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15 de junio de 2016

Con apoyo de los Proyectos: DGAPA-UNAM: PAPIIT-: IN304515 y PAPIME: PE300716. Convenios: Facultad de Ingeniería, Posgrado en Mecatrónica, UAQ; y UAM-Iztapalapa, Neurosciences, Dept. Biology of Reproduction.

Respuesta Inflamatoria, emociones y dolor. Investigación clínica

Benjamín Domínguez Trejo1, David Alberto Rodríguez Medina1, Sara Karen Pluma Verde1,

Gerardo Leija Alva1 y 2, Ricardo Márquez Rangel1 y 3, Patricia Cortés Esteban4, Irving Armando

Cruz Albarrán5, Luis Morales Hernández5

1 Facultad de Psicología, UNAM 2 Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud, Depto. de Psicología, IPN 3 Facultad de Ciencias, UNAM 4 Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE 5 Facultad de Ingeniería, Posgrado en Mecatrónica, UAQ.

“No todo lo que enfrentamos puede cambiarse. Pero nada puede cambiarse hasta que

lo enfrentamos”

“Not everything that is faced can be changed. But nothing can be changed until it is

faced."

(1924-1987) Novelista, activista, escritor y poeta norteamericano.

Estamos incursionando desde hace 15 años en algunas aéreas de trabajo que no son

comunes en México, incursionar en rutas nuevas es muy deseable pero no se puede muchas

veces por las condiciones en las que trabajamos, los recursos no lo permiten, tampoco, las

afinidades entre las diferentes disciplinas. Ojalá existieran más fuentes de patrocinio sería

más fructífero para los problemas complejos de salud; por fortuna hemos tenido más cercanía

con el grupo de Neurociencias de la UAM-Iztapalapa esto genera la posibilidad de contar

con asesorías que no tendríamos de otras áreas, eso es lo que queremos comentarles el día de

hoy.

Correspondencia: psic.d.rodriguez@comunidad.unam.mx

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El tema es bastante complejo para la mayoría de nosotros que somos psicólogos;

aunque trabajan varios biólogos e ingenieros y otros especialistas de áreas vecinas que nos

apoyan, contamos también con la asesoría de algunos inmunólogos. Pero realmente la

respuesta inflamatoria (RI) es un proceso complejo que estamos comenzando a entender (

Michopoulos, and Jovanovic 2015; Serhan, 2014, Haroon, Raison, and Miller, 2012). ¿Por

qué debería interesarnos a los psicólogos? Nos interesa porque nos percatamos que nos

permite tener una mayor comprensión de los mecanismos íntimos del dolor, nosotros

trabajamos con pacientes con problemas incapacitantes de dolor crónico (DC) con diferentes

etiologías , principalmente el cáncer, entonces la RI siempre ha estado presente en todos los

casos de los pacientes que hemos atendido; existe una cercanísima relación entre los cambios

en la RI y lo que se conoce como conducta de enfermedad (CE) que incluye muchos cambios

interesantes de tipo emocional que hemos observado y atestiguado en nuestro trabajo clínico

durante 26 años más o menos, las intervenciones psicológicas con los pacientes con dolor en

comparación; por ejemplo, con las intervenciones farmacológicas ha sido como el “patito

feo” de las intervenciones terapéuticas, así lo hemos vivido durante varios años pero con los

avances en el estudio de la RI , su relación con el sistema periférico y todo lo que tiene que

ver con la activación eferente, el panorama está cambiando de manera importante; lo que

hacemos -y más o menos lo hacemos bien con los pacientes con DC- por eso nos siguen

dejando un espacio bastante grande en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”,

produce resultados clínicos importantes en los problemas con dolor con los pacientes,

modificamos la actividad periférica, la actividad eferente favorecemos cambios importantes

que ahora sabemos están relacionados con cambios centrales en particular con la ínsula

anterior, ya lo mencionaremos más adelante. Una parte muy importante de la RI y de su

relevancia clínica es que es observable, se puede observar, se puede medir de manera más o

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menos sencilla, nosotros lo hemos medido con los cambios en la RI que se producen en la

piel, en el enrojecimiento, tamaño y duración del enrojecimiento y la medimos ahora con las

muestras de saliva conocida como: IL-6, es un tipo de citocina. También se llama

interleucina-6. Algunas citocinas pueden estimular la respuesta inmunitaria y otras pueden

disminuirla. Entre los ejemplos de citocinas están las interleucinas, los interferones y los

factores estimulantes de colonias (filgrastim, sargramostim); la RI, pues es muy accesible ,

en este contexto están ocurriendo cambios a nivel internacional que a veces llegan

tardíamente a los países con menor desarrollo, cambios sobre todo en los paradigmas

científicos y uno de esos cambios está relacionado con la RI, para la cual se ha postulado un

papel más preponderante en muchos cuadros de enfermedad en muchos problemas de salud,

no nada más el DC; nosotros trabajamos en el campo de la salud en el que estamos obligados

a mantenernos actualizados, más nos vale por el bienestar de los pacientes, seguir aplicando

paradigmas que ya no son suficientes. Esto tiene que ver con el énfasis en el campo de la

salud, de hacer medicina basada en evidencia; algo muy deseable casi una ficción en México;

nosotros hacemos psicología “basada en la existencia” es decir en lo que hay, ojala algún día

podamos hacer psicología basada en evidencia pero estamos lejos todavía, no tenemos ni los

recursos ni la tradición científica pero si hacemos psicología basada en existencia mi colega

la Licenciada en Psic. Sara Pluma les presentará algunos ejemplos de lo que hacemos a nivel

de aplicación clínica con lo que contamos en formatos grupales con pacientes sobrevivientes

de cáncer de mama con los que trabajamos desde ya hace algunos años, como grupo de

investigación clínica estamos obligados a incursionar desde la incomodidad teórica que les

he estado compartiendo hacia otras rutas que hemos intentando una importante es la ruta

hacia la interdisciplina, hacia el campo de la inmunología. El pasado mes de enero en el

congreso internacional sobre inflamación en Miami, Florida, reunido con algunos

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inmunólogos revisábamos los factores de impacto de las revistas científicas de una lista de

400 revistas Immunity tiene un 24.082 de factor de impacto; resulta que recibimos una

invitación para publicar lo que estamos haciendo (órale!), la invitación es muy honrosa, pero

en realidad los requisitos son altísimos, y no sabemos si estamos en posibilidad de cumplirlos.

Por razones éticas y clínicas seguiremos incursionando en esta ruta aunque realmente no

estamos seguros de que tan cabalmente acabamos de comprender muchas de los procesos

que voy a compartir. Quienes se han formado en campos con mayor respaldo científico y

tecnológico nos dirán que tan incorrectos o que tan adecuadas son algunas implicaciones

que estamos revisando. Finalmente, quiero hacer nada más un comentario esta es mi síntesis,

considero que hay una fascinación que se está viviendo con lo que se conoce como: “Big

Data” que es la posibilidad que ofrece internet, las nuevas herramientas de comunicación

social para tener datos muy abundantes de por ejemplo si queremos saber cuántos problemas

de dolor hay en México metemos en Google unas preguntas y nos saca un impresionante

volumen de datos aunque no corresponda a nada, hay una gran fascinación, es una gran

herramienta pero realmente pensamos que la investigación clínica sigue siendo necesaria es

la única manera que tenemos como investigadores, como terapeutas de corroborar (o no) si

algunas de las cosas (que les vamos a compartir) si realmente funcionan, preguntando directa

y frontalmente a los pacientes, hay maneras de preguntarle adecuadas e inadecuadas a los

pacientes, hay manera, este es el problema con el que estamos viviendo, los concretamos, los

focalizamos. En el terreno del dolor; hay mucha improvisación, incluso por parte de nuestros

colegas médicos, incluso médicos especialistas en cuanto a cómo medir el dolor de manera

adecuada, hay mucha necesidad de optimizar esta situación, el primer punto es averiguar ¿si

realmente hay un problema o no?, no es fácil aunque parezca que es algo resuelto, ¿de dónde

proviene, de qué parte de la anatomía, de qué parte del sistema nervioso periférico y de qué

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tipo es el problema?; eso lo hacen, se entrenan nuestros colegas médicos, algunos lo hacen

bien, algunos no tan bien y allí podemos hacer aportaciones, muchos especialistas que

estamos cercamos al campo de la salud.

¿Qué tan complejo es el problema? Es muy complejo y muy costoso, cambia con el

paso el tiempo. En la actualidad se usa en muchos lugares la Escala Visual Análoga que se

conoce como EVA y que es una manera de acercarse cuantitativamente al problema del dolor

de un paciente. Se le pregunta qué tanto le duele del cero al diez y el paciente más o menos

da una cifra después de que le dan analgésicos les vuelven a preguntar y más o menos se

tiene una idea de eso, acostumbramos a preguntar a nuestros pacientes también si notan

alguna diferencia, ¿si están igual, mejor o peor?, para que un paciente pueda contestar

requiere tener por lo menos lo que llamamos habilidades interoceptivas (Norman,

Berston and Cacioppo, 2014) que es la capacidad de sentir/detectar cambios pequeños que

ocurren bajo la propia piel, no es la propiocepción que ya es familiar para todos son

habilidades que tienen que ver con la detección de cambios emocionales muy sutiles; incluso

sin la intervención de la conciencia, a lo que el Dr. Stephen W. Porges (2001) se ha referido

como: Neurocepcion . Nosotros capacitamos a muchos de nuestros pacientes en lo que

llamamos “jalar la mirada” para que puedan más o menos tener una idea de que está pasando

en su cuerpo y que puedan responder terapéuticamente de manera más favorable. El

problema es de buscar las mediciones adecuadas, la tradición en el campo de la salud indica

que el reporte verbal de los pacientes es un ingrediente importante (Main, 2016), lo es y

seguirá siendo pero necesitamos respaldarlo con otras mediciones es lo que hemos estado

haciendo durante 40 años (Colotla and Domínguez, 1975), hemos estado buscando otras

herramientas para comprender -hasta donde es posible- la maquinaria intima detrás del dolor.

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Nos hemos inclinado por procedimientos de medición que nos permitan documentar el nivel

de estrés y su impacto en la salud, hemos explorado los estilos de afrontamiento de nuestros

pacientes, ¿cómo reacciona el paciente ante su problema de dolor?, ¿reacciona con silencio,

mutismo, llora, reza?, es importante determinar cómo reacciona con emociones negativas,

qué tantos recursos(habilidades de autorregulación emocional ) tienen nuestros paciente para

superar o enfrentar su condición, de manera muy importante ¿qué tanto apoyo social tiene o

no tiene? y si no lo tiene establecemos lo que se conoce como dolor social , todo esto para

buscar aplicaciones clínicas que nos permitan redefinir objetivos para la prevención y el

tratamiento. Es rutinario atender a un paciente que ya llega con una lesión pero combinar el

reporte subjetivo con otras mediciones nos permite ya pensar seriamente en la prevención,

podemos evaluar a personas antes e identificar su nivel de vulnerabilidad para una lesión o

un cuadro o la cronificación de un problema y eso nos coloca en una posición clínica

diferente. Nosotros hemos explorado desde hace mucho tiempo lo que llamamos correlatos

objetivos de los cambios emocionales en nuestros pacientes con dolor, hemos medido los

cambios de temperatura periférica, los sistemas periféricos durante mucho tiempo los

vivimos como los “parientes pobres” de las herramientas de intervención en el campo de la

salud, ahora sabemos que estos procesos son más complejos. El cuadro de lo que podríamos

llamar la visión hegemónica medica de cómo se conciben los dolores o el dolor y su relación

con la inflamación es la cascada de las ciclooxigenasa. Los inhibidores de la ciclooxigenasa

(COX-2), también llamados coxib, son los antinflamatorios no esteroideos (AINEs) tan

eficaces como la aspirina (ácido acetilsalicílico) pero con menores efectos secundarios.

Inicialmente los inhibidores de la COX-2 se desarrollaron en un intento por inhibir la

Ciclooxigennasa 2 y con ella la síntesis de prostaciclina sin que tuviese efecto sobre la acción

de la ciclooxigenasa 1 que se encuentra en el tracto gastrointestinal, riñones y plaquetas. Por

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su parte, los AINEs clásicos actúan inhibiendo principalmente a la enzima ciclooxigenasa

(COX) de modo no selectivo, inhiben por tanto los 2 subtipos: COX-1 y COX-2; procesos

que mis colegas médicos conocen de memoria como la cascada de cambios neuroquímicos

asociada con los problemas clínicos del dolor. Este paradigma ha dictado una versión

hegemónica de cómo se debe ver el dolor y la industria farmacéutica; por ejemplo, le ha

dedicado mucho tiempo y recursos para identificar dónde se puede interrumpir este proceso,

la RI es un proceso defensivo, entonces los antiinflamatorios no esteroideos tanto como los

que se conocen como Cox 1 y Cox 2 lo que hacen es interrumpir el proceso de la

ciclooxigenaxa para que no se presente la inflamación, se bloquee o se interrumpa. Un primer

hallazgo que le queremos compartir y que está modificando nuestro trabajo es que de la

misma manera que el sistema inmunológico y en particular el sistema inmunológico de los

mamíferos humanos, responde a los virus y a las bacterias con la RI al parecer nuestro

sistema inmunológico responde con los mismos mecanismos a los estresores psicosociales

en particular a la interrupción de la estimulación social o soledad,(Domínguez, Porges, y

Carter, 2011; Cacioppo and Cacioppo, 2015) esto ha respaldado algunos avances en la

evaluación y manejo terapéutico de estos problemas. Este es uno de los hallazgos que ha

modificado nuestra forma de pensar y de los médicos con los que trabajamos -ya los

contagiamos, después veremos cómo lo rectificamos- en realidad nuestros colegas médicos

especialistas en dolor ahora están más preocupados por lo que estamos haciendo.

La conducta de enfermedad (CE) es una respuesta, es una parte de la RI, incluye los

cambios que se producen -un poco- para recuperar la homeostasis; pero lo que nos llama la

atención como psicólogos es que todos esos cambios o síntomas: la fatiga, el trastorno del

sueño, el estado de ánimo decaído, la anhedonia, etc., son a los que la psiquiatría les ha

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llamado depresión o Trastorno depresivo mayor; lo interesante es que están más relacionados

a los cambios en los niveles de RI que a otros factores causales. En este sentido

consideramos que estamos viviendo un verdadero periodo de transición; Thomas Kuhn

(2005) cuando hablo de la estructura de las revoluciones científicas menciono un periodo de

transición para referirse a que “una nueva verdad científica un paradigma no triunfa porque

haya convencido a sus oponentes y les haya hecho ver la luz sino más bien sino porque sus

oponentes finalmente mueren y una nueva generación vive más familiarizada con ella”, me

refiero a la generación presente, algunos no somos tan pacientes y más bien queremos

acelerar este periodo de transición. Una declaración relacionada con el impacto y secuelas

de este periodo de transición se publicó en el 2010 en la revista Science (Volume 330, issue

6011, página 1621) declarando: “el reconocimiento de que la inflamación es el mecanismo

patofisiológico primario en la enfermedad crónica, es uno de los mayores avances en el

conocimiento científico de la década”; este tipo de avances a veces llegan si tenemos suerte

en diez o quince años después al campo clínico; nosotros aspiramos a contribuir a que se

acelere un poco este intervalo en beneficio de nuestros pacientes. Por lo tanto, la concepción

sobre la RI está teniendo varios cambios destacando que “las infecciones causan inflamación

lo que contribuye a la limpieza de los patógenos y a la sobrevivencia del organismo” y

subrayo que: “El balance entre la intensidad y la resolución de una respuesta

inflamatoria es la clave para la adaptación del organismo” la resolución que es un

proceso base, se ha concebido como un proceso pasivo, auto-limitado de la RI es la clave

para la adaptación/sobrevivencia del organismo (Buckley, Gilroy, Serhan, Stockinger,

and Tak, 2013), aquí entramos los psicólogos; nosotros no somos biólogos ni inmunólogos

y lo que estamos explorando es en qué medida los factores psicológicos y en particular el

estrés psicosocial y específicamente la soledad pueden modificar el nivel de vulnerabilidad

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o de residencia de nuestros pacientes sobrevivientes de cáncer de mama este es el punto en

el que estamos, con el apoyo de equipos de investigadores como el de Neurociencias de la

UAM-I, esperamos que en un año podamos tener un reporte, una base de datos de los

cambios cronológicos del grupo con el que estamos trabajando y contar con suficientes “datos

duros” para documentar alguna respuestas sólidas al respecto.

Los protagonistas importantes de este nuevo paradigma son los mensajeros de la RI

las citocinas, citoquinas o citokinas*; porque tienen efectos centrales, las citocinas afectan

de manera importante y en general los niveles de dopamina y serotonina cambian nuestro

estado emocional y de ahí la aparición de la CE ; esto sugiere que las citocinas pueden influir

el procesamiento de la recompensas y promover el aumento o disminución de síntomas

depresivos, a través de la alteración de la actividad dopaminérgica y de los sistemas

serotonérgicos (Ikemoto, Panksepp,1999; Ressler, and Nemeroff, 2000).

*Se trata de un término que puede considerarse un neologismo generador de dudas en español. Considerando las normas

ortográficas, la opinión de los especialistas, las cualidades fonéticas, las analogías con modelos previos, su etimología, y la frecuencia de uso contemporáneo. El termino en ingles lymphokine se creó (Dumonde, 1969) para nombrar mediadores de la inmunidad celular de origen linfocitico que previamente recibían varios nombres. Cohen y sus colaboradores (1974) al

comprobarse que también los monocitos producían lymphokines, y los linfocitos monokines, propusieron el neologismo cytokines para referirse genéricamente a los mediadores celulares. El sufijo -kine- en inglés, se formó a partir del griego kin, que indica relación con el movimiento; utilizado frecuentemente en varios campos médicos en español como cin, por ejemplo: akinesia (acinesia), bradykinesia (bradicinecia), hyperkinetic syndrome (síndrome hipercinetico), o pharmacokinetics (farmacocinética). El problema se ha configurado cuando en el inglés (y otros idiomas de la vanguardia científica) usan la letra k con amplia libertad en comparación con el español, por ejemplo: chemokine, kinase, lymphokine, monokine y cytokine. En español según los expertos deberíamos inclinarnos por una sola modalidad para adaptar la partícula kin, que puede ser: <kin>, <quin>, o <cin>. Si nos inclinamos por usar siempre el griego kin como <cin>; en el campo

medico pueden generarse confusiones, por ejemplo: el aminoácido leucine (leucina) se puede confundir con la proteína bactericida extraída de los leucocitos polimorfonucleares que en inglés se llaman leukin (leucina). Los expertos (Navarro, 2000) recomiendan escribir siempre con c los vocablos médicos acuñados con la partícula de origen griego kin:

bradicinina, cinestecia, interleucina, linfocina, quimiocina, y por supuesto citocina.

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Hasta donde sabemos está documentado que la IL6 y la IL-6 1 Beta tienen relaciones

significativas con la CE, (Shattuck & Muehlenbein, 2016) la solidez de esta relación es

afectada por el número de parámetros, por el tipo de estímulo inmune que se utilice y la

inclusión de controles. Nosotros no somos tan sofisticados metodológicamente, pero estamos

estudiando algunos estímulos inmunes “ecológicamente significativos “como el apoyo social

y sus relaciones con el dolor social en personas vulnerables por el cáncer; la conducta de CE

es instigada por acciones de las citocinas proinflamatorias, el factor de necrosis tumoral alfa

y la IL-1 beta y 6 (Lasselin, et al., 2016). Nosotros estamos trabajando con las que son

liberadas como parte de la fase aguda en la CE que influye en cambios como: el letargo,

apetito disminuido, trastornos del sueño, etc., todos estos cambios a nosotros como

psicólogos nos interesan y por eso nos sentimos afines e involucrados con la CE y con la RI;

por los cambios emocionales, podemos entenderlos de otra manera. En las publicaciones que

hemos revisado hasta este momento, para fundamentar lo que estamos haciendo; de las tres

citocinas con mayor relación con la CE ha sido la IL-6 la que ha presentado el mayor efecto

de talla en meta análisis, la de “d” de Cohen (Mendieta, et al., 2016; Coe, et al , 2011;

Lasselin, et al 2016) es la más grande comparada con la proteína C reactiva y con el factor

de necrosis tumoral alfa que son muy utilizadas en el campo médico y que algunos colegas

médicos nos dicen ¿por qué mejor no miden esto?. Primero porque para nosotros son más

costosas, segundo porque hay que picar a los pacientes, hay que sacar sangre, y porque en

los meta-análisis que hemos revisados; la IL-6 ha resultado bastante más sensible para los

cambios que nos interesan.

Se ha utilizado un modelo de provocación de la RI que es el modelo de la endotoxina

con lipopolisacáridos en particular la Escherichia Coli que se ha estado trabajando con

modelos animales, y más recientemente con humanos; ustedes como especialistas conocerán

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seguramente algunos de estos estudios y en particular la Dra. Naomi Eisenberger de la

Universidad de California en Los Ángeles, (Moieni, Irwin, Jevtic, Breen, Eisenberger,

2015) ha estado investigando para demostrar como dosis muy pequeñas, micro dosis de

endotoxinas pueden modificar algunas de las habilidades sociales más sofisticadas que

tenemos los mamíferos humanos; por ejemplo, la habilidad para decidir si la persona

desconocida que está a un lado nuestro le confiamos, le platicamos un problema personal o

no, se lo platicamos es decir si le depositamos nuestra confianza, eso los mamíferos humanos

y en particular las mujeres lo hacen en microsegundos solo necesitan voltear unos segundos

a un lado no necesitan más, no necesitan tener el currículo vite de la persona que está a un

lado, no necesitan saber si es psicólogo para platicarle o no su problema de hoy en la mañana,

los hombres nos tardamos más; inoculando una dosis mínima de lipopolisacáridos se

modifica esa habilidad se cometen más errores lo que está relacionado con el efecto

inflamatorio.

Hay una parte importante de la relación entre la RI y el cáncer que ya tiene muchos

antecedentes; Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821-1902) desde 1873 hipotetizó que había un

posible vínculo entre la inflamación y el cáncer y en 1893 otro personaje médico William

Coley trato a pacientes con cáncer con toxinas inmuno-estimuladoras y la investigación en

esa ruta continua. Existe evidencia de que la mayor parte de los tratamientos anticancerígenos

están asociados con niveles elevados de inflamación en particular con la IL-6 y la IL-10, a

nosotros nos llama la atención esto y tratando de seguir la ruta del grupo de la Dra. Elisabeth

Vichaya (2015) estamos tratando de incursionar en la relación RI y cáncer en nuestro grupo

de pacientes sobrevivientes de cáncer de mama. Hay estudios (DeVon, et al., 2014;

Karshikoff, et al., 2015; Wegner, et al., 2014) que han demostrado las ventajas de trabajar

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con sobrevivientes de cáncer de mama y utilizar estos marcadores inflamatorios como

indicadores objetivos de los cambios, no solamente de la actividad tumoral sino también de

la actividad emocional. Los estudios que acaba de publicar nuestro colega el Dr. Charles

Raison (Janssen, et al., 2016) aplicaron un procedimiento que llamó elegantemente: “Whole

body hyperthermia” que no es otra cosa que el temascal, él diseño un temascal electrónico

muy exacto y cómodo donde instalo a pacientes deprimidos y los comparo con otro grupo

también con síntomas de depresión a lo largo de seis semanas y el único tratamiento fue

cambiar/elevar la temperatura corporal, esto ocurrió junto con otros cambios en la actividad

inflamatoria, a los pacientes del grupo control se les dio un procedimiento parecido pero

solo simulación. Estos resultados son interesantes porque ofrecen un respaldo sólido a lo que

hacemos.

Por lo tanto la RI puede modificarse con la actividad física, cualquier persona que

cambie su nivel de actividad física de un día para otro, bajara la actividad inflamatoria en

particular la IL-6, cambiara la actividad, el estado emocional y la temperatura periférica en

particular de las narinas en las personas que tienen más actividad física y en las personas que

tienen más apoyo social; esta evidencia la empezamos a recolectar hace tiempo ahora lo

hacemos con termografía. Mi colega el Dr. David Alberto Rodríguez Medina presenta

algunos resultados, nos interesa evaluar el impacto del apoyo social o la carencia de apoyo

social en la vulnerabilidad de nuestros pacientes que tienen DC y cáncer. Los modelos

experimentales ilustran, un procedimiento que usamos desde hace años que requiere escribir

en primera persona del singular sobre complicaciones con impacto emocional, ahora ya está

documentado que baja la RI escribir diariamente sobre tres situaciones que nos hagan sentir

gratitud al final de cada día, midiendo los niveles de la proteína “C” reactiva una semana

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antes y la miden 15 días después se observara una disminución, bajan más rápido que con

las dietas; esto se está aplicando en los hospitales, en el Hospital de New York los médicos

ya se dieron cuenta de eso y crearon un departamento donde lo único que se hace es apoyar

a los pacientes sentarse junto a ellos. Esta línea de trabajo lo ha dominado y perfeccionado

el Dr. Mario Carranza con sus estudiantes de Sinaloa, nada más los lleva a que se sienten

junto a sus pacientes, aunque son muy entusiastas con ganas de hacer algo por los pacientes,

son estudiantes de tercer o cuarto semestre que aún no han adquirido habilidades clínicas,

pero solo con sentarse a un lado contribuyen a producir efectos benéficos; el apoyo social es

muy poderoso. El Dr. Mario Carranza lo ha perfeccionado con nuestras pacientes

sobrevivientes de cáncer de mama, no solamente les platica sobre el apoyo social, sino que

les muestra cómo se crea una experiencia vivencial, es algo en lo que él es un experto.

Algunos de nuestros resultados lo que están representado es el impacto en la RI del nivel de

apoyo social percibido, no el que tengan realmente sino el apoyo social percibido y que va

de cero que es nada hasta mucho. Los niveles IL-6 en picogramos, en un grupo clínicamente

sano, presentan una correlación elevada en las personas que se sienten muy apoyadas;

obtienen un nivel de IL-6, totalmente diferente de las que no se sienten apoyadas; nuestras

pacientes sobrevivientes de cáncer de mama, algunas de ellas son sobrevivientes de más de

20 años después de su diagnóstico de cáncer obviamente presentan un proceso inflamatorio

sistémico también por los tratamientos anticancérigenos entonces la tendencia es totalmente

diferente vamos a poder tener la posibilidad en un tiempo de tener estos datos a lo largo de

cuatro o cinco años en IL-6 hasta ahora esto es nada más una medición. Otros grupos están

haciendo un trabajo más sofisticado para medir la RI la Dra. Mary W. Meaguer de la

Universidad de Texas usa una técnica muy avanzada de termografía para medir la

inflamación en el brazo y comparar como es la inflamación en una persona que fue víctima

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de abuso infantil, de violación infantil, ya como adultos con estas mediciones se puede ver

sin mucho problema quienes presentan una mayor RI; es más elevada, más intensa en las

personas que fueron víctimas de abuso que por ejemplo otra persona que no tuvo ningún

trauma comparada con otro caso que tuvo trauma y está recibiendo tratamiento psicológico,

el tratamiento psicológico le está sirviendo porque la inflamación en su brazo está bajando

el rojo. Estas son algunas de nuestras pacientes de la última colecta de saliva son grupales

me gusta esto porque no hay que tener tanta confianza en la tecnología que nos ofrece a todos

un lugar en internet aunque no tengamos un lugar en el mundo.

Proyecto UNAM-DGAPA-PAPIIT “IN304515” Biomarcadores (autonómicos e

inmunológicos) como indicadores del componente emocional en el dolor crónico

Lugar: Sala 1 y 2 planta baja del edificio A. Facultad de Psicología, en Ciudad Universitaria.

Fecha: 07 de junio del 2016.

Horario: 7:00 am a 13:00 pm.

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Asistentes:

Dr. Benjamín Domínguez (Coordinador General)

Biol. Ricardo Márquez (Supervisor en toma de muestras salivales)

Mtro. Gerardo Leija (Supervisor y análisis de muestras de IL6 salival)

Lic. Li Tepepa (Coordinadora/ayudante general)

Doctorante David A. Rodríguez Medina (Termografía y Evaluación Psicológica)

Ing. Irving Armando Cruz Albarrán (Termografía)

Psic. Carolina Carreño

Psic. Omar Chavarría

Psic. Sandra Vergara

Lic. Sara Pluma Verde

Psic. Cristina Reyes

Colaboradores provenientes de diversos escenarios (tres alumnos de la Carrera de

Psicología de la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, una Médico de la

Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo y una Mtra. Proveniente de la Escuela

de Medicina de la Universidad Autónoma de Sinaloa).

18 Pacientes provenientes del grupo de sobrevivientes de CaMa “Ave Fénix” del

Servicio de Oncología del C.M.N. “20 de noviembre” ISSSTE.

6 familiares (incluidos un menor de edad).

El día 7 de junio del 2016 se llevó a cabo la toma de muestras de saliva y termografías. La

sesión estuvo dirigida por el Dr. Benjamín Domínguez, el Biol. Ricardo Márquez, el Mtro.

Gerardo Leija, el Lic. Li Tepepa, el Doctorante David A. Rodríguez Medina, el Ing. Irving

Armando Cruz Albarrán y alumnos de la carrera de Psicología (tesistas, alumnos de UAEH,

etc.) quienes previamente fueron capacitados en el procedimiento para llevar a cabo las

actividades designadas con cada uno de los participantes en la toma de muestras de saliva y

termografías.

Además de la toma de muestras salivales se llevaron a cabo otras actividades en el siguiente

orden:

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1) Firma de Consentimiento informado; aplicación de cuestionario de información

general previo a la toma de muestras salivales y aplicación de Cuestionario breve

para la evaluación del dolor y escalas de regulación y expresión emocional: Se

llenó un consentimiento informado por parte de cada uno de los participantes, después

de firmar el consentimiento informado, contestaron el cuestionario de toma de

muestras salivales en el cual se le pregunta al participante sobre los medicamentos,

alimentos, aseos, etc. También, los pacientes contestaron un inventario que evalúa el

tipo de dolor y la intensidad, así como las repercusiones en la vida cotidiana a causa

de éste. Finalmente, las pacientes contestaron un instrumento que mide el grado en el

que suelen expresar o contener sus emociones con las personas de su entorno, así

como su forma de reaccionar controlar sus emociones.

2) Toma de muestra de saliva: Posteriormente se realizó la toma de muestra de saliva.

Ésta consistió en recibir el hisopo en su boca, con su saliva, los (las) participantes

tenían que humedecer el hisopo (contenido en los salivettes) que posteriormente se

introdujo nuevamente al salivette para su conservación, etiquetado y refrigerado, para

después ser trasportado al laboratorio de Neurociencias de la UAM-I donde se

analizaran por medio de la prueba de ELISA.

3) Toma de Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca: Después se llevaba a cabo el

registro de la VFC con el equipo de retroalimentación biológica portátil Em-Wave,

el cual midió una línea base durante 2 minutos.

4) Termografía: Finalmente, los pacientes fueron conducidos a otra sala para realizar

el procedimiento de termografía. Éste es un método sencillo de fisiología, mediante

el cual se detecta la emisión de rayos infrarrojos, es decir, el calor del cuerpo humano.

Esta técnica se realizó a través de una cámara termo gráfica que permite identificar si

en el cuerpo hay una inflamación o un cambio de temperatura, pues la evidencia

reporta que en los procesos de enfermedad se presenta inflamación y que tanto la

inflamación como cierta temperatura está relacionada con las emociones.

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Puntos pendientes:

Analizar los datos obtenidos en la muestra.

Incorporar los datos a la investigación.

Compartir los resultados a las y los participantes y dar retroalimentación acerca del

significado clínico de estos.

FOTO 1. Registro de variabilidad de la frecuencia cardiaca a paciente.

FOTO 2. Toma de muestras salivales.

Grupo de investigación clínica:” Mente-Cuerpo”

Facultad de Psicología, UNAM

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Existen algunos estudios con diseños controlados que documentan que una expresión

facial genera actividad autonómica. Por lo tanto su regulación podría tener un efecto en la

desactivación fisiológica que acompaña al dolor, toda vez que éste último es una experiencia

multidimensional: sensorial, afectiva, conductual y cognitiva. En imagenología, por ejemplo,

se sabe que la corteza prefrontal medial controla la actividad facial que se produce ante una

respuesta dolorosa (Karmann et al., 2016). Los pacientes con dolor crónico (D.C.) no activan

las mismas áreas cerebrales cuando evalúan su respuesta subjetiva de intensidad que cuando

la expresan con el rostro, en comparación con las personas sin dolor crónico, en las cuáles si

existe una relación tanto subjetiva con su autorreporte de dolor, su expresión facial y la

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actividad cerebral asociada al mismo (Vachon-Presseau et al., 2016). Esta discordancia da

pie a expresar facialmente el dolor de manera distinta entre un paciente con D.C. y una

persona sana. Cuando no se expresan estos estados afectivos y además un paciente con D.C.

no identifica lo que siente se le ubica en una condición de alexitimia, la incapacidad de

expresar e identificar emociones y sentimientos en uno mismo y en los demás. Se ha

documentado la prevalencia entre el nivel de alexitimia y el D.C. (Shibata et al., 2014)

indicando que quienes tienen mayor nivel de alexitimia también califican más alto su dolor,

siendo este un factor predisponente en la población clínicamente sana a experimentar el D.C

(Fig.1)

Una de las líneas de investigación es precisamente la evaluación biopsicosocial de

diversos factores asociados al dolor y la disminución de la alexitimia mediante el

entrenamiento en reconocimiento y expresión facial emocional. Algunos movimientos bien

Fig. 1. Prevalencia entre nivel de alexitimia y dolor crónico, su relación con la intensidad, ansiedad y depresión.

20

identificados en la expresión facial de cada emoción generan un tipo de actividad autonómica

y cuando se logra su regulación facial, puede disminuir parte de la activación simpática

presente durante un episodio de dolor. Considerando lo anterior en la atención de un paciente,

utilizamos una tecnología no invasiva capaz de detectar los cambios autonómicos del control

de la expresión facial mediante el uso de la termografía facial, la presión arterial y frecuencia

cardiaca, aunado a otras medidas auto reportadas psicológicas del dolor como: la intensidad

del mismo, el estado anímico, su actividad general, problemas de sueño, relaciones

interpersonales, cualidades por tipo de dolor, el diestrés psicosocial, el apoyo e

involucramiento social y la cognición asociada al D.C., además de la respuesta inflamatoria

mediante una muestra salival de IL-6. Toda esta evaluación cubre las dimensiones: afectiva,

cognitiva, conductual y fisiológica incluidos en el modelo biopsicosocial del dolor (Gatchel,

Peng, Peters, Fuchs, & Turk, 2007) (Fig. 2.).

Fig. 2. El modelo Biopsicosocial del dolor (Gatchel et al., 2007). La interacción de los aspectos biológicos, psicológicos y sociales del dolor.

21

De esta manera, en el estudio 1 elaboramos un perfil biopsicosocial del dolor

multidimensional sobre la intensidad, interferencia conductual, cognición, psicofisiológico y

afectivo que permita identificar las necesidades específicas de cada paciente para el manejo

terapéutico. Nuestros primeros resultados indican un efecto importante del apoyo social

como mediador de los niveles de dolor y alexitimia. De manera previa han habido estudios

controlados sobre la evaluación multiaxial del dolor (Kerns, Turk, & Rudy, 1985), sin

embargo, las medidas deben ser actualizadas conforme avanza la investigación básica,

aplicada y clínica. En la Fig.3 se presenta nuestro perfil biopsicosocial del dolor con los 5

ejes a considerar.

Para el estudio 2 de esta disertación doctoral diseñamos un programa de intervención

psicofisiológica integral con 4 estrategias, dos de las cuáles han probado sus efectos en la

intensidad y cognición del dolor (la respuesta de relajación y la psicoeducación del dolor).

Las otras 2 estrategias las sometimos a fase de prueba para la disminución de la alexitimia.

Con un diseño experimental, que en la investigación clínica se denomina: ensayo clínico

Fig. 3. El Perfil Biopsicosocial del Dolor. Sus dimensiones e instrumentos de evaluación.

22

aleatorizado de tratamiento cruzado (crossover), evaluamos un grupo de pacientes con D.C.

oncológico y benigno. El entrenamiento en reconocimiento y expresión facial fue grupal y

consideró las unidades de acción facial, propuestas por Ekman & Friesen en 2002 (citado en

Coan & Allen, 2007) en 3 sesiones. Se documentaron los efectos en la tensión de ciertas

Regiones de Interés Observadas (RIOs) (Ioannou, Gallese, & Merla, 2014) (Fig. 4) en el

rostro y cómo éstas se relacionan con la actividad autonómica desagradable, cambiando los

parámetros respiratorios.

Utilizamos un diseño experimental pre – post con grupo control. (Por ética el grupo

control recibió en un segundo momento la intervención psicológica propuesta, clasificando

al diseño experimental como diseño cruzado). El grupo control se formó de la aleatorización

de la muestra total; se evaluaron las equivalencias sociodemográficas y psicológicas

Fig. 4. Regiones de Interés Observables con la Termografía.

23

mostrando igualdad entre grupos para todas las variables de interés (p>.05) antes del

tratamiento (Fig. 5).

Para la evaluación psicofisiológica se utilizó el siguiente diseño experimental (Fig.6):

Fig. 5. Diagrama de flujo de participantes. Para el Perfil Biopsicosocial (parte superior N=38) y para el

diseño de intervención (parte inferior N=24)

Fig. 6. Diseño de evaluación psicofisiológica. Línea base; Tarea emocional: PFE = Paradigma de Facilitación

Emocional, Feel Test, EXP = Expresión Facial Emocional; Respiración Diafragmática.

24

El diseño incluyó 3 tareas emocionales: 1) el Paradigma de Facilitación Emocional,

que evalúa el sesgo atencional negativo mediante la discriminación de valencia de una

expresión facial emocional; 2) el FEEL Test, que evalúa la categoría emocional; y 3) La

expresión facial o facie voluntaria de videos en los que se muestras las unidades de acción

facial y se instruye al paciente para reproducir facialmente la emoción que muestra en el

video. Al inicio, se tomó la Presión Arterial (PA) y la muestra salival; posteriormente al

término de cada tarea se monitoreó la PA para evaluar los efectos autonómicos.

Resultados preliminares

Los resultados de las medidas autonómicas en la presión arterial media no hubieron

diferencias estadísticamente significativas (p>.05) por grupo, ni por momento de la medición

(pre –post) (p>.05) pero sí por tarea (p<.05): el análisis de medidas repetidas mostró que la

reproducción facial (facies) aumentó la presión arterial, y la relajación la disminuyó de

manera significativa, respecto a la línea base, y las tareas de discriminación de valencia y

categoría emocional (Fig. 7). En suma, aprender el control de la expresión facial puede influir

en la modulación de la activación autonómica que acompaña al dolor.

94

96

98

100

102

104

0 1 2 3 4 5 6

PRESION ARTERIAL MEDIA****

*

Fig. 7. Presión Arterial Media. Se encontraron diferencias entre tipo de tarea.

25

En el grupo experimental presentaron una menor frecuencia cardiaca en cada tarea,

excepto en su línea base, similar al grupo control; es decir, ambos grupos se activaron de

forma similar (no hubo efecto de la tarea en la frecuencia cardiaca) pero sí hay diferencias

significativas entre grupos en todo momento, lo que se traduce en una mayor respuesta

simpática en el grupo control

Los resultados de las medidas psicológicas mostraron que el grupo que recibió el

tratamiento disminuyó significativamente (p<.05) su puntaje de dolor máximo, mejoró su

estado anímico y diversión; además disminuyó la interferencia en la calidad del sueño, el

nivel de alexitimia, y en particular el factor de dificultades en la identificación de emociones

y sentimientos propios, además de los errores de reconocimiento facial, de manera particular

en la expresión de asco cuya neuroanatomía, neurofisiología y algunos de sus movimientos

Tabla 1. Diferencias entre grupos pre – post. El grupo experimental mostró mejorías al término del

tratamiento respecto al grupo control.

26

faciales es similar a la del dolor, aunque en diferente intensidad (Moya-Albiol, Herrero, &

Bernal, 2010; Kunz, Peter, Huster, & Lautenbacher, 2013). En el grupo control se fue

deteriorando el sueño, aumentó la depresión, el nivel máximo de dolor, la alexitimia y la

percepción de amenaza del D.C. Es decir, una intervención psicológica especializada en dolor

puede favorecer un menor deterioro (Tabla 1).

Sobre los resultados conductuales, el puntaje de errores de reconocimiento facial

emocional al inicio (pre) no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los

grupos (p>.05). Sin embargo, al término del entrenamiento en reconocimiento y producción

facial (post) si se observaron diferencias entre grupos (Fig. 8).

0

1

2

3

4

5

6

7

8

TOTAL TRISTEZA ENOJO MIEDO SORPRESA ASCO

Errores por Categoría Emocional (Post)

CONTROL EXPERIMENTAL

*

**

*p<.05**p<.01

Fig. 8. Diferencias entre grupos por Categoría Emocional en el Feel Test al

término del tratamiento.

27

Los resultados psicofisiológicos de termografía y respuesta inflamatoria están

pendientes en estos pacientes, pues necesitamos los valores de IL-6 en estos pacientes para

construir un algoritmo con el equipo de termografía que identifique niveles de respuesta

inflamatoria y la relación con los cambios de temperatura que permitan construir un modelo

matemático. Sin embargo, realizamos estudios previos en población oncológica. Se valoró el

mismo perfil biopsicosocial, y lo que se encontró en este perfil de grupo en particular es que

recurren a la alta supresión emocional y ello regula sus emociones negativas.

Del entrenamiento en reproducción facial emocional, esperamos resultados

comparables entre el tipo de dolor oncológico y no oncológico a nivel de termografía y el

por tipo de emoción. Los efectos termográficos de la expresión facial en el paciente con D.C.

oncológico, cuando se entrenó la reproducción facial, se observaron efectos estadísticamente

significativos en la barbilla, la punta de la nariz y la zona periorbital, así como los dedos de

las manos por cada tipo de emoción, incluyendo la relajación (Tablas 2 y 3).

28

Tablas 2 y 3. Efecto termográfico sobre las RIOs. Se muestra un efecto

estadísticamente significativo de la activación parasimpática al promover mayor calor

en las RIOs.

29

Referencias

Black, P. (2003). The inflammatory response is an integral part of the stress response: Implications for atherosclerosis,

insulin resistance, type II diabetes and metabolic syndrome X. Brain, Behavior, And Immunity, 17(5), 350-364.

http://dx.doi.org/10.1016/s0889-1591(03)00048-5 Buckley, C., Gilroy, D., Serhan, C., Stockinger, B., & Tak, P. (2012). The resolution of inflammation.Nat Rev

Immunol, 13(1), 59-66. http://dx.doi.org/10.1038/nri3362

Cacioppo, S. and Cacioppo, JT (2015). Why may allopregnanolone help alleviate loneliness? Medical Hypotheses

Volume 85, Issue 6, Pages 947–952. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.mehy.2015.09.004

Coan, J. & Allen, J. (2007). Handbook of emotion elicitation and assessment. Oxford: Oxford University Press.

Coe, C., Love, G., Karasawa, M., Kawakami, N., Kitayama, S., & Markus, H. et al. (2011). Population differences in

proinflammatory biology: Japanese have healthier profiles than Americans. Brain, Behavior, And

Immunity, 25(3), 494-502. http://dx.doi.org/10.1016/j.bbi.2010.11.013

Cohen, S., Ward, P.A. Bigazzi, P.E. (1974). Cell cooperation in cell-mediated immunity Mechanisms of cell-mediated

immunity, En: Mc Cluskey RT, Cohen, S. Directores. Mechanisms of cell-mediated immunity. Nueva York

Wiley, 1974; pp. 331-358. Colotla, V. & Dominguez, B. (1975). Behavioral technique and penile erection. Urology, 5(2), 289-290.

http://dx.doi.org/10.1016/0090-4295(75)90039-4

DeVon, H., Piano, M., Rosenfeld, A., & Hoppensteadt, D. (2014). The Association of Pain With Protein Inflammatory

Biomarkers. Nursing Research, 63(1), 51-62. http://dx.doi.org/10.1097/nnr.0000000000000013

Domínguez, TB., Porges, SW., y Carter, CS. (2011). Avances recientes en la teoría polivagal y el papel de la oxitocina

en la neurobiología de la monogamia. Enseñanza e Investigación en Psicología. Número Especial, pp. 1-51.

Dumonde, D.C., Wolstencroft, R.A., Panayi, G.S., Matthew, M., Morley, J., Howson, W.T. “Lymphokines”: non-

antibody mediators of cellular immunity generated by lymphocyte activation Nature, 224(5214), 38-42.

http://dx.doi.org/10.1038/224038a0

Figuras 10 y 11. Relación entre la respuesta inflamatoria y la temperatura de la nariz. Se discuten los

alcances encontrados.

30

Gatchel, R., Peng, Y., Peters, M., Fuchs, P., & Turk, D. (2007). The biopsychosocial approach to chronic pain: Scientific

advances and future directions. Psychological Bulletin, 133(4), 581-624. http://dx.doi.org/10.1037/0033-

2909.133.4.581

Haroon, E., Raison, C., & Miller, A. (2011). Psychoneuroimmunology Meets Neuropsychopharmacology: Translational

Implications of the Impact of Inflammation on Behavior.Neuropsychopharmacology, 37(1), 137-162.

http://dx.doi.org/10.1038/npp.2011.205

Ikemoto, S. & Panksepp, J. (1999). The role of nucleus accumbens dopamine in motivated behavior: a unifying

interpretation with special reference to reward-seeking. Brain Research Reviews, 31(1), 6-41.

http://dx.doi.org/10.1016/s0165-0173(99)00023-5 Ioannou, S., Gallese, V., & Merla, A. (2014). Thermal infrared imaging in psychophysiology: Potentialities and

limits. Psychophysiology, 51(10), 951-963. http://dx.doi.org/10.1111/psyp.12243

Janssen, C., Lowry, C., Mehl, M., Allen, J., Kelly, K., & Gartner, D. et al. (2016). Whole-Body Hyperthermia for the

Treatment of Major Depressive Disorder. JAMA Psychiatry.

http://dx.doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.1031

Karmann, A., Maihöfner, C., Lautenbacher, S., Sperling, W., Kornhuber, J., & Kunz, M. (2016). The Role of Prefrontal

Inhibition in Regulating Facial Expressions of Pain: A Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Study. The

Journal Of Pain, 17(3), 383-391. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpain.2015.12.002

Karshikoff, B., Lekander, M., Soop, A., Lindstedt, F., Ingvar, M., & Kosek, E. et al. (2015). Modality and sex differences

in pain sensitivity during human endotoxemia. Brain, Behavior, And Immunity, 46, 35-43.

http://dx.doi.org/10.1016/j.bbi.2014.11.014 Kerns, R., Turk, D., & Rudy, T. (1985). The West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory

(WHYMPI). Pain, 23(4), 345-356. http://dx.doi.org/10.1016/0304-3959(85)90004-1

Kuhn, Thomas S. (2005). La estructura de las revoluciones científicas. Fondo de Cultura Económica de España. ISBN

978-84-375-0579-4

Kunz, M., Peter, J., Huster, S., & Lautenbacher, S. (2013). Pain and Disgust: The Facial Signaling of Two Aversive

Bodily Experiences. Plos ONE, 8(12), e83277. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0083277

Lasselin, J., Elsenbruch, S., Lekander, M., Axelsson, J., Karshikoff, B., & Grigoleit, J. et al. (2016). Mood disturbance

during experimental endotoxemia: Predictors of state anxiety as a psychological component of sickness

behavior. Brain, Behavior, And Immunity. http://dx.doi.org/10.1016/j.bbi.2016.01.003

Main, C. (2016). Pain assessment in context. PAIN, 157(7), 1387-1399.

http://dx.doi.org/10.1097/j.pain.0000000000000457 Mendieta, D., la Cruz-Aguilera, D., Barrera-Villalpando, M., Becerril-Villanueva, E., Arreola, R., & Hernández-

Ferreira, E. et al. (2016). IL-8 and IL-6 primarily mediate the inflammatory response in fibromyalgia

patients. Journal Of Neuroimmunology, 290, 22-25. http://dx.doi.org/10.1016/j.jneuroim.2015.11.011

Michopoulos, V. & Jovanovic, T. (2015). Chronic inflammation: a new therapeutic target for post-traumatic stress

disorder?. The Lancet Psychiatry, 2(11), 954-955. http://dx.doi.org/10.1016/s2215-0366(15)00355-7

Moieni, M., Irwin, M., Jevtic, I., Breen, E., & Eisenberger, N. (2015). Inflammation impairs social cognitive processing:

A randomized controlled trial of endotoxin. Brain, Behavior, And Immunity, 48, 132-138.

http://dx.doi.org/10.1016/j.bbi.2015.03.002

Moya-Albiol, L., Herrero, N., & Bernal, C. (2010). Bases neuronales de la empatía. Neurología De La Conducta, 50(2),

89-100.

Norman, G., Berntson, G., & Cacioppo, J. (2014). Emotion, Somatovisceral Afference, and Autonomic

Regulation. Emotion Review, 6(2), 113-123. http://dx.doi.org/10.1177/1754073913512006 Navarro FA. Diccionario crítico de dudas inglés-español de medicina. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana, 2000.

Porges, S. (2001). The polyvagal theory: phylogenetic substrates of a social nervous system.International Journal Of

Psychophysiology, 42(2), 123-146. http://dx.doi.org/10.1016/s0167-8760(01)00162-3

Ressler, K. & Nemeroff, C. (2000). Role of serotonergic and noradrenergic systems in the pathophysiology of depression

and anxiety disorders. Depression And Anxiety, 12(S1), 2-19. http://dx.doi.org/10.1002/1520-6394(2000)12:1+<2::aid-da2>3.0.co;2-4

Serhan, C. (2014). Pro-resolving lipid mediators are leads for resolution physiology. Nature,510(7503), 92-101.

http://dx.doi.org/10.1038/nature13479

Shattuck, E. & Muehlenbein, M. (2016). Towards an integrative picture of human sickness behavior. Brain, Behavior,

And Immunity. http://dx.doi.org/10.1016/j.bbi.2016.05.002

Shibata, M., Ninomiya, T., Jensen, M., Anno, K., Yonemoto, K., & Makino, S. et al. (2014). Alexithymia Is Associated

with Greater Risk of Chronic Pain and Negative Affect and with Lower Life Satisfaction in a General

Population: The Hisayama Study. Plos ONE, 9(3), e90984. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0090984

31

Vichaya, E., Chiu, G., Krukowski, K., Lacourt, T., Kavelaars, A., & Dantzer, R. et al. (2015). Mechanisms of

chemotherapy-induced behavioral toxicities. Front. Neurosci., 9. http://dx.doi.org/10.3389/fnins.2015.00131

Vachon-Presseau, E., Roy, M., Woo, C., Kunz, M., Martel, M., & Sullivan, M. et al. (2016). Multiple faces of

pain. PAIN, 1. http://dx.doi.org/10.1097/j.pain.0000000000000587

Wegner, A., Elsenbruch, S., Maluck, J., Grigoleit, J., Engler, H., & Jäger, M. et al. (2014). Inflammation-induced

hyperalgesia: Effects of timing, dosage, and negative affect on somatic pain sensitivity in human experimental

endotoxemia. Brain, Behavior, And Immunity, 41, 46-54. http://dx.doi.org/10.1016/j.bbi.2014.05.001