen

a. Pencatatan dilakukan pada saat diterimanya spesimen

ditempat penerimaan

b. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang

ada

9. Buku register kegiatan pemeriksaan laboratorium (reg.9)

a. Pencatatan dilakukan pada saat diterimanya spesimen

ditempat penerimaan

b. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang

ada

INDEXIN

Pemeliharaan dan pemetikan informasi merupakan fungsi penting

pada setiap fasilitas pelayanan kesehatan. Sebuah rumah sakit

harus memelihara indeks no, indeks utama pasien, indeks dokter

serta indeks-indeks penyakit dan operasi. Sampai awal tahun

70-an hampir semua fasilitas pelayanan kesehatan berupa sarana

manual.

Indeks masa sekarang telah menggunakan komputer walaupun

informasi riwayat masih dalam bentuk manual. Sistem-sistem ini


memungkinkan manipulasi data yang kalau dilakukan secara

manual tidak memungkinkan. Ketersediaan informasi melalui

komputerisasi telah membawa bagian informasi kesehatan menjadi

professional manajemen informasi kesehatan.

Indeks berisi informasi yang berharga dan penggunaan indeks

yang paling dipahami secara tradisional adalah untuk

mengarahkan lokasi informasi kesehatan yang digunakan dokter

dalam manajemen asuhan pasien dan penelitian.rumah sakit juga

diharuskan menyediakan informasi asuhan pasien lebih sering

oleh badan-badan yang mendanai pelayanan kesehatan pasien.

Pembayar dari pihak ketiga ingin kepastian bahwa episode

pelayanan pasien yang mereka bayar memang diperlukan dan

pantas di bayar-ganti (reimbursement).

Tim penilai (peer review), badan akreditasi, badan pemberi izin

operasi rumah sakit (license) memerlukan iformasi kesehatan

untuk menilai mutu pelayanan kesehatan pada masyarakat.

Indekin, adalah kegiatan membuat tabulasi sesuai

dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks

(defkes.RI, 1997)

Pembuatan indeks adalah kewajiban setiap saryankes

Berisi informasi yang umum untuk mengidentifikasi

posisi/letak medical record

A. Definisi Indeks (American heritage dictionary)

Indeks adalah segala sesuatu yang berfungsi untuk

mengarahkan, menjadi petunjuk menunjukkan, memudahkan

rujukan.


Segala sesuatu yang digunakan sebagai petunjuk, perunut

atau yang membantu referensi.

B. Tujuan Indeks

Mempermudah pengguna informasi (user) dalam memperoleh

informasi tentang pelayanan

Memperoleh informasi dari inti yang terkandung dalam

rekaman medis pasien secara rinci namun menyeluruh dan

lengkap

C. Manfaat Indeks

Kunci untuk menemukan dokumen pasien atau segala sesuatu

yang digunakan sebagai penunjuk, perunut atau yang membantu

referensi pencaria kembali (retrieval) rekam medis baik

untuk:

1. kepentingan pasien dalam pelayanan

2. penelitian dalam pendidikan tenaga kesehatan (nakes)

3. mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit

untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan

terhadap penyakit-penyakit dimasa mendatang

4. mendapatkan data tentang penyakit, pengobatan sebagai

bahan penyusunan tulisan ilmiah

5. memperoleh data enggunaan fasilitas rumah sakit untuk

perencanaan rumah sakit

6. data dasar untuk mengetahui kualitas pelayanan rumah

sakit

D. Indeks (SDM)


Petugas yang mengelola kartu indeks adalah yang mampu

melakukan tertib administrasi dengan menggunakan prinsip

perpustakaan (library)

E. Indeks (SARANA DAN PRASANA)

Indeks dapat berupa tabel, file atau katalog yang memuat

daftar yang akan memudahkan akses terhadap informasi yang

ada dalam indeks disimpan dalam indeks yang bersangkutan

Semua data indeks disimpan dalam sarana berupa kartu yang

disebut kartu indeks atau komputer secara permanen dengan

ukuran yang dianjurkan 12,5 x 7,5 cm.

Tempat penyimpanan kartu indeks adalah lemari yang

mempunyai ukuran sesuai kartu indeks (sesuai dengan kondisi

masing-masing rumah sakit) artinya bentuk lemari

kemungkinan biasa dari kayu atau besi.

F. Jenis-Jenis Data Indeks

1. Indeks register 11. Diagnosis

2. Nomor rekam medis 12. Kode ICD

3. Nomor register 13. Tanggal pulang

4. Nama pasien 14. Kelas perawatan

5. Jenis kelamin 15. Lama

6. Tanggal lahir 16. Cara keluar

7. Umur 17. Keadaan keluar

8. Nama bangsal 18. Jumlah bill/pebayaran

9. Dokter (kode/nama) 19. Jenis pembayaran

10. Aktifitas pasien 20.

Dst…………..


G. Indeks (JENIS-JENIS INDEKS)

1. Indeks Utama

Suatu kartu katalog yang berisikan nama semua pasien

yang pernah berobat (mendapatkan nakes) di rumah sakit

yang terdiri dari variable-variable data sbb:

nomor rekam medis

nama lengkap pasien

nama keluarga/marga/suami/ayah

tempat lahir pasien

tanggal lahir pasien

umur pasien

jenis kelamin pasien

agama pasien

kebangsaan suku/ras pasien (dari wawancara)

alamat tetap

alamat tocal

pendidikan pasie

pekerjaan pasien

informasi tambahan berupa tanggal masuk, tanggal

keluar, kode dokter

2. Indeks Nomor

Suatu kartu katalog yang berisikan nomor-nomor rekam

medis semua pasien yang pernah berobat di rumah sakit

yang berisikan variable-variable data sebagai berikut:

a. tanggal register k.


b. nomor rekam medis

c. nomor register

d. nama pasien

e. jenis kelamin

f. tanggal lahir

g. umur

h. nama bangsal

i. dokter (kode/nama)

j. aktifitas pasien

3. Indeks Dokter

Indeks yang menyediakan data-data pasien yang diobati

oleh dokter tertentu. Masukan dalam indeks dokter

biasanya berupa nama dan nomor rekam medis pasien, tapi

juga berisi data lain seperti layanan rumah sakit, lama

rawat, tagihan-tagihan dan biaya

Indeks ini juga menunjukkan pasien mana yang dokternya

berperan sebagai ahli bedah atau konsultan, hasil akhir

perawatan inap, dan setiap data lain yang mngkin

diinginkan.

Komputer rumah sakit atau pelayanan data pemulangan

dipakai untuk mengindeks penyakit dan prosedur, maka

pembuatan indeks dokter merupakan proses yang sederhana.

Daftar bulanan atau tahunan mengenai dokter dan nama-

nama pasien biasa terpelihara.

4. Indeks Penyakit


Suatu kartu katalog yang berisikan nama-nama penyakit

semua pasien yang penah berobat (mendapatkan yankes) di

rumah sakit yang terdiri variable data sebagai berikut:

a. nomor rekam medis

b. tanggal lahir pasien

c. umur pasien

d. jenis kelamin pasien

e. diagnose utama

f. kode diagnose utama

g. diagnose sekunder

h. kode diagnose sekunder

i. nama tindakan yang di terima pasien

j. kode tindakan

k. informasi tambahan berupa: nama dokter,

l. kode dokter tanggal masuk/keluar dll

5. Indeks Tindakan / Operasi

Suatu kartu catalog yang berisikan nama-nama tindakan

dan operasi semua pasien yang pernah mendapatkan yankes

di rumah sakit, terdiri dari variable sbb:



c. umur pasien


e. diagnose utama





i. nama tindakan yang diterima pasien

j. kode tindakan

k. informasi tambahan berupa: nama dokter,

l. kode dokter tanggal masuk/keluar dll

6. Indeks Obat

Suatu kartu katalog yang berisikan nama-nama tindakan

operasi semua pasien yang pernah mendapatkan yankes di

rumah sakit yang terdiri dari variable data sbb:



c. umur pasien


e. diagnose utama

f. diagnose sekunder

g. kode diagnose sekunder

h. nama-nama obat yang di terima pasien

i. kode obat

j. info tambahan: nama dokter pananggung jwb

k. dokter anastesi, kode dokter anastesi, dll

7. Indeks Kematian

Suatu kartu katalog yang berisikan nama-nama diagnose

penyebab kematian semua pasien yang pernah mendapatkan

pelayanan kesehatan di rumah sakit yang terdiri

variable data sbb:




c. umur pasien


e. diagnose utama




i. penyebab kematian pasien

j. info tambahan: nama dokter pananggung jwb

k. dokter anastesi, kode dokter anastesi, lama rawat,

tgl masuk/keluar dll

H. PROSES (TATA CARA PENYIPANAN INDEKS)

Kartu indeks disimpan sesuai dengan namanya, indeks utama

pasien akan disimpan dengan cara disusun secara alfabetik

yang disusun seperti susunan kata-kata dalam kamus, jika ada

perubahan data sosial maka kartu yang baru digabung (diberi

petunjuk)

Akses pada indeks apabila indeks masih berbentuk manual

dapat dipermudah pengambilan kartu indeks ini dengan

menyimpannya dalam rak/laci yang tidak terlalu padat untuk

mencari kartu yang dimaksud.

Pengecekan terhadap kartu-kartu ini harus dilakukan secara

berkala untuk menghindari kekeliruan yang mungkin terjadi.

Sedangkan untuk rumah sakit yang sudah menggunakan sistem

komputerisasi , maka data ini dapat di gantikan dengan data

base yang sudah tersimpan di computer.


Kartu indeks penyakit, indeks dokter, indeks kematian, dll

harus diberi garis warna pada setiap akhir tahun sebagai

tanda tutup tahun pada setiap kartu.

Cara simpan indeks nomor disimpan dengan cara susunan nomor-

nomor rekam medis yang telah dikeluarkan.

Cara penyimpan kartu indeks penyakit disusun dengan cara

menggunakan nomor kode ICD-10 sama seperti kartu indeks

utama pasien juga harus dilakukan pengecekan secara berkala

untuk menghindari kesalahan letak informasi yang dimasukkan

dalam kartu indeks yang bersangkutan.

Cara penyimpanan kartu indeks tindakan/operasi disusun

berdasarkan nomor kode tindakan /operasi sesuai ICD-9-CM

(International Classification Disease And Health Problem Revision Clinical

Modification) atau ICOPIM (International Classification Of Procedures In

Medicine).

Kartu indeks dokter disusun berdasarkan nomor kode dokter

mulai dari urutan nomor kode terkecil sampai urutan

nomorkode yang terbesar.

Indeks kematian di susun berdasarkan nama pasien sama

seperti susunan indeks utama pasien.

I. OUTPUT INDEKS

Informasi kesehatan yang dapat dipetik dari indeks adalah

ketika permintaan dibuat tentang catatan medis yang

diagnosis tertentu. Ketelitian diperlukan karena semua

catatan dengan diagnosis tertentu tersebut dilibatkan.

Catatan yang diperlukan ternyata memiliki lebih dari satu


nomor kode sehingga petugas rekam medis harus membicarakan

semua nomor kode yang dapat memberikan data yang relevan,

disamping ciri-ciri lain pasien seperti kelompok usia, jenis

kelamin, jenis pelayanan dan seterusnya.

ASSEMBLING

Falsafah rekam medis terkandung syndrome GIGO (Garbage In

Garbage Out) yang artinya “Masuk Sampah Keluar Sampah” dan

pepatah kuno yang yang mengatakan “People Forget But Record

Remember”, maka agar rekam medis dapat digunakan oleh pengguna

(user) perlu disusun/ dirakit/assembling.

Assembling yaitu satu fungsi unit rekam medis yang berfungsi

sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam

medis sebelum disimpan.

A. Definisi assembling

Arti kata assembling adalah perakitan dokumen rekam medis dengan

menganalisis kelengkapan berkas rekam medis.

Pendapat lain assembling adalah pengorganisasian formulir yang

menggambarkan siapa, apa, kapan dan bagaimana dalam hal

pelayanan kesehatan pasien yang merupaka bukti tertulis

tentang dikumen resmi rumah sakit secara kronologis.

B. Tujuan assembling

Adalah member gambaran fakta terkait keadaan pasien, riwayat

penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis

oleh profesi kesehatan dalam pelayanan kepada pasien.


C. Manfaat assembling

Adalah user memperoleh data keadaan kesehatan individu yag

mendapat yankes, meliputi data sosial pasien, catatan

imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan

pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan.

D. Input (SDM)

Surat keputusan mentri kesehatan RI No.

337/mankes/SK/III/2007 tentang STANDAR PROFESI PEREKAM MEDIS

DAN INFORMASI KESEHATAN dalam kompetisi ke 3 “Manajemen

Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan” kompetensi perekam

medis dan informasi kesehatan di Indonesia adalah “mampu

menyusun (assembling) rekam medis dengan baik dan benar

berdasarkan ketentuan”.

E. Input (sarana dan prasarana)

Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem

pelayanan rekam medis di assembling

1. Kartu kendali, fungsi kartu kendali

a. mengendalikan rekam medis yang belum lengkap,

pencatatan data rekam medis guna pengendalian rekam

medis tidak lengkap dari pengkodean penyakit, kode

operasi, kode sebab kematian dan kode dokter.

b. Mengendalikan dokumen rekam medis tidak lengkap

dikembalikan ke unit rekam medis.

c. Melacak kehilangan dokumen, misalnya melacak keberadaan

dokumen rekam medis yang sedang dilengkapi.


d. Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks

dokter.

e. Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR) yaitu

membuat laporan ketidaklengkapan isi dokumen.

2. Digunakannya buku ekspedisi untukserah terima dokumen

rekam medis

3. Buku catatan penggunan nomor

4. Buku catatan penggunaan formulir

5. Lembar pemantauan kelengkapan DRM

6. Analisa kuantitatif

7. Alat tulis kantor (ATK) misalnya pembolong kertas

(perforator), gunting, sablon, alat tulis sablon (rotring

0,8 mm).

8. Perlengkapan kantor furnitur (meja, kursi, rak kertas,

rak sortir), alat komunikasi (telpon).

9. Perlengkapan lain untuk menjaga kebersiha seperti tempat

sampah.

F. Input (aturan assembling)

Peraturan menteri kesehatan RI no. 269/menkes/per/III/2008

tentang rekam medis bab II pasal 3

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana

pelayanan kesehatan (saryankes) sekurang-kurangnya memuat

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan

dan riwayat penyakitRangkuman MIK II, Supriyanto 47

d. Diagnosis

e. Rencana penatalaksanaan

f. Pengobatan dan/atau tindakan

g. Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien

h. Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram

klinik

i. Persetujuan tindakan bila perlu

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan

satu hari sekurang-kurangnya memuat

a. Indetitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan

dan riwayat penyakit

d. Diagnosis

e. Rancana penatalaksanaan

f. Pengobatan dan/atau tindakan

g. Persetujua tindakan bila perlu

h. Catatan observasi klinik klinis dan hasil pengobatan

i. Ringkasan pulang (discharge summary)

j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau

tenaga kesehatan tertentu yang memberika pelayanan

kesehatan

k. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan

tertentu

l. Untuk pasie kasus gigi di lengkapi dengan odotrogam

kinik

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-

kurangnya memuat


a. Identitas pasien

b. Kondisi saat tiba di saryankes

c. Tanggal dan waktu

d. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan

dan riwayat penyakit

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan/atau tindakan

h. Persetujuan tindakan bila di perlukan

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j. Ringkasan pulang (discharge summary)

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau

tenaga kesehatan tertentuyang memberikan pelayanan

kesehatan

l. Pelayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan

tertentu

m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

klinik

Jaringan prosedur yang membentuk sistem pelayanan

rekammedis di assembling

1. Prosedur penerimaan sensus harian dan dokumen rekam

medis dari unit pencatat data rekam medis

2. Prosedur perakitan dan penelitian kelengkapan dokumen

rekam medis

3. Prosedur pengembalian dokumen rekam medis yang tidak

lengkap ke unit pencatat data untuk dilengkapi

4. Prosedur penggabungan kartu kendali dengan dokumen

rekam medisRangkuman MIK II, Supriyanto 49

5. Prosedur penyerahan dokumen rekam medis dan kartu

kendali ke koding dan indeksing

6. Prosedur penyimpanan kartu kendali untuk mengendalikan

dikumen medis yang tidak lengkap

7. Prosedur penyerahan sensus harian ke analising dan

reporting

G. Proses (tugas pokok dan fungsi)

Fungsi dan peranan assembling dalam pelayanan rekam medis

adalah sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi

data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak

lengkap, pengendali penggunaaan nomor rekam medis dan

formulir rekam medis.

Berdasarkan fungsi di atas, assembling memiliki tugas pokok

sebagai berikut:

a. Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-

unit pelayanan

b. menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelegkapan

formulirnya kepada unit pengguna

c. Mencatat setiappenggunaan formulir rekam medis ke dalam

buku pengendalian penggunaan formulir rekam medis

d. Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis

kedalam buku penggunaan nomor RM

e. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus

harian rawat inap, rawat jalan, dan unit gawat darurat

dengan menandatangani buku ekspedisi

f. Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien

yang tertulis pada sensus harian. Jumlah dokumen rekamRangkuman MIK II, Supriyanto 50

medis yang di terima harus sesuai dengan jumlah yang

tercatat dalam sensus harian

g. Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat

identitas pasien ke dalam kartu kendali. Sambil meneliti

kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir rekam medis

di atur kembali sehingga sejarah dan riwayat penyakit

pasien mudah di telusuri

h. Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis

ketidaklengkapannya di atas secarik kertas yang

ditempelkan yang ditempelkan pada sampul depan dokumen

rekam medis kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang

bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang

bertanggung jawab dengan menggunakan buku ekspedisi,

penggunaan kartu kendali di simpan menurut tanggal

pengembalian

i. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap

j. Menyerahkan sensus harian ke fungsi analisdan pelaporan

k. Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang

isinya belum lengkap dan secara periodik melaporkan

kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidak lengkapan

isi dokument dan petugas yang bertanggung jawab terhadap

kelengkapan isi tersebut.

l. Mengendalikan penggunaan formulir – formulir rekam medis

dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam

medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang digunakan;

m. Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.


n. Fungsi-fungsi yang terkait dengan assembling menyerahkan

dokumen rekam medis baru dan kelegkapan formulirnya

kepada unit pengguna

o. Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam

buku pengendalian penggunaan formulir rekam medis

p. Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis

kedalam buku penggunaan nomor RM

q. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus

harian rawat inap, rawat jalan, dan unit gawat darurat

dengan menandatangani buku ekspedisi

r. Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien

yang tertulis pada sensus harian. Jumlah dokumen rekam

medis yang di terima harus sesuai dengan jumlah yang

tercatat dalam sensus harian

s. Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat

identitas pasien kedalam kartu kendali. Sambil meneliti

kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir rekam medis

di atur kembali sehingga sejarah dan riwayat penyakit

pasien mudah di telusuri

t. Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis

ketidaklengkapannya di atas secarik kertas yang

ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis

kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan

untuk dilengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab

dengan menggunakan buku ekspedisi, penggunaan kartu

kendali disimpan menurut tanggal pengembalian

u. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap

v. Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan


w. Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang

isinya belum lengakap dan secara periodik melaporkan

kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidaklengkapan

isi dokument dan petugas yang bertanggung jawab terhadap

kelengkapan isi tersebut.

x. Mengendalikan penggunaan formulir – formulir rekam medis

dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam

medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang digunakan;

y. Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.

H. Output assembling

Rekam medis yang telah diteliti kelengkapan isi dan merakit

berkas rekam medis sebelum disimpan.


Date post:	23-Feb-2023
Category:	Documents
Upload:	independent
View:	0 times
Download:	0 times

MIK II Rangkuman Super

Documents