Ressonância magnética do tórax na avaliação dos pacientesoncológicos: estado da arte*
Magnetic resonance imaging of the chest in the evaluation of cancer patients: state of the art
Guimaraes MD, Hochhegger B, Koenigkam-Santos M, Santana PRP, Sousa Júnior AS, Souza LS, Marchiori E. Ressonância magnética do tórax naavaliação dos pacientes oncológicos: estado da arte. Radiol Bras. 2015 Jan/Fev;48(1):33–42.
Resumo
Abstract
A ressonância magnética (RM) possui diversas vantagens na avaliação de pacientes oncológicos portadores de lesões torácicas, sejamelas lesões de parede, pleurais, pulmonares, mediastinais, esofagianas, cardíacas ou linfonodais. É uma ferramenta bastante útil nomanejo destes pacientes, seja no diagnóstico, no estadiamento, no planejamento cirúrgico, na avaliação de resposta ou no seguimento.No presente artigo os autores contextualizam a importância da RM na avaliação das lesões torácicas de pacientes oncológicos. Por setratar de um equipamento disponibilizado universalmente, sem os riscos da irradiação ionizante, com elevada resolução de contraste eespacial, aliada a novas técnicas como a cine-RM, a perfusão e a difusão, a RM pode atuar como uma ferramenta alternativa, econo-micamente viável, e com performance comparável ou complementar aos métodos radiológicos convencionais como a radiografia sim-ples, a tomografia computadorizada e a PET/CT na avaliação dos pacientes portadores de neoplasias torácicas.
Magnetic resonance imaging (MRI) has several advantages in the evaluation of cancer patients with thoracic lesions, including involvementof the chest wall, pleura, lungs, mediastinum, esophagus and heart. It is a quite useful tool in the diagnosis, staging, surgical planning,treatment response evaluation and follow-up of these patients. In the present review, the authors contextualize the relevance of MRI inthe evaluation of thoracic lesions in cancer patients. Considering that MRI is a widely available method with high contrast and spatialresolution and without the risks associated with the use of ionizing radiation, its use combined with new techniques such as cine-MRI andfunctional methods such as perfusion- and diffusion-weighted imaging may be useful as an alternative tool with performance comparableor complementary to conventional radiological methods such as radiography, computed tomography and PET/CT imaging in the evaluationof patients with thoracic neoplasias.
Keywords: Magnetic resonance imaging; Diffusion-weighted imaging; Chest; Thoracic lesions; Oncology.
* Trabalho realizado no Departamento de Imagem do A.C.Camargo Cancer Cen-
ter, São Paulo, SP, Brasil.
1. Doutor, Especialista em Medicina Interna, Médico Radiologista Responsável
pelos Setores de Imagem Torácica do Hospital Heliópolis e do A.C.Camargo Cancer
Center, São Paulo, SP, Brasil.
2. Doutor, Professor Adjunto da Universidade Federal de Ciências da Saúde de
Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brasil.
3. Doutor, Médico Radiologista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medi-
cina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto,
SP, Brasil.
4. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem
(CBR), Médico Radiologista Torácico da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São
Paulo, SP, Brasil.
5. Livre-docente, Professor Orientador da Pós-Graduação da Faculdade de
Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), São José do Rio Preto, SP, Brasil.
6. Médica Radiologista da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto
(Famerp), São José do Rio Preto, SP, Brasil.
7. Doutor, Coordenador Adjunto do Curso de Pós-Graduação da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
nóstica, o paciente portador de neoplasia torácica malignadeve ser submetido a uma avaliação adequada com o objetivode classificar corretamente a doença e, consequentemente,receber a opção terapêutica mais apropriada(3). Um númerosignificativo dos pacientes oncológicos apresenta doença ma-ligna avançada, reduzindo as chances de sucesso terapêuticona época do diagnóstico. Os pacientes com doença avançadadevem ser poupados de tratamentos invasivos e que tragampouco benefício. Porém, os pacientes com doença localizadadevem ser submetidos a tratamentos que ofereçam reais pos-sibilidades de cura(4,5). Portanto, é fundamental que as ferra-mentas de diagnóstico por imagem sejam capazes de forne-cer informações precisas sobre a localização do tumor, quan-tidade de lesões, extensão tumoral, atividade da doença e,se possível, informações sobre biomarcadores(6). Atualmente,o conjunto destas informações é indispensável para o manejomais apropriado dos pacientes oncológicos, incluindo osportadores de neoplasias torácicas malignas(6,7).
Marcos Duarte Guimaraes1, Bruno Hochhegger2, Marcel Koenigkam Santos3, Pablo Rydz Pinheiro Santana4,
Arthur Soares Sousa Júnior5, Luciana Soares Souza6, Edson Marchiori7
http://dx.doi.org/10.1590/0100-3984.2013.1921
INTRODUÇÃO
A incidência das neoplasias vem progredindo universal-mente e hoje o câncer é uma das principais causas de mortenatural no mundo(1). As neoplasias torácicas, sejam elas pri-márias ou metastáticas, representam parcela significativa dosóbitos provocados pelo câncer(2). Após a confirmação diag-
Endereço para correspondência: Dr. Marcos Duarte Guimaraes. Rua Paulo Oro-
zimbo, 726, Aclimação. São Paulo, SP, Brasil, 01535-001. E-mail: marcosduarte500
@yahoo.com.br.
Recebido para publicação em 13/9/2013. Aceito, após revisão, em 7/2/2014.
Guimaraes MD et al. / RM do tórax na avaliação dos pacientes oncológicos
Radiol Bras. 2015 Jan/Fev;48(1):33–4234
A ressonância magnética (RM) se desenvolveu signifi-cativamente e se popularizou ao longo dos últimos 25 anos(8).É um método de imagem disponível em diversos centrosespecializados e não especializados e vem sendo cada vezmais empregado na avaliação das lesões torácicas malignaspor apresentar diversas vantagens. É capaz de fornecer ima-gens com elevada resolução de contraste e espacial, facili-tando a reconhecimento dos planos anatômicos e a identifi-cação de anormalidades(9). A aquisição de imagens multi-planares e o recurso da reconstrução tridimensional possi-bilitam uma avaliação abrangente do tórax, contribuindo deforma decisiva para o planejamento terapêutico. Aliado a isto,destaca-se o fato de ser uma ferramenta isenta dos riscos dairradiação ionizante(10,11). Portanto, quando bem indicada,a RM pode atuar como ferramenta complementar ou alter-nativa na avaliação das neoplasias torácicas, com performance
comparável aos métodos de diagnóstico por imagem con-vencionais como a cintilografia óssea, a tomografia compu-tadorizada (TC) e a PET/CT(12).
O presente artigo de revisão tem como finalidade abor-dar aspectos relevantes da RM na avaliação de pacientes por-tadores de neoplasias torácicas malignas, sejam elas primá-rias ou secundárias. Serão apresentados e discutidos os re-centes avanços em oncologia, a questão da radiação ionizante,os aspectos técnicos, as indicações e as limitações destemétodo.
AVANÇOS EM ONCOLOGIA
As características biológicas das neoplasias influenciamo espectro de sua apresentação(13). Existem lesões torácicasmalignas que apresentam comportamento biológico benigno,indolente ou de baixa agressividade, sem a ocorrência demanifestações clínicas. Neste contexto, as alterações morfo-lógicas costumam ser de difícil reconhecimento, podempassar despercebidas ou serem identificadas de forma inci-dental, sobretudo quando a neoplasia se encontra em está-dio inicial, com nenhum ou com poucos sintomas. Por ou-tro lado, existem lesões torácicas malignas com sinais evi-dentes de destruição, com enorme potencial de dissemina-ção e frequentemente associadas a manifestações clínicascomo astenia, dor e perda de peso. Habitualmente, estaslesões apresentam comportamento biológico agressivo, fa-cilitando o reconhecimento das alterações morfológicas e dosórgãos comprometidos(14).
Os métodos funcionais de imagem costumam detectarsinais de atividade de doença em um momento que antecedeas manifestações morfológicas(15). Com o desenvolvimentoe a popularização da PET/CT, as ferramentas funcionaisganharam maior destaque nos últimos anos(16). Por meiodeste método, foi possível o reconhecimento de regiões comavidez ao consumo de moléculas da glicose e seus análogos,como a fluordeoxiglicose (18-FDG) (Figura 1)(17). Estasáreas podem corresponder a sítios de comprometimentotumoral, e quando analisadas em conjunto com métodosmorfológicos convencionais, como a TC ou a RM, obtém-
se uma avaliação mais detalhada, melhorando a qualidadeda informação e o manejo destes pacientes(18–20).
Nos últimos anos houve um desenvolvimento significa-tivo dos métodos propedêuticos torácicos invasivos, mini-mante invasivos e não invasivos(21). A evolução de técnicascomo a broncoscopia, videotoracoscopia, mediastinoscopia,ultrassonografia endoscópica endobrônquica e dos procedi-mentos transtorácicos guiados por métodos de imagemmelhoraram significativamente a avaliação dos pacientesportadores de neoplasias torácicas(22). Houve também im-portante avanço no manejo terapêutico locorregional e sis-têmico desses pacientes, mediante o aprimoramento das téc-nicas de radioterapia e o advento de novas drogas quimiote-rápicas, com impacto na qualidade de vida e aumento dastaxas de sobrevida deles(21).
Vivenciamos a era da terapia personalizada, conhecidatambém como terapia alvo, baseada no tratamento indivi-dual(23). Atualmente, a análise exclusiva do tipo histológiconão é suficiente para o manejo oncológico mais apropriado.Cada paciente e cada lesão apresentam as suas próprias ca-racterísticas, a sua identidade. É necessária a análise con-junta destes elementos para determinar a opção terapêuticamais adequada(24). Passamos de uma era terapêutica predo-minantemente morfológica, fundamentada no tipo histoló-gico e morte celular, para uma era terapêutica predominan-temente molecular, fundamentada nos aspectos funcionais,perfil de biomarcadores e interrupção da proliferação celu-lar(23,24).
O avanço terapêutico foi acompanhado pelo surgimentode novas tecnologias de diagnóstico por imagem(25). Houveuma evolução significativa da RM com base no desenvolvi-mento dos equipamentos de alto campo, novos hardwares esoftwares, técnicas paralelas ultrarrápidas, sincronização dosmovimentos respiratórios e cardíacos e de novas sequênciasdinâmicas e funcionais, possibilitando um salto significativona qualidade das imagens fornecidas(9). Este ganho de qua-lidade representou uma evolução na performance diagnós-tica, proporcionando uma avaliação mais adequada das le-
Figura 1. Paciente do sexo feminino, 64 anos, com diagnóstico de adenocarci-noma pulmonar no lobo superior direito. Observa-se intensa captação (hipersinal)do radiofármaco FDG na lesão pulmonar direita e nos linfonodos contralateraispara-aórticos, estes últimos com valor padrão de captação (SUV) de 5,1, confi-gurando estadiamento clínico linfonodal N3.
Guimaraes MD et al. / RM do tórax na avaliação dos pacientes oncológicos
Radiol Bras. 2015 Jan/Fev;48(1):33–42 35
sões torácicas, bem diferente do que ocorria no passado(8,9).A avaliação dos parâmetros morfológicos tradicionais, comotamanho, forma, contornos e relação com estruturas adjacen-tes, evoluiu significativamente, melhorando o planejamentoterapêutico(6). O advento de parâmetros dinâmicos como acine-RM trouxe novas informações a respeito de infiltraçõesde parede torácica, de estruturas mediastinais e vasculares,fortalecendo os critérios de ressecabilidade durante o plane-jamento terapêutico(26). Por outro lado, o advento de parâ-metros metabólicos e funcionais, como a perfusão e a difu-são, foi capaz de acrescentar informações relevantes relacio-nadas à atividade tumoral, podendo tais parâmetros seremempregados em diferentes etapas do manejo oncológico,como o diagnóstico, a avaliação de resposta terapêutica e oseguimento pós-terapêutico(27).
RADIAÇÃO IONIZANTE
Vários trabalhos na literatura estudaram os riscos daexposição à radiação ionizante empregada por diferentesmétodos de diagnóstico por imagem(28–30). Esses estudosdemonstraram grande variação na dose acumulada, depen-dendo da frequência e da intensidade da exposição. Identifi-cou-se também a necessidade de redução da dose aos meno-res níveis possíveis sem causar prejuízo na avaliação e inter-pretação dos métodos de imagem, segundo o princípio ALARA(as low as reasonably achievable)(29,30). Considerando-sepacientes pediátricos, jovens e gestantes, esta preocupaçãodeve ser destacada por causa dos riscos do efeito acumulativoda radiação ionizante(30,31). Esses riscos são maiores quantomais sensível for o tecido biológico exposto e quanto maiorfor a frequência e a intensidade da exposição(28). O acúmulode radiação ao longo da vida será maior quanto mais preco-cemente o indivíduo for exposto. A possibilidade do desen-volvimento de um segundo tumor primário, como leucemiaou tumor cerebral decorrente de uma exposição precoce einadvertida, não é desprezível, sobretudo nos pacientes pe-diátricos, que estão em fase de desenvolvimento(31–33). Por-tanto, esforços no sentido de reduzir ao mínimo a exposiçãoà radiação ionizante sem prejuízo na qualidade dos examessão o objetivo primordial de quem trabalha com métodosde imagem(34). Isto pode ser conseguido com a utilizaçãode softwares disponíveis comercialmente, confeccionados es-pecificamente para redução de dose. Ou, simplesmente, pelaadequação dos parâmetros técnicos, otimização do númerode cortes e sequências, e redução da kV e da mAs(34). Outrapossibilidade é a utilização de ferramentas diagnósticas isentasdo risco da radiação ionizante, como a RM, por exemplo, nolugar dos métodos radiológicos convencionais(11). É impor-tante destacar que os recentes avanços da RM propiciaram oadvento de biomarcadores radiológicos que, quando empre-gados de forma apropriada, contribuem decisivamente parao diagnóstico, estadiamento e predição de resposta terapêu-tica. A depender da indicação clínica ou da etapa do manejooncológico, os métodos radiológicos convencionais emisso-res de radiação ionizante podem ser substituídos ou com-
plementados pela RM, o que contribui para a redução dosriscos da radiação(11).
ASPECTOS TÉCNICOS
Os exames devem ser preferencialmente realizados como paciente na posição supina, em aparelhos de pelo menos1,5 tesla, com bobina de corpo, poder de gradiente máximode 33 mT/m e taxa de pulso de 160 mT/m/s(9). As imagensdevem ser adquiridas preferencialmente em apneia ou com opaciente mantendo respiração calma, especialmente quandosão realizadas sequências mais longas(9,10). Em pacientespouco colaborativos, agitados, claustrofóbicos ou crianças,recomenda-se a realização do exame de RM sob sedação ouanestesia. O tempo de exame costuma variar entre 15 e 30minutos. As técnicas funcionais e o emprego do meio decontraste intravenoso costumam ser os responsáveis peloaumento no tempo de exame(9,10).
Para minimizar os artefatos causados pelos movimen-tos respiratórios devem ser realizadas aquisições de sequên-cias ultrarrápidas por meio de imagens ecoplanares (EPI)ou turbo-FLASH, evitando, assim, interferências durante areconstrução das imagens. Estas técnicas são muito rápidase conseguem adquirir imagens em 50 ms, promovendo lite-ralmente um “congelamento” do movimento fisiológico,sendo amplamente utilizadas nas sequências de imagens dedifusão. Este cuidado técnico tem como finalidade evitar queos artefatos de movimentação comprometam a qualidade dosexames a serem analisados(6,9,10,35).
Protocolo
A depender do fabricante e dos softwares disponíveis, doobjetivo do estudo e da localização da lesão, diferentes tiposde sequências podem ser realizadas e adquiridas em diferen-tes planos(6,9). É recomendável realizar sequências T1 em fase
e fora de fase e com técnica de supressão de gordura. A de-pender da indicação do estudo, esta sequência pode ser rea-lizada também após a administração de contraste paramag-nético. As sequências ponderadas em T2 devem ser realiza-das de rotina, com e sem a supressão do sinal de gordura(10).A análise conjunta dessas sequências permite um contrastemaior entre as estruturas anatômicas normais e as áreas com-prometidas pelo tumor, elevando o grau de confiança dométodo(9,10,35). O advento de novas técnicas morfológicas efuncionais também contribuiu significativamente para omanejo adequado dos pacientes oncológicos. Técnicas comoa difusão, a perfusão e a cine-RM vêm ampliando o uso daRM na avaliação das lesões torácicas malignas(26,36–38). Elaspodem ser indicadas a depender da localização da lesão, daextensão da doença, das opções terapêuticas disponíveis, assimcomo na avaliação de resposta terapêutica e detecção de re-cidivas após o término do tratamento(7,24,27).
Difusão
A sequência de difusão permite avaliar aspectos biomo-leculares do comportamento tumoral, à semelhança do que
Guimaraes MD et al. / RM do tórax na avaliação dos pacientes oncológicos
Radiol Bras. 2015 Jan/Fev;48(1):33–4236
ocorre com a PET/CT, por intermédio de parâmetros qua-litativos e quantitativos(39,40). Os critérios utilizados paraclassificar as lesões como malignas ou benignas habitualmenteutilizados nesta sequência são dois: o critério qualitativo,relacionado à intensidade do sinal (brilho), e o critério quan-titativo, definido pelo valor absoluto do coeficiente aparentede difusão (ADC) no interior da lesão(41,42). Com base nestascaracterísticas é possível estimar a celularidade da lesão eindicar se este parâmetro favorece o diagnóstico de benigni-dade ou de malignidade. As lesões benignas geralmente nãocostumam apresentar sinal de restrição à difusão das molé-culas de água e, consequentemente, apresentam baixo sinalnesta sequência e níveis de ADC superiores a 1,0 × 10–3
mm2/s (Figura 2). Por outro lado, as neoplasias malignasgeralmente apresentam sinal de restrição à difusão das mo-
léculas de água secundária a proliferação celular, ocorrendogeralmente aumento do sinal na imagem de difusão e níveisde ADC inferiores a 1,0 × 10–3 mm2/s (Figura 3)(39–42). Ocálculo do ADC é realizado por análise de regressão lineardo log natural da intensidade de sinal versus o fator de gra-diente, de acordo com a seguinte equação:
ADC = – (In (Sh/Si)) / (bh – bi)
onde: Sh e Si são as intensidades de sinais na região de in-teresse obtidas pela diferença entre dois fatores de gradien-tes (bh e bi); o fator de gradiente máximo (bh) no valor de600 s/mm2 e o fator de gradiente mínimo (bi) no valor de00 s/mm2 são valores habitualmente suficientes para umestudo adequado de difusão das doenças oncológicas do tó-rax(9,10,40–42).
Figura 2. Paciente do sexo feminino, 23 anos, portadora de neurofibromatose, apresentando lesão paravertebral esquerda em amplo contato com o forame neural.Em A, nota-se elevado sinal na imagem ponderada em difusão (seta). Em B, observa-se a mesma lesão (seta) no exame de mapa de ADC, apresentando valoresmaiores que 1 mm2/s (não demonstrado), denotando menor celularidade e pouca restrição à movimentação das moléculas de água. Esta lesão foi considerada comode baixa agressividade, provável schwannoma, corroborado pelos achados das demais sequências. Por se tratar de paciente jovem e a lesão apresentar aspecto debenignidade/baixa agressividade, optou-se por se realizar o seguimento semestral das lesões por meio da RM.
Figura 3. Paciente do sexo masculino, 54 anos, portadorde adenocarcinoma de cólon evoluindo com massa pulmo-nar suspeita para metástase. O exame de RM de tórax mostramassa sólida no lobo superior direito. Em A, a massa apre-senta hiperintensidade heterogênea (seta) do sinal na se-quência de difusão. Em B, no mapa de ADC observa-se nointerior da lesão (seta) valores menores que 1 mm2/s, deno-tando elevada celularidade e restrição à movimentação dasmoléculas de água, suspeita para malignidade. A massa foibiopsiada, sendo confirmado o diagnóstico de metástase.
Guimaraes MD et al. / RM do tórax na avaliação dos pacientes oncológicos
Radiol Bras. 2015 Jan/Fev;48(1):33–42 37
As imagens são analisadas para definição das áreas deinteresse e submetidas ao estudo da difusão com base emcritérios adotados. A intensidade do sinal e o valor do ADCem mm2/s das lesões devem ser analisados levando em con-sideração a localização, o tamanho das lesões e as áreas detumor viável, mediante seleção de regiões de interesse (ROIs)de acordo com a interpretação das imagens obtidas pelo ra-diologista que interpreta o exame. Sempre deve ser escolhidaa ROI mais representativa da lesão, excluindo-se áreas de ne-crose, calcificações, material gasoso ou áreas que soframinterferência de algum tipo de volume parcial adjacente àlesão(40–42).
As imagens devem ser arquivadas utilizando sistemadigital e transferidas para a estação de trabalho. A sequênciade difusão deve ser pós-processada utilizando softwares dis-poníveis comercialmente, com o objetivo de se obter os mapasde ADC. Os mapas de ADC podem ser representados portonalidades de cores como, por exemplo, o preto e o branco.Se for esta a opção selecionada, habitualmente a cor pretarepresenta difusão restrita e a cor branca representa ausên-cia de restrição. O mesmo acontece para as demais cores.
Perfusão
A sequência de perfusão oferece a possibilidade de ava-liar a perfusão do leito vascular pulmonar por imagens de ecode gradiente ponderadas em T1 mediante aquisições ultrarrá-pidas durante a injeção de meio de contraste paramagnético(quelatos de gadolínio)(37,43). Isto permite a visualização dofluxo sanguíneo regional, com a possibilidade de várias for-mas de quantificação deste fluxo. As sequências tridimensio-nais após o uso de contraste intravenoso possibilitam a carac-terização de vasos de diferentes calibres, podendo ser empre-gadas na avaliação da perfusão pulmonar(38,44). Vários estu-
dos já demonstraram a viabilidade desta técnica para avalia-ção dos processos normais e patológicos. Esta técnica temsido usada no tórax para avaliar perfusão de maneira subje-tiva, principalmente no estudo da embolia pulmonar e fi-brose cística(44–46). Tecidos com alta vascularização e altapermeabilidade capilar, ou seja, suspeitos de malignidade,tendem a se opacificar pelo contraste de forma intensa e pre-coce em comparação com tecidos que têm poucos vasos e quese relacionam mais frequentemente com lesões de menoragressividade(45,46). Com esta técnica, lesões tumorais po-dem ser avaliadas qualitativamente pelas curvas de intensi-dade de sinal em relação ao tempo e quantitativamente calcu-lando-se o valor numérico da curva em porcentagem de au-mento de sinal por minuto. É possível estimar o padrão deangiogênese tumoral considerando o tempo que o contrastelevou para percorrer a lesão nesta sequência. O padrão decurvas de realce e perfusão fornece informações relevantessobre o comportamento biológico do tumor (Figura 4)(44–46).
Cine-RM
A cine-RM advém dos estudos para avaliação cardíaca enada mais é do que uma avaliação dinâmica do tórax levandoem conta os movimentos respiratórios e cardíacos. As ima-gens podem ser obtidas por meio da sincronização dos mo-vimentos cardíacos e respiratórios(25). Esta técnica possibi-lita o estudo dos grandes vasos com enorme propriedade,permitindo a avaliação dinâmica do fluxo vascular, sobre-tudo na aorta, artérias supra-aórticas, artérias pulmonares eseus principais ramos, veia cava superior e veias braquioce-fálicas. A cine-RM acrescenta acurácia diagnóstica na predi-ção de invasão da parede torácica, de estruturas broncovas-culares hilares e de estruturas mediastinais quando da pre-sença de neoplasias torácicas (Figura 5)(26,47).
Figura 4. Paciente do sexo masculino, 75 anos, portador de doença pulmonar obstrutiva crônica com antecedente de ressecção de câncer de pulmão há dois anos.Atualmente encontra-se com suspeita de recidiva. Em A, RM T2 fatsat foi capaz de distinguir a massa central à esquerda (seta longa) da área de pneumonite pós-obstrutiva (setas curtas). Em B, a sequência de perfusão pulmonar mostra ausência de perfusão no pulmão esquerdo remanescente.
Guimaraes MD et al. / RM do tórax na avaliação dos pacientes oncológicos
Radiol Bras. 2015 Jan/Fev;48(1):33–4238
INDICAÇÕES
Uma variedade de lesões tumorais pode acometer o tó-rax, desde os tumores de origem epitelial, como os carcino-mas de mama, pulmão, traqueia, esôfago, timo, carcinomasembrionários e de células germinativas, até tumores de ori-gem mesenquimal, incluindo os lipossarcomas, osteossar-comas, leiomiossarcomas e linfomas(15,35,36,40,41,43,48,49). Otórax também é sítio frequente de implantes metastáticos detumores originalmente primários ou de tumores extratorá-cicos, seja por disseminação linfática, hematogênica ou porcontiguidade(40–42).
A RM permite uma avaliação adequada do tórax, po-dendo ser empregada para avaliação de lesões de diferentesestruturas anatômicas, sobretudo incluindo lesões de paredetorácica (Figura 6), coluna vertebral (Figura 7), pleura, pa-rênquima pulmonar (Figura 3), mediastino (Figura 8), co-ração (Figura 7), esôfago (Figura 9) e linfonodos (Figura 9).A avaliação de estruturas comprometidas por lesões neoplá-
Figura 5. Paciente do sexo masculino, 22 anos, com tumor maligno de células germinativas não seminomatoso. Em A e B, observa-se massa mediastinal anteriorheterogênea com áreas de necrose estendendo-se para o átrio direito e veia cava superior, com sinais de invasão dessas estruturas (setas), contraindicando aressecção cirúrgica. Foi realizado estudo complementar com cine-RM, que confirmou a fixação/infiltração da veia cava superior e do átrio direito pela massa.
Figura 7. Paciente do sexo masculino, 71anos, portador de carcinoma espinocelulardo pulmão. Em A, TC de tórax mostra lesãolítica com componente de partes moles nohemicorpo vertebral esquerdo (seta) de vér-tebra torácica inferior. Em B, observa-se fu-são de imagem anatômica ponderada emT2 de fundo, sobreposta pela sequência dedifusão, evidenciando marcante hipersinalna lesão vertebral torácica (seta longa) etambém na parede anterior do ventrículodireito (seta curta), compatíveis com áreasde intensa celularidade, sugestivas de ma-lignidade.
Figura 6. Paciente de 49 anos, portador de neoplasia renal evoluindo com dortorácica bilateral. Exame de RM ponderada na sequência T1 com supressão degordura demonstra lesões costais com intensidade de sinal de partes moles eintenso realce pelo meio de contraste paramagnético (setas), suspeitas parametástases. O diagnóstico foi confirmado, posteriormente, por estudo histopato-lógico.
Guimaraes MD et al. / RM do tórax na avaliação dos pacientes oncológicos
Radiol Bras. 2015 Jan/Fev;48(1):33–42 39
Figura 9. Paciente do sexo masculino, 71 anos, etilista e tabagista de longadata, desenvolveu um carcinoma espinocelular de esôfago. Nesta figura houve afusão da imagem anatômica de fundo ponderada em T2 com a imagem prove-niente da sequência de difusão. Observar que a lesão expansiva esofagiana (seta)e a linfonodomegalia paratraqueal esquerda (asterisco) apresentam hipersinal nasequência de difusão, compatíveis com elevada celularidade. O diagnóstico demalignidade foi confirmado, posteriormente, por estudo histopatológico.
sicas, suas relações anatômicas e características morfológi-cas e funcionais podem ser determinadas em diversas etapasdo manejo oncológico, seja no diagnóstico, na orientaçãode biópsia (Figura 10), no estadiamento locorregional, noplanejamento terapêutico clínico, cirúrgico ou radioterápico(Figura 11), na avaliação de resposta terapêutica (Figura12), ou no seguimento pós-terapêutico(40–42).
Os pacientes portadores de lesão torácica maligna de-vem ser submetidos a uma avaliação detalhada pelos méto-
dos de imagem. A RM evoluiu muito nos últimos anos equando bem indicada tem demonstrado ser uma opção pro-missora, bastante atraente, sendo capaz de melhorar a per-
formance da avaliação oncológica, contribuindo para umaconduta mais apropriada.
LIMITAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
Os significativos avanços obtidos nos últimos anos fize-ram com que a RM fornecesse imagens de excelente quali-dade na avaliação do parênquima pulmonar, mesmo noscasos de doenças infecciosas, inflamatórias e pneumopatiasintersticiais, frequentemente comparáveis às imagens daTC(50). Tais avanços contribuíram para o diagnóstico dife-rencial, detecção de achados secundários e de comorbida-des, quando da avaliação de neoplasias torácicas(50).
Entretanto, algumas limitações ainda são obstáculos parauma maior popularização deste método e precisam ser desta-cadas. Em relação ao equipamento, é necessário o empregode alto campo, com pelo menos 1,5 tesla, incluindo softwares
modernos e bobinas adequadas, o que eleva significativamenteos custos do exame. O tempo de exame é outro fator limi-tante, que costuma ser realizado em torno de 15 minutos,podendo ultrapassar os 30 minutos quando da utilização detécnicas funcionais e do emprego do meio de contraste in-travenoso(9,10). Ou seja, um tempo muito maior que o tempodespendido no exame de TC. Tratando-se de pacientes ido-sos, gravemente enfermos, portadores de alterações ósseasdegenerativas, portadores de bronquite ou enfisema e nostossidores crônicos, existe uma dificuldade natural de elesse manterem em repouso absoluto, em posição supina pormuitos minutos, ou de obedecerem a certos comandos res-piratórios. Também existe a questão da claustrofobia, emque o paciente não consegue adentrar ou permanecer por
Figura 8. Paciente do sexo feminino, 21 anos, com volumosa lesão expansiva mediastinal anterior. Em A, imagem ponderada em T2, a lesão (setas) apresentacontornos regulares, bordas bem definidas e com sinal discretamente elevado, finamente heterogêneo, nesta sequência. Houve aumento do sinal de forma homogê-nea, difuso na sequência de difusão, e o mapa de ADC revelou valores maiores que 1 mm2/s (não demonstrado) no interior da lesão, denotando baixa celularidade epouca restrição à movimentação das moléculas de água. Em B, observa-se a peça cirúrgica. O resultado histopatológico confirmou o diagnóstico de tumor bemdiferenciado: timoma B1.
Guimaraes MD et al. / RM do tórax na avaliação dos pacientes oncológicos
Radiol Bras. 2015 Jan/Fev;48(1):33–4240
determinado tempo no interior do equipamento. Nessas si-tuações, é recomendável a realização do exame sob sedaçãoou anestesia, o que aumenta os riscos de complicações(9,10).A presença de artefatos de suscetibilidade magnética, comomateriais metálicos de próteses ou corpos estranhos, e a pre-sença de artefatos de movimentos acabam degradando asimagens, o que pode ser um fator limitante para a interpreta-ção dos achados ou até mesmo para a realização do exame.
Em relação à equipe radiológica, é necessário que hajatreinamento específico para a realização dos exames de RMde tórax e elaboração de protocolos adequados para a avalia-
ção oncológica. A presença de um radiologista experienteque atue de forma multidisciplinar com as equipes de onco-logia clínica, radioterapia, cirurgia torácica e pneumologiapotencializam a performance da RM, aumentando a confidên-cia do método e seu emprego na rotina oncológica(31–33).
As contraindicações para realização da RM do tórax sãosemelhantes às da RM de outras partes do corpo. É semprenecessária uma avaliação rigorosa antes da realização desteexame. A equipe multidisciplinar deve sempre verificar acondição clínica do doente e decidir se este é capaz de su-portar o tempo de exame, ou se será necessário o emprego
Figura 10. Paciente de 14 anos, assintomático, apresentando massa mediastinal anterior detectada em achado de exame. Em A, observa-se exame de RM mapade ADC, realizado para ajudar no planejamento de biópsia, definição de trajetória de agulha (seta longa) e escolha de área para coleta de material apontada para a regiãode valores inferiores a 1 mm2/s no interior da lesão (seta curta). Em B, nota-se a trajetória da agulha grossa de biópsia em exame de TC. Observar que a trajetória naTC (seta) é coincidente com a trajetória planejada pela RM. Foram coletados cinco fragmentos e o resultado anatomopatológico confirmou o diagnóstico de timoma B3.
Figura 11. Paciente do sexo masculino, 73 anos, com massa central à esquerda associada a atelectasia secundária. A biópsia transbrônquica confirmou o diagnós-tico de adenocarcinoma pulmonar estádio clínico IIIa. Realizou-se RM de tórax incluindo a sequência mapa de ADC, sendo medidos os valores de ADC no interior daregião de interesse (círculo). Em A, o mapa de ADC (seta) realizado antes da quimioterapia neoadjuvante, e em B, o mapa de ADC (seta) realizado após a quimioterapianeoadjuvante. Observar que houve aumento dos valores de ADC (sinal de boa resposta, necrose celular), mesmo sem mudança significativa das dimensões da massa.A lesão foi ressecada sem complicações e confirmado o diagnóstico de adenocarcinoma predominantemente micropapilar (tumor T3N2).
Guimaraes MD et al. / RM do tórax na avaliação dos pacientes oncológicos
Radiol Bras. 2015 Jan/Fev;48(1):33–42 41
de sedação ou anestesia, ponderando os riscos e benefícios.Outra questão muito importante é verificar se o paciente éportador de materiais metálicos como implantes, próteses,cateteres, marca-passos ou se tem algum corpo estranho destanatureza em seu organismo. A depender do modelo, estesmateriais podem sofrer algum tipo de dano ou deslocamentose submetidos aos efeitos do campo magnético. É dever daequipe radiológica evitar situações como estas(6,9,10,50).
CONCLUSÃO
A RM é um método de imagem disponível em diversoscentros de saúde especializados e não especializados e vemsendo cada vez mais empregada na avaliação das neoplasiastorácicas por apresentar algumas vantagens. A excelente re-solução de contraste e espacial, a possibilidade do empregode técnicas dinâmicas e funcionais e a inexistência dos ris-cos da radiação ionizante tornam esta ferramenta bastanteatraente e promissora no manejo do paciente oncológico.
Agradecimentos
As Figuras 4 e 11 foram cedidas gentilmente pelo De-partamento de Radiologia Diagnóstica e Intervencionista daUniversidade de Heidelberg, Alemanha, cortesia do Prof.Hans-Ulrich Kauczor.
REFERÊNCIAS
1. Ott JJ, Ullrich A, Mascarenhas M, et al. Global cancer incidence
and mortality caused by behavior and infection. J Public Health
(Oxf). 2011;33:223–33.
2. Schottenfeld D, Beebe-Dimmer JL, Buffler PA, et al. Current per-
spective on the global and United States cancer burden attribut-
able to lifestyle and environmental risk factors. Annu Rev Public
what they do and how they affect images. Radiographics. 2011;31:
2059–91.
Figura 12. Paciente do sexo masculino, 68 anos, com diagnóstico de adenocar-cinoma do lobo superior direito. Em A, exame de RM de tórax incluindo a fusão daimagens anatômica (T2) com a imagem funcional (difusão), à semelhança doque ocorre com o exame de PET/CT. Observar a lesão central associada a intensobrilho (seta branca) promovendo pneumonite pós-obstrutiva caracterizada pelaárea de atelectasia com menor brilho (asterisco). Em B, o exame de PET/CTdestaca a lesão central associada a intensa captação (seta branca), promovendopneumonite pós-obstrutiva caracterizada pela área de atelectasia, sem captação(asterisco).
Guimaraes MD et al. / RM do tórax na avaliação dos pacientes oncológicos
