Nyeri Kepala

Tujuan Pembelajaran Definisi, klasifikasi, epidemiologi nyeri kepala Faktor Resiko dan Etiologi Mekanisme nyeri kepala dan TTH Penegakkan diagnosis dan DD Penatalaksanaan (Farmakologi dan Non Farmakologi)

Komplikasi dan Prognosis

Definisi dan epidemiologi

Definisi Nyeri kepala adalah rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada seluruh daerah kepala dengan batas bawah dari dagu sampai kedaerah belakang kepala ( daerah oksipital dan sebagian daerah tengkuk) (Sjahrir, 2008).

Nyeri diartikan sebagai sensasi tidak menyenangkan yang melibatkan emosi dengan atau tanpa kerusakan jaringan(Sembulingam, 2006). Menurut Oxford Concise Medical Dictionary, nyeri adalah sensasi tidak menyenangkan yang bervariasi dari nyeri yang ringan hingga ke nyeri yang berat.

Nyeri kepala bisa merupakan keluhan primer atau sekunder Primer = nyeri kepala merupakan diagnosis utama, bukan disebabkan karena adanya penyakit lain Sekunder = nyeri kepala merupakan gejala ikutan karena adanya penyakit lain (hipertensi, radang sinus, premenstrual disorder, dll.)

Epidemiologi

Klasifikasi

Etiologi dan Faktor resiko TTH

Etiologi Gangguan Fungsional

1. Stress2. Bekerja dlm posisi menetap di waktu yg

lama (eye strain)3. Kelelahan (Tiredness)4. Kecemasan (Ansietas)5. Ketidakseimbangan neurotransmitter seperti

dopamin, serotonin

Millea PJ, Brodie JJ. Tension-type headache. Am Fam Physician 2002;66:797-805.

Faktor Resiko1. Usia dan Jenis kelamin2. Tidak mampu relaks setelah bekerja3. Gangguan tidur

Millea PJ, Brodie JJ. Tension-type headache. Am Fam Physician 2002;66:797-805.

Mekanisme Nyeri Kepala

MEKANISME NYERI

Reseptor nyeri Serat saraf aferen :1. A-alfa (A-α)2. A-beta (A-β)3. A-delta (A-δ)4. C

Nyeri cepat :1. Stimulasi mekanis

dan suhu2. A- delta halus

bermielin, kecepatan 30m/dtk

3. Sensasi tajam menuk

4. Mudah diketahui lokalisasinya

5. Muncul pertam kali

Nyeri lambat :1. Stimulasi polimodal2. Serat C halus tak

bermielin, kecepatan 12m/dtk

3. Sensasi tumpul, panas, pegal

4. Lokalisasinya tidak diketahui

5. Muncul berikutnya, menetap lebih lama

Stimulus

Impuls terlokalisasi buruk, kualitas seperti terbakar, berdenyut dan pegal

Melepaskan histamin, bradikinin, kaliumn

Kerusakan sel/jaringan

Sensasi tajam, menusuk, terlokalisir,

Serabut CSerabut A-δ

Impuls saraf (menyebar disepanjang serabut saraf aferen)

Rangsangan nyeri1. Mekanis2. Suhu3. Listrik4. kimiawi

Ditransmisikan sepanjang saraf aferen (prostaglandin)

Kornu dorsalis, medula spinalis

Dilepaskan neurotransmiter : sub P ditransmisikan ke saluran spinotalamus

SPP di otak (pembentukan retikuler, sist limbik, talamus, korteks sensori, korteks asosiasi)

Kompensasi tubuh (mengirim stimulus kembali ke bawah kornu dorsalis di medula

spinalis)

Neoregulator

Nyeri berkurang

JALUR ASCENDEN

JALUR DESCENDENS

Mekanisme Tension Type Headache (TTH)

Penegakan Diagnosis

Diag

nosis Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

AnamnesisTension Type Headache

Anamnesis Keluhan Utama: Nyeri kepala Onset : <7 hari yang lalu (episodik), >15

hari yang lalu (kronik) Letak : Frontal bilateral dan nucho-oksipital Kualitas: Seperti diikat, tidak berdenyut, bilateral,

tidak diperberat rutinitas normal

Kuantitas : 30 menit – 7 hari (episodik) dan 15 hari/bulan selama 6 bulan

(kronik)

Ariputra, Andi dan Tiara Arindhita. 2014. Tension Type Headache. Jakarta: Badan Penerbit FKUI

Anamnesis Faktor memperingan : istirahat (refreshing), tidur

cukup, pola makan yang baik Faktor memperberat : Stress, depresi, gelisah Kronologi : rasa pusing muncul saat pasien sedang

dalam tekanan atau stress Keluhan lain: Tidak ada gejala atau tanda nyeri kepala

sekunder, Insomnia, sulit berkonsentrasi, adanya mual, muntah dan kelaian visual seperti adanya fonofobia dan fotofobia

Tinjauan sistem:

Ariputra, Andi dan Tiara Arindhita. 2014. Tension Type Headache. Jakarta: Badan Penerbit FKUI

Anamnesis•RPK : TTH•RPD : -•RKP : Jarang olahraga, makan tidak teratur, kerja lembur, overthinking

Ariputra, Andi dan Tiara Arindhita. 2014. Tension Type Headache. Jakarta: Badan Penerbit FKUI

Pemeriksaan Fisik Tension Type Headache

Tanda Vital Tekanan darah Nadi Frekuensi napas Suhu

Pemeriksaan neurologis Saraf Kranial Rangsang Meningen Refleks Fisiologis Refleks Patologis

Inspeksi tampak kontraksi otot leher

Palpasi pada otot perikranial1. M. masseter2. M. temporalis3. M. frontalis4. M. pterygoideus lateralis5. M. trapezius6. M. sternocleidomastoideus7. Insersi m. occipitalis8. Prosesus mastoideus

Skor NyeriSkor Respon pasien

0 Tidak ada reaksi yang terlihat

1Reaksi ringan pada

mimik wajah, tidak ada laporan verbal

2Reaksi nyeri dan tidak

nyaman pada wajah, ada laporan verbal

3Reaksi meringis atau

menjauh disertai laporan verbal

Pemeriksaan PenunjangTension Type Headache

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Hemoglobin Hematokrit Trombosit Limfosit

• Umumnya hasil tes laboratorium bersifat normal, namun bila ada kelainan pada hasil lab darah bisa ada kemungkinan penyakit lain

Pemeriksaan Penunjang CT-Scan MRI

CT-Scan dan MRI diperlukan bila nyeri kepala menjurus kearah yang parah. Bukan lagi tergolong nyeri kepala primer (migrain, tension headache, cluster). Perlu dilihat bila ada kelainan abnormal pemeriksaan neurologis yang mendukung

Lebih diperhatikan terhadap nyeri kepala aura (gangguan visual) dan disertai gangguan sensorik dan motorik, sehingga diperlukan neuroimaging

Pemeriksaan penunjang Neuroimaging otak atau cervical spine analisis CSF

Neuroimaging direkomendasikan untuk : Nyeri kepala dengan pola atipikal Riwayat kejang Dijumpai tanda/gejala neurologis Penyakit simtomatis seperti: AIDS (acquired immunodefi ciency syndrome), tumor, atau neurofibromatosis

Analisis CSF

Diagnosis Banding

Migren tanpa aura• Berdenyut • Lokasi unilateral

/ bilateral• Lama nyeri 6-48

jam• Sporadik• Dengan gejala

penyerta : mual, muntah, malaise, fotofobia, fonofobia

Migren dengan aura• Gelajanya mirip

dengan migren tanpa aura

• Adanya gangguan pada pengelihatan seperti kilatan atau cahaya tajam

klaster Menjemukan, tajam Terdapat di Unilateral, orbital

5 – 120 menit Wajah merah, hidung tersumbat, mata berair

Tipe tegang Tumpul, ditekan Difus, bilateral Terus menerus, konstan Depresi

Neuralgia trigeminus• Ditusuk – tusuk • Singkat, 15 – 60

detik• Terdapat di

nervus V

Sinus• Tumpul / tajam• Lokasi di atas

sinus• Lama nyeri

konstan• Gejala lain Rinore

NO Penyakit Sifat Nyeri Lokasi Durasi Frekuensi

Keluhan Lain

1 Migren Tanpa Aura

• Kualitas berdenyut• Intensitas nyeri sedang-berat• Nyeri diperparah dengan aktifitas fisik

2/3 unilateral1/3 bilateral

4-72 jam bila tidak diobati

Sporadik beberapa kali perbulan

• mual, muntah, fotofobia• tidak berkaitan dengan penyakit yang lain

2 Migren dengan Aura

Berdenyut Unilateral 3-12 jam

Sporadik Prodoma visual, mual, muntah, malaise, fotofobia

3 Klaster Menjemukan, tajam

Unilateral, orbital

5-120 menit

Serangan berkelompok

Wajah merah, hidung tersumbat

NO Penyakit Sifat Nyeri Lokasi Durasi Frekuensi Keluhan Lain

4 Tipe Tegang

Tumpul, ditekan

Difus, bilateral

Terus-menerus

konstan depresi

5 Neuralgia Trigeminus

Ditusuk-tusuk

Dermatom saraf v

Singkat, 15-60 detik

Beberapa kali sehari

Zona pemicu nyeri

6 sinus Tumpul/tajam

Di atas sinus

bervariasi Sporadik / konstan

rinore

Penatalaksanaan

TUJUAN TERAPIJangka Pendek Jangka Panjang

Mengurangi frekuensi dan keparahan serangan

Mengurangi patient disability selama serangan

Memperbaiki kualitas hidup pasien

Mencegah serangan berikutnya

Menghindarkan penggunaan obat yang makin bertambah

Mengedukasi pasien untuk dapat menatalaksana penyakitnya

Menghilangkan

gejala/nyeri

Saat seranga

n

Mencegah

serangan

STRATEGI TERAPI

Menghindari

Pemicu

Terapi AbortifTerapi

Profilaksis

Terapi Aborti

f

Analgesik ringan

NSAIDs

Golongan triptan

Ergotamin

metoklopramid

Kortikosteroid

Analgesik opiat

Obat untuk Terapi AbortifAnalgesik ringan : aspirin (drug of choice), parasetamolNSAIDs : Menghambat sintesis prostaglandin, agragasi platelet, dan pelepasan 5-HT

Naproksen terbukti lebih baik dari ergotamin Pilihan lain : ibuprofen, ketorolak Golongan triptan Agonis reseptor 5-HT1D menyebabkan vasokonstriksi

Menghambat pelepasan takikinin, memblok inflamasi neurogenik

Efikasinya setara dengan dihidroergotamin, tetapi onsetnya lebih cepat

Sumatriptan oral lebih efektif dibandingkan ergotamin per oral

Ergotamin Memblokade inflamasi neurogenik dengan menstimulasi reseptor 5-HT1 presinaptik

Pemberian IV dpt dilakukan untuk serangan yang beratMetoklopramid Digunakan untuk mencegah mual muntah Diberikan 15-30 min sebelum terapi antimigrain, dapat diulang setelah 4-6 jamKortikosteroid Dapat mengurangi inflamasiAnalgesik opiat Contoh : butorphanol

Terapi Profilaks

is

Beta Blocker

Antidepresan

trisiklik

Metisergid

Asam / Na

valporatNSAIDs

Verapamil

Topiramat

Obat untuk Terapi ProfilaksisBeta bloker Merupakan drug of choice untuk prevensi migrainContoh: atenolol, metoprolol, propanolol, nadololAntidepresan trisiklik Pilihan: amitriptilin, bisa juga: imipramin, doksepin, nortriptilin

Punya efek antikolinergik, tidak boleh digunakan untuk pasienglaukoma atau hiperplasia prostatMetisergid Mrpkn senyawa ergot semisintetik, antagonis 5-HT2Asam/Na Valproat Dapat menurunkan keparahan, frekuensi dan durasi pada 80%penderita migrain

NSAIDs Aspirin dan naproksen terbukti cukup efektif Tidak disarankan penggunaan jangka panjang karena dpt

menyebabkan gangguan GI Verapamil Merupakan terapi lini kedua atau ketiga Topiramat Sudah diuji klinis, terbukti mengurangi kejadian migrain

TATALAKSANA NON-FARMAKOLOGI

TATALAKSANA NON-FARMAKOLOGI Psycho-behavioural treatments EMG Biofeedback

Membantu pasien untuk mengenali dan mengendalikan ketegangan otot dengan memberikan umpan balik terus menerus tentang aktivitas otot.

Cognitive-behavioural Therapy Membantu pasien untuk mengidentifikasi pikiran dan keyakinan yang menghasilkan stres dan memperburuk sakit kepala.

Relaxation TrainingMembantu pasien untuk mengenali dan mengontrol ketegangan, karena ketegangan dapat muncul dalam aktivitas sehari-hari.

TATALAKSANA NON-FARMAKOLOGI Physical Therapy Termasuk perbaikan postur, massage, manipulasi

tulang belakang, pengobatan oromandibular, program latihan, hot and cold packs, ultrasound dan stimulasi listrik, namun sebagian besar modalitas ini belum terbukti keampuhannya.

Acupunture Akupunktur bisa menjadi pilihan bagi pasien

yang sering menderita TTH.

TATALAKSANA NON-FARMAKOLOGI

Complications and Prognosis

Complications TTH Dependence on/addiction to narcotic analgesics GI bleed from use of NSAIDs Risk of epilepsy 4 times greater than that of the general population

Rebound headache

http://www.scribd.com/docs/98924744http://emedicine.medscape.com/article/792384-overview#a7

Prognosis Prognosis untuk TTH bervariasi, sekitar 45% dewasa dengan TTH frequent atau kronik mengalami remisi saat diperiksa 3 tahun

39% masih mengalami sakit keppala frekuen 16% memiliki TTH kronik. Keluaran yang buruk berkaitan dengan adanya TTH kronik pada garis dasar, bersamaan dengan migrain, tidak menikah dan terdapat gangguan tidur.

http://www.medicinesia.com/harian/sakit-kepala/

Prognosis TTH dapat menyebabkan nyeri yang menyakitkan tetapi tidak membahayakan.

Nyeri bisa sembuh dengan perawatan ataupun dengan menyelesaikan latar belakang timbulnya.

Latar belakangnya psikis bisa disembuhkan dengan terapi obat (analgesia)

Prognosisnya baik dan dengan penatalaksanaan yang baik >90% sembuh.

http://www.scribd.com/docs/98924744

Prognosis episodic tension-type headache prognosisnya lebih baik karena merupakan penyakit benigna yang akan membaik seiring berjalannya waktu.  

Chronic tension-type headache prognosisnya kurang baik karena adanya faktor komorbid lain seperti gangguan psikiatrik dan migren.

http://rury-ikhwan.blogspot.co.id/2014/01/nyeri-kepala-tipe-tegang-tension-type.html

Prognosis Tension-type headaches (TTH) may be painful, but are not harmful. Most cases are intermittent and do not interfere with work or normal life span. However, they may become chronic if life stressors are not changed

http://emedicine.medscape.com/article/792384-overview#a7

Daftar Pustaka Bendtsen, L., S. Evers, M. Linde, D. D. Mitsikostas, G. Sandrini, and J. Schoenen. "EFNS Guideline on the Treatment of Tension-type Headache - Report of an EFNS Task Force." European Journal of Neurology (2010)

"Tension-type Headache. Symptoms of Tension Type Headaches | Patient." Patient. Patient, n.d. Web : http://patient.info/health/tension-type-headache-leaflet