Psychotherapeutische Konzepte zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen bei chronischen...

Therapiekonzeption für traumatisierte Patienten

mit schweren Persönlichkeitsstörungen

Wolfgang Wöller

Rhein-Klinik Bad Honnef Krankenhaus für Psychosomatische Medizin

und Psychotherapie

Rhein-Klinik Bad Honnef

Krankenhaus für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

2 W. Wöller - Therapiekonzeption für traumatisierte Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen



Traumatische Belastung bei

Persönlichkeitsstörungen

• Borderline-PS: alle Formen der Kindesmisshandlung (Herman et

al. 1989, Yen 2003, Zanarini et al. 2002), insbes. emotionale

Misshandlung (Allen 2009, Kaehler u. Freyd 2009, Lobbestael et al. 2010,

Widom et al. 2009)

• Dissoziale PS (Gao et al. 2010, Nederlof et al. 2010)

• Paranoide PS (Lobbestael et al. 2010)

• Schizoide PS (Yen et al. 2003, Lobbestael et al. 2010)

• Ängstlich-vermeidende PS: körperl. und emot. Missbrauch (Rettew

et al. 2003), sex. Missbrauch (Lobbestael et al. 2010) Vernachlässigung (Battle et al. 2004)




Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen

und PTBS

• Borderline-PS: 39,2 bis 51 % (McGlashan et al., 2000, Golier et al. 2003, Grant

et al. 2008, Yen et al. 2002)

• Andere PS:

• Ängstliche (vermeidende) PS: 37 % (Yen et al. 2002).

• Anankastische PS: 21,6 % (Yen et al. 2002).

• 75 % der Veteranen mit PTBS erfüllten die Kriterien einer

komorbiden PS, 50 % die Kriterien zweier PS (Bollinger et al. 2000)

• Höchste Komorbiditätsrate für die vermeidende PS (46 %), gefolgt

von der anankastischen (28 %) und der antisozialen (15 %) PS.




Persönlichkeitsstörungen als

Bindungsstörungen

• Borderline-PS

• unsicher-ambivalente Bindungsstile (Buchheim 2011; Fonagy et al.

1996; Levy et al. 2006, 2011; Timmerman u. Emmelkamp 2006)

• unsicher-desorganisierte Bindungsmuster („unresolved“) (Agrawal et al., 2004, Fonagy et al., 1996, 2000; Patrick et al. 1994)

• Übrige Persönlichkeitsstörungen

• dissoziale PS: überwiegend unsicher-distanzierte

Bindungsstile (Timmerman u. Emmelkamp 2006).

• Clusters C-PS: überwiegend unsicher-ambivalente

Bindungsmuster (Rosenstein & Horowitz 1996, West u. Sheldon 1988).




Neurobiologische Befunde bei Borderline-

Persönlichkeitsstörung

• präfrontale Dysfunktion beim Anhören persönlicher

Scripts von Verlassenheit und Misshandlung (Schmahl et al.,

2003, 2004, Silbersweig et al. 2007)

• Neutrale Gesichter werden als bedrohlich erlebt (Donegan et

al., 2003)

Verstärktes Bedrohungserleben




Neurobiologie bei

chronischer PTBS

•Überaktivität und erhöhte

Reaktionsbereitschaft der

Amygdala (Shin et al. 2006)

•vermindertes Hippokampus-

Volumen (Karl et al. 2006)

•verminderte Volumina und

Aktivität des präfrontalen Kortex

(PFC) einschl. des vorderen

zingulären Kortex (ACC) (Rauch et

al. 2003, Woodward et al. 2006).

Neurobiologie der

Borderline-Störung

•gesteigerte Amygdala-Aktivierung bei

Darbietung emotional aufgela-dener

Bilder (Donegan et al., 2003)

•Volumenminderungen im Bereich des

präfrontalen Kortex und des

Hippokampus (Irle et al. 2005;Tebartz van Elst et

al. 2003) sowie des vorderen zingulären

Kortex (Minzenberg et al. 2008)

•verminderte Aktivität des

orbitofrontalen Kortex (OFC) und des

vorderen zingulären Kortex (New et al.

2002, Silbersweig et al. 2007)




Evidenzbasierte psychodynamische Konzepte

zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen

• Evidenz auf der Basis von RCT

• TFP (Übertragungsfokussierende PT bei BPS (Clarkin et al. 2008)

Wiederbelebung traumatischer Beziehungserfahrungen in der

Übertragung

Fokus auf Ich-Integration und Bindungsproblematik

• MBT (Mentalisierungsgestützte PT bei BPS) (Bateman & Fonagy 2008)

Fokus auf Mentalisierungsdefizite und Bindungsproblematik

jedoch

keine traumaspezifischen Stabilisierungstechniken

keine Berücksichtigung von PTBS-/dissoziativer

Komorbidität




Evidenzbasierte kognitiv-behaviorale Konzepte

zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen

• Evidenzbasierung (RCT)

• DBT (Dialektisch-behaviorale PT für BPS) (Linehan 1996)

• Fokus auf Emotionsregulierung u. interpers. Regulation

• Schematherapie (Young et al. 2008; Giesen-Bloo et al. 2006)

• Traumaexposition in der Imagination

jedoch

keine konzeptuelle Berücksichtigung von PTBS- oder

dissoziativer Komorbidität

keine Traumafokussierung (DBT) bzw. keine

traumaspezifischen Stabilisierungstechniken (ST)

keine konzeptuelle Berücksichtigung der

Mentalisierungs-/Bindungsproblematik




Evidenzbasierte Konzepte zur Behandlung

der komplexen PTBS

• Affektmanagement-Training + Expositionsbehandlung (Cloite 2002)

• PITT (Psychodyn.-imaginative Traumatherapie (Reddemann 2011; Sachsse et al. 2006; Lampe et al. 2008, Kruse et al. 2010)

Fokus auf Emotionsregulierungsstörung und

Traumabearbeitung

jedoch

keine konzeptuelle Berücksichtigung der Mentalisierungs-

/Bindungsproblematik und der maladativen Verhaltens- und

Beziehungsmuster




Problembereiche bei traumaassoziierten


• Persönlichkeitsstrukturelle Defizite (Ich-Funktionen)

• Störung der Emotionsregulierung

• Wirksamkeit unreifer Abwehrmechanismen und schädigender Bewältigungsmuster

• Störungen der Mentalisierungsfunktion

• Veränderte innere Repräsentanzenwelt mit verzerrten Selbst- und Objektbildern

• Unzureichende Integration der Persönlichkeit

• Identitätsstörung, Identitätsdiffusion, „split self“

gestörte Bindungs- und Beziehungsfähigkeit

intensive Übertragungsmuster (Retter-Täter-Übertragungen)

maladaptive Verhaltens- und Beziehungsmuster




Traumatisierungsmuster bei schweren

Persönlichkeitsstörung

• Bindungs- und Beziehungstraumatisierung mit frühen

spezifischen und unspezifischen Traumatisierungen

• Traumatisierungen im Erwachsenenalter

(Retraumatisierungsneigung!)

• Persönlichkeitssspezifische Vulnerabilität

• Alltagsstressoren erreichen je nach spezifischer

Vulnerabilität traumawertige subjektive Belastungsgrade




Psychodynamisches Therapiekonzept

zur Behandlung von Patienten mit

traumaassoziierten Persönlichkeitsstörungen




Therapiekonzepts bei traumabedingten


1. Sicherheit, Halt und die Stärkung der

Bewältigungskompetenz

2. Emotionsregulierung und Selbstfürsorge

3. Mentalisierung und die Entwicklung stabiler

Repräsentanzen

4. Schonende Traumabearbeitung

5. Konfliktorientiertes Arbeiten




Phase 1: Sicherheit, Halt und Stärkung der

Bewältigungskompetenz

Externe Emotionsregulierung zur Reduktion des erhöhten

Bedrohungserlebens:

Maximaler Kontrast zur traumatischen Situation

Traumatische Situation Therapeutische Situation

Bedrohung, Unsicherheit Sicherheit

Kontrollverlust Kontrolle

Verwirrung, Intransparenz Aufklärung, Transparenz

Gefühl des Alleingelassenseins reale Präsenz




Phase 1: Ressourcenaktivierung

• Aktivierung bisheriger Bewältigungsformen

• Positive Aktivitäten

• Aktivierung positiver Erinnerungsbilder

• Imaginative Techniken

• Vermittlung imaginativer Distanzierungstechniken (Container/Tresor)

• Imaginative Helfer für kindliche Persönlichkeitsanteile




Als Ressource kann alles genutzt werden, was einen positiven

Körperstate hervorruft!




Inverse Beziehung zwischen Mentalisierungs-

funktion und Aktivierung des Bindungssystems

• Aktivierung des Bindungssystems hemmt die Mentalisierungs-

fähigkeit normaler Erwachsener (Bartels u . Zeki 2004, Mikulincer

u. Shaver 2007).

• Sicher gebundene Personen: Mentalisierungsfunktion (präfrontale

Aktivität) bleibt auch bei aktiviertem Bindungssystem erhalten

• Bei unsicher gebundenen wird die Mentalisierungsfunktion um so

stärker deaktiviert, je mehr das Bindungssystem aktiviert ist.

Borderline: Tendenz zur schnellen Aufnahme enttäuschend

verlaufender Beziehungen

Therapeutische Konsequenz: Deaktivierung des stark

aktivierten Bindungssystem, um die Mentalisierungsfunktion

zu stärken (Levy et al. 2011)




Phase 1: Therapeutische Haltung

• Antiregressives Beziehungsangebot

• Stärkung der Eigenverantwortung der Pat. Vermittlung von Bindungssicherheit, jedoch möglichst geringe

Aktivierung des Bindungssystems zur Erhaltung der

Mentalisierungsfunktion

möglichst geringe Aktivierung von Retter- oder

Täterübertragungen

dadurch geringere emotionale Belastung der Therapeuten

• Regeln, Vereinbarungen, Verträge

• zum Schutz der Patientin, der Therapeutin und der

Therapie vor destruktiven Persönlichkeitsanteilen




Phase 2:

Emotionsregulierung und Selbstfürsorge

Aufbau defizitärer Ich-Funktionen mit Hilfe ressourcenaktivierender

Techniken

• Strukturelle Defizite

• Emotionen nicht regulieren (können)

• Vergangenheit und Gegenwart nicht differenzieren (können)

• Gefahren nicht antizipieren (können)

• nicht für sich sorgen können (können)

• sich nicht abgrenzen (können)

• sich nicht schützen (können)

• hilflos sein, nicht handeln (können)




Phase 2:


Aufbau defizitärer Ich-Funktionen mit Hilfe

ressourcenaktivierender Techniken

• Imaginative Techniken zur Mobilisierung von

Bewältigungskompetenzen • Wann in Ihrem Leben stand Ihnen diese Kompetenz zur

Verfügung?




Phase 2:


• Förderung der Affektwahrnehmung und Affekt-

differenzierung

• Differenzierung von Vergangenheits- und

Gegenwartsanteilen undifferenzierter Affektzustände

• Imaginatives „Wegpacken“ der Vergangenheitsanteile

• Arbeit mit dem „inneren Kind“

• als Nachbeelterung auf der inneren Bühne

• Förderung der Selbstfürsorge

• Arbeit an verinnerlichten Verboten




Phase 3: Mentalisierung und die Entwicklung

stabiler Repräsentanzen

• Stärkung der Mentalisierungsfunktion

• zur Selbstbeobachtung und Reflexionsfähigkeit anleiten

• subjektive Bedeutung der Phänomene klären

• anregen, Hypothesen zu Befindlichkeiten und Motivationen anderer Menschen zu bilden

• anregen, mehrere Perspektiven zu sehen




Phase 4: Schonende Traumabearbeitung

• Ausgiebige Ressourcenaktivierung im Wechsel mit ultrakurzer Traumaexposition

• Pendeltechnik (Fine u. Berkowitz 2001; Levine 1998; Reddemann et al. 2011)

• CIPOS (Constant Installation of of Present Orientation and Safety) (Knipe 2011)

• EMDR im „umgekehrten“ Standardprotokoll (Hofmann 2001)

• Beginn mit klar umschriebenen und gut erinnerbaren Traumen oder belastenden Erfahrungen der jüngeren Vergangenheit

• Arbeit mit persönlichkeitsspezifischen Alltagsstressoren




Phase 5: Konfliktorientierte Arbeit

• Arbeit an unbewussten Konflikten

• Klarifizierung, Konfrontation, Deutung

• Analyse von Abwehr, Widerstand und Übertragung




Zusammenfassung: Grundprinzipien des

Konzepts

• Psychodyn. Beziehungs- und Strukturverständnis &

neurobiol. Verständnis psychischer Traumatisierungen

• Unspezifische und spezifische Ressourcenaktivierung

(Grawe 2004)

• Interventionen zur Förderung der Mentalisierungs-

funktion und der Ich-Integration

• EMDR: Ressourcenaktivierung schonende

Traumabearbeitung

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