OFICINA DE AUDITORÍA INTERNA Construimos Confianza IF-Proceso Laboratorio Clínico-Oct 31. Final-Oct 31 1 / 33 Oficina de Auditoría Interna: Construimos Confianza HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Atención excelente y calidad de vida Oficina de Auditoría Interna Construimos Confianza EQUIPO OFICINA DE AUDITORÍA INTERNA CARLOS URIEL LÓPEZ RÍOS Jefe de Auditoría Interna MARÍA JANETH AGUDELO ARANGO Profesional de Auditoría Interna JOSE HERIBERTO VARGAS LEMA Profesional de Auditoría Interna KARINA RUIZ DE LA HOZ Profesional de Auditoría Interna JULIO ERNESTO SUESCUN MONTOYA Técnico en Auditoría interna. Medellín Noviembre 2019
II. RESUMEN EJECUTIVO DE AUDITORÍA. ...................................................................................... 8 2.1. Datos básicos. .......................................................................................................................... 8 2.2. Síntesis de Observaciones y Recomendaciones. ................................................................ 9
III. FORTALEZAS. ............................................................................................................................... 12
IV. VERIFICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS, OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES. . 12 4.1. Recomendaciones para mejorar el proceso de Gobierno:................................................ 12 4.2. Recomendaciones para mejorar el proceso de riesgos: ................................................... 18 4.3. Recomendaciones para mejorar el proceso de control..................................................... 27
V. SEGUIMIENTO ÚLTIMA AUDITORÍA AL PROCESO DE ATENCIÓN EN EL LABORATORIO
CLÍNICO Y PATOLOGÍA EJECUTADA EN EL AÑO 2018. ......................................................... 31
VI. PLAN DE MEJORAMIENTO Y SEGUIMIENTO. ........................................................................... 32
VII. COMUNICACIÓN Y SOCIALIZACIÓN DEL INFORME FINAL DE AUDITORÍA. ................. 32
VIII. VALOR PROBATORIO. .......................................................................................................... 32
IX. CONCLUSIONES. .......................................................................................................................... 32
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PRESENTACIÓN
La Oficina de Auditoría Interna, en cumplimiento de sus funciones y en especial la de “Planear, dirigir y organizar la verificación y evaluación del Sistema Institucional de Control Interno - SICI” y dando cumplimiento al Plan Anual de Auditoría Interna para el año 2019, nos permitimos presentar el informe correspondiente a la auditoría realizada al Proceso Atención en Laboratorio Clínico y Patología. El alcance de la auditoría contempla las actividades establecidas en los procedimientos: (i). Admisión del usuario ambulatorio, (ii).Recepción y toma de muestras, (iii).Preparación de muestras, (iv). Procesamiento y análisis de muestras y, (v). Entrega de resultados contemplados en el proceso. El informe se estructura en 9 nueve capítulos. El primero contiene las generalidades, en el segundo relacionamos resumen ejecutivo, en el tercero se destacan las fortalezas del equipo, en el cuarto verificamos los procesos, en el quinto se incluye el seguimiento última auditoría al proceso del laboratorio clínico y patología ejecutada en el año 2018, en el sexto se plantea el plan de mejoramiento y seguimiento, el séptimo la comunicación y socialización del informe final de auditoría, en el octavo se enuncia el valor probatorio y, en el último se plantea algunas conclusiones. Para fines de comprensión el informe fue sometido a la respectiva socialización y conocimiento previo por parte de los dueños y líderes de cada proceso y los resultados incluidos en el presente informe, fueron comunicados oportunamente a los niveles responsables de la ejecución del proceso los cuales expresaron su posición como auditados sobre nuestras valoraciones u observaciones técnicas; de las cuales se deja evidencia en el informe emitido. El presente Informe se enmarca en la Línea II, Eje I. Aseguramiento y Auditoría Interna Innovadora del Plan Estratégico 2017-2021 “Construimos Confianza” de la Oficina de Auditoría Interna. Nos anima el propósito de continuar liderando, desde la Oficina de Auditoría Interna, un conjunto de estrategias y acciones que permitan contribuir, desde la evaluación del gobierno, el control y los riesgos, a la consolidación, afianzamiento y sostenibilidad de los propósitos del Hospital General de Medellín, en el marco de la Mega definida para el año 2027. Agradecemos a los funcionarios por la colaboración prestada en el suministro de la información requerida para la ejecución de la auditoría.
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I. GENERALIDADES.
1.1. Objetivo.
Evaluar la eficiencia, eficacia y efectividad del Proceso de Atención en Laboratorio Clínico y Patología del Hospital General de Medellín a partir de verificar su conformidad, su gobierno, la gestión de riesgos y los controles adoptados para su funcionamiento y el cumplimiento de las
regulaciones, además identificar la contribución de éste al logro de los objetivos estratégicos.
1.2. Alcance.
El alcance de la auditoría se enfocará en verificar el cumplimiento de las actividades contempladas en el proceso y que hacen parte de los procedimientos: (i). Admisión del usuario ambulatorio, (ii).Recepción y toma de muestras, (iii).Preparación de muestras, (iv). Procesamiento y análisis de muestras y, (v). Entrega de resultados contemplados en el proceso.
1.3. Metodología Auditoría.
Para su realización se cumplieron los siguientes pasos: 1.3.1. Reuniones y entrevistas.
1.3.1.1. De apertura y entrega de carta de presentación. 1.3.1.2. Entrevista con los funcionarios que participan en el proceso. 1.3.1.3. Entrevista con la Líder del Laboratorio Clínico. 1.3.1.4. Entrevista con la Líder de Contabilidad (Cliente proveedor). 1.3.1.5. Entrevistas con los (as) bacteriólogas y auxiliares. 1.3.1.6. Reunión de cierre y entrega de evaluación del auditor.
1.3.2. Revisión y análisis de documentos.
1.3.2.1. Revisión de actas de reuniones. 1.3.2.2. Revisión de Indicadores de Gestión. 1.3.2.3. Revisión de la matriz de riesgos y de sus controles. 1.3.2.4. Revisión de Plan de mejoramiento de auditorías anteriores al proceso tanto
internas como externas. 1.3.2.5. Revisión Plan de Acción. 1.3.2.6. Análisis documental, revisión del proceso, sus procedimientos, formatos,
instructivos, caracterización del proceso. 1.3.2.7. Revisión y análisis de la información.
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1.3.4. Visita de campo al Laboratorio 1.3.5. Verificación y organización de evidencias. 1.3.6. Identificación de observaciones y formulación de recomendaciones. 1.3.7. Entrega de Informe preliminar y definitivo. 1.3.8. Generación de Plan de Mejoramiento.
1.4. Naturaleza del trabajo.
La Oficina de Auditoría Interna del HGM evalúa y contribuye a la mejora de los procesos de Gobierno, gestión de riesgos y control de la organización, utilizando un enfoque sistemático, disciplinado y basado en riesgos; los cuales están contenidos dentro de un sistema que sigue las mejores prácticas internacionales.
1.4.1. Norma Internacional de Auditoría 2110 – Gobierno.
1.4.2. Norma Internacional de Auditoría 2120.A1 – Gestión de Riesgos.
1.4.3. Norma Internacional de Auditoría 2130 – Control.
La actividad de auditoría interna debe evaluar y hacer las recomendaciones apropiadas para mejorar el proceso de gobierno de la organización para:
▫ Tomar decisiones estratégicas y operativas.
▫ Supervisar la gestión de riesgos y control.
▫ Promover la ética y los valores apropiados dentro de la organización.
▫ Asegurar la gestión y responsabilidad eficaces en el desempeño de la organización.
▫ Comunicar la información de riesgo y control a las áreas adecuadas de la organización.
▫ Coordinar las actividades y la información de comunicación entre el Consejo de Administración, los auditores internos y externos, otros proveedores de aseguramiento y la dirección.
La actividad de auditoría interna debe evaluar las exposiciones al riesgo referidas a gobierno, operaciones y sistemas de información de la organización, con relación con lo siguiente:
▫ El logro de los objetivos estratégicos de la organización.
▫ La fiabilidad y la integridad de la información financiera y operativa.
▫ La efectividad y la eficiencia de las operaciones y de los programas.
▫ La protección de los activos, y el
▫ Cumplimiento de las leyes, regulaciones, políticas, procedimientos y contratos.
La actividad de auditoría interna debe asistir a organización en el mantenimiento de controles efectivos, mediante la evaluación de la efectividad y eficiencia de los mismos y promoviendo la mejora continúa.
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1.5. Fundamento Normativo.
1.5.1. Manual de normas técnicas, científicas y administrativas para el laboratorio clínico. Ministerio de Salud. Dirección general para el desarrollo de servicios de salud. Subdirección de servicios farmacéuticos y laboratorios. Programa de laboratorios 1997.
1.5.2. Decreto 2323 de 2006 de la Presidencia de la Republica.
Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 9ª de 1979 en relación con la Red Nacional de Laboratorios y se dictan otras disposiciones. Capitulo II. Estructura y funciones de la red nacional de laboratorios. Artículo 9.
1.5.3. Resolución 1403 del 2007
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios. Anexo Técnico: Manual de estándares de habilitación.
1.5.4 Resolución 2378 de 27 de Junio del 2008. Por la cual se adoptan las buenas prácticas clínicas para las instituciones que conducen investigación con medicamentos en seres humanos. Capítulo IV.
1.5.5. Resolución 2003 de 28 de mayo 2014. Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud. Ministerio de Salud y Protección Social. Estructura de los servicios de salud. Apoyo diagnóstico y complementación terapéutica.
1.5.6. Plan de Beneficios en Salud del Sistema General de Seguridad en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social. Noviembre de 2014. 1.5.7. Decreto Único Reglamentario 780 de 2016.
Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social. Capítulo 10. Artículo 2.5.3.10.1 al 2.53.10.20.
1.5.8 Acuerdo N°CNSC – 20181000006176 del 10 DE Octubre de 2018. Por la cual se establece el Sistema Tipo de Evaluación del Desempeño Laboral de los Empleados Públicos de Carrera Administrativa y en Periodo de Prueba.
1.5.9 Resolución 561 de 4 de Marzo de 2019. Ministerio de Salud y Protección Social. Por la cual se establecen los procedimientos de inscripción y verificación de los laboratorios que realicen pruebas para eventos de interés en salud pública y de inspección, vigilancia y control sanitario en la Red Nacional de Laboratorios – RELAB.
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1.6. Documentos Base. 1.6.1. Procedimiento admisión del usuario ambulatorio. Código: MI-AIS-LC001. 1.6.2. Procedimiento recepción y toma de muestras. Código: MI-AIS-LC002. 1.6.3. Procedimiento preparación de muestras y remisión a laboratorio de referencia. Código: MI-
AIS-LC003. 1.6.4. Procedimiento procesamiento y análisis de muestras. Código: MI-AIS-LC004. 1.6.5. Procedimiento entrega de resultados. Código: MI-AIS-LC005. 1.6.6. Manual de funciones y Competencias. Código: AP-GHU-AP001M01 1.6.7. Instructivo Asistencial Programación de Turnos Personal de Enfermería. Código: MI-AIS-
IASS03.
1.7. Limitaciones.
La auditoría no presentó limitaciones por parte del proceso del laboratorio clínico que afectará el desarrollo de la misma. Al contrario los funcionarios, profesionales, técnicos y operativos, y el responsable del proceso que fueron citados, atendieron de manera oportuna y diligente los requerimientos de la auditoría, al igual que toda la información solicitada fue suministrada de manera oportuna y confiable. Durante el desarrollo de la auditoria se solicitó información a la dirección de apoyo logístico la cual a la fecha no ha sido entregada, lo que dificulto la generación de algunas observaciones.
1.8. Terminología Básica.
▫ Bioseguridad.
Es el conjunto de normas y procedimientos que garantizan el control de factores de riesgo físico, químico, biológico y ergonómico que pudieran afectar al personal o a la comunidad.
▫ Espécimen biológico /muestra.
Tejidos, líquidos o sustancias derivadas del cuerpo humano con el propósito de ser analizadas y así proveer información para el diagnóstico o tratamiento.
▫ Estudio clínico.
Cualquier investigación que se realice en seres humanos con intención de descubrir o verificar los efectos clínicos, farmacológicos y/o cualquier otro efecto farmacodinámico de producto(os) en investigación y/o identificar cualquier reacción adversa a producto(os) de
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investigación y/o para estudiar la absorción, distribución, metabolismo y excreción de producto(o) en investigación, con el objeto de comprobar su seguridad y/o eficacia.
▫ Resultados con valores críticos o de alarma.
Son aquellos hallazgos anormales en los resultados de los análisis de Laboratorio, que exigen una rápida comunicación, incluso si proceden de exámenes rutinarios. Son valores de exámenes tan alejados de lo normal, que constituyen una amenaza para la vida del usuario a menos que se inicien acciones correctivas terapéuticas inmediatas.
▫ SOFTWARE INSTITUCIONAL – SAP.
Sistema de Atención al Usuario (Plataforma de la Historia Clínica Electrónica).
▫ SOFTWARE LABORATORIO CLÍNICO – WINLAB.
Sistema de información del Laboratorio Clínico.
▫ WORD CONTAINER.
Editor de texto utilizado por el software institucional para la grabación de los resultados de Patología.
II. RESUMEN EJECUTIVO DE AUDITORÍA.
2.1. Datos básicos.
Asunto Auditoria Atención Laboratorio Clínico y Patología
Entidad Hospital General de Medellín Luz Castro de Gutiérrez ESE.
Dependencia Oficina de Auditoría Interna
Auditor Líder María Janneth Agudelo Arango.
Líderes de Proceso Ruth Elena Mosquera Chaves – Líder Banco de Sangre.
Equipo del Proceso Una (1) Líder del Proceso, Una (1) Coordinadora Técnica, dieciocho (18) Bacteriólogos, catorce (14) auxiliares de laboratorio clínico y una (1) auxiliar administrativa.
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2.2. Síntesis de Observaciones y Recomendaciones.
Como resultado de la verificación y evaluación al Proceso de Atención Laboratorio Clínico y Patología del HGM, se identificaron deficiencias de control interno, frente a lo cual y después de los análisis de Auditoría Interna se destacan las siguientes recomendaciones:
Observaciones y Recomendaciones
Observaciones Recomendaciones
1. En el manual de funciones y competencias de la institución, el cargo de Líder de Laboratorio y Patología, no se encuentra actualizado con las funciones del cargo.
▫ Actualizar el Manual de Funciones de la institución, con las funciones de la Líder del Laboratorio Clínico y Patología.
2. En el organigrama institucional el proceso de laboratorio clínico y patología se encuentra separado del proceso del banco de sangre, sin embargo el cargo que está siendo ocupado por la Líder del Banco de sangre.
▫ Actualizar el organigrama institucional, e implementar el programa estratégico de evaluación de la estructura, el cual se encuentra en el Plan Estratégico 2016-2027 en el objetivo estratégico N°1
3. El laboratorio Clínico conforme a la mega institucional ha aumentado su nivel de complejidad en los exámenes que realiza , posee una bacterióloga como coordinadora técnica que apoya a la Líder del laboratorio en actividades administrativas que se desarrollan dentro del laboratorio , sin embargo está coordinadora técnica no tiene definido su rol y funciones dentro del mismo.
▫ Crear las funciones y actividades administrativas de la coordinadora técnica del Laboratorio Clínico, que permitan determinar la segregación de funciones y roles a desempeñar.
4. El Laboratorio Clínico está representado en el organigrama de la institución bajo la estructura funcional de la Subgerencia de Procesos Asistenciales, al validar con la planta de cargos de la institución se puede evidenciar que el cargo de Líder de Laboratorio Clínico no se encuentra establecido y, por lo tanto sin funciones definidas.
▫ Implementar el programa de revisión y actualización de la estructura organizacional.
5. La auditoría observa que para la elaboración de los cuadros de turnos se piden solicitudes de turnos al equipo trabajo, lo que genera malestar en algunos de los miembros del equipo de trabajo porque esto implica modificación manual de la plantilla de turnos.
▫ Se recomienda adaptar y adoptar la metodología definida en el instructivo de Asistencial Programación de Turnos Personal de Enfermería en el Laboratorio
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Clínico, lo que permitirá mejorar el clima laboral.
▫ Implementar la programación de los cuadros de turnos por SAP.
6. Se evidencian que los precios de costo de laboratorio Prolab son inferiores a los precios de las homologaciones en el manual tarifario SOAT en las siguientes ERP: Coosalud -7%, Secretaría Seccional de Salud y Protección Social- SSSA -10%, Ejercito -15%; situación que podría generar pérdidas económicas para la unidad funcional de laboratorio del HGM, así: (Cifras expresadas en pesos).
▫ Considerar que desde el área de costos se efectúe análisis de las tarifas de laboratorio en los diferentes manuales: manual tarifario SOAT, manual tarifario ISS 2000 y manual tarifario propio y a cada aseguradora con el fin de garantizar que los costos no superen los ingresos y por ende afecte la sostenibilidad del negocio.
7. La auditoría evidencia que en el laboratorio se encuentra ubicada la bacterióloga perteneciente al procedimiento de ensayos clínicos, está funcionaria no posee la notificación oficial del traslado para ejercer las funciones de su cargo.
▫ Formalizar el traslado de cargo de la bacterióloga con sus respectivas funciones al proceso de laboratorio clínico.
8. Revisando la matriz de riesgos del proceso, la auditoria observa que el proceso sólo tiene identificados 6 (seis) riesgos operacionales, sin que se tengan identificados riesgos estratégicos que permitan evaluar el impacto actual y futuro en los ingresos dentro del proceso
▫ Evaluar y/o actualizar la matriz de riesgo del proceso del Laboratorio Clínico, incluyendo riesgos estratégicos lo cual permitiría fortalecer el proceso conforme a la mega institucional al 2027.
9. Los ingresos y la utilidad han presentado tendencia a la disminución y los costos al aumento. Sin embargo, cabe aclarar que existe la incertidumbre sobre la razonabilidad de las cifras de costos y de ingresos dado a la ausencia de una adecuada distribución de costos y al manual tarifario ajustado.
▫ Efectuar la revisión de la distribución de costos de C500 Laboratorio Clínico y Citológico, así como la revisión de las tarifas de los servicios del mismo.
10. Los ingresos han presentado tendencia a la disminución y los costos disminuyeron un 31% del 2017 al 2018 y posteriormente aumentaron un 19% del 2018 al 2019. Sin embargo, cabe aclarar que existe la incertidumbre sobre la razonabilidad de las cifras de costos y de ingresos dado a la ausencia de una adecuada distribución de costos y al manual tarifario ajustado.
▫ Efectuar la revisión de la distribución de costos de C501 LABORATORIO PATOLÓGICO así como la revisión de las tarifas de los servicios del mismo.
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11. Conforme a direccionamiento de la Gerencia de realizar los inventarios en el Laboratorio Clínico, la auditoria observa que estos fueron realizados conforme a un cronograma definido, se realizó el inventario de los 5 (cinco) almacenes que existen (Microbiología, hematología, química e IPC) sin embargo el inventario de ALMACÉN ALAB no fue posible cerrar su contabilización por un tema contable al momento de finalizar, los presupuestos existentes eran insuficientes para su contabilización.
▫ Programar el inventario del ALMACEN ALAB conforme al direccionamiento de la gerencia.
▫ Programar el inventario anualmente de los 5 (cinco) almacenes (Microbiología, hematología, química, IPC y ALAB) del Proceso del Laboratorio Clínico y Patología.
12. La auditoría en visita de campo, puede evidenciar que la remisión de las muestras al laboratorio de referencia Prolab, se realiza conforme al procedimiento “Remitir al Laboratorio de Referencia”, sin embargo este procedimiento tiene alta manualidad en su ejecución, debido al que el software del Hospital no es compatible con el de Prolab para la recepción de las muestras. Además con alguna frecuencia no son ingresados con oportunidad los diferentes exámenes remitidos al laboratorio de referencia , lo que implica reprocesos en los procesos debido a que las auxiliares de laboratorio deben estar verificando en la página de Prolab si efectivamente se realizó el ingreso , en caso contrario deben llamar para que el proceso de recepción de la muestra termine.
▫ Implementar un mecanismo que permita que tanto la recepción de la muestra como el envio de esta al laboratorio de referencia de PROLAB, sea más eficiente y/o efectivo.
▫ Evaluar la posibilidad de articular el software institucional con el software de PROLAB.
13. La auditoría en visita de campo observa que la persona encargada de la empresa de transporte de las muestras, requiere por parte del personal del laboratorio la firma de varias facturas que van dirigidas al mismo destino, al solicitar la información a la dirección de apoyo logístico sobre el contrato y/o tarifas pactadas con el proveedor de transporte de muestras en el laboratorio clínico y patología y, banco de sangre hasta la fecha no se obtuvo la información para validar las tarifas pactadas.
▫ Consolidar y mantener un modelo de gestión de los recursos y los procedimientos en la institución y, obtener tarifas competitivas manteniendo el margen conforme a los programas del objetivo estratégico N°3: “Lograr, mediante la gestión adecuada de los recursos niveles de eficiencia que contribuyan a la competitividad y sostenibilidad de la organización.
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III. FORTALEZAS.
El Laboratorio Clínico posee un equipo humano de trabajo competente, tanto de personal
auxiliar como profesional, lo cual permite que los resultados sean confiables y los tiempos de respuesta sean menores para la seguridad del paciente.
La intervención que se ha realizado por parte de violencia en el lugar de trabajo ha permitido que mejore el clima laboral.
La implementación de permitir ver los resultados de los exámenes de laboratorio desde la
página web del hospital.
Compromiso del equipo de trabajo por el mejoramiento continúo, así como alto grado de conocimiento de las actividades propias del área, como generación y preparación de reportes.
IV. VERIFICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS, OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES.
Como resultado de la auditoría realizada se identificaron algunos aspectos a mejorar en las actividades de gobierno, control, que podrían permitir la materialización de los riesgos definidos, y los cuales se encuentran asociados con la documentación y cumplimiento de los controles. A continuación se presenta un resumen de las observaciones, riesgos y recomendaciones de los procedimientos evaluados:
4.1. Recomendaciones para mejorar el proceso de Gobierno:
Observación de Auditoría Interna N° 1. En el manual de funciones y competencias de la institución, el cargo de Líder de Laboratorio y Patología, no se encuentra actualizado con las funciones del cargo.
Riesgo: Fallas en desempeño en el puesto de trabajo por los colaboradores. Incumplimiento de la normatividad vigente relativa a la evaluación de desempeño.
Criterios: Manual de funciones y Competencias. Código: AP-GHU-AP001M01.
Recomendación: Actualizar el Manual de Funciones de la institución, con las funciones de la Líder del Laboratorio Clínico y Patología.
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Posición del Auditado. El alcance para esta oportunidad de mejora corresponde al Área de Gestión Humana y Junta directiva
Plan de Mejoramiento. Oportunidad de mejora corresponde al Área de Gestión Humana y Junta directiva
Observación de Auditoría Interna N°2. En el organigrama institucional el proceso de laboratorio clínico y patología se encuentra separado del proceso del banco de sangre, sin embargo el cargo que está siendo ocupado por la Líder del Banco de sangre tiene además a cargo el Laboratorio Clínico y Patología.
Riesgo: Fallas en desempeño en el puesto de trabajo por los colaboradores. Incumplimiento de la normatividad vigente relativa a la evaluación de desempeño.
Criterios: Manual de funciones y Competencias. Código: AP-GHU-AP001M01. Organigrama Institucional. Resolución 2003 del 2014. Talento Humano pág. 74.
Recomendación: Actualizar el organigrama institucional, e implementar el programa estratégico de evaluación de la estructura, el cual se encuentra en el Plan Estratégico 2016-2027 en el objetivo estratégico N°1.
Posición del Auditado. El alcance para esta oportunidad de mejora corresponde al Área de Gestión Humana, Gerencia y a la Junta directiva
Plan de Mejoramiento. Oportunidad de mejora corresponde al Área de Gestión Humana, Gerencia y a la Junta directiva
Observación de Auditoría Interna N°3. El laboratorio Clínico conforme a la mega institucional ha aumentado su nivel de complejidad en los exámenes que realiza , posee una bacterióloga como coordinadora técnica que apoya a la Líder del laboratorio en actividades administrativas que se desarrollan dentro del laboratorio , sin embargo está coordinadora técnica no tiene definido su rol y funciones dentro del mismo.
Riesgo: Fallas en desempeño en el puesto de trabajo por los colaboradores. Incumplimiento de la normatividad vigente relativa a la evaluación de desempeño.
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Resolución 2378 de 27 de Junio del 2008. Manual de funciones y Competencias. Código: AP-GHU-AP001M01. Acuerdo N°CNSC – 20181000006176 del 10 de Octubre de 2018.
Recomendación: Crear las funciones y actividades administrativas de la coordinadora técnica del Laboratorio Clínico, que permitan determinar la segregación de funciones y roles a desempeñar.
Posición del Auditado. Corrección inmediata, se envía por parte de la Líder del área propuesta de funciones para la coordinación técnica del laboratorio a la dirección de Gestión humana.
Plan de Mejoramiento. Oportunidad de mejora corresponde al Área de Gestión Humana
Observación de Auditoría Interna N°4. El laboratorio Clínico conforme a la mega institucional ha aumentado su nivel de complejidad en los exámenes que realiza , posee una bacterióloga como coordinadora de calidad que apoya a la Líder del laboratorio en actividades de calidad que se desarrollan dentro del laboratorio , sin embargo está coordinadora técnica no tiene definido su rol y funciones dentro del mismo.
Riesgo:
Fallas en desempeño en el puesto de trabajo por los colaboradores. Incumplimiento de la normatividad vigente relativa a la evaluación de desempeño.
Criterios: Manual de funciones y Competencias. Código: AP-GHU-AP001M01. Acuerdo N°CNSC – 20181000006176 del 10 de Octubre de 2018.
Recomendación: Crear las funciones y actividades de la coordinadora de calidad del Laboratorio Clínico, que permitan determinar la segregación de funciones y roles a desempeñar.
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Observación de Auditoría Interna N° 5. El Laboratorio Clínico está representado en el organigrama de la institución bajo la estructura funcional de la Subgerencia de Procesos Asistenciales, al validar con la planta de cargos de la institución se puede evidenciar que el cargo de Líder de Laboratorio Clínico no se encuentra establecido y, por lo tanto sin funciones definidas.
Riesgo: Fallas en desempeño en el puesto de trabajo por los colaboradores. Incumplimiento de la normatividad vigente relativa a la evaluación de desempeño.
Criterios: Manual de funciones y Competencias. Código: AP-GHU-AP001M01. Acuerdo N°CNSC – 20181000006176 del 10 de Octubre de 2018.
Recomendación.
Actualizar y/o ajustar el organigrama institucional conforme al manual de Funciones vigente.
Implementar el programa de revisión y actualización de la estructura organizacional.
Actualizar el manual de funciones y competencias laborales para todo el personal, e incluir la creación de cargos nuevos especializados.
Posición del Auditado. El alcance para esta oportunidad de mejora corresponde al Área de Gestión Humana, Gerencia y a la Junta directiva
Plan de Mejoramiento. Oportunidad de mejora corresponde al Área de Gestión Humana, Gerencia y a la Junta directiva
Observación de Auditoría Interna N°6. La auditoría puede verificar que la estructura del Laboratorio clínico está compuesta por 1 Líder, 19 bacteriólogos(as), 14 auxiliares de enfermería y, 1 auxiliar administrativa; las auxiliares de enfermería dependen de la Líder del Proceso, pero los roles de autoridad están delegados en la bacterióloga que desempeña labores de coordinación técnica en el laboratorio clínico, lo cual dificulta en falta de autoridad y roles de jerarquía.
Riesgo: Fallas en desempeño en el puesto de trabajo por los colaboradores. Incumplimiento de la normatividad vigente relativa a la evaluación de desempeño.
Criterios: Manual de funciones y Competencias. Código: AP-GHU-AP001M01.
Recomendación. Realizar una revisión general de la estructura organizacional, que incluya cargas de trabajo por
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oficio, y teniendo en cuenta referente de instituciones similares, conforme a los objetivos institucionales.
Posición del Auditado. El alcance para esta oportunidad de mejora corresponde al Área de Gestión Humana
Plan de Mejoramiento. Oportunidad de mejora corresponde al Área de Gestión Humana
Observación de Auditoría Interna N°7. La auditoría evidencia que en el laboratorio se encuentra ubicada la bacterióloga perteneciente al procedimiento de ensayos clínicos, está funcionaria no posee la notificación oficial del traslado para ejercer las funciones de su cargo.
Riesgo: Fallas en desempeño en el puesto de trabajo por los colaboradores. Incumplimiento de la normatividad vigente relativa a la evaluación de desempeño.
Criterios: Manual de funciones y Competencias. Código: AP-GHU-AP001M01.
Recomendación. Formalizar el traslado de cargo de la bacterióloga con sus respectivas funciones al proceso de laboratorio clínico.
Posición del Auditado El alcance para esta oportunidad de mejora corresponde al Área de Gestión Humana
Plan de Mejoramiento. El 31 de octubre del 2019, con radicado número 2019004667, Gestión Humana expidió un memorando dirigido a la bacterióloga Nancy Orozco donde le informa que a través de la resolución 1398 del 31 de 0ctubre del 2019, el gerente la ubica nuevamente en el cargo de Profesional Área de la Salud (bacterióloga) código SAP 30000238 en el área de laboratorio clínico.
Observación de Auditoría Interna N°8. La auditoría evidencia que los indicadores de gestión definidos para el proceso de laboratorio clínico y patología, son diferente a los que se presentan en el plan de acción, los cuales se refirieren específicamente a la producción de cada una de las áreas del proceso.
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Indicadores de Gestión. Plan de Acción 2019.
Recomendación Unificar los indicadores de gestión con los presentados en el Plan de acción.
Posición del Auditado Los indicadores que se encuentran en el plan de acción fueron definidos por la oficina de calidad y planeación y son los que se viene llevando desde la vigencia 2011 y se refieren a la producción de las áreas del proceso.
Plan de Mejoramiento. La oficina de calidad y planeación son quienes dan las directrices para el desarrollo del plan de acción. Actualmente se viene trabajando en la formulación de los indicadores, que por directrices de la oficina de calidad, puntualmente los indicadores de promesas de servicio deben ser calculados con el promedio y no con el percentil que se venía llevando, se están realizando las fichas técnicas para iniciar desde el mes de enero del 2020.
Observación de Auditoría Interna N°9. La auditoría al realizar visita de campo en las diferentes secciones del laboratorio clínico, puede evidenciar el deterioro del clima laboral debido a las incapacidades y ausentismo de una de las auxiliares de laboratorio, esta situación ha generado cansancio, fática e insatisfacción en las demás funcionarias del laboratorio clínico.
Riesgo: Deterioro en el clima laboral. Insatisfacción del usuario interno.
Criterios: Cultura Institucional.
Recomendación.
Pedir evaluación por el área de salud y seguridad en el trabajo para la intervención en el manejo del clima laboral en el servicio del laboratorio clínico.
Implementar en la institución un programa de ausentismo laboral que permita identificar e impactar las causas de las incapacidades.
Evaluar la posibilidad de reubicar al personal después de haber impactado las causas de las incapacidades.
Posición del Auditado.
(Como corrección inmediata), se solicitó evaluación por el área de salud y seguridad en el
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trabajo para la intervención en el manejo del clima laboral en el servicio del laboratorio clínico. También se realizaron charlas de trabajo en equipo y liderazgo con la intervención de SST como estrategias para mejorar el clima laboral. Implementar en la institución un programa de ausentismo laboral que permita identificar e impactar las causas de las incapacidades y evaluar la posibilidad de reubicar al personal después de haber impactado las causas de las incapacidades, al igual que la reubicación es del alcance del Área de Gestión Humana.
Plan de Mejoramiento.
Observación de Auditoría Interna N°10. La auditoría en visita de campo observa que la persona encargada de la empresa de transporte de las muestras, requiere por parte del personal del laboratorio la firma de varias facturas que van dirigidas al mismo destino, al solicitar la información a la dirección de apoyo logístico sobre el contrato y/o tarifas pactadas con el proveedor de transporte de muestras en el laboratorio clínico y patología y, banco de sangre hasta la fecha no se obtuvo la información para validar las tarifas pactadas.
Riesgo: Disminución en la productividad del servicio.
Criterios: Objetivo estratégico N°3: “Lograr, mediante la gestión adecuada de los recursos niveles de eficiencia que contribuyan a la competitividad y sostenibilidad de la organización.
Recomendación Consolidar y mantener un modelo de gestión de los recursos y los procedimientos en la institución y, obtener tarifas competitivas manteniendo el margen conforme a los programas del objetivo estratégico N°3: “Lograr, mediante la gestión adecuada de los recursos niveles de eficiencia que contribuyan a la competitividad y sostenibilidad de la organización.
Posición del Auditado El alcance para esta oportunidad de mejora corresponde a la Dirección de apoyo logístico quien se encarga de la contratación y definir tarifas con el proveedor de transporte institucional
Plan de Mejoramiento. Oportunidad de mejora corresponde a la Dirección de apoyo logístico
4.2. Recomendaciones para mejorar el proceso de riesgos:
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Se evidencian que los precios de costo de laboratorio Prolab son inferiores a los precios de las homologaciones en el manual tarifario SOAT en las siguientes ERP: Coosalud -7%, Secretaría Seccional de Salud y Protección Social- SSSA -10%, Ejercito -15%; situación que podría generar pérdidas económicas para la unidad funcional de laboratorio del HGM, así: (Cifras expresadas en pesos). COD
903421 Coproporfirinas en orina de 24 horas 32.100 38.520 26.600 24.738 23.940 22.610
906802 Campo oscuro para cualquier muestra
27.900 33.480 29.900 27.807 26.910 25.415
906903 Anticuerpos heterofilos manual semiautomatizado o automatizado
16.065 19.278 17.200 15.996 15.480 14.620
Fuente: Cuadro elaborado por el auditor con información suministrada por la administración. Riesgo: Pérdidas económicas.
Criterios: Matriz de riesgos de la gestión de facturación.
Recomendación Considerar que desde el área de costos se efectúe análisis de las tarifas de laboratorio en los diferentes manuales: manual tarifario SOAT, manual tarifario ISS 2000 y manual tarifario propio y a cada aseguradora con el fin de garantizar que los costos no superen los ingresos y por ende afecte la sostenibilidad del negocio.
Posición del auditado El alcance para esta oportunidad de mejora corresponde a la Dirección Financiera específicamente a costos, es una necesidad sentida del laboratorio actualizar los costos, sin embargo no es de nuestro alcance, apoyaremos toda gestión de evaluación de costos que se realice.
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Oportunidad de mejora corresponde a la Dirección Financiera específicamente a costos
Observación de Auditoría Interna N°12. A continuación relacionamos los ingresos, costos y utilidad del centro de costos C500 LABORATORIO CLÍNICO Y CITOLÓGICO: Concepto 2017 2018 2019
Ingresos
9.355.635.091
8.029.608.166
8.213.384.679
Costos
2.475.426.889
2.809.416.380
3.812.976.913
Utilidad
6.880.208.202
5.220.191.786
4.400.407.766
Fuente: Cuadro elaborado por el auditor con información suministrada por el área de costos. (Corte a junio de 2019)
Del anterior cuadro podemos inferir que los ingresos y la utilidad han presentado tendencia a la disminución y los costos al aumento. Sin embargo, cabe aclarar que existe la incertidumbre sobre la razonabilidad de las cifras de costos y de ingresos dado a la ausencia de una adecuada distribución de costos y al manual tarifario ajustado.
Riesgo: Vulnerabilidad de las características de la información contable: Utilidad, Claridad, Confiabilidad e Integridad.
Criterios: Matriz de riesgos
Recomendación Efectuar la revisión de la distribución de costos de C500 laboratorio clínico y citológico, así como la revisión de las tarifas de los servicios del mismo.
Posición del Auditado. El alcance para esta oportunidad de mejora corresponde a la Dirección Financiera específicamente a costos, evaluando los sobrecostos generados al centro de costos C500 por realización de exámenes a otras áreas de la institución (Banco de leche, UCI, Banco de sangre, pruebas de ingreso laboral, Ensayos clínicos, entre otras, sin generar ingresos para el laboratorio pero incrementando los gastos. Se requiere la formalización por parte de las Subgerencias o de la Gerencia de la asignación de los costos extras en el laboratorio Clinico por realización a otras áreas de la institución y tener en cuenta el valor de estos en el momento de realizar análisis de rentabilidad del servicio.
Plan de Mejoramiento. El alcance para esta oportunidad de mejora corresponde a las Subgerencias o a la Gerencia
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A continuación relacionamos los ingresos, costos y utilidad del centro de costos C501 LABORATORIO PATOLÓGICO
Concepto 2017 2018 2019
Ingresos
837.077.100
729.629.394
653.530.731
Costos
577.691.943
398.427.656
473.690.820
Utilidad
259.385.157
331.201.738
179.839.911 Fuente: Cuadro elaborado por el auditor con información suministrada por el área de costos. (Corte a junio de 2019)
Del anterior cuadro podemos inferir que los ingresos han presentado tendencia a la disminución y los costos disminuyeron un 31% del 2017 al 2018 y posteriormente aumentaron un 19% del 2018 al 2019. Sin embargo, cabe aclarar que existe la incertidumbre sobre la razonabilidad de las cifras de costos y de ingresos dado a la ausencia de una adecuada distribución de costos y al manual tarifario ajustado.
Riesgo: Vulnerabilidad de las características de la información contable: Utilidad, Claridad, Confiabilidad e Integridad.
Criterios: Matriz de riesgos
Recomendación Efectuar la revisión de la distribución de costos de C501 LABORATORIO PATOLÓGICO así como la revisión de las tarifas de los servicios del mismo.
Posición del Auditado. Al igual que en el laboratorio clínico, el alcance para esta oportunidad de mejora corresponde a la Dirección Financiera específicamente a costos. Se ha evidenciado que el área financiera no hace distinción entre los costos de cada una de las áreas, es así como en el banco de sangre se relacionan los costos del patología, por ejemplo. De estas manera es muy difícil dar un valor certero para cada uno de los centros de costos. Del mismo modo, por ejemplo, el costo del líder únicamente lo relacionan con el banco de sangre cuando a cada servicio debería sumársele un porcentaje.
Plan de mejoramiento.
Observación de Auditoría Interna N°14. Revisando la matriz de riesgos del proceso, la auditoria observa que el proceso sólo tiene identificados 6 (seis) riesgos operacionales, sin que se tengan identificados riesgos estratégicos que permitan evaluar el impacto actual y futuro en los ingresos dentro del proceso.
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Pérdida de competitividad.
Criterios: Matriz de Riesgos.
Recomendación Evaluar y/o actualizar la matriz de riesgo del proceso del Laboratorio Clínico, incluyendo riesgos estratégicos lo cual permitiría fortalecer el proceso conforme a la mega institucional al 2027.
Posición del Auditado El laboratorio Clinico es un proceso operativo que como tal tiene riesgos operativos, estos podrían afectar la Estrategia (financieros) pero no son en sí riesgos estratégicos, por lo cual no encontramos lógica a esta oportunidad de mejora. (parece haber un mal entendido en la redacción de la OM)
Plan de Mejoramiento.
Observación de Auditoría Interna N°15. Conforme a direccionamiento de la Gerencia de realizar los inventarios en el Laboratorio Clínico, la auditoria observa que estos fueron realizados conforme a un cronograma definido, se realizó el inventario de los 5 (cinco) almacenes que existen (Microbiología, hematología, química e IPC) sin embargo el inventario de ALMACÉN ALAB no fue posible cerrar su contabilización por un tema contable al momento de finalizar, los presupuestos existentes eran insuficientes para su contabilización.
Riesgo: Pérdidas económicas.
Criterios: Memorando de la Gerencia.
Recomendación
Programar el inventario del ALMACEN ALAB conforme al direccionamiento de la gerencia.
Programar el inventario anualmente de los 5 (cinco) almacenes (Microbiología, hematología, química, IPC y ALAB) del Proceso del Laboratorio Clínico y Patología.
Posición del Auditado Oportunamente se solicitó al área de PRESUPUESTO los motivos der las fallas que explicaron fueron de tipo contable en el inventario físico del ALMACÉN ALAB y se comenta que esta situación ya había sucedido a finales del 2018 en inventarios realizados en el Almacén General, esto posiblemente debido a errores en la configuración o parametrización del módulo de Presupuesto, que posiblemente está realizando validaciones que no aplican y que afectan los inventarios de diferentes servicios. Se informa que esta situación se está interviniendo con la
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ayuda de la consultoría de SAP.
Plan de Mejoramiento. Una vez se solucione el problema y el área de presupuesto de su aval, se requiere hacer un nuevo inventario antes del cierre de la presente vigencia.
Observación de Auditoría Interna N°16. La auditoría en visita de campo, puede evidenciar que la entrega de las muestras de laboratorio que se envía al laboratorio de referencia Prolab, se realiza conforme al procedimiento “Remitir al Laboratorio de Referencia”, sin embargo este procedimiento tiene alta manualidad en su ejecución, debido al que el software del Hospital no es compatible con el de Prolab para la recepción de las muestras.
Riesgo: Fallas en los subprocesos Preanaliticos, Analíticos y Post- analíticos. Inoportunidad en la entrega resultados.
Criterios: Procedimiento preparación de muestras y remisión a laboratorio de referencia. Código: MI-AIS-LC003.
Recomendación Evaluar la posibilidad de articular el software institucional con el software de PROLAB.
Posición del auditado La parte de entrega de muestras al laboratorio de referencia por su misma naturaleza es manual, no sería idóneo hacerlo de otra manera (parece haber un mal entendido en la redacción de la OM). Prolab tiene el mismo software del laboratorio Clinico, la diferencia está en la versión del mismo, se han homologado aproximadamente un 80% de los CUPS, la manualidad se presenta por los resultados que no pasan por la interfaz y que se deben cargar al sistema de forma manual en el software del laboratorio (aproximadamente un 20%)
Plan de Mejoramiento
Observación de Auditoría Interna N°17.
La auditoría en visita de campo, puede evidenciar que la remisión de las muestras al laboratorio de referencia Prolab, se realiza conforme al procedimiento “Remitir al Laboratorio de Referencia”, sin embargo este procedimiento tiene alta manualidad en su ejecución, debido al que el software del Hospital no es compatible con el de Prolab para la recepción de las muestras. Además con alguna frecuencia no son ingresados con oportunidad los diferentes exámenes remitidos al laboratorio de referencia , lo que implica reprocesos en los procesos debido a que las auxiliares de laboratorio deben estar
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verificando en la página de Prolab si efectivamente se realizó el ingreso , en caso contrario deben llamar para que el proceso de recepción de la muestra termine.
No todos los resultados de los exámenes que se remiten al laboratorio de referencia
Prolab, se reportan por el software institucional, lo que hace que las auxiliares del laboratorio clínico estén continuamente verificando en qué estado se encuentra la muestra para la obtención del resultado.
Riesgo: Fallas en los subprocesos Preanaliticos, Analíticos y Post- analíticos. Inoportunidad en la entrega resultados.
Criterios: Procedimiento preparación de muestras y remisión a laboratorio de referencia. Código: MI-AIS-LC003.
Recomendación.
Evaluar la posibilidad de articular el software institucional con el software de PROLAB.
Implementar un mecanismo que permita que tanto la recepción de la muestra como el envio de esta al laboratorio de referencia de PROLAB, sea más eficiente y/o efectivo.
Posición del Auditado. Evaluar la posibilidad de articular el software institucional con el software de PROLAB: La parte de entrega de muestras al laboratorio de referencia por su misma naturaleza es manual, no sería idóneo hacerlo de otra manera (parece haber un mal entendido en la redacción de la OM). Prolab tiene el mismo software del laboratorio Clinico, la diferencia está en la versión del mismo, se han homologado aproximadamente un 80% de los CUPS, la manualidad se presenta por los resultados que no pasan por la interfaz y que se deben cargar al sistema de forma manual en el software del laboratorio (aproximadamente un 20%). Implementar un mecanismo que permita que tanto la recepción de la muestra como el envío de esta al laboratorio de referencia de PROLAB, sea más eficiente y/o efectivo: Parece haber un mal entendido en la redacción de la OM. En cuanto “frecuencia no son ingresados con oportunidad los diferentes exámenes remitidos al laboratorio de referencia” el laboratorio realiza monitoreo permanente del funcionamiento de la interface con el apoyo del área de sistemas del Hospital por lo que se solicitó a Prolab en la última reunión con ellos que revisaran este proceso y nos entregaran por escrito los avances al respecto, actividad que se encuentra en proceso.
Plan de Mejoramiento. Acción correctiva a mediano plazo
Observación de Auditoría Interna N°18. La auditoría al validar las visitas al Laboratorio de referencia puede evidenciar que durante los
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años anteriores no se realizaron las visitas periódicas para verificar la idoneidad, calidad y cumplimiento de normatividad vigente.
Riesgo: Perdida de la habilitación del Proceso de Laboratorio Clínico.
Criterios: Resolución 2003 de 28 de mayo de 2014.
Recomendación. Realizar las visitas al laboratorio de referencia para verificar el cumplimiento de la normatividad.
Posición del auditado Se aclara que en los años 2017 y 2019 si se realizó visita al laboratorio de referencia, sólo en el año 2018 no fue posible realizar la visita de verificación. Durante el mes de agosto de este año se realizó visita al laboratorio de referencia Prolab verificando la idoneidad, calidad y cumplimiento de normatividad vigente, estas visitas se seguirán realizando anualmente.
Plan de Mejoramiento. Realizar cronograma y cumplimiento de visitas anualmente a los laboratorios de referencia con los cuales se tengan convenios.
Observación de Auditoría Interna N°19.
La auditoría evidencia durante una visita de campo, que el mensajero del proveedor de transporte “Todo terreno…” que lleva las muestras a los diferentes laboratorios de referencia de la institución, presenta facturas por muestras enviadas, por separado a pesar de que van para el mismo destino, lo que implica un sobrecosto en comparación con el anterior proveedor de transporte.
Riesgo: Disminución en la productividad del servicio.
Criterios: Procedimiento preparación de muestras y remisión a laboratorio de referencia. Código: MI-AIS-LC003.
Recomendación Evaluar las tarifas pactadas y las condiciones de la negociación que se realizó con el nuevo proveedor de transporte.
Posición Del Auditado El alcance para esta oportunidad de mejora corresponde a la Dirección de apoyo logístico quien se encarga de la contratación del proveedor de transporte institucional así como la verificación de cumplimiento de requisitos del proveedor para demostrar aptitud para realizar la prestación del servicio en el laboratorio (transporte de muestras biológicas)
Plan de Mejoramiento. Oportunidad de mejora corresponde a la Dirección de apoyo logístico.
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De acuerdo con los Estándares y criterios del Sistema Único de Habilitación, en el Estándar de Infraestructura estándar Medicamentos, Dispositivos Médicos e Insumos: “Todo prestador tiene definidas y documentadas las especificaciones técnicas para la selección, adquisición, transporte, recepción, almacenamiento, conservación, control de fechas de vencimiento… reactivos de diagnóstico in vitro así como de los demás insumos asistenciales que utilice la institución”, la auditoria observa que el proveedor de transporte no cumple con la normatividad vigente.
Riesgo: Perdida de la habilitación del servicio.
Criterios: Manual de toma, transporte, conservación y remisión de muestras. Resolución 2003 de 2014.
Recomendación. PEND. REVISAR POR MARIA JANETH
Posición Del Auditado
Plan de Mejoramiento.
4.3. Recomendaciones para mejorar el proceso de control.
Observación de Auditoría Interna N°21. La auditoría observa que para la elaboración de los cuadros de turnos se piden solicitudes de turnos al equipo trabajo, lo que genera malestar en algunos de los miembros del equipo de trabajo porque esto implica modificación manual de la plantilla de turnos.
Riesgo: Limitación en la disponibilidad de personal para el laboratorio Clínico. Disminución en la productividad del servicio.
Criterios: Instructivo Asistencial Programación de Turnos Personal de Enfermería. Código: MI-AIS-IASS03. Indicadores Institucionales.
Recomendación.
Se recomienda adaptar y adoptar la metodología definida en el instructivo de Asistencial Programación de Turnos Personal de Enfermería en el Laboratorio Clínico, lo que permitirá mejorar el clima laboral.
Implementar la programación de los cuadros de turnos por SAP.
Posición del Auditado (Corrección inmediata), se envió por parte de la Líder del área, solicitud al área de sistemas
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para que se implemente el cuadro de turnos tanto de auxiliares como de bacteriólogas por SAP, con dicha solicitud envío también las restricciones que tienen cierto personal en su quehacer diario, así como las condiciones específicas por complejidad de cada una de las secciones, para el adecuado funcionamiento del área. Aún no hemos recibido por parte de sistemas respuesta.
Plan de Mejoramiento.
Observación de Auditoría Interna N°22. Revisando los indicadores de gestión del proceso, la auditoria evidencia que ninguno de los ocho (8) indicadores presentan seguimiento durante el año 2019, ni análisis para la toma de decisiones.
Riesgo: Ineficiencia del servicio.
Criterios: Indicadores de Gestión.
Recomendación Actualizar y/o ajustar y realizar el seguimiento respectivo a los indicadores de gestión, que permitan el análisis y la toma de decisiones para la mejora y gestión del proceso.
Posición del Auditado Se presentó transición por empalme entre la líder saliente y la entrante del servicio de laboratorio, además de publicación nuevo manual de indicadores lo que conlleva a cambios en la formulación y las metas de los mismos. En un documento a parte se están llevando por el momento los indicadores de gestión.
Plan de Mejoramiento.
Observación de Auditoría Interna N°23.
La auditoría puede evidenciar que la nueva bacterióloga contratada para atender pacientes de ensayos clínicos se encuentra matriculada en el centro de costos C500 (Laboratorio Clínico), para toma, preparación, de separación y embalajes de muestras de los pacientes, además de cumplir con funciones definidas en el manual de funciones del centro de ensayos clínicos, lo cual aumenta los costos del Laboratorio Clínico.
Los procedimientos de toma, preparación, de separación y embalajes de muestras de los
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pacientes no poseen código propio, ni en un manual tarifario con el cual se puede cuantificar los costos ni los procedimientos realizados por la bacterióloga de ensayos clínicos.
Riesgo: Disminución en la productividad del servicio.
Criterios: Matriz de Riesgos
Recomendación
Matricular en el centro de costos C701 a la bacterióloga perteneciente al proceso de ensayos clínicos.
Realizar el análisis de costos a los diferentes procedimientos que realiza la bacterióloga de ensayos clínicos y, crear el código para ser asignado a este procedimiento.
Posición del Auditado Matricular en el centro de costos C701 a la bacterióloga perteneciente al proceso de ensayos clínicos: El alcance para esta oportunidad de mejora corresponde a la Gerencia de la institución y al Centro de ensayos clínicos. Realizar el análisis de costos a los diferentes procedimientos que realiza la bacterióloga de ensayos clínicos y, crear el código para ser asignado a este procedimiento: acción correctiva inmediata: Creación de código para toma, preparación, de separación y embalajes de muestras de los pacientes.
Plan de Mejoramiento. Matricular en el centro de costos C701 a la bacterióloga perteneciente al proceso de ensayos clínicos: Oportunidad de mejora corresponde a la Gerencia de la institución y al Centro de ensayos clínicos.
Observación de Auditoría Interna N°24. Mediante la metodología de paciente trazador y visita de campo, la auditoria interna evidencia que durante la admisión del usuario no se despliega la estrategia de derechos y deberes.
Riesgo: Insatisfacción de los usuarios.
Criterios: Procedimiento Admisión del Usuario ambulatorio. Código: MI-AIS-LC001.
Recomendación
Implementar la estrategia de despliegue de los derechos y deberes de los pacientes a todos los pacientes ambulatorios.
Entregar el volante institucional con los derechos y deberes de los usuarios, para que los conozcan y hagan uso de estos.
Posición del Auditado La auxiliar administrativa depende del área de facturación con funciones en el laboratorio clinico y
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es esta auxiliar con quien se tiene establecido que durante la admisión del usuario se despliegue la estrategia de derechos y deberes, actividad que se ha venido realizando y que se afianzará con la auxiliar de toma de muestras.
Plan de Mejoramiento.
Observación de Auditoría Interna N°25. Mediante la metodología de paciente trazador y visita de campo, la auditoria interna evidencia que la toma de muestras es realizada por la auxiliar del laboratorio clínico, sin embargo este procedimiento no es acompañado por la bacterióloga, además no se tiene una bacterióloga asignada para este procedimiento.
Riesgo: Fallas en los subprocesos Preanaliticos, Analíticos y Post- analíticos.
Criterios: Procedimiento Recepción y Toma de Muestras. Código: MI-AIS-LC002.
Recomendación Asignar una bacterióloga para el acompañamiento de la auxiliar de toma de muestras como lo indica el procedimiento.
Posición del auditado La resolución 2003 de 2014, en el criterio del estándar de Talento humano dice “Si la toma es realizada por los auxiliares, cuenta con supervisión por parte del bacteriólogo, esta no implica la supervisión directa de cada procedimiento, ni la presencia permanente del bacteriólogo”. Cuando es requerido algún tipo de apoyo por parte del personal de auxiliar que se encuentra en toma de muestras se realiza el acompañamiento por cualquiera de las bacteriólogas que se encuentren de turno.
Plan de Mejoramiento.
Observación de Auditoría Interna N°26. La auditoría observa que el procedimiento “Recepción y Toma de Muestras” en el ítem de contenido está dirigido para pacientes ambulatorios sin tener en cuenta el procedimiento con los pacientes hospitalizados.
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Riesgo: Limitación en la disponibilidad de personal para el laboratorio Clínico.
Criterios: Procedimiento Recepción y Toma de Muestras. Código: MI-AIS-LC002.
Recomendación Procedimiento recepción y toma actualizar
Posición del auditado Corrección inmediata, el procedimiento de Recepción y toma de muestras del laboratorio Clinico en estos momentos se encuentra en actualización y se dejaran claros los procesos en la atención de cada uno de los usuarios atendidos (Ambulatorios y hospitalizados).
Plan de Mejoramiento.
V. SEGUIMIENTO ÚLTIMA AUDITORÍA AL PROCESO DE ATENCIÓN EN EL LABORATORIO CLÍNICO Y PATOLOGÍA EJECUTADA EN EL AÑO 2018.
Hallazgos y Recomendaciones Criterio Seguimiento a
2019
9.1 Realizar y socializar lista de tareas de la coordinación de laboratorio
49.2 Programar reunion con el director de gestión humana para definir las funciones de
la coordinadora Técnica del laboratorio clínico y las demas actividades que se deriven
de la reunión.
49.3 Realizar la ficha de funciones para incluir en el manual.
No Implementado.
Realizar un estudio de mercados que permita identificar los precios detallados de venta
de varios laboratorios
No Implementado.
Intervenir con la gerencia para la creación del cargo de coordinadora técnica del
laboratorio clínico.
Gestionar con el área de gestión humana la formalización y normalización de las
funciones del cargo de coordinadora técnica.
Pedir evaluación por el área de salud y seguridad en el trabajo para la intervención en el
manejo del clima laboral en el servicio del laboratorio clínico.
En Proceso
Fortalecer estrategias de mercadeo para costear el Laboratorio, con el fin de atraer más
clientes de manera que sea un proceso más rentable, competitivo, y productivo.
Realizar una gestión empresarial que consolide al laboratorio clínico del HGM con
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Pedir evaluación por el área de salud y seguridad en el trabajo para la intervención en el
manejo del clima laboral en el servicio del laboratorio clínico.
Implementar en la institución un programa de ausentismo laboral que permita identificar
e impactar las causas de las incapacidades.
Evaluar la posibilidad de reubicar al personal después de haber impactado las causas
de las incapacidades.
En Proceso
VI. PLAN DE MEJORAMIENTO Y SEGUIMIENTO.
Una vez en firme, el responsable del proceso auditado, elaborará con su equipo de trabajo la formulación del Plan de Mejoramiento respectivo, en un término de diez (10) hábiles. Los responsables de las actividades del Plan harán el reporte de avance. La Oficina de Auditoría Interna hará seguimiento bimensual del Plan de Mejoramiento y presentará el Informe correspondiente.
VII. COMUNICACIÓN Y SOCIALIZACIÓN DEL INFORME FINAL DE AUDITORÍA. En firme el Informe Final de la Auditoría será socializado en las siguientes instancias, con el fin de que definan las acciones a seguir:
▫ Comité Coordinador de Control Interno;
▫ Comité Ampliado de Gerencia; y
▫ Junta Directiva del Hospital General de Medellín.
▫
VIII. VALOR PROBATORIO. De acuerdo a lo dispuesto por el artículo 9° de la Ley 1474 de 2011: “Los informes de los funcionarios de control interno tendrán valor probatorio en los procesos disciplinarios, administrativos, judiciales y fiscales cuando las autoridades pertinentes así lo soliciten”.
IX. CONCLUSIONES.
▫ Determinar la planta de cargos y el desempeño de los procesos que permita desarrollar una manera eficiente, segura y eficaz, la operación hospitalaria.
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▫ Realizar una revisión general de la estructura orgánica, que incluya cargas de trabajo por oficio, y teniendo en cuenta referente de instituciones similares.
▫ Proveer trámites y servicios a través de medios electrónicos, para dar solución a las principales necesidades y demandas de los ciudadanos y empresas, en condiciones de calidad, facilidad de uso y mejoramiento continuo.
▫ Procesos que requieren ser revisados y ajustados, se han venido delegando responsabilidades en áreas no expertas.
▫ Equipos de trabajo realizando funciones que sobrepasan su capacidad operacional, por lo tanto, se sacrifica la rigurosidad de los procesos (deficiencia en estructura organizacional).
▫ Definir los niveles de autonomía y autoridad limitado, restando capacidad de acción y ejecución frente a los retos del entorno y el planteamiento estratégico (modelo de gobierno).
▫ Revisar y ajustar la estructura organizacional (alcance, roles, responsabilidades, niveles, estructura de planta de personal) definiendo el modelo de gobierno y la toma de decisiones.
Documento elaborado y revisado por:
Equipo de Trabajo de la Oficina de Auditoría Interna.
Preparó: María Janneth Agudelo A. Profesional de Auditoría Interna.
Revisó: Carlos Uriel López Ríos, Jefe de Auditoría Interna.
