Keywords ● ▶ somatoform disorders ● ▶ collaborative care ● ▶ shared care ● ▶ interdisciplinary group
intervention ● ▶ qualitative research
Neue Wege in der Versorgung von Patienten mitfunktionellen Syndromen – Interdisziplinäre Gruppen-behandlung in der Hausarztpraxis: Eine qualitative Studie * New Ways in Caring for Patients with Functional Syndromes – Interdisciplinary Group Intervention in the Primary Care Setting: A Qualitative Study
Aufgabe sehen sie darin, die Patienten zu beraten, zu beruhigen und im Rahmen ihrer Lotsenfunk-tion unnötige Untersuchungen zu verhindern. Auch die meisten Patienten wollen durch ihren Hausarzt behandelt werden. Verstärkt wird die zentrale Rolle des Hausarztes durch die oft schwierige Motivierbarkeit von Patienten mit funktionellen Syndromen für Psychotherapie [ 8 ] und durch häufi g lange Wartezeiten auf einen Psychotherapieplatz [ 9 ] . Qualitative Untersu-chungen zeigen, dass Hausärzte an der Erken-nung und Behandlung psychosozialer Probleme interessiert sind, häufi g aber mit der Qualität der psychosozialen Versorgung, die sie anbieten kön-nen, unzufrieden sind [ 10 ] . Zur Verbesserung dieser Situation wurde vor allem eine verstärkte Kooperation zwischen Primärversorgung und
Einleitung ▼ Psychosoziale Probleme sind in der Hausarztpra-xis häufi g [ 1 , 2 ] und ein Großteil ihrer Versorgung fi ndet dort statt [ 3 ] . Dies gilt in besonderer Weise für Patienten mit funktionellen Syndromen, d. h. mit persistierenden Körperbeschwerden, die durch periphere Organbefunde nicht hinrei-chend erklärt sind. Im Überblick ist in der Haus-arztpraxis von einem Anteil von etwa 20 % Pati-enten mit funktionellen Syndromen auszugehen [ 4 , 5 ] . Obwohl Hausärzte die Behandlung dieser Patienten oft als schwierig erleben [ 6 ] , betrach-ten sie zu mehr als 80 % die hausärztliche Praxis als vorrangigen Behandlungsrahmen [ 7 ] . Ihre
Autoren Rainer Schaefert 1 , Gabriele Kirsch 1 , Claudia Kaufmann 1 , Katja Hermann 2 , Joachim Szecsenyi 2 , Wolfgang Herzog 1 , Regine Bölter 2
Institute 1 Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Psychosomatik, Universitätsklinikum Heidelberg 2 Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg
Zusammenfassung ▼ Schnittstellenprobleme behindern die koope-rative Versorgung funktioneller Syndrome. Die speziALL-Studie untersuchte eine störungsorien-tierte Gruppenintervention durch Psychosomati-ker und Hausarzt in dessen Praxis. Mit der Frage ihrer konkreten Zusammenarbeit analysierte un-sere qualitative Studie Freitextantworten zur ge-meinsamen Gruppenleitung von allen 18 Inter-ventionsärzten. Aus Hausarzt-Sicht sollten 20-min strukturierte Vor- und Nachbesprechungen alle Sitzungen begleiten. Funktion der Vorbe-sprechungen sei: Distanz zum Alltag gewinnen, sich auf die Gruppe und aufeinander einstim-men, die Sitzung inhaltlich vorbereiten. Funktion der Nachbesprechungen sei: Austausch, Refl ex-tion der Sitzung, Planung der Weiterbehand-lung. Dem Psychosomatiker wurden die Rollen Gruppenleiter und Experte zugeschrieben. Sich selbst sahen die Hausärzte als Bezugsperson des Patienten, Bindeglied zwischen den Ebenen und Kotherapeuten. Zentral erschien eine gelingende Rollenaufteilung.
Abstract ▼ Interface problems between health care sectors hinder collaborative care in functional syndro-mes. The speciAL trial investigated a disorder-oriented group intervention conducted by the general practitioner (GP) and a psychosoma-tic specialist (PS) in the GP’s offi ce. To evaluate the GP-PS cooperation, our qualitative study analysed free text statements about collabora-tive group leading of all 18 intervention GPs. In the GPs’ view, all sessions should structuredly be prepared and reviewed together for 20 min. Functions of the preparatory communication were gaining distance from daily business, at-tunement to the group and to each other, and preparing for the session topics. Functions of the communication after the sessions were pro-fessional exchange, refl ection of the session and further treatment planning. The GPs saw the PS’s role as a group leader and expert, their own role as a reference person for the patient, a link bet-ween all dimensions and a cotherapist. Crucial seemed a succeeding role splitting.
* Gabriele Kirsch ist gleichberechtigte Erstautorin.
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psychosozialer Medizin vorgeschlagen [ 11 , 12 ] , insbesondere mit erleichtertem Zugang zu Experten psychosozialer Medizin [ 10 ] . Solche Kooperationsmodelle („collaborative care“, „shared care“) wurden als allgemeiner Ansatz entwickelt [ 13 – 16 ] , spezi-ell wurde ihre Wirksamkeit vor allem für depressive Störungen [ 17 ] gezeigt, daneben auch für Panikstörungen [ 18 ] , chronische Schmerzen [ 19 ] und funktionelle Syndrome [ 20 ] . Für funktionelle Syndrome wurden in den letzten Jahren Be-handlungskonzepte entwickelt, die eine gestufte und koopera-tive Therapie je nach vorliegendem Schweregrad empfehlen [ 21 , 22 ] . Diese reicht von psychoedukativen Maßnahmen und Rat zu angepasster körperlicher Aktivität bei unkomplizierten Fällen bis hin zur multimodalen Therapie aus symptomatischen Maßnahmen, aktivierender körperbezogener Therapie und Psy-chotherapie bei komplizierten Verläufen. Systematische Reviews und Metaanalysen belegen die Wirksamkeit psychosozialer In-terventionen, insbesondere kognitiver Verhaltenstherapie [ 23 ] , daneben auch psychodynamischer Kurzzeittherapie für ver-schiedene Subtypen funktioneller Syndrome [ 22 , 24 ] . Gruppen-interventionen zeigten sich bei Somatisierungssyndromen [ 25 , 26 ] wie auch bei funktionellen Einzelsyndromen [ 27 – 30 ] mindestens so wirksam wie Einzelinterventionen. 4 Studien un-tersuchten Kurzgruppentherapien für Patienten aus der Primär-versorgung mit funktionellen Syndromen; alle fanden vielver-sprechende positive Eff ekte [ 31 – 34 ] . Das vorgeschlagene Konzept einer gestuften und kooperativen Versorgung von Patienten mit funktionellen Syndromen bildet sich bislang im deutschen Gesundheitswesen kaum ab. Viel-mehr zeigen sich erhebliche Schnittstellenprobleme an den Übergängen zwischen Primär-, Sekundär- und Tertiärversor-gung, vor allem aufgrund mangelnder Ressourcen zur sektoren-übergreifenden Zusammenarbeit. International gibt es eine gro-ße Bandbreite unterschiedlicher Kooperationsmodelle zwischen Primärversorgung und psychosozialer Medizin [ 14 , 16 , 35 ] . Als besonders wirksam werden Modelle eingeschätzt, bei denen eine konkrete Zusammenarbeit mit gemeinsamen Patienten-kontakten im Setting der Primärversorgung stattfi ndet [ 12 , 36 ] . Bezogen auf die bisher untersuchten Kooperationsmodelle stellt der hier vorgestellte Ansatz eine Innovation dar: Er verbindet in Form einer interdisziplinären Gruppendurchführung durch Hausarzt und Psychosomatiker die Vorteile von intensiver Kooperation und eff ektiver Gruppenintervention. In der spezi-ALL-Studie wurde das Kooperationskonzept einer spezi fi schen ALL gemeinmedizinisch-psychosomatischen Kurzgruppeninter-vention für Patienten mit funktionellen Syndromen entwickelt und evaluiert. Die Gruppenbehandlungen wurden von einem Psychosomatiker und vom Hausarzt nach entsprechender Schu-lung entlang eines Manuals gemeinsam in der Hausarztpraxis durchgeführt. Das Behandlungsmanual [ 37 ] sowie Studien-design und Ergebnisse [ 38 ] sind anderenorts publiziert. Trotz des zunehmenden Interesses an kooperativen Versor-gungsmodellen fehlen bislang Studien zur konkreten Zusam-menarbeit von Hausarzt und psychosozialem Experten bezüg-lich des gemeinsamen Vorgehens und der Rollenaufteilung [ 16 ] . Die vorliegende qualitative Untersuchung analysiert die zentra-len Elemente einer kooperativen Gruppenbehandlung: 1. die Funktion der gemeinsamen Vorbesprechungen der
einzelnen Gruppensitzungen; 2. die Rollenaufteilung zwischen Psychosomatiker und
Hausarzt bei der kooperativen Gruppendurchführung; 3. die Funktion der gemeinsamen Nachbesprechungen der
einzelnen Gruppensitzungen.
Methoden ▼ Hausarzt-Stichprobe Für die cluster-randomisierte, kontrollierte speziALL-Studie (IS-RCTN55280791) wurden aufgrund der Listen der zuständigen kassenärztlichen Vereinigungen 1 112 an der hausärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte in höchstens 45 Autominuten Entfernung zur Universitätsklinik Heidelberg angeschrieben. Ausschlusskriterium war eine psychotherapeutische Ausbil-dung. Von den 1 112 angeschriebenen Hausärzten meldeten 58 (5,2 %) Interesse zurück. Nach näherer Information über die Stu-die entschieden sich 14 Hausärzte – meist aufgrund von Zeit-mangel – gegen eine Studienteilnahme, 4 erfüllten die Ein-schlussbedingungen nicht. 40 Hausärzte wurden in die Studie eingeschlossen. Nach der Rekrutierung erhielten alle teilneh-menden Hausärzte ein Training in Diagnostik und Management von Patienten mit FUNKTION ellen Syndromen in der AL lgemein-arztpraxis (FUNKTIONAL-Schulung) [ 39 ] . „Enhanced medical care“ auf der Grundlage dieser Schulung stellte die Kontrollbe-dingung unserer Studie dar. Nach der FUNKTIONAL-Schulung beendete ein Hausarzt seine Studienteilnahme. Die übrigen 39 Hausärzte wurden nach den Faktoren „Qualifi kation zur psycho-somatischen Grundversorgung“ und „Gruppenleitungserfah-rung“ („ja“: Hausarzt leitete bereits mindestens eine Gruppenin-tervention, z. B. für Patienten mit Diabetes, Adipositas oder zur Raucherentwöhnung; „nein“: keine entsprechende Vorerfah-rung) stratifi ziert. Die Hausärzte wurden verblindet von einem unabhängigen Statistiker des Koordinierungszentrums für Klini-sche Studien (KKS) der Universität Heidelberg randomisiert Interventions- und Kontrollarm zugeteilt. Die Hausärzte der Interventionsgruppe erhielten die speziALL-Qualifi zierung für die störungsorientierte, kooperative Kurzgruppenintervention. Nach der speziALL-Qualifi zierung beendeten ein Hausarzt der Interventionsgruppe und 3 Hausärzte der Kontrollgruppe noch vor Gruppenbeginn die weitere Studienteilnahme wegen Ar-beitsüberlastung. 18 Hausärzte in der Interventionsgruppe und 17 Hausärzte in der Kontrollgruppe schlossen die Studie ab. Sie erhielten eine fi nanzielle Aufwandsentschädigung für die Studi-enteilnahme. Die 18 Hausärzte des Interventionsarms bildeten die Stichprobe für diese qualitative Untersuchung.
Schulungen und Interventionen ▼ Training in Diagnostik und Management von Patienten mit funktionellen Syndromen in der Allgemeinarztpraxis (FUNKTIONAL-Curriculum) Alle teilnehmenden Hausärzte wurden zunächst mit dem Leitli-nien-basierten [ 40 ] FUNKTIONAL-Curriculum trainiert [ 39 ] . Das Training vermittelt eine aktive, symptom- und bewältigungsori-entierte Grundhaltung, die das subjektive Leiden des Patienten wertschätzend entgegen nimmt. Es betont eine interaktionelle Perspektive auf funktionelle Syndrome und zielt auf den Aufbau einer tragfähigen Arzt-Patient-Beziehung durch eine akzeptie-rende, patientenzentrierte Gesprächsführung ab. Die Hausärzte lernen, einen strukturierten Behandlungsplan mit regelmäßi-gen, zeitlich klar begrenzten Terminen zu etablieren. In Impuls-referaten, Gruppengesprächen und Rollenspielen werden pati-entenzentrierte Gesprächsführung und Kernfähigkeiten in fol-genden Bereichen entwickelt: (1) Anknüpfen an der subjektiven Krankheitstheorie des Patienten, (2) Erweiterung des Erklä-rungsmodells in biopsychosozialer Richtung, (3) Einsatz spezifi -
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scher Behandlungselemente wie Befi ndlichkeitstagebücher, (4) Motivation zum Einsatz aktiver Bewältigungsstrategien wie kör-perliche Aktivierung, Entspannung und Ablenkung. Das FUNK-TIONAL-Training umfasst insgesamt 15 Stunden (3 Abende à 2,5 Stunden, ein Samstag à 7,5 Stunden).
Interdisziplinäre, störungsorientierte speziALL-Kurzgruppenintervention Stichprobe dieser Untersuchung waren die 18 Hausärzte des In-terventionsarms der speziALL-Studie, die die störungsorientier-te Kurzgruppenintervention zusammen mit einem von 3 Psy-chosomatikern in ihrer Praxis durchführten. Die 3 Psychosoma-tiker waren eine klinische Psychologin und 2 Ärzte, alle mit je-weils mindestens 3 Jahren Ausbildung in psychodynamischer Psychotherapie. Die Kurzgruppenintervention, die zugehörige Schulung und das Supervisionskonzept wurden in einer ersten Studienphase von einer interdisziplinären Entwicklungsgruppe aus Psychosomatikern, universitären Allgemeinmedizinern und niedergelassenen Hausärzten erarbeitet. Dies erfolgte nach Sich-tung der einschlägigen Literatur und aufgrund eigener Vorerfah-rungen. Als Leitfaden wurde ein anderenorts publiziertes Be-handlungsmanual erstellt, in dem für alle Behandlungsphasen von der Gruppenvorbereitung bis hin zur Abschlussphase die Therapieziele und Gruppeninterventionen dargestellt sind [ 37 ] . Das Konzept ermöglicht, dass die Patienten von ihrem Hausarzt zusammen mit einem Psychosomatiker am vertrauten Ort der Hausarztpraxis weiter behandelt werden und nicht in die Se-kundär-/Tertiärversorgung wechseln müssen. Dadurch wird an die bestehende Arbeitsbeziehung zum Hausarzt angeknüpft. Ein klarer Behandlungsrahmen grenzt den gruppentherapeutischen Raum von den bislang gewohnten Abläufen in der Hausarztpra-xis ab. Die Gruppenbehandlung umfasst 10 wöchentliche Termi-ne à 90 min und 2 Boostertermine 3 und 9 Monate nach Grup-penende. Zentrales Veränderungsmedium ist der interaktive Gruppenprozess. Übergeordnetes Ziel ist eine Stärkung der Selbstwirksamkeit und dadurch eine Verbesserung der Lebens-qualität. Das Kurzgruppenkonzept betont einen interpersonellen Ansatz psychodynamischer Therapie [ 41 , 42 ] und integriert störungs-orientiert kognitiv-behaviorale Elemente in diesen Rahmen. Es geht von dem Störungsmodell aus, dass die entwicklungsbe-dingte Dysregulation von (körperlicher) Selbst- und Beziehungs-steuerung sowie Stress- und Schmerzverarbeitung Hauptgrund-lage der Beschwerden ist [ 41 – 43 ] . Behandlungsrationale war, interpersonelle Faktoren durch die Gruppenarbeit zu stärken, indem vertrauensvolle Beziehungen (Gruppenkohäsion) zwi-schen den Gruppenmitgliedern und zu den Gruppenleitern auf-gebaut wurden, um die Modulation der Symptome in sozialen Interaktionen wahrnehmen und regulieren zu lernen. Hauptzie-le der Kurzgruppenintervention waren: (1) Erarbeiten eines besseren Symptomverständnisses bezüglich der Wechselwir-kungen zwischen biologischen, psychosozialen und sozialen Einfl ussfaktoren; (2) körperliche und psychische Stabilisierung durch den Aufbau aktiver Bewältigungsstrategien und Ressour-cenaktivierung; (3) Stärkung teilweise beeinträchtigter struktu-reller Fähigkeiten (Ich-Funktionen) bezüglich Selbstwahrneh-mung und -steuerung (vor allem Aff ekt-Diff erenzierung und -Toleranz), Aff ekt-Kommunikation und Beziehungsregulation [ 44 ] ; (4) Schaff ung eines Bewusstseins für mögliche Interaktio-nen der Beschwerden mit interpersonellen und intrapsychi-schen Konfl ikten. In jeder Sitzung wurde mehr als die Hälfte der Zeit auf prozessorientierte und themenzentrierte Gruppenar-
beit entlang der manualisierten Behandlungsfoki verwendet, der Rest der Zeit auf strukturierte, weiterhin interaktive Psycho-edukation und das Erlernen progressiver Muskelrelaxation. Die Kurzgruppenintervention folgte 3 defi nierten Behandlungspha-sen: In der Anfangsphase (Sitzungen 1–3) wurden die Körperbe-schwerden gemeinsam erkundet und das subjektive Leiden vali-diert; die Patienten formulierten konkrete und realistische Be-handlungsziele. In der Mittelphase (Sitzungen 4–7) lag der Schwerpunkt auf der Verbesserung von Symptomverständnis als Grundlage für die Verbesserung von Symptommanagement, Selbstfürsorge und Selbstregulation. Die jeweiligen individuel-len Einfl ussfaktoren auf die Beschwerden (Situation, Selbst-wahrnehmung, Bewertungsprozesse, Aff ekte, Krankheitsverhal-ten, Beziehungskontext) wurden gemeinsam in der Gruppe ex-ploriert. Als Material dienten Befi ndlichkeitstagebücher sowie interpersonelle Erfahrungen außerhalb und innerhalb der Grup-pe. Die Wechselwirkungen zwischen den Einfl ussfaktoren wur-den in ein biopsychosoziales Modell von Gesundheit und Krank-heit integriert. In der Abschlussphase (Sitzungen 8–10) lag der Schwerpunkt auf dem Transfer der Bewältigungsstrategien in den Alltag und auf der Evaluation der Gruppenerfahrung. Details zur speziALL-Kurzgruppenintervention können dem publizier-ten Behandlungsmanual entnommen werden [ 37 ] .
speziALL-Gruppen-Training, Vor-/Nachbesprechungen und Supervision Zur Vorbereitung auf die gemeinsame Gruppendurchführung durch Hausarzt und Psychosomatiker wurde die 12-stündige speziALL-Qualifi zierung (2 Abende à 3 Stunden, ein Samstag à 6 Stunden) entwickelt. Didaktisches Grundkonzept war, in der Schulungsgruppe ähnlich zu arbeiten wie in der geplanten Kurz-gruppenintervention, d. h. Impulse zu geben und die relevanten Themen in der Gruppe zu erarbeiten [ 37 ] . In Gruppenrollenspie-len wurden Sequenzen des Manuals miteinander ausprobiert. Insbesondere ging es darum, Vertrauen in Gruppen zu gewinnen [ 45 ] und das psychotherapeutische Arbeitsmodell kennenzuler-nen, sich in der Leitungsrolle zurückzunehmen, gruppenorien-tiert einen Erfahrungsraum zu schaff en und die Patienten dabei zu begleiten, interaktiv eigene Lösungen zu entwickeln. Bei der Gruppendurchführung in den Praxen fanden vor und nach jeder einzelnen Gruppensitzung eine ca. 15–30-minütige Vor- und Nachbesprechung zwischen beiden Gruppenleitern statt. Die insgesamt 18 Gruppen wurden in 3 dreimonatigen Blöcken zu je 6 Praxen durchgeführt. In jedem Block fanden ins-gesamt 4,5 Stunden Kleingruppensupervision (3 Abende à 1,5 Stunden) statt, an der jeweils die 3 Studientherapeuten und die 6 Hausärzte der 3 Blöcke teilnahmen. Zusätzlich wurden die 3 Studientherapeuten gemeinsam wöchentlich supervidiert. In den Supervisionen stand die konkrete Kooperation der Leiter-paare im Fokus.
Zusammenstellung der Gruppen Patienteneinschluss und Zusammenstellung der Gruppen er-folgten anhand eines Screening-Bogens nach entsprechender Schulung federführend durch die Hausärzte, ggf. in Rücksprache mit dem jeweiligen Studientherapeuten. Einschlusskriterien für die Patienten waren: Persistierende (mindestens 6 Monate) und gegenwärtig (d. h. im letzten Monat) bestehende funktionelle Beschwerden (für die sich nach systematischer diff erenzialdiag-nostischer Abklärung keine hinreichende organische Erklärung fi nden ließ) als Hauptbehandlungsanlass, Alter zwischen 18 und 70 Jahren. Für den Patienten-Einschluss mussten die hausärztli-
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che Diagnosestellung und Rekrutierung durch eine somatische Symptomschwere von mindestens 5 im PHQ-15 [ 46 ] und/oder relevante Gesundheitsangst im Whiteley-7 [ 47 , 48 ] bestätigt werden. D. h. Patienten wurden nur in die Studie eingeschlossen, wenn Hausarzt-Urteil und Fragebogen-Ergebnis übereinstimm-ten. Insgesamt nahmen 170 Patienten an den 18 Gruppen teil, im Median 10 pro Gruppe (Range 6–14).
Erhebung der qualitativen Daten In interdisziplinärer Zusammenarbeit (ein ärztlicher Psychoso-matiker, eine Allgemeinmedizinerin, eine Psychologin) wurde ein Fragebogen zur Evaluation der speziALL-Intervention durch die Hausärzte entwickelt. Hauptthemen des nach Gruppenende auszufüllenden Evaluationsbogens waren: ▶ Rückmeldungen zur speziALL-Schulung als Qualifi zierung zur
störungsorientierten Gruppendurchführung, ▶ Feedback zum speziALL-Manual als Grundlage der Gruppen-
durchführung, ▶ Erfahrungen mit der interdisziplinären Gruppenleitung und ▶ Perspektiven für die zukünftige Implementierung des Kon-
zepts in die Versorgung. Die vorliegende Auswertung fokussiert die Erfahrungen mit der interdisziplinären Gruppenleitung und analysiert hierzu die Rolle von Hausarzt ( A ) und Studientherapeut bei der gemeinsa-men Durchführung der Gruppen einschließlich Vor- und Nach-besprechung. Die untersuchten Originalfragen sind in ● ▶ Tab. 1 aufgeführt.
Kategorienbildung Die Freitextangaben aus dem Evaluationsfragebogen wurden entsprechend der qualitativen Inhaltsanalyse nach Mayring [ 49 ] ausgewertet. Das Kategoriensystem wurde von einem interdiszi-plinären Dreierteam aus einer teilnehmenden hausärztlich täti-gen Fachärztin für Innere Medizin (GK), einem Studientherapeu-ten und Facharzt für Innere Medizin der Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Psychosomatik (RS) und einer Fachärztin für Allgemeinmedizin und wissenschaftlichen Mitarbeiterin der Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung des Universitätsklinikums Heidelberg (RB) entwickelt. Die Hauptkategorien ergaben sich deduktiv aus dem Evalua-tionsfragebogen: 1. Funktionen der gemeinsamen Vorbesprechungen der einzel-
nen Gruppensitzungen; 2. Rolle des Psychosomatikers bei der kooperativen Gruppen-
durchführung;
3. Rolle des Hausarztes bei der kooperativen Gruppendurchfüh-rung;
4. Funktionen der gemeinsamen Nachbesprechungen der ein-zelnen Gruppensitzungen.
Die Unterkategorien wurden induktiv aus den Antworten der Ärzte gewonnen, im Team diskutiert und überarbeitet bis Kon-sens erreicht war. Entsprechend den Empfehlungen für die Qua-litative Datenanalyse erfolgte die Bewertung der Ergebnisse nach dem Prinzip der intersubjektiven Nachvollziehbarkeit und nicht der intersubjektiven Reproduzierbarkeit [ 50 , 51 ] . Für die in den Unterkategorien zusammengestellten ärztlichen Antworten wurde eine kurz gefasste Paraphrasierung als Generalisierung formuliert. Aus den jeweils zugehörigen Aussagen wurden präg-nante Zitate zur exemplarischen Veranschaulichung ausgewählt und festgehalten, von welchem befragten Arzt (A X) sie jeweils geäußert wurden. Die Ergebnisdarstellung folgt den 4 Hauptkategorien. Jede Hauptkategorie ist mit Unterkategorien, Generalisierungen und den zugehörigen exemplarischen Zitaten im betreff enden Ab-schnitt in einer Tabelle dargestellt.
Ergebnisse ▼ Charakterisierung der befragten Hausärzte Die vorliegende Untersuchung stützt sich auf die Angaben der 18 Hausärzte im Interventionsarm, die alle die Studie abschlos-sen. Ihre Charakteristika sind in ● ▶ Tab. 2 dargestellt.
Funktionen der Vorbesprechungen Vor den einzelnen Gruppensitzungen trafen sich Hausarzt und Psychosomatiker jeweils zu einer Vorbesprechung. Die Rück-meldungen der Hausärzte zeigten, dass die Vorgespräche ge-nutzt wurden, um Distanz vom Praxisalltag zu gewinnen und sich auf die Gruppensitzung einzustimmen. Aus Sicht der Haus-ärzte konnten sich Hausarzt und Psychosomatiker so als Grup-penleiter aufeinander einstellen und Aufgaben aufteilen. Eng damit verbunden erfolgte die inhaltliche Vorbereitung auf die bevorstehende Gruppensitzung. Dabei waren das Anknüpfen an die vorangehende Sitzung und das Verstehen des bisherigen Pro-zesses eng verknüpft mit der Vorbereitung auf die anstehenden Themen und den dafür geplanten Ablauf. Kritik zur Vorbespre-chung wurde nur bezüglich mangelnder Zeit geäußert. Die An-gaben zur gewünschten Dauer der Vorbesprechung lagen im Mittel bei 22 min (Range 10–60 min, Standardabweichung [SD] 12 min). Als Vorschläge zur Verbesserung der Vorbesprechungen
Tab. 1 Evaluations-Fragebogen zur speziALL-Kurzgruppenintervention.
Analysierte Originalfragen
Rückmeldungen zur gemeinsamen Vorbesprechung/Vorbereitung unmittelbar vor den einzelnen Gruppensitzungen in Ihrer Praxis: – gewünschte Zeit für Vorbesprechung und Vorbereitung in Minuten: _____ min – Positiv fand ich an der gemeinsamen Vorbesprechung und Vorbereitung der Gruppensitzungen: … – Negativ fand ich an der gemeinsamen Vorbesprechung und Vorbereitung der Gruppensitzungen: … – Veränderungsvorschläge für die gemeinsame Vorbesprechung und Vorbereitung der Gruppensitzungen: … Wie stellen Sie sich die Rollenaufteilung zwischen Hausarzt und Studientherapeut bei der speziALL-Kurzgruppenintervention vor? – Rolle des Hausarztes: … – Rolle des Studientherapeuten: … Rückmeldungen zur gemeinsamen Nachbereitung unmittelbar nach den einzelnen Gruppensitzungen in Ihrer Praxis: – gewünschte Zeit für die Nachbereitung in Minuten: _____ min – Positiv fand ich an der gemeinsamen Nachbereitung der einzelnen Gruppensitzungen: … – Negativ fand ich an der gemeinsamen Nachbereitung der einzelnen Gruppensitzungen: … – Veränderungsvorschläge für die gemeinsame Nachbereitung der einzelnen Gruppensitzungen: …
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wurden mehr Zeit und eine stärkere Strukturierung genannt. Ein Arzt wünschte sich „Anregungsbeispiele wann, wie und wo der Hausarzt speziell intervenieren sollte (A 4)“ . ● ▶ Tab. 3 fasst die Funktionen und Aufgaben der Vorbesprechungen zusammen.
Kooperative Gruppendurchführung: Rolle des Psychosomatikers Bei der kooperativen Gruppendurchführung erlebten die Haus-ärzte den Psychosomatiker in der Rolle des Gruppenleiters, der für die Einhaltung der vorgegebenen Struktur sorgte und die thematischen Schwerpunkte im Auge behielt. Er fungierte aus ihrer Sicht als Dozent, der die psychoedukativen Elemente prä-sentierte und die Entspannungsübung anleitete. In seiner Funk-tion als Therapeut strukturierte er unterstützend oder begren-zend die Interaktionen in der Gruppe und intervenierte in schwierigen Situationen. Er war in seinem Metier für die Haus-ärzte ein Experte, der ihren Horizont durch sein spezielles Wis-sen erweiterte, von dessen Gruppenleitungserfahrung sie mo-dellhaft profi tierten und der sie supervidierte. ● ▶ Tab. 4 gibt ei-nen Überblick über die Rollen, welche die Hausärzte dem Psy-chosomatiker bei der kooperativen Gruppendurchführung zu-dachten.
Kooperative Gruppendurchführung: Rolle des Hausarztes Im Hinblick auf das bereits bestehende Vertrauensverhältnis und ihre Kenntnisse über die Patienten sahen sich die Hausärzte als Bezugsperson der Patienten, die sie auch nach Ende der Gruppenintervention weiter betreut. Sie begriff en sich als Bin-
deglied, das die verschiedenen beteiligten Ebenen integrierte und Sachverhalte patientengerecht aufarbeitete. Außerdem ver-standen sie sich als Kotherapeut, der im Team mit dem Psycho-somatiker die Gruppe leitete, Abläufe strukturierte, den Psycho-somatiker ggf. aktiv ergänzte und gegenüber dem Patienten eine Schutzfunktion wahrnahm. ● ▶ Tab. 5 zeigt, wie die Hausärzte ihre eigene Rolle bei der kooperativen Gruppendurchführung sahen.
Funktionen der Nachbesprechung Nach jeder Gruppensitzung fand eine gemeinsame Nachberei-tung statt. Die Angaben zur gewünschten Dauer lagen im Mittel bei 21 min (Range 5–60 min, SD 13 min). Die Hausärzte beschrie-ben die Nachbesprechung als Möglichkeit zum gegenseitigen Austausch. Nach ihrer Erfahrung wirkte sie nach der Gruppen-sitzung entlastend. Die Nachbesprechung diente aus hausärztli-cher Sicht der Refl exion der Themen der Sitzung, dem Bespre-chen einzelner Patienten und dem Verstehen der Gruppendyna-mik. Die weitere Behandlung konnte gemeinsam geplant wer-den. Durch den interdisziplinären Austausch konnten die Haus-ärzte nach eigener Einschätzung ihre Kompetenzen erweitern. Kritik und Verbesserungsvorschläge zur Nachbesprechung äußerten 2 Hausärzte. Zum einen wurde eine intensivere Refl e-xion der konkreten Zusammenarbeit vorgeschlagen: „Ich hätte mir mehr Feedback für mein Tun gewünscht“ (A 28). Zum anderen wurde mehr Erklärung der eingesetzten Interventionen ange-regt: „Fehlende Kommentierung der Gesprächstechniken“ (A 4) . ● ▶ Tab. 6 fasst die Funktionen und Aufgaben der Nachbespre-chungen zusammen.
Diskussion und Schlussfolgerungen ▼ Unseres Wissens ist dies die erste Untersuchung eines koopera-tiven Versorgungsmodells, die einen diff erenzierten Einblick in die konkrete Zusammenarbeit von Hausarzt und psychosozia-lem Experten gibt. Unsere qualitative Analyse hausärztlicher Rückmeldungen zum innovativen Konzept einer interdisziplinä-ren Kurzgruppenintervention für Patienten mit funktionellen Syndromen in der Hausarztpraxis zeigt, dass diese eine gute Ab-stimmung zwischen Hausarzt und Psychosomatiker erfordert. Die beteiligten Hausärzte zeigten hierzu eine hohe Bereitschaft und diff erenzierte Vorstellungen. Aus gruppenanalytischer Sicht erfolgen Übertragungen der Teilnehmer in kotherapeutisch ge-leiteten Gruppen wesentlich auf das Leiterpaar und sein Zusam-menspiel [ 52 ] . Daher kommt der Refl exion und dem Gelingen der Kooperation zwischen Hausarzt und Psychosomatiker zen-trale Bedeutung für den Erfolg der Gruppe zu. Obwohl bekannt
Tab. 2 Charakteristika der befragten Hausärzte und ihrer Praxen (n = 18).
Charakteristika n
Praxislokalisation Stadt ( > 20 Tsd. Einwohner)
13
Land 5 Praxisart Einzelpraxis 12 Gemeinschaftspraxis 6 Geschlecht männlich 9 weiblich 9 Alter Mittelwert (SD)
Balintgruppenerfahrung ja 12 SD = Standardabweichung
Tab. 3 Funktionen der gemeinsamen Vorbesprechungen der einzelnen Gruppensitzungen.
Unterkategorie Generalisierung Zitate
Distanz gewinnen Trennlinie zum Praxisalltag ziehen man konnte selber etwas runterkommen (A 6) vom Tagesablauf Abstand gewinnen (A 2)
Einstimmung innerliche Vorbereitung auf die bevorstehende Gruppensitzung
man konnte sich auf die Sitzung einstellen (A 6) Einstimmen auf das Thema, „Ankommen“ nach Praxisalltag (A 30)
sich als Gruppen-leiter aufeinander einstellen
sich als Leitungsteam zusammenfi nden aufeinander abstimmen, einstellen, kurzer Austausch (A 2) abstimmen, wer was „macht“! (A 30) Rückkopplung und Koordination (A 27)
inhaltliche Vorbereitung
Refl ektion des bisherigen Gruppenverlaufs und vorbereitende Beschäftigung mit den anstehenden Themen
Strukturieren der kommenden Sitzung – Anregung über Äußerungen von Patienten aus anderer Sicht nachzudenken (A 26) Zeit, nochmals vorherige Stunde und aktuellen Ablauf zu besprechen (A 5) gute Vorbereitung für die Themen, die anstehen (A 18)
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ist, dass gelingende Kooperation wesentlich klare Rollen- und Aufgabenaufteilung erfordert, gibt es aus dem Bereich „collabo-rative/shared care“ hierzu bislang kaum Untersuchungen [ 16 ] . Bezogen auf bisher evaluierte Kooperationsmodelle stellt die in-terdisziplinäre Gruppenintervention durch Hausarzt und Psy-chosomatiker eine innovative Form der Zusammenarbeit dar, die als Modell mit hoher Kooperationsintensität einzuordnen ist [ 36 ] . Der gewählte Ablauf mit gemeinsamen Vor- und Nachbespre-chungen der einzelnen Gruppensitzungen hat sich bewährt. Hierfür sollte genügend Zeit vorgesehen werden, nach Rückmel-dung der beteiligten Hausärzte jeweils ca. 20 min. Vor- und Nachbesprechungen sollten noch klarer strukturiert werden, was entlang der herausgearbeiteten Hauptaspekte erfolgen kann: In den Vorbesprechungen der einzelnen Gruppensitzun-gen geht es darum, Distanz zum Alltag zu gewinnen, sich inner-lich auf die Gruppe einzustimmen und an den bisherigen Grup-penverlauf anzuknüpfen. Zentrales Element der Vorbereitung ist, sich als Leitungsteam aufeinander einzustellen. Verknüpft mit der inhaltlichen Vorbereitung des thematischen Schwer-punkts der Sitzung laut Gruppenmanual [ 37 ] sollte abgestimmt werden, wer was wann „macht“.
In dem vorgestellten Konzept wagten sich Hausarzt und Psycho-somatiker aus ihrem etablierten Alltag in eine neue Behand-lungsumgebung mit veränderten Rollen. Für die Rollenauftei-lung bei der gemeinsamen Gruppendurchführung beschrieben die Hausärzte mehrheitlich den Psychosomatiker als Experten, dem die Hauptgruppenleitung mit ihren strukturierenden und therapeutischen Aufgaben oblag, und der dem Hausarzt als Mo-dell für dessen Gruppenarbeit diente. Als zentrale Aufgaben des Psychosomatikers erwiesen sich die Implementierung und der Schutz eines klaren und verlässlichen Gruppensettings in der hausärztlichen Praxis. Dies war eng mit dem interaktiven Aus-handeln und Gestalten der konkreten Zusammenarbeit mit dem jeweils kooperierenden Hausarzt verbunden. Kooperative Ar-beitsbeziehungen zwischen Hausärzten und psychosozialen Ex-perten ergeben sich nicht von selbst, sondern erfordern zu ih-rem Aufbau Zeit, Pfl ege und unterstützende Rahmenbedingun-gen [ 36 ] . Sie sind von wechselseitiger Wertschätzung und Aner-kennung getragen. Das vom Psychosomatiker eingeführte und gehaltene Setting gab den Hausärzten Sicherheit, sich in ihrer neuen Rolle auszu-probieren. In dieser sahen sich die Hausärzte nahe beim Patien-ten und betonten die bestehende vertrauensvolle Arzt-Patient-
Tab. 4 Rolle des Psychosomatikers.
Unterkategorie Generalisierung Zitate
Gruppenleiter sorgt für die Einhaltung des im Manual vorgegebenen Rahmens
sollte die Struktur geben (A 30)
fokussiert die thematischen Schwerpunkte konzeptionelle Führung (A 14) soll die Ziele des Abends im Kopf haben und immer wieder dahin zurückführen (A 25)
Dozent präsentiert psychoedukative Elemente Präsentation des theoretischen Teiles (A 6) sollte wie es hier abgelaufen ist den „theoretischen“ Teil erklären (A 30)
leitet die progressive Muskelrelaxation an Entspannungsübung leiten (A 26) Therapeut strukturiert die Interaktion neutrale Sortierung und Gewichtung von Klage und Lösungsvorschlägen (A 4)
Gesprächsführung (A 2) interveniert und unterstützt in schwierigen
Gruppensituationen Intervention bei schwierigen Situationen (A 6) geschulter Arzt geeignet für Interventionen in schwierigen Situationen, Überleitungen in der Gruppe fi nden bei stark belastenden Situationen (A 17)
Experte ergänzt die Möglichkeiten des Hausarztes hat den besseren Überblick, kennt funktionierende Interventionen (A 28) beantwortet Fragen jenseits des Wissenshorizontes der Hausärzte (A 4)
dient dem Hausarzt als Modell zur Gruppenleitung natürlich erfahrener in Leitung der Gruppen, habe sehr davon profi tiert! (A 19) supervidiert den Hausarzt Supervision für Hausarzt (A 16)
Tab. 5 Rolle des Hausarztes.
Unterkategorie Generalisierung Zitate
Bezugsperson ist eine vertraute Bezugsperson für den Patienten
primär Bezugsperson des Patienten, bestehendes Vertrauensverhältnis (A 3) ist eine vertraute Bezugsperson(A 14)
unterstützt die Patienten aufgrund seiner Vorkenntnis ihrer Geschichte
kennt die Patienten (A 10) besserer Kenntnisstand des Alltags der Patienten (A 15) Hilfestellung für den Patienten aufgrund der Vorkenntnis über den Patienten (A 4) Patienten gezielt in Kenntnis des Beschwerdebildes einbinden und „aufmuntern“! (A 30)
wahrt die Kontinuität auch nach Ende der Gruppe
betreut den Patienten auch nach Ende der Intervention (A 10) Führung auch jenseits der Studiendauer (A 3)
Bindeglied integriert die verschiedenen beteiligten Ebenen
Einführung des „Klinikers“ in den Hausarztalltag (A 16) Brückenschlag zwischen den Patienten (A 4) Bindeglied zum Patienten (A 14)
macht Sachverhalte patienten-gerecht verständlich
Dinge gegebenenfalls patientengerecht noch mal aufarbeiten (A 6)
Kotherapeut leitet zusammen mit dem Psychosomatiker die Gruppe
gemeinsames Leiten der Gruppe (A 15) sollte mit Studientherapeut als Team fungieren, ggf. auch die Entspannungsübungen leiten (A 30)
strukturiert den Ablauf Ablaufstrukturierung (A 4) ergänzt den Psychosomatiker aktives Ergänzen (A 25) schützt den Patienten geschützten Raum bieten, für „vertraute Atmosphäre“ sorgen; Patienten gegebenenfalls durch
Intervention vor sich selber oder vor anderen schützen (A 6)
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Beziehung. Die stabile Bindung der Patienten an ihren Hausarzt ist vermutlich auch die Erklärung für unsere vergleichsweise niedrige Drop-out Rate von 8.2 % (15 Patienten). Durchschnitt-lich ist für ambulante Gruppenangebote mit einem Drittel vor-zeitiger Abbrüche zu rechnen [ 53 , 54 ] . Die Hausärzte sahen sich in einer vermittelnden Funktion, den von außen kommenden Psychosomatiker in das hausärztliche Feld einzuführen, wie auch die Verbindung zwischen den einzelnen Patienten zu un-terstützen. Die Hausärzte verstanden sich klar als Kotherapeu-ten und sahen sich nicht in der Lage, gleich Gruppenleitung bzw. Therapeutenrolle zu übernehmen. In den Nachbesprechungen der gemeinsamen Gruppensitzun-gen ging es um Austausch, Abschluss und Entlastung. Die Sitzun-gen sollten bezüglich ihrer Hauptthemen wie auch der Grup-pendynamik und der Beteiligung der einzelnen Patienten be-sprochen werden. Noch mehr Betonung erfordert in den Nach-besprechungen die Erklärung eingesetzter Interventionen, vor allem aber die Refl exion der konkreten Zusammenarbeit zwi-schen Hausarzt und Psychosomatiker bei der gemeinsamen Gruppenleitung, auch mit Blick auf die nächsten Sitzungen. Die konkrete Zusammenarbeit stellte auch den zentralen Fokus in der begleitenden Kleingruppensupervision von Hausärzten und Psychosomatikern dar. Die von den Patienten durch die gemeinsame Gruppenleitung konkret erfahrene Kooperation von Hausarzt und Psychosomati-ker steht exemplarisch für das biopsychosoziale Modell. Im Zu-sammenspiel der beiden Gruppenleiter erfolgt die Integration von psychosozialen und somatischen Zugängen, die für das Ver-stehen und Behandeln somatoformer Beschwerden unerlässlich ist, in der bisherigen Erfahrung der Patienten aber häufi g unver-bunden blieb. Eine der Hauptschwächen in der Kooperation zwischen Primär-versorgung und psychosozialer Medizin wurde im Mangel an wechselseitigem Wissen („mutual knowledge“) über die konkre-ten Behandlungsmöglichkeiten der jeweils anderen Seite ausge-macht [ 12 ] . Kooperative Versorgungsmodelle im Allgemeinen und unsere interdisziplinäre Gruppenintervention in der Haus-arztpraxis im Speziellen stellen eine neue Erfahrung dar, in der Hausarzt und psychosozialer Experte voneinander lernen („col-laborative learning“): Es kommt zum Wissenstranfer zwischen den Beteiligten und zum wechselseitigen Erwerb von Kompe-
tenz im jeweils anderen Feld [ 15 ] . In einer Fragebogen-Erhebung bei 101 kanadischen Hausärzten berichteten Hausärzte mit Zu-gang zu kooperativer Versorgung signifi kant mehr Wissen, bes-sere Fertigkeiten, mehr Sicherheit im Umgang mit psychischen Erkrankungen und mehr Zufriedenheit mit psychosozialen Diensten [ 55 ] . Bezogen auf den Hausarzt ist das Ziel, ihn in seiner Kompetenz in psychosomatischer Grundversorgung zu stärken. Dies ist umso wichtiger, als ein Großteil psychosozialer Versorgung durch Hausärzte geleistet wird und aufgrund der hausärztlichen Lot-sen-/Gatekeeper-Funktion Schnittstellenprobleme durch Ko-operationsmängel zu Nachteilen für Patienten wie für Behandler führen [ 12 ] . In der Hausarztpraxis gibt es Erfahrungen mit Grup-penbehandlungen in den Bereichen Diabetes, Asthma, COPD, Raucherentwöhnung und Gewichtsreduktion. Dabei handelt es sich in der Regel um edukative Interventionen, die direktiv und frontal vermittelt werden. In der dargestellten Gruppeninter-vention steht dem gegenüber der interaktive Prozess im Zen-trum, d. h. einerseits der Erfahrungsaustausch zwischen den teilnehmenden Patienten, andererseits Beziehungserfahrungen in der Gruppe [ 41 ] . Seine gesammelte Erfahrung mit dieser Ar-beitsweise soll es dem Hausarzt ermöglichen, interaktive Ele-mente auch in anderen Gruppenbehandlungen einzusetzen. Da-rüber hinaus könnten Gruppeninterventionen mit interdiszipli-nären Elementen für viele Indikationen ein fruchtbares Modell sein.
Stärken und Limitationen der Studie Stärke der Studie war die durch die langfristige intensive Zusam-menarbeit mit den befragten Hausärzten gewachsene Vertrau-ensbeziehung mit authentischen Antworten auf die dargestell-ten Freitextfragen. Andererseits wurden die Informationen aus pragmatischen Gründen nicht durch ein Interview, sondern durch Fragebögen erhoben. Eine weitere Limitation der Studie ist, dass die teilnehmenden Hausärzte vermutlich ein höheres psychosoziales Interesse aufwiesen als der Durchschnitt ihrer Kollegen. Zur Minimierung von Selektionseff ekten unter den teilnehmenden Hausärzten wurde die Stichprobe allerdings über ein aufwendiges Rekrutierungsverfahren unter allen 1 112 an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten im Einzugsgebiet und durch Randomisierung in Interventions- und
Tab. 6 Funktionen der gemeinsamen Nachbesprechungen der einzelnen Gruppensitzungen.
Unterkategorie Generalisierung Zitate
Austausch Gelegenheit zum gegen-seitigen Austausch
Austausch über gemeinsam Erlebtes (A 2) Erfahrungsaustausch mit Psychotherapeut (A 29)
Abschluss und Entlastung
Nachbesprechung wirkte entlastend
war nach anstrengender Gruppensitzung entlastend (A 10) hilfreich bei der Verarbeitung des Erlebten (A 30) Ausklingen des Abends (A 1)
Refl ektion der Sitzung
Refl ektion der Themen Wiederaufnehmen der Themen der Gruppe (A 18) Supervisionscharakter ; war ein gutes Forum um die Sitzung noch einmal zusammenzufassen, Probleme anzusprechen (A 10) Feedback über Ablauf der Gruppensitzung gut – Eindrücke können im Gespräch besser geklärt werden (A 30)
Besprechen einzelner Pa tienten
konstruktives Gespräch über Patienten (A 5) Probleme der Patienten aufnehmen, diskutieren (A 26)
Verstehen der Gruppen-dynamik
Analyse der Gruppendynamik (A 16) Abklärung und Abgleich, was ist in der Gruppe passiert (A 13)
Planung der weite-ren Behandlung
Manöverkritik und Vorausschau
Feedback durch psychosomatischen Gruppenleiter was lief gut – was schlecht – Planung der nächsten Sitzung (A 26)
Kompetenz-erweiterung
ermöglichte zusätzlichen Erkenntnisgewinn
dass man durch den Austausch neue Erkenntnisse gewinnen konnte (A 2)
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Kontrollarm gewonnen. Der Anteil von Hausärzten mit einer Qualifi kation in psychosomatischer Grundversorgung war mit 55.5 % (10/18) sogar etwas niedriger als der Durchschnitt unter den Hausärzten in Baden-Württemberg, der bei 62.5 % liegt [ 56 ] . Dennoch ist die befragte Hausarzt-Stichprobe freilich nur be-grenzt repräsentativ und die Generalisierbarkeit der Ergebnisse damit eingeschränkt. Eine weitere Limitation unserer Studie ist, dass mit den Hausärzten nur eine Seite der beiden Koopera-tionspartner befragt wurde. Zur Sicht der Psychosomatiker wur-den keine Daten erhoben, sodass zur Frage, was der Psychoso-matiker vom Hausarzt lernen kann, nur auf die Erfahrungen der 3 Studientherapeuten zurückgegriff en werden konnte: Im Vor-dergrund stand das vertiefte Kennenlernen der Primärversor-gung und ihrer Anforderungen an die hausärztliche Arbeitswei-se: Die Hausarztpatienten mit ihren häufi g nicht-spezifi schen Körperbeschwerden; die zentrale Rolle des Hausarztes, der vor, parallel und nach allen spezialisierten Maßnahmen eine oft jah-relange Bezugsperson ist, zu der die Patienten in der Regel eine starke Bindung haben; das eng getaktete Praxissetting, der Be-darf an niedrigschwelligen Versorgungsangeboten und der Wunsch vieler Hausärzte nach besserer Vernetzung. Aufgrund des qualitativen Ansatzes hat unsere Studie Hypothesen gene-rierenden Charakter und kann als Basis für weitere Untersu-chungen interdisziplinärer Interventionen auch mit quantitati-ven Methoden dienen.
Ausblick ▼ Einfache Kurzzeitinterventionen greifen bei komplexeren psy-chosomatischen Problemlagen häufi g zu kurz, ihre Unterbe-handlung zieht jedoch erhebliche Kosten nach sich [ 11 , 57 ] . Hier eröff net unsere interdisziplinäre Gruppenintervention durch das sektorenübergreifende Arbeiten im Sinne eines „proof of principle“ neue Wege zum voneinander Lernen und zur Verbes-serung der Versorgungsoptionen. Für eine Umsetzung in der Re-gelversorgung gibt es Barrieren durch den relativ hohen Auf-wand, teilweise begrenzte Bereitschaft von Psychotherapeuten, Patienten mit funktionellen Syndromen in Behandlung zu neh-men [ 3 , 58 ] sowie ungeklärte Fragen der Honorierung und des organisatorischen Kontextes. Die Frage nach möglichen Imple-mentierungsstrategien unseres innovativen Konzepts interdiszi-plinärer Gruppenintervention bei Patienten mit funktionellen Syndromen kann aus den dargestellten Daten nicht beantwortet werden. Es besteht jedoch breiter Konsens, dass die Versor-gungsmodelle der Zukunft einem Schweregrad-gestuften, ko-operativen und koordinierten Konzept („stepped, collaborative and coordinated care model“) folgen sollten [ 5 , 59 , 60 ] . Bei schwereren, chronifi zierenden und komplizierten Verläufen funktioneller Syndrome könnten im Rahmen von Konsil-/Liai-sonmodellen bei Nichtausreichen indirekter Intervention durch Beratung des Hausarztes [ 61 ] interdisziplinäre Gruppeninter-ventionen eine eff ektive Option vor einer Weiterbehandlung in der Sekundär- oder Tertiärversorgung darstellen. Ihre besondere Stärke liegt für den Patienten in ihrer Niedrigschwelligkeit durch Beteiligung des Hausarztes und Durchführung in der Hausarzt-praxis, für den Hausarzt in seiner psychotherapeutischen Kompetenzsteigerung sowie im Supervisionscharakter, für den Psychosomatiker in der Verbesserung seiner Feldkompetenz im Bereich der Primärversorgung, für das Gesundheitssystem in ei-ner Steigerung der Versorgungsqualität durch verbesserte Ver-netzung. Um unsere Kurzgruppenintervention noch eff ektiver
zu machen, könnten zukünftige Untersuchungen prüfen, ob es ausreicht, wenn der Hausarzt nur an ausgewählten Gruppensit-zungen teilnimmt, aber weiterhin die Kontinuität der Versor-gung garantiert.
Danksagung ▼ Die Studie wurde gefördert vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) im Rahmen des Schwerpunkts „Förde-rung der Forschung in der Allgemeinmedizin“, Teilprojekt „spe-ziALL: spezi fi sche ALL gemeinmedizinisch-psychosomatische Kurzgruppenintervention für Patienten mit funktionellen Syn-dromen in der Hausarztpraxis“ (Förderkennzeichen 01GK0601). Wir danken den kooperieren Hausärzten, ihren Praxisteams, den teilnehmenden Patienten und allen im Rahmen des Projek-tes beteiligten Kollegen.
Hinweis ▼ Teile dieser Arbeit entstanden im Rahmen der Dissertation von Frau cand. med. G. Kirsch an der Medizinischen Fakultät der Universität Heidelberg.
Interessenkonfl ikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessen-konfl ikt besteht.
Literatur1 Ansseau M , Dierick M , Buntinkx F et al. High prevalence of mental
disorders in primary care . J Aff ect Disord 2004 ; 78 : 49 – 55 2 Roca M , Gili M , Garcia-Garcia M et al. Prevalence and comorbidity
of common mental disorders in primary care . J Aff ect Disord 2009 ; 119 : 52 – 58
3 Kruse J , Herzog W . Zwischenbericht zum Gutachten zur ambulanten psychosomatischen/psychotherapeutischen Versorgung in der kassen-ärztlichen Versorgung in Deutschland – Formen der Versorgung und ihre Effi zienz . www.thorwart-online.de/Gutachten %20Psychotherapie%20KBV-Zwischenbericht %2016.01.2012.pdf [Zugriff am 10.05.2012]
4 Creed F , Barsky A . A systematic review of the epidemiology of soma-tisation disorder and hypochondriasis . J Psychosom Res 2004 ; 56 : 391 – 408
5 Hausteiner-Wiehle C , Schaefert R , Sattel H et al. AWMF-Leitlinie zum Umgang mit Patienten mit nicht-spezifi schen, funktionellen und soma-toformen Körperbeschwerden . 2012 ; AWMF-Reg.-Nr. 051-001 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-001.html [Zugriff am 11.05.2012]
6 Hahn S R , Thompson K S , Wills T A et al. The diffi cult doctor-patient relationship: somatization, personality and psychopathology . J Clin Epidemiol 1994 ; 47 : 647 – 657
Fazit für die Praxis Kooperative Gruppenbehandlung durch Hausarzt und Psy-chosomatiker setzt Interdisziplinarität konkret in der Patien-tenversorgung um. Sie wurde für Patienten mit funktionellen Syndromen, bei denen interdisziplinäre Zusammenarbeit aufgrund der körperlichen und psychosozialen Beschwer-deaspekte von besonderer Bedeutung ist, exemplarisch ent-wickelt. Interdisziplinäre Gruppenbehandlung integriert pri-märmedizinische und psychotherapeutische Zugangsweisen und könnte Wege zur sektorenübergreifenden Versorgung auch für andere Störungsbilder eröff nen. Zentral ist eine ge-lingende Abstimmung und Rollenaufteilung zwischen Haus-arzt und Psychosomatiker. Dabei helfen strukturierte, ca. 20-minütige Vor- und Nachbesprechungen aller gemeinsa-men Gruppensitzungen.
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Originalarbeit
Schaefert R et al. Neue Wege in der … Psychother Psych Med
7 Reid S , Whooley D , Crayford T et al. Medically unexplained symptoms – GPs’ attitudes towards their cause and management . Fam Pract 2001 ; 18 : 519 – 523
8 Timmer B , Bleichhardt G , Rief W . Importance of psychotherapy motiva-tion in patients with somatization syndrome . Psychother Res 2006 ; 16 : 348 – 356
9 Bundespsychotherapeutenkammer . BPtK-Studie zu Wartezeiten in der ambulanten Versorgung . 2001 ; www.bptk.de/publikationen/bptk-studie.html [Zugriff am 10.05.2012]
10 Clatney L , Macdonald H , Shah S M . Mental health care in the primary care setting: family physicians’ perspectives . Can Fam Physician 2008 ; 54 : 884 – 889
11 Mykletun A , Knudsen A K , Tangen T et al. General practitioners’ opi-nions on how to improve treatment of mental disorders in primary health care. Interviews with one hundred Norwegian general practi-tioners . BMC Health Serv Res 2010 ; 10 : 35
12 Fredheim T , Danbolt L J , Haavet O R et al. Collaboration between general practitioners and mental health care professionals: a qualitative study . Int J Ment Health Syst 2011 ; 5 : 13
13 Rockman P , Salach L , Gotlib D et al. Shared mental health care. Model for supporting and mentoring family physicians . Can Fam Physician 2004 ; 50 : 397 – 402
14 England E , Lester H . Integrated mental health services in England: a policy paradox . Int J Integr Care 2005 ; 5 : e24
15 Macfarlane D . Current state of collaborative mental health care . Mis-sissauga, ON : Canadian Collaborative Mental Health Initiative ; 2005 www.ccmhi.ca/en/products/documents/12_OverviewPaper_EN.pdf [Zugriff 10.05.2012]
16 Kelly B J , Perkins D A , Fuller J D et al. Shared care in mental illness: A rapid review to inform implementation . Int J Ment Health Syst 2011 ; 5 : 31
17 Thota A B , Sipe T A , Byard G J et al. Collaborative care to improve the management of depressive disorders: a community guide systematic review and meta-analysis . Am J Prev Med 2012 ; 42 : 525 – 538
18 Roy-Byrne P P , Katon W , Cowley D S et al. A randomized eff ectiveness trial of collaborative care for patients with panic disorder in primary care . Arch Gen Psychiatry 2001 ; 58 : 869 – 876
19 Dobscha S K , Corson K , Perrin N A et al. Collaborative care for chronic pain in primary care: a cluster randomized trial . JAMA 2009 ; 301 : 1242 – 1252
20 van der Feltz-Cornelis C M , van Oppen P , Ader H J et al. Randomised controlled trial of a collaborative care model with psychiatric con-sultation for persistent medically unexplained symptoms in general practice . Psychother Psychosom 2006 ; 75 : 282 – 289
21 Fink P , Rosendal M . Recent developments in the understanding and management of functional somatic symptoms in primary care . Curr Opin Psychiatry 2008 ; 21 : 182 – 188
22 Henningsen P , Zipfel S , Herzog W . Management of functional somatic syndromes . Lancet 2007 ; 369 : 946 – 955
23 Kroenke K . Effi cacy of treatment for somatoform disorders: a review of randomized controlled trials . Psychosom Med 2007 ; 69 : 881 – 888
24 Abbass A , Kisely S , Kroenke K . Short-term psychodynamic psychothe-rapy for somatic disorders. Systematic review and meta-analysis of clinical trials . Psychother Psychosom 2009 ; 78 : 265 – 274
25 Kashner T M , Rost K , Cohen B et al. Enhancing the health of somati-zation disorder patients. Eff ectiveness of short-term group therapy . Psychosomatics 1995 ; 36 : 462 – 470
26 Tschuschke V , Weber R , Horn E et al. Ambulante psychodynamische Kurzgruppenpsychotherapie bei Patienten mit somatoformen Störun-gen . Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie 2007 ; 55 : 87 – 95
27 van Dulmen A M , Fennis J F , Bleijenberg G . Cognitive-behavioral group therapy for irritable bowel syndrome: eff ects and long-term follow-up . Psychosom Med 1996 ; 58 : 508 – 514
28 Leibbrand R , Hiller W . Cognitive behavior therapy for functional gast-rointestinal disorders: is group treatment eff ective? Acta Neuropsy-chiatrica 2003 ; 15 : 242 – 248
29 Tkachuk G A , Graff L A , Martin G L et al. Randomized Controlled Trial of Cognitive-Behavioral Group Therapy for Irritable Bowel Syndrome in a Medical Setting . J Clin Psychol Med Settings 2003 ; 10 : 57 – 69
30 Potts S G , Lewin R , Fox K A et al. Group psychological treatment for chest pain with normal coronary arteries . QJM 1999 ; 92 : 81 – 86
31 Lidbeck J . Group therapy for somatization disorders in general practi-ce: eff ectiveness of a short cognitive-behavioural treatment model . Acta Psychiatr Scand 1997 ; 96 : 14 – 24
32 McLeod C C , Budd M A , McClelland D C . Treatment of somatization in primary care . Gen Hosp Psychiatry 1997 ; 19 : 251 – 258
33 Martin A , Rauh E , Fichter M et al. A one-session treatment for patients suff ering from medically unexplained symptoms in primary care: a randomized clinical trial . Psychosomatics 2007 ; 48 : 294 – 303
34 Rembold SM E . Somatoforme Störungen in der Hausarztpraxis: Kon-struktion und Evaluation eines psychosozialen Gruppenprogramms . Gruppenpsychother Gruppendynamik 2011 ; 47 : 2 – 21
35 Lester H , Glasby J , Tylee A . Integrated primary mental health care: threat or opportunity in the new NHS? Br J Gen Pract 2004 ; 54 : 285 – 291
36 Craven M , Bland R . Better Practices in Collaborative Mental Health Care: An Analysis of the Evidence Base . Can J Psych 2006 ; 51 (Suppl 1 ): May http://www.ccmhi.ca/en/products/documents/04_BestPractices_EN.pdf [Zugriff am 10.12.2011]
37 Schaefert R , Kaufmann C , Bölter R et al. Somatoforme Syndrome in der Hausarztpraxis. Manual zur interdisziplinären Gruppentherapie . Psychotherapeut 2011 ; 56 : 315 – 324
38 Schaefert R , Kaufmann C , Wild B et al. Specifi c Collaborative Group Intervention for Patients with Medically Unexplained Symptoms in General Practice: A Cluster Randomized Controlled Trial . Psychother Psychosom 2012 Resubmitted
39 Schaefert R , Benedikt G , Sauer N et al. FUNKTIONAL-Forschungsprojekt – Früherkennung und Behandlung funktioneller/somatoformer Be-schwerden in der Allgemeinarztpraxis . Notfall und Hausarztmedizin 2005 ; 31 : 580 – 589
40 Henningsen P , Hartkamp N , Loew T et al. Somatoforme Störungen. Leitlinien und Quellentexte . Schattauer ; 2002
41 Stuart S , Noyes R Jr . Interpersonal psychotherapy for somatizing pati-ents . Psychother Psychosom 2006 ; 75 : 209 – 219
42 Sattel H , Lahmann C , Gündel H et al. Brief psychodynamic-interper-sonal psychotherapy for patients with multisomatoform disorder: A randomised controlled trial . Br J Psychiatry 2012 ; 200 : 60 – 67
43 Buffi ngton C A . Developmental infl uences on medically unexplained symptoms . Psychother Psychosom 2009 ; 78 : 139 – 144
44 Rudolf G . Strukturbezogene Psychotherapie. Leitfaden zur psychodyna-mischen Therapie struktureller Störungen . Stuttgart : Schattauer ; 2006
45 Mattke D , Reddemann L , Strauß B . Keine Angst vor Gruppen! Gruppen-psychotherapie in Praxis und Forschung . Stuttgart : Klett-Cotta ; 2009
46 Kroenke K , Spitzer R L , Williams J B . The PHQ-15: validity of a new mea-sure for evaluating the severity of somatic symptoms . Psychosom Med 2002 ; 64 : 258 – 266
47 Fink P , Ewald H , Jensen J et al. Screening for somatization and hypo-chondriasis in primary care and neurological in-patients: a seven-item scale for hypochondriasis and somatization . J Psychosom Res 1999 ; 46 : 261 – 273
48 Christensen K S , Fink P , Toft T et al. A brief case-fi nding questionnaire for common mental disorders: the CMDQ . Fam Pract 2005 ; 22 : 448 – 457
49 Mayring P . Qualitative Inhaltsanalyse. Grundlagen und Techniken . Weinheim und Basel : Beltz ; 2010
50 Barbour R S . Checklists for improving rigour in qualitative research: a case of the tail wagging the dog? BMJ 2001 ; 322 : 1115 – 1117
51 Steinke I . Gütekriterien qualitativer Forschung . In: Flick U , von Kar-dorff E , Steinke I , Hrsg . Qualitative Forschung. Ein Handbuch. Reinbek bei Hamburg: Rowohlts Enzyklopädie . 2009 ; 319 – 331
52 Böttger E . Co-Leitung . In: Haubl R , Lamott F , Hrsg . Handbuch Grup-penanalyse . München : Quintessenz ; 1994 ; 118 – 128
53 Bostwick G . “Where’s Mary?”: A review of the group treatment drop-out literature . Social Work with Groups 1987 ; 10 : 117 – 131
55 Kisely S , Duerden D , Shaddick S et al. Collaboration between primary care and psychiatric services: does it help family physicians? Can Fam Physician 2006 ; 52 : 876 – 877
56 Bonauer N , Kley S , Viapiano M et al. , Hrsg . Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg, Qualitätsbericht 2005 . Stuttgart : 2006 ; 101
57 Konnopka A , Schaefert R , Heinrich S et al. Economics of Medically Unexplained Symptoms: A Systematic Review of the Literature . Psy-chother Psychosom 2012 ; 81 : 265 – 275
58 Zepf S , Mengele U , Hartmann S . Zum Stand der ambulanten psycho-therapeutischen Versorgung der Erwachsenen in der Bundesrepublik Deutschland . Psychother Psychosom Med Psychol 2003 ; 53 : 152 – 162
59 Gask L , Dowrick C , Salmon P et al. Reattribution reconsidered: narrati-ve review and refl ections on an educational intervention for medically unexplained symptoms in primary care settings . J Psychosom Res 2011 ; 71 : 325 – 334
60 van der Feltz-Cornelis C M , Hoedeman R , Keuter E J et al. Presentation of the Multidisciplinary Guideline Medically Unexplained Physical Symptoms (MUPS) and Somatoform Disorder in the Netherlands: disease manage-ment according to risk profi les . J Psychosom Res 2012 ; 72 : 168 – 169
61 Morriss R . Role of mental health professionals in the management of functional somatic symptoms in primary care . Br J Psychiatry 2012 ; 200 : 444 – 445
