1

Sartorius transposition during inguinal lymphadenectomy for melanoma. Bartlett EK, Meise C, Bansal N, Fischer JP, Low DW, Czerniecki BJ, Roses RE, Fraker DL, Kelz RR, Karakousis GC. J Surg Res. 2013 Sep;184(1):209‐15. doi: 10.1016/j.jss.2013.04.033. Epub 2013 May 8  The original publication is available at the JSR website at:  http://www.journalofsurgicalresearch.com/home  

Sartorius Transposition During Inguinal Lymphadenectomy For Melanoma 

Edmund K. Bartlett1, MD, Chelsey Meise1, BA, Neha Bansal1, BA, John P. Fischer1, MD, David W. Low1, MD,  Brian J. Czerniecki1, MD, PhD, Robert E. Roses1, MD, Douglas L. Fraker1, MD, Rachel R. Kelz1, MD, Giorgos C. Karakousis1, MD. 

1 Department of Surgery, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA 

 

 

Acknowledgement: The American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program and the hospitals participating in the ACS NSQIP are the source of the data used herein; they have not verified and are not responsible for the statistical validity of the data analysis or the conclusions derived by the authors.  

 

Running Title: Sartorius Transposition for Inguinal Lymphadenectomy 

 

Manuscript Category: Oncology/Endocrine 

 

 

Corresponding Author: Edmund Bartlett Hospital of the University of Pennsylvania 3400 Spruce St., 4 Maloney, DSE Philadelphia, PA 19147 Edmund.Bartlett@uphs.upenn.edu Phone: 215‐738‐0380 Fax: 215‐662‐7476 

  2

Abstract  Introduction Inguinal lymph node dissection (ILND) for melanoma has been associated with high rates of wound complication (WC). Sartorius transposition (ST) is a technique that has been proposed to minimize morbidity. We report the frequency of utilization of ST and associated clinical outcomes in a national sample.  Materials and Methods Patients undergoing ILND for melanoma were identified in the ACS NSQIP Participant Use File (2005‐2011). ST status was determined. Univariate logistic regression analyses were performed. Propensity score matching was utilized to control for operative time. Conditional logistic regression was used to determine the likelihood of a WC following ST in the matched cohort.  Results Of the 381 patients identified, 13% had a WC. By univariate analysis, increasing BMI (p=0.006), diabetes (p=0.02), and longer operative time (p=0.005) were associated with WC. Sixty‐three patients received a prophylactic ST (16.5%). ST use was significantly associated with deep nodal dissection (p=0.03) and increased operative time (p<0.0001), but not with any preoperative risk factors. WC rates were similar between ST and non‐ST patients (10% versus 14%, p=.39). In the multivariate analysis of patients matched for operative time, ST was the only factor significantly associated with lower WC rate. The WC rate was 23% in non‐ST compared to 8% in ST patients (p=0.05).  Conclusion Nationally, ST is used infrequently at time of ILND.  Moreover, patients undergoing ST do not appear to be selected based on patient factors associated with increased risk of WC. Risk factors for wound complication should be considered in the selective use of ST.      Key words Sartorius transposition flap Inguinal lymph node dissection Melanoma Wound complication  

 

 

 

 

 

  3

Introduction 

The incidence of melanoma is increasing more rapidly than any other cancer in the United States 

with approximately 76,000 new cases predicted in 2012.1, 2 The majority (84%) of melanoma patients 

present without evidence of distant metastatic disease.3 For these patients, regional lymph node 

involvement is the single most predictive factor for survival.4, 5 The wide‐spread adoption of sentinel 

lymph node (SLN) biopsy has resulted in lymph node dissection (LND) being reserved for the subset of 

patients that present with clinically palpable lymphadenopathy or nodal involvement by SLN biopsy. 

Approximately 9% of all patients present with isolated nodal metastases, one‐third of whom have 

melanomas of the lower extremity and would be eligible for an inguinal LND.2, 6 The benefit to 

completion LND after SLN biopsy remains controversial and is the subject of the Multicenter Selective 

Lymphadenectomy Trial II currently underway.7 Nevertheless, therapeutic lymphadenectomy remains 

the standard of care for patients with nodal involvement,8 as it has been associated with lower local 

recurrence rates and potentially improved survival.9, 10  

Bilimoria et al. studied the National Cancer Database from 2004‐2005 and found that of the 

2942 patients nationally with positive SLNs only 50% underwent completion lymphadenectomy.11 

Elderly patients and those with lower extremity melanomas were significantly less likely to undergo LND, 

and when performed, LNDs were more likely to be inadequate (≤10 lymph nodes removed) in these 

patients. Although the study design could not determine reasons for the poor adherence to 

recommended care, avoidance of the morbidity associated with LND clearly contributes to patients’ and 

likely surgeons’ concerns. 

The morbidity associated with LND, particularly inguinal LND, is significant. For inguinal LND, 

multiple series have reported high rates of surgical site infection (16‐65%),12‐21 wound breakdown (7‐

53%),12, 13, 15‐17, 20 seroma (2‐46%),12, 13, 15‐17, 20 and lymphedema (27‐64%).12, 13, 15‐17, 19, 20 These reports 

have identified a number of patient risk factors associated with wound complications including: male 

  4

gender,12 older age,12, 14, 18, BMI,12‐14, 18, 19 smoking,12, 14 diabetes,14 and nodal status.12, 19 The most 

devastating of these complications is wound breakdown leading to the exposure of and potential injury 

to the femoral vessels. Although the incidence of femoral vessel injury has not been defined, 0‐16% of 

patients return to the operating room after inguinal LND for wound debridement, muscle flap, or skin 

graft to avoid this complication.12, 22, 23 Multiple techniques have been proposed to try prophylactically to 

mitigate these complications, including ST flap, saphenous vein preservation, omental flap, fascial 

preservation, and prolonged post‐operative antibiotics, with varying rates of success.24  

Here we study the use of the sartorius transposition (ST) flap in a national cohort. Figure 1. The 

theoretical benefit of ST is in the tissue coverage of the femoral vessels, preventing the most 

devastating complications of wound dehiscence. The additional vascular tissue may have a role in 

preventing superficial infection, but the creation of thin skin flaps has traditionally been implicated as a 

significant contributor to superficial ischemia and subsequent infection. The use of ST is variably 

reported in series on LNDs for melanoma. No benefit was found in one of the most recent large 

retrospective series specifically in melanoma.19 A single randomized trial has been performed in the 

gynecology literature in 61 patients with squamous cell cancer of the vulva.25 This study found no 

decrease in wound complications associated with the use of ST. These series were likely underpowered 

to detect any benefit that may occur, and the potential severity associated with exposed femoral vessels 

is such that many high‐volume centers continue to routinely perform ST prophylactically at the time of 

LND.26 Here we query the National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) database to 

assess the utilization of ST in a national sample of patients to determine the patient characteristics and 

postoperative outcomes associated with its use. 

 

Methods 

  5

Patients were selected for inclusion in the study if they 1) were enrolled in The American College 

of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program Participant Use File (ACS NSQIP PUF) (FY 

2005‐2011), 2) presented with a diagnosis of melanoma as determined by the International 

Classification of Diseases (ICD‐9) Diagnosis Codes: 172 and 1720‐1729 and 3) underwent inguinal LND 

defined using Current Procedural Terminology (CPT) codes: 38760 (superficial node dissection) or 38765 

(superficial and deep node dissection). Patients were classified as receiving a prophylactic ST (CPT 

15738) if a ST was performed during the same anesthetic as the LND. For the purposes of this study, 

only prophylactic ST was considered in the analysis. 

The ACS NSQIP PUF (FY 2005‐2011) was utilized. The ACS NSQIP database captures both 

inpatient and outpatient complications for 30 days after operation. The Participant Use File is available 

to organizations that participate in the ACS NSQIP for use in clinical and research projects. The dataset 

has been widely used and is recognized as a robust clinical registry with reliable and valid data.27‐29  

The primary outcome studied was wound complication defined as wound dehiscence 

(disruption of the fascia in the surgical wound) or surgical site infection (SSI). SSI was defined using the 

three variables reported in the ACS NSQIP PUF: superficial skin infection (involving only skin and 

subcutaneous tissue), deep surgical site infection (involving muscle or fascia), and organ space infection 

(infection of areas affected by the operation but deep to the fascia).30 Seroma and lymphedema are not 

captured in the ACS NSQIP data. Other postoperative complications examined included urinary tract 

infection, deep venous thrombosis, pulmonary embolism, blood transfusion requirement, pneumonia, 

return to operating room, myocardial infarction, and death. Preoperative and intraoperative dependent 

variables included: age, gender, race (white or other), body mass index (BMI), smoking, diabetes, steroid 

use, history of bleeding disorder, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), congestive heart failure 

(CHF), radiation within 90 days, chemotherapy within 30 days, preoperative albumin (g/dl), and 

operative time (minutes). 

  6

Descriptive statistics were examined. Univariate analysis was performed using the Student’s t‐

test, Fisher’s exact and Chi square tests, as appropriate. Propensity score matching to control for the 

effects of factors identified as significantly associated with both the use of ST and wound complication 

was used. One to one matching was performed using a caliper of .05 on the estimated propensity score.  

Using the matched cohort, a conditional logistic regression model was developed to evaluate the 

association between ST and wound complication with adjustment for factors associated (p<0.1) with ST 

or wound complication by univariate analysis. Use of an interaction term was employed to account for 

effects modification. 

A p‐value of less than 0.05 was considered statistically significant. All data was transferred into 

STATA format using Stat/Transfer Version 11.0 statistical program and analysis was performed using 

STATA 12.0/IC statistical software.31‐33 This study was reviewed by the University of Pennsylvania 

Institutional Review Board and deemed exempt from approval.  

 

Results 

Three hundred and eighty‐one patients were identified as having undergone inguinal LND for 

melanoma from 2005‐2011 in the ACS NSQIP database. Mean age of the patients was 57 years. Most 

were female (58%) and nearly all were white (91%). Smoking (19%) and diabetes (8%) were the most 

frequently observed preoperative comorbidities. Table 1.  

  Complications of interest included SSI, wound dehiscence, and any wound complication. Forty‐

seven patients developed SSI (12%), 8 developed wound dehiscence (2%). Six patients experienced both 

a SSI and dehiscence, so a total of 49 patients (13%) experienced a wound complication. The average 

time to the development of SSI and dehiscence was 15 and 16 days, respectively. Return to the 

operating room was the most frequent other complication (7%). The indication was not specified, but 

could include both hemorrhage and infection. Other complications were infrequently observed: blood 

  7

transfusion requirement (2%), urinary tract infection (1%), deep venous thrombosis (1%), pulmonary 

embolism (1%), myocardial infarction (<1%), and death (1%). Table 2. 

  By univariate analysis, increasing body mass index (BMI, p=0.004), smoking (p=0.05), diabetes 

(p=0.01), deep groin dissection (p=0.03), and longer operative time (p<0.001) were significantly 

associated with SSI. No factor was significantly associated with wound dehiscence. Increasing BMI 

(p=0.006), diabetes (p=0.02) and longer operative time (p=0.005) were associated with any wound 

complication by univariate analysis. The respective rates of wound complications in the various risk 

factor subgroups were as follows: age>64 (15%), BMI>34 (25%), diabetes (27%), current smoker (19%), 

deep groin dissection (20%), operative time>150 minutes (23%).  

  In all patients undergoing inguinal LND, 63 patients received a prophylactic ST (16.5%). Patients 

undergoing ST were not significantly different by any patient characteristics from those patients not 

undergoing ST. Table 3. ST, however, was performed in 25% of deep groin dissections compared to 15% 

of superficial (p=0.03), and was associated with significantly longer operative times (mean of 194 

minutes versus 128 minutes, p<0.0001). Prolonged operative times were observed in ST patients 

compared to non‐ST patients for both deep (mean of 228 versus 168 minutes) and superficial (mean of 

181 versus 120 minutes) groin dissections. In patients with 2 or more risk factors significant for wound 

infection by univariate analysis (BMI, diabetes, smoking), ST was used in 8%; in patients with the two risk 

factors associated with any wound complication (BMI and diabetes) the rate of flap use was 0%. 

The rates of wound complications in patients with and without ST were compared. Overall, a 

wound complication occurred in 10% of patients with ST and in 14% of patients without ST (p=0.39). 

Because prolonged operative time was associated with an increased rate of wound complication as well 

as receipt of a ST, 52 patients receiving ST were matched 1:1 by operative time and compared to those 

not receiving ST. Mean operative time in the matched groups was 171 minutes. The two groups did not 

significantly differ with respect to any of the preoperative risk factors, but there was a trend toward 

  8

higher BMI in the non‐ST group. Table 4. In the conditional logistic regression model of the matched 

cohort, patients receiving ST were significantly less likely to experience a SSI (OR=0.21, CI=0.05‐0.82, 

Table 5.) or any wound complication (OR=0.28, CI=0.08‐0.98, Table 6.) than those in the non‐ST group.  

 

Discussion 

  In this study, we describe the wound complications and utilization of ST in patients undergoing 

inguinal LND for melanoma in the ACS NSQIP database. We find a low rate of wound complications 

(13%) as well as low utilization of prophylactic ST (16.5%) in patients undergoing inguinal LND. Patients 

receiving ST have similar preoperative characteristics to those not receiving it. ST use was not associated 

with lower wound complication rates but was associated with longer operative time which was, in turn, 

predictive of an increased wound complication rate.  When matched for similar operative times, 

patients undergoing ST were significantly less likely to experience a wound complication (8%) compared 

to patients not receiving a ST (23%). 

The comorbidities associated with SSI and wound dehiscence were similar, although the low 

number of dehiscences made statistical conclusions difficult. Risk factors such as BMI, smoking, and 

diabetes are well described as being associated with wound complications after inguinal LND.12‐14, 18, 19 

Operative time has been associated with increased wound complications in multiple operations,34, 35 but 

not to our knowledge specifically after inguinal LND. 

  More surprising is the low rate of wound complications following inguinal lymphadenectomy 

observed in the ACS NSQIP database. In large surgical series, wound complication rates have ranged 

from 16‐65%, with most reporting rates over 30%.12‐21 The variability in wound complication rates 

among the current study and previously published reports could be explained, in part, by differences in 

definitions of wound complications between ACS NSQIP and many of the previously reported series; ACS 

NSQIP definitions are strict and may exclude many of the minor infections seen in other series. 

  9

Particularly, many series include seroma in the overall wound complication analysis, and this was not 

evaluable in ACS NSQIP. Moreover, a series comparing rates of wound complication in the SLN era to 

LNDs performed for clinical disease found that LND after SLN biopsy had significantly lower rates of 

wound complication (28% versus 14%).19 Although the indication for the procedure is unknown in this 

report, the period of data (2005‐2011) suggests that many of the patients in the current study likely 

underwent completion lymphadenectomy after SLN biopsy. 

Additionally, the low rate of wound complication in this report may reflect the high degree of 

patient selection occurring nationally compared to single large‐volume institutions. In one of the few 

prospective analyses of wound complications after LND from Memorial Sloan Kettering Cancer Center, 

patients were found to have a 64% rate of wound complication after inguinal LND. In that study, 42% of 

patients had two or more risk factors for wound complications; whereas in the current study, only 17% 

of patients had two or more similar comorbidities. This may be explained by patient selection for 

inguinal LND and is consistent with a recently published report that rates of completion LND for 

melanoma after positive SLN biopsy are low nationally, particularly in patients at increased risk for 

complication.11 

  Given the concern for wound complication in patients undergoing inguinal lymphadenectomy, 

the infrequent utilization of ST is somewhat surprising. More so, is the lack of association of ST 

utilization with known patient risk factors for wound complications, particularly those high risk patients 

with multiple risk factors. This suggests that the decision for the use (or not) of ST is made without 

significant regard to underlying patient characteristics. One possibility to explain these results is that 

certain surgeons may routinely perform ST while others rarely if ever do. Another possibility is that the 

decision to use ST may be based more on tumor factors and less on patient factors. The longer operative 

times associated with ST are not surprising given that it represents an additional procedure, but the 

mean of an additional 66 minutes seems beyond what would be expected for performance of the ST 

  10

alone. Longer operative time may therefore be a surrogate for more extensive or bulky 

lymphadenopathy (a factor not directly captured by the ACS NSQIP database). Patients with more 

extensive nodal involvement require additional dissection, often thinner skin flaps, and have been found 

to have increased rates of wound complications.12, 19 In fact, use of ST was more commonly performed in 

deep groin dissections, but surprisingly the prolonged operative times were still observed in ST patients 

regardless of the extent of groin dissection. Other factors leading to increased operative times may 

include the thoroughness of dissection and surgeon experience which may be different between 

patients who receive ST and those who do not.  Finally, there may be additional factors, either patient or 

procedure related that are not well captured in the ACS NSQIP data which could contribute to longer 

operative times. 

  This study has several limitations given the retrospective nature of the data. The analysis is 

limited to factors captured in the ACS NSQIP data, which does not include any melanoma‐specific 

information. This is particularly important, since nodal status has been previously associated with rates 

of wound complication.12, 19 Other factors which are not captured in this data, but may contribute to 

wound complication rates include the use of perioperative antibiotics and surgeon volume and 

experience. While ST was found to be associated with decreased wound complications in the matched 

cohort, these factors as well as other unidentified factors may influence the observed association. 

  In the current study we found no difference in wound complication rates between patients 

undergoing ST and those not.  However, when accounting for operative time, patients undergoing ST 

had a significantly lower wound complication rate compared to the non‐ST group (23% versus 8%). The 

precise clinical significance of this is unclear, as performance of ST itself requires some additional 

operative time; therefore, the matched ST group may have had more favorable tumor biology (with 

easier dissection) when compared to the non‐ST group of similar operative time. However, despite 

significantly longer operative times, the low rate (10%) of wound complication associated with ST in the 

  11

overall cohort does suggest that ST use warrants consideration. If ST is to be used selectively, particular 

consideration should be given to patients with known increased risk factors for wound infection, 

including elevated BMI, history of smoking, diabetes, and those requiring deep groin dissection. One 

would postulate that any potential value of ST would be more evident and therefore its use more 

justified in this patient population which is at increased risk for post‐procedural wound complications. 

In conclusion, ST is used infrequently at a national level, and decision for its use does not appear 

to be driven by underlying patient risk factors associated with wound complications.  Consideration of 

ST, particularly in high risk patients, may help to mitigate the impact of wound complications in these 

patients. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  12

References 

1.  Desmond RA, Soong SJ. Epidemiology of malignant melanoma. Surg Clin North Am 2003; 83(1):1‐29. 

 2.  Howlader N NA, Krapcho M, Neyman N, Aminou R, Altekruse SF, Kosary CL, Ruhl J, Tatalovich Z, 

Cho H, Mariotto A, Eisner MP, Lewis DR, Chen HS, Feuer EJ, Cronin KA SEER Cancer Statistics Review, 1975‐2009 National Cancer Institute. Bethesda, MD 2011. 

 3.  Harlan LC, Lynch CF, Ballard‐Barbash R, Zeruto C. Trends in the treatment and survival for local 

and regional cutaneous melanoma in a US population‐based study. Melanoma Res 2011; 21(6):547‐54. 

 4.  Gershenwald JE, Thompson W, Mansfield PF, et al. Multi‐institutional melanoma lymphatic 

mapping experience: the prognostic value of sentinel lymph node status in 612 stage I or II melanoma patients. J Clin Oncol 1999; 17(3):976‐83. 

 5.  Karakousis GC, Gimotty PA, Czerniecki BJ, et al. Regional nodal metastatic disease is the 

strongest predictor of survival in patients with thin vertical growth phase melanomas: a case for SLN Staging biopsy in these patients. Ann Surg Oncol 2007; 14(5):1596‐603. 

 6.  Cho E, Rosner BA, Colditz GA. Risk factors for melanoma by body site. Cancer Epidemiol 

Biomarkers Prev 2005; 14(5):1241‐4.  7.  MSLT‐II. Complete lymph node dissection or observation in treating patients with localized 

melanoma and sentinel node metastasis who have undergone sentinel lymphadenectomy (MSLT‐II). Available at: http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00389571?order=1. 2012. 

 8.  Coit DG, Andtbacka R, Anker CJ, et al. Melanoma. J Natl Compr Canc Netw 2012; 10(3):366‐400.  9.  Balch CM, Soong S, Ross MI, et al. Long‐term results of a multi‐institutional randomized trial 

comparing prognostic factors and surgical results for intermediate thickness melanomas (1.0 to 4.0 mm). Intergroup Melanoma Surgical Trial. Ann Surg Oncol 2000; 7(2):87‐97. 

 10.  Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, et al. Sentinel‐node biopsy or nodal observation in 

melanoma. N Engl J Med 2006; 355(13):1307‐17.  11.  Bilimoria KY, Balch CM, Bentrem DJ, et al. Complete lymph node dissection for sentinel node‐

positive melanoma: assessment of practice patterns in the United States. Ann Surg Oncol 2008; 15(6):1566‐76. 

 12.  Beitsch P, Balch C. Operative morbidity and risk factor assessment in melanoma patients 

undergoing inguinal lymph node dissection. Am J Surg 1992; 164(5):462‐5; discussion 465‐6.  13.  Chang SB, Askew RL, Xing Y, et al. Prospective assessment of postoperative complications and 

associated costs following inguinal lymph node dissection (ILND) in melanoma patients. Ann Surg Oncol 2010; 17(10):2764‐72. 

 

  13

14.  Coit DG, Peters M, Brennan MF. A prospective randomized trial of perioperative cefazolin treatment in axillary and groin dissection. Arch Surg 1991; 126(11):1366‐71; discussion 1371‐2. 

 15.  de Vries M, Vonkeman WG, van Ginkel RJ, Hoekstra HJ. Morbidity after inguinal sentinel lymph 

node biopsy and completion lymph node dissection in patients with cutaneous melanoma. Eur J Surg Oncol 2006; 32(7):785‐9. 

 16.  Hughes TM, A'Hern RP, Thomas JM. Prognosis and surgical management of patients with 

palpable inguinal lymph node metastases from melanoma. Br J Surg 2000; 87(7):892‐901.  17.  Karakousis CP, Driscoll DL, Rose B, Walsh DL. Groin dissection in malignant melanoma. Ann Surg 

Oncol 1994; 1(4):271‐7.  18.  Poos HP, Kruijff S, Bastiaannet E, et al. Therapeutic groin dissection for melanoma: risk factors 

for short term morbidity. Eur J Surg Oncol 2009; 35(8):877‐83.  19.  Sabel MS, Griffith KA, Arora A, et al. Inguinal node dissection for melanoma in the era of sentinel 

lymph node biopsy. Surgery 2007; 141(6):728‐35.  20.  Serpell JW, Carne PW, Bailey M. Radical lymph node dissection for melanoma. ANZ J Surg 2003; 

73(5):294‐9.  21.  Wevers KP, Poos HP, van Ginkel RJ, et al. Early mobilization after ilio‐inguinal lymph node 

dissection for melanoma does not increase the wound complication rate. Eur J Surg Oncol 2012.  22.  Baas PC, Schraffordt Koops H, Hoekstra HJ, et al. Groin dissection in the treatment of lower‐

extremity melanoma. Short‐term and long‐term morbidity. Arch Surg 1992; 127(3):281‐6.  23.  Tonouchi H, Ohmori Y, Kobayashi M, et al. Operative morbidity associated with groin 

dissections. Surg Today 2004; 34(5):413‐8.  24.  Abbas S, Seitz M. Systematic review and meta‐analysis of the used surgical techniques to reduce 

leg lymphedema following radical inguinal nodes dissection. Surg Oncol 2009; 20(2):88‐96.  25.  Judson PL, Jonson AL, Paley PJ, et al. A prospective, randomized study analyzing sartorius 

transposition following inguinal‐femoral lymphadenectomy. Gynecol Oncol 2004; 95(1):226‐30.  26.  Sarnaik AA, Puleo CA, Zager JS, Sondak VK. Limiting the morbidity of inguinal lymphadenectomy 

for metastatic melanoma. Cancer Control 2009; 16(3):240‐7.  27.  Raval MV, Hamilton BH, Ingraham AM, et al. The importance of assessing both inpatient and 

outpatient surgical quality. Ann Surg 2011; 253(3):611‐8.  28.  Shiloach M, Frencher SK, Jr., Steeger JE, et al. Toward robust information: data quality and inter‐

rater reliability in the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program. J Am Coll Surg 2009; 210(1):6‐16. 

 

  14

29.  Daley J, Forbes MG, Young GJ, et al. Validating risk‐adjusted surgical outcomes: site visit assessment of process and structure. National VA Surgical Risk Study. J Am Coll Surg 1997; 185(4):341‐51. 

 30.  User Guide for the 2010 Participant Use Data File. Americal College of Surgeons National 

Surgical Quality Improvement Program 2011; http://site.acsnsqip.org/wp‐content/uploads/2012/03/2010‐User‐Guide_FINAL.pdf. 

 31.  StataCorp.  Stata/IC 12.0 Statistical Software.  www.stata.com.  Sata Corporation LP.  College 

Station, TX.  1985‐2011.  32.  Circle Systems.  Stat/Transfer: Version 11.  Circle Systems Inc.  Seattle, WA.  2011.  33.  Juul S. F, M. An Introduction to Stata for Health Researchers. 3rd Ed. StataCorp LP 2010:pp.179‐

196.  34.  Finan KR, Vick CC, Kiefe CI, et al. Predictors of wound infection in ventral hernia repair. Am J Surg 

2005; 190(5):676‐81.  35.  Fowler VG, Jr., O'Brien SM, Muhlbaier LH, et al. Clinical predictors of major infections after 

cardiac surgery. Circulation 2005; 112(9 Suppl):I358‐65.                            

  15

  Figure Legend: Figure 1. Sartorius Transposition Flap. A) Anatomy of skeletonized femoral vessels after lymphadenectomy. B) The sartorius muscle is detached from its proximal insertion and rotated medially to cover the vessels prior to closure of the incision.  

    

  16

 Table 1 – The Preoperative and Intraoperative Factors Associated with Wound Complication 

 

All Patients N (%) 

  

Wound Infection  

N (%) 

Any Wound Complication 

N (%) 

No  Yes  p‐value  No  Yes  p‐value 

Age Mean (SD)  56.5 ( 16) 56.0 (16) 

60.2 (13)  0.08 

55.9 (16) 

60.4 (12)  0.06 

Female Gender  221 (58) 195 (58) 

26 (57)  0.66 

193 (58) 

28 (57)  0.86 

White Race  86 (91) 73 (91) 

13 (93)  0.84 

72 (91) 

14 (93)  0.78 

Body Mass Index Mean (SD)  28.7 (6) 

28.4 (6) 

31.2 (7)  0.004 

28.4 (6) 

31.1 (7)  0.006 

Current Smoker  74 (19) 60 (18) 

14 (30)  0.05 

60 (18) 

14 (29)  0.08 

Diabetes  30 (8) 22 (7) 

8 (17)  0.01 

22 (7) 

8 (16)  0.02 

Steroid Use  7 (2) 6 (2) 

1 (2)  0.87 

6 (2) 

1 (2)  0.91 

History of Bleeding Disorder  13 (3) 

12 (4) 

1 (2)  0.60 

12 (4) 

1 (2)  0.57 

History of COPD  4 (1) 2 (1) 

2 (4)  0.08 

2  (1) 

2  (4)  0.08 

 History of CHF  0 (0)  0  0  ‐  0  0  ‐ Radiation Within 90 Days  1 (<1) 

1  (1) 

0  (0)  0.87 

1 (<1) 

0  (0)  0.86 

Chemotherapy Within 30 Days  8 (2) 

8  (3) 

0  (0)  0.60 

7  (2) 

1  (2)  0.92 

Preoperative Albumin Mean (SD)  4.18 (.5) 

4.2 (.4) 

4.1 (.32)  0.21 

4.2 (.44) 

4.1 (.33)  0.12 

Deep Groin Dissection  71 (19) 

57 (17) 

14 (30)  0.04 

57 (17) 

14 (29)  0.06 

Operative Time (min) Mean (SD)  139 (88) 

133 (85) 

179 (98)  <0.001 

133 (85) 

179 (98)  0.005 

Sartorius Transposition  63 (17) 

58 (17) 

5   (11)  0.29 

57 (17) 

6 (12)  0.39 

       

  17

Table 2 ‐ Postoperative Complications in Patients Undergoing Inguinal LND Post‐Operative Complication  N (%)

Surgical Site Infection  47 (12)Wound Dehiscence  8 (2)Urinary Tract Infection  3 (1)Deep Venous Thrombosis  3 (1)Pulmonary Embolism  2 (1)Blood Transfusion Requirement   9 (2)Pneumonia  0 (0)Return to Operating Room  27 (7)Myocardial Infarction  1 (<1)Death  3 (1)  

Table 3 ‐ Factors Associated with Receiving a Sartorius Transposition 

 

No ST N=318 

ST      N=63 

p‐value   N (%)  N (%) 

Age Mean (SD)   56.6 (16)  56.2 (16)  0.88 Female Gender  180 (57)  41 (65)  0.23 White Race  76 (90)  10 (100)  0.59 Body Mass Index Mean (SD)  28.8 (7)  28.4 (5)  0.64 Current Smoker    64 (20)  10 (16)  0.43 Diabetes  26 (8)  4 (6)  0.80 Steroid Use  6 (2)  1 (2)  0.87 Chemotherapy Within 30 Days  8 (3)  0 (0)  0.37 Preoperative Albumin Mean (SD)  4.2 (.4)  4.3 (.4)  0.21 Deep Groin Dissection  53 (17)  18 (29)  0.03 Operative Time (min) Mean (SD)  128 (86)  194 (81)  <0.0001              

  18

Table 4 – Comparison of Factors Associated with Wound Complication in the Matched Cohort 

No ST group N=52 

ST group N=52 

p‐valueN (%)  N (%) Operative Time, Mean (SD)  170.8 (57)  170.83 (57)  0.997 

Age, Mean (SD)  56.3 (16)  56.2 (16)  0.988 Body Mass Index, Mean (SD)  31.1 (8)  28.4 (5)  0.051 

Current Smoker  14 (27)  7 (13)  0.087 

Diabetes  4 (8)  4 (8)  1.00 

History of COPD  0 (0)  0 (0)  1.00 

Deep Group Dissection  15 (29)  13 (25)  0.66      Table 5 – Association of ST with Surgical Site Infection in Patients Matched for Operative Time 

 

SSI in ST Patients, N(%)  

SSI in non‐ST patients, N(%)  p‐value 

Univariate Analysis  12 (23)  3 (6)  0.02 

Multivariate Model 

  

OR 

95% Confidence Interval 

Low    High Sartorius Transposition   0.205  0.051  0.82 Age  1.03  0.991  1.081 Body Mass Index*  1.02  0.965  1.079 Diabetes*  ‐‐  ‐‐  ‐‐ Current Smoker  1.47  0.333  6.493 History of COPD**  ‐‐  ‐‐  ‐‐ Deep Group Dissection  2.43  0.671  8.804 *An interaction term was employed as BMI and diabetes were found to be collinear. The results for the interaction term are reported. **There were no COPD patients in the matched cohort. OR (odds ratio)         

  19

Table 6 – Association of ST with Any Wound Complication in Patients Matched for Operative Time 

 

SSI in ST Patients, N(%)  

SSI in non‐ST patients, N(%)  p‐value 

Univariate Analysis  12 (23)  4 (8)  0.05 

Multivariate Model 

  

OR 

95% Confidence Interval 

Low    High Sartorius Transposition  0.28  0.081  0.984 Age  1.03  0.990  1.073 Body Mass Index*  1.02  0.963  1.074 Diabetes*  ‐‐  ‐‐  ‐‐ Current Smoker  1.35  0.320  5.677 History of COPD**  ‐‐  ‐‐  ‐‐ Deep Group Dissection  2.04  0.593  7.013 *An interaction term was employed as BMI and diabetes were found to be collinear. The results for the interaction term are reported. **There were no COPD patients in the matched cohort. OR (odds ratio)